FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

Historia clnica aplicada a la ciruga

bucal
Docente: Integrantes: Semestre:

CUSCO 2012

Presentacin Introduccin ndice

HISTORIA CLINICA APLICADA A LA CIRUGA BUCAL
CUL ES LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA EN LA CIRUGA BUCAL? La historia clnica es imprescindible para evaluar y minimizar los riesgos quirrgicos de un paciente, este gran objetivo depende de varios factores (consideraciones). Debemos tener en cuenta ciertas consideraciones : el estudio mdico general del paciente, la historia natural de la enfermedad responsable de la intervencin a la que va a ser sometido el paciente y otras alteraciones que la ciruga pueda causar sobre el estado mdico general del paciente: entonces, todos estos daos podemos conseguirlos en la realizacin de una correcta historia clnica. HISTORIA CLINICA GENERALIDADES DEFINICION: Algunos autores refieren a la historia clnica como sinnimo de anamnesis (del grupo anamnois que significa recuerdo o recapitulacin) y la definen como un acto interrogatorio al paciente para obtener datos y conocimientos sobre esa persona. Esta se realiza a travs de una entrevista con el paciente o del llenado de una historia medica hecha por el paciente. Es una narracin escrita, caracterizada por ser clara, precisa, detallada y realizada siguiendo un ordenamiento logico , reflejando el procedimiento metodico del medico para la obtrencion de todos los datos y conocimientos relativos a una persona(sana o enferma); los mismos que sern base para el juicio definitivo de la enfermedad actual. Asi definida, la historia resume la herencia y habitos de un ser humano , su constitucin, fisiologa y psicologa, su ambiente y adems la etiologa y evolucin de la enfermedad que le aqueja. Constituye un documento medicolegal que estudia al paciente en forma integral , que contiene la descripcin de una enfermeda y consideraciones, valoraciones de ciertos datos hechas por el medico que lo realiz. Es importante para el diagnostico, pronostico , tratamiento y estudios epidemiologicos.

Para el Dr. Lan Entralgo de Madrid , autor de un tratado sobre Historia Clinica, sta es el arte de ver, oir, entender y describir la enfermedad humana. CONDICIONES DE UNA BUENA HISTORIA CLINICA Clara y precisa: indispensable para la transmisin adecuada de los conocimientos entre dos o mas oersonas. Completa y metdicamente realizada: importante puesto que la mayora de los errores en el diagnostico clnico, no son resultado de la ignorancia, sino de las prisas y del descuido. Debe existir en el medico, la capacidad para distinguir entre lo importante y lo no importante para obtener una historia completa sin perderse en un laberinto de detalles. Sistemticamente realizada: asi que condicione nuestra , mentalidad a la vez que nos aporta los datos necesarios , ayudndonos entonces a saber lo que se busca para entender lo que se encuentra. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA Anamnesis : Filiacin Enfermedad actual Antecedentes Personales: Generales Fisiolgicos Patolgicos Familiares Examen fsico : General Regional Diagnstico clnico Plan de trabajo para el diagnstico complementarios) Diagnstico definitivo Tratamiento Evolucin Epicrisis

(exmenes

DESARROLLO DEL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA ANAMNESIS:

Es el primer mtodo de examen del enfermo. Primero e ineludible, ya que no se concibe un examen clnico de un paciente sin su correspondiente y previa anamnesis. Tambin se

le llama interrogatorio y consiste como lo dice su denominacin en interrogar al paciente (forma directa) o a sus allegados (forma indirecta) sobre una serie de hechos , circunstancias y datos, que no son otra cosa que signos y sntomas del presente, del pasado inmediato y del pasado remoto o pretrito. En suma, estos forman una biografa biolgica y patolgica del enfermo que empieza en los ascendientes y termina en la enfermedad actual. Consta de: DATOS DE FILIACION Apellidos y nombres: se sigue este orden para unificar el criterio y facilitar las tareas de archivo. Si la historia es objeto de una publicacin medica, solo se deben colocar las iniciales correspondientes a los apellidos y nombres. Nmero de registro: Edad: a esta se le aaden distintas connotaciones: Edad cronolgica: son los cuatro periodos siguientes 1. Infancia: 1 infancia: 0- 2 aos 2 infancia, infancia media o preescolar: 2 aos 6-7 aos 3 infancia: edad escolar : 6-7aos a la pubertad: (mujeres: 12- 14 aos) (varones: 13- 15 aos) 2. Adolescencia y juventud: hasta los 18 aos. 3. Edad adulta, viril o madurez 4. Vejez: empieza a los 55 aos en la mujer y a los 65 en el varn. Edad anatmica o fsica: se determina segn el grado de desarrollo corporal. Edad emocional: Grado de madurez afectiva de un sujeto. Edad mental: expresa el grado de maduracin intelectual. Edad funcional: es el resultado dela mezcla detodas las anteriores. Edad crtica: se caracteriza por la aparicin de diversas alteraciones propias de la cesacin de la funcin sexual. Edad sea: referido al grado de desarrollo de los huesos.

Relacin entre la edad y las enfermedades:

La edad influye de manera importante en la morbilidad y mortalidad de la poblacin. As tambin, existe una incidencia de ciertas enfermedades en determinadas edades. o En el periodo neonatal: ya sea por una deficiencia de lactancia o de una alimentacin artificial, se pueden causar consecuencias desfavorables. En esta etapa son ms frecuentes los trastornos gastrointestinales, reconocimiento de las anomalas o enfermedades congnitas (cardiopata congnita, oftalmias del recin nacido, traumas del parto, sfilis congnita, hidrocefalia, oclusin intestinal, etc.). o En la edad preescolar y escolar: estn las enfermedades infectocontagiosas, ya que existe poca inmunidad y un fcil contagio gracias a la vida en comn que hace el nio. Esta es tambin la enfermedad de las enfermedades eruptivas (sarampin, rubeola), los cuadros broncopulmonares agudas y las infecciones del aparato respiratorio alto (resfros comunes, faringitis, adenoiditis, etc.); hematopatas (leucemias, linfomas, purpuras), as tambin adenitis, amigdalitis, etc. Son particularmente graves en estas edades la tuberculosis, meningitis y poliomielitis por su alta mortalidad y las secuelas que puede dejar. Entre otras tenemos la fiebre reumtica, glomerulonefritis agudas, asma infantil, hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, vmitos acetonemicos, leucemia, meningitis, poliomielitis, apendicitis, parotiditis, vegetaciones, adenoides, anquiloglosia parcial, querubismo. Aunque la mayora del pronstico de estas enfermedades es mejor en estas edades que en las posteriores; tenemos excepciones como las leucemias y tumores malignos.

o En la pubertad: tenemos los trastornos endocrinos, psquicos e intelectuales. o En la edad adulta: predominan las enfermedades crnica; es edad e los trastornos metablicos (diabetes, gota, obesidad, litiasis renal y biliar, etc.), de enfermedades reumticas y neoplsicas (ms en prstata, mama, tubo gastrointestinal y pulmn); asimismo procesos cardiovasculares (hipertensin arterial y coronariopatas), ulcera pptica, cirrosis, anemias hipocromicas, y entre otras. o En la vejez: en esta etapa es caracterstico las estenosis: arterioesclerosis y visceroesclerosis. Son frecuentes las patologas vasculares. Estas personas son vulnerables a todas las infecciones (neumonas, cistitis, etc.), trastornos mentales, (depresin, demencia senil, psicosis delirantes etc.), hiperplasias gingivales.

Sexo: no es una redundancia de los nombres, sino es necesario. Es importante porque ciertas enfermedades son ms frecuentes en determinad sexo. En la mujer: predominan enfermedades de la vescula biliar (litiasis, carcinoma d la vescula biliar), tambin el hipertiroidismo, estenosis de la vlvula mitral, neurosis histrica, hipertensin arterial esencial, anemias

por deficiencia de hierro, gingivitis gravdica, lupus eritematoso sistmico y otras colagenosis, artritis reumatoide, , osteoartritis, tumores relacionados a rganos sexuales. En el varn: son ms frecuentes el cncer gstrico y de pulmn, la hemofilia A y B, ulcera pptica, el infarto del miocardio (40-55 aos), cirrosis portal, glositis romboidal media.

Ocupacin: es importante ya que el origen de las enfermedades puede estar relacionado con el tipo de trabajo realizado por el paciente. Al considerar la profesin una causa posible de la enfermedad, se debe investiga sobre:

Manejo de materiales nocivos: plomo, fosforo, mercurio, etc. Contacto con ciertas substancias capaces de causar reacciones de tipo alrgico (fiebre del heno, asma bronquial, etc.). Enfermedades infecciosa o parasitarias en las que hay una evidente relacin con la profesin: ttanos y carbunco (trabajadores del campo), brucelosis (ganadores, veterinarios, etc.), hepatitis y mononucleosis infecciosas (mdicos y enfermeras). Los ambientes de trabajo: teniendo en cuenta la accin de polvos, humos, vapores, gases, etc. hay ciertas profesiones estn expuestas a la insolacin, o sino a enfriamientos y congelaciones. Por ejemplo, una iluminacin inadecuada provoca lesiones oculares, la exposicin a radiaciones provocar enfermedades de piel, sangre, seas, etc. Los ruidos excesivos causarn cuadros neurticos, fatiga, falta de atencin. Actitud o postura en el trabajo: en la que las posiciones requeridas por la profesin causan ciertas alteraciones: dolor muscular, alteraciones de forma, lesiones, etc.

Lugar de procedencia: importante, considerando est6os datos como causa especfica o concurrente de la enfermedad. Para tener un criterio nos valemos de la: - epidemiologia, que nos muestra una distribucin geogrfica de las enfermedades. Ejem: paludismo, leishmaniasis, actinomicosis, blastomicosis (zonas tropicales); fluorosis (canta, rea rural de Arequipa); bocio o coto (zona andina). Lugar de nacimiento: relacionado al anterior. Religin: importante ya que hay agrupaciones religiosas que se oponen a ciertos tratamientos, ejem. Transfusiones sanguneas. Grado de instruccin: para escoger que tipo de lenguaje usar. Raza.

Domicilio: interesa especificar si se trata de una zona rural o urbana.

ENFERMEDAD ACTUAL En la que se recoge informacin que sintetiza la razn de la consulta, debiendo destacar los signos y sntomas ms importantes para la obtencin del diagnstico clnico. Consta de: Motivo de consulta: esta expresin motivo se entiende en tres sentidos: La enfermedad y o los sntomas que causan la consulta. La finalidad perseguida por el paciente (diagnostica y/o teraputica) Iniciativa para la intervencin.

Signos y sntomas principales: se anotaran los que predominen del conjunto de sntomas que han motivado la consulta. Tiempo de la enfermedad: desde cundo, precisando, si es posible, la fecha de comienzo. Forma de inicio: brusco o insidioso. Curso: progresivo, intermitente o estacionario. Relato de la enfermedad: es la narracin que hace el paciente desde el inicio de su enfermedad. Registrando cmo comenz y que factores exacerban o atenan los sntomas, siguiendo un orden cronolgico. Tratamiento recibido: que se la hayan hecho por prescripcin medica, automedicacin u otros. Exmenes auxiliares: si los existiesen. Funciones biolgicas: controlar el apetito, sed, orina, deposiciones, sueo.

ANTECEDENTES -ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Vivienda: considerando el tipo de construccin, servicios de agua y desague. el nmero de habitaciones, si existe hacinamiento, averiguar si es de su propiedad, zona en que vive. Preguntar por animales domsticos. Analizar los factores de contaminacin ambiental (ruido, basura, relaves, etc.).

Alimentacin. Consignarla de acuerdo a su composicin: carbohidratos, lpidos, protenas. Existencia de dieta cariognicas. Vestimenta: para relacionar con las reacciones alrgicas (nylon, lana). Malos hbitos: como el consumo de alcohol, tabaco, caf, drogas. Tambin la succin del dedo pulgar, labio; respiracin bucal, etc. Aspecto socioeconmico: ingreso familiar per cpita, cual es la fuente de ingreso, etc. Ya que existe la prevalencia de ciertas enfermedades de acuerdo al estado socioeconmico. (zonas pobres: TBC, desnutricin, clera, etc). Inmunizaciones: anotar si ha tenido las vacunas, por ejemplo: antipolio, antisarampionosa, antihepatitica B. Alergias: a ciertos agentes, alimentos, frmacos (penicilina, anestecia, aspirina,etc.). Transfusiones sanguneas: registrar cuando fue la ltima vez.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS: Prenatales: es decir, si durante e embrazo existi alguna enfermedad (sfilis, infeccin urinaria, exposicin a las Rx, consumo de frmacos, etc.). Natales: edad gestacional al nacimiento. Saber si fue parto eutcico o distcico. Si fue de presentacin ceflica o podlica. Lactancia y ablactancia: datos sobre la lactancia materna (hasta cundo), artificial. Erupcin dentaria (cuando inici). Desarrollo psicomotor: Menarquia y rgimen catamenial: referido a la fecha de la ltima regla. Actividad sexual: por la importancia a las enfermedades de transmisin sexual.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la niez: si tuvo el sarampin, reumtica, etc. difteria, parotiditis, fiebre

Enfermedades de la adolescencia, juventud y adultez: como loa TBC, las enfermedades veneres, diabetes, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes, asma, hepatitis. Etc.

Consultar si present ulceras, infecciones renales, reacciones alrgicas, hemorragias, insuficiencia cardiaca congestiva, artritis, fiebre reumtica, etc. Existencias de hospitalizaciones anteriores: experiencias de intervenciones quirrgicas, accidentes.

ANTECEDENTES FAMILIARES Consignar el estado de salud y enfermedades de los padres, hermanos, abuelos. Indicando las causas de los fallecimientos (si los hubiere). Preguntar por enfermedades dentro de la familia: asma, hepatitis, hemofilia, etc. Igualmente, preguntar por alteraciones en el crecimiento maxilomandibular. Mal posiciones dentarias u otros. EXAMEN FISICO Se realiza despus de la anamnesis, debe ser elaborado en forma completa y muy bien ordenada, excepto en los casos de emergencia (situacin en la cual el paciente debe ser atendido lo ms rpido posible pues hay algo que est por suceder de una gravedad variable) El examen fsico se realiza con ayuda de maniobras semiotecnias, con las cuales podemos reconocer ciertos signos, estas maniobras se pueden realizar con nuestros sentidos y tambin con ayuda de ciertos instrumentales que de cierto modo amplan nuestros sentidos. Inspeccin.- hacemos uso del sentido de la vista, entonces anotaremos la localizacin, color, forma, tamao de la lesin (la dimensin en sus tres planos). Palpacin.- hacemos uso del sentido del tacto, aqu describiremos la consistencia de la lesin si es blanda, indurada, fluctuante, pastosa, si hay presencia de dolor, movilidad, consistencia, temperatura. Auscultacin.- hacemos uso del sentido del odo, para una adecuada auscultacin podemos hacer uso del estetoscopio principalmente para captar ruidos articulares como chasquidos y crujidos. Percusin.- se realiza mediante ligeros golpes. Si lo hacemos sobre la superficie del diente hacemos uso del mango del espejo bucal, ya sea en sentido vertical y horizontal. Si queremos hacer la percusin en piel pondremos un dedo de la mano izquierda sobre la piel y sobre el centro de l se golpeara con el dedo de la mano derecha. Debemos contar con ciertas condiciones para realizar un buen examen fsico Agudizacin de los sentidos: la agudizacin de nuestros sentidos se consigue con la prctica.

 Seguridad: para lograr esto el operador debe ser capaz de transmitir tranquilidad a su paciente, debe brindarle tambin confianza y seguridad, ya que si logramos esto el paciente colaborara de manera ptima para realizarle cualquier procedimiento odontolgico. Es una responsabilidad del operador concientizar al paciente sobre las maniobras que realizaremos, Conocimiento anatmico: es un requisito indispensable conocer la anatoma descriptiva y topogrfica de la boca y sus reas adyacentes, tambin como es el funcionamiento de cada una de estas estructuras para poder diferenciar entre lo normal de lo patolgico. Iluminacin adecuada: como sabemos la boca es una cavidad profunda y oscura para su correcta visualizacin es necesario el uso de linternas y reflectores. Separar y secar las estructuras: es importante separar y secar las estructuras que vamos a examinar pues nos impiden realizar un buen estudio de estas. Cooperacin del paciente: debemos pedir a nuestro paciente su colaboracin total, y tambin saber entender si este tiene limitaciones fsicas o emocionales. DIVISION DEL EXAMEN FISICO 1) Examen general 2) Examen regional Extrabucal Intrabucal

1) EXAMEN GENERAL Antes de iniciar con la exploracin de la cabeza y cuello siempre es muy importante determinar ciertos parmetros como (tipo constitucional, estado de hidratacin nutricin, peso y talla y funciones vitales). ASPECTO GENERAL

Tipo constitucional.- tomaremos como referencia la clasificacin hecha por KRETSCHMER. Longilneo.- se caracterizan por que son personas altas, de capacidad torcica estrecha, cara alargada son personas poco sociables, reservados, fros y de actitud distante. Atltico.- predominan en el las formas atlticas, gran desarrollo de los sistemas seo y muscular, psicolgicamente son idealistas , enrgicos y pueden llegar a manifestarse de forma violenta

 Pcnico.- en el predominan los dimetros transversales, tiene cavidades viscerales amplias, estatura media y cuello corto tiene una tendencia a la obesidad y la calvicie, en el aspecto psicolgico tiende a la psicosis maniaco depresiva (Cuando el sujeto est en la fase maniaca, se muestra alegre, de buen humor y activo, mientras que cuando se halla en la fase depresiva experimenta sentimientos de tristeza y melancola, junto a una cierta tranquilidad y dulzura. Estas oscilaciones en el humor no son patolgicas, a no ser que se presenten con gran frecuencia y adquiera un carcter extremo). Dismrfico.- en este tipo de personas existe cierta desproporcin entre las diversas partes del cuerpo, psicolgicamente no tienen un carcter definido. Estado de hidratacin.- es importante porque podemos identificar algunas patologas por el estado de hidratacin, por ejemplo una historia de nuseas, vmitos, anorexia crnica u obstruccin intestinal puede estar asociado a deshidratacin y alteraciones electrolticas. Estado de nutricin.- la mal nutricin puede incrementar el riesgo quirrgico, es as que existe una relacin entre dficit nutricional y mayor incidencia de muertes por infecciones. Peso y talla.- estos valores son muy importantes para valorar el estado de nutricin y el desarrollo del crecimiento. CONTROL DE FUNCIONES VITALES

Temperatura.- para tomar la temperatura bucal el paciente no debe haber ingerido alimentos ni bebidas fras o calientes al menos desde 10 minutos antes, el termmetro debe estar en boca al menos 3 minutos. La temperatura rectal es 0.5 C mayor que la bucal y esta es unos 0.5 C mayor que la axilar. Se sabe que algunas enfermedades producen hipotermia como por ejemplo alcoholismo, anemia, hipotiroidismo y SIDA. Por el contrario producen hipertermia las infecciones vricas y bacterianas agudas, inflamacin e hipertiroidismo. Valor normal Hipertermia hipotermia Temperatura bucal 37C >37 37.5C < 36.5 37C

frecuencia respiratoria.- es recomendable determinarlo sin que el paciente se d cuenta pues la ansiedad puede hacer que el valor se modifique, se recomienda tambin determinarlo antes de la aplicacin de anestsicos o frmacos pues pueden producir bradipnea o taquipnea.

Recin nacido Edad adulta senectud

Frecuencia respiratoria 30-60 resp. /min. 16-20 resp. /min. 14 resp. /min.

Pulso.-onda que expande la pared arterial, se mide en las arterias superficiales (radial, cartida, femoral, cubital, braquial) Varn Mujer Nacimiento 1-6 meses 1-2 aos 2-6 aos 6-10 aos 10-14 aos Presin arterial Clasificacin PA Normal Prehipertension HTA: estadio I HTA: Estadio II P.A. sistlica <120 120 - 139 140 - 160 >160 P.A. diastlica <80 80 89 90 100 >100 Latidos por minuto 70-75 78-82 140 130 110 103 95 85

2) EXAMEN REGIONAL I. Examen extraoral Piel y anexos.- debemos describir las siguientes caractersticas. Textura: suave, blanda, lisa, spera. Temperatura: fresca o clida. Color: plido, rubicundo, amarillo, ciantico, verduzco. Consistencia y elasticidad. Cabello, (lisos, ondulados, encrespados), cantidad,(normal ,abundante, escasa llegando a la alopecia),distribucin. color ( puede decolorarse por causas congnitas o adquiridas como es el albinismo y la avitaminosis B6) Uas: duras, lisas, grosor, uniformidad, lesiones.

 Forma de crneo Braquicfalo: crneo cuyo dimetro transversal es un poco inferior que el dimetro anteroposterior. La forma del crneo es casi redonda Dolicocfalo: crneo cuyo dimetro anteroposterior es largo, mayor que el transversal. La forma del crneo es alargada Mesocfalo: el crneo tiene las proporciones intermedias entre la braquicefalia y la dolicocefalia.

Forma de cara Braquifacial.- Son individuos en los que en su cara predomina el ancho sobre el largo. Caras cuadradas, musculatura fuerte, con una direccin de crecimiento mandibular con predominio de componente horizontal o posteroanterior. Tienen dimetros bicigomticos y mandibulares superiores a la normal. Dolicofacial.- Son individuos en los que, en su facie, predomina el largo sobre el ancho. El tercio inferior se encuentra aumentado, la musculatura dbil, generalmente asociados a problemas funcionales. La direccin de crecimiento de la mandbula es hacia abajo y atrs, predomina el crecimiento vertical. Mesofacial.- Son individuos de fascie armnica, proporcionada, guardando buena relacin el ancho y alto de la cara, los tercios faciales son equilibrados. La direccin de crecimiento de la mandbula es hacia abajo y adelante.

Examen de la cara en el aspecto frontal: para esto el paciente debe estar de pie, en posicin relajada. La cabeza con el plano de Frankfort paralelo al piso y con los labios en reposo. TERCIO SUPERIOR: comprendido entre la glabela (lnea del nacimiento del cabello) hasta el punto nasion( inicio de la pirmide nasal) TERCIO MEDIO: desde el punto nasion hasta el subnasal (angulo nasolabial). La distancia entre los pliegues semilunares de la zona intercantos debe ser aproximadamente igual al ancho de la base de la nariz. TERCIO INFERIOR: desde subnasal al mentn. La relacin entre la altura vertical de los tercios e inferior de la cara debe ser aproximadamente 5:6 Perfil antero posterior Cncavo.- mentn algo puntiaguda y tu frente prominente Convexo.Recto.- Tomando como referencia el perfil recto, la nariz y la boca no sobresalen de esta lnea.

 Simetra facial: aqu evaluamos la lnea media sagital ( que bisegta la glabela, la punta de la nariz, el labio superior y el mentn) perpendicular a la horizontal y que esta alterado en las hemiatrofias faciales, displasias o en las fracturas condilares. ATM: la palpacin debe realizarse con el examinador colocado por detrs del paciente, debe ser bilateral y al mismo tiempo con los dedos colocados 1cm. Por delante del tragus, le pedimos al paciente que habr y cierre la boca con la finalidad de sentir los movimientos de la cabeza de la mandbula, este examen se complementara con una auscultacin indirecta con ayuda de un estetoscopio. Labios.- examinamos el revestimiento cutneo, forma, tamao color, consistencia, comisuras (lesiones herpticas, melanoma, queilitis, ulceras, grnulos de fordyce). Si ambos bordes libres permanecen juntos en reposo son competentes, en caso contrario son incompetentes. Respiracin.- resaltar el tipo de respiracin (nasal, bucal, o buconasal), analizar tambin la forma de la nariz, posibles deformaciones o asimetras, observar la existencia de obstrucciones. Ojos.- movimiento de los ojos y los parpados reflejos pupilares (miosis, midriasis). Agudeza visual. Odos.- pabellones auriculares, forma, tamao, simetra, color. Dolor a la palpacin, presencia de exudado purulento. Sistema linftico.- se da una mayor importancia a los ganglios del cuello que son 7 debe ser de manera bilateral (submentonano, submaxilar, cervicales anteriores y posteriores, supraclaviculares, retro auriculares y pre auricular. debemos de determinar su tamao, forma, consistencia, dolor. Deglucin.- Es un movimiento coordinado, rpido, que lo efectan rganos de la cavidad bucal, nariz, laringe y faringe, comandados por el Sistema Nervioso durante una breve interrupcin de la respiracin. Es una funcin que le permite al ser humano alimentarse, nutrirse, subsistir; adems de preparar y adaptar los rganos fonatorios para la produccin del habla. II. Tpica: Atpica: Examen intraoral

TEJIDOS BLANDOS Apertura bucal.- normalmente la boca se debe abrir libremente y sin dolor. la medicin se realiza tomando como puntos de referencia los bordes libres de los incisivos superior e inferior. Aliento.- detallaremos si el paciente presenta halitosis o no.

 Frenillo.- describiremos el frenillo labial superior, labial inferior y sublingual. La mala implantacin de los frenillos puede producir mal posiciones dentarias. Carrillos.- evaluar los orificios de salida de los conductos de stenon, lnea alba, as mismo se pueden hallar lesiones producto del traumatismo dental. Fondo de surco.- analizaremos la profundidad, coloracin, humectacin, textura, volumen. Paladar Paladar duro: percibimos el color, en el sector anterior examinamos la papila interincisiva, rugas palatinas, rafe medio y en el sector posterior las fveas palatinas. Paladar blando: determinamos su color, si hay alguna lesin. Piso de boca.- se observa la desembocadura de los conductos salivales. La palpacin del piso de la boca es endobucal - Exobucal y bimanual. Lengua.- mencionamos el tamao, nos permite identificar algunos sndromes (microglosia, macroglosia, normoglosia). La lengua puede presentar otras alteraciones como: lengua saburral, glositis, lengua identada, lengua seca, lisa, sialorrea, xerostoma, muguet. Glndulas y conductos salivales.- observamos desembocadura de conductos, tamao y ubicacin. la permeabilidad,

Encas.- analizamos la enca libre, adherida e interdentales. Observaremos su color (rosado), hmedo. Higiene oral.- influye mucho en la salud oral del paciente. TEJIDOS DUROS Tejido dentario.-tenemos que realizar el odontograma. Oclusin CLASE I: cuando la cspide mesiovestibular de la primera molar superior ocluye en el surco vestibular de la primera molar inferior. CLASE II: la cspide mesiovestibular de la primera molar superior se halla mesialmente con respecto al surco vestibular de la primera molar inferior. CLASE III: la cspide mesiovestibular de la primera molar superior se halla distalmente con respecto al surco vestibular de primera molar inferior.

Arco dentario.-es importante determinar la forma de arco dentario, pues nos permite realcionarlo con otros datos de la historia clnica como la oclusin o tipo facial. Se clasifica de tres formas triangular, ovalado y cuadrangular.

DIAGNOSTICO CLINICO El diagnstico se establece luego de analizar con atencin los antecedentes del caso y valorar los signos y sntomas clnicos, as como los resultados de diversas pruebas. El inters debe estar en el paciente que posee la enfermedad, y no solo en la enfermedad en s. Por lo tanto el diagnstico debe abarcar tanto la valoracin general del paciente como la de la cavidad bucal. Para llegar a un diagnstico debe seguirse un orden sistemtico y organizado para fines especficos El diagnstico adecuado es esencial para un tratamiento inteligente. Mediante el se debe establecer si hay o no enfermedad, luego se identifica la clase, magnitud, distribucin y gravedad y por ltimo, se llega a comprender los mecanismos patolgicos fundamentales y su causa Una vez llenada la ficha hay que relacionar los resultados entre s para que la explicacin del problema periodontal del paciente adquiera sentido. PLAN DE DIAGNOSTICO HEMOGRAMA En medicina el hemograma o biometra hemtica es uno de los elementos diagnsticos bsicos. Es un cuadro o frmula sangunea en el que se expresan el nmero, proporcin y variaciones de los elementos sanguneos. Mide las cantidades de elementos figurados de la sangre. Indica el nmero de eritrocitos, incluyendo volumen corpuscular, hemoglobina; la cantidad de leucocitos con un anlisis diferencial de los neutrofilos, linfocitos, monocitos, eocinofilos y basofilos, los clculos de hemoglobina y los hematocritos, as como los recuentos de plaquetas. Valores normales Hemates (adultos) Mujeres: 4,2 - 5,4 millones/mm (En unidades SI: 4,2 - 5,4 x10/L) Hombres: 4,6 - 6,2 millones/mm (En unidades SI: 4,6 - 6,2 x10/L)

Hemoglobina (adultos) Mujeres: 11,5 - 14,5 g/dL Hombres: 13,5 - 16,0 g/dL

Hematocrito (adultos). Es la proporcin entre los hemates y el plasma sanguneo Mujeres: 37 - 42%

Hombres: 40 - 50%

Leucocitos: Valores normales: 4,5 - 10,5 mil/mm (En unidades SI: 4,5 - 10,5 x109/L).

Plaquetas: Valores normales: 150.000 - 400.000 /mm (En unidades SI: 150 - 400 x 109/L).

Reticulocitos: Valores normales: 0,5-1,5 % del valor de los hemates (En unidades SI: 29 - 87 x109/L). A. Serie roja o eritrocitaria Est constituida por hemates, eritrocitos o glbulos rojos. Su funcin consiste primordialmente en transportar el oxgeno desde los pulmones a todos los tejidos y clulas del organismo. En el hemograma se cuantifica: Nmero de hemates. Hematocrito: mide el porcentaje de hemates en el volumen total de la sangre.

Hemoglobina: mide su concentracin en sangre (gr./dl). Es una molcula proteica compleja del hemate que transporta oxgeno y dixido de carbono. Indices eritrocitarios: proporcionan informacin sobre:

Volumen corpuscular medio (VCM). Mide el tamao de los hemates Concentracin corpuscular media de la hemoglobina. Mide la concentracin de hemoglobina por hemate. Hemoglobina corpuscular media. Mide la cantidad de hemoglobina por eritrocito. Los valores varan dentro de la normalidad segn la edad y el sexo.

B. Serie blanca o leucocitaria Est constitudo por glbulos blancos, leucocitos o polinucleares. Tienen funcin de defensa del organismo frente a infecciones y sustancias extraas. En el hemograma el recuento de leucocitos tiene dos componentes: 1. Cifra total de leucocitos en 1 mm3 de sangre venosa. 2. Frmula leucocitaria: Mide el porcentaje de leucocitos granulados (Neutrfilos, basfilos y eosinfilos) y agranulados (linfocitos y monocitos) en sangre perifrica. C. Serie plaquetaria

Est constituido por trombocitos o plaquetas, que intervienen en la hemostasia primaria y en la coagulacin. En el hemograma se cuantifica el nmero de plaquetas y el volumen plaquetario medio (VPM) que proporcionan informacin sobre el tamao de las plaquetas. Los valores varan dentro de la normalidad segn la edad. Diagnstico por imagen Es la que define con mas aciertos el conjunto de tcnicas, conocido clsicamente como radiolgicas, ya que hace referencia a sus principal objetivo, introduce la placa de imagen, y permite la inclusin de aquellas tcnicas diagnsticas basadas en otros procedimientos disponibles distintos a los rayos x. RADIOGRAFA Las radiografas dentales muestran todo aquello que no se ve a simple vista porque queda oculto por la enca o en el interior del diente. Constituyen un instrumento diagnstico muy til para llevar a cabo la valoracin de las estructuras y los tejidos del diente, incluido el periodonto y el hueso alveolar. Las radiografas tienen tambin importancia didctica, ya que con ellas se pueden mostrar al paciente problemas periodontales, caries, para motivarlo de cara al tratamiento al que se somete y obtener su colaboracin en la posterior fase de mantenimiento. TIPOS DE RADIOGRAFAS Existen diferentes tipos de radiografas, extraorales e intraorales, en funcin de las estructuras que se deseen visualizar. RADIOGRAFAS INTRAORALES. Son aquellas en las que la pelcula se coloca en el interior de la boca. Se diferencian en: periapicales, de aleta de mordida o interproximales y oclusales. Las radiografas periapicales. deben mostrar la corona, la raz y el rea del pice del diente. Las de aleta de mordida (bite-wing). tienen como objetivo detectar lesiones cariosas interproximales entre premolares y molares. RADIOGRAFAS EXTRAORALES Panormica Lateral carpal Waters

DIAGNOSTICO DEFINITIVO Es el diagnostico de certeza al cual se llega despus de haber realizado todo lo exmenes complementarios. La funcin debe ser descrita en forma compendiada y objetiva haciendo un anlisis crtico de los datos positivos del interrogatorio, el examen fsico y los estudios complementario. PRONOSTICO Conocer cual ser la marcha de la enfermedad es decir llagar a conocer la posible evolucin de la enfermedad en el paciente, se distingue clsicamente tres tipos de pronsticos. Favorables Desfavorable Reservado

PLAN DE TRATAMIENTO Se debe detallar todo las posibilidades que se tiene para realizar el tratamiento de la enfermedad. As mismo se debe indicar cules son las etapas y tcnicas que se siguen para lograr nuestro objetivo. EVALUACION POR SISTEMAS Es importante determinar cada uno de estos trastornos pues representan una modificacin en la forma de administrar el tratamiento quirrgico habitual. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Existen ciertos parmetros (envejecimiento de la poblacin y la mayor incidencia de determinados procedimientos) que obligan al cirujano poner especial atencin al estado cardiovascular del paciente. Hipertensin.-es la elevacin de la presin arterial ya sea sistlica o diastlica. los pacientes que tienen hipertensin leve o moderada (presin sistlica < 120 mmHg.; presin diastlica <110 mmHg.) no dan excesivos problemas al cirujano y no son una contraindicacin para procedimientos quirrgicos. En caso contrario es aconsejable administrar un agente antihipertensivo poco antes de la intervencin (nifedipina, 1 comprimido sublingual 60 minutos antes de la ciruga). En pacientes que superan estas cifras de presin arterial, es aconsejable referir al paciente a control y diferir la intervencin hasta que se alcancen valores normales. Cardiopata isqumica.- el espasmo de una o varias arterias coronarias causa defecto en la necesidad de oxigeno del miocardio del paciente. a. Angina de pecho.- este sndrome se caracteriza por dolor retroesternal intenso que es consecuencia de la isquemia miocrdica y que puede irradiar hacia el brazo

izquierdo y la regin mandibular. Es desencadenado por el ejercicio y aliviado por el reposo o nitroglicerina sublingual. Los pacientes que son tratados satisfactoriamente con antianginosos deben de seguir su tratamiento en el preoperatorio de forma regular. b. Infarto de miocardio.- suele ser consecuencia de la reduccin brusca del flujo sanguneo a un segmento del miocardio. La existencia de un infarto durante los 6 meses previos a la intervencin incrementa el riesgo de reinfarto preoperatorio. - Manejo del paciente con cardiopata isqumica. 1. Consultar con el cardilogo del paciente. 2. Retrasar el procedimiento, si existe antecedentes de infarto agudo de miocardio en los 6 meses anteriores. 3. Suprimir la medicacin anticoagulante y antiagregante plaquetaria. 4. Utilizar medicacin tranquilizante en el preoperatorio. Una pauta til consistencia en la administracin de diazepam, 5mg. A las 22.00 horas del da anterior y 5mg. Por va sublingual 30 minutos antes de comenzar el procedimiento. 5. Disponer de pastillas de nitroglicerina en caso de ser necesarias. 6. Asegurar la instauracin de una anestesia local profunda antes de iniciar el procedimiento. 7. Monitorizacin de las constantes vitales del paciente. 8. Limitar la infiltracin con adrenalina mximo 2 ampollas de anestsico local. Insuficiencia cardiaca congestiva.- aqu el corazn deja de bombear normalmente, ocasionando congestin de la circulacin pulmonar o sistmica y disminucin del aporte sanguneo a los tejidos debido a la reduccin del gasto cardiaca.los pacientes hospitalizados con una historia previa de insuficiencia cardiaca, pero sin evidencia preoperatoria de ella. Tienen una incidencia de edema pulmonar del 6%, en contraste con los que si tenan manifestaciones previas de insuficiencia cardiaca, en los que dicha incidencia es del 16%. La mayora de los pacientes que desarrollan un edema de pulmn en el postoperatorio lo hacen durante la primera hora, con una incidencia mxima durante los primeros 30 minutos. Patologa valvular.- la estenosis es un factor de alto riesgo y se asocia a una mortalidad preoperatoria del 13%. El riesgo operatorio de la insuficiencia aortica o mitral se correlaciona ms con la funcin del ventrculo izquierdo que con el grado de regurgitacin. En la estenosis mitral, el riesgo quirrgico se relaciona con el estado hdrico de paciente y con el ritmo cardiaco. Las prtesis valvulares incrementan el riesgo de trombosis valvular y la tromboembolia si se suspenden los anticoagulantes durante demasiado tiempo preoperatoriamente.En la mayora de los casos se puede suspender dicha medicacin 3 das antes de la intervencin y restaurarla 2-3 das despus. Una vez estabilizada la hemostasia se administra heparina.

 Arritmias.- la incidencia de las arritmias aumenta si la intervencin dura ms de 3 horas en los procedimientos craneomaxilares y durante la intubacin endotraqueal.las causas mas frecuentes de arritmias son las elteracione metablicas ( hipoxia, hipercalcemia) Endocarditis bacteriana.- infeccin del endocardio que afecta a una vlvula cardiaca, un defecto septal o al endocardio mural. La endocarditis aguda es causad por staphylococcus aureus, y la endocarditis sub aguda por streptococcus de grupo viridans. En la segunda variedad esta con frecuencia involucrada la ciruga oral Etiopatogenias.- las maniobras responsables de bacteremia pueden ser dentarias, sobre el rbol respiratorio, sobre el sistema gastrointestinal, sobre el tracto genitourinario. Profilaxis.-se indica siempre que el paciente se vaya a someter a maniobras que se asocian a bacteriemia, en pacientes portadores de protesis valvulares o con malformaciones cardiacas. Prevencin de endocarditis infecciosa Paciente ambulatorio Pauta estndar.- 3g. de amoxicilina p.o., 1 hora antes de la intervencion y 1.5g. 6 horas despus Paciente peditrico.- 75 mg./kg. De amoxicilina Alergia a los betalactamicos: 300mg. De clindamicina 2 horas antes de la intervencion y 150 mg. 6 horas despus Paciente peditrico con alergia alos betalactaminos.- 15 mg./kg. De clindamicina. Paciente ingresado.Pauta estndar.- 2g. de ampicilina mas 1.5 mg./kg. De gentamicina por via i.v. antes del procedimiento y 1.5g. de amoxicilina p.o. 6 horas despus. Paciente peditrico.- 50mg./kg. i.v. de ampicilina y 25 mg/kg. P.o. de amoxicilina alergia a los betalactamicos: 1g. de vancomicina via i.v. en 60 min. Y 150 mg. De clindamicina p.o. 6 horas despes paciente peditrico.- 20mg/kg. De vancomicina. ENFERMEDADES PULMONARES CRNICAS Son afecciones frecuentes que conciernen a pacientes quirrgicos de todas las edades y diagnsticos. Su etiologa es mltiple y cuando es severa incrementa el riesgo quirrgico, puede ser sintomtica en forma de disnea o totalmente asintomtica. -EVALUACIN PRE OPERATORIA

* Antecedentes personales.- una historia de enfermedad pulmonar puede cursar con disnea, expectoracin, bronquitis recurrente o neumonas, enfisema, ciruga pulmonar previa. En estas circunstancias debemos estar alertas sobre la posibilidad de que exista una enfermedda pulmonar. * Exploracin fsica i. Anomalas anatmicas, como escoliosis o alteraciones de la pared toraxica

ii. Hallazgos en la auscultacin pulmonar, como disminucin del murmullo vesicular, crepitantes, roncus o sibilancias. iii. Signos de oxigenacin inadecuada como cianosis, uso de musculatura accesoria de la ventilacin. * Radiografa de trax.- los hallazgos anormales en este caso incluyen neumona, aplanamiento del diafragma y ampollas. * Pruebas de laboratorio.- la gasometra arterial aporta informnacion sobre la calidad de la ventilacin y la oxigenacin. Las alteraciones mas habituales son hipoxemia, hipercapnia. -PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS.- todava existe controversia sobre la relacin entre las pruebas funcionales respiratorias y las complicaciones postoperatorias. -FACTORES DE RIESGO QUIRRGICO a- enfermedad pulmonar preexistente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Fumador de ms de 20 cigarrillos por da Asma Bronquitis Enfermedades intersticiales difusas del pulmn Enfermedades pulmonares vasculares Obesidad edad b- variables dependientes de la ciruga realizada: Tipo de ciruga; puesto que el dolor postoperatorio causa hipo ventilacin y disminucin del reflejo de la tos, entonces se retienen secreciones, dando como consecuencia una alteracin de la ventilacin/ perfusin.

Duracin de la ciruga: ya que las intervenciones pasadas las 3.5 horas se asocian ms a complicaciones pulmonares. Anestesia: considerando aqu que: la anestesia general disminuye la capacidad residual funcional durante ms de una semana tras la intervencin; la anestesia regional no se asocia a los cambios de la capacidad residual funcional, los anestsicos inhalatorios pueden exacerbar un broncoespasmo. -COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: su aparicin es del 50% en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, y del 70% en pacientes con alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias. Las complicaciones ms frecuentes son las atelectasias y las infecciones pulmonares, pero tambin estn el broncoespasmo, edema pulmonar, aspiracin de contenido gstrico o neumotrax. -MANEJO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE NEUMPATA: * realizar la extubacion con el paciente despierto. * Si es necesario, se administrar oxigeno (calentado y humidificado). Pero de manera prudente en pacientes con EPOC. * Movilizacin precoz: pacientes se levantan de cama lo ms rpido, esto mejora la capacidad residual funcional. * sonda nasogstrica: para prevenir las aspiraciones pulmonares de contenido gstrico. * Narcticos: administrados juiciosamente, para que no causen depresin respiratoria o sobre sedacin pero permitiendo una analgesia suficiente para toser con eficacia. ENFERMEDADES RENALES Para ciruga oral, estas enfermedades (bien compensadas) no estn contraindicadas. Pero, en la insuficiencia renal aguda, el tratamiento debe limitarse al mnimo posible. Dilisis renal: en estos pacientes, debemos considerar tres factores antes de algn procedimiento quirrgico. 1- Shunt arteriovenoso: se requiere realizar una profilaxis antibitica previa para evitar alguna infeccin. 2- Administracin de heparina. Para esto debe suspenderse la dilisis 24 hrs. Antes de la intervencin para minimizar efectos de la heparina. 3- Frmacos: tener precaucin con el uso de frmacos de metabolizacin o excrecin renal, tambin evitar los frmacos nefrotxicos. No estn contraindicados los anestsicos locales ni la adrenalina. Paciente con trasplante renal:

Inmunosupresin farmacolgica: estos pacientes son tratados con medicacin inmunosupresora, pero la misma que puede causar infecciones severas. -complicaciones postoperatorias: Generalmente en pacientes con insuficiencia renal crnica, la mortalidad global es de 0 -6. Las complicaciones son : hiperpotasemia (se debe a transfusiones, traumatismos de la intervencin, hematomas y estado catablico del paciente), presin arterial lbil (es frecuente la hper y la hipotensin), la cicatrizacin(esta retardada y causa complicaciones en una gran parte de los pacientes), hematomas postoperatorios (aparecen en la zona operatoria y frecuentemente se infectan), complicaciones gastrointestinales (a manera de nuseas, vmitos , anorexia, hipo, hemorragia digestiva alta, esofagitis). ENFERMEDADES HEPATICAS Las que ms nos interesan son la hepatitis vrica y la cirrosis. Evaluacin preoperatoria: Antecedentes personales: pancreatitis, ictericia, litiasis biliar, neoplasias, enfermedades hemolticas o parasitarias, hemorragia digestiva alta, posibles contactos con agentes transmisores del virus de la hepatitis (transfusiones sanguneas). Exploracin fsica: ictericia, ascitis, edema perifrico, atrofia muscular, atrofia testicular, eritema palmar, presencia de varices periumbilicales o esplenomegalia; evidencia de sangrados, encefalopata, angiomas cutneos, hepatomegalia y sensibilidad heptica a la percusin. Pruebas de laboratorio: suelen confirmar el diagnstico, aunque pueden ser normales, aun existiendo una moderada alteracin heptica. Prueba de funcin heptica y serologa de la hepatitis (biopsia heptica). Factores de riesgo quirrgico: Todava no se han definido, pero tenemos algunas generalizaciones: Hepatitis aguda: en estos casos se pospone las intervenciones hasta que se haya resuelto. Insuficiencia heptica crnica por cirrosis: si los pacientes en el preoperatorio estn en fase compensada, entonces tolerarn bien la intervencin. Ictericia obstructiva: asociada a insuficiencia renal postoperatoria, hemorragia gastrointestinal, retraso en la cicatrizacin de las heridas. Hay que tener a estos pacientes bien hidratados, corregir su coagulopata y vigilar la funcin renal durante el postoperatorio. Coagulopata: es necesario corregirlos. Malnutricin: se debera corregir mediante una nutricin adecuada y el tratamiento de las infecciones que la puedan acompaar.

Narcticos y sedantes: no se debe emplear por el riesgo de desencadenar una encefalopata heptica.

ENDOCRINOPATIAS DIABETES MELLITUS

Evaluacin preoperatoria: haciendo hincapi en nuestra historia clnica: Antecedentes personales: saber que tipo de control de diabetes est utilizando, dosis, y calidad de control logrado. Presencia de cetosis, cetoacidosis e hiperglucemias-hipoglucemias. Exploracin fsica: se darn importancia a las complicaciones de la diabetes, como las nefropatas, neuropata, vasculopata, etc. Los pacientes con diabetes mal controladas tienen tendencia a padecer de infecciones. Pruebas de laboratorio: para ver los niveles plasmticos de los electrolitos y el estado de hidratacin del paciente.

Manejo del paciente diabtico: -Ciruga ambulatoria en el paciente con DMNID: Consultar con el medico del paciente; diabetes controlada. Intervencin a primera hora de la maana. Monitorizacin de constantes vitales. Evitar el ayuno Si se prev dificultad en la ingesta postoperatoria, suprimir agentes antidiabticos hasta que se restablezca la dieta normal. -Ciruga ambulatoria en el paciente con DMID: Consultar con el medico del paciente, diabetes controlada. Intervencin precoz. Insulina rpida de forma intermitente, con controles peridicos de glucemia hasta que el paciente sea capaz de tolerar dietas por va oral.

Urgencias en el paciente diabtico: Hiperglucemia: la glucemia puede ser elevada en situaciones estresantes o en el curso de una infeccin, aqu se debe controlar la causa responsable de la descompensacin. Cetoacidosis diabtica: estos pacientes tienen glucemias elevadas, cetosis y acidosis. Suele haber un cierto grado de deshidratacin y descenso de las reservas de potasio y sodio. Esta cetoacidosis se corrige con la administracin de lquidos, insulina, bicarbonato y potasio. La ciruga se

pospone hasta corregir la cetoacidosis (indicada por una normalizacin del pH, una buena hidratacin, y la correccin de las alteraciones electrolticas y de los niveles de glucosa). Otras complicaciones: -Cicatrizacin de las heridas: sin embargo, la excelente vascularizacin de la cara y de la boca hace que raras veces sta sea un problema. -Infeccin: en pacientes controlados, no hay mayor riesgo. Si sta se desarrolla representa un estrs metablico considerable. HIPERTIROIDISMO: Existen signos caractersticos de los hipertiroideos: pelo fino y frgil, hiperpigmentacin cutnea, sudoracin, taquicardia, prdida de peso, exoftalmos y labilidad emocional. -Manejo del paciente: 1. consultar con el endocrinlogo (enfermedad controlada). 2. Monitorizar signos vitales. 3. limitar el empleo de adrenalina y atropina. GESTACIN

Nuestro objetivo primario es la prevencin de la teratogenia. Se deben considerar la farmacoterapia y la realizacin de las radiografas. Por estas ltimas razones, los procedimientos de carcter electivo deberan posponerse. Si la ciruga es muy urgente, se tomarn el menor nmero de radiografas y con proteccin; la farmacoterapia se limitara a ciertos frmacos. ENFERMEDADES NEUROLGICAS

EPILEPSIA: se manifiesta con trastornos que oscilan entre situaciones de inconsciencia momentnea y convulsiones verdaderas. -Manejo del paciente: 1. consultar con el neurlogo. 2. considerar medicacin anticomicial. 3. emplear medicacin sedante, ya que el estrs es uno de los factores desencadenantes del problema.

BIBLIOGRAFIA