LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STROKE HEMORAGIC DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUP DR.

KARIADI
Laporan ini disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh : Nu hi!"#"$i H"ni%"h &&'&'(()&(''))

PROGRAM PENDIDIKAN PRO*ESI NERS +URUSAN KEPERAWATAN *AKULTAS KEDOKTERAN UNI,ERSITAS DIPONEGORO &'(-

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIC I. De%inisi Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang erkem ang !epat aki at gangguan "ungsi otak "okal #atau glo al$ dengan ge%ala-ge%ala yang erlangsung selama &' %am atau le ih yang lain yang %elas selain menye a kan kematian tanpa adanya penye a (askuler) #Hendro Susilo* &+++$ Stroke atau !edera !ere ro(askuler adalah kehilangan "ungsi otak yang diaki atkan oleh erhentinya suplai darah ke agian otak sering ini adalah kulminasi penyakit sere ro(askuler selama #Smelt,er -) Su,anne* &++&$ Stroke hemoragik adalah dis"ungsi neurologi "okal yang akut dan dise a kan oleh perdarahan primer su stansi otak yang ter%adi se!ara spontan ukan oleh karena trauma kapitis* dise a kan oleh karena pe!ahnya pem uluh arteri* (ena dan kapiler) #Wid%a%a* .//'$) II. P"$o%isiolo.i Stroke hemoragik adalah stroke yang dise a kan oleh pe!ahnya pem uluh darah sehingga menye a akan ter%adinya perdarahan %aringan otak maupun ruangan otak # (entrikuler* su dural* su arahnoid $ 0da dua entuk stroke hemoragik* yaitu 1 a) Perdarahan intra !ere ral Pe!ahnya pem uluh darah otak terutama karena hipertensi mengaki atkan darah masuk ke dalam %aringan otak* mem entuk massa atau hematom yang menekan %aringan otak dan menim ulkan oedema di sekitar otak) Peningkatan T2K yang ter%adi dengan !epat dapat mengaki atkan kematian yang mendadak karena herniasi otak) Perdarahan intra !ere ral sering di%umpai di daerah putamen* talamus* su kortikal* nukleus kaudatus* pon* dan !ere ellum) Hipertensi kronis di e erapa tahun)

mengaki atkan peru ahan struktur dinding perm uluh darah lipohyalinosis atau nekrosis "i rinoid) ) Perdarahan su ara!hnoid Pe!ahnya pem uluh darah karena aneurisma atau

erupa

03M)

0neurisma paling sering didapat pada per!a angan pem uluh darah esar di sirkulasi willisi) 03M dapat di%umpai pada %aringan otak dipermukaan pia meter dan (entrikel otak* ataupun didalam (entrikel otak dan ruang su arakhnoid) Pe!ahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang su arakhnoid mengaki atkan ter%adinya peningkatan T2K yang mendadak* meregangnya struktur peka nyeri* sehinga tim ul nyeri kepala he at) Sering pula di%umpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya) Peningkatan T2K yang mendadak %uga mengaki atkan perdarahan su hialoid pada retina dan penurunan kesadaran) Perdarahan su arakhnoid dapat mengaki atkan (asospasme pem uluh darah sere ral) 3asospasme ini seringkali ter%adi 4-5 hari setelah tim ulnya perdarahan* men!apai pun!aknya hari ke 5-/* dan dapat menghilang setelah minggu ke &-5) Tim ulnya (asospasme diduga karena interaksi antara ahan- ahan yang erasal dari darah dan dilepaskan kedalam !airan sere rospinalis dengan pem uluh arteri di ruang su arakhnoid) 3asospasme ini dapat mengaki atkan dis"ungsi otak glo al #nyeri kepala* penurunan kesadaran$ maupun "okal #hemiparese* gangguan hemisensorik* a"asia danlain-lain$) Otak dapat er"ungsi %ika ke utuhan O& dan glukosa otak dapat terpenuhi) 6nergi yang dihasilkan didalam sel sara" hampir seluruhnya melalui proses oksidasi) Otak tidak punya !adangan O& %adi kerusakan* kekurangan aliran darah otak walaupun se entar akan menye a kan gangguan "ungsi) Demikian pula dengan ke utuhan glukosa se agai ahan akar meta olisme otak* tidak oleh kurang dari &+ mg7 karena akan menim ulkan koma) Ke utuhan glukosa se anyak &5 7 dari seluruh ke utuhan glukosa tu uh* sehingga ila kadar glukosa plasma

turun sampai 8+ 7 akan ter%adi ge%ala dis"ungsi sere ral) Pada saat otak hipoksia* tu uh erusaha memenuhi O& melalui proses meta olik anaero * yang dapat menye a kan dilatasi pem uluh darah otak) III.M"ni%es$"si Klini/ Ge%ala - ge%ala -30 mun!ul aki at daerah tertentu tak er"ungsi yang dise a kan oleh terganggunya aliran darah ke tempat terse ut) Ge%ala itu mun!ul er(ariasi* ergantung agian otak yang terganggu) Ge%alage%ala itu antara lain ersi"at #Harsono*.//9$ 1 a) Sementara Tim ul hanya se entar selama e erapa menit sampai e erapa %am dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengo atan) Hal ini dise ut Transient ischemic attack #T20$) Serangan wu%ud sama* memper erat atau malah menetap) ) Sementara*namun le ih dari &' %am Ge%ala tim ul le ih dari &' %am dan ini disse ut re(ersi le is!hemi! neurologi! de"isit #:2;D$ !) Ge%ala makin lama makin erat #progresi"$ Hal ini dese a kan gangguan aliran darah makin lama makin erat yang dise ut progressing stroke atau stroke ine(olution d) Sudah menetap<permanen Tanda dan ge%ala stroke yang mun!ul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena .) Pengaruh terhadap status mental1 tidak sadar* kon"us* lupa tu uh se elah &) Pengaruh se!ara "isik 1 paralise* dis"agia* gangguan sentuhan dan sensasi* gangguan penglihatan 4) Pengaruh terhadap komunikasi1 i!ara tidak %elas* kehilangan ahasa Dilihat dari agian hemis"er yang terkena tanda dan ge%ala dapat erupa1 Hemis"er kiri Mengalami hemiparese kanan Hemis"er kanan hemiparese se elah kiri tu uh isa mun!ul lagi dalam

Perilaku lam at dan hati-hati Kelainan lapang pandang kanan Dis"agia glo al 0"asia Mudah "rustasi I,. Ko01li/"si

penilaian uruk mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga memungkinkan ter%atuh ke sisi yang erlawanan terse ut

Komplikasi utama pada stroke hemoragik seperti Su Disritmia) Pasien dengan stroke yang mendapatkan terapi antikoagulan untuk ter%adinya perdarahan di tempat lain) Komplikasi lainnya antara lain1

0rahnoid

Hemoragik #S0H$ adalah seperti 1 3asospasme* Hidrosephalus* dan eresiko

.) =erhu ungan dengan imo ilisasi1 in"eksi perna"asan* nyeri pada daerah tertekan* konstipasi* trom ople itis &) =erhu ungan dengan paralise1 nyeri punggung* dislokasi sendi* de"ormitas* ter%atuh 4) =erhu ungan dengan kerusakan otak1 epilepsy* sakit kepala ,. Pe0e i/s""n Penun2"n. .) La oratorium 1 Peningkatan H * Ht iasa menyertai pada stroke yang erat Peningkatan leukosit menandakan selain adanya in"eksi %uga stress "isik ataupun ter%adi kematian %aringan PT < PTT untuk melihat "ungsi pem ekuan darah se elum pem erian terapi antikoagulan Lum al Pungsi dilakukan ila tidak ada peningkatan T2K* untuk melihat adanya perdarahan su arahnoid* ditandai dengan adanya darah pada !airan -S> dari lum al pungsi &) :adiogra"i1 -T S!an* untuk melihat adanya edema* hematoma* iskemi dan in"ark

 M:2 1 menun%ukkan daerah yang mengalami in"ark* hemoragik* 66G1 Memperlihatkan daerah lesi yang spesi"ik 0ngiogra"i sere ral 1 menentukan penye a seperti perdarahan* oklusi* rupture* o struksi :ontgen Kepala 1 menggam arkan peru ahan kelen%ar lempeng pineal daerah yang erlawanan dari massa yang meluas* kalsi"ikasi karotis interna) #Marilynn 6) Doenges* &+++$ ,I. Pen./"2i"n P i0e a) Airway Perlu dika%i apakah ada sum atan< enda asing* massa leher* tonsil yang mem esar yang dapat mengham at %alan napas pasien) Waspadai pula kemungkinan adanya !edera pada ser(ikal) ) Breathing =iasanya pada pasien commotio cerebri ter%adi peru ahan pola na"as* terkadang na"as er unyi* stridor* tersedak* ronkhi* mengi* positi") !) Circulation Pantau adanya peru ahan tekanan darah atau peru ahan "rekuensi %antung dan klasi"ikasi perdarahan yang ter%adi) d) Disability ?ang dika%i ialah tingkat kesadaran* ukuran dan reaksi pupil) Dalam mengka%i dapat menggunakan G-S maupun 03P@) =iasanya pasien mengalami kehilangan kesadaran sementara* amnesia seputar ke%adian* (ertigo* sirkope* tinitus* kehilangan pendengaran* aal pada ekstremitas) peru ahan dalam penglihatan* gangguan penge!apan dan %uga pen!iuman) Selain itu %uga kehilangan penginderaan seperti penge!apan* pen!iuman* pendengaran* sangat sensiti" terhadap sentuhan dan getaran* kehilangan sensasi se agian tu uh* kesulitan dalam menentukan posisi tu uh stroke se!ara spesi"ik*

e) Exposure Saat pasien pertama kali datang ke @nit Gawat Darurat* perawat maupun petugas kesehatan yang er%aga perlu segera mem uka seluruh pakaian pasien dengan tu%uan untuk memudahkan dalam memeriksa dan menge(aluasi keadaan pasien se!ara menyeluruh) ;amun* suhu tu uh klien %uga harus tetap di%aga agar tidak mengalami hipotermi) ,II. Pen./"2i"n Se/un!e Pengka%ian Sekunder .) Pemeriksaan >isik Head to Toe Periksa adanya lesi* perdarahan* laserasi* memar* maupun hematom) O ser(asi adanya gigi yang tanggal maupun gigi palsu) -ek adanya "raktur pada daerah ser(ikal* dada* pel(is* tulang ekstremitas) &) 0kti(itas < istirahat 1 Merasa kesulitan melakukan kegiatan karena kelemahan* kehilangan sensasi atau paralysis #hemiplegia$* gangguan penglihatan* gangguan tingkat kesadaran 4) Sirkulasi 1 :iwayat penyakit %antung* polisitemia* hipotensi postural* hipertensi arterial* "rekuensi nadi yang er(ariasi* disritmia* peru ahan irama 6KG* =ruits pada arteri karotis* "emoralis* iliaka yang a normal ') 2ntegritas 6go 1 Perasaan tidak erdaya* putus asa* emosi yang la il* kesulitan untuk mengekspresikan diri 5) 6liminasi 1 Peru ahan pola erkemih seperti inkontinensia urin* anuria* distensi a domen* ising usus isa negati(e 9) Makanan<!airan A elakang* dan

;a"su makan erkurang* mula muntah selama "ase akut* kehilangan sensasi pada lidah* pipi* tenggorokan* dis"agia* adanya riwayat DM* penngkatan lemak dalam darah* o esitas) 8) ;eurosensori A Lima area pengka%ian neurologik yaitu 1 a) >ungsi sere ral meliputi status mental* "ungsi intelektual* daya pikir* status emosional* persepsi* kemampuan motorik* kemampuan ahasa) ) >ungsi syara" !ranial meliputi ner(us !ranial 2 sampai B22 !) >ungsi sensori meliputi sensasi taktil* sensasi nyeri dan suhu* (i rasi dan propiosepsi* merasakan posisi* dan integrasi sensasi d) >ungsi motorik meliputi ukuran otot* tonus otot* kekuatan otot* keseim angan dan koordinasi e) >ungsi :e"leks meliputi re"leks kontraksi a dominal* dan a inski) C) ;yeri < kenyamanan 1 Sakit kepala* tingkah laku yang er eda- eda* gelisah* ketegangan otot /) Perna"asan 1 :iwayat merokok* ketidakmampuan menelan* mem atukkan* na"as tidak teratur* suara na"as ronkhi karena aspirasi .+) Keamanan 1 Gangguan penglihatan* peru ahan sensori persepsi* tidak mampu mengenali o %ek* warna* kata dan wa%ah* gangguan respon terhadap panas* dingin* kesulitan menelan* gangguan dalam memutuskan) ..) 2nteraksi so!ial A Masalah i!ara* ketidakmampuan dalam erkomunikasi ,III. Di".nos" !"n In$e 3ensi Ke1e "4"$"n a) Ketidake"ekti"an pola napas neurologis erhu ungan dengan kerusakan rakoiradialis* patella* ankle*

Tu%uan 1 Pola na"as e"ekti" Kriteria hasil1 - :: .C-&+ D permenit - 6kspansi dada normal 2nter(ensi 1 - Ka%i "rekuensi* irama* kedalaman perna"asan) - 0uskultasi unyi na"as) - Pantau penurunan unyi na"as) - Pastikan kepatenan O& inasal - 0tur intake !airan untuk mengoptimalkan keseim angan - =erikan posisi yang nyaman 1 semi "owler - =erikan instruksi untuk latihan na"as dalam - Monitor tanda E tanda (ital klien - -atat kema%uan yang ada pada klien tentang perna"asan ) =ersihan %alan na"as tidak e"ekti" erhu ungan dengan menurunnya re"leks atuk dan menelan* imo ilisasi Tu%uan 1 Falan na"as tetap e"ekti") Kriteria hasil 1 a) ) !) Klien tidak sesak na"as Tidak ada ron!hi* whee,ing ataupun suara na"as tam ahan Tidak retraksi otot antu perna"asan Perna"asan teratur* :: .9-&+ D per menit Ka%i dan pantau pernapasan* re"lek atuk dan sekresi Posisikan tu uh dan kepala untuk menghindari o struksi %alan napas dan mem erikan pengeluaran sekresi yang optimal Lakukan penghisapan sekresi sesuai indikasi

2nter(ensi 1

d) e) ") !)

0uskultasi dada untuk mendengarkan unyi %alan napas setiap ' %am =erikan oksigenasi sesuai ad(is Pantau =G0 dan H sesuai indikasi per"usi %aringan otak erhu ungan dengan

Ketidake"ekti"an Tu%uan 1

perdarahan intra !ere ral Per"usi %aringan otak dapat ter!apai se!ara optimal Kriteria hasil 1 Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kepala G-S '*5*9 Tanda-tanda (ital normal #nadi 1 9+-.++ kali permenit* suhu1 4949*8 -* perna"asan .9-&+ kali permenit$ 2nter(ensi a$ $ !$ d$ e$ "$ g$ =erikan pen%elasan kepada keluarga klien tentang se a -se a gangguan per"usi %aringan otak dan aki atnya 0n%urkan kepada klien untuk ed rest total O ser(asi dan !atat tanda-tanda (ital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua %am =erikan posisi kepala le ih tinggi .5-4+ dengan letak %antung # eri antal tipis$ 0n%urkan klien untuk menghindari erle ihan -iptakan lingkungan yang tenang dan atasi pengun%ung Kola orasi dengan tim dokter dalam pem erian o at neuroprotektor atuk dan menge%an

d)

Ham atan .$ Tu%uan 1

mo ilitas

"isik

erhu ungan

dengan

hemiparese<hemiplegia Klien mampu melaksanakan akti(itas "isik sesuai dengan kemampuannya &$ Kriteria hasil 4$ Tidak ter%adi kontraktur sendi =ertam ahnya kekuatan otot Klien menun%ukkan tindakan untuk meningkatkan mo ilitas

2nter(ensi a$ @ ah posisi klien tiap & %am $ 0%arkan klien untuk melakukan latihan gerak akti" pada ekstrimitas yang tidak sakit !$ Lakukan gerak pasi" pada ekstrimitas yang sakit d$ =erikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi "ungsionalnya e$ Tinggikan kepala dan tangan "$ Kola orasi dengan ahli "isioterapi untuk latihan "isik klien

e)

Gangguan persepsi sensori 1 pera aan yang penekanan pada sara" sensori .$ &$ Tu%uan 1

erhu ungan dengan

Meningkatnya persepsi sensorik 1 pera aan se!ara optimal) Kriteria hasil 1 - Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan "ungsi persepsi - Klien mengakui peru ahan dalam kemampuan untuk mera a dan merasa - Klien dapat menun%ukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap peru ahan sensori 4$ 2nter(ensi

a$ Tentukan kondisi patologis klien $ Ka%i kesadaran sensori* seperti mem edakan panas<dingin* ta%am<tumpul* posisi agian tu uh<otot* rasa persendian !$ =erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan* seperti mem erikan klien suatu enda untuk menyentuh* mera a) =iarkan klien menyentuh dinding atau atas- atas lainnya) d$ Lindungi klien dari suhu yang lindungan yang erle ihan* ka%i adanya er ahaya) 0n%urkan pada klien dan

keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal e$ 0n%urkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya ila perlu dan menyadari posisi agian tu uh yang sakit) agian tu uh yang =uatlah klien sadar akan semua

tera aikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit* latihan yang mem awa area yang sakit melewati garis tengah* ingatkan indi(idu untuk merawata sisi yang sakit) "$ Hilangkan ke isingan<stimulasi eksternal yang erle ihan) g$ Lakukan (alidasi terhadap persepsi klien ") Ham atan komunikasi (er al yang erhu ungan dengan penurunan sirkulasi darah otak .$ Tu%uan Proses komunikasi klien dapat er"ungsi se!ara optimal &$ Kriteria hasil - Ter!iptanya suatu komunikasi dimana ke utuhan klien dapat dipenuhi - Klien mampu merespon setiap maupun isarat 4$ 2nter(ensi a$ =erikan metode alternati" komunikasi* misal dengan ahasa isyarat erkomunikasi se!ara (er al

$ 0ntisipasi setiap ke utuhan klien saat erkomunikasi !$ =i!aralah dengan klien se!ara pelan dan gunakan pertanyaan yang %awa annya GyaH atau GtidakH d$ 0n%urkan kepada keluarga untuk tetap erkomunikasi dengan klien e$ Hargai kemampuan klien dalam erkomunikasi "$ Kola orasi dengan "isioterapis untuk latihan wi!ara g) :esiko ketidakseim angan nutrisi kurang dari ke utuhan tu uh erhu ungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan .$ Tu%uan Tidak ter%adi gangguan nutrisi &$ Kriteria hasil - =erat adan dapat dipertahankan<ditingkatkan - H dan al umin dalam atas normal 4$ 2nter(ensi a$ Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah* menelan dan re"lek atuk $ Letakkan posisi kepala le ih tinggi pada waktu* selama dan sesudah makan !$ Stimulasi i ir untuk menutup dan mem uka mulut se!ara manual dengan menekan ringan diatas %ika di utuhkan d$ Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e$ "$ Mulailah untuk mem erikan makan peroral setengah !air* makan lunak ketika klien dapat menelan air 0n%urkan klien untuk erpartisipasidalam program latihan<kegiatan g$ Kola orasi dengan tim dokter untuk mem erikan !iran melalui i( atau makanan melalui selang i ir<di awah dagu

DA*TAR PUSTAKA

-arpenito* Lynda Fuall) &+++) 5u/u S"/u Di".nos" Ke1e "4"$"n) 6disi C* Fakarta 1 6G-) Doenges* M) &+++) Rencana asuhan keperawatan: 6G-1 Fakarta) Harsono) &+++) !apita "elekta #eurologi) ?ogyakarta 1 Gad%ah Mada @ni(ersity Press) Herdman* T) Heather) &+..) #A#DA $nternational : Diagnosa !eperawatan % De&inisi dan !lasi&ikasi '()' * '()+, Fakarta 1 6GSmelt,er I =are) &++&) Brunner - "uddarth textbook o& medical surgical #ursing,#Cth ed)$) Philadelphia1 Lippin!ott-:a(en) Susilo* Hendro) &+++) "imposium "troke. ato&isiologi Dan enanganan "troke. "uatu endekatan Baru /illenium $$$) =angkalan) Wid%a%a* Linardi) .//') ato&isiologi dan enatalaksanaan "troke) Sura aya 1 La <@P> 2lmu Penyakit Sara"* >K @nair<:S@D Dr) Soetomo edoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien) #edisi ke-4$)