ANAMNESIS

I.- DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre del nio (a)
:.........................................................................................
Fecha de nacimiento
:.........................................................................................
Colegio de procedencia :.........................................................................................
Direccin particular
:.........................................................................................
Telfono
:.........................................................................................
Informacin dada por
:.........................................................................................
Fecha de entrevista
:.........................................................................................
II.- HISTORIA EDUCACIONAL (Conseguir datos relevantes de cada curso.
Indagar a partir del momento en que empiezan las dificultades).
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
concurrencia Ao

Causa de Ao
repitencia

Edad

Establecimiento

Guardera
infantil
Curso
de
transicin
1 bsico
2 bsico
3 bsico
4 bsico
5 bsico
6 bsico
7 bsico
8 bsico
III.- ACTIVIDADES ESCOLARES EN LA CASA
1. Le agrada al nio realizar las tareas? ....... SI
....... NO
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Qu tareas le agradan?
Cules le agradan?
Por qu?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Al realizar las tareas, el nio (a) las realiza:

............... Slo
............. Solicita ayuda
4. Quin le ayuda?
....................................................................................................................................
5. Qu tipo de ayuda le brindan?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. El nio (a) se concentra al realizar las tareas: .......... SI .......... NO
Qu le ocurre?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. El nio (a) tiene horario determinado para hacer las tareas?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
8. El nio (a) tiene un lugar especfico para hacer las tareas? .......... SI ...........NO
Cul?........................................................................................................................
....................................................................................................................................
9. En el caso que el nio (a) realice mal una actividad Cmo reacciona usted?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
IV.- ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Grupo familiar:
Nombre

Edad

Estudios

ocupacin
B

Salud
R
M

Madre
Padre
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
otros
2. Estilos de interaccin
Cmo es la relacin del nio (a) con su pap?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Cmo es la relacin del nio (a) con su mam?

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as)?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Cmo es la relacin del nio (a) con otros integrantes de la familia?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Actitud de la familia frente al problema del nio (a).
Qu opina usted de las dificultades de su hijo (a)?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Aspectos conductuales
Cmo es el comportamiento del nio (a) en la casa?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Qu le gusta hacer en los tiempos libres?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
A la hora de la comida Cmo se comporta el nio (a)?
....................................................................................................................................
Existen horarios para las comidas?
.......... SI
.......... NO
Se despierta mucho en la noche?
.......... SI
.......... NO
Le cuesta quedarse dormido?
.......... SI
.......... NO
Tiene horarios para dormirse?
.......... SI
.......... NO Se respetan?
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................Se
respetan los horarios durante el fin de semana?
Porqu? ...................................................................................................................
.................
Le cuesta levantarse en la maana para ir al colegio?
....... SI
....... NO

5. Antecedentes mrbidos familiares (consignar SI-NO)

Hay en la familia Padre
por parte del
Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Diabetes
Ceguera
Sordera
Deficiencia
mental
Alteraciones del
lenguaje
Patologas
neuropsiquiatrica
s
Problemas
motores
Dficit atencional
Hiperactividad
Dificultad
para
aprender a leer
Dificultad
para
aprender
a
escribir
Dificultades para
aprender
las
matemticas

Madre

Hermanos

Abuelos

Otros
familiares

V.- ANTECEDENTES PERSONALES

1.
Historia Pre-natal (Marcar respuestas s no, en caso que la respuesta
sea no, justifique por qu)
Hijo deseado
si no, .............................................................................
Control de embarazo
si no, .............................................................................
Rubola
si no, .............................................................................
Cadas y traumatismos
si no, .............................................................................
Hemorragias
si no, .............................................................................
Eclamsia
si no, .............................................................................
Desnutricin materna
si no, .............................................................................
Ingestin de frmacos
si no, .............................................................................
Trastornos emocionales si no, .............................................................................
Drogas
si no, .............................................................................
Alcohol
si no, .............................................................................
Radiaciones
si no, .............................................................................

Duracin del embarazo

De trmino
:.........................................................................................
Prematuro
:.........................................................................................
Pos-maduro
:.........................................................................................
2. Historia Perinatal
Lugar de parto
:..............................................................................
Condiciones del parto
:
Adecuada con atencin mdica insuficiente sin atencin mdica
Duracin del trabajo de parto
: tiempo estimado ..................................................
Tipo de parto
: normal inducido cesrea frceps
Presentacin
: de cabeza cara nalgas trasverso
Accidentes de parto
:
Asfixia aspiracin del lquido amnitico aspiracin de meconio circular del
cordn
3. Historia del recin nacido (completar datos, contestar si no)
Peso
:.....................................................................................
Talla
:.....................................................................................
Ictericia neonato
:.....................................................................................
Necesidad de incubadora
:.....................................................................................
Tiempo
:.....................................................................................
Convulsiones
:.....................................................................................
Imposibilidad de succin
:.....................................................................................
Malformaciones al nacer
:.....................................................................................
Correccin de malformacin :.....................................................................................
Apgar
:......................................................................................
4. Historia del desarrollo (completar)
4.1 Desarrollo psicomotor
Edad en qu:
Afirm la cabeza
:................
Se sent slo
:................
Se par slo
:................
Camin slo
:................

4.2 Control de esfnteres

Edad en que control esfinter
Diurno
:....................
Nocturno
:....................
Anal
:....................
Diurno
:....................
Nocturno
:....................

5. Antecedentes de salud del nio (a)

5.1 Enfermedades sensoriales:
Vista
:...............
Odo
:...............
Olfato
:...............
5.1 Enfermedades que registra (marque con una X cuando el nio (a) sufri
alguna de las enfermedades mencionadas)
---- Sarampin o alfombrilla
---- Meningitis
---- Tos convulsiva
5

---- Escarlatina
---- Varicela
---- Hepatitis
---- Prdida del conocimiento
---- Convulsiones fiebres altas.

---- Encefalitis
---- T.E.C
---- Rubola
---- Epilepsia

---- Paratiditis
---- Tifoidea
---- Quemaduras
---- T.B.C

5.3 Hospitalizaciones
Causas
:..............................................................................................................
Periodo
:..............................................................................................................
5.4 Tratamientos medicamentosos:
Medicamento

Periodo

VI.- PERSONALIDAD (marcar si no)

Sociable
:
si
Tmido
:
si
Nervioso
:
si
Llorn
:
si
Desobediente
:
si
Aprensivo
:
si
Temor a crticas
:
si
Peleador
:
si
Carioso
:
si
Se desanima
:
si
Baja tolerancia a la frustracin :
si
Mala conducta
:
si
Inquieto
:
si
Obsesivo
:
si
Sensible
:
si
Meticuloso
:
si
Aptico
:
si
Solidario
:
si
Temor a castigos
:
si
Mentiroso
:
si
Alegre
:
si
Intolerante
:
si
Comportamiento disruptivo
:
si
Rabioso
:
si

observaciones

no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no

Se queja o presenta (marcar lo que presenta)

Enuresis
: ----Diurna ---- Nocturna
---- Ocasional
---- Peridica
Encopresis : ---- Diurna ---- Nocturna
----Ocasional
---- Peridica
Onicofagia : ---- Ocasional
---- Peridica
Tics
: ---- Ocasional
---- Permanente Cules?.................................
Sueo
: ---- Normal ---- Intranquilo ---- Insomnio ---- Sonmbulo
---- temores nocturnos
Curiosidad sexual :
---- Normal ---- Excesiva ---- No presenta
Sntesis:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

____________________________
Firma del/la estudiante en prctica

_________________________
Nombre y firma del apoderado/a