ESUD 2011 VIII Congresso Brasileiro de Ensino Superior a Distncia Ouro Preto, 3 5 de outubro de 2011 - UNIREDE

O USO DE SIMULADORES NO ENSINO DA MEDICINA

Ceclia Dias Flores1, Marta Rosecler Bez2, Rosana Bruno3
1

Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre/Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade, dflores@ufcspa.edu.br
2 3

Universidade Feevale/Instituto de Cincias Exatas e Tecnolgicas, martabez@feevale.br

Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre/Departamento de Clnica Mdica, rosanab@ufcspa.edu.br

Resumo Este trabalho descreve o desenvolvimento de simulao de casos clnicos em um ambiente computadorizado na web. O simulador foi inserido no Moodle e 18 alunos do 7o semestre de medicina realizaram a tarefa e responderam a um questionrio validado para a avaliao de softwares educativos com perguntas sobre: o aprendizado, a interatividade, motivao, concentrao, atratividade, operacionalidade e autonomia. A experincia foi considerada extremamente vlida. O desafio enorme no sentido de buscar alternativas de interatividade que estimulem e que simultaneamente abriguem contedo, com um aprofundamento adequado ao objetivo do curso. As crticas na avaliao serviro de base para ajustes nos prximos casos. Palavras-chave: Simulao por Computador, Educao Mdica, Aprendizagem Ativa. Abstract This paper describes the development of simulation of clinical cases in a computerized environment on the web. The simulator was inserted into the Moodle and 18 students in the seventh semester of medicine performed the task and answered a questionnaire validated for the evaluation of software with questions about education: learning, interactivity, motivation, concentration, attractiveness, functionality and autonomy. The experience was considered extremely valuable. The challenge is enormous in order to seek alternatives that encourage interactivity and simultaneously harbor content, with a depth appropriate to the purpose of the course. Criticism in assessment will form the basis for adjustments in the next cases. Keywords: Computer Simulation Medical Education, Problem-Based Learning.

1. Introduo
Desde o sculo passado, o ensino mdico fundamentado, na maioria das universidades, em um modelo tradicional, baseado em um paradigma biolgico e mecanicista, onde se destacava o culto s doenas e no sade, usando-se a tecnologia como simples forma de interpretao dos fenmenos vitais. A base do ensino, neste mtodo, geralmente segmentado em disciplinas, no articulado, sem a integrao das cincias bsicas e clnicas (Tsuji; Silva, 2010), (Lampert, 2002). Nos ltimos anos, tem se visto diversas iniciativas do Ministrio da Educao e do Ministrio da Sade no sentido de mudar a educao mdica e a sade no Brasil. Como resultado, surgiram: as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Medicina, Enfermagem

e Nutrio - Resoluo CNE/CES, n. 4 (Brasil, 2001), o Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares das Escolas Mdicas PROMED (Brasil, 2001), Programa Nacional de Reorientao de Formao Profissional em Sade PR-SADE (Brasil, 2005), Programa de Educao para o Trabalho em Sade PET-SADE (Brasil, 2008) e Universidade Aberta do SUS UNASUS (Brasil, 2010). O que pode ser percebido, nas iniciativas do governo citadas no pargrafo anterior, o uso de uma estrutura curricular que perpasse as disciplinas, que seja orientada competncia e possibilite um mtodo ativo de ensino-aprendizagem centrado no estudante. Porm, em nenhuma destas iniciativas percebe-se nfase ao uso de tecnologias para apoiar o ensino e aprendizagem. Outro aspecto a ser destacado o fato dos cursos de medicina ainda ensinarem a tratar a doena e no o doente com a doena. Esse modelo chamado de biomdico ou reducionista (Des Marchais et al, 1992), reduo do ser humano a apenas um problema fsico (Bentz, 2005), (Pustal, 2006). Tsuji e Silva (2010) chamam a ateno para uma mudana prtica da medicina, para que esta seja fundamentada no tratamento das pessoas e seu entorno, na sua integralidade. Eles apresentam como representao do ser total o encontro das dimenses biolgica (corpo), psicolgica (mente) e social (meio ambiente). O uso de mtodos ativos pode ser uma boa alternativa, porm exigem um trabalho coletivo, onde o professor no mais responsvel somente por um contedo, desenvolvido para ser ministrado em uma disciplina independente, mas desenvolvida para o grupo, com a discusso permanente entre os pares. Rompe-se com o paradigma da educao fragmentada, onde o professor o centro do conhecimento, e coloca-se a aprendizagem como ncleo do processo. De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de medicina, o currculo e o mtodo pedaggico desejveis devem propiciar o desenvolvimento da capacidade de observar, escutar, pensar e, consequentemente, aprender a aprender, ser, fazer e conviver com a autoaprendizagem. Os estudantes devem iniciar suas prticas desde o incio do curso, realizando atividades e tarefas de complexidade crescente. Um dos grandes desafios do uso de mtodos ativos de aprendizagem a maneira de apresentar os problemas aos alunos, de forma que estes possam trabalhar e estudar os contedos ministrados a qualquer hora, momento e local. A simulao de casos reais parece adaptar-se bem como estratgia de desenvolvimento de contedos, onde o grupo de professores pode desenvolver casos clnicos, contemplando as diferentes disciplinas do currculo, e apresentando aos alunos em um ambiente computadorizado na web. A grande dificuldade a criao destes casos, por vrios motivos: Complexidade no uso de simuladores; Desconhecimento de ferramentas tecnolgicas para a criao das simulaes; Grande nmero de simulaes a ser criadas para contemplar todos os contedos; Interfaces diferentes para cada caso de estudo, de forma que motive o aluno a utilizar a ferramenta; Desenvolvimento de ambientes amigveis aos alunos; Acompanhamento do aprendizado-evoluo dos alunos com o uso das simulaes. A UFCSPA j tem implantado este sistema virtual e vem estimulando professores e alunos na utilizao desta ferramenta no dia a dia escolar. O trabalho aqui apresentado

propem o uso de simulaes desenvolvidas atravs da ferramenta CourseLab. Este tem como vantagem o uso de um formalismo que permite a criao de simulaes, onde o mdicoprofessor no necessita conhecer informtica para o desenvolvimento do material. O foco est na criao dos casos clnicos e no no conhecimento de programao ou tarefas complexas de informtica. Na seo dois apresentada a simulao desenvolvida por um grupo de professores e alunos sobre um caso de Dor Lombar. A seo trs contempla a anlise sobre a experincia realizada com 18 alunos de uma turma de graduao em Nefrologia, seguida das consideraes finais.

2. Simuladores
A partir da ideia de que a aprendizagem representa uma mudana de comportamento, (Giusta, 1985), busca-se formas de prover experincia a alunos. Nesta busca pelo conhecimento os simuladores tm representado um grande aliado, evoluindo e atraindo estudantes das mais variadas reas do conhecimento. Busca-se, normalmente, nestas simulaes, prover informaes com caractersticas da vida real, permitindo a participao em cenrios e situaes prximas as vivenciadas no dia a dia. Atualmente, no existem definies precisas sobre o termo simulao. Para Machado, Moraes e Nunes (2009), estes visam apresentar situaes prticas vivenciadas no dia-a-dia e tem o objetivo principal de proporcionar o treinamento de profissionais, em vrias reas do conhecimento, situaes crticas, conscientizao de crianas, jovens e adultos. Ziv (2003) define simulao como uma tcnica em que se utiliza um simulador, considerando-se simulador como um objeto ou representao parcial ou total de uma tarefa a ser replicada. De acordo com Bass (2006) simulao se refere a aplicao de modelos computacionais para estudo e previso de eventos ou comportamentos, disponibilizado para uma ampla gama de aplicaes, sendo utilizada principalmente na rea da educao. No mesmo informe citado anteriormente, evidenciada a simulao na medicina como uma prtica histrica ... Historicamente, o paradigma da medicina combina diagnstico e empirismo, isto , os mdicos usam vrios testes para diagnosticar uma condio mdica e, em seguida, um plano de tratamento ou interveno com base em dados empricos e experincia profissional. Geralmente, a prtica mdica impede qualquer processo formal para prever o resultado de um tratamento para um paciente individual, embora possa haver alguns dados estatsticos para indicar a taxa de sucesso do tratamento. (Bass, 2006) O uso de simulao permite levar a novas abordagens para o ensino e prtica mdica, denominadas de Medicina Baseado em Simulao. Por exemplo, os estudantes podem usar simulaes anatmicas e fisiolgicas para prever os resultados de procedimentos e, assim, acompanhar os resultados de tratamentos a pacientes virtuais. Para fins de treinamento, os simuladores podem ser aplicados para apresentar situaes crticas, que envolvam algum tipo de risco, tomada de decises ou desenvolver habilidades especficas. Com base nisso, os simuladores para a rea mdica tem evoludo muito. Um erro no atendimento clnico ou cirurgia pode ter um custo alto vida do paciente e,

por isso, antes de atend-los, um estudante de medicina deve ter uma grande quantidade de horas de atendimentos a assistir, buscando experincia. Em estudos de Muller (1990) e Vozeniek el al (2004) evidenciado que a simulao pode ser aplicada no ensino na avaliao, pois em funo de atividades prticas possvel avaliar tanto o conhecimento quanto a competncia. Bergeron (2006) cita algumas caractersticas importantes no desenvolvimento de simuladores para a rea da medicina, que so: Preciso de contedo (Content accuracy): Estudo preciso sobre o tema abordado, para que o usurio possa aprender conforme a realidade do caso estudado, ou seja, simulando realmente a vida real. Conhecimento do domnio (Domain experts): Relacionado a preciso, detalhes devem ser observados no desenvolvimento do simulador, como, por exemplo, som em uma auscultura, exata colorao dos tecidos, etc. Princpio do projeto (Design principles): O projeto deve refletir uma especificao de requisitos, que define a interao dos usurios, levando em considerao estilos, usabilidade, etc. Pessoal (Staffing): A necessidade de especializao de domnio e preciso do contedo coloca exigncias especficas sobre as necessidades de pessoal. Padres (Standarts): A experincia da comunidade de ensino mdico demonstra a necessidade de normas e padres a ser seguidos, de forma que esse contedo possa ser utilizado, compartilhado e disseminado. Segundo Karkin e Vargas (2008) os simuladores, muitas vezes, usam de recursos grficos avanados para envolver o usurio em um ambiente similar ao real para tomadas de deciso. Normalmente simula um ambiente, situaes, aes e reaes envolvendo um determinado assunto. Parte do pressuposto de que textos longos explicativos podem ser substitudos pela ilustrao de processos. Normalmente o simulador busca reproduzir fielmente a realidade, contextualizando o assunto e deixando o usurio explorar possibilidades em um ambiente semelhante ao encontrado na realidade. Na rea da sade, h exemplos de diversos tipos de simuladores. Na tabela 1, so apresentados alguns exemplos retirados da literatura:
nfase Casuais Software/ Subject Happy Farm (GAMBERINI el al, 2009) Controle glicmico intensivo (THOMPSON et al, 2007), (THOMPSON et al, 2010) Videolaparoscopic simmulator (SEYMOUR, 2002) The Emory Neuro Anatomy Carotid Training (ENACT) Cognitive forcing strategies.in Emergency Room (BOND, 2004) Treinamento em Triagem de Incidentes (KNIGHT, 2010) Linguagem/Ambiente Two-dimensional, sidescrolling, platform games and 3D environment Validao

Habilidade

Realidade virtual

Estratgicos

Melhor desempenho de tempo e reduo de erros Quantificao da curva de aprendizado assessment exercise based on tagging accuracy

Simuladores Treinamento Educacionais

JDoc (SLINEY; MURPHY, 2008) Cardiopulmonary resuscitation (CREUTZFELDT et al, 2008; CREUTZFELDT et al, 2007) Online virtual patients (DEWHURST et al, 2009) The Clinical Health Economics System Simulation (CHESS) (VOSS et al, 2005)

C++ massively multiplayer virtual world computerized team-based quasi-competitive simulator

usability questionnaire A test-retest (6-month interval between sessions)

Figura 1 Exemplos de simuladores para a rea da sade

O aperfeioamento de simuladores para a rea da sade se d, em grande parte, no uso e refinamento da Inteligncia artificial. Inteligncia Artificial em simuladores pode ser sumarizada como algoritmos que podem manipular conceitos, uso de heurstica, representao do conhecimento, suporte a dados imprecisos, mltiplas solues e integrar mecanismos de aprendizado de mquina. (MORAES et al, 2009) Estes sistemas, tambm conhecidos como baseados em conhecimento, possuem regras que reproduzem o conhecimento de especialistas, e so utilizados para solucionar problemas em domnios especficos. As principais caractersticas dos simuladores que utilizam IA so elencadas por Plemenos e Miaoulis (2009) como: Manipulao de conceitos: so capazes de processar conceitos muito alm de dados numricos; Uso de heursticas: utilizam mtodos heursticos para resolver problemas onde outra soluo no pode ser obtida com o uso de algoritmos conhecidos. Os mtodos heursticos oferecem uma probabilidade elevada de encontrar uma soluo considerada boa para determinados problemas. Representao do conhecimento: o conhecimento em programas com IA e representado de forma explicita. Permitir dados imprecisos: dependendo do mtodo de tomada de deciso usado pode suportar dados imprecisos ou incompletos. Permitir mltiplas solues: no caso de um dado e impreciso, a resoluo do problema pode ser oferecida de diversas maneiras. Capacidade de aprender: sistemas Inteligentes devem integrar mecanismos de aprendizado da mquina, buscando obter o raciocnio mais prximo possvel da capacidade humana. De acordo com Bourg e Seemann (2004) possvel dividir as tcnicas de IA em dois grupos: determinsticas e as no-determinsticas. As primeiras so previsveis, fceis e rpidas de implementar, porm, a previsibilidade restringe a simulao, depois de algumas iteraes o usurio perceber quais os prximos estados e eventos. As no-determinsticas facilitam a aprendizagem proporcionando uma simulao com final imprevisvel. A dificuldade est na implementao e dificuldade na depurao dos erros e testes de eventos especficos comparados aos determinsticos. Os tipos de simuladores com o uso de IA so divididos por Machado et al. (2009) de acordo com sua atuao em dois nveis: controle de nvel superior e o controle de nvel inferior, se referindo as decises relacionadas ao enredo e aquele a decises descentralizadas nas tomadas de deciso internas do simulador.

3. Simulao Dor Lombar

A disciplina de Nefrologia vinculada ao Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFCSPA. Esta iniciou um projeto de criao de casos clnicos interativos a partir de casos reais que vem sendo atendidos na enfermaria de Nefrologia da ISCMPA, de forma tal que esses possam ser usados pelos alunos na forma de EAD, ou seja, trabalhados em qualquer local e hora. Os casos clnicos so organizados de modo a constar da histria, exame fsico, dados de laboratrio, imagem e anatomopatolgicos em ambiente digital e com interatividade. A disposio do caso e de perguntas que vo sendo propostas ao longo do acesso ao caso, com links para textos curtos e informaes adicionais permitiro o estudo das principais patologias renais vivenciadas com casos reais estimulando o raciocnio diagnstico. Com a simulao dos casos esperamos aproximar os alunos dos casos reais encontrados na sua atuao profissional, de modo atrativo e familiar a eles, com o uso da tecnologia, estimulando o raciocnio clnico, instigando o aprofundamento do conhecimento sobre o tema proposto. Esse projeto se inseriu no Programa de Iniciao Docncia com dois alunos bolsistas como integrantes da equipe, trazendo para a atividade o olhar dos prprios acadmicos. A partir desse experimento, juntamente com o Departamento de Educao e Informao em Sade pretende-se desenvolver aes, utilizando tambm outros softwares, que possam ser gradativamente disseminados a outras disciplinas e cursos. Este primeiro experimento foi desenvolvido usando como modelo o caso interativo Bitter Pill disponibilizado pelo peridico mdico The New England Journal of Medicine. Este pode ser acessado em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMimc1004455. A ferramenta utilizada para o desenvolvimento desta simulao foi o prprio CourseLab com o uso de outros softwares para melhoria de imagens e vdeos que tiveram que ser importadas. Os vdeos utilizados foram obtidos j prontos e importados. A simulao foi estruturada de forma que contivesse todos os elementos de uma consulta clnica e o seu seguimento: identificao do paciente (ID), queixa principal (QP), coleta da histria mdica (HM), exame fsico (EF), solicitao de exames subsidirios (ES), conduta (CD) e acompanhamento. Foram inseridos, entre cada etapa, testes (a que so designados escores parciais, que so somados ao final da simulao para compor o escore final) e informaes adicionais, que foram fornecidas compulsoriamente ou puderam ser consultadas opcionalmente. 3.1. Desenvolvimento da simulao Na sequencia so apresentadas imagens da simulao desenvolvida no Courselab, juntamente com explicaes de como foi estruturada cada interface desta. Inicialmente foi desenvolvida a tela de apresentao, uma capa indicando a autoria do trabalho. Ao clicar no boto iniciar, aparecer a uma tela contendo a identificao do paciente, a queixa principal e uma descrio da doena (figura 1).

Figura 2 Identificao, queixa principal e descrio da doena do paciente

Aps a descrio de outros aspectos da histria mdica do paciente, apresentada uma tela contendo uma representao do corpo do paciente, com pontos vermelhos indicando aspectos importantes do exame fsico que podem ser observados ao se passar o mouse sobre estes. (figura 3).

Figura 3 Representao de resultados de exames fsicos

A figura 4 apresenta um teste de mltipla escolha sobre as possveis hipteses diagnsticas. O aluno deve selecionar uma ou mais hipteses e clicar no boto para envio das respostas. apresentada a correo da questo enviada, bem como respostas, comentrios e sugestes de leituras complementares. Neste momento um escore parcial atribudo ao aluno.

Figura 4 Exemplo de teste

So disponibilizados outros testes, como referente a exames complementares a serem solicitados e em cada um, novo escore parcial armazenado. Os resultados dos exames que deveriam ter sido solicitados so apresentados, contendo texto, imagem e som, dependendo do tipo de exame. A figura 5 apresenta um exemplo de exame solicitado e seu diagnstico.

Figura 5 Resultado de exame solicitado

O acompanhamento do caso do paciente mostrado em telas subsequentes e novos testes de conhecimentos aplicados aos alunos. Um exemplo disso apresentado na figura 6, onde cada opo para tratamento fornecido para o aluno apresentado com um link que possibilita a visita de locais contendo vdeos sobre o procedimento do tratamento, como neste caso, de nefrolitotomia percutnea.

Figura 6 Teste sobre conduta a ser seguida

Ao final da simulao, apresentado o tratamento que deveria ser indicado ao paciente, com explicaes pertinentes ao caso. Ao encerrar a simulao um escore final apresentado ao aluno. 3.2. Experimento realizado com o simulador O simulador foi aplicado a uma turma de alunos de 3 srie do curso de Medicina da UFCSPA, durante a disciplina de Nefrologia, num perodo de 2h, no Laboratrio de Informtica. O simulador foi inserido no Moodle e acessado pelos alunos no ambiente. Os alunos ao chegarem, acessaram o estudo de caso. No final, os mesmos responderam ao questionrio, tambm disponibilizado no ambiente Moodle. Este questionrio foi elaborado seguindo orientaes das seguintes referncias bibliogrficas: BRASIL (2008) e MONTEIRO (2007).

4. Anlises da aplicao da simulao

A turma onde foi aplicado o trabalho era composta por 22 alunos e somente 18 responderam ao questionrio. Um dos respondentes encaminhou o questionrio em branco, no tendo suas respostas computadas na anlise. A primeira questo buscava acompanhar a percepo do aluno quanto elaborao do exerccio, se esse fora projetado visando o desenvolvimento do aluno. Dos 17 respondentes computados, um aluno (5,88%) discordou totalmente, trs alunos concordaram parcialmente (17,65) e a grande maioria, 13 alunos, concordou totalmente com essa afirmao (76,47%). Um dos alunos, que discordou parcialmente, inseriu um comentrio na questo, indicando que, segundo ele, para haver um novo aprendizado deveria haver mais informaes sobre as questes certas e erradas. Destaca ainda que o foco estava mais em testar conhecimentos do que desenvolver o mesmo. A segunda questo tinha como nfase a percepo do estmulo interatividade do aluno com o uso de ferramentas tecnolgicas para a resoluo dos problemas propostos em aula. Nenhum aluno considerou muito ruim ou ruim. Quatro alunos (23,53%) consideraram

regular, oito alunos (47,06%) consideraram bom e cinco alunos (29,41%) consideraram muito bom. O grfico a seguir apresenta essa realidade.

Figura 7 Estmulo a interatividade com ferramentas tecnolgicas

Nesta questo chama a ateno quanto percepo do aluno em relao ao uso de tecnologias. Por ser um pblico alvo composto por jovens, acostumados com o uso das tecnologias no seu dia a dia, esperava-se um percentual bastante alto na opo muito bom. A questo que se pode fazer a partir da realidade observada nas respostas que: na rea educacional no esto acostumados a usar estes recursos? Quando questionados sobre a capacidade do exerccio em motivar os alunos e concentr-los na resoluo do problema proposto, a realidade foi bastante semelhante questo anterior. Dos 17 respondentes, sete (41,18%) avaliaram como regular, oito (47,06%) consideraram boa e dois (11,76%) muito boa. Um dos respondentes ainda destacou em sua resposta que a conversa em aula prejudica a concentrao e por isso prefere trabalhar em casa. A questo quatro tinha como objetivo descobrir se o aluno, no decorrer do exerccio havia se sentido pressionado ou obrigado a avanar nas tarefas mesmo sem ter compreendido na integra o problema apresentado. Nenhum respondeu ter se sentido obrigado ou pressionado, trs alunos (17,65%) responderam que parcialmente e 14 alunos (82,35%) responderam que no. Cabe destacar que um dos alunos que respondeu parcialmente, indicou sentir-se pressionado pela ansiedade de descobrir as respostas. O grfico a seguir apresenta as respostas recebidas dos alunos.

Figura 8 - Obrigao ou presso para seguir sem ter compreendido o problema

Quanto capacidade do exerccio em gerar autonomia na aprendizagem, permitindo aos alunos conduzir seus estudos sozinhos, no ritmo que lhe convier, todos os alunos concordaram, com 13 alunos (76,47%) dizendo que o exerccio bom neste sentido e quatro (23,53%) que muito bom. Nenhum aluno respondeu muito ruim, ruim ou regular. Sobre a relevncia e a contextualizao do contedo abordado para o aprendizado, nenhum aluno indicou ser nada relevante ou pouco relevante. Todos os alunos consideraram relevante ou muito relevante para a sua aprendizagem. Chamou a ateno a resposta descritiva fornecida por um dos respondentes e transcrita a seguir: Penso que uma forma de abordagem mais abrangente resolvendo um caso clnico, como se tivssemos acompanhando o paciente desde o incio de sua enfermidade. Todos os alunos concordaram em suas respostas que o exerccio realizado proporciona um aprofundamento cientfico sobre o assunto abordado, destacando-se a resposta de um enfatizando que a maior relevncia do exerccio o teste de conduta clnica frente a um caso. A grande maioria, representada por 15 alunos (88,24%), indicou que o exerccio realizado apresentou em seu contedo bibliografias relevantes para a continuidade do aprendizado e da pesquisa sobre o tema abordado, enquanto dois alunos indicaram no ter bibliografia ou ser insuficiente. Em termos de aspectos visuais e interativos do trabalho proposto, foram apresentadas quatro questes a serem respondidas pelos alunos. O grfico abaixo apresenta as questes e respectivas respostas, seguido da anlise.

Figura 9 Aspectos visuais e interativos

possvel perceber no grfico que estes aspectos foram muito bem avaliados pelos alunos, nenhum indicando como ruim estes itens. Os aspectos: visual, facilidade de uso, atratividade de uso foram considerados, em sua maioria, bons ou muito bons. Chama a ateno do aspecto navegabilidade mereceu destaque como bom, o que significa que esse aspecto deve ser reavaliado, buscando ainda melhorias. Quanto ao tamanho do exerccio, apenas um aluno respondeu que sim, os outros 16 responderam que no. Em relao ao local para resolver o exerccio, a grande maioria, 13 alunos (76,47%) prefere respond-lo em casa e cinco alunos (23,52%) preferem responder em casa, alegando maior liberdade e tempo para consultas bibliogrficas. Algumas crticas foram inseridas nas respostas dos alunos, destacando-se a questo tempo para responder durante a aula, no permitindo ao aluno retomar algumas questes, bem como a falta de explicao quanto possibilidade de haver mais de uma alternativa correta ou o fato de considerar as questes incompletas como incorretas. Na parte operacional, destacaram-se respostas como: erros no Moodle ao abrir imagens do exerccio e, principalmente o fato do exerccio s funcionar corretamente no Internet Explorer, quando muitos alunos utilizam outros navegadores, como o Firefox ou Chrome.

5. Consideraes finais
Um dos desafios do uso de mtodos ativos de aprendizagem apresentar os problemas aos alunos, de forma que estes possam trabalhar e estudar os contedos a qualquer hora, momento e local. No curso de medicina a simulao de casos reais parece adaptar-se bem como estratgia de desenvolvimento de contedos. O trabalho aqui apresentado descreve o desenvolvimento de simulao de casos clnicos em um ambiente computadorizado na web. O princpio norteador do presente

trabalho aproximar os estudantes de casos reais numa apresentao prxima da realidade virtual a que esto habituados de modo atrativo e que permita estimular o raciocnio clnico e instigar o aprofundamento do conhecimento sobre o tema proposto. A proposta a criao de casos interativos a partir de casos reais atendidos na enfermaria de Nefrologia. A disposio do caso e de perguntas que vo sendo propostas ao longo do acesso ao caso, com links para textos curtos, informaes adicionais e vdeos, permitiram o estudo de uma patologia renal comum, a partir de um caso real em um ambiente digital amigvel de modo a facilitar o estudo e o raciocnio diagnstico. Os recursos grficos da simulao e interatividade, com incluso de testes e textos informativos foram criados utilizando recursos do software Courselab alm da importao de imagens e vdeos. A simulao foi estruturada na forma de uma consulta clnica: identificao, queixa principal, histria da doena, exame fsico, exames complementares, diagnstico, conduta e desfecho. Foram inseridos, entre cada etapa, testes (a que foram designados escores parciais, somados ao final para compor o escore final) e informaes adicionais, que foram fornecidas compulsoriamente ou puderam ser consultadas opcionalmente para aprofundamento do assunto. O simulador foi inserido no Moodle e 18 alunos do 7o semestre de medicina realizaram a tarefa e responderam a um questionrio validado para a avaliao de softwares educativos com perguntas sobre: o aprendizado, a interatividade, motivao, concentrao, atratividade, operacionalidade e autonomia. Consideramos a experincia extremamente vlida. A participao dos alunos no planejamento e execuo imprimiu a perspectiva desejada para atingir o alvo a quem a atividade se destina. O desafio enorme no sentido de buscar alternativas de interatividade que estimulem e que simultaneamente abriguem contedo, com um aprofundamento adequado ao objetivo do curso e ainda a apropriao das diferentes ferramentas tecnolgicas para serem utilizadas na construo de casos. As crticas na avaliao serviro de base para ajustes nos prximos casos.

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