Diagnostico de embarazo A) Presuncin, b) Probabilidad y c) Positividad.

Las 3 Ps Ventajas del dx temprano de embarazo: comenzar un control prenatal, medir la edad gestacional y tratar las enfermedades concomitantes de la madre. Presuncionales: Precepcin materna de movimientos fetales, multparas 16 semanas, primparas 20 semanas Sntomas neurovegetativos Cambios mamarios Cambio cutneos Cese de la menstruacin Desde la 6ta a la 10ma semana hasta despus del 1er trimestre Chadwick- coloracin azul violcea de mucosa de vagina, por la congestin en los rganos plvicos. SIGNO DE PRESUNCION (yo tengo que a la 4 semana) Haller - red venosa fina que aparece en las mamas.

Probables (4ta y 6ta semana) Cambios uterinos: Hegar signo ms temprano, reblandecimiento del istmo y secundariamente el crvix Osciander pulsacin en el fondo de saco vaginal por aumento en el aporte sanguneo. Piskacek consistencia disminuida de un cuerno o irregularidad en uno de los cuernos del tero, puede ser el sitio de implantacin. Macdonald cuando el cuerpo uterino y el crvix se flexionan uno contra otro. (7 8 semana) Noble y Budin - Disminucin de la profundidad del fondo de saco laterales. Braun Von Fernauld Reblandecimiento del fondo uterino cerca del sitio de implantacin. Cambios en el crvix Goodell Reblandecimiento y coloracin azulada del crvix Contracciones de Braxton Hicks. Episodio de hipertonicidad uterina, dolorosas e irregulares, pueden manifestarse a partir de la semana 28 de embarazo y no producen modificacin cervical. Pruebas de laboratorio (probables) 1er signo (antes del retraso) Determinacin srica de HGC, la cual se puede detectar a partir de 8-9 das postovulacion, 7 das postfecundacin, 20-24 das de la FUR. La HGC se secreta en el sincitotrofoblasto. Sensibilidad 20 unidades de b-HGC. Las pruebas ultrasensibles solo requieren 0.4 Puede ser cuantitativo (viabilidad de embarazo) y cualitativo (Dx de embarazo). Positividad o certeza 1. Identificacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal, en etapas tempranas 170, lo normal es de 120-160 2. Apreciacin de movimientos fetales activos por el explorador, maniobras de Leopold 3. Reconocimiento por estudio de imagen - Auscultacin latido fetal se hace por medio de U.S endovaginal o transabdominal 6-7 semana. La primera manifestacin de la ecosonografia de embarazo saco gestacional (4ta a 5ta semana), placa embrionaria (6ta a 7ma) - Doppler 10-12 semana - Pinard 17-19semana

Viabilidad de producto en un embarazo temprano. Tamao del saco gestacional, longitud cfalo caudal, foco fetal. Calculo de edad gestacional: mtodo de Jones y Macdonald Jones sumar das desde FUR y dividir entre 7 (semanas) Macdonald, en mujeres cuya FUR no es segura, AFU entre 3.5 o AFU x 8 entre 7. Semanas. Alfeld, AFU +4 entre 4 = meses.

Cervicovaginitis
pH vaginal acido, principal mecanismo protector vs infecciones Hasta pubertad y menopausia = alcalino 6.8 a 7.2 Fase premenstrual = 3.8 a 4.2 Normal = 3.5 a 4.5 Secrecin normal del moco= cristalino, inoloro sin grumos, escasa NOTa: A mitad del ciclo existe una mayor descarga vaginal, previa a ovulacin por accin estrogenica. No por que se exteriorice no significa que sea patolgico. Poblacin normal de vagina= lactobacilos en el 75% Bacilos Doderlein acidifican el pH por produccin de acido lctico esto hace que proteja vs infecciones Tambin staph epidermidis, candida y Gardnerella son parte de la flora habitual ETS definition: al dar tx al compaero sexual disminuye la recurrencia. Vida sexual es su nico medio de transmisin.

Candidiasis vulvovaginal - No se considera ETS, por que no es necesario tener vida sexual y al dar tx a la pareja no disminuye la incidencia. - Factores de Riesgo: Climas tropicales/calurosos, DM, embarazo, VIH, anticonceptivos orales (disminuyen la inmunidad local), ropa interior sinttica ajustada, enfermedades que inmunosupriman -Recurrencia: 4 episodios o ms en un ao -Hallazgos clnicos: Desecho Abundante, Blanca, Espesa y Grumosa Requeson. Proceso inflamatorio que va variar en leve, moderado, severo, dependiendo de los sntomas. Escoriaciones se presentan en vulva y perin. Prurito vulvar (puede ser el nico sntoma) pH normal/ KOH (-). En microscopia puedes ver hifas. Dx es clnico!! -nicas indicaciones para cultivo (de Saburau): 1.- Que no responda a Tx 2.- Sospechar otra candida que no se albicans 3.- Infecciones recurrentes 4.- No se observan hifas en el microscopio -CLASIFICACION, de esto depende la repercusin en el manejo Complicada: Enf subyacente (VIH o DM) Infeccin recurrente Embarazo Infeccin grave No responde a tx Candida no albicans -Tratamiento No complicada Tpico: Clotrimazol, 3 das, 2 vulos antes de dormir por 3 noches O 14 das con nistatina Orales: Fluconazol 150 mg dosis nica Itraconazol 200mg cada 12 hrs 1dia o 200mg cada da por 3 das -Tratamiento Complicada Tratamiento por 7 a 14 das, debes citar a la paciente a los 7 das para verificar que haya cedido la infeccin, no solo los sntomas. Embarazada (complicada) 7 das mnimo, pueden ser 10, 14 das. En paciente complicada 2 a 3 de tx Para la recurrente, 1ro Erradicacin, 2do manejo de sostn. Tpico: canesten 2 x semana en 6 meses Oral: fluconazol c/72 hrs x 3 1capsula x semana durante 6 meses = ERRADICACION -No se recomienda manejo al compaero sexual a menos que el compaero tenga una balanitis. Tx tpico por 7 das.

No complicada: Espordica Sin subyacente Paciente no embarazada Intensidad leve a moderada

Vaginosis Bacteriana
Puede ser causada por: Gardnerella, Micoplasma, Prebotella, Mobiluncus. La fisiopato/etiologa es una disminucin en la produccin de lactobacilos, no aumento de los otros. = proliferacin de Gardeneralla Su caracterstica clnica, ausencia de proceso inflamatorio (no es vaginitis) -Caractersticas: Flujo vaginal, y mal olor. 50% asintomticas. Flujo homogneo blanco grisceo, sin grumos y con olor ftido a pescado, mas acentuado despus de menstruacin. -F.R Duchas vaginales, mucho sexo (pH del semen es 7.2) -Dx Clnico. CRITERIOS DE AMSEL. 3 de 4 1.- Flujo homogneo (sin grumos) 2.- pH vaginal (>4.5) 3.- clulas clave 4.- prueba de aminas positivas -tincin Gram es el Gold Estndar, por eso no necesitamos cultivo.

-Tratamiento 1ra eleccin Metronidazol 500mg V.O c/12h x 7 das 2da eleccin Metronidazol 2g dosis nica 3ra eleccin Clindamicina 300 mg c/12h x 7 das -Complicaciones obsttricas en V.B Ginecolgicas Infeccin del mun en caso de Qx, EPI Obsttricas Riesgo de RPM, corioamnioitis, deciduitis.

Tricomoniasis Vaginal -Es un protozoario anaerbico -F.R Promiscuidad sexual, factor de riesgo muy alto xq si se considera ETS 95%, el otro 5% por fomites. -el hombre presenta menos sntomas que la mujer. -Hallazgos clnicos Infecta predominantemente, vagina, uretra, crvix. Flujo espumoso (con burbujas), amarillo/verdoso, maloliente y profuso Prurito, disuria y dispaurenia. Proceso inflamatorio mas severo que en candida. Puede engaar sntomas de IVUDisuria al tener contacto la orina/agua/jabn con el proceso inflamatorio de vulva. pH Normal o alcalino prueba de Aminas positiva casi siempre 20% sintomticas. <5% hemorragia subepitelial placa en frutilla = crvix en fresa

-Dx Descartar enf. Agregada, buscar herpes, VIH, gardnerella, candida Microscopia en fresco, cultivo, prueba de aminas. -Tx 1ro Metronidazol 2g oral dosis nica. 2do Metronidazol 500 mg c/12 h x 7 dias Tinidazol cuando hay recurrencia Dar seguimiento a la pareja sexual. Es ETS. Evitar Sexo durante el tx -Complicaciones Bajo peso al nacer, ruptura de membranas y embarazo pretermino. Pap con Candida tiene sntomas? Revisar Si= Dar tx / No= explicas poblacin normal en 10% de mujeres Pap con Gardenerella, misma conducta Pap con Tricomonas Sin sntomas pedir cultivo (indicacin p/Paciente asintomtica) Con Sntomas, das tratamiento a ella y a la pareja.

Fisiologa del embarazo Aumento de peso 12.5 kg como mximo en un embarazo nico. Unidad feto placentaria responsable de 1/3 del aumento total de peso. Volumen normal del tero 8-10ml tero Hipertrofia y distencin x efecto de la progesterona Adelgaza aprox en la semana 12 puede contener de 5 a 20 L de liquido El fondo uterino esta reforzado por que es la parte que carga con el embarazo Formas de tero: Periforme Esferico Ovoide Dextro rotacin uterina: importancia Puedes daar los vasos al hacer cesrea Compresin del uretero del lado derecho Sx supino/Vena cava inferior: compresin de vena cava= disminucin de retorno venoso e hipotensin Se elimina al acostarse en decbito lateral izquierdo. Contracciones de B.H no tienen intensidad ni frecuencia para provocar un trabajo de parto. Dolorosas e irregulares. Crvix Congestin venosa/coloracin azulada signo de Hegar y Goodell (cianosis y reblandecimiento) Moco viscoso, hipertrofia, hiperplasia Tejido glandular = produccin de tapn de moco p/evitar flujo de bacterias de vagina a tero. Erosiones cervicales. Ovarios Produccin de relaxina= relajacin de tendones y ligamentos. Remodelado de tejido conectivo en el aparato reproductor. Piel Estras gestacionales o marcas de distencin x ruptura de fibra elsticas y de colgeno. Hiperpigmentacin: estrgenos y progesterona tienen efecto estimulante en los melanocitos Lnea nigrans. Cloasma/melasma 70% Pezones / areolas Agiomas en araa y Eritema Palmar E2 (estrgenos) dilatacin de los vasos. Mamas Signo de Haller: fina red venosa en las mamas Hipersensibilidad, hipertrofia de glndulas de Montgomery, hiperpigmentacin de pezn. Hematolgico. volumen sanguneo 40-50%. 1er trimestre 45% Aumenta la masa eritrocitaria x produccin aumentada= VCM Efecto protector, para que durante el sangrado postparto se pueda amortiguar la prdida de sangre. Doble efecto, suplir necesidades y sangrado. Estado pro-coagulante: aumento en dmeros D, factores de coagulacin que producen trombosis. Estasis venosa. plaquetas, pero dentro de rangos normales Hb y Hcto disminuyen por hemodilucin. 11 a 13. 12 es lo mnimo para decir que tiene anemia. Aumenta el requerimiento de Fe. 6-7mg da. Leucocitosis Fisiolgica 15 a 16mil. En trabajo de parto hasta 25mil. A expensas de neutrfilos, sin Bandas. As sabemos que no hay infeccin. Cardiovascular: Aumento de: gasto cardiaco y Frecuencia de pulso. Derrame pericrdico benigno T.A disminuye en el 1er trimestre, se normaliza de la 18 a 20 semana, quitar medicamentos antihipertensivos en las hipertensas. Disminuye las resistencias perifricas por vasodilatacin. Soplo sistlico en el 90% Edema es muy comn x aumento de la presin venosa y disminucin de la presin onctica. Respiratorio

Eleva diafragma 4cm, aumento de circunferencia torcica 6cm. Alcalosis respiratoria fisiolgica. Hb materna mas afn O2- feto libera CO2 para compensar Renal Aumento de tamao renal Aumenta flujo sanguneo renal Aumento de aldosterona Aumento de la tasa de filtracin glomerular 50% Cr y urea srica disminuyen x aumento de filtracin glomerular = niveles normales? sospechar anormalidad Glucosuria Proteinuria fisiolgica <300mg Estasis urinaria en ureteros Cambios metablicos Aumento de peso de 9 a 12 kg. En las gorditas 7kg Retencin de agua 6.5L de agua que se acumulan en embarazo normal. Edema, por Sx de Vena cava Metabolismo de CHO hipoglucemia leve en ayuno, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia. Lactgeno placentario aumenta la resistencia a la insulina = efecto diabetognico. Metabolismo de Lpidos= [ ] Colesterol, Tgs y protenas. Gastrointestinal Boca gingivitis del embarazo pulis Esfago disminuye tono del EEI Pirosis 30-70% Estomago aumenta la presin intragstrica Hgado aumenta Fosfatasa alcalina x 2. Por que hay una produccin placentaria de fosfatasa. Transaminasas NO se alteran Disminuye albumina y globulina x el edema Vescula hipoactividad de Prurito gravdico y clculos biliares. Bilis litognica La mayora de los cambios durante el embarazo vuelven a su estado basal entre el parto y las siguientes 6 semanas.

Dismenorrea y Sx pre menstrual

Dismenorrea = Menstruacin dolorosa Dismenorrea primaria: Menstruacin dolorosa SIN patologa orgnica. Mujeres jvenes Puede iniciar desde la menarca o 6 meses despus Causada por una secrecin anormal y aumentada de prostaglandinas f2 alfa y posiblemente eicosanoides, inducen contracciones uterinas anormales, las contracciones reducen el flujo sanguneo uterino, produciendo hipoxia uterina y dolor. -signos y sntomas a) Dolor abdominal agudo tipo clico. Irradiacin hacia parte inferior de piernas y espalda baja. Inicio pocas horas antes del periodo menstrual o justo despus del mismo. Se intensifica durante la menstruacin. Puede durar 48 a 72 horas. b) Actividad vagalDiarrea, Nausea, Vomito Se considera severa cuando afecta la actividad social y laboral. No se realizan pruebas de laboratorio o Gabinete -Tx 1.- AINE + antiespasmdico 2.- anticonceptivo oral 3.- Terapia conductual 4.- Verificar si no es dismenorrea secundaria 5.- Estudio laparoscpico.

AINE- inhibicin de la produccin endometrial de Pgs = inhibe a la cicloxigenasa Directa/Dolor. Indirecta/ Flujo menstrual. Preguntar si tiene aura o no: Si- Dar medicamento en cuanto empiece dolor. Naproxeno: 550mg cada 6 horas. Ibuprofeno: 400-600mg cada 4 a 6 hr Antiespasmdico Butilhioscina ACOs disminucin de Pgs= flujo de sangrado lo que traduce disminucin del dolor. Adems regulan el ciclo y evitan el embarazo Alternativo: tiamina, magnesio ( Ca), calor local, acuputura. Todos han demostrado ser mejores que el placebo. -Se justifica U.S. : Si no pudiste explorar a la paciente Paciente nbil que no se pudo explorar. Sospechas dismenorrea Secundaria (edad mas avanzada) Nota : los pacientes que no responden a inhibidores de prostaglandinas es probable que hayan seguido la va de los leucotrienos. Por eso tx es combinando un inhibidor de Pgs + antiespasmdico. Datos para pensar en Sangrado uterino anormal. Aumento sbito en dos o ms toallas sanitarias por da, aumento de la duracin ms de 3 das, presencia de sangrados intermenstruales. Sx premenstrual: conjunto variable y recurrente se sntomas fsicos y emocionales que se desarrollan durante la FASE LUTEA del ciclo menstrual. Predominio de Sntomas fsicos. Inicia en la fase ltea y disminuye en la menstruacin. A diferencia de Dismenorrea. Tajantemente desaparecen al menstruar a diferencia de la dismenorrea. Molimia: tensin pre menstrual no genera incapacidad Retencin de lquidos = aumento de peso Congestin mamaria- mastalgia, Inflamacin, nausea, vomito, dolor de cabeza.

Probable etiologa: disrregulacion de serotonina y progesterona. Irritabilidad = Sntoma pivote Sx disforico Pre menstrual: Sntomas psicolgicos, fsicos, conductuales. Pero sobre todo predominio de emocionales, una vez descartada la patologa psiquitrica. -Dx: Con calendario (prospectivo) sntomas durante los 2 a 3 meses subsiguientes. Ver a que tipo de sntomas se inclina, fsicos o emocionales. -Tx segn el ACOG 1.-Leve, cambios en el estilo de vida, ejercicio aerbico, evitar la sal (retencin de liq.) evitar bebidas energticas, dar suplementos de Ca, 1g y Mg 400mg al da. 2.-Moderado, espironolactona diario, ACOs, acetato medroxiprogesterona. 3.-sintomas conductuales: Ansioltico o ISRS cuando predominen los sntomas o diario, Fluoxetina o los dos 4.-No responde a Tx: dosis altas de progesterona, 20 30 mg diario x 6 meses o anlogos de GnRH mximo 6 meses.

Control Prenatal
-Concepto Es la serie de visitas o entrevistas que realiza la paciente con objeto de vigilar la evolucin y obtener una adecuada preparacin para el parto y la crianza. -Medicina basada en evidencias, no demuestra beneficios. -Para ser bueno se necesita: frecuencia y calidad adecuada. - fin es disminuir morbilidad materno/fetal - todo debe de comenzar en la consulta pre matrimonial/concepcional - Metas: 1.- Definir el estado de salud de de la madre y feto, 2.- Definir la edad gestacional, 3.- Iniciar un plan para el cuidado obsttrico continuo. Condicin del feto a) Frecuencia Cardiaca Fetal: normal 120-160 U.S 6-7 semana, Doppler 10-12, Pinard 18-20 b) Tamao uterino: medicin de fondo uterino. Usar regla de macdonald y Alfeld P10-90 Normal. Apndice Normativo, osea a TODOS! c) ndice de liquido amnitico es de los volares que ms se relacionan con el bien o malestar fetal. Se obtiene mediante US. Condicin de la madre. Historia clnica, ver como llega la paciente y buscar todos los cambios de adaptacin al embarazo que ya conocemos. Kit bsico de exmenes de laboratorio: 1.- Rh ABO (si no lo sabe) 2.- Rh negativo buscar anticuerpos anti Rh (coombs indirecto) 3.- VDRL 4.- VIH, si sale (-) pedirlo en el 3er trimestre si hay riesgo 5.- EGO, infeccin, albuminuria y bacterias, se pide varias veces. 6.- BH completa con diferencial 7.- Glicemia y Tamiz, si sale negativo repetirlo en la semana 24 a 28 8.- Papanicolau, si no se lo ha hecho en el ultimo ao. 9.- US obsttrico, se puede pedir cada trimestre. 1er establecer edad gestacional 2do evaluacin anatmica del feto 3ro bienestar fetal. Plaquetas, TP, TPT, al momento del nacimiento!! No se hace de rutina. Consultas subsecuentes: en un embarazo de bajo riesgo. De bajo riesgo mnimo 5 consultas segn la NOM, cada 4 semanas hasta la 28 y cada 2 entre 28 y 36. De ah en adelante visita semanal. Depende de la aparicin o no de patologa. Embarazo de alto riesgo es una puntuacin de mas de 10 puntos

>35 aos aumenta el ndice de abortos y malformaciones, puedes mandar a interconsulta con el especialista y despus continuas si no tiene patologa, En la primera consulta, Informar, Evaluar laboratorios, escrutinio de Sx Down 1er trimestre informar a la paciente sobre los cambios fisiolgicos y le dices lo que es el control prenatal. Evaluar exmenes de laboratorio y hacer escrutinio p/ Sx d Down 2do trimestre se escuchan ruidos cardiacos y puedes ver anormalidades fetales. 3er trimestre examinar el crvix cada semana, si la paciente es Rh (-) debe recibir un gramo de antiRh a las 28 semanas. -Escrutinio de Sx Down indicado en mujeres >35 aos. Alfa feto protena srica y translucencia fetal. -Peso y talla: el aumento de peso debe ser de 9-12kg. Pero en obesas 7 kg. -en una paciente embarazada se recomienda que su aporte energtico sea de 300 caloras mas x dia. -suplementos obligatorios: Acido flico .4 a .8 mg empezarlo al menos un mes antes tubo neural Fe 30-60mg x da anemia por def de Fe se asocia a partos pre trmino y bajo peso al nacer Ca 1 g x da formacin sea del feto. -Evitar leche y productos lcteos no pasteurizados. -Evitar jacuzzi despus del 3er trimestre xq puede producir contracciones. -Clasificacin de medicamentos A Sin riesgo, B Riesgo en animales, C Beneficio > q Riesgo en humanos. D Toxicidad en humanos, X totalmente contraindicado. Contraindicaciones para tener relaciones sexuales: a) Sangrado transvaginal b) Placenta previa. Hasta la 37 semana es seguro tener relaciones sexuales, si la paciente puede y no le molesta puede tener. Posicin se decide a discrecin. -Puede hacer ejercicio, si ya eran activas solo va a ir disminuyendo poco a poco conforme crezca el tero. Si no estn acostumbradas es adecuado caminar una hora diaria. -Frmaco Contraindicado en el 3er trimestre de embarazo xq produce hemolisis en el producto: nitrofurantoina. -contraindicados en embarazo: Yodo, rivabirina, lovastatina, aminoterina, danazol, cumarinicos. Norgestrel, Vacunas de parotidis, rubeola y sarampin.

Sangrado uterino anormal

Sangrado uterino disfuncional anovulatorio -sangrado cclico predecible y relativamente consistente, resultado de un ciclo normal. Intervalo del primer da de sangrado hasta el primer da del siguiente sangrado. Frecuencia: 28 +/- 7 das Duracin 4+/- 2 das Cantidad 40 +/- 20 ml x ciclo Alteraciones en ciclo menstrual 1.- Frecuencia: Proio menorrea: ciclos <21 das Opso menorrea: ciclos >35 Amenorrea: ausencia de menstruacin por 3 ciclos/meses 2.- Duracin: Poli menorrea >7 das Oligo menorrea <2 das. 3.- Cantidad: Hipo menorrea <20 ml x ciclo Hiper menorrea >80 ml x ciclo

Menorragia: sangrado uterino excesivo y prolongado (hiper-poli-menorrea) Metrorragia: sangrado menstrual irregular o sangrado intermenstrual Meno metrorragia: sangrado menstrual frecuente que es excesivo e irregular en cantidad y duracin. (poli-poli-hipermenorrea) Lo ms comn que tenga es proio, poli, hiper menorrea Sangrado uterino anormal: ocurre cuando el intervalo (frecuencia) entre el inicio de menstruaciones sucesivas es menor a 21 das o > 35 das, la duracin del sangrado es >7 das o la cantidad de perdida sangunea es >80ml por ciclo. (esta es la tendencia pero tambin puede llegar a ser menor) Desviacin de una paciente individual que previamente tiene u patrn establecido. Con 1 ciclo irregular, se considera anormal. Datos que se consideran anormales: -sbito incremento en 2 o ms toallas por da -duracin de 3 o ms das en relacin a la habitual - presencia de sangrado intermenstrual. Toalla promedio absorbe entre 12 a 15 ml Datos de sangrado excesivo: Presencia de cogulos sanguneos, inundarse de sangre y sangrado que incomode social o laboralmente. 2 Categoras: 1) Causas orgnicas: a) Enf. Reproductiva complicaciones del embarazo, Cncer, infecciones erosivas, lesiones plvicas benignas b) Enf. Sistmica Alteraciones de coagulacin, hipotiroidismo y cirrosis. c) Iatrognica Esteroides, DIU, Tranquilizantes 2) Sangrado uterino Anormal Anovulatorio Prdida de sangre que viene del endometrio que fue expuesto a esteroides ovricos donde no sea posible determinar origen orgnico. 75% Anovulatorio Menarca y peri menopausia Defecto del eje H.H.G 25%Ovulatorio Dx por exclusin: Descartar toda la patologa orgnica Te basas x grupo etario a buscar 48 aos cncer 26 aos quiste o plipo 17 aos post menarca

Clasificacin
Kit de Laboratorio. BHC Coagulacin TSH Transaminasas y DHL U.S plvico

Los estudios se encaminan dependiendo de los hallazgos en exploracin fsica y la edad del paciente. Tx objetivo cerrar la llave controlar el sangrado, prevenir recurrencia, preservar fertilidad, corregir enf. Asociadas, inducir ovulacin en quienes deseen gestar. 1.- Medico (1ra eleccin) depende si es Agudo o recurrente. Agudo: 1ra eleccin

Altas dosis de E2, estrgenos equinos conjugados 10mg x da divididos en 4 dosis. (pueden ser varios das) 25mg I.V 4-6 h/24 h TODO ES HASTA QUE CEDA EL SANGRADO!! 10mg E2 V.O 21-25 das y acetato de medroxiprogesterona 10mg/da junto con los E2 los ltimos 7 a 10 das. Altas dosis de ACOs (EyP) 3-4 tabletas por da. Hasta que el sangrado pare. Y 3-4 tabletas x una semanas ms Despus 1 tableta da x 21 das.

Controlado 2da eleccin

AINES: Sobre todo si tiene dismenorrea Recurrente: Dar los ltimos das de cada mes progesterona (del 20 al 30 del mes). En adolescentes con anovulacin: 1) Progestagenos los ltimos das del mes. 2) ACOs En Perimenopausicas E2 equinos conjugados .625 a 1.25mg x 25 das + acetato de medroxiprogesterona de 2da mitad del ciclo Qx a) Legrado uterino hemosttico + histopatolgico Para sangrado agudo. Despus administrar manejo hormonal para prevenir recurrencia. b) Ablacin de Endometrio c) Histerectoma si todo falla no desea tener hijos o hay patologa plvica asociada.

Trabajo de parto
-Parto de producto inmaduro: 20-28 semanas de gestacin (sdg) -Producto prematuro: 29-37 s.d.g -Producto a trmino : 38 a 42 - Producto post termino: 42 sdg Mecanismo de trabajo de parto: es la serie de movimientos que realiza el producto durante su trnsito por el canal del parto 1er periodo: Dilatacin y Borramiento 1. Borramiento es el acortamiento de la longitud del orificio cervical interno y el orificio cervical externo. Se mide en % 2. Dilatacin- se mide en cm Por regla general, en Nulparas tiene que haber 100% Borramiento y luego comienza a dilatar. En Multiparas pueden comenzar al mismo tiempo. Cundo inicia y cuando termina? Inicia con las contracciones efectivas hasta las dilatacin completa (inicia con borramiento y termina con dilatacin completa) *primparas, xq en multigestas estos eventos ocurren al mismo tiempo. Cmo sabes que ha iniciado el Trabajo de parto? Parmetro ms comn de inicio de trabajo de parto, expulsin del tapn de moco y el borramiento completo te ayuda. -Fase latente: Entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado. 3cm o menos de dilatacin. Duracin aproximadamente 8 h. Algo importante a saber es que en la fase latente NO sabemos cunto va a dilatar. Se puede citar a la paciente a las 8h (duracin promedio) o a la presencia de cualquiera de las siguientes: a) salida de sangre o agua b) disminucin en los movimientos fetales c) espasmo, sntomas de HTA d) Contracciones 1.- primer periodo a) Inicia con las contracciones efectivas termina dilatacin completa b) duracin 20 h en nulparas / 14 en Multparas c) Fase latente y activa 2.- segundo periodo. a) inicia con la dilatacin cervical completa y termina al nacimiento del producto b) Duracin primigestas (1h) multigestas (30min) 3.-tercer periodo a) Inicia con el nacimiento del beb termina con la expulsin de la placenta b) Duracin Nulpara (30-45min) Multpara (15-30min)

Datos de urgencia Obsttrica

Dejar cita abierta, que venga cuando quiera o note que algo anda mal. *FASE LATENTE PROLONGADA dura 16 a 20 h, indicado hospitalizar. Qu pasa de las 8 a las 16 hrs? Revisar si hay ruptura de membranas, hospitalizarla e inducirla. -Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y 10 cm de dilatacin. Duracin aproximada 6 h. Las caractersticas de contracciones en la fase activa son: a) Frecuencia 3 a 4 contracciones en 10 minutos. Si hay mas = polisistolia b) Duracin 60 segundos c) Intensidad 30-60 mmHg Dilatacin: Primparas avanzan 1cm x hora / Multparas dilata 1.5 cm x hora - Borramiento y dilatacin es el producto final del trabajo de parto. 2do periodo: Expulsin Inicia con la dilatacin completa y culmina con el nacimiento del bebe. Duracin, Nulparas (1h) Multparas (30min) Cmo sabes que el paciente (bebe) esta hipoxico? pH liq aminiotico es el nico parmetro para asegurar sufrimiento fetal. -Expulsivo prolongado = >60 minutos, de que termin borramiento y dilatacin. -Valoracin clnica de las contracciones: + La paciente siente la contraccin, No le duele y No la palpo ++Siente la contraccin, NO le duele, Si la palpo +++ La siente, la palpo y le duele ++++ Gritando, la siente y la palpo -TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: 1.- La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este 2.- La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero 3.- El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde ah se propaga hacia otros lugares. Movimientos cardinales del periodo expulsivo: Movimientos que hace el bebe para poder pasar por el canal de parto Pasajero adecuado a) Encajamientocuando el dimetro biparietal alcanza el 3er plano de Hodge. El dimetro ms grande la cabeza es el occipito-Frontal (mide 11.5) b) Asinclitismo, la desviacin de la sutura sagital de bebe hacia el sacro (posterior) o pubis (anterior) de la madre. c) Descenso d) Flexin e) Rotacin interna, al contrario de las manecillas del reloj si viene en Izquierda, y a favor de las manecillas si esta en Derecha. f) Extensin g) Rotacin Externa para poner un hombro abajo del pubis y otro en el sacro. h) Expulsin

En las primigestas es comn que sin tener trabajo de parto este encajado el producto En las multigestas pueden tener trabajo de parto aunque el bebe no est encajado. *NOTA: una sola caracterstica para diferencias el trabajo de parto verdadero del falso son las modificaciones cervicales. 3er periodo: alumbramiento Inicia con el nacimiento del bebe y termina con la expulsin de la placeta Duracin: nulpara (30-45min) multpara (15-30min) Qu valoramos con el tacto vaginal? Borramiento, dilatacin e integridad de membranas Curva de Friedman nos traduce que a mayor descenso habr mayor dilatacin.

Miomatosis uterina
Tumores benignos no encapsulados del musculo liso ms frecuentes del aparato genital femenino. Lo mas probable es que sean de etiologa hormonodependiente La cantidad y el tamao no esta directamente relacionado con la sintomatologa. Clasificacin segn su localizacin 1.- Miomas subserosos 40% pueden alcanzar gran tamao y ser asintomticos. 2.- Miomas intramurales 55% en la porcin central del miometrio, se pueden comportar como subserosos o submucoso dependiendo de su crecimiento. 3.- Miomas Submucosos. 5-10% hacen protrusin en la cavidad uterina y aumentan su superficie Por qu la sangre de menstruacin no coagula? Existe una relacin entre la cantidad de sangrado y enzimas proteolticas, cuando se rompe esta relacin la sangre se forman cogulos. Degeneraciones ms importantes Hialina 65% (no embarazadas) Qustica Clcica, Mas comn en menopusicas 4-10% Roja, Ms frecuente en el embarazo. 5-10% (es un tipo de necrosis) Necrosis Asptica. Degeneracin mixomatosa/mucoide Sarcomatosa (rara) -Cuadro clnico a) Asintomticas 40% b) Sintomticas: 1.- Sangrado anormal (dismenorrea secundaria) aumenta la superficie de endometrio. Proio-Hiper-Poli 2.- tero agrandado e irregular. 3.- Infertilidad (<2%) -Miomatosis y embarazo: Mayor presin intra miometrialtrabajo de parto prematuro Roba aporte sanguneo restriccin del crecimiento Deforma parte de la cavidad endometrial presentacin inadecuada

*muy pocas presentan infecundidad Dx es clnico, se puede pedir U.S para corroborar. Se pueden pedir otras cosas dependiendo del protocolo de estudio: Paciente con anemia B.H Paciente con infertilidad Histersalpingografia o histeroscopia La paridad es el factor determinante para el tipo de Tx que vamos a utilizar. -Tx Observacin, medico, Qx Expectante (observacin) PARIDAD NO SATISFECHA Asintomticas con tumores pequeos Revisarlas cada 3- 6 meses Medico indicacin preservar la fecundidad en mujeres con grandes miomas o tx pre operatorio antes de miomectomia. Agonistas GnRH Menopausia medicamentosa Disminuyen el volumen de miomas Genera estado hipo estrogenismo, por una secrecin No pulstil. Efecto secundario = Prdida de masa sea, sntomas de menopausia. NO SE RECOMIENDA >6MESES Para aliviar la menopausia medicamentosa y la depresin de masa sea se introdujo la terapia Adback que es agregar dosis bajas de estrgenos Raloxifeno Tx pre-operatorio: solo beneficiosos para mejorar los niveles de Hb y Hcto. Antagonistas de r-GnRH Abarelix DIU Levonorgestrelproduce atrofia endometrial xq es derivado androgenico MSRE Raloxifeno Agonista dopaminergico Cabergoline Inhibidores de aromatasa anastrozol y letrozol. Menos efectos secundarios. Quirrgico. Miomas muy grandes y con poca regresin a tx medico a) Miomectomia riesgo de regresin 50% Hemorragia uterina anormal sin respuesta a tx hormonal b) Embolizacion de arteria uterina c) Histerectoma: Tx Qx Definitivo.

Vigilancia de trabajo de Parto -Medicin de Circunferencia Abdominal y Altura de Fondo uterino, para obtener el peso aproximado del producto. -La ruptura de membranas puede iniciar el Trabajo de parto. Despus de 6 horas se considera infeccin potencial, dar antibiticos. -Periodo de latencia: va de la ruptura de membranas hasta el trabajo de parto. NO CONFUNDIR CON PERIODO DE LATENCIA. -Membrana es la primera impulsora para que comience la dilatacin. -Curva de Friedman: tiempo, contracciones, dilatacin/Borramiento. -Es un error poner contracciones de Fase activa con dilatacin que no sea caracterstica de fase activa. -Dejar siempre la puerta abierta para que venga la paciente con cualquier cosa que le cause incertidumbre. -Cundo hay que hospitalizar a la paciente? Cuando tenga caractersticas de fase activa de T.P o embarazo de alto riesgo Que es el partograma? Registro grafico del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatacin cervical y la altura de presentacin en funcin del tiempo. -El toco cardiograma es muy subjetivo pero ayuda a detectar hipoxia fetal como dato indirecto. El nico dato directo es el ph -si la parte presentada no est fija en la pelvis las posibilidades de prolapso de cordn y su compresin aumentan. -Posicin materna: caminar no modifica la T.P, no es peligroso.

De preferencia colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo para evitar Sx de Vena Cava -F.C. Fetal: revisar frecuencia cardiaca fetal inmediatamente despus de una contraccin. Mantener todo el minuto Cada 30 minutos en el 1er periodo, Cada 15min 2do periodo y tambin cada 15 si hay alto riesgo. -Signos vitales maternos: revisar cada 4 horas y en RPM cada hora. -Exploracin vaginal: en cada tacto evaluar Dilatacin , borramiento, grado de descenso e integridad de membranas. -Fluidos I.V: es una va rpida para la administracin de frmacos, permite anestesia o transfusin. Solucin glucosada (x que va a estar en ayuno y si es conveniente realizar enema) -Evitar ingestin Va oral. Amniorrexis, ruptura espontanea de membrana. Amniotomia. Ruptura provocada de membranas. No es indicacin de aceleracin de trabajo de parto. Aumenta riesgo de caput, infeccin amnitica, hemorragia fetal, prolapso del cordn. Datos de amnioitis Taquicardia y fiebre Atencin de trabajo de Parto -Comienza con el bebe perineando/coronando, a medida que la cabeza del bebe se hace visible. Es importante tener la seguridad de que lo que esta protuyendo es el dimetro bi-parietal y no un caput o moldeamiento. -Una vez que la paciente esta perineando, la mandas sala de expulsin y nosotros vamos a lavarnos. -Bulto de parto: Secador, 2 pierneras, Bata quirrgica, 4campos (uno para el pediatra y otro para maniobra de Ritgen y dos para la paciente) -Equipo de parto: 2 pinzas de anillo, 2 pinzas uterinas, 2 tijeras que corten, 2 pinzas para pinzar cordn, 2 agujas, 1 portagujas, 1 pinza de diseccin, 1 Perilla, 1 Sonda Nellaton, 1 Jeringa, Gasas. Lo ideal es acomodarlo en el orden de uso. Forester y gasa, Sonda, Jeringa c/Aguja, tijera p/episio, perilla, 2 pinzas, otra tijera, portagujas y pinza de diseccin. -Aseo perineal, con Isodine y gasas -Maniobra de Ritgen: proteger el perin para hacer una salida de la cabeza del bebe lentamente y as disminuir el riesgo de desgarro. Controlar y Evitar el estallido. -En cuanto salga la cabeza se realiza aspiracin. -Mantener al bebe a la altura de la madre, No sobre de ella. Para que no se altere el flujo sanguneo. -Le das el bebe al pediatra y comienza el 3er periodo del trabajo de parto Manejo activo del 3er Periodo de trabajo de Parto -incidencia de hemorragias post parto y disminuye la duracin del 3er periodo de parto = IMPORTANCIA -En el manejo expectante no se utilizan oxitcicos, se expulsa la placenta por gravedad y esfuerzo materno, se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta. YA NO SE UTILIZA. 1.- Pinzamiento prematuro del cordn. 2.- Palpar abdomen para descartar presencia de otro bebe y administrar oxitcicos (oxitocina, ergotamina, Pgs) 10, 15, 20 unidades, ninguno ha demostrado ser superior en los beneficios. 3.- Masaje uterino 4.- Traccin controlada del cordn con presin supra pbica para evitar eversin del tero. Ojo asegurar que haya suministro de oxitocina a veces se lo ponen pero no le abren al goteo. -Indicaciones: a) Dieta normal B) vigilar signos vitales c) Vigilar sangrado transvaginal d) vigilar tono uterino e) Soluciones S.G 5%, 20 U oxitocina p/6h, anagesicos Via oral 1g acetaminofen c/6h f) Delicada g) Gracias

-Favorecer deambulacin Temprana -Desventajas del manejo activo: requiere oxitcicos, artculos necesario para la inyeccin, requiere asistente de parto con habilidades en: tcnicas de observacin, administracin de inyecciones y Traccin Controlada de Cordn. Adenomiosis Tejido ectpico dentro de cavidad Adenomiosis (endometrio en miometrio) x invasin -- Fuera de Cavidad Endometriosis (Endometrio fuera del tero) Capa limite del endometrio Estrato Basal 3mm de invasin = sntomas Cantidad de tejido de invasin no es directamente proporcional a los sntomas. - Cualquier procedimiento traumtico (legrado, cesrea) para la cavidad endometrial es factor de riesgo de adenomiosis.

- Traumtica de endometrio, Virus, E2 y Herencia. Ninguna es capaz de explicar por completo la etiologa. Trada: 1.-Metrorragia 2.- Dismenorrea Secundaria 3.- tero agrandado (pero redondo/bonito)

Pero el tamao del tero agrandado y doloroso si se relaciona con la cantidad de tejido de invasin. -Adenomiosis en embarazo aumenta riesgo de complicaciones obsttricas. Pero disminuye la sintomatologa Hemorragia postparto = contraccin pobre e hiperplasia endometrial. Atona uterina Ruptura de uterina. - Dx clnico = Sospecha -Dx Histopatolgico es de confirmacin. No se hace x biopsia si no por extraccin Qx. - IRM puede ayudar pero casi no se pide, solo se pide despus del manejo hormonal que falla. -Por qu no tomamos Biopsia? Esta difcil atinarle a un lugar de invasin = sensibilidad y especificidad muy pobre - Los dems estudios se piden solo para descartar. -Tx depende de la edad y deseos de paridad Qx histerectoma es el nico tx definitivo y confirmacin de Dx Medico Agonistas de GnRH + tx Adback (gastas $$$ y hay recurrencia) Mejor!! Solo los daremos cuando se quiera embarazar y veamos que sea la causa de esterilidad. No se quiere operar pero tampoco se quiere embarazar?? ACOs = crean ambiente de pseudo embarazo (EMBARAZO PRODUCE REGRESION DE LA ENFERMEDAD) Inhibidores de Aromatasa DIU Mirena= el mejor xq es un progestgeno que actua a nivel local sin tantos efectos secundarios. dolor y Cantidad de Sangrado X que Cantidad de Sangrado = estabilidad de endometrio Pgs Si no le quieres dar hormonal le das AINES Endometriosis Definicin = presencia de tejido endometrial fuera del tero -Localizacin- intra o extra plvica. -Clave del Dx son los sntomas cclicos. Teoras de endometriosis: Samson/ Transplante = Reflujo y menstruacin retrograda. 90% mujeres lo tienen. Metaplasia celomica = transformacin del epitelio celomico en endometrial Extensin hematogena y linftica. Presentacin clnica ms comn: a) Se presente por infertilidad b) Dismenorrea c) Fuera de ciclos menstruales hay dolor crnico. -Factores de riesgo: menstruacin retrograda, factores genticos, inmunitarios, ambientales, edad, menarca precoz, hipermenorreas. - Mujeres que tienen infecundidad, dismenorrea, dispareunia o dolor plvico crnico debe sospecharse endometriosis. No se caracteriza por dispaurenia y sangrado uterino anormal. Mecanismo de infertilidad en endometriosis 1.- disfuncin ovrica. Por anovulacin, fase ltea inadecuada, elevacin anormal de LH y Sx de folculo luteinizado no roto 2.- Afeccin tubaria por obstruccin 3.- Limitacin de la captacin del ovulo. Trompa que permanece fija por rigidez o adherencias y no permite que atrape los vulos.

Clasificacin de endometriosis I.- mnima, mnima invasin, principalmente en ovario (quiste chocolate) II.- Leve. Extensin de lesin a fondo de saco uterino, trompas, fondo de saco laterales, III.- Moderada. Aparecen adherencias y Persistencia de Lesiones. IV.- Severa. tero congelado, imposible de mover debido a gran cantidad de adherencias. Opciones de ayuda Dx: -para que nos sirve el US en esta paciente? Cuando al palpar queremos descartar una tumoracin -CA 125 solo nos es til para predecir recurrencias. -Dx definitivo: Histopatolgico -Laparoscopia es el Gold Estndar Lesiones tpicas Ndulos negros que contienen hemorragia vieja y se conocen como polvo de carbn El problema es que no puedes estar seguro de haber quitado todos los focos endometriosicos. La laparoscopia nos sirve para: 1) visualizar lesiones 2) tomar biopsia 3) hacer clasificacin 4) puede ser teraputica. Dolor. Forma de presentacin clnica mas comn El Tx se da dependiendo de la presentacin clnica y el deseo gensico. El embarazo cura la endometriosis queremos crear pseudoembarazo, le damos ACOs = dolor Lo mejor para el dolor es dar GnRH siempre combinados con ACOs *mismo tx que miomatosis.

Episiotoma y Episiorrafia -Episiotoma: Incisin Qx en perin femenino, Vaginotomia y Perineotomia. -El corte se realiza durante la episiotoma para enmascarar el dolor del corte con el de la contraccin. -Msculos que se cortan:

Media: por lo general no cortas musculo, solo tejido conjuntivo Medio-lateral: Transversos superficial y profundos, bulboesponjoso. -Los desgarros no se evitan con la episiotoma, de hecho la hacen ms susceptibles -Indicaciones Electivas: Disminucin del 2do periodo en caso de sufrimiento fetal agudo. Producto macroscpico Distocia de hombros. Parto plvico Parto vaginal operatorio (frceps) En primigestas -No hacer episiotoma en perin corto. -La ms utilizada es la lateral.

Desgarros del canal de parto. 1.- afecta horquilla bulbar, piel y mucosa. Pa s/Episiotomia 2.- afecta fascia y msculos del perin. 3.- piel mucosa, perin y esfnter anal. 4.- se extiende a travs de mucosa rectal y expone recto.

-Xilocaina se infiltra en abanico. -Episiorrafia se hace despus del alumbramiento. Casi todas las hemorragias obsttricas son iatrognicas. Se comienza a partir de vagina, la cicatriz de himen es el punto para saber si nuestra sutura esta simtrica, Nunca dar punto en la cicatriz del himen. Unin mucocutanea es otro punto de referencia para la simetra. Usar 2 hilos, uno para mucosa y otro para la profundidad, Vicryl mejor que el crmico. Usar las menos suturas posibles -Complicacin 1.- Tempranas: Hemorragia y desgarro de episiotoma. 2.- Precoces en el postparto inmediato: Hematomas puerperales (trombosis perineovulvares), Infeccin (fascitis necrotizante) Dolor y edema perineal 3.-Tardas: Dolor y dispaurenia, Endometriosis, Quiste de la glndula de Bartholino, Fstulas rectovaginales o rectoperineales. Parto plvico -En productos nicos a termino 3-4% que vengan en presentacin de pelvis. -Entre ms chico es el producto ms probable -Los prematuros porque todava no se encuentran bien abocados al estrecho superior. Ley de Continente Contenido La cabeza (lo ms grande) del producto busca el fondo del tero. -Parto distcico: Gran riesgo de Morbilidad Materno/Fetal Trauma obsttrico = Elongacin, fracturas, prolapso de cordn, hipoxia (peor complicacin) Materno = desgarros, laceraciones, hemorragia obsttrica, infeccin, aumenta la incidencia de atona uterina. Principales causas de muerte perinatal, parto pre-termino, anomala congnita, traumatismo obsttrico. 100% indicacin de Episiotoma -Tipos de presentacin: 1.- Franca de nalgas = Muslo flexionado y piernas extendidas 2.- Completa de nalgas = muslos flexionado y piernas flexionadas. nica que puede progresar por va Vaginal!! 3.- Incompleta de nalgas = Indicacin Absoluta de Cesrea (I.A.C) Otras I.A.C: cabeza deflexionada, Desproporcin Cfalo Plvica, producto pretermino de presentacin plvica, producto macrosomico. -Sospecha Dx: exploracin abdominal con maniobras de Leopold. Foco cardiaco por encima del ombligo Punto toconomico Sacro U.S confirma la presentacion -Equipo para parto plvico: Hospital de 2do nivel Anestesiologo

Quirfano disponible Neonatologo.

Obstetra experimentado

-Mtodos de atencin parto plvico: Espontneo, pequea extraccin podlica, Gran extraccin podlica. Espontneo Nosotros Pequea extraccin podlica (bebe hasta el ombligo) obstetra experimentado Gran extraccin podlica (bebe no hace nada) no hacer jams, no debe de ser, est fuera de lugar!! Qu tenemos que hacer si nos llega una paciente con estas caractersticas? Traer a la paciente al hospital y no meter mano. -la mayor parte de las ocasiones no conocemos a los pacientes y por eso las pasamos a cesarea. Solo ofecemos la via vaginal en pacientes que conocemos muy Criterios para intentar va vaginal: Embarazo con peso fetal estimado <3.500 Dimetro bi -parietal <96mm

Pelvis adecuada clnica y radiolgicamente Modalidad de nalgas pura o completa Cabeza flexionada Ausencia de anomalas fetales (excepto hidrocefalia) Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para va vaginal Ausencia de patologa medio obsttrica concomitante. -Mecanismos de trabajo de parto en el plvico: Se expone dimetro Bi-troncaterico en transverso u oblicuo, luego hace rotacin interna, para poner sacro en pubis por lo general, sigue descendiente y luego tiene su expulsin. -Asa de cordn: Salen las pompas y meter la mano para sacar cordn y evitar que se ponga muy tenso y no se reviente el cordn. Cuando ya se expulso piernas y cadera, el bebe se encuentra a la altura de ombligo. -ponerle una toalla el nio por debajo para que no quede colgando. -para que bajen los hombros el bebe necesita poner su dimetro bi acromial en el estrecho superior transverso. Despus rota para poner un hombro debajo del pubis y funcione como palanca. -Es importantsimo saber el punto toconomico y la variedad de posicin (Sacro). Variedad de posicin para poder hacer las maniobras y no torcer al bebe. Dorso-Vientre (anterior) Vientre-Vientre (posterior) Nombres de las maniobras: EXTRACCION DE CABEZA ULTIMA Mariceau + Dorso Vientre en la variedad anterior: para mantener flexionada la cabeza y con pubis se haga una palanca. Mantener flexionada la cabeza y aplicar presin supra pbica. Praga variedad de posicin Sacra-Sacra. Rota al nio de una variedad posterior a una anterior (casi no se usa)

Frceps para la retencin de cabeza ultima, ya hicimos maniobras y no pudimos sacar al bebe indicacin de Frceps de Piper. El parto plvico depende mucho del entrenamiento y seguridad que tengo al obstetra. La morbilidad para la madre es igual, se hacen las mismas movimientos, tambin puede haber retencin de cabeza ultima de feto, NO exentas a la madre de la morbilidad. Puerperio en que momento inicia? Desde que sale el nio y la placenta. Termina la mayora en 6 a 8 semanas. Puerperio inmediato 24 horas Puerperio mediato 7 a 10 das Puerperio tardo 42 das. (de 6 a 8 semanas) Para fines legales, Muerte materna hasta 90 das postparto. En trminos generales lo que pase con la madre despus de 42 das ya no se relaciona con el evento obsttrico. Cambios: Cuerpo uterino Al nacer -- Por debajo de cicatriz umbilical 1er da nivel de cicatriz umbilical (crece x acumulamiento de sangre y cogulos) Final de la 1ra semana queda entre el ombligo y el pubis. Final de la 2da semana sobre el borde superior del pubis. 3ra semana intrapelvico, ya no se palpa. 4ta a 6ta semana tamao normal. Revisar la disminucin del tamao uterino para descartar patologa, No obliga a que tenga patologa pero si a que la investigues. Involucin del sitio placentario a las 6ta semana ya debe encontrarse inhibido todo, arterias trombosadas y sitio hialinizado. Sangrado a las 6 semanas puede ser debido a imperfeccin en la involucin. Regeneracin del endometrio A la semana -- toda la decidua recubre A las 3 semanas -- todo el endometrio se encuentra completamente recuperado. Loquios: desprendimiento de decidua, el cual es evolutivo. NO TIENE REGRESION!! 3tipos: Rojo -- 2 a 3 das Serohemtico -- 4 a 10 das. Seroso -- 3 a 6 semanas. En general todas las pacientes en 4 semanas llegan al periodo de involucin de loquios. Crvix: De la 6ta a 12va semana -- ya esta bien Primeros das -- Crvix abierto (dos a 3 dedos)

Final de la 1ra semana Final de la 2da semana

-- comienza a cerrarse (un dedo) -- ya esta cerrado y formado.

En trminos generales de la 6ta a la 9na semana vuelve la menstruacin en una paciente que NO est lactando. En una paciente que lacta puede tardar hasta meses dependiendo del tiempo cantidad y frecuencia.

Reflejo de Ferguson 1 = dilatar crvix estimula produccin de oxitocina x un aumento en la liberacin de Pgs Reflejo de Ferguson 2 = Succion del pezn para producir oxitocina. En los primeros das post parto el volumen aumenta, a expensas de que el lquido extravascular se vuelve intravascular.. OJO con las pacientes Cardipatas en las primeras 48 horas. El volumen sanguneo regresa a su estado pre embarazo a la 6ta semana. Leucocitosis fisiolgica. 10 -15mil puerperio, hasta 25 en trabajo de parto. Normal al final de la 1ra semana. La prueba de embarazo b-HGC a las 2 semanas puede dar negativa, mas tardar 4ta y 6ta. Si tienes duda puede pedir una cuantificacin de la fraccin beta. HGC en 4ta semana (tero involucionado) + loquios Rojos = Enfermedad Molar o enf. Del sitio placentario. Primera ovulacin en la 4ta semana o 45dia, en pacientes que no dan pecho. Entre 5 a 6kg es lo que pesa el nio, placenta, liquido amnitico y excedente de agua. tero involucionado consistencia dura y firme por debajo de la cicatriz umbilical. Utero mal involucionado = aumento de sangrado. Inducir deambulacion y bao. La alimentacin comienza 2h despus si fue parto vaginal. Si fue cesrea mximo 12 h despus. Fomentar deambulacion para disminuir riesgo de trombosis. Cuidados de la vulva: Bao de asiento, agua/jabon, limpieza hacia atrs, AINE siempre!! (acetaminofen) Hasta la 6ta semana estara lista para la relacin sexual, usando mtodo anticonceptivo. Final del puerperio. Complicaciones que se pueden presentar: -Fiebre puerperal >38C, fiegre de origen patolgica en los primero 10 dias, pero despus de las 24 horas. La etiologa es la misma que flora normal vaginal. Causada x Endometritis. Tx triple esquema G(-) (+) y anaerobios -Tromboflebitis -Mastitis -Infeccin de la herida. -hemorragia, complicacin mas frecuente en el puerperio. #1 atona de tero, #2Desgarro del canal de parto. - Depresin postparto. Cesrea Histerectoma.

-Tcnica Qx que consiste en extraccin por va abdominal del feto con la placenta y sus membranas. -15% es lo que recomienda la OMS Indicaciones absolutas: 1.- Pone en riesgo la salud de la madre y/o Feto. 2.- No existe otra forma de salida ms que por cesrea. Indicaciones relativas: 1.- si puede salir por via vaginal pero es posible que se comprometa la salud materno fetal. Programada: sin que exista T.P se programa Qx Urgencia: algo compromete la vida del feto y de la madre, sin importar que haya trabajo de parto o no. Indicaciones Absolutas #1 Desproporcin Cefalo-Plvica 2 Sufrimiento fetal agudo 3 Distocia por anomias de las contracciones. 4 Parto que no progresa. 5 Desprendimiento de placenta. (>30%) 6 Prolapso del cordn umbilical. Al hacer el tacto no sacar mano y llevar directo a Qx. 7 Presentacin podlica en deflexin. 8 Presentacin podlica Incompleta. 9 Tumores benignos/malignos obstructivos. 10 Infeccin activa de herpes 11 Gemelos unidos Indicaciones Relativas 1 cesrea de repeticin 2 Presentacin plvica 3 Anomalas fetales congnitas, se puede hacer absoluta si compromete el trabajo de parto. 4 Colporrafia Vaginal Previa. 5 Carcinoma Cervical 6 Voluntad del paciente. 7 Condiloma bulbar Grande. 8 Eclamsia 9 VIH 10 Periodo intergensico Corto.

No indicacin de cesrea. Insiste plantear riesgo beneficio Insiste mandar a pedir 2da opcin Insiste Rechazarla. Controversiales = Presentacin Plvica y Macrosoma. Cesrea previa: evento obsttrico anterior fue cesrea. Cesrea anterior: tuvo cesrea luego parto. Tipos de incisin: -Pared abdominal a) Fanensteil: Cosmtica, menor riesgo de dehicensia, mas tardada y ms cruenta. b) Supraumbilical o vertical: menos esttica, mas fcil, menos dolor, menos sangrado, ms rpida (situacin de urgencia) -tero

a) Corporales o tpica (clsica) Es la ms difcil por el grosor y sangra mas. 3 indicaciones, CACU, Adherencia segmentaria, Placenta previa. b) Segmento Corporal. Beck c) Segmentaria o Longitudinal. Kroening. d) Transversal o Kerr (Segmentaria arciforme ascendente) para que no se lleve los vasos uterinos. Es la mas usada, la ventaja es que hay menos hemorragia, fcil apertura y cierre de la pared uterina, la cicatriz uterina es resistente y hay pocas adherencias post operatorias. Histerorrafia: Cierre de dos planos para que sea hemostatico e invaginante. Vicryl tiene mayor fueza tensil Analgesicos SIEMPRE en el postoperatorio Vigilar involucion uterina, ponerle uterotonicos Ayuno 8-12 hrs y luego dieta liquida o blanda. Deambulacion temprana dependiendo de la evolucin clnica. -Complicaciones: Inmediatas prolongacin dela herida, lesin urinaria (especialmente en vejiga) hemorragia post parto (incidencia = que en parto vaginal) Tarda fistulas recto vagina, endometritis, IVU -Retirar los puntos 7 das despus. Pero depende del tipo de sutura. Prolene Nylon -Morbilidad con la cesrea es 4 a 5 veces mas que por parto vaginal. Histerectoma Obsttrica. -Indicaciones, Absolutas = amenaza la vida de la paciente Relativas = Paridad Satisfecha + muerte fetal e infeccin, Cncer Electivas = Miomas -Causas Acretismo placentario 34% Atona uterina 32% Sepsis Puerperal Ruptura Uterina tero de Couvaliere Infeccin

Sangrado Infeccin Laceraciones

-Tipos de histerectoma Total Preferida o ideal Subtotal No infeccin y el estado de la paciente es Grave. Abrevia el tiempo Qx evita mas sangrado. En bloque Infeccin Severa + Feto Muerto Cesrea-Histerectomia Infeccin severa + Feto vivo. 2 formas para sospechar ruptura uterina (dehicencia de utero) Dolor y aumento de F.C Feto Nota: la histerectoma obsttrica es ms difcil que la ginecolgica porque hay mayor vascularizacin y se pierde la anatoma. -Complicaciones de Histerectoma: CID, Dao urolgico y Sx Febril Sx de Abortion Expulsin de producto de concepcin. Desde que se embaraza hasta la 20 semana o si no sabes la edad gestacional, si pesa <500g. F.Riesgo: Aumento de paridad, edad de madre y padre elevada, exposicin ambiental, DIU. Puede ser espontaneo o inducido (teraputico o criminal) -Aborto Teraputico: Riesgo de muerte de la madre o una alteracin del producto no compatible con la vida, (Sx de Eisenmenger, Cardiopata IV, Glomerulonefritis atpica, GNF Lpica, HTPulmonar primaria) -Aborto Criminal/Electivo Sin indicacin mdica en cualquier poca gestacional. NO quiero tenerlo!! Depende de en que parte del mundo ests, todo es relativo. -Factor etiolgico: Alteracin cromosmica antes de las 9 semanas. Edad materna a los 35 aos calidad ovulatoria pobre. Infecciones. Endocrinos Insuf. Ltea y diabetes (entre mas desontrolada mas riesgo) Inmunologicos, Sx Antifosfolipido. Bebe se muere por trombosis. Anticardiolipina (+) VDRL (+) LCA (+) Anomalas uterinas congnitas o adquiridas Incompetencia cervical Etapa tarda.

Presentacin clnica:

a) Amenaza de Aborto: crvix cerrado y formado, producto vivo. Hemorragia +/-, Dolor +/-, modificacin cervical Comprobar la vitalidad el embrin o feto por US si esta pequeo y doppler fetal >15 semanas. 50% terminan en aborto. Seguimiento se hace con la b-HGC tiene que ser seriada, no sirve para edad gestacional, siempre va en ascenso, nunca en descenso. Va en aumento cada 3 das. Tx No se hospitaliza (le va igual que en su casa) tratamiento conservador, si hay DIU extraerlo. Tiene que haber restriccin de la actividad fsica, abstinencia sexual (por las Pgs del semen) Hormonas solo en caso de que exista insuficiencia del cuerpo Lteo. b) Aborto en Evolucin: Sangrado + (mas abundante), contraccin con Dolor +/-, modificacin cervical + (ms corto y permeable. Se tiene que esperar evolucin espontanea, y casi todos terminan en aborto. c) Aborto inevitable: Modificacin cervical +(ruptura de membrana), Sangrado +, Dolor +, d) Aborto incompleto: Expulsin parcial del tejido del embarazo. Tratamiento legrado. e) Aborto Completo: Expulsin Total, no manejo de alarma pero indicaciones. Se valora por US que la cavidad este limpia. f) Aborto Diferido: Muerte fetal con 8 semanas de evolucin sin expulsin. g) Huevo muerto retenido: Generalmente se usa este trmino por qu no se llega a confirmar si ocurri a las 8 semanas, pudo haber ocurrido antes o despus. Se Dx por US Cmo lo sospecho? tero no aumenta de tamao, dolor y sangrado, disminucin de peso, tero disminuye de tamao, disminucin de S/S de embarazo. Confirmacin con US. TX Legrado y evacuacin. h) Saco anembrionico: Formacin de Saco pero no se formo el embrin. TX dilatacin y legrado. i) TODOS se puede infectar y hacer aborto sptico. Temperatura >38C. Factor de riesgo, RPM y DIU. Tx hospitalizacin, lquidos IV y Triple esquema vs anaerobios gram y gram + (penicilina, Genta, Clinda). Puede ser afeccin localizada a shock sptico dependiendo de la etapa en que lo encuentres j) Aborto Teraputico: Violacin, malformacin, amenaza la vida de la mama. Legislacin: aborto inducido es punible 1 a 5 aos de prisin. Que se vayan al D.F. Los abortos pueden hacerse Qx o Medico Qx es por aspiracin y curetaje o por laparotoma Medico, se utilizan Pgs (producen dilatacin) se pueden poner oral o vaginal y no hay dosis especfica para prevenir la respuesta. Tambin se puede combinar con Oxitocina I.V. Embarazo Ectpico Implantacin del cigoto fuera de la cavidad endometrial. Trompa es el sitio ms comn 96-99% y de aqu la seccin ampular, xq aqu es donde ocurre la fecundacin. Partes de la trompa infundbulo, ampolla, intersticio, fimbrias. -Patogenia: se necesita un factor de riesgo o una anormalidad, esto da una disfuncin tubarica, lo que da una implantacin ectpica en la trompa de Falopio, ovario, crvix o cavidad abdominal. -la fertilizacin ocurre en la trompa pero se puede abortar hacia la cavidad endometrial. -EPI Hidrosalpinx = trompas engrosadas e hinchadas. Cigoto no avanza a travs del tubo pero su crecimiento contina dentro de la trompa. -Factores de Riesgo: Riesgo alto: Qx tubarica, exposicin al dietilestilbestrol (DES) in utero, esterilizacin, embarazo ectpico previo, esterilizacin, uso de DIU con progestgenos Moderado riesgo: Mltiples parejas sexuales, infertilidad. a) Intersticial o stmico: ms peligroso por ruptura ms temprana (pero en cualquier parte se puede romper) Cualquier embarazo tubrico puede hacer ruptura. b) Ampular, la ruptura es rara por que puede haber una degeneracin o un aborto. Puede haber hematosalpinx c) Abdominal siempre secundario a la implantacin en la trompa de Falopio. d) Ovrico: sitio del ovario donde ms frecuentemente se implanta es en el cuerpo lteo. e) Crvix: se asocia mas a DIU de cobre Migracin acelerada del cigoto = es peligroso por hemorragia y aumenta el riesgo de histerectoma. Cuadro clnico: Puede haber una resolucin espontanea (raro) Ruptura tubarica (mas comn) Embarazo ectpico persistente (abdominal lo ms comn) Trada clsica de presentacin: antes de la rotura. 1.- Dolor abdominal 2.- Retraso menstrual 3.- hemorragia Vaginal -Edad del embarazo donde da los sntomas es de 6ta a 7ma semana (cuando crece el embrin) -SyS: Dolor plvico, Agudo tipo clico, muy intenso o sordo. Puede variar de abdomen agudo a una molestia abdominal insidiosa (ms comn) Hemorragia uterina anormal. Hemorragia Vaginal es insidiosa y casi siempre manchado escaso. Retraso menstrual o amenorrea secundaria Irritacin peritoneal Tumor palpable del anexo. Sangrado Vaginal despus de intervalo de amenorrea es Embarazo Ectpico hasta demostrar lo contrario. Despus de la rotura hay exacerbacin del dolor, Lipotimia, Mareos y Estado de Choque. Puede haber hombralgia x irritacin del nervio frnico, el cual es causado por el hemoperitoneo. Sospechar: Dolor, luego repentinamente le deja de doler, exacerbacin del dolor x hemoperitoneo. -Laboratorio: Hb y Hcto , leucocitos 30 mil x proceso inflamatorio. Prueba de embarazo (+) 99%. Cuando es negativo es por muerte del embrin (raro). -Lo importante es el valor discriminatorio de la b-HGC y el US 1500-2500 + US endovaginal

6500 + US transabdominal. En US (tero Vacio) -Progesterona nos ayuda a determinar la viabilidad del embarazo >25ng/ml = viable <5ng/ml= No viable Dx se hace con la clnica + valor discriminatorio. Culdocentsis, solo para cuando vemos liquido o sangre que no coagula en fondo de saco posterior, pero necesitas saber si hay lquido libre en cavidad abdominal (por US) Tratamiento: Medico Metotrexate 50mgxm2 S.C muerte celular No usar en casos de hemorragia intrabdominal y feto >4cm Si darlo cuando: b-HCG <15,000 Embarazo < Qx Laparoscopia cuadro insidioso O Laparotoma