DMVM em cães revisada

REVISTA CIENTFICA ELETRNICA DE MEDICINA VETERINRIA ISSN: 1679-7353
Ano XI Nmero 20 Janeiro de 2013 Peridicos Semestral
O QUE H DE NOVO NA DEGENERAO MIXOMATOSA DA VALVA MITRAL EM CES?
WHAT IS NEW REGARDING MYXOMATOUS MITRAL VALVE DEGENERATION IN DOGS?
Bruna Frias HENRIQUE Graduanda em Medicina Veterinria, bolsista PIBIC-FAPEMIG, Departamento de Medicina Veterinria, Universidade Federal de Lavras.
Ruthna Aparecida Lzaro MUZZI Professora do Setor de Clnica Mdica de Pequenos Animais, Departamento de Medicina Veterinria, Universidade Federal de Lavras.
Adriana Cristina da SILVA Doutoranda em Cincias Veterinrias, Setor de Clnica Mdica e Cirrgica de Pequenos Animais, Departamento de Medicina Veterinria, Universidade Federal de Lavras (UFLA), Lavras, Minas Gerais. *E-mail para correspondncia: adrianagudi@gmail.com
Guilherme OBERLENDER Doutorando em Zootecnia, Departamento de Zootecnia, Universidade Federal de Lavras. Leonardo Augusto Lopes MUZZI Professor do Setor de Cirurgia de Pequenos Animais, Departamento de Medicina Veterinria, Universidade Federal de Lavras.
Mariana de Resende COELHO Graduanda em Medicina Veterinria, bolsista PIBIC- CNPq, Departamento de Medicina Veterinria, Universidade Federal de Lavras.
Revista Cientfica Eletrnica de Medicina Veterinria uma publicao semestral da Faculdade de Medicina veterinria e Zootecnia de Gara FAMED/FAEF e Editora FAEF, mantidas pela Associao Cultural e Educacional de Gara - ACEG. CEP: 17400-000 Gara/SP Tel.: (0**14) 3407-8000 www.revista.inf.br www.editorafaef.com.br www.faef.edu.br.

RESUMO A degenerao mixomatosa da valva mitral (DMVM) a principal afeco cardaca que acomete os ces, sendo estes em sua quase totalidade animais adultos e senis, de pequeno a mdio porte e apresentando predisposio em machos e em algumas raas. Trata-se de uma patologia crnica progressiva que no tem cura, portanto, os tratamentos existem para proporcionar uma sobrevida ao animal acometido. As alteraes que ocorrem nesta enfermidade tornam as superfcies da valva mitral cada vez mais espessas e irregulares, ocasionando uma m coaptao das bordas livres al presentes, consequentemente regurgitao da valva mitral, remodelamento cardaco progressivo at culminar em insuficincia cardaca. A ecocardiografia considerada o exame complementar no invasivo mais importante no diagnstico da DMVM, no qual so obtidas informaes importantes de carter qualitativo e quantitativo sobre o sistema cardiovarcular. Este trabalho objetivou revisar as informaes disponveis na literatura sobre a DMVM, assim como ressaltar novas classificaes e tratamento da doena. Palavras-chave: Cardiopatia, ces, Insuficincia cardaca, Ecocardiografia.
ABSTRACT The myxomatous mitral valve degeneration (MMVD) is the main heart diseases that affect dogs, which were almost all adults and old ones, from small to medium size and with a predisposition in males and in some breeds. It is a chronic progressive disease that has no cure, so, the treatments exist to provide a survival to the affected animal. The changes that occur in this disease make the mitral valve surfaces increasingly thicker and irregular, causing a poor coaptation of its free leaflets and, consequently, mitral regurgitation, and some animals can present signs of heart failure. The Doppler echocardiography is considered the most important non-invasive tool for MMVD diagnosis, which are obtained important information with qualitative and quantitative character about the cardiovascular system. This review aims to make an update on the literature information regarding MMVD, as well as, highlight its new classification and therapeutics of the disease. Keywords: Cardiopathy, Dogs, Heart failure, Doppler echocardiography.

INTRODUO A degenerao mixomatosa da valva mitral (DMVM), tambm conhecida como endocardiose mitral ou fibrose crnica da valva mitral, a principal afeco cardaca que acomete os ces, podendo levar insuficincia cardaca (IC), com baixa sobrevida do animal (OLIVAES, 2010). mais frequente em ces adultos, atingindo principalmente animais a partir dos 8 anos de idade e de raas de pequeno a mdio porte, sendo pouco frequente a sua descrio em ces de raas grandes (MARTINS, 2008). A causa da DMVM desconhecida, mas a doena parece ter um componente herdado por algumas raas estudadas (ATKINS et al., 2009), apresentando-se com maior prevalncia em Poodle, Chihuahua, Dachshund, Cavalier King Charles Spaniel, Schnauzer, Pinscher, Cocker Spaniel e Whippet (DARKE, 1987; MUZZI et al., 2000; HGGSTRM; KVART; PEDERSEN, 2005), e em uma proporo de
aproximadamente 1.5 vezes mais comum em machos que fmeas (ATKINS et al., 2009). Por ser uma patologia com alta incidncia na rotina do mdico veterinrio, porm no totalmente compreendida, este trabalho tem o objetivo de revisar os conceitos relacionados DMVM, auxiliando no que diz respeito ao entendimento da doena assim como nas novidades de diagnstico e tratamento dos pacientes acometidos.
REVISO DE LITERATURA Fisiopatologia A valva atrioventricular esquerda (bicspide ou mitral) constituda por dois folhetos valvulares ou cspides, septal e parietal, nas extremidades das quais existem ainda quatro ou cinco cordoalhas tendneas (GHOSHAL, 2000). Embora em aproximadamente 30% dos casos a valva atrioventricular direita (tricspide) esteja tambm envolvida na DMVM (ATKINS et al., 2009), as alteraes patolgicas causadas por esta enfermidade incluem alongamento das cordoalhas tendneas, prolapso da valva em sentido ao trio e espessamento dos folhetos, cujas extremidades tomam forma arredondada e irregular, ocasionando m coaptao das bordas livres

(WHITNEY, 1974;
BUCHANAN, 1977; KOGURE, 1980). Com a progresso da
doena, as superfcies da valva ficam cada vez mais espessas e irregulares e atingem outras partes dos folhetos (WHITNEY, 1974), podendo haver ruptura de cordoalha tendnea (KOGURE, 1980; BONAGURA, 1994), dilatao do anel valvar, fibrose dos msculos papilares, dilatao, fibrose ou ruptura do trio esquerdo, e fibrose com hipertrofia excntrica do ventrculo esquerdo (MUZZI et al., 2000). A m coaptao das bordas livres dos folhetos valvares pode ocasionar regurgitao mitral onde parte do volume ejetado pelo ventrculo retorna para o trio esquerdo, reduzindo o volume do ventrculo esquerdo e consequentemente facilitando a sua contrao (MUZZI et al., 1999), sendo este volume pequeno nas fases iniciais da doena (MUZZI et al., 2000; HGGSTRM; KVART; PEDERSEN, 2005). No entanto, em estgios mais avanados, h ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), com sobrecarga volumtrica, dilatao atrial esquerda e dilatao do anel valvar. O aumento da presso atrial esquerda resulta em congesto venosa pulmonar e edema. A sobrecarga de volume promove o remodelamento ventricular esquerdo, com hipertrofia excntrica e disfuno ventricular esquerda (HGGSTRM; KVART; PEDERSEN, 2005), com consequente insuficincia cardaca congestiva (ICC) esquerda (CHAMAS;
SALDANHA; COSTA, 2011). Microscopicamente, a DMVM caracterizada por mudanas nos constituintes celulares assim como na matriz intercelular do aparelho valvular (incluindo folhetos da vlvula e das cordas tendneas) (ATKINS et al., 2009), de forma que h proliferao mixomatosa da valva, em cuja camada esponjosa ocorre grande deposio de glicosaminoglicanas (WHITNEY, 1974; BUCHANAN, 1977; KOGURE, 1980), com desarranjo e fragmentao das fibras colgenas (CORCORAN et al., 2002; HGGSTRM; KVART; PEDERSEN, 2005). Sinais Clnicos Os sinais clnicos so decorrentes da disfuno do complexo valvar mitral (BRIGHT; MEARS, 1997). A tosse o sinal clnico mais comum, e o sinal mais frequentemente observado pelo proprietrio. Os episdios de tosse so frequentemente seguidos de dispneia, taquipneia, ortopneia, perda de apetite e letargia (ATKINS, 1994; BRIGHT; MEARS, 1997; KITTLESON, 1998; MUZZI et al., 1999). Outros achados,

observados nos quadros mais graves, so fadiga, cianose, tempo de perfuso capilar acima de dois segundos e mucosas plidas (KITTLESON, 1998; SISSON et al., 1999). Ao exame fsico, o sopro constitui o achado clnico mais precoce, sendo mais facilmente auscultado no pice cardaco esquerdo. auscultao pulmonar, os rudos podem estar normais ou revelar crepitaes difusas, dependendo do estgio da doena (BRIGHT; MEARS, 1997; KITTLESON, 1998; PEDERSEN et al., 1999; SISSON et al., 1999; MORAIS; PEREIRA, 2001). Nos quadros iniciais da DMVM, os animais podem ser assintomticos, devido aos mecanismos compensatrios, e somente com o avanar da idade e a progresso da degenerao valvar que o sopro torna-se evidente, havendo o desenvolvimento de insuficincia cardaca congestiva esquerda (MUZZI et al., 1999). Em ces de raas pequenas, a doena geralmente lenta, mas com progresso um pouco imprevisvel, de forma que o incio do sopro da regurgitao da valva mitral reconhecvel anos antes do aparecimento clnico da insuficincia cardaca. Por outro lado, quando ces de raas grandes so afetados por DMVM, a progresso da doena parece ser mais rpida do que a observada em ces de raas pequenas (ATKINS et al., 2009). Diagnstico O diagnstico da DMVM realizado por meio de exames clnico e complementares, como eletrocardiograma, exame radiogrfico e ecocardiograma (MUZZI et al., 2000). De acordo com Martins (2008), a ecocardiografia considerada o meio de diagnstico mais til na avaliao desta afeco cardaca, alm de caracterizar o estgio da doena. Kittleson et al. (1984) e O'Grady (1995) acrescentam que a ecocardiografia o exame complementar no invasivo mais importante no diagnstico da DMVM. Permite o estudo do corao e grandes vasos por meio da ultrasonografia, no qual so obtidas informaes importantes de carter qualitativo e quantitativo sobre o sistema cardiovarcular (MARTINS, 2005). Por meio do modo bidimensional (B), modo M e Doppler (que pode ser contnuo, pulsado ou tecidual) pode ser determinada a anatomia das cspides, detectando-se o espessamento da vlvula, assim como o diagnstico de fluxos regurgitantes em animais assintomticos, sem sinais clnicos de insuficincia cardaca congestiva.

Alguns estudos tm utilizado as variveis de deformao miocrdica Strain e Strain rate para avaliar a funo miocrdica em ces com DMVM, tanto utilizando a ferramenta Doppler tecidual (TIDHOLM et al., 2009), quanto a ecocardiografia
bidimensional Speckle Tracking (SMITH et al., 2012), mas so necessrios mais estudos para se obter o verdadeiro valor destas variveis na deteco precoce e prognstico da doena. A literatura sugere que as mensuraes de alguns parmetros cardacos por meio da ecocardiografia, podem variar conforme o peso, a superfcie e a conformao corprea, a raa e a idade do animal (MARTINS, 2005). Baseado em Olivaes (2010), a nica forma de interromper a progresso da doena promover a melhora da funo valvar, por meio de reparo cirrgico ou substituio valvar. Um estudo utilizou da tcnica de anuloplastia valvar por plicatura externa em ces como forma de tratamento nesta causustica. Esta tcnica se baseia na realizao de sutura em bolsa de tabaco ao redor de todo o anel mitral, inclusive na sua poro interna, ao redor do folheto septal. Tal tcnica mostrou-se eficaz na reduo da regurgitao mitral, porm parece ser mais indicada em ces com IC de grau II do que nos ces com IC grau III (OLIVAES, 2010). De acordo com Atkins e colaboradores (2009), foi proposto um painel de discusso e classificaram os animais acometidos pela DMVM em quatro estgios. Estgio A: so os ces de alto risco para o desenvolvimento de insuficincia cardaca, mas sem anormalidade estrutural aparente (no se ausculta sopro cardaco no exame fsico). Estgio B: estes pacientes tm uma anormalidade estrutural indicando a presena de DMVM, mas no tiveram sinais clnicos de insuficincia cardaca. Esses pacientes geralmente so reconhecidos durante um exame de rotina com um sopro cardaco tpico da valva mitral. Esse estgio subdividido em B1 e B2, que compreende, respectivamente, animais assintomticos que no tm sinais radiogrficos ou ecocardiogrficos de remodelamento cardaco em resposta a DMVM e animais assintomticos com regurgitao mitral significante, como evidenciado por achados radiogrficos ou ecocardiogrficos de dilatao do corao esquerdo. Estgio C: pacientes que possuem uma anormalidade estrutural e sinais clnicos atuais ou anteriores de insificincia cardaca causada por DMVM. Inclui todos os pacientes que j

tenham apresentado um episdio clnico de IC. E estgio D: pacientes com doena em fase final com sinais clnicos de IC causados por DMVM que so refratrios terapia padro para o estgio C. Tratamento Por se tratar de uma doena progressiva que no possui cura, o tratamento clnico para animais acometidos por DMVM visa a melhora dos sinais clnicos provocados pela IC, sendo, portanto, paliativo (OLIVAES, 2010), possibilitando um tempo mdio de sobrevida ao animal de um ano, de acordo com a literatura. A recomendao descrita por Atkins et al. (2009) para animais que se encontram no estgio A (ces de raas pequenas, incluindo raas com conhecida predisposio a desenvolver DMVM), de apenas passar por avaliao regular como parte dos cuidados rotineiros sade, sem tratamento farmacolgico ou nutricional. J para aqueles que se encontram no estgio B, a radiografia de trax recomendada para avaliar a significncia hemodinmica do sopro e tambm para obter a linha base das radiografias torcicas uma vez que o paciente assintomtico para DMVM. Especificamente para os do estgio B1, no se recomenda o uso de frmacos ou terapia nutricional, mas j no estgio B2, tanto a terapia farmacolgica quanto a nutricional so controversas. O uso de Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) recomendado pela maioria dos membros do painel citado (Atkins et al., 2009) para pacientes com aumento do trio esquerdo clinicamente relevante em exame inicial ou para aqueles em que o trio esquerdo tem aumento de tamanho drstico em exames de monitorao sucessiva. Outra possibilidade de terapia para pacientes nessas condies a administrao de bloqueadores, mas que a minoria dos membros do painel recomenda devido aos ensaios clnicos que comprovam sua eficcia ainda estarem em andamento. Para ambos os estgios C e D (pacientes de DMVM com insuficincia cardaca sintomtica), vale ressaltar que h algumas distines no que se refere ao tratamento agudo (hospitalar) e ao tratamento crnico (domiciliar), sendo o agudo focado na regulao do estado hemodinmico do paciente pelo monitoramento e
farmacologicamente otimizando a pr-carga, ps-carga, frequncia cardaca e contratilidade cardaca para melhorar o dbito cardaco, diminuir o grau de regurgitao

mitral, se possvel, e aliviar os sinais clnicos associados com um baixo dbito cardaco ou aumento excessivo na presso venosa (pr-carga). Um estudo realizado por FRANCO et al. (2011), indica para o tratamento de DMVM a administrao de maleato de enalapril (0,5 mg/kg, q 24h), um agente vasodilatador IECA (KITAGAWA et al. 1997; KEENE E RUSH, 1997; ETTINGER et al. 1998), associado ou no Furosemida (2mg/kg, q 24h), um diurtico de ala (JACKSON, 1996; KEENE & RUSH, 1997; PEREIRA, 1996; KOGICA, 1999). H, no entanto, evidncia clara de que a administrao intensiva de enalapril adicionada furosemida em IC melhora a presso capilar pulmonar, quando comparado com a administrao de furosemida sozinha (ATKINS et al., 2009). Alm desta associao, hoje em dia tem-se adicionado a espironolactona (1mg/kg) uma vez ao dia, um diurtico poupador de potssio e antagonista competitivo dos receptores da aldosterona nas cardiopatias no responsivas terapia convencional (DIBARTOLA et al. 2000; RAMIRES E PALANCA, 2001), uma associao que tem demonstrado benefcios clnicos em pacientes cardiopatas humanos e ces (MARCY et al., 2006; ORTEGA & GMEZ, 2007). Este estudo mostrou, durante o perodo de 56 dias de avaliao, que os protocolos teraputicos a base desses frmacos proporcionaram benefcios no controle do quadro clnico da ICC, ausncia de efeitos deletrios das funes renais e hepticas com a manuteno dos nveis de potssio srico devido adio da espironolactona na teraputica. Especificamente para pacientes que se encontram no estgio C, Atkins et al., (2009) recomenda a administrao de diurtico, Furosemida (1-4mg/kg) com a dosagem relacionada gravidade dos sinais clnicos, sendo tambm recomendado o tratamento com IECA (enalapril 0.5 mg/kg, PO, q 12h) para ces com insuficincia cardaca aguda. Outro frmaco mais recentemente estudado e j utilizado em outros pases, o pimobendan (0.25-0.3 mg/kg, PO, q 12h), um inotrpico oral com propriedade de inibio seletiva da fosfodiesterase 3 e efeitos de sensibilizao de clcio que aumenta a contratilidade ventricular e reduz a pr-carga e ps-carga em pacientes com IC avanada (ATKINSON et al., 2009). De acordo com Atkinson et al. (2009), estudos de cateterismo do lado esquerdo do corao em ces normais e com insuficincia cardaca tem documentado que o

pimobendan levou a uma diminuio acentuada na presso diastlica final no ventrculo esquerdo e em parte da presso capilar pulmonar, diminuindo a gravidade da hiperteno pulmonar por DMVM, se tornando uma 1 opo vivel ou de tratamento coadjuvante para ces com hipertenso pulmonar secundria DMVM. Outro estudo, realizado por Hggtrm, et al. (2008), mostrou que a utilizao deste frmaco em conjunto ou em substituio a um IECA tem sido associada com melhoria dos sinais clnicos e qualidade de vida. J Chetboul et al. (2007), realizou um estudo com 12 ces da raa Beagle assintomticos para DMVM, e separando os animais em dois grupos de seis, sendo um tratado com benazepril e o outro com pimobendan. Obteve-se como resultado um efeito significante no tratamento do grupo com pimobendan em relao ao aumento da funo sistlica observada j no 15 dia de administrao do frmaco, em comparao com o valor de linha base, avaliada pela frao de encurtamento ao modo M e pelas variveis do Doppler tecidual. Ao mesmo tempo, a velocidade e o pico mximo do jato regurgitante mitral aumentou, enquanto essas variveis se mantiveram estveis no grupo tratado com benazepril. Outro achado importante deste estudo foi que graus histolgicos de leses da valva mitral foram mais graves no grupo tratado com pimobendan do que no tratado com benazepril. Alm disso, hemorragias focais agudas, hiperplasia papilar endotelial e infiltrao de cordoalhas com glicosaminoglicanos foram observadas nas vlvulas mitral de ces a partir do grupo tratado com pimobendan, mas no no tratado com benazepril. Concluindo, ento, que o pimobendan tem efeitos funcionais cardacos e morfolgicos adversos em ces assintomticos para DMVM. Dado que o SRAA ativado em casos de diminuio do dbito cardaco e por certos agentes teraputicos cardiovasculares, um estudo de Sayer et al. (2009) mostra que a administrao a curto prazo de alta dose de pimobendan no ativa o SRAA em ces saudveis e tambm no impede a ativao do SRAA mesmo quando associado com terapia de furosemida. Concluindo, ento, que uma terapia de furosemida, com ou sem pimobendan, deve ser acompanhada por terapia supressiva do SRAA. Quanto Espironolactona (0.25-2.0 mg/kg PO, q 12-24h), de acordo com Atkins et al. (2009), foi recomendada por uma maioria dos membros do painel como um adjuvante para a terapia crnica de ces no estgio C de insuficincia cardaca. O

objectivo primrio desse frmaco nesta situao de ser um antagonista de aldosterona, em outras palavras, um cardioprotetor. Este tratamento agora aprovado na Europa a uma dosagem de 2 mg/kg/dia. Vale ressaltar que nesse estgio pode ocorrer o que se chama caquexia cardaca, definida como a perda no intencional de 47,5% do peso do paciente aps a doena, tendo importantes implicaes prognsticas negativas nesses pacientes e, portanto, um acompanhamento nutricional para manter a ingesto de calorias adequada fundamental. Por fim, para pacientes que se encontram no estgio D, tem havido poucos ensaios clnicos abordando a eficcia e segurana de terapia, mas se recomenda as mesmas etapas descritas para o estgio C com o uso de diurtico e IECA junto a uma baixa dosagem de vasodilatadores e inodilatador, mantendo-se a importncia do acompanhamento nutricional, atentando para diminuir a ingesto de sdio em pacientes com acmulo de fluidos refratrios (ATKINS et al., 2009). No caso de uma opo cirrgica para o tratamento de DMVM, a plastia mitral , atualmente, a cirurgia de escolha nos centros onde os cirurgies recebem treinamento adequado. Essa cirurgia possui resultado bom e reprodutvel, e tem a vantagem de preservar a valva nativa funcionante, evitando os problemas associados prtese. Em tais circunstncias, entre 80% e 95% dessas valvas podem ser reparadas
(PROVENZANO JUNIOR et al., 2002). Mas comente dos fatores limitantes da cirurgia.
CONCLUSO Dentre os inmeros estudos que existem sobre o assunto abordado, a DMVM ainda um desafio na medicina veterinria no que diz respeito a teraputica da doena. No entanto, este trabalho mostra o que pode ser feito para minimizar os efeitos causados e proporcionar uma maior qualidade de vida aos animais diagnosticados com DMVM. Assim, os exames de rotina tornam-se ainda mais indispensveis para um diagnstico precoce da DMVM at que novos estudos revelem um medicamento eficaz para o tratamento.

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O QUE H DE NOVO NA DEGENERAO MIXOMATOSA DA VALVA MITRAL EM CES?

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