2010

LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES

Lic. MC Javier Alvarado Hernndez

Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Estudio en la duda, accin en la fe

03/11/2010

DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

LIC. EN PSICOLOGA

HERRAMIENTAS DE COMPUTACIN

LIC. JUAN ANTONIO CRDOVA HERNNDEZ

LEUCEMIAS FISIOPATOLOGA Y GENERALIDADES ACTIVIDAD NO. 9

VESPERTINO

INDICE 1.1 1.2 Q U ES LA SANGRE ? ............................................................................................................. 5 Componentes De La Sangre ................................................................................................ 5 Eritrocitos (Globulos Rojos) ......................................................................................... 6 Leucocitos (Glbulos Blancos) ..................................................................................... 7 Plaquetas.................................................................................................................... 8 Plasma ........................................................................................................................ 9 Funciones De La Sangre ............................................................................................ 10 Caracteristicas Principales De La Sangre.................................................................... 10 Enfermedades O Alteraciones De La Sangre .............................................................. 11 La Medula Osea ........................................................................................................ 12 Las Celulas Madre ............................................................................................. 13 Tipos De Celulas Madres.................................................................................... 14 Hematopoyesis.................................................................................................. 15 Cmo Se Regula La Hematopoyesis? ................................................................ 16 Cul Es La Actividad Proliferativa De Las Clulas Hematopoyticas? ................ 17 Dnde Se Produce La Hematopoyesis A Lo Largo De La Vida? .......................... 17 Qu Es La Leucemia? ....................................................................................... 19 Fisiopatologia Y Caracteristicas ......................................................................... 19 Qu Produce La Leucemia Y Como Se Produce?................................................ 20 Qu Sntomas Producen Las Leucemias? .......................................................... 21 Clasificacion Y Tipos De Leucemia ...................................................................... 21

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 2.1

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

3.5.1 Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA) ............................................................... 22 3.5.2 Clasificacin De Las Leucemias Linfoblasticas Agudas (LLA) ........................... 23 3.5.3 Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ................................................................... 23 3.5.4 Clasificacin Fab (Franco-Anglo-Estadounidense) .......................................... 25 3.5.5 Leucemia Linfocitica Cronica (LLC) ................................................................. 25 3.5.6 Leucemia Mieloide Cronica (LMC) .................................................................. 27 4.1 Diagnostico De Las Leucemias ...................................................................... 28 5.1 Tratamiento ............................................................................................. 29

INDICE DE ILUSTRACIONES

Imagen No. 1 Eritrocito ...................................................................................................... 7 Imagen No. 2 Leucocitos .................................................................................................... 7 Imagen No. 3 Plaquetas ..................................................................................................... 8 Imagen No. 4 Plasma ......................................................................................................... 9 Imagen No. 5 Medula Osea .............................................................................................. 12 Imagen No. 6 Hematopoyesis ........................................................................................... 15 Imagen No. 7 Leucemias Linfoblastica Aguda ................................................................... 22 Imagen No. 8 Leucemia Linfocitica Cronica ...................................................................... 26 Imagen No. 9 Leucemia Mieloide Cronica ......................................................................... 27

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1.1 QU ES LA SANGRE?

La sangre es un tejido lquido que regula el transporte del oxgeno que recoge en los pulmones a todos los tejidos del cuerpo, y elimina el dixido de carbono transportndolo desde los tejidos hasta los pulmones. La sangre es el fluido del crecimiento, transportando los nutrientes desde el aparato digestivo hasta las clulas, y hormonas desde las glndulas hasta todos los tejidos del cuerpo. La sangre tambin tiene un papel importante en funciones como la coagulacin, la inmunidad y el control de la temperatura corporal. La cantidad de sangre de una persona est en relacin con su edad, su peso, sexo y altura. Una persona adulta puede tener entre 4 y 6 litros de sangre, aproximadamente el 7% de su peso corporal. La sangre est constituida por varios elementos con funciones diferentes, de ah que puedan ser transfundidos a pacientes distintos segn las caractersticas de su enfermedad. Es por eso que con slo una donacin se puede beneficiar a ms de un enfermo.
1.2 COMPONENTES DE LA SANGRE

Como todo tejido, la sangre se compone de clulas y componentes extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen representadas por:
Los elementos formes (tambin llamados elementos figurados) son

elementos semislidos (es decir, mitad lquidos y mitad slidos) y particulados (corpsculos) representados por clulas y componentes derivados de clulas.
El plasma sanguneo: un fluido traslcido y amarillento que representa la

matriz extracelular lquida en la que estn suspendidos los elementos formes.

LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES Los elementos formes constituyen alrededor del 45% de la sangre. Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fraccin "celular"), casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55% est representado por el plasma sanguneo. Los elementos formes de la sangre son variados en tamao, estructura y funcin, y se agrupan en: Las clulas sanguneas, que son los glbulos blancos o leucocitos, clulas que "estn de paso" por la sangre para cumplir su funcin en otros tejidos; Los derivados celulares, que no son clulas estrictamente sino fragmentos celulares; estn representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los nicos componentes sanguneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.
1.2.1 ERITROCITOS (GLOBULOS ROJOS)

Tienen como funcin transportar el oxigeno a los tejidos eliminando el Anhdrido Carbnico. Proceden a la regulacin del equilibrio acido / base de la sangre. Estn compuestos por el 65% de agua y el 35 % de sustancias slidas (95% de hemoglobina y 5% de lpidos). Poseen en su superficie el antgeno que determina el grupo sanguneo llamado aglutinina. Un mm cbico de sangre contiene un nmero de glbulos rojos que va de 4.2 a 6 millones.

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Imagen No. 1 ERITROCITO

1.2.2

LEUCOCITOS (GLBULOS BLANCOS)

Los leucocitos o glbulos blancos son clulas que estn principalmente en la sangre y circulan por ella con la funcin de combatir las infecciones o cuerpos extraos; pero en ocasiones pueden atacar los tejidos normales del propio cuerpo. Es una parte de las defensas inmunitarias del cuerpo humano. Se llaman glbulos blancos, ya que ste color es el de su aspecto al microscopio. Hay diferentes grupos de glbulos blancos: los llamados polimorfonucleares (neutrfilos, eosinfilos y los basfilos) y los mononucleares (los linfocitos y los monocitos). El origen de todas las formas de leucocitos es a partir de clulas madres de la mdula sea.

Imagen No. 2 LEUCOCITOS

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1.2.3

PLAQUETAS

Las plaquetas son otro componente importante de tu sangre. Las plaquetas son pequeos trozos pegajosos de material celular que ayudan a evitar las hemorragias y forman un cogulo de sangre cuando se produce un corte o ruptura de un vaso sanguneo. Para producir plaquetas, la clula madre se transforma en una fbrica de clulas llamada megacariocito. sta es una enorme clula con muchos ncleos, que nunca sale de la mdula sea, pero produce muchos

fragmentos pequesimos. Esos fragmentos son las plaquetas, pequeos trozos de citoplasma, o material celular.
Imagen No. 3 PLAQUETAS

Las plaquetas salen de la mdula sea para circular libremente en el torrente sanguneo. Normalmente tienen un aspecto redondeado y liso, pero cuando se activan para conectarse unas con otras producen unas salientes puntiagudas y sus bordes se hacen rugosos. Cuando, debido a una herida, se produce una ruptura en la pared de un vaso sanguneo, las plaquetas reaccionan adhirindose al corte y, en cuestin de minutos, producen un tapn provisorio que detiene la prdida de sangre. Las plaquetas tambin atraen una protena presente en la sangre, la fibrina, y la usan para formar una densa red en la que atrapan glbulos rojos y rpidamente forma un cogulo.

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1.2.4 PLASMA

Tiene el aspecto de un fluido claro, algo semejante a la clara de huevo, y el 90% est formado de agua. En l se hallan disueltas importantes sales minerales, como el cloruro sdico, el cloruro potsico y sales de calcio, escindidas en sus componentes. Su concentracin oscila muy poco para que no se rompa su equilibrio con el lquido que baa los tejidos ni con el intracelular. Gracias a ellas pueden disolverse las protenas en el plasma, para ser transportadas por la sangre, y la acidez de los lquidos del cuerpo se mantiene dentro de estrechos lmites. Las protenas ms importantes que se hallan disueltas en el plasma son el fibringeno y la protrombina, que intervienen en la coagulacin sangunea; las albminas, que desempean un importante papel en el transporte y para mantener el volumen de plasma, y las globulinas, que son parte del sistema defensivo de nuestro cuerpo. Todas estas protenas, a excepcin de las ltimas, se forman en el hgado. Adems, en el plasma existen todas las sustancias transportadas por la sangre, como las partculas de alimento y los productos que son el resultado del metabolismo, y, como ya hemos mencionado, las hormonas.

Imagen No. 4 PLASMA

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1.2.5

FUNCIONES DE LA SANGRE

Respiratoria Energtica Depurativa Termorreguladora Reguladora del equilibrio hdrico Defensiva Coagulante

Produce el intercambio entre oxigeno y anhdrido carbnico Lleva las sustancias nutritivas a todas las clulas Recoge todos los desechos y los conduce a los rganos destinados a destruirlos. Distribuye el calor Por intermedio del plasma Transporta los glbulos blancos y los anticuerpos Gracias a la accin de las plaquetas y los factores plasmticos de la coagulacin.

1.2.6

CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LA SANGRE

o COLOR Y VOLUMEN: La sangre es un lquido rojizo debido al elevado contenido en glbulos rojos (eritrocitos, hemates). La volemia est ms o menos sobre 5 litros, en funcin del peso y del sexo. Los hombres tienen entre 5-6 litros y la mujer entre 4-5 litros o DENSIDAD: se debe a los glbulos rojos, est entre 1050-1060 y la viscosidad de la sangre es 5 veces superior a la del agua o PH: concentracin de hidrogeniones, se debe mantener entre 7,38 y 7,44. Cuando lo tiene normal se le dice que tiene isohidria del plasma. o PRESIN OSMTICA: se debe a los iones que contiene la sangre. La sangre es un lquido extracelular, el ms importante de los iones es el sodio. Se corresponde ms o menos a una solucin salina al 0,9% y si tiene una osmolaridad as se tiene isotoma del plasma.

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1.2.7

ENFERMEDADES O ALTERACIONES DE LA SANGRE

Los trastornos de la sangre proceden de cambios anormales en su composicin. La reduccin anmala del contenido de hemoglobina o del nmero de glbulos rojos, conocida como anemia, se considera ms un sntoma que una enfermedad y sus causas son muy variadas. Se cree que la causa ms frecuente es la prdida de sangre o hemorragia. Las ms comunes son las siguientes:

1. Anemia 2. Anemia drepanocitica 3. Anemia hemoltica 4. Equimosis 5. Granulocitosis 6. Hematoma 7. Hemofilia 8. Hemoglobinuria paroxstica nocturna 9. Hemorragia 10. Hemorragia nasal 11. Hipertensin arterial 12. Leucemia 13. Mieloma 14. Policitemia 15. Talasemia 16. Trombocitopenia

Entre muchas otras.

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2.1 LA MEDULA OSEA

La mdula sea es un tipo de tejido que se encuentra en el interior de los huesos largos, vrtebras, costillas, esternn, huesos del crneo, cintura escapular y pelvis. Muchas veces se confunde con la mdula espinal. Sin embargo, tienen funciones totalmente distintas. La mdula espinal se encuentra en la columna y transmite los impulsos nerviosos hacia todo el cuerpo. Existen dos tipos de mdula sea o La mdula sea roja, que ocupa el tejido esponjoso de los huesos planos, como el esternn, las vrtebras, la pelvis y las costillas; es la que tiene la funcin hematopoytica. o La mdula sea amarilla, que es tejido adiposo y se localiza en los canales medulares de los huesos largos. La mdula sea roja, a la que se refiere habitualmente el trmino mdula sea, es el lugar donde se produce la sangre
Imagen No. 5 MEDULA OSEA

(hematopoyesis), porque contiene las clulas

madre que originan los tres tipos de clulas sanguneas que son los leucocitos, eritrocitos y plaquetas.La mdula sea puede trasplantarse, ya que puede extraerse de un hueso de donante vivo, generalmente del esternn o de la cadera, mediante una puncin y aspiracin y transfundirse al sistema circulatorio del receptor si existe compatibilidad del sistema HLA (compatibilidad de rganos entre donante y receptor). Las clulas madre transfundidas anidarn en la mdula sea de los huesos del receptor. Es lo que se llama trasplante de mdula sea.

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2.2.1 LAS CELULAS MADRE

Una clula madre es una clula que tiene capacidad de autorrenovarse mediante divisiones mitticas o bien de continuar la va de diferenciacin para la que est programada y, por lo tanto, producir clulas de uno o ms tejidos maduros, funcionales y plenamente diferenciados en funcin de su grado de

multipotencialidad. La mayora de tejidos de un individuo adulto poseen una poblacin especfica propia de clulas madre que permiten su renovacin peridica o su regeneracin cuando se produce algn dao tisular. Algunas clulas madre adultas son capaces de diferenciarse en ms de un tipo celular como las clulas madre mesenquimales y las clulas madre hematopoyticas, mientras que otras son precursoras directas de las clulas del tejido en el que se encuentran, como por ejemplo las clulas madre de la piel o las clulas madre gonadales (clulas madre germinales). Es comn que en documentos especializados se las denomine stem cells, en ingls, donde stem significa tronco, traducindolo lo ms a menudo como clulas troncales Las clulas madre embrionarias son aquellas que forman parte de la masa celular interna de un embrin de 4-5 das de edad y que tienen la capacidad de formar todos los tipos celulares de un organismo adulto. Una caracterstica fundamental de las clulas madre embrionaria es que pueden mantenerse de forma indefinida, formando al dividirse una clula idntica a ellas mismas, y manteniendo una poblacin estable de clulas madre. Son clulas indiferenciadas que tiene la capacidad de dividirse indefinidamente sin perder sus propiedades.

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2.2.2 TIPOS DE CELULAS MADRES

1. Las clulas madre totipotenciales pueden crecer y formar un organismo completo, tanto los componentes embrionarios (ejemplo, las tres capas embrionarias, el linaje germinal y los tejidos que darn lugar al saco vitelino), como los extraembrionarios (como la placenta). Es decir, pueden formar todo los tipos celulares. 2. Las clulas madre pluripotenciales no pueden formar un organismo completo, pero s cualquier otro tipo de clula correspondiente a los tres linajes embrionarios (endodermo, ectodermo y mesodermo), as como el germinal y el saco vitelino. Pueden, por tanto, formar linajes celulares. 3. Las clulas madre multipotenciales son aquellas que slo pueden generar clulas de su misma capa o linaje de origen embrionario (por ejemplo: una clula madre mesenquimal de mdula sea, al tener naturaleza mesodrmica, dar origen a clulas de esa capa como miocitos, adipocitos u osteocitos, entre otras). 4. Las clulas madre unipotenciales pueden formar nicamente un tipo de clula particular.

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2.2.3 HEMATOPOYESIS

El proceso de la formacin de las clulas de la sangre se llama hematopoyesis. El conjunto de clulas y estructuras implicadas en la fabricacin de las clulas sanguneas se llama tejido hematopoytico. La hematopoyesis es un proceso complejo influido por factores propios del individuo de tipo gentico o hereditario, factores ambientales (nutricin, vitaminas, etc.) y enfermedades diversas que afectan a la produccin de sangre de forma directa o indirecta.

Imagen No. 6 HEMATOPOYESIS

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2.2.4 CMO SE REGULA LA HEMATOPOYESIS?

La vida de las clulas de la sangre es corta. Para mantener los niveles de clulas sanguneas en cifras estables es necesaria una renovacin permanente de las clulas que desaparecen por el proceso normal de envejecimiento. Tambin son precisos unos mecanismos de ajuste que permitan una mayor produccin ante un aumento de las demandas de clulas sanguneas concretas porque su cuanta sea insuficiente para producir una funcin. Por ejemplo, en caso de problemas pulmonares que impidan una adecuada oxigenacin de la sangre se produce un fuerte estmulo para aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre mediante una hiperproduccin de glbulos rojos (hemates). Ello se debe a la existencia de "sensores" que identifican una funcin deficitaria y elaboran uno o varios productos de tipo proteico o similar que estimula la produccin de clulas especficas para suplir la funcin deficitaria. En el caso previamente descrito, los sensores seran clulas del rin que detectan la escasez de oxigeno sanguneo y elaboraran como respuesta compensadora un producto llamado eritropoyetina. La eritropoyetina es transportada por la sangre hasta la medula sea donde estimula la produccin de glbulos rojos. Tambin existen factores inhibidores que frenan la produccin de uno o varios tipos celulares sanguneos.

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2.2.5 CUL ES LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA DE LAS CLULAS

HEMATOPOYTICAS?

La actividad proliferativa de las clulas totipotenciales es baja. Aumenta para las clulas monopotenciales y clulas precursoras ms jvenes y cesa en los precursores ms maduros. Le acompaan unos cambios morfolgicos y

funcionales que dan lugar a la clula definitiva. Los factores de crecimiento hematopoyticos son necesarios para la

supervivencia, proliferacin y maduracin de las clulas progenitoras en medios de cultivo en el laboratorio. Estos factores se producen en el ambiente de la mdula sea o en otros lugares del organismo. Se trata de glicoprotenas con estructura conocida hoy en da y que se estn produciendo de forma industrial con fines teraputicos.

2.2.6

DNDE SE PRODUCE LA HEMATOPOYESIS A LO LARGO DE LA VIDA?

Durante la primera etapa de la vida en el embrin y feto, la hematopoyesis se produce de forma diferente. El hgado y en menor proporcin el bazo, ganglios linfticos y timo son los rganos productores entre el 2 y 7 mes. A partir del 7 mes de vida intrauterina ser la medula sea el rgano hematopoytico principal hasta el nacimiento y despus lo ser durante toda la vida en situacin normal.

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LEUCEMIAS FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES

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3.1 QU ES LA LEUCEMIA?

Las leucemias son un tipo de cncer que afecta a las clulas sanguneas. Las clulas malignas de la leucemia circulan por la sangre e invaden los tejidos que fabrican la sangre y otros tejidos del organismo. Se trata de trastornos de tipo clonal porque provienen de la transformacin maligna de una clula nica. La clula que sufre la transformacin maligna leucmica puede ser una clula progenitora sangunea multipotencial (con capacidad de producir todo tipo de clulas sanguneas) o un progenitor sanguneo ms maduro (con una capacidad de produccin de clulas sanguneas limitada a 1-3 lneas celulares). En general, las clulas leucmicas se dividen a una velocidad ms lenta que las clulas normales y presentan una maduracin alterada o nula. Sin embargo, las clulas leucmicas no se mueren y se acumulan progresivamente en el organismo. La inmortalidad de las clulas leucmicas es la diferencia probablemente ms importante respecto a las clulas sanguneas normales. Las clulas normales tienen un periodo de vida en el organismo limitado y predecible.

3.2 FISIOPATOLOGIA Y CARACTERISTICAS

La principal caracterstica de las leucemias agudas es la presencia de un "cese madurativo" de las clulas de lnea mieloide (LMA) o Linfoide (LLA) con blastosis en mdula sea (superior de 20% de clulas no eritroide segn la OMS). Dado que todava queda hematopoyesis normal residual, puede verse en sangre perifrica la existencia de un "hiato leucmico", es decir, presencia de formas inmaduras en sangre perifrica y formas maduras pero con ausencia de elementos intermedios. En las leucemias crnicas, la principal caracterstica morfolgica es la no existencia de dicho hiato leucmico, ya que no existe stop madurativo, permitiendo secretar a la sangre clulas maduras, y su curso clnico suele ser indolente.

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3.3 QU PRODUCE LA LEUCEMIA Y COMO SE PRODUCE?

La causa de la leucemia es desconocida. Posiblemente uno o mltiples cambios en la maquinaria gentica de una clula provoca los cambios que llevan a una multiplicacin no controlada y a la ausencia de la muerte celular programada normal de sus descendientes y ella misma. Estos cambios originaran la acumulacin de clulas leucmicas y el desplazamiento de las clulas normales. Se han asociado varios factores a un aumento del riesgo de leucemia y se especula con un posible papel causal de los mismos.

Algunas anomalas de nacimiento como el sndrome de Down presentan mayor incidencia de leucemia.

Las radiaciones tanto de tipo mdico como las asociadas a bombas atmicas o centrales nucleares han provocado un aumento de la aparicin de leucemias en las personas expuestas.

Algunos virus producen leucemias en animales y posiblemente tambin en el hombre. Los virus pueden cambiar la dotacin gentica de una clula.

Ciertas sustancias qumicas como el benzol son agentes mutgenos y se ha visto pueden causar leucemia.

Algunos factores ambientales pueden influir en la susceptibilidad a la leucemia, por ejemplo, el hermano mellizo de un leucmico tiene ms probabilidad de contraer la enfermedad. Si bien ello podra ser por factores ambientales comunes, en los cuales ambos estn inmersos o por su similar maquinaria gentica que les confiere cierto grado de susceptibilidad a ambos.

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3.4 QU SNTOMAS PRODUCEN LAS LEUCEMIAS?

Para el diagnstico de leucemia se requiere obligatoriamente la observacin en la sangre y/o en la medula sea de las clulas anormales caractersticas de cada tipo de leucemia. El anlisis de sangre conocido como hemograma o cartometra hemtica permite en la mayora de los casos una sospecha muy fundada, ya que puede revelar anemia, descenso de plaquetas y elevacin de un tipo especfico de glbulo blanco (linfocito o granulocito). La observacin cuidadosa de una extensin de sangre perifrica con frecuencia permite identificar la clula anmala y realizar el diagnstico de la enfermedad. Habitualmente, se deber realizar un examen de la medula sea que confirmar o nos permitir el diagnstico. Algunos datos bioqumicos y radiolgicos pueden ser sugestivos de algunos tipos de leucemias.
3.5 CLASIFICACION Y TIPOS DE LEUCEMIA

Existen distintos tipos, de acuerdo con la poblacin leucocitaria que daen: LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA). LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA). LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA (LLC). LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC).

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3.5.1

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA)

La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es la neoplasia ms frecuente en la infancia, constituyendo el 80% de todas las leucemias agudas de la edad peditrica. La supervivencia de los pacientes con LLA se ha incrementado notablemente en los ltimos 30 aos, presentando con los tratamientos actuales, una supervivencia libre de enfermedad superior al 80% en la mayora de los casos. A pesar de estos excelentes resultados, el 15-20% de los pacientes fracasan en el tratamiento. Son necesarias nuevas estrategias teraputicas que nos permitan seleccionar a los pacientes segn el riesgo de recada, que puedan beneficiarse de tratamientos menos txicos y a los que precisen tratamientos ms agresivos. La leucemia mieloblstica aguda (LMA), aunque no es tan frecuente como la LLA (tan slo el 15-25% de las leucemias peditricas), es la responsable del 30% de las muertes por leucemia en la edad peditrica. Esto es debido a la peor respuesta al tratamiento quimioteraputico, al mayor nmero de complicaciones hemorrgicas al diagnstico y a la necesidad de tratamientos ms agresivos, como el trasplante de progenitores hematopoyticos. Un subtipo de LMA, caracterizada por su buen pronstico, es la LMA promieloctica (M3).

En esta leucemia, que comprende el 5-10% de las LMA, se aade el al tratamiento transretinoico

quimioteraputico

cido

(ATRA). El ATRA disminuye notablemente el riesgo de complicaciones hemorrgicas (muy tpicas favorece de la la leucemia maduracin promieloctica) de las y
Imagen No. 7 LEUCEMIAS LINFOBLASTICA

clulas
AGUDA

leucmicas mejorando el pronstico de la enfermedad.

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3.5.2

CLASIFICACIN DE LAS LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS (LLA)

Segn el tipo de precursores:

Leucemia Linftica de precursores B: ms comn nios y curable. Leucemia Linftica de precursores T: CD10 negativo en el 20% de los

casos. Clasificacin morfolgica:

Leucemia Linftica tipo L1: clulas pequeas de ncleo regular. Leucemia Linftica tipo L2: clulas grandes con pleomorfismo nuclear y

nuclolo prominente.
Leucemia Linftica tipo L3: clulas con ncleo vesicular y citoplasma

vacuolado.
3.5.3 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000 habitantes/ao. Su frecuencia aumenta con la edad. Comprende el 80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20 % en nios. Es la leucemia ms frecuente en neonatos La Leucemia Mieloide Aguda es una neoplasia clonal del tejido hemopoytico, caracterizada por la proliferacin de clulas blsticas anormales de estirpe mieloide en la medula sea y menor produccin de clulas hemticas normales, condicionando anemia y Trombocitopenia.

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LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES La leucemia mieloide aguda se produce por daos genticos adquiridos (no heredados) en el ADN de las clulas en desarrollo dentro de la mdula sea. Sus efectos son: 1) El crecimiento incontrolado y exagerado y la acumulacin de clulas llamadas "blastos leucmicos" los que no pueden funcionar como las clulas sanguneas normales 2) El bloqueo de la produccin de clulas normales de la mdula, lo que resulta en una deficiencia de glbulos rojos (anemia) y plaquetas (Trombocitopenia) y de glbulos blancos normales (especialmente

neutrfilos, es decir, neutropenia) en la sangre. La leucemia mieloide aguda es una enfermedad que avanza rpidamente y afecta a la mayora de las clulas que se estn formando o primitivas (an no completamente desarrolladas o diferenciadas). Estas clulas inmaduras no pueden desempear sus funciones normales. La leucemia crnica avanza lentamente y permite el crecimiento de un mayor nmero de clulas ms desarrolladas. La leucemia mieloide aguda (LMA) en adultos es una enfermedad en la cual se encuentran clulas cancerosas (malignas) en la sangre y la mdula sea. La LMA tambin se conoce con el nombre de leucemia no linfoctica aguda o LNLA. Normalmente, la mdula sea produce clulas llamadas blastos, las cuales al madurar se transforman en varios tipos de glbulos que a su vez cumplen funciones especficas en el cuerpo. La LMA afecta los blastos que se estn transformados en glbulos blancos llamados granulocitos. En los pacientes con LMA, los blastos no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estas clulas blsticas inmaturas se encuentran entonces en la sangre y la mdula sea.

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3.5.4

CLASIFICACIN FAB (FRANCO-ANGLO-ESTADOUNIDENSE)

La clasificacin FAB (franco-anglo-estadounidense) divide la LMA en 8 subtipos, desde el M0 al M7, basndose en el tipo de clulas leucmicas que aparecen y en su grado de madurez. Esto se lleva a cabo mediante un examen de la apariencia de las clulas leucmicas al microscopio ptico o mediante tcnicas citogenticas, con el fin de caracterizar las posibles anomalas cromosmicas. Los subtipos de LMA han mostrado diferencias en el pronstico y en la respuesta a terapia. Aunque la clasificacin de la OMS (vase ms abajo) parece ser ms til en muchos aspectos, el sistema FAB sigue siendo ampliamente utilizado.
1. M0 Leucemia mieloblstica aguda sin diferenciacin localizada. 2. M1 Leucemia mieloblstica aguda sin maduracin. 3. M2 Leucemia mieloblstica aguda con maduracin. 4. M3 Leucemia promieloctica aguda (con translocacin t (15; 17). 5. M4 Leucemia mielomonoctica aguda (LMMA). 6. M4eo Leucemia mielomonoctica aguda con eosinofilia en mdula sea. 7. M5 Leucemia monoctica aguda (LMoA). 8. M5a LMoA sin diferenciacin (monoblstica). 9. M5b LMoA con diferenciacin (monoctica). 10. M6 Eritroleucemia aguda; son precursoras de globos rojos. 11. M7 Leucemia megacarioctica aguda. 3.5.5 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA (LLC)

La leucemia linfoctica crnica (LLC) consiste en un trastorno de linfocitos morfolgicamente maduros pero inmunolgicamente menos maduros, y se manifiesta por la acumulacin progresiva de estas clulas en la sangre, mdula sea y tejido linftico. El recuento de linfocitos en la sangre generalmente es igual o mayor de 10,000 por milmetro cbico. El tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; los pacientes seleccionados que fueron tratados con transplante de clulas madres alognicas alcanzaron una supervivencia prolongada libre de enfermedades.
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LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES La supervivencia general a 5 aos es de aproximadamente 60%, pero depende de la etapa de la enfermedad. Con frecuencia, la terapia antileucmica no es necesaria cuando la enfermedad es prematura y no presenta complicaciones. La LLC ocurre principalmente en individuos de mediana edad y ancianos, con una mayor frecuencia en los decenios sucesivos de la vida. El curso clnico de esta enfermedad progresa de una linfocitosis indolente sin otra enfermedad evidente a un estado que presenta aumento generalizado de volumen linftico con pancitopenia concomitante. Complicaciones de pancitopenia, incluyendo

hemorragia e infeccin, son una causa principal de muerte en estos pacientes. Aberraciones inmunolgicas, incluyendo anemia hemoltica positiva de Coombs, Trombocitopenia inmune y niveles reducidos de inmunoglobulina pueden complicar el manejo de LLC. Los factores de pronstico que podran ayudar a pronosticar el desenlace clnico incluyen el subgrupo citogentico y la expresin CD38. La confusin con otras enfermedades se puede evitar con la determinacin de los marcadores celulares de superficie. Los linfocitos de la LLC coexpresan los antgenos CD19 y CD20 de las clulas B junto con el antgeno CD5 de las clulas T. Esta coexpresin slo sucede en otra entidad de enfermedad, el linfoma de clulas de la corteza de ganglios

linfticos. Las clulas B de la LLC expresan niveles relativamente bajos de

Imagen No. 8 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

inmunoglobulina de membrana de superficie (comparadas con las clulas B normales de la sangre perifrica) y una sola cadena ligera (kappa o lambda). La LLC se diagnostica por un incremento absoluto de linfocitosis, infiltracin de la mdula sea o ambos, junto con las caractersticas de morfologa e inmunofenotipo.
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3.5.6

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)

La leucemia mieloide crnica (LMC) es una enfermedad clasificada dentro del sndrome mieloproliferativo crnico caracterizado por una proliferacin de los glbulos blancos de la serie granuloctica hasta las ltimas fases madurativas de su diferenciacin. Cursa, por tanto, con granulocitosis a nivel de la sangre perifrica. Representa un 9% del total de casos nuevos de leucemia. La leucemia mieloide crnica (LMC) es un sndrome mieloproliferativo crnico de naturaleza clonal, originada en la clula madre, que resulta en un excesivo nmero de clulas mieloides en todos los estadios de maduracin. Fue la primera enfermedad maligna en que se demostr una anomala gentica adquirida y es en la actualidad el modelo molecular de leucemia mejor estudiado. En la LMC se expresa la translocacin cromosmica t (9; 22) (q34; q11) que da lugar a la formacin del cromosoma Filadelfia (Ph). A causa de esta translocacin se producen 2 nuevos genes hbridos: el BCR-ABL en el cromosoma 22q- o cromosoma Ph y el gen recproco ABL-BCR en el cromosoma derivado 9q+, el cual, aunque transcripcionalmente activo, no parece desempear ninguna actividad funcional en la enfermedad. En la actualidad, la identificacin de enfermedad mnima residual mediante mtodos moleculares es de vital importancia para la evaluacin precisa del estado evolutivo de la enfermedad.

Imagen No. 9 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

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4.1 DIAGNOSTICO DE LAS LEUCEMIAS

Para el diagnstico se tienen en cuenta los signos y sntomas que presenta el paciente, pero sern necesarios una serie de anlisis que detecten la presencia de las clulas anormales. Se determinarn los niveles de glbulos rojos, blancos y plaquetas en un anlisis de sangre. Generalmente los glbulos blancos pueden estar disminuidos, aunque su nmero tambin puede ser normal o elevado. Lo que ser determinante ser que, al examinarlos al microscopio, se observarn glbulos blancos muy inmaduros, blastos, que normalmente no estn presentes en la sangre circulante. Los glbulos rojos y las plaquetas habrn disminuido en nmero. Para confirmar el diagnstico se tomar una muestra de mdula sea, a travs de una aspiracin, y se analizarn las clulas presentes en ella. Otra prueba que puede realizarse en caso de haber alguna duda, es la puncin lumbar con la que se extrae lquido cefalorraqudeo y se comprueba la presencia en ste de clulas leucmicas. Todas estas muestras sirven para analizar al microscopio todas las clulas, la cantidad y la forma. Para un diagnstico de leucemia se requiere detectar al menos un 30% de blastos o clulas inmaduras en la mdula o en sangre perifrica. Otro tipo de pruebas como la citogentica y los estudios genticos moleculares, sirven para diagnosticar algunos tipos de leucemias especficos, que ser importante conocer para determinar el pronstico del paciente. Algunas leucemias tienen un nmero anormal de cromosomas, por

ejemplo, las clulas de la leucemia linfoctica aguda con ms de 50 cromosomas son ms sensibles a la quimioterapia, y aquellas que contienen menos de 46 cromosomas son ms resistentes a la quimioterapia. Las pruebas del ADN pueden encontrar alteraciones en algunas partes de los cromosomas demasiado pequeas como para verlas con la prueba citogentica en el microscopio. Esta prueba ser til para clasificar la leucemia y predecir tambin as la respuesta al tratamiento. Los estudios radiolgicos como radiografas, resonancias magnticas, etc. no son tiles para detectar la existencia de leucemia pero s lo son, para comprobar la afectacin de otros rganos, como el cerebro, o detectar cualquier masa presente en otras zonas.
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5.1 TRATAMIENTO

El tratamiento para la leucemia consiste en un tratamiento antileucmico especfico, para eliminar las clulas cancerosas, y un tratamiento de soporte, para resolver problemas colaterales de la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento especfico. Las caractersticas del paciente y de la enfermedad harn que tenga mayor o menor xito este tratamiento.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

El tratamiento de soporte prepara el organismo del paciente para recibir la dosis de quimioterapia correspondiente y previene posibles complicaciones. Hay que comprobar tambin las funciones cardiorrespiratoria, renal, metablica, heptica, etc. Este tratamiento incluye medidas anti infecciosas, soporte transfusional y medidas generales de nutricin y equilibrio hidrosalino.

Se establecern, cuando sea necesario, medidas de aislamiento que eviten al paciente estar en contacto con personas u objetos que le puedan transmitir cualquier microorganismo y producirle una infeccin, pues su cuerpo no posee el suficiente nmero de leucocitos maduros. Estos pacientes recibirn tambin una dieta especial. Se pueden utilizar antibiticos profilcticos o un tratamiento precoz de la infeccin con antibiticos de amplio espectro que cubran bacilos gramnegativos, cocos gram-positivos y hongos, es decir, cualquier microorganismo que pueda producir o haber producido un foco de infeccin.

En ocasiones, ser necesario realizar transfusiones para reponer aquellos componentes que dejan de ser producidos debido a la leucemia o por el efecto mielodepresor de la quimioterapia. Generalmente se suelen transfundir hemates y plaquetas.

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El nivel normal de hemoglobina est entre 12 y 14 g/ dl. Se intenta con la transfusin de hemates mantener la cifra de hemoglobina por encima de 9g/dl. El nivel normal de plaquetas se encuentra entre 120.000 y 450.000 por ml. Con la transfusin, se intenta que el nmero est por encima de 20.000. Aunque esta cifra se est rebajando a 10.000 si el paciente no tiene sntomas hemorrgicos o trastornos de la coagulacin.

Lo que se utiliza tambin son los estimuladores de la produccin de granulocitos (G-CSF y GM-CSF) con los que se pueden obtener grandes cantidades de granulocitos de cada donante y que son clnicamente eficaces.

La quimioterapia puede afectar a los riones, el corazn y el sistema nervioso debido a las sustancias que se liberan en el torrente sanguneo con la destruccin de las clulas leucmicas. Este dao se puede evitar si se administran lquidos adicionales y algunos medicamentos como el bicarbonato y el alopurinol, que ayudan al cuerpo a eliminar esas sustancias del torrente sanguneo.

Otros rganos, junto con los anteriores, como los ojos, los ovarios, testculos e hgado pueden daarse con la quimioterapia, por lo que hay que vigilarlos peridicamente y establecer medidas preventivas. Si aparece algn sntoma, hay que disminuir la dosis de quimioterapia que se le administra al paciente.

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TRATAMIENTO ANTINEOPLSICO

Lo que se intenta conseguir es hacer desaparecer todas las clulas cancerosas y se debera lograr no deteriorar con el tratamiento la funcin de formacin de clulas en la mdula. El mejor tratamiento para eliminar las clulas cancerosas es la quimioterapia pero sta afecta a la mdula y a la formacin de sus clulas. Esto es ms grave cuanto menor es la reserva hematopoytica normal. El tratamiento quimioteraputico tiene varias fases: induccin a la remisin, intensificacin y mantenimiento. Con la induccin a la remisin se pretende eliminar los signos y sntomas especficos de la enfermedad junto con la desaparicin de los blastos, o clulas leucmicas, de la sangre perifrica y la recuperacin de las cifras de las clulas normales en sangre perifrica (hemoglobina por encima de 10g/dl, plaquetas por encima de las 100.000 por ml y granulocitos por encima de los 1.000 por ml). En la mdula sea la cifra de blastos debe ser inferior al 5%.

Conseguida la remisin, queda destruir la totalidad o la mayor parte de la enfermedad residual, para que no vuelvan a crecer las clulas leucmicas y producir una recada. Esto se intenta con la intensificacin de la quimioterapia a dosis superiores a las empleadas en la induccin, o a megadosis si luego se va a realizar un trasplante de mdula con clulas autlogas o alognicas. Estas dosis elevadas de quimioterapia slo se aplican en leucemias de alto riesgo. Unas semanas o meses despus del tratamiento intensivo, se da un tratamiento de consolidacin o mantenimiento, para destruir cualquier clula residual y como medida preventiva para evitar la infiltracin leucmica al SNC. Tras la intensificacin recae un nmero considerable de pacientes, la mayora el primer ao y raramente a partir del quinto ao. Por este motivo se administra la quimioterapia de mantenimiento. Durante la administracin del tratamiento, el paciente tendr que estar hospitalizado, durante unos das o semanas, dependiendo de la rapidez con que se recupere la mdula sea. Antes de esto, puede que el paciente necesite algn tipo de tratamiento de soporte como transfusiones, antibiticos, etc.
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LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES El trasplante de mdula sea se realiza cuando se ha producido un dao en la mdula sea que le impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones consisten en la formacin de las clulas sanguneas, papel fundamental para la vida humana. La quimioterapia se administra para destruir las clulas cancerosas pero, al mismo tiempo, puede daar la mdula sea y otros rganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy elevadas. Cuando la leucemia no desaparece a dosis moderadas de quimioterapia y se requiere, para la curacin, administrar una dosis mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de radioterapia, ser necesario realizar un trasplante de mdula sea porque sta va a ser destruida por la quimioterapia. A la administracin de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina acondicionamiento. Con este trasplante se administra clulas madre que son productoras de las clulas que forman la sangre. Las clulas madre se pueden conseguir directamente de la mdula sea o de la sangre perifrica. Si se extraen de la mdula, habr que realizar mltiples aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas iliacas) bajo anestesia general.

En la mdula sea existe una clula madre por cada 2.000 clulas, para conseguir un nmero suficiente de clulas madre hay que extraer casi un litro de mdula, por este motivo hay que realizar mltiples pinchazos y el paciente tiene que estar anestesiado.

Otro mtodo consiste en emplear citoquinas, que son una especie de "hormonas de la mdula sea" que hacen que salgan las clulas madre a la sangre perifrica y sean recogidas con unos separadores celulares mediante un procedimiento denominado afresis o leucofresis a travs de una mquina similar a la de dilisis.

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LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES Una vez extradas se colocan en una bolsa de transfusin para administrarla por va intravenosa al paciente compatible, o bien se congela a -200 C, en el caso de trasplante autlogo. Cuando la mdula se introduce en el interior del torrente sanguneo a travs de un catter central, estas clulas madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde se implantan, maduran y se multiplican. As el paciente puede producir de nuevo clulas sanguneas sanas. En ocasiones este procedimiento supone la nica posibilidad de curacin para algunos pacientes con leucemia u otras enfermedades como aplasia medular, mieloma mltiple, linfoma maligno, talasemia mayor, etc. Existen dos tipos de trasplante de clulas madre, el alognico y el autolgico. Cuando las clulas que se trasplantan, sean de mdula sea o de sangre perifrica, son de un donante, familiar o no, cuyo tipo tisular es casi idntico al del paciente, se habla de trasplante alognico. El trasplante autlogo consiste en obtener mdula sea del propio paciente, mientras la enfermedad est en remisin para mantenerla congelada y realizar el trasplante despus de aplicarle al paciente una dosis alta de quimioterapia. Este tipo se realiza cuando no existe un posible donante o se considera que el riesgo es muy elevado con el trasplante alognico, por el posible rechazo que pueda sufrir el paciente. Si no tiene un hermano gemelo, las posibilidades de conseguir un donante compatible no son superiores al 35%. El trasplante autlogo tiene menos riesgos que el alognico al no existir el rechazo. Sin embargo, hay mayor ndice de recidivas porque es posible que, al extraer la mdula del propio paciente, quede alguna cancerosa que produzca despus del trasplante que la enfermedad reaparezca. Una vez que se ha realizado el trasplante, la mdula tarda en reconstituirse unas 3-4 semanas. Durante este perodo, denominado aplasia, el paciente no posee el nmero de clulas sanguneas suficiente como para mantenerse con vida. Por ello tiene un riesgo elevado de sufrir infecciones o hemorragias, por lo que debe permanecer en el hospital para realizarle transfusiones o administrarle antibiticos.

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LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES

TRATAMIENTOS ESPECFICOS

Leucemia aguda linfoide: Se suelen utilizar para la induccin a la remisin, durante cuatro semanas, glucocorticoides asociados a antraciclina, vincristina y

asparaginasa. En jvenes y nios, la remisin se consigue en el 90% y, en adultos y ancianos, del 40% al 70%. Tras la induccin se administran bloques de quimioterapia intensiva (altas dosis de methotrexate, cytarabina, ciclofosfamina y mercaptopurina), utilizando casi todos los frmacos con actividad contra esta enfermedad, que dura entre tres o cuatro meses. En pacientes jvenes y con edad no muy avanzada, con datos de mal pronstico (leucemia cromosoma Philadelfia positiva o con translocacin BCR/ABL), esta fase puede ser sustituida por megadosis de quimioterapia seguida de un trasplante de clulas madre (formadoras de sangre), es decir, un trasplante de mdula sea, autlogo o alognico. Una variante de la leucemia aguda linfoide, la LAL3 que representa un 2% de las LAL, que aos antes tena mal pronstico, puede tratarse de forma ms intensiva y menos prolongada, 18 semanas de duracin, sin tratamiento de mantenimiento, y empleando casi todos los frmacos con actividad anti-LAL. En este tipo de leucemia, tiene una alta incidencia de recada en el sistema nervioso central. Para evitar esto, se precisa realizar un tratamiento de quimioterapia intratecal, que es inyectado en el fluido de la mdula espinal, que es administrado cada pocos das durante la induccin, consolidacin y mantenimiento, hasta un total, de 10 a 15 inyecciones.

La eficacia de estos tratamientos es muy alta en nios, la curacin se estima en torno al 70% de los casos. En nios con mal pronstico o en adultos, la eficacia es menor, estando entre el 50% y el 70% los que alcanzan la remisin. Leucemia aguda mieloide: El tratamiento de esta leucemia intenta conseguir la remisin precoz, pero este tipo de leucemia responde a menos frmacos y adems el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar a proporcionarle alguna mejora.

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LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES El empeoramiento ocurre porque los frmacos suprimen la actividad de la mdula sea y, debido a esto, disminuye el nmero de glbulos blancos (principalmente los granulocitos), lo que aumenta las posibilidades de infeccin.

Durante esta fase, se requerir de un aislamiento en la habitacin del paciente, evitando el contacto con personas o materiales que se encuentren fuera de ella. Tambin pueden ser necesarias algunas transfusiones de hemates o de plaquetas La induccin a la remisin se realiza con dos frmacos, la antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina) y arabinsido de citosina(AraC), durante tres das el primero y siete, el segundo. En pacientes menores de 55 aos, se consigue una remisin en el 60%-80% y, en edad avanzada o en casos de leucemia secundaria, en el 30%-50%. De cada tres remisiones, dos requieren de slo un ciclo de induccin y una, de dos o ms. La suma, a esos dos frmacos, de

tioguanina o etopsido se emplea con frecuencia pero su eficacia no ha sido comprobada.

En algunos casos, tras la remisin, se realiza la consolidacin con los mismos frmacos empleados en la induccin y seguidamente se hace la intensificacin. La intensificacin puede ser de tres tipos: con quimioterapia a dosis alta sin trasplante, con quimioterapia a megadosis con trasplante autlogo de mdula sea, o con quimioterapia a megadosis con trasplante alognico de mdula sea.

El trasplante alognico se suele indicar, en primer lugar, a jvenes y nios que dispongan de donante y las otras dos modalidades se aplican al resto de los pacientes. En los ltimos aos, se ha generalizado el autotrasplante de clulas madre perifricas, pues parece que produce menos toxicidad y mayor eficacia. La curacin oscila entre el 20% y el 60% de los pacientes que reciben intensificacin.

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LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES La eficacia de la prevencin para la recada en el sistema nervioso central en la leucemia aguda mieloide, no est comprobada, por lo que no se aconseja de forma generalizada. Algunas veces se realiza en pacientes jvenes o nios.
TRATAMIENTO EN EL ANCIANO

El tratamiento en los ancianos es especial pues toleran mal la quimioterapia a dosis altas y en ellos los tratamientos, habituales para otras personas, pueden acortarles la vida. Adems, su leucemia suele ser ms resistente a los medicamentos. En pacientes muy ancianos con leucemia aguda linfoide, en el tratamiento para la induccin, puede suprimirse la antraciclina. Pocos toleran los bloques de intensificacin, aunque el mantenimiento no suele dar problemas.

En la leucemia aguda mieloide, excepto para la M3, la nica manera de conseguir la remisin es utilizando la dosis habitual de quimioterapia, con el riesgo que conlleva al deprimir la mdula. La intensificacin con altas dosis de AraC no se puede realizar en pacientes mayores de 65 aos, slo podrn administrarse dosis intermedias. Puede utilizarse el trasplante autlogo de clulas madre de sangre perifrica. Se estn realizando trasplantes con acondicionamientos

convencionales (busulfn y ciclosfofamida) en pacientes con 65 y 70 aos de edad. Tratamiento en pacientes con recada. La recada en la leucemia aguda tiene mal pronstico. Es menos malo cuanto ms joven sea el paciente y ms tiempo haya tenido de remisin. La induccin a la remisin requerir de unas dosis ms altas de quimioterapia, aunque esto no indica que haya mayor nmero de remisiones. Cuando se consigue la remisin, el trasplante alognico, si hay donante y la edad del paciente lo permite, es el mejor tratamiento tanto para la leucemia linfoide como para la mieloide.

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