HOJA DE VALORACIN INICIAL DE ENFERMERA.

DATOS PERSONALES :
1 Apellido: 2 Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento: Peso : Tlf de contacto: Domicilio: Poblacin: N de H clnica: Talla:

DATOS DEL
nidad:

INGRESO :

N cama:

Fecha de in!reso: "#$"##$"# Hora de in!reso:

Procedencia: %n!reso pro!ramado r!encias Traslado de &&&&&&& 'oti(o del in!reso: )a de lle!ada: *illa de r+edas Dia!nstico '-dico: .mbara/o: *% N0 ,amilla

Andando

ANTECEDENTES
Aler!ias N0

PERSONALES :

*%

"""

0tras patolo!as 1$o inter(enciones: 'edicacin habit+al $ pa+ta: 0tros tratamientos: Ni(el conciencia al in!reso: ,onsciente ,onf+so %nconsciente

PROBLEMAS
2aborales:

RELACIONADOS CON CONDICIONES DE VIDA :

.ntorno (i(ienda: H3bitos t4icos: Tabaco )i(e: *olo Familia Alcohol 5esidencia 0tras dro!as:

RELACIN

DEL PACIENTE CON LA ENFERMEDAD :

%nformacin de la enfermedad:

Actit+d ante la enfermedad:

Hospitali/aciones anteriores:

VALORACIN DE LAS NECESIDADES:

1.NECESIDAD DE RESPIRAR
Respiracin : Normal F!"a#$r : NO % SI Taquipnea Bradipnea n& ci'arri(($s a( #)a : FR : rrp Abdominal

Pa*rn Respira*ri$ : Diafragmtico Abdominal Costal Si'n$s #e es+!er,$ : a(e*e$ nasa( *ira-e DISNEA : D$($r : T$s : E.pec*$racin : Tip$ : NO SI %roducti&a scasa 'ucosa Abundante %urulenta 'ucopurulenta

Grado scala de Sadoul : I ! II ! III! I" # " $ Improducti&a

(emoptoica

V$(!"en : C$($r : O($r: C$nsis*encia: Necesi#a# Aspiracin Secrecci$nes : Tra/!e$s*$")a: SI NO R!i#$s Respira*$ri$s : Dia+$resis : SI N$r"a(es NO

SI

NO Crepi*an*es Si0i(ancias

CIANOSIS : C NT)A* % )I+,)ICA S " )A 'OD )ADA * " Ni1e( #e c$nciencia #e( pacien*e : O.i'en$*erapia : NO SI "entimas. Gafas Nasales * / mn Obser&aciones : Ne0!(i,acin: NO SI 2SO DEL INCENTIVADOR : SI NO E#e"as : SI NO L$ca(i,acin : MMSS : ca(ien*es +r)$s MMII : ca(ien*es +r)$s INDEPENDIENTE DEPENDIENTE

NECESIDAD DE COMER 3 BEBER Die*a: Ora( En*era( Paren*era(

In*$(erancia%a(er'ias: Res*ricci$nes: Pr*esis B!ca( S$n#a a(i"en*aria

Ape*i*$: N$r"a( A!"en*a#$ Dis"in!i#$ Pes$: S%C A!"en*a#$ Dis"in!i#$ (%#)a Dispepsia DEPENDIENTE

In'es*a #e ()/!i#$s: N4!seas V"i*$s

INDEPENDIENTE

N.,.*%DAD D. .2%'%NA5 Orina: Pa*rn !rinari$: Normal Tip$ #e a5!#a: %a1al 2s$ #e( 6C: In#epen#encia Heces: Pa*rn in*es*ina(: Normal Inc$n*inencia +eca(: Ocasional M$(es*ias a( #e+ecar Os*$")a "oluntad Conocimiento 7rea #e #epen#encia: +alta de: +uer9a stre1imiento Diarrea :so de la;antes %roblemas Colector 0000$ Sonda "esical Acompa1ar al ser&icio

S!p(encia parcia(: Cu1a/botella

Capacidad: 2 3 4 3 5 3 6 7 8 Depen#encia "oluntad Conocimiento

7rea #e #epen#encia: +alta de: +uer9a

%ermanente

N.,.*%DAD D. '0).5*. I$DEPE$DIE$TE DEPE$DIE$TE Perdida de extremidades

%e&uiere a'uda( ))))))))))))))))))))))))))) *iperactividad +imitaciones: Perdida del e&uili,rio Par-lisis *ipoactividad

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO

Alteracin del s+e6o :

*%

N0

Horas de s+e6o : Despertar

Problemas de s+e6o : Conciliacin Interrupciones Temprano Pesadillas Somnolencia Excesiva *+e6o 5eparador : *% N0 *i!nos de cansancio : *% N0 Necisita tratamiento para dormir : *% Dosis:&&&& Dependencia

.specificar : &&&&& N0 Tipo:&&&&&&&&&& %ndependencia

N.,.*%DAD D. ).*T%5*. )estirse: Capacidad: 0 1 2 3 A+tnomo Tipo de a1+da: Total tili/a ropa cmoda 1 adec+ada %ndependencia Dependencia 7rea de dependencia: !alta de: !uer"a

Parcial #oluntad Conocimiento

N.,.*%DAD D. 'ANT.N.5 2A T.'P.5AT 5A Temperat+ra: ..../ A4ilar 5ectal 8+cal A+tnomo Tipo de a1+da: Total Parcial .scalofros: Si $o %ndependencia Dependencia 7rea de dependencia: !alta de: !uer"a #oluntad Conocimiento Adaptacin a los cambios de temperat+ra: Si $o

N.,.*%DAD D. H%9 %.N. ,05P05A2$P50T.,,%0N P%.2

I$DEPE$DIE$TE DEPE$DIE$TE *i0iene: 1decuada Inadecuada 1specto: Cuidado Descuidado Piel: Inte0ra *idratada Seca P-lida Enro2ecida Eccemas 3lceras Sudorosa Ict4rica Ciantica *-,itos: Duc5a67a8o !recuencia: )))) 9,servaciones: )))))))))))))))))))))))))))))))))))

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Necesita a1+da : Total a+toproteccin; %ncapacidad de solicitar a1+da 5ies!o de cada: *% Protecciones laterales:&& 5ies!o de (iolencia : N0 *% N0 Parcial : incapacidad de

*+<ecciones:&&&&&&

N0

5ies!o de f+!a :

*%

,ond+ctas de ries!o : *% A+to'edicacin : &&&&&&&& .stado .mocional$ afecti(o: %rritabilidad .+foria Afrontamiento : Ne!acin

N0

T4icos : &&&&& Temor Depresin Pro1eccin

Ansiedad 2abilidad

'inimi/acin

Dolor en : 'o(ili/acin A!+do ,rnico .scala de dolor : .)A; : =>1= &&&& 8arreras ar?+itectnicas en domicilio : *% N0 %mplantes: &&&&&&&&&&& 5eali/a medidas de pre(encin en sal+d : &&&&&&&&&&&&& )ac+nas: *% N0 Alteraciones de la percepcin : al+cinaciones N0 ,ambios de ,ond+cta : &&&&&&&&&&& %ND.P.ND.N,%A

*%

D.P.ND.N,%A

N.,.*%DAD D. ,0' N%,A5*. Ni(el conciencia: ..... *entidos: Odo: Si $o Vista: Si $o Tacto: Si $o Olfato: Si $o Gusto: Si $o %dioma: .... 2en!+a<e escrito: Si $o 2en!+a<e: $ormal 1lteracin...// 0tras alteraciones: Prtesis :a;as6lentillas %ndependencia Dependencia 7rea de dependencia: !alta de: !uer"a #oluntad Conocimiento

N.,.*%DAD D. A,T A5 ,0N )A205.* @ ,5..N,%A* I$DEPE$DIE$TE DEPE$DIE$TE Percepcin de su salud: )))))))))))))))))))))))))))) Solicita a'uda espiritual o reli0iosa Di;icultad para la toma de decisiones Con;licto entre creencias ' cuidados de la salud 1 &ui4n se le reporta su estado( )))))) )))))))))))))) Persona &ue tome decisiones por usted: )))))))))))))) #alores a tener en cuenta:))))))))))))))))))))))))))

NECESIDAD DE TRABA8AR O OC2PARSE PARA REALI9ARSE : .st+dios : &&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 0c+pacin :

*it+acin 2aboral : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& %nsatisfaccin con rol laboral : *% N0 A+to>percepcin ne!ati(a: *% N0 Ni(el de conciencia: *% N0 Pasi(idadA apata: *% N0 Dismin+cin de las relaciones sociales: *% N0 %nfl+encia de la sal+d en oc+paciones laboralesA familiares 1 sociales: *% N0 Depende de otras personas para satisfacer necesidades en domicilio: *% N0 nidad familiar: &&&&&&&&&&&& 5ol ?+e desempe6a en s+ !r+po familiar : &&&&&&&&&&& Personas si!nificati(as: &&&&&&&&&&&&&&&&&& ,+idador principal: &&&&&&&&&&&&&&&&&& 2actancia: *% %ND.P.ND.N,%A N0 D.P.ND.N,%A

N.,.*%DAD D. 5.,5.0 Aficiones: +ectura T# %adio <=sica >ue0os de mesa Deporte 9tros %ndependencia Dependencia *it+acin de sal+d afecta la acti(idad: Si $o 7rea de dependencia: !alta de: !uer"a #oluntad Pasear

Conocimiento

N.,.*%DAD D. AP5.ND.5 I$DEPE$DIE$TE DEPE$DIE$TE Conciencia de su estado: 1decuada Inadecuada ?Si0ue las instrucciones sanitarias( Si ?Demanda in;ormacin( Si $o

$o