CISTERNAS CONSUMO

PARA

TRANSPORTE

DE

AGUA

DE

PROCEDIMIENTO PARA EL TRANSPORTE DE AGUA EN CISTERNAS El suministro* de agua de consumo mediante cisternas deber contar con autorizacin de la Direccin Territorial de Sanidad. La solicitud de autorizacin de transporte la realizar la UCV de la zona de destino, utilizando para ello el formulario 1. El formulario 2 se utilizar en la autorizacin desde el Centro Comarcal. En la comarca de Salud Pblica destino del agua se emitir la autorizacin y se remitir a la UCV solicitante junto con la Hoja de ruta (formulario 3). Ambos documentos irn siempre con la cisterna. En caso de que por alguna razn se considere necesaria la inspeccin de la cisterna se utilizar el formulario 4.

*Suministro: transporte de agua durante un periodo definido desde un origen a un destino determinados.

Formulario 1 SOLICITUD DE AUTORIZACIN PARA SUMINISTRO DE AGUA DE CONSUMO CON CISTERNA Datos del solicitante SOLICITANTE (UCV): Persona de contacto: Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Periodo de tiempo para el que se solicita la autorizacin: Caractersticas generales de la cisterna Matricula de la cisterna: Copia de la autorizacin para mercanca perecedera (Ministerio de Industria): SI NO Titular:

Limpieza y desinfeccin Certificado de limpieza y desinfeccin : SI NO Frecuencia de limpieza y desinfeccin prevista durante el periodo de la autorizacin:

Informacin del suministro para el que se solicita autorizacin Origen del agua: Motivo del transporte: Punto de entrega para el consumo: Municipio: Zona de abastecimiento: Frecuencia del suministro:

Declara que en el periodo para el que se solicita el transporte de agua, la cisterna ser de uso exclusivo para agua de consumo.

En Firma

de

de

CENTRO COMARCAL DE SALUD PBLICA DE

Formulario 2 AUTORIZACION PARA SUMINISTRO DE AGUA DE CONSUMO CON CISTERNA Datos de la cisterna Matricula de la cisterna: Titular:

Datos del Solicitante: Solicitante (UCV): Persona de contacto: Direccin: Municipio: Telfono:

Provincia:

Se emite informe FAVORABLE para el suministro que se detalla Origen del agua: Destino (Zona de abastecimiento): Periodo de validez de la autorizacin:

condicionado a: En el periodo para el que se solicita el transporte de agua, la cisterna ser de uso exclusivo para agua de consumo. Una copia de esta autorizacin y del certificado(s) de limpieza y desinfeccin acompaarn siempre a la hoja de ruta. Realizacin por parte de la UCV de las analticas de control necesarias en la red de destino, para verificar que el agua suministrada finalmente a los usuarios es apta para consumo.

En

de

de

Firma Coordinador/a SP

Formulario 3
SUMINISTRO DE AGUA DE CONSUMO CON CISTERNA. HOJA DE RUTA. (documentacin a cumplimentar en cada suministro) CARACTERIZACIN Matrcula de la cisterna: Fecha de autorizacin: Origen del agua Zona de abastecimiento: Punto de toma: Destino del agua Zona de abastecimiento: (adjuntar autorizacin o fotocopia)

Fecha de llenado

Hora de llenado

Depsito de destino

Cloro libre residual en origen (mg/l)

Cloro libre residual en destino (mg/l)

Formulario 4 FORMULARIO DE INSPECCIN DE CISTERNAS PARA TRANSPORTE DE AGUA DE CONSUMO

NOMBRE DEL INSPECTOR: Caractersticas de la cisterna. Matricula de la cisterna: Autorizacin para mercanca perecedera (Ministerio de Industria): SI Titular: DNI: Capacidad: Utilizacin exclusiva: SI NO Indicacin de para transporte de agua de consumo SI NO Smbolo de grifo blanco y azul: Hoja de ruta: SI NO NO

Limpieza y desinfeccin Copia de certifcado(s) de limpieza y desinfeccin: SI NO El certificado indica el protocolo de limpieza y desinfeccin: SI Productos adecuados (Orden SCO/3719/2005): SI NO NO

Informacin del suministro Copia de la autorizacin para el suministro: SI NO Fecha de autorizacin: Periodo de validez: Origen del agua Zona de abastecimiento: Punto de toma: Destino del agua Zona de abastecimiento:

Una vez realizada la inspeccin se constata lo siguiente:

En

de

de 20