Accès Aux Antirétroviraux Dans Les Pays Du Sud

Collection Sciences sociales et sida
Accs aux antirtroviraux dans les pays du Sud

Proprit intellectuelle et politiques publiques
dit par Cristina Possas et Bernard Larouz
Proprit intellectuelle et politiques publiques pour laccs aux antirtroviraux dans les pays du Sud
Conception : ditions EDK 25, rue Daviel 75013 Paris, France Tl : 01 58 10 19 05 ISBN : 978-2-8425-4186-6
COLLECTION SCIENCES SOCIALES ET SIDA
dit par Cristina Possas et Bernard Larouz
Anrs - Collection Sciences sociales et sida Copyright Anrs - Paris - juin 2013 ISBN : 978-2-910143-27-5 ISSN : 1262-4837 Service information scientifique et communication - Anrs 101, rue de Tolbiac 75013 Paris Tl : 01 53 94 60 32 Les articles de cet ouvrage sont publis sous la seule responsabilit de leurs auteurs
LES DITEURS Cristina Possas, Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu de Pesquisa Clnica em Doenas Infecciosas, Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (IPEC), Conselho Poltico e Estratgico do Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos, Bio-Manguinhos, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. et Bernard Larouz, unit mixte de recherche Inserm 707/universit Pierre et Marie Curie, Paris, France, et Departamento de Epidemiologia e Metodos Quantativos em Saude Escola Nacional de Saude Publica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
COMIT DITORIAL Sous la direction de Cristina Possas et Bernard Larouz Marilena Cordeiro Dias Villela Corra, Benjamin Coriat, Vronique Dor, Lia Hasenclever, Suzy Mouchet, Fabienne Orsi, Isabelle Porteret, Laurence Quinty.
REMERCIEMENTS Les diteurs remercient Amlie Robine, Benjamin Coriat, Constance Meiners, Cristina dAlmeida, Eloan Pinheiro, Fabienne Orsi, Francisco Bastos, Fred Eboko, Guillaume Le Loup, Lia Hasenclever, Mamadou Camara, Maria Andrea Loyola, Marilena Correa, Maurice Cassier, Wanise Barroso, Yazdan Yazdanpanah, pour leur contribution la rvision des chapitres. Ils remercient galement Bruna Fanis, Andrea Salomao, Flavia Moreno, Leticia Teixeira, Alexandra Sanchez, Pedro Villela, Nevada Mends et Murile Matignon, pour leur contribution la ralisation de cet ouvrage.
Pour citer cet ouvrage : Possas C, Larouz B, Eds. Proprit intellectuelle et politiques publiques pour laccs aux antirtroviraux dans les pays du Sud. Anrs, Collection Sciences sociales et sida, Paris, 2013. Pour citer un chapitre, par exemple : Spire B. Prs dun quart de sicle de combats. In Possas C et Larouz B, Eds, Proprit intellectuelle et politiques publiques pour laccs aux antirtroviraux dans les pays du Sud. Anrs, Collection Sciences sociales et sida, Paris, 2013, p. XX-XX.
Sommaire
Prsentation de louvrage Les diteurs ................................................................................................. Introduction : proprit intellectuelle et accs aux traitements antirtroviraux dans les pays du Sud : lentre de la dcennie 2010, o en est-on ? Benjamin Coriat, Fabienne Orsi ...................................................................
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Partie I : Nouvelles molcules, nouvelles stratgies thrapeutiques : quels prix, quels cots ? Chapitre 1. Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil Constance Meiners, Camelia Protopopescu, Julien Chauveau, Jean-Paul Moatti .......................................................................................... Chapitre 2. Analyse cot-efficacit de stratgies thrapeutiques de premire ligne : une tude, partir de lexprience brsilienne de traitements antirtroviraux Sandrine Loubire, Julien Chauveau, David Zombre, Emily Catapano Ruiz ....
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Partie II : Proprit intellectuelle : les nouveaux enjeux Chapitre 3. Proprit intellectuelle et sida dans les pays en dveloppement : innovation, thique et accs aux produits pharmaceutiques Cristina Possas ............................................................................................ Chapitre 4. Conditions dusage des licences obligatoires : laction du gouvernement thalandais Galle Krikorian ...........................................................................................
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Chapitre 5. Procdure dopposition (subsidio ao exame) aux demandes de brevets dans le domaine pharmaceutique : le cas du tnofovir Wanise Borges Gouvea Barroso .................................................................. Chapitre 6. Apprentissage et usages des flexibilits du droit des brevets sur les mdicaments au Brsil Maurice Cassier, Marilena Corra ................................................................
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Partie III : Gnriques et comptences nationales Chapitre 7. Politiques industrielles et technologiques de sant au Brsil et production et approvisionnement en antirtroviraux gnriques aprs 2005 Lia Hasenclever, Julia Paranhos, Helena Klein, Benjamin Coriat ................. Chapitre 8. Institutional and procedural challenges to generic production in India: Antiretrovirals in focus Cassandra Sweet, Keshab Das .................................................................... Chapitre 9. Structure du march des tests de monitoring du VIH/sida et implications sur les rponses nationales dans les PED : lexprience brsilienne de construction des rseaux nationaux de laboratoires Cristina dAlmeida, Benjamin Coriat ............................................................. Chapitre 10. Comptences et dfis pour une offre plus ample des antirtroviraux au Brsil Adelade Antunes, Andressa Gusmo, Flavia Mendes, Fernando Tibau, Paola Galera, Rodrigo Cartaxo ....................................................................
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Partie IV : Diversit des modles de politiques publiques et dapprovisionnement en antirtroviraux Chapitre 11. Soutenabilit de la politique brsilienne daccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux : conqutes et dfis Cristina Possas, Rogrio Scapini, Maringela Simo ................................... Chapitre 12. Les modles locaux brsiliens de contrle de lpidmie de VIH/sida Guillaume Le Loup, Andreia Pereira de Assis, Maria Helena Costa Couto, Jean-Claude Thoenig, Sonia Fleury, Kenneth Camargo, Bernard Larouz ....
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Chapitre 13. La coopration entre le programme sida brsilien et la Banque mondiale : leons dun partenariat durable pour les pays du Sud Guillaume Le Loup, Andreia Pereira de Assis, Maria Helena Costa Couto, Jean-Claude Thoenig, Sonia Fleury, Kenneth Camargo, Bernard Larouz .... Chapitre 14. Dterminants socio-politiques de laccs aux antirtroviraux en Afrique : une approche compare de laction publique contre le sida Fred Eboko .................................................................................................. Chapitre 15. Modalits et modles dacquisition des antirtroviraux en Afrique sub-saharienne : implications sur la disponibilit locale en mdicaments Mamadou Camara, Cristina dAlmeida, Benjamin Coriat ..............................
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Partie V : Laccs aux antirtroviraux : lexprience et le rle de la socit civile Chapitre 16. Lassociation AIDES : prs dun quart de sicle de combats Bruno Spire .................................................................................................. Chapitre 17. Le modle brsilien de lutte contre lpidmie de sida : la participation de la socit civile Maria Andra Loyola, Pedro Villela............................................................... Liste des auteurs ..........................................................................................
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Prsentation de louvrage
Cet ouvrage collectif a t rdig la suite du sminaire intitul Laccs aux antirtroviraux dans les pays du Sud, vingt ans aprs lintroduction du traitement antirtroviral , organis en 2009 Rio de Janeiro, dans le cadre de lAnne de la France au Brsil, par lAgence nationale de recherches sur le sida et les hpatites virales (Anrs) et le dpartement des maladies sexuellement transmissibles/sida et des hpatites virales du ministre brsilien de la Sant. Ce sminaire a permis dapprofondir, de faon innovatrice, un thme stratgique pour les pays en dveloppement et mergeants et de renforcer, dans ce domaine, les rseaux de coopration scientifique et technologique. Louvrage est compos de cinq parties et de 17 chapitres, avec une introduction qui situe la question de laccs aux mdicaments antirtroviraux dans les pays du Sud vingt ans aprs lintroduction du traitement connu sous le nom de thrapies antirtrovirales hautement actives (HAART, Highly Active Antiretroviral Therapy, en anglais). Les deux chapitres de la premire partie traitent des prix des nouveaux mdicaments antirtroviraux et de leur impact sur les cots des nouvelles stratgies thrapeutiques. La structure du march des mdicaments et son volution au Brsil est analyse dans le premier chapitre, alors que le second traite de la relation cot/efficacit de ces thrapies. Les deux textes portent sur lexprience brsilienne, lune des plus russies parmi celles des pays du Sud. La seconde partie, compose de quatre chapitres, expose comment amliorer les stratgies en cours pour augmenter laccs aux antirtroviraux face aux rgles imposes par laccord ADPIC sur la proprit intellectuelle (TRIPs Agreement, en anglais Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights). Le premier chapitre de cette partie traite des contradictions entre, dune part, limportance de linnovation pour la dynamique de lindustrie pharmaceutique et, dautre part, la question de laccs aux produits rsultant de cette innovation. Dans les chapitres suivants, sont analyses les stratgies adoptes par la Thalande et le Brsil, la recherche des meilleures pratiques pour appliquer les accords ADPIC, sans ignorer la question de laccs aux antirtroviraux. Dans la troisime partie, galement compose de quatre chapitres, les dfis lis la production de mdicaments gnriques sont discuts et les comptences technico-scientifiques ncessaires leur production values. Une analyse du march des tests biologiques de suivi des personnes infectes par le VIH est galement prsente. Les expriences de lInde et du Brsil pour la production dantirtroviraux sont exposes dans les deux premiers chapitres, ce qui permet de comparer les actions menes par ces deux pays. Les deux chapitres suivants constituent des contributions originales lanalyse du march des tests de suivi et des comptences disponibles dans les universits et les institutions de recherche brsiliennes pour le dveloppement et la production dantirtroviraux. La quatrime partie est constitue de cinq chapitres dans lesquels les auteurs discutent la diversit des modles adopts par les pays du Sud pour la fourniture des antirtroviraux et, dautre part, pour affronter lpidmie. Le premier dentre eux traite de la soutenabilit de la politique brsilienne daccs universel et gratuit aux antirtroviraux, dans le contexte dune augmentation rapide des cots du traitement
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pour le ministre de la Sant. Dans les trois chapitres suivants, les politiques publiques face lpidmie de VIH/sida au Brsil et en Afrique sont analyses. Le dernier chapitre traite des modles dacquisition des mdicaments et de leur impact sur la disponibilit des antirtroviraux dans plusieurs pays africains. La dernire partie de cet ouvrage, compose de deux chapitres, montre le rle de la socit civile au travers de la description de lexprience des organisations non gouvernementales dobdience nationale en France comme au Brsil et internationales. Nous remercions vivement lquipe du dpartement des maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales du ministre brsilien de la Sant et les services de lAmbassade de France pour leur participation prcieuse lorganisation de ce sminaire, en particulier Bruna Fanis, Andrea Salomo, Flavia Moreno, Marina Felli et Carmen Balduino. Les diteurs Rio de Janeiro, septembre 2012
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Introduction : proprit intellectuelle et accs aux traitements antirtroviraux dans les pays du Sud lentre de la dcennie 2010, o en est-on ?
Benjamin CORIAT1, Fabienne ORSI2
Le prsent ouvrage, fruit de nombreuses annes de collaborations entre quipes brsiliennes et franaises, conduites sous lgide de lAnrs et du dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales du ministre brsilien de la Sant propose, sur ltat actuel de la lutte contre le sida, des clairages multiples, novateurs et, dans la plupart des cas, nourris de donnes originales obtenues de premire main par les chercheurs qui ont contribu lcriture de ses chapitres. Nous laissons aux lecteurs le plaisir de les dcouvrir et dalimenter ainsi leur propre rflexion. Comme chacun le vrifiera, ces textes marquent une tape cl de la collaboration franco-brsilienne. Mais ils vont aussi bien au-del, en contribuant de manire dcisive clairer la priode nouvelle dans laquelle nous sommes entrs. Cest sur cet aspect des choses que cette introduction entend apporter sa propre pierre ldifice commun. Car, lentre dans cette nouvelle dcennie du XXIe sicle, force est de constater que le cadre de la lutte contre le sida sest singulirement compliqu. Pour de multiples raisons (qui seront exposes et dtailles dans le cours mme de ce texte, comme dans plusieurs des chapitres qui composent ce livre), il est clair en effet que la lutte contre la pandmie est entre dans une nouvelle phase. Quil sagisse des financements internationaux, du cot des traitements ou du cadre lgal et rglementaire qui rgit loffre de gnriques trois questions majeures sur lesquelles nous avons choisi de focaliser cette introduction , les volutions rcentes sont concordantes pour dessiner un contexte nouveau, indit et, bien des gards, bien moins favorable que celui qui avait marqu le dbut de la dcennie 2000. Nous nous proposons donc, ici, de prciser ce point, en indiquant les changements marquants intervenus au cours des toutes dernires annes3.
1
Centre dconomie de Paris Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris 13, Villetaneuse, France. 2 Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte-dAzur, Marseille, France. 3 En ce sens, ce chapitre introductif prolonge et actualise un exercice de mme nature, qui avait t effectu pour une prcdente publication dun ouvrage de synthse de lAnrs. Cf Coriat, 2008, Introduction gnrale de louvrage [1].
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Financement : lessoufflement de laide publique

Le trait marquant de lvolution rcente est constitu par le fait que le financement public (notamment sous la forme de laide publique multilatrale), aprs une priode de forte croissance, a srieusement marqu le pas. Le dbut des annes 2000 stait illustr par la mise en place dinstitutions nouvelles (le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et la malaria, plus tard lUnitaid) construites sur la base multilatrale, qui avaient puissamment contribu solvabiliser les programmes daccs aux traitements dans les pays du Sud. Au total, on est ainsi pass, pour ce qui concerne les financements allous la lutte contre les trois pandmies (sida, malaria et tuberculose), de 200 millions deuros/an en 1999, sept milliards deuros en 2008 et plus de dix milliards en 2010. La monte en puissance des financements publics multilatraux, joints ceux de laide publique bilatrale (cas du Pepfar), a ainsi permis le lancement de politiques de Scaling up dans nombre de pays (y compris en Afrique sub-saharienne, l o lpidmie frappe le plus durement). Cest ainsi que, fin 2010, plus de cinq millions de personnes taient sous traitement dans les pays du Sud. Cette priode de monte des financements publics et de ce quils rendaient possible en termes daccs de patients nouveaux aux traitements antirtroviraux, semble aujourdhui avoir atteint ses limites. Un signe annonciateur des difficults nouvelles avait t constitu par le fait que, pour la premire fois de son histoire, le Fonds mondial, en 2009 et 2010, avait d renoncer financer des projets accepts par ses instances4. Faute de ressources, des projets prioritaires nont pu tre mis en place et ce pour un montant avoisinant les quatre milliards de dollars5,6. Ces faits alarmants ont t confirms les mois qui suivirent, lorsque le Fonds mondial entra dans la campagne pour son propre refinancement pour la priode 2011-2013. Il mena campagne sur trois montants, qui correspondaient trois scnarios7. Le scnario 1 (considr aussi comme le scnario minimal ) tait conu pour permettre le prolongement du financement des programmes en cours. De nouveaux programmes taient certes possibles, mais ils ne pouvaient tre accepts et financs qu un rythme significativement infrieur celui adopt au cours des annes prcdentes. Dans le cadre de ce scnario, le financement de programmes hauts volumes bass sur des traitements novateurs, logiquement attendus compte tenu de lvolution de la pandmie8, tait, sauf
4
Concernant les procdures dappel doffres et de slection des projets par le Fonds mondial, voir galement lintroduction gnrale dj cite ci-dessus [1]. 5 Global Fund against AIDS, Tuberculosis & Malaria (GFATM). Report of the Executive Director. Twentieth Board Meeting, Addis Ababa, Ethiopia. Disponible sur le site du Fonds mondial, ladresse www.theglobalfund.org. 6 Voir sur ce point les remarques formules par Mdecins sans frontires : http://www.msfaccess. org/resources/key-publications/ 7 Concernant le bilan du Fonds mondial au moment du lancement de la campagne 2010 et sur cette campagne elle-mme, voir lditorial publi par The Lancet The Global Fund : replenishment and redefinition , 2010 [2]. 8 Sur ce sujet, voir plus loin le paragraphe volution et cot des traitements de cette introduction, o le besoin de programmes novateurs est expliqu.
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Introduction
circonstances exceptionnelles, exclu. En bref, on peut dire que ce scnario introduisait une comptition entre demandeurs avec beaucoup dappels et trs peu dlus. Le montant des ressources pour ce scnario minimal tait fix 13 milliards dUS$ pour la priode 2011-2013. Le scnario 2 (que lon peut qualifier dintermdiaire ) tait construit pour permettre non seulement la continuit des financements pour les programmes existants, mais galement pour assurer le lancement de nouveaux programmes un rythme comparable celui adopt au cours de la fin de la dcennie 2000. La trajectoire engage tait ainsi prserve. Le montant des ressources pour ce scnario de prservation des acquis tait fix 17 milliards dUS$. Le scnario 3 (dit de progrs ) tait bti pour permettre, au-del du refinancement des programmes existants, une acclration dans le Scaling up, afin de se rapprocher des objectifs du Millenium en matire de sant publique. Le montant des ressources fix pour ce scnario tait de 20 milliards de dollars. Pendant la campagne conduite par le Fonds pour assurer son refinancement, ces scnarios (y compris le plus favorable , le scnario 3), furent quelquefois critiqus pour leur manque dambition par nombre dacteurs de terrain et dONG. Largument des critiques consistait rappeler que si lobjectif tait bien de se mettre la hauteur de la pandmie pour lever les ressources ncessaires la mise sous traitement de tous ceux qui en ont besoin, les besoins devaient tre srieusement revus la hausse. Cest ainsi que Jeffrey Sachs (pour ne reprendre ici que lune des contributions la discussion qui furent lpoque proposes et dbattues) valua, dans une Tribune du Guardian, que les besoins vritables du Fonds mondial devaient tre estims en fait quelques 12 milliards par an, soit 36 milliards pour la priode 2011-2013. Sachs prcisait sur ce point : The total, $12 billion per year for an expanded Global Fund, might seem unrealistically... But total annual funding of $12 billion is really very modest, representing around 0,033 % (three cents per $100) of the donor countries GNP. This is a tiny sum, which could be easily mobilised if donor countries were serious9. Les rsultats de la campagne furent extrmement dcevants. Le Fonds ne mobilisa que 11,7 milliards de dollars, loin en dessous du scnario minimal , celui qui lui permet uniquement de poursuivre les actions engages et de ne disposer de ressources fraches que pour un nombre trs limit dactions nouvelles. Il faut ajouter cela que les ressources mobilises apparaissent dautant plus insuffisantes que, comme lont not nombre dobservateurs, ces scnarios taient construits sur des hypothses de prix correspondant des rgimes thrapeutiques a minima : nincluant pas (ou exceptionnellement) les nouvelles molcules recommandes ou en passe de ltre, compte tenu de lvolution de la pandmie et de la recherche clinique10. Certes, aux ressources du Fonds, il faut ajouter celles du Pepfar, de la Banque mondiale ou de donateurs privs, mais le Fonds mondial constitue linstitution de rfrence en matire de financements. Construit sur une base multilatrale, avec des procdures dappel doffres transparentes, il constitue ltalon
Jeffrey Sachs, article du Guardian, paru le 25 mars 2010. Sur ce point, voir en particulier la Lettre adresse par Mdecins sans frontires Michel Kazatchkine, prsident du Fonds mondial, disponible sur leur site : www.msfaccess.org/.
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XV
permettant dvaluer lengagement de la communaut internationale dans la lutte contre les trois principales pandmies qui ravagent le monde. Le retrait de la capacit daction du Fonds, qui, en pratique, saccompagne dune plus grande prgnance relative de mcanismes construits sur de laide bilatrale attribue de manire discrtionnaire (comme cest le cas de laide accorde par les tats-Unis dans le cadre du Pepfar) ou des aides prives, accordes en dehors de tout contrle et suivant des logiques de charit qui datent dun autre ge, est une bien mauvaise nouvelle, annonciatrice, nen pas douter, de temps trs difficiles. Lexplosion de la crise financire de 2007-2009, la monte de lendettement et des dficits publics qui en sont une consquence directe sont donc passs par l. Les masses financires gigantesques (mobilises sur la base demprunts publics) engouffres pour sauver les banques et les institutions financires et/ou relancer les conomies brises par la crise des institutions financires ont donc dj une premire consquence. La sant publique mondiale, et la lutte contre le sida, ds 2010, subissent un contrecoup majeur des errances et des travers de la finance. Dans ce contexte, et ce sera notre dernier mot sur ce point, on ne peut que souhaiter que les campagnes engages pour parvenir une taxation des flux financiers internationaux finissent par aboutir. Seul un tel type de taxation peut permettre, de faon prenne, de mobiliser des sommes la hauteur des enjeux11.
volution et cot des traitements

Une telle volution des leviers sur lesquels sappuyer pour assurer le financement de la lutte contre la pandmie est dautant plus souhaitable que, alors que les financements sessoufflent ou rgressent, le cot des mdicaments et des traitements connait une brutale volution la hausse. Tout ici vient de ce qui saffirme de plus en plus lourdement dsormais : les consquences sur le prix des mdicaments de lentre en pleine application des accords ADPIC12. Comme on le sait, le 1er janvier 2005 tait la date limite accorde aux pays du Sud pour se conformer aux restrictions multiples imposes par ces accords13. Les effets essentiels de cette entre dans la nouvelle phase dapplication des accords de lOrganisation mondiale du commerce se traduisent par le fait que ne peuvent plus tre produits sous forme de gnriques les mdicaments les plus rcents, ceux qui ne lavaient pas t avant 2005 (ou, pour lesquels, des investissements significatifs navaient pas encore t engags par leurs fabricants). En pratique, il sagit de la quasi-totalit des mdicaments dits de
11 Sous le nom de Taxe Robin des Bois , une campagne internationale est en cours, pour exiger la taxation des flux financiers et allouer les sommes collectes des objectifs de sant publique. Des informations, sans cesse actualises sur cette action, sont disponibles ladresse www.taxerobindesbois.org. 12 TRIPs en anglais. 13 En fait, deux dates limites dincorporation des restrictions des accords ADPIC dans les lois nationales avaient t fixes. Le 1er janvier 2005 pour les pays intermdiaires (qui de fait rassemblent tous les pays disposant dune industrie pharmaceutique capable de produire des gnriques) et le 1er janvier 2016 pour les pays les moins avancs (PMA), dpourvus de toute capacit technologique en matire de mdicaments. Sur le dtail des accords ADPIC en matire de mdicaments, voir Coriat et coll., 2006 [3].
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Introduction
seconde ligne14. Or la consommation de ceux-ci, dj fort significative, ne peut que crotre et crotre fortement avec le temps. On considre en effet que chaque anne, 10 % dune cohorte de patients en traitements de premire ligne doit passer des mdicaments de seconde ligne15. Si lon prcise que le cot dacquisition de la seconde ligne en 2009 est de 7 12 fois celui de la premire ligne (en fonction des pays destinataires et des combinaisons thrapeutiques administres aux patients), on comprendra que limpact sur laprs 2005 se prsente donc comme trs lourd de consquences16. Si rien ne change, les hausses de prix des traitements auxquelles on assiste signifient tout simplement que les quilibres financiers (souvent trs fragiles), permettant laccs aux soins dans les pays en dveloppement, voleront en clat. La figure 1 donne une reprsentation des carts de prix qui sparent le cot des traitements de premire et de seconde lignes. Dans certains cas, le prix des traitements peut tre multipli jusque par 17 pour certains pays intermdiaires , qui ne peuvent avoir accs aux gnriques, les mdicaments concerns tant depuis 2005 couverts par des brevets.
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Figure 1
Impact du passage aux traitements de seconde ligne sur le prix des traitements antirtroviraux CF : correspond au prix ngoci par la fondation Clinton ; la catgorie 1 correspond aux pays bas niveau de revenus et la catgorie 2 aux pays niveau de revenus intermdiaire. Source : http://www.msfaccess.org/sites/default/files/MSF_assets/HIV_AIDS/Docs/AIDS_report_ UTW11_ENG_2008.pdf
La situation est dautant plus proccupante que ne sont pas seulement concerns les traitements de seconde ligne au sens strict. En effet, dores et dj et mme pour les pays ressources limites , les recommandations thrapeutiques de lOMS incluent certains des nouveaux antirtroviraux, dont la production et
Les traitements de 1re ligne sont ceux recommands en premire intention pour des patients nafs. Cependant en cas dchec thrapeutique ou de mutations du virus (ce qui advient rgulirement aprs quelques annes de traitement de premire ligne), de nouvelles molcules doivent tre prescrites. On parle alors de traitements de seconde ligne, voire, si ncessaire, de troisime ligne. 15 Estimation fournie par la Fondation Clinton. 16 Les arguments prsents dans ce chapitre visent actualiser les analyses dj prsentes dans Orsi et coll., 2007 [4].
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XVII
la vente sont donc frappes par les restrictions nes de la pleine application des accords ADPIC. Cest ainsi que dans la priode rcente, lOMS a, deux reprises, modifi ses recommandations de traitement pour les pays ressources limites (en 2006 et en 2009), afin de tenir compte de lexprience acquise en matire de tolrance et de toxicit des antirtroviraux de 1re gnration distribus aujourdhui massivement, ainsi que des apports que constituent les nouveaux mdicaments (et les nouvelles combinaisons thrapeutiques quils rendent possibles). Les nouvelles recommandations de lOMS incluent dsormais nombre de mdicaments nouveaux, dont aucun, sauf circonstances exceptionnelles, ne peut tre produit sous forme de gnriques. Tel est en particulier le cas du tnofovir, du lopinavir/ritonavir en premire ligne et dun tout nouveau mdicament, le raltgravir, en seconde ligne. Selon lOMS, en 2008, les pays bas niveau de revenus payaient 94 US$/personne/an pour une ancienne premire ligne alors que ce prix slevait 610 US$ pour une nouvelle premire ligne17. Ces prix et ces cots supplmentaires pour les programmes de lutte contre le sida nincluent pas les toutes dernires recommandations de 2009, qui vont encore contribuer les pousser la hausse18. Cette tendance ne peut que samplifier avec le temps. Des donnes pour 2011 mettent ainsi en vidence quen labsence de comptition entre les fabricants de gnriques permettant de faire baisser les prix, les traitements de troisime ligne ne pourront tre disponibles pour les pays les plus pauvres eux-mmes (ceux de lAfrique sub-saharienne) que pour un montant slevant un minimum de 2 766 US$ par patient/an. Une somme videmment inaccessible pour les programmes sida de ces pays. Dans le cas des pays intermdiaires, le cot des traitements de troisime ligne sont bien plus levs. Au Brsil, par exemple, le cot du seul raltgravir (ce nouveau mdicament de plus en plus frquemment utilis) slve 5 870 US$ par personne/an et celui du darunavir boost par du ritonavir, dpasse 6 000 US$ par personne/an19. Il est prvoir, en effet, qu lavenir, les bonnes pratiques thrapeutiques incluront toujours davantage dantirtroviraux de nouvelle gnration, et ce mme en premire intention, pour les patients nafs. Le rsultat est que le cadre qui avait permis laccs en masse aux traitements des cots trs abaisss (autour de cinq millions de patients au dbut 2010) est en train de rapidement se dliter. Limportance croissante de la mise en place de rseaux doutils de suivi biologique des patients20 ne peut que renforcer cette volution la hausse du cot des traitements, du fait que ce nest plus seulement le cot des antirtroviraux qui va alourdir les budgets. En effet, le bon suivi des patients (permettant de dtecter temps les situations dchec thrapeutique, que celles-ci soient ou
WHO. Global Price Reporting Mechanism http://www.who.int/hiv/amds/gprm/en/index.html. Rappelons que les nouvelles recommandations de lOMS prconisent, depuis 2009, la mise sous antirtroviraux, non plus partir du seuil de 200 mais de 350 cc/mm3 pour les CD4. Ce changement de prconisations, justifi par les avances de la recherche, se traduit par le fait que cinq millions de patients supplmentaires sont, compte tenu de ce seuil, ligibles pour des traitements antirtroviraux (cf WHO/UNAIDS. AIDS Outlook, 2009 : http://data.unaids.org/pub/Report/2008/JC1648_ aids_outlook_en.pdf). 19 Donnes extraites du rapport de Mdecins sans frontires 2011 : Untangling the Web of ARV Price Reductions, disponible ladresse utw.msfaccess.org. 20 Dans les limites de cette introduction, nous nous contentons ici de quelques indications sur ce sujet capital pour lavenir de la lutte contre le sida. Un expos plus prcis et argument est propos dans Coriat et coll., 2011 [5].
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Introduction
non lies une mutation du virus) exige des examens rguliers de leur tat immunologique et virologique. Dans les pays du Nord, cela est dj une rgle dor. Priodiquement (tous les six mois), les patients sont soumis des tests visant mesurer la charge virale. Or, le cot dacquisition de ces outils, celui de lapplication des tests et celui, enfin, de la formation des personnels mme dappliquer les tests et de les interprter ou dassurer la gestion et la maintenance des quipements constituent une charge supplmentaire considrable. Et, dautant plus importante que, dans la plupart des pays du Sud, ces quipements (et les personnels capables de les utiliser) font cruellement dfaut. Il faut encore prciser qu la diffrence du march des antirtroviraux, relativement transparent et sur lequel une certaine concurrence peut se manifester, le march des tests et des outils de suivis biologiques est un march opaque, trs oligopolistique. Cette opacit ne peut que renforcer le cot dacquisition de ces outils de suivi et dinstallation des rseaux de laboratoires capables de les utiliser. Invitablement, de tels rseaux devront tre mis en place dans les pays du Sud. De rcentes recommandations de lOMS commencent dailleurs prconiser leur introduction dans les pays du Sud. Pour toutes ces raisons, on le voit, si rien nest fait, lavenir de la lutte contre le sida risque de se trouver saisi dans une terrible tenaille : baisse relative des financements dun ct, monte du cot des traitements de lautre. Une volution qui menace gravement lavenir de la lutte contre la pandmie.
Proprit intellectuelle : le Medicines Patent Pool dUnitaid et les nouvelles stratgies des grandes compagnies pharmaceutiques
Dans le contexte que nous venons de prciser, il est clair quaucune issue ne peut tre trouve si des solutions audacieuses et novatrices ne sont pas favorises, notamment en ce qui concerne lvolution du prix des mdicaments. Cette question reste fondamentalement dtermine par celle de lvolution du cadre lgal et rglementaire qui rgit la proprit intellectuelle sur les mdicaments et des marges dinitiatives que ce cadre laisse ouvertes aux pays du Sud, notamment en ce qui concerne loffre de gnriques. Les nouvelles qui viennent de ce front sont pour le moins mitiges. Il faut dabord saluer le fait que, pour la premire fois, des pays qui sont des acteurs majeurs de la lutte contre le sida (en loccurrence la Thalande et le Brsil) ont eu recours la flexibilit que constitue lmission de licences obligatoires. De telles licences mises sur lfavirenz par la Thalande (2006) et la combinaison lopinavir/ritonavir par la Thalande (2007) puis le Brsil (2007) ont permis ces pays de salimenter en ces antirtroviraux essentiels des prix nettement abaisss21. Mais le bilan qui peut tre tir de ces politiques est mitig22. Dabord, parce que la procdure dmission des licences obligatoires est lourde et complexe
21 En ce qui concerne le tnofovir, le Brsil a eu recours, en 2006, une procdure dopposition lexamen du brevet qui a abouti la non-concession du brevet en 2009, permettant la production du mdicament bas prix dans le pays. 22 Pour une prsentation circonstancie de lmission des licences obligatoires par le Brsil et la Thalande et un bilan de ces initiatives, cf. Almeida et coll., 2008 [6].
XIX
manier. De plus, se droulant dans un contexte qui ne peut que susciter de trs fortes tensions entre les pays qui procdent lmission de telles licences et les gouvernements des pays htes des compagnies pharmaceutiques qui dtiennent les brevets sur les mdicaments concerns, ces procdures sont politiquement trs coteuses. Clairement, elles ne peuvent tre constamment rptes, alors mme que lvolution de la pandmie exige sans cesse linclusion de molcules nouvelles dans les rgimes thrapeutiques. Pour toutes ces raisons, lmission de licences obligatoires ne peut constituer une solution que si le rgime dmission de ces licences est amend pour tre adapt au cas des pandmies, qui, comme le sida, concernent des maladies chroniques et qui ncessitent des traitements en volution continue23. Nous reviendrons sur ce point crucial dans la dernire partie de cette introduction. Devant les difficults procder par licences obligatoires, une option consistait rechercher les opportunits ouvertes par la procdure de licences volontaires. De ce point de vue, un espoir est n avec le lancement par Unitaid du Medicines Patent Pool. La vocation de cette initiative est de ngocier avec les grandes firmes pharmaceutiques dtentrices de brevets des accords de cessions de licences qui, recds ensuite aux fabricants de gnriques, doivent permettre ceux-ci (contre paiement de redevances aux dtenteurs de brevets), dalimenter les pays du Sud en gnriques de qualit prix abaisss24. Aprs des dbuts difficiles, le Medicines Patent Pool a rcemment annonc un premier accord densemble avec la firme Gilead. Mme si cet accord prsente pour certains pays bnficiaires virtuels un intrt certain, il signifie clairement que les solutions apportes par ce mcanisme seront, au mieux, limites. En effet, les termes de cet accord, salu pourtant comme historique par nombre de commentateurs et observateurs, apparaissent comme trs ambivalents25. Si lon va lessentiel, on retiendra que laccord porte sur trois molcules de base. La premire est celle qui est la base du tnofovir, un mdicament aujourdhui souvent prescrit en premire comme en seconde ligne, mais il faut aussi noter que, au cours des dernires annes, ce mdicament produit par un nombre croissant de gnriqueurs a connu une trs forte baisse de prix26. Les deux autres (lelvitgravir et le cobicistat) sont des mdicaments en cours denregistrement la Food and Drugs Administration. Laccord inclut aussi le Quad (une combinaison dose fixe associant tnofovir, cobicistat, elvitgravir et emtricitabine), ainsi que toute combinaison doses fixes incluant deux ou plusieurs des molcules prcites. La bonne nouvelle est que lon peut ainsi imaginer que les pays du Sud concerns par cet accord et nommment dsigns pourront
Dans cet esprit, a t lanc dans The Lancet, un Call for action, sign par un ensemble de chercheurs scientifiques impliqus dans les recherches sur le sida (cf. Orsi F. et coll., 2010 [7]). 24 On trouvera sur son site lhistorique de la constitution du Medicines Patent Pool, ainsi que tous les documents de base rgissant son activit (cf www.medicinespatentpool.org). 25 On trouvera le texte de laccord sur le site du Medicines Patent Pool, ainsi quun ensemble de communiqus de presse y affrant : www.medicinespatentpool.org. Par ailleurs, une discussion sur sa porte et sa signification sest dveloppe sur le site ip-health. Des points de vue trs diffrents sur lintrt que prsente cet accord sy affirment (cf. www.iphealth.com). 26 Au cours du temps, le prix du tnofovir propos, avec lentre et la multiplication des fabricants de gnriques, est ainsi pass de 195 US$ par personne/an (prix doffre initial en 1997 en labsence de gnriqueurs) 76 US$ en 2011, avec cinq firmes prsentes sur le march. Chiffre extraits du rapport 2011 de Mdecins sans frontires, dj cit.
23
XX
Introduction
ainsi disposer du tnofovir et de molcules nouvelles prix abaisss. La mauvaise nouvelle est que cet accord exclut tous les pays revenus intermdiaires, ainsi que nombre de pays classs comme bas ou moyens revenus et, en particulier, pratiquement tous les pays dAmrique latine, ainsi que nombre de pays asiatiques27. Ajoutons quune autre disposition de laccord stipule que les principes actifs pour les antirtroviraux concerns devront tre acquis, soit auprs de Gilead ellemme, soit auprs des firmes indiennes agres par Gilead. De mme, pour les mdicaments gnriques, seuls des fabricants indiens sont autoriss bnficier des licences cdes au Patent Pool, ce qui revient exclure de laccord les Chinois, comme tous ceux qui procderaient partir des pays bas revenus, dispenss de lapplication de laccord ADPIC jusqu 2016. Sans nous appesantir sur leur signification, notons que ces dispositions sont lvidence de grande importance et ne peuvent que fortement restreindre loffre de gnriques fabriqus sous les licences volontaires de Gilead. Une srie de ngociations est en cours entre le Medicines Patent Pool et dautres compagnies pharmaceutiques. Il faut donc en attendre la fin pour y voir plus clair. Mais, sil devait se confirmer que la srie daccords en cours de ngociation avec le Medicines Patent Pool devait se conclure par lviction de tous les pays revenus intermdiaires (tels la Thalande, le Brsil ou lAfrique du Sud, pays qui sont aussi ceux dans lesquels les programmes de lutte les plus massifs sont engags), il y aurait lieu de sinterroger sur le bnfice rel tir de ce mcanisme, du point de vue de la lutte globale contre la pandmie. Et ce dautant, qualors que se mnent ces ngociations, nombre de compagnies pharmaceutiques viennent dannoncer quelles mettaient fin leurs programmes de prix prfrentiels pour les pays intermdiaires, une initiative qui avait t ngocie dans le cadre du programme Access, sign sous lauspice des Nations unies28. Cest ainsi le cas de Merck, qui a mis fin aux prix prfrentiels dont bnficiaient tous les pays classs par elle comme pays bas et moyens revenus. Cette dcision est dautant plus proccupante que, dans le cas de Merck, les carts de prix entre les offres prix prfrentiels et les prix de cession aux pays dvelopps taient spcialement levs. De mme, Tibotec/Johnson & Johnson vient dexclure de sa liste tous les pays revenus intermdiaires de tous ses antirtroviraux. Sont concerns non seulement la navirapine (un mdicament cl de la seconde ligne), mais aussi les mdicaments plus rcents, tels que le duranavir ou ltravirine qui viennent rcemment dtre introduits comme options dans certains rgimes thrapeutiques recommands par lOMS. Enfin, pour citer un dernier exemple, le consortium ViiV Healthcare vient de prciser que, contrairement certaines de ses annonces antrieures, sont exclus du bnfice de ses
27 La liste des pays inclus est annexe au texte de laccord publi sur le site du Medicines Patent Pool. 28 Rappelons ici que, dans le cadre du programme Access, les grandes compagnies pharmaceutiques sengageaient proposer aux pays du Sud des sries de mdicaments prix prfrentiels . Deux sries de prix diffrents taient proposs pour les pays intermdiaires dun ct, les pays faibles ressources de lautre. La limite de cet accord est que chaque compagnie pharmaceutique est libre de fixer de manire discrtionnaire la liste des mdicaments concerns, le prix offert, ainsi que les pays bnficiaires. Pour une prsentation de cet accord et de ses limites, cf. Chauveau et coll., 2008 [8], ainsi que Coriat, 2008 [9].
XXI
offres prix prfrentiels ceux de ses mdicaments inclus dans des programmes entirement financs par le Fonds mondial ou le Pepfar. Cette exclusion vaut pour tous les pays revenus moyens29. Pour ces pays (et nombre de pays classs de niveau bas ou moyen qui ensemble, rptons-le, regroupent lessentiel des patients mis sous traitement), la consolidation de cet tat de fait, si elle devait intervenir, signifierait un considrable aggravement de leur situation. Exclus des accords Medicines Patent Pool/ pharmas, ces pays et leurs patients sont aussi proscrits des listes de prix prfrentiels. Les voici donc condamns acqurir les mdicaments au prix fort, ce qui permet aux compagnies pharmaceutiques, outre leurs propres profits, de distribuer leurs actionnaires les dividendes parmi les plus leves. Un prix est-il besoin de le dire, hors de porte des budgets des programmes sida de ces pays. Une telle situation de double exclusion des pays intermdiaires30 et de leurs patients (des accords de licences volontaires ngocis par le Medicines Patent Pool et des bnficiaires des prix prfrentiels tablis discrtionnairement par les compagnies pharmaceutiques) se traduirait ainsi par une situation indite aux consquences explosives. En effet, elle signifierait quen pratique, laide publique mondiale la lutte mondiale contre le sida (dispense par le Fonds mondial, ou le Pepfar) serait, pour lessentiel, dtourne au profit des laboratoires pharmaceutiques, lesquels, via les nouveaux prix imposs, seraient les rcipiendaires ultimes de cette aide. Resitus dans ce contexte, les bnfices engrangs par les pays bas revenus (obtenus dans le cadre des accords de cessions de licences volontaires ngocis par le Medicines Patent Pool), dans lesquels, le plus souvent, les compagnies pharmaceutiques nont pas dpos de brevets sur leurs mdicaments, contrebalancent-ils les effets ngatifs que nous venons de rappeler ? La question, pour le moins, vaut dtre pose.
Comment faire face ?

Compte tenu des volutions que nous venons de dcrire, si lon veut redonner une chance de succs aux programmes de lutte contre le sida engags dans les pays du Sud, il ne fait gure de doute que de nouvelles initiatives doivent tre prises. Certes, il faut laisser du temps au Medicines Patent Pool et aux procdures de cession de licences volontaires que celui-ci vient dinitier avec laccord conclu avec Gilead. Mais il clair, y compris pour favoriser laboutissement daccords de cessions de licences volontaires permettant des progrs significatifs, que, plus que jamais, le recours aux licences obligatoires apparat essentiel. Encore faut-il que cette procdure soit actualise, en tirant les leons des expriences passes. Au point o nous en sommes, lintrt bien compris de la lutte contre lpidmie exige que le dossier des flexibilits incluses dans les accords ADPIC soit r-ouvert, afin que celles-ci soient prcises et surtout largies, de faon les mettre en conformit avec les exigences nouvelles.
29 Ces diffrentes annonces des compagnies pharmaceutiques sont rcapitules et leur signification commente dans le rapport 2011 de Mdecins sans frontires, cit plus avant. 30 La notion de pays intermdiaire (nous emploierons aussi lexpression de pays revenus moyens) vise les pays dits revenus intermdiaires , une catgorie forge partir dindicateurs macro-conomiques, pour distinguer ces pays des pays dits dvelopps et des pays bas revenus .
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Introduction
Notons que par le pass, au moins deux occasions, il a fallu procder de telles reprises et prcisions des ADPIC31 et que, donc, en principe, rien ne soppose une nouvelle initiative sur ce point. dfaut et a minima, afin de crer les conditions pour un approvisionnement peu prs scuris et dans lesprit de la nouvelle dclaration de lOMS (2008), qui entend favoriser laccs aux traitements en stimulant la fois linnovation et la production de gnriques, on pourrait imaginer un processus construit sur les principes suivants. Dabord lOMS pourrait rgulirement introduire les nouveaux antirtroviraux mis en circulation dans sa liste des mdicaments essentiels , qui viendraient ainsi complter, au fur et mesure de leur mise sur le march, ceux qui y figurent dj. Sur cette base et afin de donner toute sa fluidit au processus, le conseil des ADPIC de lOMC pourrait procder une dclaration rendant licite pour les pays du Sud engags dans la lutte contre la pandmie, lmission de licences obligatoires valables pour les ensembles dantirtroviraux inclus dans la liste des mdicaments essentiels de lOMS, licences qui pourraient tre prises pour plusieurs annes et sans spcification des quantits ou des formulations vises. Une telle flexibilit permettrait aux pays du Sud de disposer dun outil juridique adapt au type dpidmie que constitue le sida32. Seraient ainsi reconstitues pour les nouveaux antirtroviraux des conditions minimales de concurrence entre fabricants de gnriques et entre eux et les firmes princeps, qui seules sont mme douvrir aux pays du Sud une marge de choix en matire dapprovisionnement et, par la mme, dassurer une rgulation des prix33. Ce nest aussi qu cette condition, pensons-nous, que lapprovisionnement en mdicaments des prix soutenables pourra tre assur, un moment o le nombre des patients placs sous antirtroviraux de nouvelle gnration augmente fortement et o les financements pour la lutte contre la maladie apparaissent plus contraints encore que par le pass.
31 La premire fois, loccasion de la dclaration du conseil des ADPIC en 2001, dite Dclaration de Doha et qui a abouti poser des principes trs clairs ; la seconde fois, en 2003, avec laccord visant prciser les conditions dans lesquelles les pays du Sud dpourvus de ressources peuvent recourir des importations de mdicaments sous licence obligatoire. Ces dispositions sont prsentes en dtail dans Coriat et coll., 2006 [3]. 32 Une importante prcision ici simpose. Pour novatrice quelle apparaisse au premier abord, la procdure que nous prconisons nen dispose pas moins pour autant dantcdents. Le premier est fourni par la loi de protection intellectuelle indienne de 2005 (Amended Intellectual Property Law). Celle-ci prvoit que les mdicaments dj produits par les firmes indiennes avant 2005 et qui, aprs cette date (avec louverture de la boite mail prvue dans le cadre des accords ADPIC), se verraient attribuer des brevets, continueraient nanmoins tre produits en gnriques. Dans ce cas, une redevance serait alors verse aux firmes dtentrices de brevets. Comme on le voit, cest une sorte de licence obligatoire gnrale et promulgue par anticipation, qui a ainsi t instaure par la loi indienne de 2005. Le mcanisme que nous prconisons est trs proche de celui mis en place par cette loi, mcanisme, qui, notons-le, na pas fait lobjet de contestation auprs du conseil des ADPIC. Le second prcdent est constitu par le cas de lquateur, qui, courant 2010, a mis par anticipation une licence obligatoire portant sur plusieurs dizaines de mdicaments en une seule licence. 33 Si les compagnies pharmaceutiques renoncent au bras de fer quelles viennent dengager, en excluant les pays intermdiaires de leurs listes de prix prfrentiels, lvolution que nous proposons pourrait tre double dun accord Access renouvel et mieux pens pour ce qui concerne, plus spcifiquement, les nouveaux antirtroviraux (post-2005), quils soient utiliss en premire ou seconde ligne. Dans ce nouvel accord, les firmes sengageraient livrer en priorit les pays du Sud aux prix prfrentiels annoncs, en change de quoi, des procdures denregistrement acclres pourraient tre mises en place dans les pays du Sud concerns.
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Rfrences bibliographiques
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Partie I Nouvelles molcules, nouvelles stratgies thrapeutiques : quels prix, quels cots ?
Chapitre 1 Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil
Constance MEINERS1, Camelia PROTOPOPESCU2, Julien CHAUVEAU3, Jean-Paul MOATTI2
Rsum
Le Brsil a t le premier pays en dveloppement instituer laccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux pour les personnes vivant avec le VIH/sida. En juin 2009, son programme assurait une couverture de presque 190 000 patients. Depuis quelques annes, laugmentation du poids budgtaire des mdicaments sous brevet menace le maintien long terme de cette politique. Ce chapitre prsente une analyse statistique de lvolution des prix des mdicaments antirtroviraux sur le march brsilien, sur la base des achats effectus par le ministre de la Sant entre 1998 et 2006. Bien que lon ait observ une chute significative de la moyenne des prix par dose journalire entre 1998 et 2002, on a constat depuis une reprise de la hausse des prix. Parmi les principaux facteurs qui lui sont associs figurent lintgration de nouveaux mdicaments et lexistence dune protection par des brevets. En cela, les brevets pharmaceutiques continuent de reprsenter lun des principaux obstacles laccs aux traitements antirtroviraux. Mots-cls : VIH/sida, mdicaments antirtroviraux, brevets, march pharmaceutique, Brsil
la fin de lanne 2009, 33,3 millions de personnes vivaient avec le VIH/sida dans le monde. Bien qualarmante, laugmentation de sa prvalence masque deux progrs importants de la lutte contre lpidmie : la baisse continue de lincidence de la maladie depuis 1996 et la rduction de la mortalit qui lui est lie4. Ces progrs, il convient de le noter, sont le fruit des efforts de prvention et de laugmentation de la couverture du traitement antirtroviral dans les pays en dveloppement (PED) [1]. Les dix dernires annes ont t marques par une mobilisation de ressources importantes et par un activisme social sans
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Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Ministrio da Sade, Braslia, Brasil. Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte-dAzur, Marseille, France. 3 Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM). Centre dconomie de luniversit Paris-Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris XIII, Villetaneuse, France. 4 Pour 2009, lestimation est de 2,6 millions de cas de nouvelles infections et 1,8 millions de dcs.
prcdent, dont lobjectif est daugmenter laccs aux thrapies antirtrovirales hautement actives dans ces pays [2]. Selon le rapport de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) de dcembre 2009, plus de cinq millions de personnes vivant avec le sida taient sous traitement antirtroviral. Cependant, prs des deux tiers des personnes vivant avec le VIH/sida ayant besoin de traitement ny ont pas accs5 [3]. Parmi les innombrables barrires surmonter, le prix des antirtroviraux reste lune des plus significatives, notamment pour laccs aux mdicaments les plus rcents, qui allient une plus grande efficacit de moindres toxicits et qui sont gnralement protgs par des brevets. Le Brsil a t le premier pays en dveloppement fournir les mdicaments antirtroviraux de manire universelle et gratuite aux personnes vivant avec le VIH/sida. Le succs de son programme a contribu faire de la politique brsilienne daccs aux traitements antirtroviraux une rfrence pour dautres pays atteints par lpidmie [4, 5]. Au fur et mesure que la couverture de ce programme stend et avec son arrive maturit, le nombre de patients sous thrapie de sauvetage augmente. Par ailleurs, conformment au processus dactualisation des recommandations brsiliennes, de nouvelles technologies y sont progressivement incorpores. Le poids des mdicaments sous brevets pse donc de plus en plus sur le budget [6], amenant des proccupations quant au maintien dune telle politique sur le long terme. Ce chapitre prsente une analyse statistique de lvolution des prix des mdicaments antirtroviraux sur le march brsilien entre 1998 et 2006. Cette analyse consiste examiner, parmi dautres facteurs dterminants des prix, le rle jou par les brevets pharmaceutiques. Afin de replacer cette analyse dans son contexte, nous ferons dabord une brve prsentation de la structure du march des antirtroviraux et des stratgies daccs au traitement contre le VIH/sida au Brsil. Nous aborderons ensuite les mthodes, les rsultats et la discussion de lanalyse de lvolution des prix sur le march brsilien. Dans la conclusion, nous ferons un rsum des principales contributions de cette analyse quant ses implications pour assurer la continuit de laccs aux traitements antirtroviraux.
Le march des mdicaments antirtroviraux

Selon les donnes mises disposition par lIntercontinental Marketing ServicesHealth, les ventes de mdicaments sur le march pharmaceutique mondial ont atteint 773,1 milliards de US$ en 2008. Ce volume a plus que doubl en moins de dix ans, avec un taux de croissance moyenne annuelle proche de 8 % [7]. En termes rgionaux, lAmrique du Nord, lEurope et le Japon runis reprsentent plus de 80 % du march mondial. Le march latino-amricain, reprsentant un peu plus de 6 % des transactions mondiales et, au sein duquel, le Mexique et le Brsil font figure de marchs mergents, sest accru de 12,6 % par rapport 2007 [8]. Au-del des disparits gographiques, on peut affirmer que le march pharmaceutique prsente des caractristiques doligopole. elles seules, dix socits sont lorigine de 43 % du total des ventes. La concentration de ces socits contrlant la production et la distribution des mdicaments est favorise par lexistence de barrires lentre pour les concurrents. Ces barrires sont caractrises par : des activits intensives et spcialises dans le domaine de
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La couverture atteinte en dcembre 2009 a t de 36 %.
Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil
la recherche et du dveloppement ; lexistence dconomies dchelle et denvergure ; des investissements considrables, en argent et en temps, dans le processus dajustement et daccs au march ; et la protection accorde par les droits de proprit intellectuelle, plus spcifiquement en termes de brevets et de marques [10-12]. Les antirtroviraux ont reprsent, en 2008, prs de 1,7 % du march pharmaceutique mondial, soit plus de 12,2 milliards de US$. En 2008, ils ont occup le 12e rang des ventes de mdicaments et se sont classs au 3e rang en termes de croissance par rapport 2007 [13]. En se basant sur la liste des mdicaments enregistrs la Foods and Drug Administration (FDA) amricaine, on constate que 27 antirtroviraux6 et cinq combinaisons doses fixes ont t lancs entre 1997 et 2007 [14]. Neuf entreprises pharmaceutiques sont des fabricants de produits de marque [9, 14], dont cinq figurent parmi les dix entreprises leaders sur le march mondial [9]7. En ce qui concerne la production dantirtroviraux gnriques, 14 fabricants ont t identifis partir des donnes de la FDA et du projet de pr-qualification de lOMS8, dont neuf dorigine indienne, qui produisent 16 antirtroviraux et 12 combinaisons doses fixes [15, 16]. Il convient de noter que la production et/ou la commercialisation de gnriques sont restreintes aux pays o la demande de brevet na pas t dpose ou, encore, pour un brevet accord, lorsquil a fait lobjet de licence obligatoire ou volontaire9. Six classes dantirtroviraux sont commercialises actuellement : les inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse (INTI), les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), les inhibiteurs de la protase (IP), les inhibiteurs de fusion (IF), les inhibiteurs dentre (IE), les inhibiteurs dintgrase (II). Le traitement de linfection par le VIH prconis par les autorits de sant consiste en une combinaison de trois antirtroviraux appartenant en gnral deux classes distinctes. Selon les standards de rsistance virale au traitement, lusage de certaines classes est rserv pour les schmas de sauvetage10. En outre, la toxicit des mdicaments ou encore les co-morbidits, comme, par exemple, les co-infections par la tuberculose ou les hpatites virales, contribuent galement restreindre lusage de certains antirtroviraux. Ces facteurs limitent les possibilits de substitution entre ceux qui sont disponibles, ce qui renforce la nature doligopole de cette industrie.
Dont deux ont t retirs du march. Pfizer (1o), GlaxoSmithKline (2o), Hoffman-La Roche (6o), Merck Sharp & Dome (8o), Abbott Laboratories (9o), Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Tibotec Therapeutics et Boehringer Ingelheim. Agouron Pharmaceuticals a t achet par Warner-Lambert en 1999, laquelle a fusionn avec Pfizer en 2000. 8 Strides Arcolab, Matrix Laboratories, Cipla, Hetero Drugs, Aurobindo Pharma, Emcure Pharmaceuticals, Macleods Pharmaceuticals, Alkem Laboratories, Ranbaxy Laboratories (Inde), Barr Pharmaceuticals du groupe Teva (EUA/Isral), Combino Pharm (Espagne), Huahai (Chine), Aspen Pharmacare (Afrique du Sud) et Pharmacare Limited (Thailande). 9 En terme gnral, la licence obligatoire est lexploitation du brevet par dcision de lorganisme de ltat qui la dlivr pour des motifs dintrt public, durgence nationale ou dabus de pouvoir, entre autres, dans le but de permettre que des tiers entrent sur le march, tout en rservant au titulaire le droit de toucher des royalties. La licence volontaire est la ngociation directe entre le titulaire et le(s) laboratoire(s) intress(s) sur la cession des droits du brevet sur un march spcifique. 10 Comme cest le cas des classes inhibiteurs de fusion, inhibiteurs dentre et inhibiteurs dintgrase au Brsil et aussi de la classe inhibiteurs de la protase dans les recommandations de lOMS.
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Un march fortement concentr sur un nombre rduit de produits et les limites imposes la concurrence des fabricants de gnriques entranent la pratique de prix levs et lobtention de bnfices parfois extrmement importants par les socits fournissant les antirtroviraux princeps. De ce fait, dans les pays o les ressources consacres la sant publique sont limites, laccs au traitement, ainsi que sa poursuite tout au long de la vie des patients, sont constamment menacs. Un mcanisme de diffrenciation de prix, consistant pratiquer des prix rduits par les laboratoires pharmaceutiques dans les pays moins dvelopps, sur la base dindicateurs comme le niveau de revenu par tte et le taux de prvalence du VIH au sein de la population11, peut contribuer faciliter laccs aux antirtroviraux [17]. Toutefois, en prsence de brevets, ce mcanisme se rvle trs fragile, tant donn quil sagit dune initiative essentiellement unilatrale, dpendant de la bonne volont des entreprises pharmaceutiques et assujettie aux risques dimportation parallle et de rvision des prix la baisse impose par lautorit rgulatrice du march12. tant donnes ces considrations, il est important de bien examiner le modle dvelopp par le gouvernement brsilien pour assurer une large couverture des antirtroviraux, afin de mieux comprendre les dfis les plus rcents auxquels est confronte la continuit de sa politique.
Laccs au traitement contre le VIH/sida au Brsil

Laccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux a t lgalement institu au Brsil en 1996 [18]13. Depuis lors, le ministre de la Sant brsilien, par lintermdiaire du dpartement des maladies sexuellement transmissibles/ sida et hpatites virales, dite et met jour priodiquement des recommandations thrapeutiques pour les enfants, pour les adolescents, pour les adultes et pour les femmes enceintes infects par le VIH, ainsi que pour la prvention de la transmission mre-enfant. Selon les sources officielles, prs de 190 000 patients ont accs aux antirtroviraux travers le systme unifi de sant14. Vingt antirtroviraux et une combinaison doses fixes sont distribus actuellement, appartenant cinq classes thrapeutiques. La liste de ces mdicaments, rfrencs par nom et par leur date de dbut de distribution, est donne dans le tableau 1. La garantie de laccs aux antirtroviraux se fonde sur une srie de stratgies mises en uvre par ltat brsilien, dans lobjectif de rduire le cot du traitement sans en compromettre sa qualit. En premier lieu, il sagit de la centralisation du processus dachat par le ministre de la Sant brsilien [6], lui permettant de mieux organiser lachat dintrants et, en mme temps, lui confrant un pouvoir de ngociation plus important avec les fournisseurs. Un autre aspect fondamental rside dans le recours aux capacits industrielles brsiliennes pour la
11 Pour de plus amples informations sur les prix diffrencis, voir : Danzon PM and Towse A. Differential pricing for pharmaceuticals : reconciling access, R&D and patents. International Journal of Health Care Finance and Economics 2003 3 : 183-205. 12 Il sagit de stratgies dajustement du march pharmaceutique, utilisant comme rfrence le prix pratiqu sur dautres marchs ou permettant limportation du mdicament depuis un autre march o les prix sont infrieurs, lesquelles, leur tour, mettent en danger la pratique de prix diffrencis. 13 La distribution gratuite dantirtroviraux dans le pays a commenc ds 1991, lors de lapparition de la zidovudine sur le march brsilien. 14 Donnes du dpartement des maladies sexuellement transmissibles/sida pour juin 2009.
production de huit mdicaments gnriques 15 et une combinaison doses fixes, non soumis la protection par les brevets16 et dont les principes actifs sont imports de Chine et dInde [6, 19, 20]. Il faut galement souligner le rle du mcanisme de la licence obligatoire dans les ngociations avec les firmes princeps, sous forme de menace ou de recours effectif, en conformit avec laccord sur les aspects des droits de proprit intellectuelle relatifs au commerce de 1994. En mai 2007, le Brsil a dcrt une licence obligatoire sur les brevets protgeant lfavirenz [21], dont la production locale17 a commenc en 2009. Enfin, il convient de mentionner lexamen des demandes de brevets pharmaceutiques, par le biais de laccord tacite pralable de lAgence nationale pour la surveillance sanitaire (Anvisa), partir de 199918 [22, 23].
Tableau 1 Mdicaments antirtroviraux distribus par le systme unifi de sant
Mdicament (sigle) 1. Inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse (INTI) Zidovudine (AZT)* Didanosine (ddI)* Lamivudine (3TC)* Stavudine (d4T)* AZT + 3TC [CDF]* Abacavir (ABC) Tnofovir (TDF) Didanosine EC (ddI EC) 2. Inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) Nvirapine (NVP)* Efavirenz (EFV)* Etravirine (ETR) 1998 1999 2010 1991 1993 1996 1997 1998 2001 2003 2004 Dbut de la distribution Mdicament (sigle) 3. Inhibiteurs de la protase (IP) Saquinavir (SQV)* Ritonavir (RTV)* Indinavir (IDV)* Amprnavir (APV) Lopinavir/RTV (LPV/r) Atazanavir (ATV) Fosamprnavir (FPV) Darunavir (DRV) 4. Inhibiteurs de fusion (IF) 1996 1996 1997 2001 2002 2004 2005 2008 Dbut de la distribution
Enfuvirtide (T-20) 5. Inhibiteurs dintgrase Raltegravir (RAL)
2005
2009
CDF : combinaison doses fixes. * Mdicaments produits localement. Mdicament sous licence obligatoire depuis 2007. Source : logistique de mdicaments et intrants stratgiques, dpartement de MST, sida et hpatites virales, secrtariat la surveillance de la sant, ministre de la Sant.
15 Ces mdicaments possdent le mme principe actif que le mdicament princeps, mais sont classs comme produits similaires , car ils nont pas t soumis aux tests de bio-quivalence, comme cest le cas des mdicaments gnriques. Nous utilisons le terme gnriques pour raisons de simplicit. 16 Il convient de noter que la protection par brevet na t tendue aux produits et aux procds pharmaceutiques qu partir de la Loi no 9.279, du 14 mai 1996. 17 De manire exclusive. 18 Mme si rcemment cette mesure a t plus limite.
Au cours de la priode la plus rcente, laugmentation significative du budget du ministre de la Sant brsilien destin lachat de mdicaments antirtroviraux a commenc susciter certaines proccupations quant au maintien sur le long terme de la politique brsilienne daccs universel ces traitements [24]. Dun montant initial correspondant environ 312 millions de US$ en 1998, le budget approuv pour 2009 a atteint prs de 543 millions de US$19. Cette augmentation est due, dune part, lexpansion continue du programme et, dautre part, laugmentation de la dure de vie des patients, amenant, en consquence, lintroduction de mdicaments plus puissants pour faire face aux problmes relatifs la toxicit et au dveloppement de rsistances au traitement [25]. Selon les sources officielles, le nombre de patients sous antirtroviraux a presque quadrupl entre 1998 et 200920. De mme, il convient de noter que les achats de produits brevets reprsentent environ 80 % des dpenses relatives ces mdicaments ces dernires annes [6, 26, 27]. Dans ce contexte et pour enrichir le dbat sur limpact des prix des mdicaments pour le maintien sur le long terme de la politique daccs aux traitements antirtroviraux, nous proposons de faire lanalyse empirique des dterminants et de lvolution de leurs prix sur le march brsilien, afin dvaluer quelles ont t les tendances les plus rcentes.
Analyse de lvolution des prix des mdicaments antirtroviraux au Brsil

Le programme Anrs/ETAPSUD valuation conomique de laccs aux traitements antirtroviraux dans les pays en dveloppement a t lanc en 2001 par lAnrs. Il a pour objectif dtudier les modes de financement et de fonctionnement des programmes de lutte contre le VIH/sida dans les PED, afin damliorer laccs au traitement des patients ligibles, ainsi que dvaluer limpact du VIH/sida sur le dveloppement de ces pays et dtudier de quelle manire laccs au traitement peut minimiser cet impact. Ltude de lvolution des prix des mdicaments antirtroviraux21 dans le cadre du programme ETAPSUD sest appuye sur lanalyse quantitative et qualitative des dterminants et des variations des prix, avec comme objectif dorienter les processus dachats dantirtroviraux, de contribuer leur expansion et damliorer laccs aux traitements dans les PED. Cette analyse a port sur les donnes fournies par 14 pays : le Brsil et 13 pays africains22. Le recueil des donnes a t ralis in situ auprs des autorits responsables des achats dantirtroviraux. Les rsultats se rfrant la priode comprise entre 1998 et 2002 ont t publis par Luchini et coll., en 2003 [17]. Lanalyse prsente dans ce chapitre est axe sur le contexte et les prix des mdicaments antirtroviraux pratiqus sur le march brsilien entre 1998 et 2006.
19 Valeurs communiques par le secteur de logistique de mdicaments et intrants stratgiques, dpartement de maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales, secrtariat la surveillance de la sant, ministre de la Sant. 20 Voir note prcdente. 21 Cette tude a t confie lunit de recherche Inserm 379, actuellement unit mixte de recherche 912 (Inserm/IRD/universits Aix-Marseille), intitule SE4S Sciences conomiques et sociales, systmes de sant, socits , Marseille. 22 Bnin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Rpublique du Congo, Cte dIvoire, Gabon, Malawi, Mali, Nigeria, Kenya et Togo.
Donnes et mthodes
Les donnes utilises pour cette analyse incluent lensemble des transactions de mdicaments antirtroviraux ralises par le ministre de la Sant brsilien au cours de la priode allant de 1998 2006. Ces donnes ont t fournies lquipe du programme Anrs/ETAPSUD par le dpartement MST/sida et hpatites virales. Les prix enregistrs en US$ ont t convertis partir de la valeur en monnaie nationale, en utilisant la moyenne gomtrique des taux de change pour lanne de transaction de rfrence23. De manire permettre la comparaison entre les diffrents antirtroviraux, le prix annuel de chacun dentre eux a t ramen un prix par dose journalire24, en utilisant les valeurs des recommandations thrapeutiques dites par le Brsil pour les patients adultes de plus de 60 kilos. Les 17 mdicaments inclus dans lanalyse sont : zidovudine, didanosine, lamivudine, zalcitabine25, stavudine, abacavir, tnofovir et didanosine entrique, de la classe des inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse ; nvirapine et favirenz, de la classe des inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse ; saquinavir, indinavir, nelfinavir26, amprnavir, lopinavir et atazanavir, de la classe des inhibiteurs de la protase27 ; enfuvirtide, de la classe des inhibiteurs de fusion. Les donnes sur la situation du brevet de chaque antirtroviral ont t obtenues en consultant les reprsentants de lInstitut national de la proprit industrielle (Inpi), de lAnvisa et de lInstitut de technologie en produits pharmaceutiques (Farmanguinhos), laboratoire pharmaceutique fdral public li la Fondation Oswaldo Cruz (Fiocruz) du ministre de la Sant brsilien. Lanalyse statistique se divise en deux parties. La partie descriptive est fonde sur ltude de lvolution de la moyenne pondre par les quantits de doses journalires dantirtroviraux achetes28, des prix des doses journalires par classe thrapeutique et par an. Lanalyse descriptive est complte par une rgression linaire multiple, qui vise dterminer limpact des caractristiques des mdicaments et du contexte de lachat, en tant que facteurs dterminants des prix durant la priode tudie. Le modle conomtrique utilis sinspire du modle estim par Luchini et coll., 2003 [17] et utilise la mthode des moindres carrs ordinaires. La variable dpendante de ce modle est le logarithme naturel des prix par dose journalire (logPDD)29. Les variables
23 La moyenne gomtrique annuelle a t obtenue partir des taux du dollar amricain publis dans le site de la Banque centrale (disponible sur : http://www.bcb.gov.br). 24 Le prix de la dose journalire pay par unit du mdicament (comprim, capsule ou injection) multipli par le nombre dunits ncessaires pour composer la dose journalire recommande par le ministre de la Sant brsilien. 25 Arrt par le ministre de la Sant en 2001. 26 Arrt par le ministre de la Sant en 2007. 27 Le ritonavir a t exclu de lanalyse, car il est utilis, depuis 2000, pour potentialiser laction dautres mdicaments de la classe des inhibiteurs de la protase et son dosage journalier peut varier selon le mdicament en question. Pour les mdicaments de la classe des inhibiteurs de la protase dont lusage est recommand en mme temps que le ritonavir, le calcul du prix par dose journalire tient compte du prix total du mdicament potentialis. 28 La moyenne pondre du prix par dose journalire des antirtroviraux pour chaque anne a t obtenue en divisant la somme du produit de la quantit et du prix de chaque transaction par le total des quantits de doses journalires achetes au cours de la mme anne. 29 Pour satisfaire aux hypothses du modle de rgression linaire multiple, une transformation logarithmique a t utilise pour rapprocher la distribution de la variable dpendante prix par dose journalire dune distribution normale.
explicatives retenues sont : lanne de transaction, le volume dachat, la classe thrapeutique, la situation du brevet, lanciennet de lantirtroviral et lusage thrapeutique recommand30. La significativit statistique de chaque variable a t examine laide du test de Student. Les analyses statistiques ont t ralises avec les logiciels SPSS (version 17.0) et Stata Intercooled (version 10). La variable anne de transaction compare les changements des prix sur la priode allant de 1999 2006, en prenant pour rfrence lanne 2008. Linclusion de variables indicatrices pour chaque anne permet dajuster leffet des autres variables insres dans le modle pour leffet de lanne au cours de laquelle a eu lieu la transaction. Le volume dachat se rfre la quantit de doses journalires achetes lors de chaque transaction. Daprs la thorie conomique, toutes choses tant gales par ailleurs, des volumes dachats plus importants auront en gnral un effet la baisse sur les prix. La transformation par le logarithme naturel des variables prix et volume dachat a lavantage de permettre dinterprter le coefficient associ en termes dlasticit du prix par rapport au volume dachat31. En ce qui concerne la classe thrapeutique , la classe de rfrence est celle des inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse laquelle sont compares les classes des inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs de la protase et inhibiteurs de fusion32. Quant la situation relative au brevet , les mdicaments exempts de protection par brevet dans le cadre de cette analyse sont zidovudine, didanosine, didanosine entrique, lamivudine, stavudine, nvirapine, saquinavir, indinavir, les autres tant protgs par des demandes de brevets en cours dexamen ou par des brevets concds sur leur principe actif. La variable anciennet de lantirtroviral a t dtermine partir du nombre dannes coules depuis lintroduction du mdicament princeps sur le march mondial, en prenant le march des tats-Unis pour rfrence [14]. Selon la littrature consacre [28], le prix dun nouveau mdicament a tendance tre le plus lev au cours de lanne qui suit son lancement. Ce prix diminue au fil du temps, cette rduction devenant plus importante partir de la cinquime anne de commercialisation, au fur et mesure que des produits concurrents arrivent sur le march. Ainsi, la variable anciennet a t recode en sparant les mdicaments de moins de cinq ans de ceux de cinq ans ou plus. La variable recommandation thrapeutique se fonde sur les recommandations brsiliennes et prend en considration le fait que le mdicament figure ou non comme option prfrentielle pour le dbut du traitement (cest--dire de premire ligne) lors de lanne de la transaction.
Le modle peut tre dcrit comme : Log PDDi = 0 + j = 1999 :2006 j Yji + 1LogQDDi + 2NNRTIi + 3PIi + 4FIi + 5Pi + 6Ai + 7Ti + Ui ; o les reprsentent les coefficients devant tre estims, 0 tant la constante, Y la variable anne, NNRTI, PI et FI les classes thrapeutiques, P la variable brevet, A lanciennet du mdicament, T lusage prfrentiel au traitement de premire ligne et U le terme rsiduel, contenant les erreurs destimation et les variables non incluses dans le modle. lexception de LogQDD, qui est une variable continue, toutes les autres variables explicatives sont des variables binaires. 31 Llasticit () du prix par rapport au volume de la demande est donne par : = (q/p)(p/q) et se rfre la manire selon laquelle le prix dun bien rpond aux variations de la quantit demande. Si > |1|, le prix est lastique, car p > q. En contrepartie, si < |1|, le prix est inlastique, car p < q. Ainsi, plus est proche de zro, plus le prix est inlastique par rapport au volume dachat. 32 Jusqu la fin de 2006, seules quatre classes thrapeutiques taient disponibles sur le march brsilien.
30
10
Rsultats
Aprs avoir limin de lanalyse les achats relatifs aux mdicaments pdiatriques, ceux dosage spcifique pour adultes pesant moins de 60 kilos, ainsi que le ritonavir, les combinaisons doses fixes et les mdicaments issus de dons, les rsultats de lanalyse ont t obtenus partir des 371 transactions restantes. Sur la priode tudie, le prix moyen par dose journalire, pondr par les quantits, a atteint son niveau le plus bas en 2003 (2,14 US$), enregistrant une chute de 62 % par rapport 1998, particulirement marque entre 200033 et 2002. Depuis 2003 et jusqu la fin de la priode tudie, le prix par dose journalire a augment de prs de 27 %, la hausse la plus importante ayant eu lieu entre 2004 et 2005. La figure 1 ci-dessous prsente lvolution du prix par dose journalire moyen par classe thrapeutique entre 1998 et 200634. Cette figure confirme une tendance gnrale la baisse des prix jusquen 2003, anne partir de laquelle ceux-ci commencent augmenter. Il convient de remarquer que les points dinflexion observs sur les courbes sont fortement lis limpact de lincorporation de nouveaux mdicaments par le systme unifi de sant, comme cest le cas pour lfavirenz, de la classe des inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse, en 1999, du tnofovir, de la classe des inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse, en 2003 et de latazanavir de la classe des inhibiteurs de la protase, en 2004. Enfin, alors que les prix moyens pondrs des classes des inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse et des inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse ont tendu se rapprocher vers la fin de la priode, pour la classe des inhibiteurs de la protase, malgr une chute du prix par dose journalire de lordre de 50 %, les prix sont rests presque deux fois plus levs en moyenne que ceux des deux premires classes.
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Figure 1
volution du prix par dose journalire, par classe thrapeutique (1998-2006)
33 Il convient de noter quen 2000, la trithrapie compose de deux inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse + un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse ou un inhibiteur de la protase est devenue le traitement de rfrence au Brsil. Jusqu cette anne, la bithrapie, compose de deux inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse tait encore recommande. 34 Comme lenfuvirtide na t introduit quen 2005, la classe des inhibiteurs de fusion a t exclue cause de la brivet de la priode dobservation. Le prix par dose journalire moyen pondr de lenfuvirtide a t de 45,80 et 44,43 US$ pour 2005 et 2006 respectivement.
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Le tableau 2 ci-aprs, prsente les rsultats du modle de rgression linaire multiple pour le logPDD. lexception de la variable recommandation thrapeutique , toutes les variables explicatives introduites dans le modle conomtrique sont statistiquement significatives35. Cette analyse met en vidence leffet de chaque variable explicative sur le logPDD, ajust par leffet conjoint des autres variables introduites dans le modle. En prenant pour rfrence lanne 1998, toutes choses tant gales par ailleurs, la rgression linaire multiple
Tableau 2 Rgression linaire multiple du log PDD (prix par dose journalire) des antirtroviraux (ARV) achets par le Brsil : 1998-2006 (N = 371)
Variable log PDD Constante Anne de transaction (rf. 1998) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Volume dachat (log QDD) Classe thrapeutique (rf. INTI) INNTI IP IF Situation/brevet (rf. ARV sans brevet) ARV en attente de brevet ou brevet concd Anciennet de lARV (rf. < 5 annes) 5 ans ou plus Recommandation thrapeutique (rf. autre usage) ARV prfrentiel en dbut de traitement
R2 ajust : 0,80 QDD : quantits de doses journalires
35
Coefficient 2,621
cart type 0,374
Valeur t 7,009
Valeur p < 0,001
0,400 0,457 0,963 1,222 1,216 1,255 1,113 0,998 0,097
0,140 0,139 0,138 0,132 0,136 0,134 0,127 0,148 0,026
2,855 3,286 7,002 9,222 8,941 9,378 8,757 6,728 3,770
0,005 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
0,177 1,200 2,596
0,088 0,076 0,313
2,000 15,737 8,293
0,046 < 0,001 < 0,001
0,873
0,084
10,430
< 0,001
,429
0,088
4,871
< 0,001
0,091
0,059
1,536
0,125
La p-valeur pour cette variable est assez proche de la limite du niveau de significativit de 5 %.
12
indique une baisse continue des prix jusqu lanne 2002, puis de moindre ampleur la fin de la priode. Concernant la classe thrapeutique, le prix moyen dun mdicament de la classe des inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse est suprieur de 17 % par rapport celui de la classe des inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse. Compar la classe des inhibiteurs de la protase, le prix moyen dun mdicament de la classe des inhibiteurs de fusion est jusqu 3,6 fois suprieur. Comme attendu, il existe une corrlation ngative entre le volume dachat et le prix, mais llasticit du prix par rapport la quantit est proche de zro. Ainsi, une augmentation de 1 % de la quantit demande contribue une rduction de seulement 0,10 % des prix. Les variables ayant limpact le plus important sur les prix des antirtroviraux sont la situation relative du brevet et lanciennet du mdicament. Si lon compare les antirtroviraux selon la prsence ou non dune protection par un brevet, les mdicaments brevets sont en moyenne 87 % plus chers (p < 0,001). Les mdicaments ayant moins de cinq ans sont en moyenne 43 % plus chers que les mdicaments plus anciens (p < 0,001). Enfin, le fait quun antirtroviral figure parmi les mdicaments recommands pour le traitement initial na pas dimpact statistiquement significatif sur le prix (p = 0,125).
Discussion
Quand on examine la tendance de lvolution des prix moyens pondrs par les quantits, lanne 2003 reprsente un point dinflexion aprs la baisse qui tait observe depuis 1998. Si lon considre les rsultats du modle conomtrique, cette chute se poursuit jusquen 2002. (Il ny a pas de diffrence significative entre les coefficients estims de 2003 2005). En 2006, on constate une lgre tendance la remonte des prix. Selon le test dgalit des coefficients estims (p = 0,063), les donnes suggrent que la priode dimportante baisse des prix observe jusquen 2002 est rvolue. Nanmoins, on est bien loin de pouvoir affirmer, sur la base de cette seule analyse, quil y a une tendance la hausse des prix. Il convient de souligner le rle qua jou la concurrence des antirtroviraux produits localement sur la baisse des prix au cours de la premire partie de la priode couverte par notre tude, baisse qui a contribu lexpansion de la couverture des traitements, non seulement au Brsil, mais galement dans dautres pays en dveloppement [29]. Toutefois, dans la priode la plus rcente, on observe galement une augmentation des prix de ces produits sur le march interne, augmentation concomitante celle de la valeur du real brsilien par rapport la monnaie amricaine : cette tendance peut tre principalement observe pour le prix par dose journalire de la classe des inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse (figure 1). Laugmentation gnrale des prix au cours des dernires annes reflte principalement laddition croissante de nouveaux mdicaments, plus efficaces et protgs par des brevets, qui se substituent aux mdicaments plus anciens, dont les profils de toxicit sont moins bons. Ces mdicaments psent de plus en plus lourd dans les achats du ministre de la Sant brsilien, du fait du processus de rvision et de mise jour des recommandations thrapeutiques, qui donnent la priorit la qualit du traitement par rapport son cot.
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En cela, dans un contexte dynamique de perfectionnement technologique, o apparaissent de nouvelles options de traitement qui, leur tour, alimentent le processus de mise jour des recommandations thrapeutiques en vigueur, le dfi est donc de concilier couverture et qualit. Dans le cas des nouveaux mdicaments, labsence de concurrence gnrique, du fait de lexistence de droits de proprit intellectuelle, se traduit par un impact majeur sur les prix, cet impact tant dautant plus significatif que les mdicaments sont rcents. En cela, lintensification de la protection par les brevets a tendance exacerber la problmatique de laccs aux antirtroviraux, risquant de compromettre leur continuit et pouvant mettre en pril, dans un futur proche, la qualit des traitements offerts par le systme universel de sant. Pouvoir surmonter ce dfi devient urgent, aussi bien pour le Brsil que pour les pays en dveloppement o non seulement les ressources financires sont limites, mais, galement, o le nombre de personnes vivant avec le VIH/sida en attente de traitement est considrable. Parmi les mesures envisageables pour contenir les dpenses, un grand nombre dentre elles sont dj mises en pratique par le gouvernement brsilien : la production locale de mdicaments non assujettis la protection par les brevets, le recours la licence obligatoire et un substantiel pouvoir de ngociation pour obtenir des prix plus favorables lors de lachat de mdicaments princeps. Malheureusement, les flexibilits prvues par laccord TRIPs, dont la licence obligatoire, ont une porte qui reste limite, notamment dans le renouveau du contexte international o les droits de proprit intellectuelle sur les principes actifs, les produits finis et les processus pharmacochimiques, entre autres, se sont tendus la Chine et lInde, respectivement en 2002 et 2005. En outre, il convient de souligner le caractre temporaire de la solution de lusage dune licence obligatoire. tant donn les nouvelles contraintes qui psent sur la lutte pour laccs aux antirtroviraux dans les pays en dveloppement, il est ncessaire de renforcer le soutien de lopinion publique mondiale, afin de limiter le renforcement du rgime des droits de la proprit intellectuelle, voire mme de faire pression, aussi bien au niveau national quinternational, en faveur dune rvision plus quilibre de ce rgime. En outre, comme le montre lexprience brsilienne, il est ncessaire de continuer les investissements dans les capacits de production locale, aussi bien par la ngociation de licences volontaires que par les incitations la recherche et dveloppement, ainsi quen se donnant les moyens dassurer la formation de personnels plus qualifis. Il sagira galement de stimuler la distribution rationnelle de mdicaments antirtroviraux, en tenant compte du rapport cot-efficacit long terme, et de renforcer le systme dexamen des demandes de brevets, surtout, le mcanisme dopposition.
Conclusion
Depuis le lancement de son programme daccs au traitement, le gouvernement brsilien est parvenu limiter limpact prjudiciable des prix des antirtroviraux sur les objectifs dexpansion de sa politique de couverture universelle et gratuite pour les personnes vivant avec le VIH/sida. Il faut reconnatre que le Brsil a bnfici dun scnario national et international favorable. Lexploitation des capacits industrielles nationales, allie la disponibilit des sources alternatives de matires premires en provenance de Chine et dInde, a permis la production
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locale de mdicaments antirtroviraux moins chers que ceux offerts par les entreprises pharmaceutiques multinationales. Dautre part, la reconnaissance que la politique brsilienne a rencontre dans lopinion publique mondiale a confr au pays une position privilgie lors du processus de ngociation avec les laboratoires. En retour, la baisse substantielle des prix des antirtroviraux observe au dbut de cette dcennie a bnfici dautres pays en dveloppement, notamment en soulignant limportance du rle des mdicaments gnriques. Lanalyse des prix des antirtroviraux sur le march brsilien montre que leur volution, dont la tendance la baisse avait dj ralenti le rythme, a commenc rcemment montrer les signes dune hausse. Le durcissement du rgime de proprit intellectuelle contraint de plus en plus recourir aux mdicaments gnriques. Malgr lexistence de flexibilits dans laccord TRIPs et le choix quont les dtenteurs de droits de faire des concessions aux pays ayant moins de ressources, de telles solutions gardent un caractre temporaire. Rcemment, les recommandations thrapeutiques de lOMS ont t rvises, ce qui sest traduit non seulement par laugmentation du nombre de patients ligibles pour le traitement36, mais galement par lintroduction de mdicaments plus rcents et plus efficaces qui, dans certains pays en dveloppement, sont brevets. Ainsi, limpact de la protection par les brevets sur le prix des mdicaments continue de reprsenter une barrire majeure laccs aux traitements antirtroviraux dans ces pays. Les initiatives envisager doivent viser renforcer les systmes juridiques et de production nationale, ainsi qu former une alliance stratgique entre pays en dveloppement, afin de limiter lexpansion des droits de proprit intellectuelle et de promouvoir un meilleur quilibre entre les intrts conomiques et sociaux.
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Du fait de laugmentation du seuil du taux de CD4 partir duquel le traitement doit tre commenc.
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6. Greco DB, Simo M. Brazilian policy of universal access to AIDS treatment : sustainaility, challenges and perspectives. AIDS 2007 ; 21 (suppl 4) : S37-45. 7. IMS-Health. Global pharmaceutical sales, 2001-2008. IMS Health market prognosis, March 2009, 2009. Accs le : 08/05/2009, disponible sur : www.imshealth.com. 8. IMS-Health. Total unaudited and audited global pharmaceutical market by region. IMS Health market prognosis, March 2009. 2009. Accs le : 08/05/2009, disponible sur : www.imshealth.com. 9. IMS-Health. Top 15 global corporations. 2009. Accs le : 08/05/2009, disponible sur : www.imshealth.com. 10. Viscusi WK, Vernon JM, Harrington JF. Patents and pharmaceuticals. Economics of regulation and antitrust. The MIT Press, Cambridge, 2000, 799-833. 11. Henderson R, Cockburn I. Scale, scope, and spillovers : the determinants of research productivity in drug discovery. The RAND Journal of Economics 1996 ; 27(1) : 32-59. 12. Scherer F. The pharmaceutical industry. In : Culyer A, Newhouse J, Eds, Handbook of Health Economics. Elsevier Science, Amsterdam, 2000, 1298-336. 13. IMS-Health. Top 15 global therapeutic classes. 2009. Accs le : 08/05/2009, disponible sur : www.imshealth.com. 14. FDA. Antiretroviral drugs used in the treatment of HIV infection. 2010. Accs le : 19/01/2010, disponible sur : http://www.fda.gov. 15. FDA. FDA antiretrovirals approved and tentatively approved in association with the Presidents Emergency Plan expedited review process. 2010. Accs le : 18/01/2010, disponible sur : www.fda.gov. 16. OMS. WHO list of prequalified medicinal products. 2010. Accs le : 18/01/2010, disponible sur : www.who.int. 17. Luchini S, Cisse B, Duran S, et al. Decrease in prices of antiretroviral drugs for developed countries : from political philanthropy to regulated markets ? In : Moatti JP, Coriat B, Souteyrand Y, et al., Eds, Economics of AIDS and access to HIV/AIDS care in developing countries : issues and challenges. Anrs, Paris, 2003, 169-211. 18. Brasil, Lei no 9.313, de 13 de novembro de 1996. Dispe sobre a distribuio gratuita de medicamentos a portadores do HIV e doentes de AIDS. Diario Oficial da Unio, 1996. 19. Cassier M, Correa M. Propriedade intelectual e sade pblica : a cpia de medicamentos contra HIV/Aids realizada por laboratrios farmacuticos brasileiros pblicos e privados. Revista Eletrnica de Comunicao, Informao & Inovao em Sade 2007 ; 1 : 83-91. 20. Orsi F, Hasenclever L, Fialho B, et al. Intellectual property rights, anti-AIDS policy and generic drugs : lessons from the Brazilian public health program. In : Moatti JP, Coriat B, Souteyrand Y, et al., Eds, Economics of AIDS and access to HIV/AIDS care in developing countries. Issues and challenges. Anrs, Paris, 2003. 21. Brasil, Decreto no 6.108, de 4 de maio de 2007. Concede licenciamento compulsrio, por interesse pblico, de patentes referentes ao Efavirenz, para fins de uso pblico no-comercial. Dirio Oficial da Unio, 2007. 22. Brasil, Medida Provisoria no 2.006, de 14 de dezembro de 1999. Altera e acresce dispositivos Lei no 9.279, de 14 de maio de 1996, que regula direitos e obrigaes relativos propriedade industrial, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 1999.
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23. Brasil, Lei no 10.196, de 14 de fevereiro de 2001. Altera e acresce dispositivos Lei no 9.279, de 14 de maio de 1996, que regula direitos e obrigaes relativos propriedade industrial, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 2001. 24. Grangeiro A, Teixeira LB, Bastos FI, et al. Sustentabilidade da poltica de acesso a medicamentos anti-retrovirais no Brasil. Revista de Saude Publica 2006 ; 40(S) : 60-9. 25. Meiners CMMA. Patentes farmacuticas e sade publica : desafios poltica brasileira de acesso ao tratamento anti-retroviral. Cadernos de Sade Publica 2008 ; 24(7) : 1467-78. 26. Nunn AS, Fonseca EM, Bastos FI, et al. Evolution of antiretroviral drug costs in Brazil in the context of free and universal access to AIDS treatment. PLoS Medicine 2007 ; 4 (11) : 1804-17. 27. Lago R, Costa NR. Antiretroviral manufacturers and the challenge of universal access to drugs through the Brazilian National STD/AIDS Program. Cadernos de Saude Publica 2009 ; 25 (10) : 2273-84. 28. Lu ZJ, Comanor WS. Strategic pricing of new pharmaceuticals. The Review of Economics and Statistics 1998 ; 80(1) : 108-18. 29. Coriat B, Orsi F, dAlmeida C. TRIPs and the international public health controversies : issues and challenges. Industrial and Corporate Change 2006 ; 15(6) : 1033-62.
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Chapitre 2 Analyse cot-efficacit de stratgies thrapeutiques de premire ligne : une tude, partir de lexprience brsilienne de traitements antirtroviraux
Sandrine LOUBIRE1, Julien CHAUVEAU1, David ZOMBRE1, Emily CATAPANO RUIZ2
Rsum
Lobjectif de cette tude est destimer le rapport cot-efficacit de deux schmas de premire ligne (zidovudine + lamivudine + favirenz versus zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir) chez des patients VIH-positifs et pris en charge dans le cadre du programme national de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et le sida au Brsil. Les donnes concernent une cohorte rtrospective dadultes sropositifs et suivis au centre de rfrence et de traitement de Sao Paulo entre 1988 et 2008. La dure de suivi avant le changement de traitement de premire ligne a t value dans chaque groupe. Les rsultats montrent un avantage clinique et conomique de la stratgie favirenz sur la stratgie lopinavir/ritonavir. Seule une rduction du prix du lopinavir/ritonavir avait un impact sur la dominance stricte de lfavirenz. Les rsultats de cette analyse conomique coupls des tudes menes plus long terme sont ncessaires et participeront la dfinition des recommandations de politiques publiques en matire de traitement du VIH/sida au Brsil, mais galement dans les pays en dveloppement. Mots-cls : VIH/sida, traitement hautement actif, cot-efficacit, Brsil, lopinavir/ritonavir, favirenz
Le premier cas de sida a t enregistr au Brsil en 1982 et, tandis que de nombreux pays luttaient pour freiner la propagation du VIH et pour offrir un accs aux soins pour les personnes atteintes du VIH/sida, la rponse du Brsil a t considre comme une russite [1]. Ds la seconde moiti des annes 1990, celui-ci devient le premier pays ressources limites proposer un accs gratuit et pour tous aux traitements antirtroviraux [2, 3]. En 1996, les thrapies hautement actives sont dveloppes et viennent rvolutionner le traitement du VIH.
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Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte-dAzur, Marseille, France. 2 Centro de Referncia e Treinamento em DST/Aids (CRT-DST/AIDS), Secretaria de Estado da Sade, So Paulo/SP, Brasil.
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Une fois encore, ces traitements sont mis disposition gratuitement pour tous les patients. Depuis 1980, environ un demi-million de cas de sida a t signal et, actuellement, un peu plus de 180 000 malades infects par le VIH/sida ont reu une multithrapie antirtrovirale au Brsil [4, 5]. Ce niveau de couverture thrapeutique est exceptionnel pour un pays revenu intermdiaire comme le Brsil, et se rapproche plutt de celui dun pays industrialis. Le Brsil a ainsi russi stabiliser la prvalence de la maladie 0,6 %, ds 2000, et rduire de 50 % le taux de mortalit li au VIH/sida [5]. Cette expansion rapide de la couverture thrapeutique a t obtenue en partie grce lindustrie pharmaceutique brsilienne qui fabrique localement des antirtroviraux gnriques que le gouvernement achte des prix infrieurs aux prix des antirtroviraux sur le march international [6]. Mais galement, grce une pression sur les compagnies pharmaceutiques internationales pour baisser leurs prix. Un outil majeur dans ces ngociations a t une clause dans laccord sur les aspects des droits de proprit intellectuelle (accord ADPIC) de lOMS, qui offre aux pays en dveloppement la possibilit dmettre des licences obligatoires pour les mdicaments. Ces licences obligatoires permettent aux pays de forcer le brevet de ces mdicaments pour permettre leur production ou leur importation gnrique. Fort de cet engagement, depuis 1996, le Brsil dveloppe ses propres recommandations nationales pour le traitement et la prise en charge des patients atteints du VIH/sida [1]. Lexprience des programmes nationaux daccs aux antirtroviraux dans les pays faibles ressources, parmi lesquels le programme brsilien, a pris valeur dexemple, souligne la ncessit de trouver un quilibre entre lefficacit des programmes, lextension de leur couverture un nombre croissant de patients et la complexit des multithrapies actuelles ncessitant des 2e et 3e lignes thrapeutiques plus coteuses [7, 8]. Un des dfis majeurs relever au cours des prochaines annes sera la gestion des checs thrapeutiques et du passage aux traitements antirtroviraux de 2e ligne dans les pays ressources limites. La hausse proccupante des dpenses associes larrive de ces traitements pour la plupart brevets, conjugue un contexte de raret des ressources, risque daccentuer davantage les contraintes budgtaires dj existantes et de contraindre fortement laccs aux traitements efficaces du VIH/sida dans ces pays. Dans ce contexte, il apparat prioritaire de dfinir des stratgies de premire ligne qui seraient les plus cot-efficaces, afin doffrir une rponse initiale adapte lenjeu de la soutenabilit de laccs universel au traitement dans les pays ressources limites. Lobjectif de notre tude est dvaluer lefficacit et le cot-efficacit de deux traitements de premire ligne : initiation avec trithrapie incluant un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse et deux inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse contre une trithrapie associant un inhibiteur de la protase boost au ritonavir et deux inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse, avec une attention toute particulire porte au sous-cas de rgimes incluant lfavirenz pour la classe des inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse et le lopinavir/ritonavir pour la classe des inhibiteurs de la protase. Nous avons choisi de comparer plus spcifiquement ces deux mdicaments pour les raisons suivantes. Premirement, les recommandations brsiliennes de 2008 pour le traitement antirtroviral chez les adultes reposent sur les deux schmas suivants : 1) lassociation de 2 inhibiteurs nuclosidiques
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Analyse cot-efficacit de stratgies thrapeutiques de premire ligne partir de lexprience brsilienne
de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse, lfavirenz tant prfr la nvirapine ; 2) lassociation de 2 inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur de la protase boost par ritonavir, le lopinavir/ritonavir et latazanavir tant tous deux recommands. Une tude mene par le service pidmiologique du centre de rfrence et de traitement de Sao Paulo montre quentre 2002 et 2005, les combinaisons (zidovudine + lamivudine) + favirenz et zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir taient les deux schmas thrapeutiques les plus prescrits au centre. De plus, lfavirenz et le lopinavir/ritonavir ont tous deux donn lieu la menace dmission dune licence obligatoire au Brsil. Si cette menace na pas abouti dans le cas du lopinavir/ritonavir (Kaletra) pour donner lieu un accord ngoci avec Abbott, le Brsil a mis une licence obligatoire pour lfavirenz, produit par le laboratoire Merck en mai 2007, permettant au Brsil den importer des versions gnriques ou davoir recours sa propre industrie pharmaceutique pour en produire [9]. Lfavirenz a t inclus en 1999 dans les recommandations brsiliennes de traitements de premire ligne et le lopinavir/ritonavir en 2001. Secondement, le lopinavir/ritonavir a un certain nombre davantages qui doivent tre mentionns ici : une conservation sans rfrigration, aucune restriction alimentaire, une rsistance qui tend se dvelopper moins rapidement quavec lfavirenz [10]. En outre, le lopinavir/ritonavir est propos aux pays en dveloppement des prix rduits, dans le cadre du programme national pour laccs au traitement [11]. Troisimement, des essais cliniques rcents ont montr une meilleure rponse clinique sous favirenz, comparativement au lopinavir/ritonavir [12], avec une rponse immunologique identique, voire lgrement meilleure sous favirenz [10], mme si une mta-analyse indique que la rponse virologique est similaire entre les deux stratgies et ne montre aucune diffrence significative en termes de mortalit ou dvolution de la maladie entre favirenz et lopinavir/ritonavir [13]. Nanmoins, linconvnient majeur de lfavirenz est sa faible barrire gntique, qui favorise lmergence rapide de rsistances aux inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse et aux inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse. Les rsistances peuvent agir ngativement sur la qualit de vie des patients sropositifs [14] et augmenter le cot global de leur prise en charge [15]. Le chapitre est organis comme suit : aprs avoir prsent lchantillon dtude et les mthodes de collecte des donnes, les techniques conomiques et statistiques utilises seront dcrites ; les rsultats seront ensuite prsents et discuts dans la troisime et quatrime section ; dans la dernire section, nous discuterons des implications de nos conclusions pour les chercheurs et galement pour les dcideurs.
Mthodologie danalyse
Dfinition de lchantillon et critres dinclusion Le centre de rfrence et de traitement des maladies sexuellement transmissibles et du sida de Sao Paulo est un complexe sanitaire3 de la ville de Sao Paulo, qui constitue lun des principaux centres de rfrence brsiliens pour la
3
Hpital de jour, ainsi quun certain nombre de chambres disponibles pour les prises en charges de plusieurs nuits, mdecine gnrale, mdecine spcialise, dont service de maladies infectieuses,
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prise en charge des personnes atteintes du VIH. Cr en 1988, il prend en charge la fois les nouveaux patients qui viennent consulter et ceux que lui envoient dautres services ou hpitaux de ltat de Sao Paulo. Il reoit ainsi, quotidiennement, environ 200 patients infects par le VIH/sida et ralise des travaux de recherches visant dvelopper ou valuer de nouvelles technologies pour la prvention et le traitement du sida au sein du systme de sant public brsilien. Le centre est le sige du programme maladies sexuellement transmissibles/sida de ltat de Sao Paulo. Les analyses prsentes dans ce chapitre concernent uniquement les patients sous multithrapies antirtrovirales, dont le suivi principal est ralis au centre. En 2007, la file active comprenait 4 750 patients. chaque visite des patients en cours de suivi, le schma thrapeutique antirtroviral prescrit a t systmatiquement enregistr, ainsi quun ensemble de donnes sociodmographiques, cliniques et immunologiques. Le service dpidmiologie du centre a dvelopp un systme informatique semi-automatis, avec masque de saisie des informations consignes dans les dossiers mdicaux des patients. Une quipe dinfirmires et de mdecins du service pidmiologique est charge de la saisie des entres et du recueil des donnes. Depuis 2000, cette saisie est ralise quotidiennement en routine pour les patients nouvellement enregistrs au centre de rfrence, ceux diagnostiqus sropositifs ou tuberculeux par le service biologique du centre, ceux qui viennent en consultation lhpital de jour, ceux qui dcdent et pour les femmes enceintes. Par ailleurs, les donnes thrapeutiques, sociodmographiques, cliniques et immunologiques de lensemble des patients sont vrifies et mises jour lors dune saisie rtrospective ayant lieu trois fois par an, partir des dossiers mdicaux archivs qui consignent lhistorique dtaill et exhaustif du suivi des patients depuis leur premier contact avec le centre. Pour tre inclus dans notre analyse rtrospective en intention de traiter , les patients devaient remplir les quatre critres suivants : 1) avoir reu lun des deux schmas de premire ligne suivants : zidovudine + lamivudine + favirenz ou zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir ; 2) tre gs de 18 ans ou plus ; 3) avoir initi leur traitement au centre de Sao Paulo entre 2002 et 2005 ; 4) tre nafs au moment de linitiation dun des deux schmas de thrapies hautement actives retenus pour ltude. Choix du critre defficacit principal Nous avons retenu comme critre la dure sous un mme schma thrapeutique jusquau changement de traitement. En labsence de dfinition prcise de premire et seconde lignes au Brsil, les recommandations brsiliennes ne discriminant pas les schmas en termes de lignes thrapeutiques, nous avons considr tout changement de molcule comme un changement de traitement (quil soit dfini a priori, en raison dun chec virologique ou dune adaptation ncessite par la survenue deffets indsirables et/ou de toxicits). La variable construite dure sous un mme traitement avant changement de traitement a t calcule partir de la date dinitiation du traitement hautement actif jusqu la date de survenue dun changement de traitement. Pour ceux qui
consultations externes pour infections sexuellement transmissibles, centre de dpistage anonyme et gratuit, etc.
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nen ont pas chang sur la priode dobservation gale trois ans partir de linclusion dans ltude, les donnes ont t censures la date correspondant lvnement suivant : date de la dernire visite ou date laquelle le patient a t perdu de vue. Les stades cliniques de lOMS ont t utiliss pour dfinir les stades de la maladie pour chaque patient. Ressources consommes et valorisation Linformation sur la consommation de soins a t collecte partir de la base de donnes du service de surveillance pidmiologique du centre de rfrence, ainsi que, ponctuellement, partir des dossiers mdicaux des patients. Les donnes sur les tests et sur les examens biologiques et cliniques, ainsi que sur le nombre et la dure des sjours hospitaliers, et le nombre de consultations mdicales ont t recueillies. Les donnes sur la mesure du taux de CD4 et la charge virale, ralises au cours de la priode observe, ont t recueillies en faisant le rapprochement entre la base de donnes du service de surveillance pidmiologique du centre et la base nationale SISCEL (systme de contrle des examens de laboratoire). Les donnes sur le cot unitaire pour une hospitalisation complte (sjour comprenant la fois les frais dhtel et les frais gnraux), ainsi que le cot unitaire pour une consultation mdicale en ambulatoire et en service spcialis, le cot des mdicaments contre la tuberculose et le cot des tests de laboratoire et des examens biologiques et cliniques ont t calculs partir des informations comptables du centre. Le cot des schmas thrapeutiques a t calcul en multipliant le cot unitaire dune dose quotidienne pour chaque composante du traitement initial par le nombre de jours sous traitement. Les prix des mdicaments antirtroviraux sont drivs du programme national de lutte contre le VIH/sida. Les cots ont t exprims en raux brsiliens 2008 et ont t convertis en dollars, en utilisant le taux de change moyen en vigueur en 2008 (1 US$ = 1,833 raux : source FMI, bases de donnes statistiques, 2008). Analyses statistique et conomique La mthode de Kaplan-Meier et le test log-rank ont t utiliss pour construire et comparer la survie dans les deux groupes. Une procdure dimputation multiple a t utilise pour contrler les donnes manquantes. Les analyses ont t ajustes sur un ensemble de variables : le sexe, lge, le taux de CD4 linitiation, et le stade sida linitiation. Lanalyse de survie a t stratifie sur le nombre initial de CD4 (CD4 ^ 350 cc/mm3, CD4 > 350 cc/mm3). De plus, une analyse de survie ralise par le service dpidmiologie du centre sur la priode 1988-2005 montre que, depuis 2001, aucune association significative entre des facteurs sociodmographiques et cliniques et le choix dinitier le traitement avec un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse ou un inhibiteur de la protase na t trouve (rsultats non publis). Nous avons dvelopp un modle de Cox pour dterminer les facteurs associs la dure sous un mme traitement avant changement de traitement, en contrlant sur un ensemble de variables spcifiques. Nous avons extrapol la dure de traitement avant chec au-del de la priode de suivi de trois ans, afin de calculer la dure mdiane avant chec au traitement dans chaque groupe. Lextrapolation a t ralise partir dune distribution paramtrique de la
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variable dure de traitement avant chec , dite distribution de Weibull. Les calculs ont t effectus avec les logiciels SPSS (version 15 ; SPSS systme) et STATA (version 10 ; Intercooled Stata). La moyenne et lintervalle de confiance 95 % (95 % IC) des variables de consommation de soins, ainsi que le cot total, ont t estims par patient-anne et compars entre les deux groupes. Lvaluation conomique a t mene du point de vue du systme de sant. Le ratio cot-efficacit incrmental entre le schma thrapeutique incluant lfavirenz et le schma incluant le lopinavir/ritonavir sur les trois ans de suivi de la cohorte a t calcul. Le numrateur a t dfini comme la diffrence de cot total par patient-anne entre les deux groupes et le dnominateur comme la diffrence sur le critre defficacit retenu, cest-dire la dure de traitement avant chec. Une analyse de sensibilit a t conduite pour valuer la variation des cotsefficacits incrmentaux, en fonction des variations des paramtres cls de lanalyse. Nous avons vari la valeur de la variable dure de traitement avant chec lintrieur des intervalles de confiance. Les variations des valeurs des paramtres de cots ont galement t explores. Les prix des traitements ont t galement soumis une analyse de sensibilit.
Rsultats
Les caractristiques sociodmographiques et cliniques linclusion Parmi les 18 561 patients VIH-positifs enregistrs dans la base de donnes du centre de rfrence et de traitement du VIH/sida de Sao Paulo, entre 1988 et 2005, 360 remplissaient les critres dinclusion : 279 patients ont reu zidovudine + lamivudine + favirenz en premire intention de traiter (groupe favirenz) et 81 patients ont reu zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir (groupe lopinavir/ritonavir). Deux patients dans le groupe favirenz ont t exclus de lanalyse, car ils prsentaient des valeurs aberrantes pour les variables de consommation de soins. Le tableau 1 reprsente les caractristiques sociodmographiques et cliniques des patients au moment de linitiation de leurs traitements. Plus de 75 % des patients sont des hommes. Lge moyen linclusion est de 36,5 ans. Il ny a pas de diffrence significative entre les deux groupes concernant le niveau dducation, avec une majorit de patients ayant atteint le niveau secondaire (58 %). Plus de la moiti (80 %) des patients taient diagnostiqus avec un stade sida linitiation de leur traitement. La mdiane de CD4 linitiation tait de 288 cc/mm3, avec 29 % des patients ayant des taux de CD4 < 200 cc/mm3. La mdiane de CD4 linitiation variait significativement entre les deux groupes (313 cc/mm3 dans le groupe favirenz, contre 204 cc/mm3 dans le groupe lopinavir/ritonavir ; p < 0,0001). La dure sous un mme traitement avant chec Les proportions de patients en succs 6, 12, 24 et 36 mois taient respectivement de 94 %, 90 %, 81 % et 80 %. Le taux de mortalit sur une priode de trois ans tait infrieur 6 %, sans diffrence significative entre les deux groupes. La moiti des dcs est survenue dans les trois premiers mois suivant linitiation.
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Tableau 1 Caractristiques sociodmographiques et cliniques (N = 358)

Variables Sexe Femme Homme ge Moyenne (SD) ^ 40 ans > 40 ans Orientation sexuelle Htrosexuels Homo et bisexuels Non renseign Race Blanc Autres Niveau scolaire Primaire Secondaire ou plus Stade sida linitiation Non Oui CD4 linitiation Mdiane (IIQ) ^ 350 cc/mm > 350 cc/mm
3 3
Totaux N=358
AZT + 3TC + EFV N=279
AZT + 3TC + LPV/r N=81
87 (24,3 %) 271 (75,7 %)
63 (22,7 %) 214 (77,3 %)
24 (29,6 %) 57 (70,4 %)
0,20
36,5 (8,5) 262 (73,2 %) 96 (26,8 %)
36,6 (8,4) 203 (73,3 %) 74 (26,7 %)
36,2 (8,9) 59 (72,8 %) 22 (27,2 %)
0,67 0,94
143 (39,9 %) 170 (47,5 %) 45 (12,6 %)
102 (36,8 %) 139 (50,2 %) 36 (13,0 %)
41 (50,6 %) 31 (38,3 %) 9 (11,1 %)
0,08
244 (68,2 %) 114 (31,8 %)
184 (66,4 %) 93 (33,6 %)
60 (74,1 %) 21 (25,9 %)
0,19
152 (42,5 %) 206 (57,5 %)
114 (41,2 %) 163 (58,8 %)
38 (46,9 %) 43 (53,1 %)
0,36
71 (19,8 %) 287 (80,2 %)
56 (20,2 %) 221 (79,8 %)
15 (18,5 %) 66 (81,5 %)
0,74
288 (185-388) 238 (66,5 %) 120 (33,5 %)
313 (209-416) 166 (59,9 %) 111 (40,1 %)
204 (130-280) 72 (88,9 %) 9 (11,1 %)
0,000 <0,0001
Changement de traitement Oui Non 134 (37,4 %) 224 (62,6 %) 91 (32,9 %) 186 (67,1 %) 43 (53,1 %) 38 (46,9 %) 0,001
AZT + 3TC + EFV : zidovudine + lamivudine + favirenz. AZT + 3TC + LPV/r : zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir. SD : cart-type.
Les checs taient, soit des changements de classes de mdicaments (56 %), soit des changements au sein dune mme classe de mdicament (43 %), soit une intensification du traitement par lajout dune molcule (1 %). Le taux dchec tait significativement plus important dans le groupe lopinavir/ritonavir que dans le groupe favirenz (53 % contre 33 % ; p = 0,001). La survie mdiane sur la priode
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dobservation tait de 3,0 ans (IQR : 0,9-3,0) dans le groupe favirenz et de 2,0 ans (IIQ : 0,2-3,0) dans le groupe lopinavir/ritonavir ; cette diffrence tait statistiquement significative (test log-rank, chi2 = 13,4 ; p < 0,0001) (figure 1). La diffrence de dure de traitement avant chec entre les groupes favirenz et lopinavir/ritonavir tait galement significative dans la strate CD4 6 350 cc/mm3 (2,8, contre 1,6 ans ; chi2 = 8,6 ; p < 0,0001), mais non significative dans la strate CD4 > 350 cc/mm3. Le modle de Cox a identifi deux facteurs associs la dure de traitement avant chec : tre trait par lopinavir/ritonavir multiplie par 1,7 le risque instantan de changer de traitement (HR : 1,7 ; IC 95 % : 1,3-2,4 ; p = 0,004) ; tre g de plus de 40 ans multiplie par 1,5 ce risque (HR : 1,5 (1,1-2,0) ; p = 0,04) ; enfin, bien que ntant pas significatif (p > 0,05), le fait dinitier le traitement au seuil de CD4 ^ 350 cc/mm3 multipliait ce risque par 1,4 (HR : 1,4 (1,0-2,0) ; p = 0,08) (tableau 2). partir de la distribution paramtrique de Weibull, la mdiane de la dure sous un mme traitement avant chec tait atteinte 20,2 et 17,7 ans dans le groupe favirenz, selon lge du patient linitiation (< 40 et 6 40 ans, respectivement), comparativement 16,7 et 15,0 ans dans le groupe lopinavir/ritonavir, respectivement. Les cots Le nombre moyen dhospitalisations, le nombre de consultations et le nombre de tests par patient-anne ntaient pas significativement diffrents entre les deux groupes (rsultats non prsents). En moyenne, dans chaque groupe, les patients avaient eu une consultation mdicale par mois et une mesure des CD4 et de la charge virale tous les six mois. 14 % des patients ont t hospitaliss, avec, en moyenne, un sjour lhpital par anne de suivi. La moyenne des cots de prise en charge (hors antirtroviraux) tait de 465 US$ par patient-anne, cots qui variaient entre 408 US$ pour les patients sous favirenz 648 US$ par patient-anne pour ceux sous lopinavir/ritonavir. Lorsque les cots des antirtroviraux taient pris en compte, la moyenne du cot total tait sensiblement plus leve dans le groupe lopinavir/ritonavir (2 184 US$, contre 1 108 US$ par patient-anne, respectivement). Les cots des antirtroviraux reprsentaient 79 % contre 82 % du cot total par patient au cours de la priode de suivi, dans le groupe favirenz et lopinavir/ritonavir, respectivement. Les patients avec un taux de CD4 ^ 350 cc/mm3 linitiation avaient un cot total de prise en charge significativement plus lev (1 486 US$ par patient-anne), compars aux patients ayant initi le traitement avec des CD4 > 350 cc/mm3 (1 033 US$ par patient-anne) (p < 0,01). Le ratio cot-efficacit Le traitement de premire ligne avec lfavirenz tait associ une meilleure dure de traitement avant chec et un cot moindre compar au traitement sous lopinavir/ritonavir (tableau 3). Traiter avec favirenz est donc une stratgie dominante, permettant une conomie de cots pour un gain de survie , et cela quel que soit le taux de CD4. Lanalyse de sensibilit montrait des rsultats toujours en faveur dune dominance stricte du traitement de premire ligne avec favirenz sur le traitement avec lopinavir/ritonavir. Dans un scnario o on faisait lhypothse dune diminution du prix du lopinavir/ritonavir de 80 %, le traitement avec favirenz ntait plus une stratgie strictement dominante, le groupe lopinavir/ritonavir devenant mme moins couteux, en prenant la borne haute basse (75 %) de lintervalle interquartile pour la variable dure de traitement avant chec .
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f:\2000\image\155160\Loubiere\1
Figure 1
Kaplan-Meier de la moyenne de survie (dure avant changement de traitement)
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Tableau 2 Modle de Cox

Variables Homme ge >40 ans Niveau dducation primaire tre de race blanche Htrosexuels pisode dusage de drogue intraveineuse Initier avec AZT+3TC+LPV/r CD4 ^ 350 cc/mm linitiation
3
Estimation de 0,27 0,38 0,06 0,18 0,18 0,05 0,56 0,35 0,06
cart-type 0,25 0,19 0,19 0,20 0,24 0,25 0,19 0,20 0,21
Hazard ratio = exp() 1,3 1,5 0,9 1,2 1,2 1,1 1,7 1,4 1,1
IC 95 % (0,8-2,0) (1,1-2,0) (0,7-1,3) (0,9-1,7) (0,8-1,8) (0,7-1,6) (1,3-2,4) (1,0-2,0) (0,7-1,5)
p 0,28 0,04 0,72 0,35 0,46 0,84 0,004 0,08 0,77
Stade sida linitiation Anne de linitiation 2002 2003 2004
0,31 0,07 0,33
0,26 0,22 0,26
0,7 0,9 0,7
(0,5-1,1) (0,6-1,3) (0,5-1,1)
0,25 0,74 0,20
IC : intervalle de confiance. AZT+3TC+LPV/r : zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir.
Discussion
Cette tude fournit une valuation unique des rsultats et des cots dun centre de traitement du VIH/sida au Brsil. Elle compare une cohorte de patients infects par le VIH initiant un traitement avec favirenz avec une cohorte de patients en tous points similaires au premier groupe sur le plan des caractristiques immunologiques, cliniques et sociodmographiques et recevant en premire intention de traitement un rgime avec un inhibiteur de la protase boost, savoir lopinavir/ritonavir. De cette comparaison, il ressort : dune part, une augmentation de la dure sous un mme traitement avant chec dans le groupe favirenz, compar au groupe lopinavir/ritonavir ; dautre part, des cots significativement diffrents pour les antirtroviraux entre les deux stratgies (4,27 US$ contre 1,93 US$ par jour pour le schma associant le lopinavir/ritonavir et le schma avec favirenz), sans diffrence significative pour les autres catgories de cots. En conclusion, le traitement avec favirenz est une stratgie dominante. En accord avec des essais cliniques [16-18] et des valuations conomiques menes dans les pays ressources limites et reposant soit sur des donnes dobservation [19, 20], soit sur des modles de simulation [21-23], notre tude montre la corrlation entre la mesure des CD4 linitiation du traitement et la survenue dun chec, le pourcentage dchecs tant plus lev chez les patients avec des valeurs de CD4 ^ 350 cc/mm3 linitiation. De la mme manire, linitiation dune thrapie hautement active plus de 40 ans tait associe, dans
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notre tude, un risque plus lev dchecs au traitement. Ces deux rsultats donnent penser que le dmarrage prcoce dun traitement hautement actif (et donc un recours plus prcoce aux tests de dpistage de linfection VIH) est une condition importante pour une meilleure prise en charge du VIH/sida. Cela prsente un intrt particulier dans les pays ressources limites o lincidence des manifestations opportunistes, y compris la tuberculose et les infections bactriennes, est sensiblement plus leve que dans les pays revenu lev et pourrait tre associe des taux de mortalit plus levs chez les patients initiant un traitement hautement actif. Inversement, initier une multithrapie au stade sida na pas dinfluence significative sur le critre defficacit retenu. Ce rsultat peut tre d un biais de slection li au fait que, dans notre chantillon (plus de 80 %), la plupart des patients a initi le traitement au stade sida.
Tableau 3 Cot total par patient-anne, mdiane et intervalle interquartile (IIQ) de la survie avant changement de traitement (en annes) et cot-efficacit de la stratgie favirenz, versus la stratgie lopinavir/ritonavir (en US$ 2008)
2 INTI + EFV Tous les patients Cots annuels (PPA) Mdiane de la survie (annes, IIQ) ICER (cot par anne de vie gagne) Patients avec CD4 ^ 350 cc/mm linitiation Cots annuels (PPA) Mdiane de la survie (annes, IIQ) ICER (cot par anne de vie gagne) Patients avec CD4 > 350 cc/mm linitiation Cots annuels (PPA) Mdiane de la survie (annes, IIQ) ICER (cot par anne de vie gagne) 819 3,0 (1,7-3,0) Dominante 1 737 3,0 (1,3-3,0)
3 3
2 INTI + LPV/r
804 3,0 (0,9-3,0) Dominante
1 724 1,9 (0,2-3,0)
786 2,9 (0,7-3,0) Dominante
1 694 1,6 (0,2-3,0)
INTI + EFV : inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse + favirenz. INTI + LPV/r : inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse + lopinavir/ritonavir. ICER : ratio cot-efficacit incrmental.
La dure sous un mme traitement avant chec plus leve dans le groupe favirenz doit tre mise en balance avec la forte proportion dinterruptions thrapeutiques dans ce mme groupe. En effet, plus de 62 % des checs de traitement dans le groupe favirenz consistait changer de classes de mdicaments pour passer dun schma 2 inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse un schma 2 inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur de la protase boost par le ritonavir. Dans le groupe lopinavir/ritonavir, moins de 45 % des patients en chec ont chang de classes thrapeutiques (p < 0,0001). Ces rsultats confirment le risque plus lev de rsistance aux mdicaments
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antirtroviraux avec les rgimes base dfavirenz [24-26]. La hausse attendue des cots associe au passage des traitements de seconde ligne souligne limportance de rechercher la meilleure des stratgies de premire ligne, tant sur le plan clinique que sur le plan conomique, afin de contribuer la dfinition de politiques de sant publique efficaces et viables sur le long terme [27]. Dans notre tude, avec le scnario optimiste dune chute du prix du lopinavir/ ritonavir de 80 %, cest--dire 400 US$ par an pour la combinaison zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir, linitiation dun traitement de premire ligne avec lopinavir/ritonavir devenait cot-efficace. Si une telle diminution des prix des mdicaments pouvait tre atteinte, le traitement avec lopinavir/ritonavir pourrait tre dun bon rapport cot-efficacit au Brsil et, probablement, dans des contextes similaires, o cette option est aujourdhui uniquement considre comme un traitement de seconde ligne. Une telle baisse est-elle raliste ? Depuis 2002, la proportion du budget du programme brsilien de lutte contre le VIH/sida consacre lachat des antirtroviraux a connu une augmentation significative avec le recours des antirtroviraux brevets [3, 8, 11]. Dans la mesure o le brevet exerce une pression la hausse sur les prix, il peut considrablement entraver lacheminement des nouveaux antirtroviraux dans les pays ressources limites. Ainsi, de nouveaux mdicaments ont tendance tre exclus des schmas de premire ligne, voire mme des schmas de seconde ligne, lorsque des options moins onreuses existent et sont dans une certaine mesure efficaces [28]. Cependant, depuis 2010 et grce laccord sign entre la Fondation Clinton et la compagnie pharmaceutique Matrix, une co-formulation gnrique atazanavir, ritonavir, associe une combinaison dose fixe de tnofovir + lamivudine est disponible 425 US$ par patient et par an. Ce nouveau traitement pourrait exercer une pression dcisive sur les prix des mdicaments, ce qui profiterait aux pays comme le Brsil [29, 30]. Il existe plusieurs limites cette analyse. Une limite importante de notre tude et qui est partage par lensemble des tudes de cohorte observationnelles est que limpact des interventions sur la survie long terme des patients na pu tre value [19, 31]. Une seconde limite, galement partage par les tudes observationnelles, est quon ne peut exclure la possibilit de biais de slection linclusion des patients dans les deux groupes. Cependant, de telles tudes offrent la possibilit dvaluer les alternatives de traitement fondes sur la pratique relle, et des mthodes statistiques ont t mises en uvre pour limiter les biais potentiels. De mme, il faut tre prudent quant la gnralisation des rsultats, car un seul centre au Brsil a t utilis pour estimer lefficacit et le cot des soins. Dans ltat de Sao Paulo, 75 000 malades atteints du VIH/sida taient sous traitements hautement actifs en 2007, traitements fournis par le systme public de sant, la grande majorit dentre eux tant suivie dans plus de 170 services publics de sant. Le centre de Sao Paulo est un de ces services et suit actuellement environ 4 000 patients atteints du VIH/sida. Enfin, les cots valus incluent uniquement les cots directs ; les cots indirects nont pas t pris en compte, car de telles donnes sur la perte de productivit ntaient pas disponibles.
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Conclusions
Les conclusions de cette tude montrent que la stratgie de premire ligne fonde sur les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse, lfavirenz, dans le cas prsent, est prfrable, compare aux stratgies initiant avec un inhibiteur de la protase boost par le ritonavir, au regard des rsultats cliniques et en termes de rapport cot-efficacit, dans le contexte du centre de Sao Paulo, et probablement dans des contextes similaires au Brsil. Nos rsultats montrent galement quune multithrapie initie prcocement (cest--dire lorsque le taux de CD4 est suprieur 350 cc/mm3) a un effet positif sur la dure sous un mme traitement de premire ligne et sur les cots de prise en charge.
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Partie II Proprit intellectuelle : les nouveaux enjeux
Chapitre 3 Proprit intellectuelle et sida dans les pays en dveloppement : innovation, thique et accs aux produits pharmaceutiques
Cristina POSSAS1
Rsum
Dans ce chapitre, nous analysons les relations existant entre les systmes dinnovation, la rglementation des activits de recherche et dveloppement (R&D) dans le secteur pharmaceutique et la rglementation relative la proprit intellectuelle dans les pays en dveloppement. Nous discuterons limpact du scnario dit postADPIC (post-TRIPs2 en anglais) sur les fabricants locaux dantirtroviraux gnriques et sur laccs des patients ces mdicaments. Nous analyserons comment les restrictions actuelles en matire de proprit intellectuelle ont entran une augmentation des prix et dress, dans ces pays, de nouveaux obstacles laccs aux antirtroviraux, auxquels sajoutent leurs implications en termes dthique et de droits de lhomme. Nous discuterons les scnarios quil est possible denvisager, en examinant les alternatives prsentes sur la scne internationale, tels les nouveaux mcanismes de financement des activits de recherche et dveloppement et des initiatives comme le Patent Pool de lUnitaid ; en effet, celles-ci devraient permettre de minorer les consquences des contraintes juridiques et des barrires commerciales limitant laccs aux antirtroviraux. Mots-cls : innovation, proprit intellectuelle, VIH/sida, mdicaments antirtroviraux, pays en dveloppement (PED)
Dans un contexte mondial caractris par un environnement hautement comptitif et par la crise conomique rcente, la mise en uvre effective de systmes dinnovation nationaux, les dfis poss par la rglementation et par lenregistrement de procds et de produits et les politiques en matire de proprit intellectuelle, soulvent la question cruciale du savoir-faire conomique.
Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu de Pesquisa Clnica em Doenas Infecciosas (Mestrado e Doutorado), Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas IPEC, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil. 2 TRIPs : Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights, World Trade Organization - Organisation mondiale du commerce (OMC), 1995.
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Dans ce nouvel environnement, les conomies mergentes, telles celles de la Chine, de lInde, du Brsil et de la Russie, voient leurs capacits locales de formuler des politiques scientifiques, technologiques et industrielles renforces et les rsultats des activits qui leur sont associes protgs. Ces conomies tentent actuellement de dpasser leurs contraintes locales concernant la rgulation, par la mise en place de structures institutionnelles et rglementaires dans les domaines de lthique, de la bioscurit, des valuations en matire de proprit intellectuelle et denregistrement des produits. De ce fait, ces deux dernires dcennies, de nouvelles procdures institutionnelles et juridiques ont t institues au sein des structures locales, refltant, dune part, les amliorations significatives des capacits des gouvernements et, dautre part, les demandes extrieures croissantes de la part de nouveaux contacts commerciaux internationaux. Toutefois, lun des principaux dfis auxquels ces pays et dautres pays en dveloppement (PED) doivent faire face actuellement est dadapter la mise en uvre de ces politiques aux conditions spcifiques de chaque secteur conomique, tant donn les variations considrables des demandes de rglementation dun secteur lautre et tant donn limpact de leurs procdures. Cela est particulirement vrai pour les secteurs conomiques lis la qualit de vie et la survie des populations, cest--dire ceux des produits pharmaceutiques et de lagriculture, pour lesquels, procdures et rglementations requirent des stratgies spcifiques et bien labores de la part des gouvernements. En effet, parce quils font appel des concepts sociaux et thiques, ces secteurs font lobjet, dans les pays industrialiss, dun dbat politique intense sur les droits de lhomme pour laccs, dune importance vitale, aux mdicaments et aux aliments. Dans le secteur pharmaceutique, la pandmie de sida, qui affecte 33 millions de personnes dans le monde, a amplifi les contradictions, particulirement depuis 2005, aprs la fin de la priode de sauvegarde de dix ans lie laccord sur les aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC-TRIPs en anglais), conduisant augmenter les restrictions lgales imposes aux fabricants de gnriques dantirtroviraux dans les pays en dveloppement (PED). Ces restrictions ont contribu laugmentation considrable du cot du traitement par patient. En consquence, pour faire face ces prix de plus en plus levs, les PED sont devenus de plus en plus dpendants des licences obligatoires et des autres flexibilits de laccord ADPIC qui sont souvent difficiles mettre en pratique, en raison des pressions politiques et conomiques. En outre, plusieurs de ces pays subissent des pressions internationales pour signer des accords de libre commerce (Free Trade Agreements FTA) draconiens, ce qui limite certaines de ces flexibilits . Selon ce nouveau scnario, la juridiction internationale actuelle de la proprit intellectuelle constitue, de toute vidence, une impasse, ce qui incite les gouvernements et les organisations internationales chercher des stratgies alternatives. Nous ferons ici un bref rcapitulatif des relations existant entre les systmes dinnovation, la rglementation des activits de recherche et dveloppement (R&D) dans le secteur pharmaceutique et la proprit intellectuelle, en discutant les consquences, pour les fabricants de gnriques, des restrictions actuelles dans la sphre lgale de la proprit intellectuelle, qui ont entran une augmentation des prix et dress de nouvelles barrires pour laccs ces mdicaments
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Proprit intellectuelle et sida dans les PED : innovation, thique et accs aux antirtroviraux
dans les pays en dveloppement. Nous conclurons, enfin, en examinant les alternatives qui apparaissent sur la scne internationale.
Les systmes dinnovation : des dfis pour les conomies mergentes

Plusieurs tudes de cas ont t publies sur les systmes dinnovation dans diffrents pays [1, 2]. Elles montrent que les relations entre la proprit intellectuelle et linnovation sont complexes et devraient tre abordes en tenant compte, dans chaque pays, des conditions locales spcifiques du secteur conomique concern. Une conclusion importante peut tre tire de ces tudes : la proprit intellectuelle nest que lun des lments de la politique dinnovation et il nexiste aucune preuve, dans la plupart des secteurs conomiques, permettant de la considrer comme seule responsable des innombrables contraintes linnovation. Ces tudes montrent galement, que les rgimes de proprit intellectuelle stricts limitent le flux dinformations et retardent linnovation dans des secteurs conomiques spcifiques. En fait, dans la recherche mdicale et, en particulier, dans le secteur pharmaceutique, certains auteurs [3, 4] ont donn des exemples de retards en matire dinnovation et de diminution du nombre de nouveaux mdicaments approuvs, consquences dune protection rigide de la proprit intellectuelle et dautres contraintes rglementaires. Le Brsil, comme dautres pays conomie mergente, fait des efforts significatifs pour stimuler la capacit locale de production et pour promouvoir linnovation dans le secteur des produits pour la sant publique, tels que les antirtroviraux et les vaccins contre le VIH. Ces efforts ont entran un accroissement significatif des sources de financements destines au dveloppement de nouveaux mdicaments prventifs et thrapeutiques. Ils ont galement permis dappuyer les centres de recherche de rfrence du pays, pour crer des conditions favorables au dveloppement de nouveaux produits, en amliorant linfrastructure clinique et linfrastructure de laboratoire. Ces initiatives ont t renforces par la mise en place de normes reconnues internationalement et de critres pour la certification de laboratoires de recherche et de centres cliniques engags dans la R&D. Ces pays organisent aussi des rseaux de recherche axs sur la dcouverte et linnovation, en encourageant la coopration entre des groupes de pointe et des groupes en mergence et en soutenant leur participation des tudes multicentriques internationales. Ils font galement des investissements stratgiques dans linfrastructure technologique et les ressources humaines spcialises, dans le but de monter des plateformes technologiques pour le dveloppement des produits pharmaceutiques et des vaccins recombinants. En mme temps, par le biais daccords internationaux de transfert de technologies, ils veillent ce que le dveloppement et la production de ces produits seffectuent dans le respect des bonnes pratiques de fabrication (BPF GMP en anglais), conformment aux rgles de bioscurit et la certification des laboratoires concerns, et veillent galement la ralisation dtudes cliniques qui soient conformes aux normes internationales...
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Il sagit l de dfis qui impliquent que les gouvernements fdraux mnent des ngociations pour soutenir les conditions de ces transferts, en faisant usage de leur force politique et de leur pouvoir dachat. Ces initiatives de transfert de technologies sont appuyes par des politiques gouvernementales industrielles et technologiques garantissant les ressources financires ncessaires, les nouvelles technologies requrant une longue priode de dveloppement et de production. Un autre rsultat important en matire dinnovation est lexistence de politiques locales et de mcanismes visant promouvoir les partenariats publics-privs. Au Brsil, par exemple, les dispositions juridiques ncessaires existent dj, telles que la loi rcente sur linnovation autorisant lachat anticip dinnovations technologiques et la lgislation rgissant les partenariats publics/privs, qui restent cependant encore peu nombreuses. Il est indispensable que soient assure la disponibilit de ressources pour soutenir linnovation dans les PED, mais, surtout, que soit assur un financement long terme soutenable par le biais de la coordination inter-agences et avec la participation du secteur priv.
La rglementation de linnovation
Le dveloppement des innovations technologiques et biomdicales (mdicaments, vaccins, kits de dpistage) incite les pays industrialiss comme les PED tablir des structures de rglementation en matire de biothique, de bioscurit, de proprit intellectuelle et denregistrement de produits, afin de protger les consommateurs et les innovateurs en fournissant des valuations de qualit. La mise en place de ces structures dans ces pays constitue un dfi important, dans un environnement commercial global qui volue rapidement et va certainement entraner des changements drastiques dans les systmes nationaux, en ce qui concerne la science, la technologie et les systmes de sant. Lenregistrement des antirtroviraux Le long processus qui stend de la cration dun mdicament antirtroviral dans un laboratoire jusqu ce que les patients y aient accs est complexe et difficile. Avant quun mdicament soit disponible sur le march, il doit passer par de nombreux contrles, y compris lenregistrement du produit, afin dobtenir un aval de commercialisation auprs dune autorit nationale de rglementation comptente, gnralement le ministre de la Sant. Cette autorisation est lune des conditions pour que le fabricant puisse vendre ou distribuer le mdicament dans le pays. Le processus dvaluation prend de 6 24 mois, selon les pays. Normalement, lorganisme de rglementation du pays examine les donnes soumises par le fabricant sur lefficacit et la scurit du mdicament. Pour quun antirtroviral gnrique soit approuv (exigence qui vaut pour tous les gnriques), le fabricant doit passer par plusieurs tapes dvaluation. Il doit faire la preuve que le produit contient autant de substance active que loriginal, quil ne contient pas des quantits inacceptables de quelque autre substance que ce soit, quil est absorb et distribu dans lorganisme de la mme manire que loriginal (bio-quivalent), quil se conserve bien, quil a t produit dans un laboratoire respectant les bonnes pratiques de fabrication.
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Pendant le processus dvaluation, le fabricant peut ventuellement tre amen fournir des donnes supplmentaires ou des prcisions sur le produit. Des organisations internationales telles que lOMS peuvent galement tre sollicites pour conduire des tudes complmentaires, afin de confirmer les conclusions des personnes charges de lvaluation. Un nombre croissant de pays effectue galement un audit des bonnes pratiques de fabrication des sites de production importants et naccepte aucun mdicament ne rpondant pas cette exigence. Considrant lurgence que constitue la pandmie de VIH/sida et la ncessit denregistrer et de fournir les antirtroviraux gnriques aux PED, tout en sassurant de leur qualit, certains auteurs [5] ont suggr que soient dlivres par les agences de rglementation locales des autorisations provisoires pour un produit pralablement approuv par la Food and agriculture organization (FAO) et/ou pr-qualifi par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) dont les procdures sont rigoureuses ; cela permettrait un accs rapide ces mdicaments dans les pays les plus affects par la pandmie. Ces auteurs prconisent que lusage des mdicaments autoriss titre provisoire soit limit dans le temps et rserv aux services publics de sant et aux organisations non gouvernementales (ONG) o lutilisation du mdicament pourrait tre rgulirement supervise et contrle. Selon ces auteurs, cette autorisation provisoire pourrait tre confirme quand lorganisme de rglementation du pays aurait termin de manire satisfaisante sa propre valuation et pourrait tre annule si cet organisme trouvait une raison quelconque de ne pas approuver le produit. La proprit intellectuelle : licence obligatoire et autres flexibilits de lADPIC Jusquau milieu des annes 1990, les pays en dveloppement les plus avancs nont fourni aucune protection aux produits pharmaceutiques et aux produits alimentaires. Cette absence de protection traduisait dune part, une vision selon laquelle ltat des connaissances, ce moment-l, ntait pas suffisant pour procder la protection de ces produits et dautre part, elle reposait sur largument selon lequel les barrires que constituent les brevets affecteraient de manire ngative lintrt public dans des secteurs sociaux critiques. Rsultat des pressions de lindustrie pharmaceutique et des pays dvelopps : lentre en force de laccord sur les ADPIC lOrganisation mondiale du commerce, soumettant les produits vitaux aux rgles du commerce, a chang compltement le scnario au plan mondial. Les cas du Brsil et de la Thalande illustrent bien ces changements. Les deux pays ont fait usage des licences obligatoires et des autres flexibilits de lADPIC dans le but dobtenir des rductions de prix significatives sur les antirtroviraux essentiels. En Thalande, en 2006, les laboratoires Abbott, qui avaient rduit le prix du lopinavir/ritonavir (commercialis sous le nom de Kaletra) 500 US$ par patient et par an pour les pays africains pauvres, ont tent dimposer au gouvernement de ce pays daccepter une offre 2 967 US$. Sous la pression des manifestations dactivistes, ils ont rduit le prix 2 000 US$ pour les pays revenus moyens. Toutefois, le prix de revient de ce mdicament ntant que de 400 US$, le gouvernement thalandais a dcid dmettre une licence obligatoire. Les
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laboratoires Abbott ont ripost en refusant de mettre de nouveaux mdicaments la disposition de la Thalande pendant la dure de validit de la licence obligatoire. En 2007, Merck a rduit le prix des antirtroviraux en Thalande (le prix de lfavirenz a t ramen 244 US$ par patient et par an) aprs que le gouvernement et dcid dmettre une licence obligatoire pour importer un gnrique de lInde. Merck ayant refus de proposer au Brsil un prix infrieur 580 US$, le gouvernement a galement mis une licence obligatoire et a commenc importer lfavirenz de lInde, tout en se donnant les moyens technologiques pour le produire ultrieurement. Le Brsil a ainsi rduit ses cots denviron 30 millions de US$ par an et, dans le budget des antirtroviraux du ministre de la Sant, la part consacre lfavirenz est passe de 12 % 4 %. Au Brsil, en 2005, quatre antirtroviraux, lfavirenz (Merck, Sharp & Dohme), le nelfinavir (Roche), le lopinavir/ritonavir (Abbott) et le tnofovir (Gilead Sciences) ont reprsent plus de 70 % du budget du ministre de la Sant consacr ces mdicaments (soit 15 mdicaments diffrents). Comme nous lavons dj mentionn, le Brsil payait ces mdicaments quatre fois plus cher que les prix concds aux pays en dveloppement. Avec laval du prsident brsilien et du ministre de la Sant, le dpartement des maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales a commenc consulter des juristes, les laboratoires publics et les entreprises pharmaceutiques nationales, pour dterminer les procdures engager pour mettre les licences obligatoires de ces mdicaments. Ces consultations ont t marques par un dbat politique intense, certains acteurs du processus politique soutenant que lmission de licences obligatoires pour plusieurs mdicaments en mme temps serait une erreur, car les consquences et les pressions politiques seraient trop difficiles grer. Mais le prsident dcida dappuyer la dcision et un document juridique fut prpar par le ministre de la Sant, dclarant dintrt public le lopinavir/ritonavir du laboratoire Abbott. ce moment-l, au grand tonnement de tous, le ministre de la Sant, qui jusqualors avait soutenu le projet et prononc un discours lOMS, Genve, soutenant lmission de licences obligatoires, renona signer la licence obligatoire relative au Kaletra. Il insista pour reprendre des ngociations, infructueuses, sur les licences volontaires de ce mdicament, comme de deux autres mdicaments, le tnofovir et lfavirenz, avec les laboratoires Gilead et Merck, respectivement, et, finalement, dcida de signer, pour le Kaletra, un accord commercial inacceptable, favorable Abbott. Soumis une forte pression politique et internationale, le ministre de la Sant essaya de justifier cette dcision de dernire minute, en invoquant le manque de capacit de production de lindustrie nationale. Cet argument contredisait les estimations favorables de ce mme ministre fournies par son programme national de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles/sida (devenu aujourdhui le dpartement des maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales) ; elles seront confirmes ensuite par celles effectues par le programme de dveloppement des Nations unies, la Fondation Clinton et le groupe de travail sur la proprit intellectuelle du rseau brsilien pour lintgration des peuples (REBRIP/ABIA, sigles en anglais), qui ont attest de la capacit de production des laboratoires publics brsiliens et des entreprises prives du
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pays. Un dbat public en est rsult, mais sans que, jusqu prsent, la licence obligatoire du Kaletra nait t mise. Ainsi, le Brsil na pas choisi de suivre la voie du gouvernement tha pour le Kaletra, acceptant au contraire, de manire surprenante, un accord draconien avec Abbott portant prjudice aux intrts nationaux. En dpit de diverses menaces et de tentatives dmission de licences obligatoires pour les antirtroviraux de la part de plusieurs ministres de la Sant au Brsil au cours de la dernire dcennie, ce nest que tardivement quune mesure juridique a enfin t couronne de succs pour un antirtroviral, lfavirenz du laboratoire Merck. Le prsident brsilien a mis, en mai 2007, la licence obligatoire permettant de produire dans le pays, moindre cot, un gnrique de ce mdicament. Selon les estimations du gouvernement, cette version gnrique pourrait reprsenter une conomie de 240 millions dUS$ jusquen 2012, anne dexpiration du brevet de Merck. Des estimations rcentes du gouvernement brsilien indiquent que les ngociations sur le prix et la licence obligatoire de lfavirenz ont dj eu pour consquence une conomie significative denviron 75 millions dUS$ pour le pays. Un mois avant, le ministre brsilien de la Sant avait sign un dcret selon lequel lfavirenz tait un mdicament dintrt public et dclarant que le pays en achterait le gnrique un fabricant tabli en Inde, si Merck noffrait pas un meilleur prix. Le Brsil donna Merck un dlai de sept jours pour rpondre, demandant ce laboratoire de rduire le cot par dose de 1,57 US$ 0,65 centimes dUS$. Devant le refus de Merck, la licence obligatoire fut enfin mise par le prsident. Les ractions des entreprises multinationales et du Brazil-US Business Council furent trs fortes. En revanche, les organisations de patients vivant avec le VIH/sida, dans le monde entier, ont clbr la dcision du prsident comme une victoire importante. Dans un rapport publi aprs cette dcision, Merck dclara que le Brsil peut payer plus cher que les pays les plus pauvres ou que ceux qui sont frapps plus durement par la maladie . Un vice-prsident de Merck dclara mme que les conomies mergentes, comme celle du Brsil, devaient aider le monde dvelopp couvrir les cots de production des nouveaux mdicaments et lancer les bases de linnovation en matire de mdicaments . En dpit de ces succs et de quelques progrs raliss par le Brsil et la Thalande dans lusage de la licence obligatoire et dautres flexibilits , il convient de relever que le processus politique en est complexe : ces gouvernements sont exposs des reprsailles et des pressions de la part des activistes, comme de la part des entreprises et des organisations du commerce international, ce qui rend extrmement difficile la mise en pratique de cette flexibilit . Dautres alternatives institutionnelles et juridiques sont indispensables et devraient tre soumises discussion.
Alternatives : linitiative Patent Pool de lUnitaid et les autres actions incitatives en matire de R&D
Il existe une prise de conscience croissante, surtout dans les pays dvelopps, de lurgence de reformuler le systme international sur les droits de proprit
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intellectuelle et de rendre celui-ci plus souple, en crant de nouveaux mcanismes pour compenser les investissements faits par les entreprises et les gouvernements en matire de R&D et en rduisant le prix des produits dimportance vitale. Certaines entreprises pharmaceutiques multinationales prtendent cependant quil nest pas possible de changer la structure internationale du droit de la proprit intellectuelle car cela branlerait leurs investissements long terme en R&D et, par consquent, leur capacit dinnovation. Selon elles, les brevets sur les antirtroviraux sont justifis par les cots trs levs quimplique lintroduction sur le march de nouveaux mdicaments. Toutefois, les conomistes ont estim que les entreprises multinationales financent seulement un tiers de la R&D biomdicale dans le monde. Aux tats-Unis et dans de nombreux autres pays industrialiss, la recherche dans ce domaine est mene pour lessentiel par des universits et des instituts publics fortement soutenus par les gouvernements. En outre, dans ces pays, les entreprises prives bnficient souvent dimportantes incitations fiscales de la part de ces mmes gouvernements pour soutenir les partenariats scientifiques publics/privs. Nombreux sont les patients vivant avec le VIH/sida, qui sont reconnaissants envers ces entreprises multinationales pour les progrs raliss dans les traitements antirtroviraux, qui ont amlior leur qualit de vie. Mais il convient de souligner que les innovations les plus significatives dans ce domaine ne sont pas le fait de ces entreprises, mais des structures acadmiques, avec un financement public considrable. Des mcanismes incitatifs ont t proposs tel le Fonds pour la recherche et le dveloppement (R&D Fund) dans le cas de la licence obligatoire, avec un paiement direct au dtenteur du brevet et un pourcentage au Fonds, ainsi quune participation du dtenteur du brevet verse au Fonds [6, 7]. Au Brsil, la cration de ce Fonds a t incluse, en 2005, dans un arrt (portaria) propos par le programme maladies sexuellement transmissibles, sida, arrt que le ministre de la Sant ne signera finalement pas. Un nouveau systme de financement a t conu pour soutenir linnovation, qui est le Fonds pour linnovation mdicale, dans lequel le march des produits est spar de celui des innovations, ces produits pouvant ainsi tre mis la disposition du public au prix des gnriques, les innovateurs bnficiant, eux, dun systme part [8]. Outre cela, des Patent Pools [6], structures but non lucratif de gestion collective des droits de proprit intellectuelle, peuvent galement tre crs. Rcemment, lUnitaid a mis en uvre cette initiative, pleine de promesses, dans lobjectif de faire baisser significativement les prix des antirtroviraux, de faciliter la production de formulations ayant fait leurs preuves (par exemple, combinaisons dose fixe et formulations usage pdiatrique), en facilitant, par le biais de licences volontaires, laccs des pays en dveloppement la proprit intellectuelle pour ces produits. Cette initiative devrait permettre douvrir les marchs pharmaceutiques monopolistiques la comptition sur les gnriques, les dtenteurs de brevet acceptant volontairement daccorder les licences de leurs brevets par le biais du Patent Pool, encourageant ainsi la production locale.
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Le Patent Pool est conu comme une organisation indpendante de lUnitaid et comme une initiative volontaire de quelques gouvernements et dONG, reposant sur lide selon laquelle il nest pas possible danticiper le rsultat final des accords de licence, ni la couverture gographique des diffrents pays en dveloppement et mergents sans cette structure de gestion collective de la proprit intellectuelle. Afin dviter de payer des royalties pour des brevets douteux, prolongeant de manire artificielle la vie de brevets sur des produits pharmaceutiques, les accords de licence du Patent Pool stipuleront que les brevets qui ont t rejets ou ne sont pas exploits ne donneront pas lieu au versement de royalties. tant donn quil ne sera sans doute pas possible pour lOrganisation mondiale de la sant dabriter le Patent Pool de lUnitaid, en raison des immunits dont bnficie cette organisation et pour dautres questions lgales limitant la possibilit des dtenteurs de brevets de protger leurs droits en cas de litige, la cration dune nouvelle organisation indpendante est envisage. Certaines ONG et certains gouvernements, y compris celui du Brsil, avaient exprim lopinion que le nouvel environnement politique mondial cr par cette initiative, indpendante de lOMS, pourrait rendre plus difficile la mise en uvre complte des flexibilits de lADPIC. Mais pour lUnitaid, cette action, volontaire, na aucun rapport, videmment, avec le droit des pays de faire usage des flexibilits de lADPIC. Rcemment, de nouvelles stratgies et de nouvelles actions pour stimuler linnovation et dvelopper les applications commerciales de R&D, telles la cration de rseaux de recherche et des initiatives favorisant le libre accs au savoir-faire, ont vu le jour. Elles offrent une alternative importante pour les pays mergents et en dveloppement [9].
Accs aux antirtroviraux : thique et droits de lhomme

Consquence de la crise conomique mondiale, le scnario le plus probable est celui dune dtrioration de laccs aux antirtroviraux dans la majorit des PED, aux environs de 2015, et particulirement dans les pays africains, scnario qui constitue le plus grand dfi pour les organisations internationales et les gouvernements. Les restrictions de laccs aux soins que subissent les populations les plus pauvres affectes par la pandmie suscitent, sur la scne internationale, un dbat sur les questions thiques et des droits de lhomme. Il est vrai que, au cours des cinq dernires annes, plusieurs initiatives internationales et locales ont permis, dans ces pays, de multiplier par dix le nombre de patients traits par des antirtroviraux [10] ; en effet, ceux-ci sont maintenant au nombre de quatre millions, grce la mise disposition de mdicaments bas prix fabriqus en Inde et en Chine (ces pays tant les producteurs les plus importants de principes actifs et de mdicaments gnriques), favorisant en cela une comptition intense sur ce march et permettant dabaisser les prix. Toutefois, depuis ladhsion de ces pays laccord ADPIC, plusieurs de ces mdicaments sont maintenant protgs par des brevets et les cots par patient ont augment avec le changement rapide de lenvironnement mondial. Selon des rapports internationaux, la demande en antirtroviraux dans les PED augmente rapidement et seuls 42 % des 9,5 millions de personnes qui avaient besoin de ce traitement, en 2008, en ont bnfici. En outre, plusieurs pays sont
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passs du rgime de premire ligne des rgimes de seconde ligne des prix plus levs, les mdicaments tant protgs par des brevets. Enfin, avec la crise conomique rcente, on estime que les besoins mondiaux en termes de financement pour le VIH, qui taient de 7,4 milliards dUS$, en 2009, passeront 19,3 milliards dUS$, en 2015. LUnitaid prvoyait, avant la crise, un bond du financement mondial de 20 millions dUS$ par an jusquen 2015. Cette situation sera certainement encore aggrave par la rcente rduction des budgets nationaux de la sant dans de nombreux pays et la diminution des contributions des bailleurs de fonds internationaux. Ce scnario aura certainement des rpercussions dans les pays industrialiss, car la mise disposition de mdicaments bas prix par les producteurs de gnriques en Inde et en Chine constituait lessentiel de la disponibilit des antirtroviraux dans le monde entier. Le dpartement des maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales du Brsil, conformment la loi, assure, depuis 1996, laccs aux soins et aux antirtroviraux de tous les patients vivant avec le VIH/sida pour lesquels ils sont indiqus. En seulement six ans, de 1996 2002, cette politique a eu pour rsultat un dclin impressionnant de 70 % de la mortalit et de 80 % de la morbidit, entranant son tour un dclin de 70 % des hospitalisations, soit une conomie de 2,2 milliards dUS$ pour le pays. Au cours de la dernire dcennie, les efforts entrepris pour produire localement certains des antirtroviraux de premire gnration et pour importer des principes actifs de Chine et dInde ont permis au Brsil de ngocier des rductions de prix avec les entreprises pharmaceutiques multinationales. En fait, dans certains pays en dveloppement et pays mergents comme le Brsil, la possibilit dintroduire des gnriques sur leur march a t considre comme une stratgie adopter pour faire baisser les prix des antirtroviraux [11]. Cependant, il faut souligner que, malgr son succs, cette stratgie sest heurte des obstacles significatifs aprs 2004, quand les prix ont nouveau augment, cause de la mise sur le march de nouveaux mdicaments, mais galement cause de la rduction de la concurrence et de llvation des prix des gnriques. En fait, la baisse accentue du prix des antirtroviraux de premire ligne sur le march international et la stratgie de ngociation des prix avec les entreprises pharmaceutiques multinationales adopte par le dpartement des maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales du ministre de la Sant ont contribu une baisse de presque 40 % sur certains dentre eux au Brsil au cours de la dernire dcennie. Toutefois, lintroduction sur le march de la seconde gnration et de la troisime gnration dantirtroviraux, de plus en plus chers et protgs par des brevets, a renvers cette tendance la baisse et a montr les limites des stratgies de ngociation des prix pratiques par le gouvernement brsilien. En 2006, ce problme a t encore aggrav par laccroissement de la demande dantirtroviraux (180 000 patients en traitement, 20 000 nouveaux patients par an) et, tout particulirement, par ladhsion, en 2005, de lInde et de la Chine laccord ADPIC, qui a entran une augmentation des prix, auparavant rduits, des gnriques, des matires premires et des principes actifs antirtroviraux imports par le Brsil. Dans ce pays, un exemple parfait de limpact du droit de la proprit intellectuelle sur les prix est illustr par la bataille juridique engage au sujet du tnofovir, qui oppose le gouvernement brsilien et Gilead.
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Sous la pression du ministre de la Sant et de reprsentants de la socit civile, lInstitut national de la proprit industrielle (Inpi) a oppos un refus la demande de brevet pour ce mdicament, arguant quil ne constituait pas une invention. Cela a amen une rduction du prix du mdicament dun tiers, en 2009 et 2010. Avec les stratgies mises en place et les intenses mobilisations politiques en faveur dun accs universel aux antirtroviraux, le Brsil a russi, entre 2003 et 2009, grce la licence obligatoire pour lfavirenz, aux menaces de licences obligatoires pour dautres mdicaments et aux ngociations des prix avec les entreprises, rduire de 25 % le cot moyen par patient des antirtroviraux, en dpit dun environnement hostile. Cependant, ces rsultats ne justifient pas de maintenir en ltat la structure juridique actuelle.
Conclusions
Les brevets peuvent contribuer la formation de monopoles responsables de la hausse des prix et peuvent aggraver les situations de secteurs de production dj fortement concentrs, telle la branche des antirtroviraux dans le secteur pharmaceutique, affectant svrement les personnes qui vivent avec le VIH/sida dans le monde en dveloppement. Dans cette branche, la tendance instaurer des rgimes de proprit intellectuelle plus rigides dans le scnario post-ADPIC, tendance renforce par des accords de libre commerce passs au sein de lOrganisation mondiale du commerce (Free Trade Agreements), rduit la concurrence entre les producteurs dantirtroviraux dans les PED, faisant monter en spirale les prix de ces mdicaments. Ces pays sont ainsi devenus, aprs la priode de sauvegarde de dix ans, de plus en plus dpendants des licences obligatoires et autres flexibilits de lADPIC, qui sont trs difficiles appliquer et les exposent des reprsailles politiques et commerciales. En outre, les accords de libre commerce ont impos ces pays des niveaux levs de protection de la proprit intellectuelle encore plus restrictifs que ceux de lADPIC. Ils ont limit les possibilits dexclure un brevet, en rduisant les motifs susceptibles de justifier lmission dune licence obligatoire et ils ne prvoient aucune disposition permettant au dtenteur dun brevet de porter plainte contre des importations parallles. Dans la plupart de ces accords, la dure de vie du brevet pour les produits chimiques et pharmaceutiques est prolonge dau moins cinq ans, restreignant lintroduction de gnriques en exigeant lapprobation pralable de leur commercialisation. Ces accords introduisent galement une protection du brevet plus tendue dans le temps si le brevet expire dans un pays donn, lorsquexiste, dans un autre pays, un brevet en cours de validit. Ces contraintes sur la proprit intellectuelle ont conduit une impasse au plan international, consquence de laccroissement de la demande en antirtroviraux et des cots levs de ces mdicaments, lis aux barrires juridiques dresses contre les producteurs de gnriques des pays en dveloppement ; cette impasse est galement lie ladhsion de lInde et de la Chine laccord ADPIC et la diminution des ressources financires entrane par la crise conomique. La Chine a rcemment modifi sa lgislation en matire de proprit intellectuelle pour se mettre en conformit avec laccord ADPIC auquel elle a souscrit ds son entre lOrganisation mondiale du commerce, le 11 dcembre 2001.
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Ainsi, peut-on prdire un avenir sombre pour la production des antirtroviraux et pour le traitement du sida dans les pays en dveloppement si la situation juridique actuelle dans le domaine de la proprit intellectuelle ne change pas ; cette situation est dailleurs susceptible de compromettre la soutenabilit du systme international actuel des droits de proprit intellectuelle. La structure lgale de lADPIC a eu, sans aucun doute, un impact norme sur la sant publique dans les PED. Elle a galement eu des consquences sur les rsultats en matire de recherche et dveloppement : des tudes montrent que, dans certains secteurs conomiques, des droits de proprit intellectuelle stricts peuvent limiter le flux de linformation et donc ralentir la marche de linnovation [12]. Cela savre particulirement vrai dans le champ mdical et dans celui des biotechnologies. Selon Palombi Observer comment le systme de brevet sest rcemment introduit dans un domaine jusqualors sacro-saint, la nature, ne fait que renforcer largumentation contre le maintien du systme de brevet mondial. Cela a men une prolifration de brevets sur des milliers de matriaux biologiques qui ne sont et nont jamais reprsent des inventions [3]. Cela a galement limit, dans le domaine des sciences mdicales, le flux de linformation ncessaire au dveloppement des produits pharmaceutiques essentiels. Mme si les effets nfastes du systme de proprit intellectuelle actuel semblent vidents dans le secteur dont nous venons de parler, une question cruciale doit cependant tre pose : puisque ce systme, mal conu, est toujours en vigueur et a sans aucun doute t renforc au cours des deux dernires dcennies, comment concevoir une solution alternative raliste au rgime international actuel de la proprit intellectuelle, qui puisse tre considre comme acceptable par les acteurs mondiaux ? Certains auteurs [13, 14] considrent que les possibilits offertes par lADPIC constituent dj une solution importante que les PED devraient exploiter au maximum, en les prenant en compte lors de llaboration de leurs propres politiques, et cela renforc par une coordination entre agences et en vitant les termes draconiens des accords de libre commerce. Toutefois, les licences obligatoires et autres flexibilits de lADPIC sont trs difficiles mettre en uvre et exposent de fortes pressions politiques et juridiques, car les PED se heurtent plusieurs obstacles rendant difficiles le recours ces sauvegardes. Plusieurs solutions sont en train de voir le jour. Le Patent Pool, rcemment propose par lUnitaid, et dautres mcanismes innovants de financement en R&D sont, bien sr, accueillis favorablement et peuvent reprsenter un progrs significatif pour les PED. Dans une optique juridique internationale, il faut revoir durgence laccord ADPIC, en prenant en compte les demandes croissantes lies lvolution de la pandmie de sida et les besoins plus amples de flexibilits pour les produits dune importance vitale [15]. Les initiatives menes par les pays mergents pour intgrer leurs lois nationales les flexibilits de lADPIC et pour rformer leurs politiques en matire de proprit intellectuelle sont une dmarche positive, mais ne pourront certainement pas contribuer augmenter laccs aux gnriques, puisque les contraintes juridiques internationales et les barrires commerciales demeurent inchanges.
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Chapitre 4 Conditions dusage des licences obligatoires : laction du gouvernement thalandais

Galle KRIKORIAN1
Rsum
De fin 2006 dbut 2008, le ministre de la Sant publique en Thalande a accord sept licences obligatoires, afin de permettre laccs des malades des traitements gnriques contre le sida, le cancer ou les accidents cardiovasculaires. En dpit des dclarations de lOrganisation mondiale du commerce (OMC), cette politique a entrain une srie de ractions hostiles de la part de lindustrie pharmaceutique et des pays riches. La replaant dans son contexte historique et social, ce chapitre porte sur les conditions qui ont amen le ministre de la Sant prendre cette dcision. Il apparat, notamment, que cest la conjonction dhistoires rcentes mais aussi anciennes (de plusieurs dcennies), de mme que laction collective dune varit dacteurs qui ont permis ce dveloppement. partir de ltude de ce cas, souvre une rflexion plus gnrale sur la faon dont est gre la proprit intellectuelle dans les pays en dveloppement (PED). Mots-cls : licence obligatoire, proprit intellectuelle, accs aux mdicaments, Thalande, sant publique, Organisation mondiale du commerce (OMC), VIH/sida
Le 29 novembre 2006, le ministre de la Sant publique thalandais, Mongkol Na Songkhla, annonait une dcision que, jusqu prsent, peu de ses homologues dans les pays en dveloppement avaient prise : il levait la protection dun brevet sur un mdicament contre le sida, afin de permettre le recours des gnriques2. Il faisait ainsi usage dune disposition prvue par larticle 51 de la loi thalandaise sur les brevets, la licence obligatoire, galement inscrite dans les textes internationaux de lOMC. En dpit de sa lgalit et de son apparente lgitimit, cette dcision devait susciter de virulentes critiques de la part de lindustrie pharmaceutique et des gouvernements des pays riches, les plus vhments allant jusqu taxer la Thalande de pays voleur . En dpit de ces ractions, entre novembre 2006 et dbut 2008, Mongkol Na Songkhla dcrtait sept licences
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Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (Sciences sociales, Politique, Sant), cole des hautes tudes en sciences sociales/unit mixte de recherche CNRS 8156/Inserm 997/universit Paris XIII, Paris, France. 2 Obtenus par importation, partir de fournisseurs indiens dans un premier temps, mais avec la perspective de recourir la production locale moyen terme.
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obligatoires. La premire portait sur lfavirenz, antirtroviral utilis en premire ligne contre le VIH/sida, vendu sous le nom de marque de Stocrin par Merck Sharp and Dohme (MSD). Les 24 et 25 janvier 2007, deux nouvelles licences sappliqurent : lune la combinaison antirtroviale lopinavir/ritonavir, utilise en seconde ligne contre le VIH/sida et connue sous le nom de marque de Kaletra dAbbott ; lautre au traitement cardiovasculaire, le clopidogrel, commercialis sous le nom de marque de Plavix par Sanofi-Aventis. Enfin, en janvier 2008, quatre nouvelles licences taient accordes pour les anti-cancreux suivants : le docetaxel (Taxotere) de Sanofi Aventis, lerlotinib (Tarceva) de Roche, et le ltrozole (Femara) et limatinib (Glivec) de Novartis. La plupart des pays membres de lOMC appliquent dsormais les standards requis par lorganisation en matire de protection de la proprit intellectuelle. Laccord sur les aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) impose notamment une protection de 20 ans sur les mdicaments, qui interdit la production, limportation ou la vente de versions gnriques durant cette priode. partir du milieu des annes 1990, des tudes ont commenc mettre en vidence limpact ngatif que pouvait avoir ce renforcement des droits de proprit intellectuelle sur laccs aux mdicaments dans les pays pauvres [1-3]. La crainte de ces consquences, porte par les mobilisations internationales pour laccs aux mdicaments contre le sida, a conduit dintenses dbats au sein de lOMC et lmergence dun front dopposition entre pays riches et pays en dveloppement. En novembre 2001, ces tensions se sont provisoirement apaises avec ladoption de la dclaration de Doha sur laccord ADPIC et la sant publique. Reconnaissant un lgitime droit des membres de lOMC de protger la sant publique et, en particulier, de promouvoir laccs de tous aux mdicaments , cette dclaration pose sans ambigut ce que laccord ADPIC tablissait en des termes lgaux moins transparents, savoir que : Chaque membre a le droit daccorder des licences obligatoires et la libert de dterminer les motifs pour lesquels de telles licences sont accordes 3. Ladoption de ce texte a ainsi marqu une inflexion dans le cours des ngociations internationales sur la proprit intellectuelle : pour la premire fois depuis la ratification de laccord ADPIC, le rapport de pouvoir entre pays riches et pays en dveloppement ne dbouchait pas sur un renforcement des droits de proprit intellectuelle. Au contraire, un consensus tait arrach sur la ncessit dassurer une application de ces droits qui nentrave pas le droit la sant et aux mdicaments. Sans que cela reprsente une rvolution de lordre en place, lvnement marquait un affaiblissement, au moins ponctuel, de la domination des intrts des industriels du mdicament. Et lon pouvait imaginer que sopre une certaine volution, non seulement des reprsentations, mais aussi des pratiques des tats. Pourtant, depuis ladoption de la dclaration de Doha, alors que le nombre de brevets dposs dans les pays en dveloppement sest nettement accru, les droits quils confrent ont t tendus, notamment travers la signature daccords bilatraux de libre-change. Les barrires potentielles laccs aux produits de sant se sont donc dveloppes ; en revanche, le nombre de pays usant de licences obligatoires est rest faible. Si une poigne de pays pauvres a ponctuellement eu recours ce droit pour bnficier de gnriques, ceux-ci se
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OMC, 2001, 4, puis 5.b.
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Conditions dusage des licences obligatoires : laction du gouvernement thalandais
sont cependant gnralement abstenus de donner la moindre publicit leur action, par crainte de reprsailles. Ainsi, bien que lOMC ait reconnu publiquement le droit des pays utiliser cette disposition, se prononant spcifiquement sur la question du mdicament et, ce faisant, offrant un surcrot de lgitimit laction des tats dans ce champ, en pratique, un nombre trs restreint dentre eux en a tir parti. Quoi que prvoit la loi, parce que les politiques nationales en matire de proprit intellectuelle sont prises dans le contexte plus large de relations de pouvoir asymtriques entre les pays dvelopps et les pays en dveloppement et entre les producteurs et les consommateurs des fruits de la proprit intellectuelle [4], la marge de manuvre relle et effective des pays pauvres reste, de fait, limite. Cest dans ce contexte tendu que se place la dcision du ministre de la Sant thalandais de recourir aux licences obligatoires. Il peut sembler paradoxal que celle-ci ait t prise, alors que la Thalande tait, depuis le coup dtat de lautomne 2006, dirige par un gouvernement militaire et traversait une priode dinstabilit que lon pouvait penser peu propice la prise en compte des besoins des malades. En outre, cette dcision avait toutes les chances dtre interprte par les tats-Unis, avec lesquels la Thalande stait engag en 2004 dans la ngociation dun accord de libre-change, comme un changement de cap regrettable de la part des autorits thalandaises4. Ce chapitre a pour objectif de prsenter une srie dlments permettant dexpliquer ces paradoxes et de comprendre le contexte politique qui a dtermin la dcision du ministre de la Sant. Il vise galement contribuer une rflexion plus gnrale sur la faon dont est gouverne la proprit intellectuelle dans les PED. La protection de la proprit intellectuelle est une forme de gestion et de contrle du savoir dveloppe par les pays occidentaux et progressivement impose au reste du monde, dabord travers la colonisation, puis dans le contexte de la globalisation conomique nolibrale. Cependant, les politiques et les pratiques des tats ne peuvent tre considres comme de simples mises en uvre de dispositions lgales. Agissant sous la double contrainte des rgles internationales et de la pression des dtenteurs de droits de proprit intellectuelle et des pays qui les soutiennent, chaque tat doit notamment valuer lusage quil souhaite faire des flexibilits existantes pour rpondre aux exigences locales auxquelles il est confront5. Le recours aux licences obligatoires par la Thalande nous offre loccasion danalyser ce processus dlaboration de politiques dans un moment critique, alors que les affrontements lOMC semblent apaiss, mais que lapplication des lgislations sur les brevets commence poser des limites concrtes laccs aux mdicaments dans les pays. En dautres termes, il nous donne voir ce processus, alors que les PED sont pratiquement confronts un choix. Lanalyse prsente ici repose sur une srie dentretiens semi-directifs raliss auprs de fonctionnaires du ministre de la Sant publique, du ministre du Commerce, du National Health Security Office, de firmes pharmaceutiques thalandaises, de multinationales pharmaceutiques, de membres dONG, de
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Si les ngociations taient suspendues au moment des faits, elles taient destines reprendre et devaient, selon toute vraisemblance, se solder par une limitation des possibilits dutilisation des licences obligatoires et le renforcement des rgles de protection de la proprit intellectuelle. 5 La question des contraintes et des problmatiques spcifiques au dveloppement dune production pharmaceutique locale ne sont pas prises en compte ici, et cela parce que le recours la fabrication locale na pas t pos comme condition pralable lusage des licences obligatoires par le gouvernement, qui comptait, au moins court terme, sur limportation partir de firmes indiennes.
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reprsentants dambassades (amricaine, europenne, franaise, suisse), de journalistes et de membres du parlement thalandais. Elle sappuie galement sur des observations menes lors de runions, manifestations, ou confrences. Le propos est organis partir de lanalyse de moments slectionns pour ce quils rvlent des alliances, des tensions et subordinations entre les acteurs, permettant ainsi de dcoder la complexit du jeu qui les lie. Comme le docteur Vichai Chokevivat, directeur du laboratoire pharmaceutique gouvernemental (Governmental Pharmaceutical Organization), le signifiait : comprendre le processus qui a conduit le ministre de la Sant autoriser lusage de licences obligatoires impose de prendre en compte lhistoire passe de plusieurs dcennies6. Replacer cette dcision historiquement est, en effet, ce qui peut nous permettre de comprendre comment Mongkol Na Songkhla a pu sengager dans une voie que tant dautres ministres de la Sant nont ce jour pas os adopter. Je mattache ainsi exposer les plis et replis dhistoires contemporaines la dcision du ministre, ou de celles, moins rcentes, collectives ou individuelles, produites dans un contexte national/local ou crites dans un cadre international qui ont contribu tisser le contexte de sa production.
Les forces en prsence

Pour saisir la logique de chacun des pisodes et la faon dont ils se rpondent entre eux, un bref expos des forces en prsence simpose. Loctroi de licences obligatoires peut en effet tre vu comme le produit de linteraction entre diffrentes forces un moment particulier. Afin de faciliter la lecture des interactions, on peut poser que les agents se rpartissent globalement selon trois ensembles distincts : le mouvement en faveur dun renforcement des droits de proprit intellectuelle, le mouvement pour laccs aux mdicaments, et ltat thalandais. Il sagit moins de groupes homognes et formaliss que densembles, aux contours flous, qui se ctoient, sinterpntrent ou saffrontent selon les cas, labri des regards, dans les antichambres du pouvoir, ou lorsque les tensions sont portes dans lespace public la vue de tous. Prenons dabord ltat thalandais : cette dsignation ne recouvre pas une entit homogne, mais englobe acteurs et institutions en position de reprsenter ltat, ou tenus de suivre ce qui est prsent comme la position du gouvernement un moment donn. Il sagit dabord du Premier ministre Thaksin Shinawatra, lu en 2001, puis nouveau en 2004, responsable de linitiation de ngociations en vue de la signature dun accord de libre-change avec les tats-Unis en juin 2004. Contraint de dmissionner suite au soulvement dune partie de la population, accus de corruption, de malversations et dabus de pouvoir, il a finalement fui la Thalande pour chapper une condamnation la prison. Aprs la priode de troubles qui a vu son dpart du gouvernement, en septembre 2006, un gouvernement militaire organisait un coup dtat et prenait le pouvoir ; et cest ce nouveau gouvernement qui a assur la direction du pays lorsque les licences obligatoires ont t accordes. Mais ltat thalandais est galement reprsent par diffrents ministres, chacun poursuivant ses objectifs, avec ses motivations propres et une culture politique et institutionnelle spcifique. Le ministre de la Sant publique, sil nest pas un ministre puissant au sein du gouvernement,
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Communication personnelle, 4 septembre 2007.
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occupe naturellement ici une place centrale. Son ministre est, daprs la loi thalandaise, lun des officiels en position de pouvoir dcrter des licences obligatoires. Dautres acteurs dpendants ou lis au ministre de la Sant interviennent galement dans lhistoire laquelle nous nous intressons : le National Health Security Office, linstitution charge de la mise en uvre de la couverture mdicale universelle adopte avec le National Security Act en 2001, mais aussi la Governmental Pharmaceutical Organization, fabriquant de mdicaments gnriques, engag dans la production dantirtroviraux contre le sida depuis la fin des annes 1990. Autour de lmission de licences obligatoires, se sont galement trouvs impliqus le ministre du Commerce et son dpartement sur la proprit intellectuelle, en charge de la dlivrance de brevets, qui, de par ses attributions, entretient des relations frquentes avec lindustrie. Cela explique quil ait souvent tmoign dune plus grande proximit avec le discours port par les firmes quavec celui des dfenseurs de laccs aux mdicaments. Enfin, ltat thalandais est aussi reprsent dans de nombreuses situations et notamment dans ses relations diplomatiques avec dautres pays, par le ministre des Affaires trangres, dont les fonctionnaires se sont trouvs trs rapidement, aprs loctroi de licences obligatoires, confronts aux ractions hostiles venant de ltranger, notamment par lintermdiaire des ambassades. Sopposant au gouvernement thalandais, le second ensemble dacteurs est conduit par les multinationales pharmaceutiques. Il sagit des firmes directement concernes par les licences obligatoires, mais galement de lindustrie pharmaceutique propritaire de droits de proprit intellectuelle en gnral, soucieuse de ne pas voir se dvelopper des pratiques quelle juge contraire ses intrts. Certaines firmes se sont impliques individuellement, prenant position par la voix de leurs reprsentants, dans les mdias ou durant des confrences ou runions avec des officiels thalandais. Leur voix sest galement fait entendre via diffrentes association : la Fdration internationale de lindustrie du mdicament, lAssociation amricaine de lindustrie pharmaceutique, ou lAssociation thalandaise de lindustrie pharmaceutique. Localement, la chambre de commerce amricaine Bangkok a soutenu, par une communication agressive, les intrts de ses membres, invoquant notamment la menace du retrait dinvestissements trangers en Thalande. Mais la dfense des positions des firmes est galement endosse par un certain nombre de gouvernements ou de leurs reprsentants qui se sont mobiliss contre laction du gouvernement thalandais. Le dpartement du commerce amricain, qui promeut et protge les intrts des firmes pharmaceutiques implantes aux tats-Unis et, par extension, ceux de lindustrie pharmaceutique exportatrice de proprit intellectuelle en gnral, a sans doute men laction la plus spectaculaire et la plus mdiatise. Mais, lorsque la Thalande a dcrt ses licences obligatoires, plusieurs autres gouvernements de pays occidentaux se sont fait entendre, notamment par le biais de leurs ambassades (tats-Unis, France, Suisse) ou de leurs reprsentations locales (Commission europenne) en contacts rguliers avec les firmes pharmaceutiques, et sont intervenus de faon plus ou moins formelle auprs des officiels thalandais. La Commission europenne est galement intervenue par lintermdiaire du commissaire au commerce, Peter Madelson, qui crivait au ministre du Commerce thalandais Krirkkrai Jirapaet le 10 juillet 2007 pour lui faire part de son inquitude et encourageait le gouvernement Thalandais trouver une solution en accord avec lindustrie. De son ct, le 20 juillet 2007, lambassadeur amricain, Ralph Boyce,
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crivait au Premier ministre Surayud Chulanont, craignant de voir la Thalande accorder de nouvelles licences obligatoires. Ces deux interventions offrent un aperu de la faon dont les pressions se sont exerces sur le gouvernement thalandais. Les tats-Unis comme la Commission europenne, en tant que membre de lOMC, ont approuv la dclaration de Doha et, donc, formellement reconnu le droit des pays utiliser les licences obligatoires pour permettre laccs aux mdicaments. Ni lun ni lautre ne rejette publiquement la possibilit de recourir cette disposition ; cest la crainte dune utilisation systmatique quils invoquent et, dans une certaine mesure, linterprtation de la loi thalandaise qui est mise en doute dans un premier temps. La proximit temporelle des deux courriers laisse entendre une action coordonne des pays. Le fait que la lettre de lambassadeur Boyle ait t adresse au Premier ministre tmoigne de la multiplicit des niveaux auprs desquels les critiques (ou menaces) ont cherch se faire entendre, nhsitant pas solliciter les plus hauts chelons de la hirarchie gouvernementale. Elle indique, par ailleurs, une communication rapproche entre lindustrie et ladministration amricaine. La lettre du commissaire Mandelson, pour sa part, rvle les tensions internes aux institutions europennes, opposant, lpoque, le Parlement la Commission sur la question de laccord ADPIC et laccs aux mdicaments7 [5]. Ici sillustre labsence dhomognit au sein dentits reprsentant un mme tat ou une fdration dtats, mais souvent traverses de divergences dopinion significatives. ct des pressions ou des mesures de rtorsion directes pratiques par les firmes ou les gouvernements, les oppositions aux licences obligatoires se sont galement manifestes de faon plus indirecte par le biais des mdias. Cela a mis en vidence des soutiens aux positions de lindustrie moins attendues que dautres. Ainsi, tandis que le prsident de la filiale thalandaise de Novartis expliquait que ce ntait pas le moment dimposer des licences obligatoires [sur le Glivec] 8, le docteur Saengsuree Joota, prsident de la Socit thalandaise dhmatologie, dclarait : le gouvernement devrait rflchir soigneusement avant doctroyer des licences obligatoires pour outrepasser les brevets sur des anticancreux, parce quune telle action pourrait avoir des effets ngatifs long terme (...) Dlivrer des licences obligatoires pour le Glivec pourrait avoir des consquences nfastes pour les quelques 900 patients atteints de leucmie qui ont dj accs limatinib, une version gnrique de lanticancreux, par le biais dun programme philanthropique 9. On imagine quun certain nombre de mdecins parmi les 113 travaillant dans les 34 centres qui bnficient de ce programme philanthropique a pu exprimer des opinions similaires, par crainte de mesures de rtorsion. Enfin, le dernier groupe dacteurs impliqu est constitu dune varit dONG et des allis quils ont pu mobiliser. De nombreux groupes distincts se sont en
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Cette lettre est en opposition nette avec la rsolution du Parlement europen, adopte deux jours plus tard, le 12 juillet 2007, demandant au Conseil europen de soutenir les PED faisant usage des flexibilits prvues par laccord sur les ADPIC [5]. La rsolution est accessible sur : http://www. europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+TA+P6-TA-2007-0353+0+DOC+XML+V0//FR 8 Sarnsamak P. (2007, July 21), Novartis pleads for cancer drug ; The maker of a leukaemia and intestinal-cancer drug is lobbying the government not to impose compulsory licensing, The Nation. Accessible sur : http://nationmultimedia.com/2007/07/21/national/national_30041806.php. 9 Treerutkuarkul A., Govt urged to reconsider CL policy. Glivec doesnt need compulsory licence. Bangkok Post, 2007, July 21.
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effet rallis pour former une coalition, plus ou moins formelle, implique dans les vnements qui ont conduit loctroi de licences obligatoires. En premier lieu, se trouvent les groupes thalandais mobiliss contre le sida, tels que la AIDS Fondation et le rseau thalandais de personnes vivant avec le sida. Fruit de mobilisations plus anciennes sur la proprit intellectuelle, dautres groupes et alliances, moins directement focaliss sur les questions de sant, ont revendiqu et soutenu lusage des licences obligatoires. Il sagit notamment de FTA Watch, une entit qui regroupe onze rseaux mobiliss contre la signature de laccord de libre-change avec les tats-Unis (des syndicalistes, des tudiants, des agriculteurs, etc.), mais galement dONG telles que BioThai, ddie la biodiversit et la protection des ressources naturelles et des savoirs traditionnels des communauts locales. Laction des ONG locales sest construite dans le cadre dune collaboration avec le milieu universitaire thalandais. Un groupe duniversitaires ddi la sant publique et aux mdicaments, le Drug Study Group form dans les annes 1970 soutient en effet les revendications des ONG pour laccs aux gnriques contre le sida et a contribu les tayer darguments sanitaires comme juridiques. Un rseau local htrogne dindividus et dorganisations engags pour laccs aux mdicaments et impliqus sur les questions de proprit intellectuelle sest ainsi progressivement dvelopp en Thalande, partir de la fin des annes 198010. Son efficacit rside dans sa capacit apprhender des questions techniques et juridiques, avec un niveau dexpertise qui sest souvent montr suprieur celui de ses interlocuteurs institutionnels. Pour soutenir lutilisation de gnriques, les ONG ont fait appel diffrents types de stratgies : rencontres avec les institutions, manifestations, ptitions, campagnes mdiatiques, recours en justice dans certains cas. Elles ont su mobiliser des militants aux quatre coins du pays, devenus vecteurs de diffusion de leurs messages et agents mobilisables lors de manifestations. Ces groupes locaux ont trouv le soutien dONG internationales comme Mdecins sans frontire, Oxfam ou Knowledge Ecology International (anciennement CPTech). Les positions prises par la socit civile thalandaise ont ainsi t reprises et soutenues par un nombre important dONG et de groupes activistes trangers en Inde, en France, au Brsil, aux tats-Unis, etc. Une large coalition internationale informelle, constitue autour de la question de laccs aux traitements contre le sida, et mobilise quelques annes auparavant contre lOMC, sest ainsi ractive, affichant sa solidarit avec les malades thalandais et la dcision du ministre thalandais. Ainsi, laction des ONG en Thalande sappuie dune part sur lexistence dune large coalition nationale informelle qui dispose de connections internationales solides et, dautre part, sur une forte dynamique dappropriation et dutilisation du savoir et de lexpertise. Le plaidoyer des ONG pour loctroi de licences obligatoires, inscrit dans une longue trajectoire de mobilisation pour laccs aux mdicaments, est lun des lments qui explique que la Thalande se soit engage dans lutilisation de ces dispositions, un moment o le pays tait dirig par un gouvernement militaire, une priode souvent juge peu propice linfluence des ONG.
10 Il est noter que les reprsentants de lindustrie locale prive thalandaise taient quasiment totalement absents des rseaux mobiliss sur la question de la proprit intellectuelle et de laccs aux mdicaments au moment o le travail de terrain qui a conduit la rdaction de cet article sest droul.
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Des histoires qui sentremlent

Lhistoire dun conflit durable Lhistoire des conflits propos de la proprit intellectuelle entre la Thalande et les tats-Unis remonte au moins aux annes 1980. La question est au cur de tensions marques par un usage rpt de menaces de sanctions conomiques contre la Thalande travers lusage de la disposition 301 de la loi amricaine sur le commerce. En 1989, la Thalande est place sur la Priority Watch List ; elle passe sur la Priority Foreign Country List en 199111 [6, 7]. Ces pressions entranent un amendement de la loi thalandaise sur les brevets en 1992, destin instaurer des niveaux de protection plus restrictifs (parfois mme plus restrictifs que ceux actuellement requis par lOMC, alors que cette institution nexiste pas encore). la suite de nouvelles pressions, la loi est nouveau rvise en 1998. Lorsque les tensions ne sexercent pas par le biais du gouvernement amricain, loffensive est mene directement par les firmes. la fin des annes 1990, les patients thalandais sropositifs financent eux-mmes leur traitement ; le prix dune trithrapie est lpoque quasiment quivalent celui pratiqu dans les pays occidentaux, cest dire aux alentours de 10 000 US$ par patient et par an. Il reste donc hors de porte de la majorit dentre eux. Cette situation conduit le producteur gouvernemental, Governmental Pharmaceutical Organization, envisager la production locale de plusieurs antirtroviraux, dont la didanosine. La firme pharmaceutique Bristol-Myers-Squibb (BMS) intervient alors, revendiquant des droits exclusifs, au motif quelle dtient un brevet sur une version amliore du produit. Governmental Pharmaceutical Organization espre pouvoir commercialiser une version du mdicament labor, selon un procd de fabrication mis au point par ses chimistes, ce qui permettrait une rduction du prix de 40 %. BMS dpose une plainte, en dpit de la lgalit de sa proposition, et le gouvernement renonce produire le traitement. Face cette situation, certaines ONG demandent celui-ci davoir recours aux flexibilits autorises par laccord ADPIC. En 1997, Governmental Pharmaceutical Organization soumet une requte de licence obligatoire loffice des brevets [8]. En 1998, des ONG soutenues par le Drug Study Group lancent une campagne nationale. Durant deux jours, les 22 et 23 dcembre 1999, une centaine de personnes atteintes par le VIH membres des groupes de lutte contre le sida, ainsi que de nombreux activistes tablissent un sit-in devant le ministre de la Sant publique. Ils revendiquent lutilisation des licences obligatoires afin dautoriser Governmental Pharmaceutical Organization produire des comprims de didanosine [9]. Le reprsentant de lOMS en Thalande lpoque, le docteur EB Doberstyn, dclare : Nous reconnaissons que les licences obligatoires sont lune des voies possibles pour rgler le problme 12. Ds fvrier 1999, dans son rapport annuel au dpartement du commerce, le syndicat amricain de lindustrie pharmaceutique demande que la Thalande soit inscrite sur la Priority Watch List. Cette requte
11 Selon le programme Generalized System of Preferences (GSP), les tats-Unis lvent alors les rductions de taxes sur les importations de 19 produits dexportation thalandais. En 1993, la Thalande est retire de la Priority Foreign Country List et retourne sur la Priority Watch List, signe dune amlioration de la situation du point de vue amricain. Voir [6, 7]. 12 Bhatiasevi, Aphaluck. Local production to benefit HIV patients, Bangkok Post, 2000, January, 16http ://lists.essential.org/pipermail/ip-health/2000-January/000047.html. [traduction ralise par lauteure de ce chapitre].
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ne sera pas satisfaite, mais, en dpit du fait que la Thalande ait une fois de plus modifi sa lgislation sur les brevets pour rpondre aux attentes amricaines, elle reste sur la Watch List. Par ailleurs, le gouvernement essuie des menaces de sanctions douanires sur les exportations thalandaises, notamment de bois et de bijoux [10], ce qui rduit nant toute vellit dutiliser les licences obligatoires. En janvier 2000, les ONG thalandaises crivent au prsident amricain Bill Clinton et le 18 janvier, environ 200 personnes organisent une manifestation devant lambassade des tats-Unis. Dans sa rponse, le prsident amricain reconnait implicitement la possibilit de lutilisation des licences obligatoires selon laccord ADPIC, mais le gouvernement thalandais reste prudent et continue de refuser de les utiliser. Il demande sa Governmental Pharmaceutical Organization de se limiter une production de didanosine en poudre, non protge par le brevet de Bristol-Myers-Squibb (BMS) et, en mars 2000, celle-ci en annonce la production. De leur ct, les ONG de sant et de lutte contre le sida optent pour un changement de stratgie et attaquent BMS et le dpartement de la proprit intellectuelle en justice. lissue de ces deux procs, BMS dcide de renoncer son brevet. Cette srie de conflits a favoris lacquisition progressive dune forte expertise en matire de proprit intellectuelle et daccs aux mdicaments au sein de la socit civile thalandaise. De faon concomitante, une importante collaboration sest dveloppe entre les ONG et le milieu universitaire qui, de son ct, est en contact avec un certain nombre de fonctionnaires au sein des institutions gouvernementales. En un sens, les offensives des dtenteurs des droits de proprit et du gouvernement amricain qui les soutenait ont favoris lmergence dune rsistance informe et organise. Janvier 2006, une mobilisation massive Alors que se tient le 6e round de ngociation de laccord de libre-change entre la Thalande et les tats-Unis, prs de 10 000 personnes manifestent dans les rues de Chiang Mai. La mobilisation est massive et dpasse de loin les manifestations organises jusqualors contre laccord. Le chef de la dlgation thalandaise, Nit Phibunsongkhram, qui reconnait avoir d chapper aux manifestants qui assigent lhtel dans lequel se droulent les pourparlers en disparaissant par une porte drobe, dmissionne quelques semaines plus tard. Au sein de cette mobilisation, qui rassemble agriculteurs, tudiants, syndicats et, mme, certains banquiers, les groupes ddis la sant jouent un rle clef. Durant le dfil du 11 janvier 2006, plus dun tiers des manifestants est en effet issu de groupes de personnes de diffrentes rgions du pays vivant avec le VIH. Cela atteste de limportant travail dinformation et dducation men depuis le dbut des ngociations par les ONG. La mise en commun de ressources, dexpertise, de capacits de communication et de moyens financiers a permis de former les militants chargs de diffuser linformation et le savoir, notamment au sein des rseaux de sujets atteints. Un nombre croissant de personnes sest ainsi familiaris aux notions juridiques de la proprit intellectuelle et la question de leur impact sur laccs aux mdicaments. Les ONG ont organis ateliers, confrences de presse, manifestations ; elles ont produit de la documentation, des tracts, des brochures, des vidos dnonant limpact ngatif attendre de laccroissement de la protection de la proprit intellectuelle que risquait
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dimposer cet accord [11]13. Alors que se tient le sixime round, elles enjoignent le gouvernement de refuser les demandes amricaines en matire de proprit intellectuelle et, notamment, les limitations lusage des licences obligatoires. Le niveau de dtail des documents produits tmoigne du degr dexpertise acquis dans ces rseaux et du travail de pdagogie et de communication men dans la socit thalandaise. Un autocollant largement diffus par les rseaux militants proclame Right to CL = Right to live14. Le slogan qui, dans dautres contextes et dautres pays, paratrait totalement abscons est, dans le contexte thalandais, un message de mobilisation. La dynamique dducation et dappropriation du savoir luvre est confirme par une analyse de la presse thalandaise. Pour lutter contre laccord de libre-change, les ONG mobilises sur la lutte contre le sida ont mis contribution les relations quelles avaient dveloppes avec les mdias depuis les dbuts de la lutte contre lpidmie. Sappuyant sur les liens tisss, la crdibilit acquise, leurs porte-paroles et leurs experts mnent, auprs des journalistes, un travail dinformation et dducation sur la proprit intellectuelle, les accords de libre-change ou les licences obligatoires, de la mme faon quils lavaient auparavant fait sur le sida, les modes de contamination, laction des antirtroviraux, etc. Cest en partie ce qui explique lcho jusque-l ingal lors des prcdents rounds que les manifestations contre laccord de libre-change ont trouv dans les journaux en ce dbut danne 2006. Le parcours dun homme La dcision dmettre des licences obligatoires en Thalande se situe la conjonction de deux histoires : une succession de conflits sur la proprit intellectuelle, qui a marqu le pays et une partie de ses citoyens, dune part, et la trajectoire individuelle de Mongkol Na Songkhla, nomm ministre de la Sant en octobre 2006, dautre part. Le docteur Mongkol a fait ses tudes luniversit Mahidol de Bangkok. Dans les annes 1970, il a pris part aux mobilisations tudiantes pour la dmocratie et rejoint la Socit des mdecins ruraux. En 1976, alors quil avait exerc une grande partie de sa carrire dans les provinces rurales thalandaises, il est nomm Outstanding Rural Doctor . Au fil des annes, il a occup dimportantes positions dans diffrentes institutions sanitaires et a, notamment, t directeur de lhpital Phimai, directeur gnral du dpartement des services mdicaux, puis secrtaire permanent de la Sant publique. Lorsquil est nomm ministre, il prend comme conseillers certains de ses anciens collgues de luniversit Mahidol, qui staient engags comme lui dans les provinces rurales. Certains sont devenus des experts en matire de proprit intellectuelle, engags dans les dbats nationaux et internationaux durant la prcdente dcennie. Le secrtaire gnral du National Health Security Office, le docteur Sanguan Nittayarumpon, qui stait galement impliqu dans les mobilisations tudiantes des annes 1970 et avait servi dans les rseaux de mdecins ruraux, est celui qui tire la sonnette dalarme, en 2006, sur limpact que lachat de traitements contre le sida de seconde ligne va avoir sur le budget national de la sant.
13 Cest notamment ce que laissait entendre la proposition de chapitre sur la proprit intellectuelle soumise par lquipe amricaine lors des ngociations. Voir [11]. 14 Right to Compulsory Licensing = Right to live.
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Cest dans ce contexte que le docteur Mongkol demande ses services de rassembler lensemble des faits et des donnes ncessaires pour lui permettre de statuer sur la question des licences obligatoires. Un mois plus tard, il prend sa dcision. Lanalyse du contexte historique et biographique de la dcision du docteur Mongkol nous indique quelle ne peut tre considre que comme la dcision courageuse dun homme pour mettre en uvre une politique au service des pauvres et des malades. Si la prise en compte dlments de la trajectoire personnelle du ministre peut paratre triviale, la comparaison avec la situation dautres pays leur donne toute leur importance (et souligne le rle performatif que la micro-histoire joue sur lhistoire nationale). Dans de nombreux pays, loption des licences obligatoires est rejete par craintes de reprsailles et par manque dassurance vis--vis des questions juridiques que celle-ci soulve. En Thalande, la conjonction de laccs une expertise juridique et dun climat de confiance, due au partage dun certain nombre de valeurs et dexpriences du ministre avec ses proches collaborateurs, a certainement jou un rle clef dans sa dcision. Septembre 2006 : un coup militaire Dun point de vue politique, lusage des licences obligatoires en Thalande intervient un moment trs particulier, alors que le pays est dirig par un gouvernement militaire transitoire. Aprs la dmission du Premier ministre Thaksin, en avril 2006, et suite un coup dtat, mi-septembre, les militaires nomment un gouvernement provisoire. Ce contexte va, de fait, profiter la dcision du ministre de la Sant que la situation politique libre en effet dun certain nombre de contraintes. Tout dabord, le gouvernement tant par dfinition temporaire, Mongkol peut tre plus facilement enclin prendre des dcisions politiquement dangereuses pour sa position, dans la mesure o il nest pas sens occuper ce poste pour bien longtemps. Cependant, il bnficie galement dune plus grande autonomie que celle quil aurait eue au sein dun gouvernement ordinaire. La vie politique thalandaise et la classe politique dans sa grande majorit sont en effet focalises sur plusieurs problmes denvergure nationale : assurer la stabilit du pays, organiser un rfrendum sur la constitution, dterminer lavenir de lancien parti au pouvoir, permettre le retour de la dmocratie. Dans ce contexte, lusage de licences obligatoires pour permettre laccs des mdicaments gnriques ne revt pas, aux yeux de nombreux acteurs politiques, le caractre dimportance quelle aurait pu avoir autrement. Et, compte tenu de la situation, cette question apparat plus facilement comme faisant partie du champ de comptence du ministre de la Sant. Celui-ci consulte le ministre du Commerce sur les aspects lgaux de loctroi de licences obligatoires et sur linterprtation de la loi thalandaise ; cependant, il prend sa dcision, sans passer en conseil des ministres ou solliciter lopinion du Premier ministre (comme cela se serait sans doute produit dans un contexte ordinaire). Cela explique que des reprsentants dautres ministres laisseront plus tard entendre que le docteur Mongkol les avait mis devant le fait accompli. On comprend mieux quaucun autre ministre nait pu contrecarrer son initiative. Des ractions en chane Les ractions la dcision du ministre de la Sant thalandais offrent un intressant prisme danalyse des alliances ou oppositions luvre autour des
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questions de proprit intellectuelle et daccs aux mdicaments. Cet pisode donne voir des rseaux en action, rpondant un motif plus complexe quil ny parat a priori, au niveau national comme international. Aprs lannonce de la premire licence par la Thalande, des acteurs impliqus pour le renforcement des standards de protection de la proprit intellectuelle prennent part une srie de ractions en chane laquelle les mdias donnent une importante visibilit. Ces derniers participent dailleurs, dans certains cas, aux reprsailles contre la Thalande, comme cest le cas du Wall Street Journal qui publie une srie dditoriaux et darticle incriminant la Thalande15. Dbut mars, les laboratoires Abbott dcident de retirer sept demandes denregistrement de mdicaments sur le march thalandais. Le premier mai 2007, le dpartement du commerce amricain publie son rapport annuel 301, faisant passer la Thalande de la Watch List la Priority Watch List. Si les officiels du dpartement du commerce dclarent que ce changement de statut de la Thalande sur leur liste nest pas une consquence de loctroi de licences obligatoire, le rapport prcise pourtant : En plus dinquitudes durables concernant une protection des droits de la proprit intellectuelle dficiente en Thalande, fin 2006 et dbut 2007, sont survenus de nouveaux signes dun affaiblissement du respect des brevets, avec lannonce par le gouvernement Tha de licences obligatoires sur plusieurs produits brevets. Si les tats-Unis reconnaissent la capacit dun pays octroyer de telles licences en accord avec les rgles de lOMC, le manque de transparence du processus adopt par la Thalande est un srieux problme. [12]. De son ct, USA Innovation, un groupe se dfinissant comme une ONG, mais qui sest rvl tre li une firme charge de relations publiques, dont le client le plus important tait Abbott, lance une virulente campagne de communication contre la Thalande quil accusait dtre un pays voleur de proprit intellectuelle , produisant des mdicaments de mauvaise qualit, et dont le gouvernement de transition est compar la dictature militaire de Birmanie. Le groupe crit galement aux membres du Congrs et la secrtaire dtat, Condoleezza Rice. Certains membres du Congrs se mobilisent. Le 20 mars, plusieurs snateurs crivent la reprsentante du dpartement du commerce, Susan Schwab, pour dnoncer laction de la Thalande. En Europe, le commissaire europen au Commerce crit son homologue thalandais. Une mcanique bien huile de rpression et dintimidation senclenche ainsi. Un large panel, parmi les protagonistes mobiliss pour dfendre lintrt de lindustrie, ragit, chacun mettant profit les moyens dactions sa porte. Les ractions aux initiatives dAbbott et de USA Innovation ont cependant des effets imprvus et paradoxaux. Au moins temporairement et mme si un certain nombre dacteurs, en leur for intrieur, soutiennent laction de la firme pharmaceutique, la virulence de celle-ci et la condamnation morale quelle suscite dans lopinion publique a eu pour effet de fissurer le front habituellement uni des dfenseurs de la proprit intellectuelle. Abbott se trouve ainsi isol, au moins en faade, dun certain nombre de ses allis thoriques craignant de se voir associs la position extrmiste de la firme. Les dtenteurs de positions dures , telle la chambre amricaine du Commerce Bangkok (AmCham), bien quils expliquent comprendre la colre dAbbott, reconnaissent eux-mmes16 que la firme a commis une erreur en
15 Voir, notamment, ceux publis les 31 janvier, 9 et 10 fvrier, 7, 13 et 14 mars, 23, 25 et 30 avril, et 7 mai 2007. 16 J. Benn, AmCham, personal communication, 5 September 2007.
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retirant ses produits du march. Parce que les tats-Unis ne veulent pas tre vus comme opposs par dfinition lusage des licences obligatoires (ce qui serait contraire leur discours officiel), le dpartement du Commerce na eu dautre choix que de reconnatre le caractre lgal de la dcision thalandaise. De son ct lambassade des tats-Unis Bangkok ne soutient pas officiellement la position dAbbott, pas plus que les autres firmes pharmaceutiques (comme Merck), qui, au contraire, tentent de paratre plus flexibles et conciliantes, insistant sur le fait quelles souhaitent maintenir un dialogue avec le gouvernement. Lorsque les licences obligatoires ont t dclares, les ambassades et les dlgations de pays abritant des firmes touches par ces licences se sont consultes les unes avec les autres et ont chang des informations sur ce quelles savaient des intentions du gouvernement. Mais laction mene par Abbott, la campagne dUSA Innovation et linternationalisation de la crise ont eu galement pour effet de pousser chacun reprendre une certaine distance et dvelopper une ligne de communication individuelle. Aucun de ces pays ne souhaite tre peru comme tenant des positions extrmistes, reniant les engagements pris Doha et rouvrant un conflit sur la question de la proprit intellectuelle et de laccs aux mdicaments. lautre extrmit du spectre, les initiatives dAbbott et dUSA Innovation, qui dsignent la Thalande comme un axe du mal de la proprit intellectuelle , auront pour consquences de provoquer une raction de fiert nationale et de renforcer la solidarit entre des institutions thalandaises dont les reprsentants sont choqus de la virulence des propos tenus lencontre de leur pays et particulirement indigns des comparaisons avec le rgime dictatorial de Birmanie. Les diffrents ministres impliqus, qui, chacun suivant sa logique institutionnelle et sous la pression extrieure pouvait favoriser dimportants clivages au sein du gouvernement thalandais, se retrouvent ainsi en position de devoir dfendre ensemble une certaine identit nationale et, face ladversit, sallier pour justifier le recours aux licences obligatoires.
Conclusion
La manire dont les tensions entre le gouvernement thalandais et les firmes pharmaceutiques (et leurs soutiens) se sont cristallises et exprimes entre 2006 et 2008, souvent aux limites de la courtoisie diplomatique dusage, tmoigne de limportance du conflit qui sest jou. la faveur dun contexte historique (la proximit de la dclaration de Doha), social (lexistence dune forte mobilisation internationale et dun consensus moral sur la ncessit de donner accs aux mdicaments), et pidmiologique (celui dune pidmie toujours hors de contrle), la confrontation entre lindustrie pharmaceutique et la Thalande sest traduite pour de nombreux acteurs par une obligation prendre parti. Nous avons vu comment les dfenseurs des droits de proprit intellectuelle de lindustrie pharmaceutique staient mobiliss. loppos, aux tats-Unis, des membres du Congrs ainsi que lancien Prsident Bill Clinton exprimrent leur soutien la Thalande. Des reprsentants dautres pays, notamment la France, le Royaume Uni, lInde, le Brsil, etc., en firent de mme. Ainsi, les tensions autour de lusage des licences obligatoires par la Thalande traduit plus quun simple conflit entre la Thalande et les tats-Unis. Elles illustrent une confrontation internationale entre deux fronts mobiliss et constitus de nouveau la faveur de cet vnement. Cet pisode paroxystique de confrontation rvle en effet une
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discorde sous-jacente dampleur internationale entre un courant, qui souhaite une application inflexible des droits de proprit intellectuelle et une augmentation progressive des standards, et son mouvement oppos, qui vise restreindre limpact ngatif de ces protections sur la vie et lexistence des individus, au moins dans les pays en dveloppement. Cette confrontation a entran le dplacement, certes restreint et temporaire mais cependant indniable, de lquilibre des pouvoirs entre ces forces. Dans le cadre dun jeu de tension permanent, le curseur sest lgrement dplac. Provoqu par les ONG thalandaises et leurs allis, les premiers dbats sur une utilisation concrte des licences obligatoires ont vu le jour dans le pays la fin des annes 1990. Lusage effectif de cette disposition lgale na pourtant pas eu lieu avant la fin de lanne 2006. Comme Judith Butler le remarque Conditions are not the causes, conditions do not act in the way that individual agents do, but no agent acts without them17. En dpit dun contexte politique tendu qui pouvait sembler dfavorable, la conjonction dhistoires rcentes et plus anciennes et laction collective de diffrents acteurs ont finalement permis la mise en place de conditions permettant au ministre de dcrter des licences obligatoires. Cependant, lexprience thalandaise, par la diversit et la spcificit des facteurs sociaux, politiques, conomiques, pidmiologiques qui ont conduit lutilisation des licences obligatoires, pointe les difficults que pose la rplication dans dautres pays de ces conditions. Du point de vue de la faon dont la proprit intellectuelle est gre, lusage des flexibilits permises par laccord ADPIC par les pays en dveloppement apparat dans toute sa complexit. Sign fin 1994, laccord ADPIC reprsentait la conclusion dun consensus qui offrait, en change dun certain niveau de protection, des flexibilits pour pondrer et limiter ces protections si ncessaires, afin de permettre un quilibre juste entre droits et devoirs. Les tentatives pour en faire usage, comme celle de la Thalande, laissent penser que, outre les restrictions inhrentes ces flexibilits, dimportantes limitations politiques se posent. Se pose la question sur la capacit de laccord ADPIC, au del de la protection de la proprit intellectuelle quil impose, offrir lensemble des pays signataires les moyens de tenir compte des besoins nationaux dordre social comme la sant publique. Cest ainsi que lhistoire locale de lusage des licences obligatoires en Thalande, r-ouvrant un dbat pineux sur linadquation des rgles de lOMC la ralit des pays en dveloppement, pourrait rencontrer celle plus globale des ngociations internationales entre pays riches et pays pauvres.
17
Butler JP, Precarious life : The powers of mourning and violence. New York, 2004, Verso, p. 9.
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Chapitre 5 Procdure dopposition (subsidio ao exame1) aux demandes de brevets dans le domaine pharmaceutique : le cas du tnofovir
Wanise Borges Gouvea BARROSO2
Rsum
partir de 1996, la loi sur la proprit industrielle brsilienne a permis la concession de brevets dans le domaine pharmaceutique. La prsentation doppositions (subsidios ao exame), galement utilise dans dautres domaines technologiques, est devenue une stratgie susceptible dtre adopte pour des produits importants pour la sant publique. Selon cette procdure, des tiers peuvent prsenter un argumentaire et des documents, de faon aider lexaminateur durant lexamen de la demande de brevet, afin dviter que des brevets ne soient indument concds. Ces documents doivent prsenter des vidences selon lesquelles les critres requis de brevetabilit ne sont pas satisfaits dans la demande de brevet. Ce chapitre dcrit les bases des oppositions prsentes pour le tnofovir, mdicament antirtroviral inclus dans le consensus thrapeutique brsilien et largement utilis pour le traitement du VIH/sida. Au contraire de la prise de licence obligatoire qui est dcrte aprs la dlivrance du brevet et qui, ainsi, reprsente la suspension dun droit de proprit intellectuelle acquis en vue de lintrt public, la procdure dopposition peut tre engage pendant lexamen de la demande de brevet, gnrant beaucoup moins de dommages techniques et politiques pour le gouvernement. Mots-cls : brevet, tnofovir, opposition, mdicament
Ltude prsente dans ce chapitre a dbut en 2004, la suite dun stage effectu en France, financ conjointement par le programme national maladies sexuellement transmissibles/sida du ministre de la Sant brsilien et par lAmbassade de France/ministre franais des Affaires trangres3.
1
Larticle 31 de la loi sur la proprit industrielle brsilienne utilise lexpression subsidio ao exame , alors que dans dautres pays, les lois sur la proprit intellectuelle utilisent le terme oposio pour faire rfrence des procdures semblables. Dans ce chapitre, le terme opposition et lexpression subdisios a exame seront considrs comme synonymes. 2 Farmanguinhos, Fondao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 3 Ce stage a t a t supervis par le Professeur Luc Quoniam de luniversit de Toulon et du Var, France.
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Avec la promulgation de la loi sur la proprit industrielle no 9.279/96 du 14 mai 1996 [1], le Brsil sest align sur les obligations minimales en ce domaine, dfinies dans les aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC4), ce qui a eu des consquences immdiates, notamment dans le domaine pharmaceutique. Les produits chimiques et pharmaceutiques, comme les produits agrochimiques et alimentaires, ont alors commenc tre brevets, la dure de protection des inventions est passe 20 ans et les brevets de type pipeline ont permis de protger des inventions qui, dans le pays, taient dj dans le domaine public. Ces modifications ont surtout favoris les intrts des propritaires de produits et de procds pharmaceutiques, au dtriment de laccs aux connaissances et aux produits. En 1999, le ministre de la Sant a manifest son mcontentement auprs des laboratoires pharmaceutiques quant aux prix des mdicaments brevets, en les menaant de recourrir la licence obligatoire [2]. La mme anne, tant donn le cot lev des antirtroviraux commercialiss au Brsil, Farmanguinhos5, qui disposait de spcialistes hautement qualifis, a commenc produire ceux des antirtroviraux qui, dans le pays, taient tombs dans le domaine public. Toutefois, dautres, comme le Kaletra, le nelfinavir et lfavirenz, taient encore protgs par des brevets. Bermudez [3] a rapport quen 2001 et 2003, les prix du lopinavir/ritonavir, du nelfinavir et de lfavirenz (tous protgs par le systme pipeline) avaient fait lobjet de ngociations des prix entre le ministre de la Sant et les socits dtentrices des brevets, tant donn l'impact important de l'usage de ces mdicaments, (environ 60 %) dans le budget du ministre de la Sant consacr aux antirtroviraux. Comme la montr Rodrigues [2], le Brsil demeurait lotage des politiques de prix et de distribution des laboratoires dtenteurs de brevets. En 2001, 2003 et 2005, le gouvernement na appliqu le mcanisme de licence obligatoire aucun mdicament, mais a menac de le faire lors des ngociations sur le prix des antirtroviraux menes avec les entreprises pharmaceutiques dtentrices des brevets. La premire licence obligatoire na t dlivre quen 2007, pour lfavirenz. Nous connaissons limportance de la protection par brevet dune invention, mais la mise en uvre de toutes les dispositions lgales en matire de brevet exige une haute qualification et entrane des cots trs levs. Il sagit, en effet, dun systme trs bureaucratique, qui requiert une formation et des comptences techniques, mais galement une connaissance approfondie des lgislations nationales et des accords internationaux sur la proprit intellectuelle, ainsi que la matrise de plusieurs langues, celle des outils utiliss pour trouver les informations ncessaires (principalement brevets et articles scientifiques), et un niveau de spcialisation lev en matire de technologies nouvelles. La connaissance du systme brsilien des brevets est donc indispensable pour, dune part, protger et grer correctement les innovations dveloppes dans le pays et, dautre part, connatre et utiliser les flexibilits prvues par la loi. Parmi ces flexibilits figurent, outre la licence obligatoire dj mentionne, lopposition la demande de brevet prsente lInstitut national de la proprit industrielle (Inpi) brsilien lors de lexamen de la demande, et les actions en nullit administratives et judiciaires aprs la dlivrance du brevet.
4 5
TRIPs Agreement en anglais. Institut de technologie pharmaceutique, unit de la Fondation Oswaldo Cruz (Fiocruz) productrice de mdicaments.
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Procdure dopposition aux demandes de brevets : le cas du tnofovir
La procdure dopposition doit tre utilise pour empcher que soit brevete une technologie, qui : 1) est dj dans le domaine public ; 2) ne rpond pas aux critres de brevetabilit ; 3) nest pas dcrite avec suffisamment de prcision ; 4) ne constitue pas une invention et/ou se situe hors du champ de la brevetabilit. Cette flexibilit doit tre dclenche avant toute autre, lorsque lobjectif est la commercialisation et/ou la production dun produit dtermin, pour lequel une demande de brevet a t dpose. En effet, la licence obligatoire entrane dimportantes consquences techniques et politiques dommageables pour les gouvernements et les membres des commissions responsables de la procdure. En outre, le temps ncessaire pour mener son terme une procdure dopposition est plus court : la figure 1 montre que le temps pour parvenir au terme de lanalyse de la demande de brevet concernant le tnofovir, avec une procdure dopposition, a t de quatre ans versus six ans pour la dlivrance de la licence obligatoire concernant lfavirenz.
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Figure 1
tapes et dure des procdures dopposition lexamen (cas du tnofovir) et de licence obligatoire (cas de lfavirenz)
Pourquoi tudier le cas du tnofovir ?

Parmi les antirtroviraux, nous avons choisi dtudier le cas du Viread, dont le principe actif, le fumarate de tnofovir disoproxil, connu sous le nom de tnofovir, appartient la classe des inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse. Le tnofovir tait initialement rserv aux patients prsentant une
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rsistance aux inhibiteurs nuclosidiques utiliss dans les associations dantirtroviraux de premire ligne. Au cours du deuxime semestre de 2003, le ministre de la Sant a inclus le Viread dans le traitement du sida au Brsil, celui-ci devenant le 15e antirtroviral disponible dans ce pays. Il est prescrit la dose de un comprim de 300 mg par jour. En 2004, 1 989 510 comprims de ce mdicament ont t achets par le ministre de la Sant, au prix de 7,68 US$ le comprim (R$ 23,04). Cette anne l, le ministre de la Sant a donc dpens pour lachat du Viread 15,25 millions dUS$ (R$ 45,8 millions) et la prvision de dpense pour 2005 tait estime 23 millions dUS$ (R$ 69,2 millions). Pour limiter les dpenses lies lacquisition de cet antirtrovial, il avait t dcid quil ne devait pas faire partie du traitement initial du VIH/sida et quavant de le prescrire, il fallait vrifier par gnotypage que le patient ne prsentait pas de rsistance ce mdicament. Comme lexpliquait en 2004 Eloan Pinheiro, Il est absurde que le Brsil continue payer 7 US$ pour un comprim de tnofovir, qui est une molcule trs ancienne. Rien ne justifie que le Brsil paie encore la recherche et le dveloppement dune molcule invente aux tats-Unis en 1985 et qui a t amliore sous la forme dun sel pour une seconde utilisation contre le sida [4]. La directrice du programme national maladies sexuellement transmissibles/sida, Maringela Simo, affirmait, aprs le rejet de la demande de brevet : La rduction du cot du tnofovir permet daugmenter le nombre de patients auxquels il est prescrit et, ainsi, le tnofovir devient un mdicament de choix de premire ligne ; ce mdicament , ajoutait-elle, prsente des avantages importants du fait de son efficacit thrapeutique, de son administration en une prise quotidienne et de ses effets secondaires rduits [5].
Historique de la procdure dopposition la demande de brevet

La loi sur la proprit industrielle (LPI 9.279/96), a t rdige de faon satisfaire aux standards minimaux de laccord ADPIC, tout en incluant des dispositions visant minimiser les contraintes imposes par cet accord. Parmi ces dispositions, figure lopposition la demande de brevet prvue larticle 31, qui peut tre soumise jusqu la fin de lexamen. Ce dispositif ne peut tre considr comme nouveau, puisque le code de la proprit industrielle 5772 CPI, 1971 [6], valide jusquen 1996, prvoyait larticle 19 que les oppositions de tiers aux demandes de brevets pouvaient tre dposes dans les quatre vingt-dix jours suivant la publication de la demande dexamen dans la Revista de Propriedade Industrial. Le remplacement de lancienne procdure dopposition formelle par une nouvelle procdure, permettant de formuler des observations tout moment au cours de lexamen de la demande de brevet, a t propos lors de lexamen du projet lorigine de lactuelle loi sur la proprit industrielle par le congrs national. Le projet du trait dharmonisation des lois sur les brevets de lOrganisation mondiale de la proprit intellectuelle, qui circulait lpoque, prconisait labsence de toute procdure dopposition antrieure la concession du brevet, ce qui reprsentait une faon dacclrer lexamen des demandes de brevet et leur dlivrance. Ainsi, les tapes dopposition formelle de tiers et le recours contre la dlivrance de brevet nont plus t inclus dans la nouvelle loi. Toutefois, la
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possibilit en a t maintenue pour des tiers de prsenter des informations qui puissent servir lexamen de la demande de brevet, mais aussi lexamen du recours ventuel contre le rejet. Lide tait que ces observations aient le mme effet quune dnonciation et que les documents prsents soient pris en considration de la mme manire que sils avaient t trouvs par lexaminateur lui-mme. Ainsi, ces documents doivent-ils entrer dans le flux normal de lexamen, donnant ainsi des tiers lopportunit de prsenter des informations pertinentes, sans que cela affecte la progression de la procdure du fait de dlais pour la soumission des contestations et pour que le dposant, en rponse, puisse ragir en consquence. Il a t jug plus appropri de maintenir jusqu la fin de lexamen la possibilit de prsentation des observations, afin dviter que lexaminateur ne soit enclin attendre la fin de ce dlai pour ne commencer lexamen qu ce moment-l. Il sen est ensuivi que, la procdure antrieure dopposition formelle la demande de brevet et le dlai quelle impliquait nayant pas t inclus dans la loi de proprit industrielle, la dure de la procdure de dlivrance dun brevet a t rduite puisque nexistaient plus : 1) le dlai de 90 jours compter de la publication du dpt de la demande de brevet, dlai au cours duquel des tiers pouvaient prsenter une opposition ; 2) la propre publication du dpt de demande de brevet la Revista de Propriedade Industrial, puisque cette publication ntait plus ncessaire pour marquer le dbut du dlai au cours duquel lopposition pouvait tre introduite ; 3) la publication du dpt de lopposition la demande de brevet pour que le dposant puisse se manifester lavance sur les termes de lopposition, avant que lexaminateur ne commence lexamen de la demande. Pour ces raisons, une rduction de la dure de la procdure dentre trois et six mois a t obtenue pour les demandes de brevet faisant lobjet doppositions. Dans le mme ordre dide, le laps de temps entre lapprobation et lmission du brevet tait raccourci, puisquil ntait plus possible des tiers dengager un recours contre lapprobation de la demande de brevet. Face cette nouvelle dmarche de procdure dopposition, la nullit administrative aprs dlivrance du brevet a t maintenue, devenant la seule possibilit de contestation formelle entre le dposant et la partie adverse (tiers intress).
Des concepts pertinents pour la prsentation dopposition lexamen dun brevet

La discussion des concepts concernant les conditions requises de brevetabilit, dindpendance des brevets et dinsuffisance de description est dune pertinence extrme lorsque lon envisage de prsenter des oppositions. En ce qui concerne la brevetabilit , linvention doit satisfaire aux critres suivants : nouveaut : linvention est considre comme nouvelle si elle nest pas comprise dans ltat de la technique6 ;
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Article 11 de la loi sur la proprit industrielle 9.279/96 : Linvention et le modle dutilit sont considrs comme nouveaux lorsquils ne sont pas inclus dans ltat de la technique. Cet tat comprend tout ce qui a t rendu accessible au public avant la date du dpt de la demande de brevet, par une description crite ou orale, par un usage ou par quelquautre moyen, au Brsil ou ltranger, sous rserve des articles 12, 16 et 17.
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activit inventive : linvention est considre comme dote dune activit inventive si elle nest pas considre comme vidente par un spcialiste du domaine ; application industrielle : linvention est considre comme susceptible dapplication industrielle si elle peut tre utilise ou produite dans nimporte quel type dindustrie. Comme prvu par la loi sur la proprit industrielle 9.279/96, sagissant dune invention dans le domaine pharmaceutique, un brevet peut tre concd un produit, une formulation ou un procd. Toutefois, de nombreux dposants de demandes de brevet revendiquent galement que puissent tre pris en compte lusage du mdicament, ainsi que la mthode thrapeutique ou la seconde indication thrapeutique. Il appartient chaque pays de dfinir les critres de brevetabilit . Il peut sagir de critres larges, qui peuvent conduire la dlivrance dun plus grand nombre de brevets, ou de critres plus limits selon lesquels le brevet sera concd seulement pour certaines inventions, mais ne le sera pas pour des modifications videntes de produits connus ou pour des phnomnes naturels. Ainsi, ladoption de critres danalyse diffrents pourra amener certains pays concder plus de brevets que dautres. Soulignons galement que les brevets ne sont valables que sur le territoire du pays dans lequel ils ont t concds : le fait quun brevet soit dlivr dans un pays donn ne signifie pas quil sera accord automatiquement dans un autre pays. Cest ce que lon appelle le principe de lindpendance des brevets [7]. La dlivrance dun brevet est une dcision nationale reposant sur des critres nationaux qui, au minimum, doivent tenir compte des critres dfinis dans laccord ADPIC [8]. Linsuffisance de description de linvention est un autre problme qui se pose frquemment lors de lexamen des demandes de brevet. Selon larticle 24 de la loi sur la proprit industrielle, Le rapport devra dcrire lobjet de manire claire et suffisante, afin de permettre sa ralisation par un spcialiste du domaine et indiquer, le cas chant, la meilleure forme de ralisation . De nombreuses demandes de brevets ne satisfont pas ce critre.
Le cas du tnofovir, un exemple de procdure dopposition

Afin dillustrer en quoi consiste une procdure dopposition lexamen dune demande de brevet, nous prsentons ci-aprs une brve discussion autour du cas du tnofovir . La demande de brevet tait formule comme dans lencart ci-contre.
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Demande de brevet : PI9811045-4 Date de dpt : 23/07/1998 Priorit unioniste : Pays tats-Unis tats-Unis Dposant : Gilead Sciences, Inc. Inventeurs : John D. Munger Jr/John C. Rohloff/Lisa M. Schultze Titre : Composition danalogues nuclotidiques et procd de synthse Rsum : La prsente invention fournit une composition de bis(POC)PMPA et dacide fumarique (1:1). La composition est utile comme intermdiaire pour la prparation de composs antiviraux, ou est utile pour ladministration des patients comme traitement antiviral ou en prophylaxie. La composition est particulirement utile lorsquelle est administre par voie orale. Linvention porte galement sur des procds pour obtenir le PMPA et les intermdiaires de synthse du PMPA. Les modalits comprennent le lithium t-butoxyde, 9-(2-hydroxypropyl) adnine et le phosphonate p-tolune sulfonylmthoxy-dithyl dans un solvant organique tel que le dimthylformamide. La raction rsulte en des prparations de dithyle de PMPA contenant un profil du sous-produit amlior par rapport au dithyl PMPA obtenu par les mthodes prcdentes. PCT : Pays : tats-Unis Numro : US9815254 Date : 23/07/1998 Numro 08/900,752 60/053,777 Date 25/07/1997 25/07/1997
Date de publication : 04/02/1999 Publication Inpi : Revista de Proprietade Industrial RPI no 1546 date RPI : 22/08/2000 Dcision 1.3
Cette demande de brevet est passe par les tapes suivantes : Gilead a requis le 5/9/2000 lexamen de la demande de brevet PI9811045-4 lInpi. Prsentasion au cours de cet examen de trois observations : le 6/12/2005, requte prsente par lInstitut de technologie pharmaceutique, Farmanguinhos (no 20050141995) ; le 1er/12/2006, requte prsente par lAssociation brsilienne interdisciplinaire du sida (ABIA) et autres (no 20060179654) ; le 2/01/2007, requte prsente par la Fondation Oswaldo Cruz Fiocruz (no 20070000016). Dans ces trois observations, un argumentaire et des documents ont t prsents, montrant que la substance concerne par la demande de brevet PI9811045-4 tait dpourvue dactivit inventive, puisque le compos fumarate de bis (POC)PMPA, comme son mode de production et sa formulation, ne prsentaient pas dlment technique nouveau . Sur cette base, le rejet de cette demande de brevet a t sollicit. Le 8/5/2008, publication du rapport scientifique (dcision 7.1) concernant la demande de brevet dans le no 1944 de la Revista de Propriedade Industrial, faisant
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valoir que la demande PI9811045-4 ntait pas ligible la protection par brevet, car elle ne satisfaisait pas aux critres formuls dans les articles 8, 10 (VIII), 13, 24 et 25 de la loi 9.279/96. Ce rapport a t sign par un groupe dexaminateurs de lInpi compos de Luiz Eduardo Kaercher, Romi Lamb Machado et Liane Elizabeth Caldeira Lage, qui ont contest non seulement la forme des revendications, mais aussi les caractristiques physico-chimiques des produits et des procds objets de la demande. Gilead, le dposant, a eu jusquau 7 juillet 2008 pour prsenter ses observations en rponse lexpertise technique de lInpi. Le 26/8/2008, dans la Revista de Propriedade Industrial no 1964, publication par lInpi du rejet de la demande de brevet du tnofovir, celui-ci ne satisfaisant pas aux critres mentionns dans les articles 8 et 13 de la loi sur la proprit industrielle 9.279/96. La socit Gilead disposait de 60 jours pour faire appel. Pour les observateurs du processus, il y avait peu de chances que la dcision soit remise en cause. Mme avec la possibilit dun recours, la dcision a apport une perspective nouvelle la ngociation des prix du tnofovir par le Brsil, puisque le contrat entre le ministre de la Sant et la socit Gilead tait proche de son terme. propos de cette ngociation, Reinaldo Guimares dclarait : Certainement, il tait possible de demander un prix bien infrieur celui qui tait pratiqu [9]. Le 3/3/2009, dpt par Gilead dun recours contre le rejet de la demande Le 30/6/2009, publication du maintien du rejet par lInpi.
Conclusions
Lexemplarit du cas tnofovir Les oppositions la demande de brevet PI 9811045-4 ont t dune grande importance pour le Brsil. En effet, le refus de cette demande a mis la technologie du tnofovir dans le domaine public, ce qui a permis que le mdicament puisse tre produit et vendu par tout laboratoire brsilien intress, puisquil ny avait plus aucun obstacle juridique sa production locale et sa commercialisation Cette initiative constitue un exemple qui doit tre suivi par le gouvernement fdral, par lentremise du ministre de la Sant, mais aussi par tout laboratoire national intress par la production et/ou la commercialisation dun produit dont la protection sur le territoire national est demande. Il sagit dune procdure trs utilise par les entreprises pharmaceutiques et qui doit galement tre considre comme un instrument important pour les laboratoires officiels prsents sur le mme march, qui veulent faire pression sur la concurrence pour provoquer une rduction des prix. Lintroduction doppositions accompagnes dobservations a permis dviter dpuisantes ngociations entre le ministre de la Sant et le laboratoire pharmaceutique qui avait dpos la demande de brevet du tnofovir, vitant, au cas o le brevet aurait t accord, davoir recourrir la licence obligatoire. Il est donc trs important pour le gouvernement dadopter une stratgie de suivi des demandes de brevet dont lobjet est dimportance pour le pays, avec, pour consquence, la possibilit de prsenter des oppositions, de faon viter que des produits pharmaceutiques ne soient indment brevets dans le pays. Notre tude montre limportance dun travail pluridisciplinaire en rseau pour la rdaction dobservations fondes sur des arguments solides, ce qui implique la
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participation dexperts dans les domaines, notamment, de la proprit intellectuelle, des sciences de linformation, de la synthse organique, de la formulation des mdicaments, du droit et de la sant publique. Nous avons vrifi que pour dautres mdicaments, principalement des antirtroviraux, des oppositions pourraient tre prsentes auprs de lInpi, car les demandes de brevet les concernant ne satisfont pas aux critres de brevetabilit . Laccs au tnofovir Avec la rduction du cot du tnofovir, pour le ministre de la Sant brsilien, ce mdicament est devenu un antirtroviral de premire ligne auquel un plus grand nombre de patients porteurs du VIH ont eu accs. La baisse du prix a galement permis que ce mdicament soit utilis comme premire option dans le traitement de lhpatite B. La prvision pour 2009 tait que, au cours de la premire anne, le tnofovir serait prescrit 2 500 personnes [10]. Les patients des pays en dveloppement devraient avoir galement un meilleur accs aux traitements contre la maladie, car les autorits indiennes ont galement rejet la demande de brevet du tnofovir. Loffice des brevets de New Delhi a confirm la demande de Cipla, un fabricant indien de mdicaments gnriques, de rejeter la protection intellectuelle concernant le tnofovir, lun des antirtroviraux les plus utiliss contre le sida [11]. La Cipla est une entreprise indienne qui produit le gnrique du tnofovir, auprs de laquelle le Brsil pourra acheter ce mdicament, aprs certification par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). Discussions sur lutilisation de la lgislation concernant la proprit industrielle au Brsil Aprs la prsentation des observations concernant la demande de brevet du tnofovir, lInpi a commenc un cycle de discussions sur les recommandations concernant lexamen des demandes de brevet dans le domaine de lindustrie pharmaceutique et des biotechnologies. Parmi les principaux sujets de discussion figuraient les polymorphes, la seconde indication thrapeutique, les brevets de slection, les sels de substances dj connues et les innovations mineures. Les rsolutions suivantes ont t publies : Rsolution 132 de lInpi du 17.11.2006 Cette rsolution dfinit les critres pour lexamen prioritaire des demandes de brevet. Son article 3 tablit que Seront examines en priorit, de faon automatique, les demandes de brevet dont lobjet est considr, par acte du pouvoir excutif fdral, comme urgence nationale ou comme menaant lintrt public. Rsolution 191 de lInpi du 10.10.2008 Pour viter l'interprtation que le gouvernement mettrait une nouvelle licence obligatoire, une nouvelle rsolution (191) a t substitue la rsolution 132. Larticle 4 tablit que seront examines en priorit, la requte du ministre de la Sant, les demandes de brevet relatives des mdicaments qui sont acquis de faon rgulire par le systme unifi de sant. En rsum, cette tude sur les observations formules lors de lexamen des demandes de brevets pharmaceutiques a montr lintrt de ce dispositif, qui a plusieurs impacts : au niveau industriel, en permettant toute entreprise intresse de dvelopper un produit et de le produire ; sur le prix du mdicament
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et, par consquent, sur laccs aux traitements ; et aussi sur la rglementation de la proprit intellectuelle, en donnant matire un dbat sur les recommandations visant amliorer la qualit de lexamen des brevets dans le pays.
1. Lei da Propriedade Industrial no. 9.279. Regula Direitos e Obrigaes Relativos Propriedade Industrial. 14 mai 1996. 2. Rodrigues, William CV, Soler O. Licena compulsria do efavirenz no Brasil em 2007 : contextualizao. Rev Panam Salud Publica 2009 ; 26, 6 : 553-9. 3. Bermudez, JAZ, Oliveira MA, Chaves, GC. O Acordo TRIPs da OMC e os desafios para a sade pblica. In : JAZ Bermudez, MA Oliveira, A Esher, Eds, Acceso a medicamentos : derecho fundamental, papel del Estado. ENSP/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2004, pp. 69-89. 4. Genebra, AM. Brasileira defende a quebra de patentes para baratear remdios, como j ocorre nos EUA. Valor Econmico, 22/11/2004. Disponible sur le site : http://www.portalmedico.org.br/clipping/mostra_clipping.asp?id=19769, consult le 23 fvrier 2010. 5. News med br. HIV : tenofovir, distribudo gratuitamente para 11 mil pessoas, fica 51 % mais barato. 2007. Disponible sur le site : http://www.news.med.br/p/hiv++tenofovir++distribuido+gratuit-1288.html, consult le 25 fvrier 2010 6. Brsil. tablir le nouveau code de la proprit industrielle, et dautres questions. Code de la proprit industrielle no 5.772, 21 dcembre 1971. 7. Convention de lunion de Paris. Dcret no 75.572 du 8 avril 1975. La protection de la proprit industrielle. Rvision, Stockholm, 1967. 8. ADPIC. Dcret no 1.355, le 30 dez. 1994. Promulgation de lacte final reprenant les rsultats de lUruguay Round des ngociations commerciales multilatrales du GATT, 2004. 9. Consulta Remdios. INPI nega patente para anti-retroviral Tenofovir. 2008 ? Disponible sur le site : http://www.consultaremedios.com.br/noticia.php?id=1127, consult le 25 fvrier 2010. 10. Confiantes no Futuro. Tenofovir Droga para Aids vai tratar hepatite B. Ministrio afirma que acordo entre farmacuticas atrasou ampliao dos usos aprovados do medicamento. 2009. Disponible sur le site : http://confiantes-no-futuro.blogspot.com/ 2009/10/tenofovir-droga-para-aids-vai-tratar.html, consult le 25 fvrier 2010. 11. Agncia AIDS. ndia derruba patente do tenofovir, destaca Valor Econmico. Disponible sur le site : http://www.hiv.org.br/internas_materia.asp?cod_secao=acontece&cod_materia=2648, consult le 25 fvrier 2010.
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Chapitre 6 Apprentissage et usages des flexibilits du droit des brevets sur les mdicaments au Brsil
Maurice CASSIER1, Marilena CORRA2
Rsum
La mise en uvre de la nouvelle loi sur les brevets de 1996 qui instaure des brevets de produits pharmaceutiques au Brsil est intervenue dans le contexte de la politique de lutte contre lpidmie de sida. Si bien que les auteurs de cette biopolitique3 de laccs aux traitements, ministre de la Sant, associations de patients, ONG internationales, laboratoires de gnriques, sengagrent pour linvention et lusage de flexibilits du droit des brevets afin de dfendre lintrt public et lintrt des patients. Nous tudions dans cet article les flexibilits et les rgulations utilises au Brsil : intervention de lagence du mdicament dans lattribution des brevets pharmaceutiques, obtention du droit de faire le reverse engineering de mdicaments brevets (production de gnriques), dcision de licence obligatoire, utilisation du droit dopposition, interventions des associations de patients et du laboratoire fdral dans le champ des brevets, proprit publique des inventions, invention en dehors du cadre du brevet. Mots-cls : brevets, mdicaments, flexibilits, oppositions, licence obligatoire, socit civile
Le Brsil, au temps de lpidmie de sida et de larrive des trithrapies, est le lieu dune tension particulire entre proprit intellectuelle et sant publique. Alors que le Parlement adopte ds 1996, de manire anticipe, les brevets de mdicaments pour se conformer aux accords ADPIC (aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce) de lOrganisation mondiale du commerce (OMC), ltat instaure une politique volontaire daccs universel aux traitements du VIH/sida, inscrite dans une loi promulgue en novembre 1996 par
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Centre de recherche mdecine, sciences, sant et socit (CERMES), Villejuif, France. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 3 La notion de biopolitique propose par Michel Foucault, 1978-1979, recouvre les interventions des tats ou des acteurs de la socit civile dans le champ de la sant, de lhygine, de la natalit, de la longvit, etc., dans le but de grer, de maintenir et de protger les populations [1]. Nous pensons que la politique daccs universel aux traitements du VIH/sida mise en place par le gouvernement du Brsil et dfendue par les associations de patients participe dune telle politique.
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le Prsident de la Rpublique, Jos Sarney4. Lanne 1996 voit se croiser deux lois singulirement contraires, puisque la nouvelle loi des brevets5 tablit une proprit exclusive sur les produits thrapeutiques, tandis que la loi Sarney en fait des produits dintrt public pour rpondre lpidmie de VIH/sida. Ce conflit se prolonge sur le terrain de la copie et de la production locale des mdicaments gnriques. Le programme de copie des antirtroviraux sous limpulsion du ministre de la Sant, en 1997, se heurte bientt au nouveau rgime de brevetabilit qui couvre les dernires gnrations dantirtroviraux. Au dbut des annes 2000, le laboratoire fdral entreprend le reverse engineering dantirtroviraux brevets, en premier lieu lfavirenz, tandis que Merck fait valoir son titre de proprit, pour tenter de bloquer les travaux des chimistes. Cette situation, trs contradictoire entre les brevets de produits pharmaceutiques et la loi daccs universel aux traitements du VIH/sida, entre le rgime de libre copie des premiers antirtroviraux et les droits exclusifs qui couvrent les nouveaux antirtroviraux, entre les listes de mdicaments essentiels de la RENAME (Relation nationale des mdicaments essentiels) et les monopoles de fourniture des mdicaments, engendre une monte des tensions et des luttes sur et dans le droit des brevets, pour faire la part du feu entre lintrt des produits brevets et lintrt de la sant publique. La premire hypothse que nous formulons est celle dune fabrication du droit des brevets de mdicaments au Brsil, dans le contexte de luttes et de rgulations publiques et citoyennes, pour faire valoir lintrt public face au droit de proprit. La premire rgulation que nous tudierons intervient au cours du processus mme dattribution du droit de proprit, lors de lexamen et de la dlivrance des brevets pharmaceutiques. En 1999, le ministre de la Sant, Jos Serra, dcide de confrer lAgence nationale de veille sanitaire (Anvisa), quil vient juste dinstaller, un droit de dcision dans lattribution des brevets pharmaceutiques : La dlivrance de brevets sur des produits ou des procds pharmaceutiques doit dpendre du consentement pralable de lAnvisa (article 229-C de la loi 9279/96). Lintervention de deux institutions, lInstitut de proprit industrielle et lAgence de scurit sanitaire, dans la procdure dexamen et de dlivrance des brevets pharmaceutiques suscite une forte opposition des conseils en proprit industrielle et de lindustrie pharmaceutique internationale, qui dnoncent le mlange des genres, la sant publique et la proprit des inventions. La seconde rgulation du droit de proprit intervient au terme dun procs qui oppose les laboratoires Merck au laboratoire fdral de Farmanguinhos, au sujet du reverse engineering dun mdicament brevet, lfavirenz. En dcembre 2006, la Cour fdrale de Rio de Janeiro dcide dautoriser le reverse engineering des mdicaments brevets, afin de ne pas retarder larrive des mdicaments gnriques auprs des malades. La troisime rgulation concerne lutilisation des licences obligatoires pour raison dintrt public. En mai 2007, le prsident du Brsil signe un dcret qui autorise une licence obligatoire, dans lintrt public et des fins non commerciales , pour importer et produire lfavirenz. Ctait la premire fois, au Brsil, quune licence obligatoire concernait un mdicament. Il importe de comprendre les conditions de possibilits de cette licence obligatoire dans un pays aussi stratgique que le Brsil pour lconomie pharmaceutique et la politique de sant publique vis--vis de lpidmie
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Dcret 9.313 du 13 novembre 1996. Loi brsilienne de proprit industrielle LPI 9.279/96.
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Apprentissage et usages des flexibilits du droit des brevets sur les mdicaments au Brsil
de sida. La quatrime source de rgulation du droit des brevets est celle des oppositions juridiques que des tiers peuvent faire valoir devant lInpi du Brsil. En 2006, plusieurs oppositions sont dposes contre des brevets sur le tnofovir et le Kaletra (lopinavir/ritonavir), par le laboratoire fdral de Farmanguinhos et par un consortium de six associations actives dans le champ du VIH/sida et des droits des patients. Ces oppositions auront un effet majeur puisque lInpi rejette le brevet de Gilead sur le tnofovir, qui tombe ainsi dans le domaine public. La cinquime piste exprimente par les laboratoires pharmaceutiques publics consiste prendre des brevets pour en contrler lexploitation. Le laboratoire fdral de Farmanguinhos a ainsi dpos plusieurs brevets sur de nouveaux antirtroviraux depuis le dbut des annes 2000, dans lobjectif den organiser le dveloppement, en coopration avec luniversit et des laboratoires privs de gnriques, et den matriser les prix. La sixime nouveaut consiste grer les inventions pharmaceutiques en dehors du cadre du brevet, dans des consortiums qui visent garantir laccessibilit des innovations mdicales et des traitements. Il sagit en premier lieu, partir de 2002, de la participation du laboratoire Farmanguinhos au consortium international FACT (Fixed-Dose Artesunate Combination Therapy), pour inventer de nouvelles combinaisons de molcules contre la malaria. Il sagit, plus rcemment, depuis 2007, du consortium mont entre cinq laboratoires brsiliens, publics et privs, pour assurer le dveloppement de la technologie et le lancement de la production industrielle de lfavirenz au Brsil. La seconde hypothse que nous proposons tient llargissement du cercle des intervenants dans le champ de la proprit intellectuelle. Tandis que le droit dopposition est traditionnellement utilis par les industriels pour limiter ltendue du domaine rserv de leurs concurrents, le droit dopposition dans le champ du mdicament est employ par des associations de malades ou le laboratoire du ministre de la Sant pour augmenter laccessibilit aux traitements et satisfaire la politique de sant de ltat. Nous avons vu que lvaluation des demandes de brevets de mdicaments ntait pas seulement le fait des examinateurs de lInstitut de la proprit industrielle, mais relevait aussi des comptences de lagence du mdicament. Les campagnes publiques pour les licences obligatoires ont, quant elles, mobilis un large spectre dintervenants, depuis les associations de malades et les ONG internationales, des juristes universitaires ou praticiens, les laboratoires fabricants de gnriques, le ministre de la Sant. Ces preuves de force donnent lieu des alliances originales entre ltat, les ONG et les gnriqueurs . Ces divers intervenants, ONG et ministre de la Sant, ont progressivement dvelopp une contre-expertise sur le terrain du droit des brevets. Le cas chant, elles ont recrut des juristes spcialiss. Les expertises juridiques circulent entre ces diffrents acteurs, entre les experts du laboratoire fdral et les associations brsiliennes, ou encore entre les ONG lchelle internationale, pour se coordonner face aux oppositions. Lapproche sociologique utilise dans ce chapitre participe dune sociologie du droit [2], soucieuse de saisir la mise en mouvement de la rgle de droit par les acteurs, le cas chant lors de luttes sociales et de conflits juridiques, et de ses effets sociaux. La notion de fabrication du droit que nous employons dans ce chapitre suppose de sintresser : aux acteurs qui mobilisent telle ou telle rgle de droit (par exemple les ONG et les associations de malades, qui ont milit pour lutilisation des dispositions de licence obligatoire inscrites dans le droit des brevets du Brsil) ; aux experts et aux institutions susceptibles dappliquer, dutiliser, de contrler lusage de la rgle de droit (offices de brevets,
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ingnieurs en brevet, avocats, juges) ; aux processus concrets de mise en forme des titres de droit (les ingnieurs qui crivent les brevets ou les examinateurs qui les valuent) ; aux procdures de rgulation et de jugement (procdures dopposition aux brevets qui font intervenir des tiers dans la dlivrance des brevets). Lapproche sociologique sintresse au travail quotidien de la fabrication des brevets lInpi et lAnvisa, au travail parlementaire lors de la rforme de la loi ou, encore, aux preuves de forces juridiques (procs ou oppositions aux brevets) qui sont susceptibles de dplacer la rgle de droit (le jugement du procs Merck/Farmanguinhos intervenu en 2006 qui a autoris le reverse engineering de mdicaments brevets au nom de lintrt public).
Lintervention de lAgence du mdicament dans la fabrication et lattribution des brevets (consentement pralable)
En 1999, alors que lon crait lAgence nationale de veille sanitaire, le ministre de la Sant, Jos Serra, dcida de soumettre la dlivrance des brevets pharmaceutiques au consentement pralable de lAnvisa. Cette disposition temporaire fut inscrite dans la loi de proprit intellectuelle en 2001. Lattribution des brevets pharmaceutiques implique, donc, la double autorit de lInstitut national de la proprit industrielle et de lAgence nationale de veille sanitaire, cette dernire dtenant un droit de veto dans le processus de dlivrance des brevets. Lautorit de lAnvisa sur le processus dattribution des brevets pharmaceutiques est justifie par la mission particulire qui lui est confie de protger et promouvoir la sant publique et de veiller lintrt des patients : tant donn que la mission de l'Anvisa est de protger et de promouvoir la sant de la population, en assurant la scurit sanitaire des produits et des services de sant et de participer la construction de leur accs, l'Agence, depuis sa cration, a considr comme importante sa participation dans le procs d'valuation des brevets de mdicaments et des procds pharmaceutiques. La proccupation qui la guide est l'impact des droits de proprit intellectuelle sur le prix des mdicaments et, comme consquence, sur leur accessibilit pour la population 6. En confrant une autorit particulire lAgence du mdicament dans le processus dattribution des brevets de mdicaments, ltat brsilien change la nature de la proprit industrielle, qui doit composer avec lintrt de la sant publique. Le responsable de la proprit intellectuelle de lAnvisa insiste sur la fonction sociale de la proprit7 dont il est fond de limiter les abus, ds lors que celle-ci pourrait nuire lintrt des malades et des populations. Les juristes des associations de malades et des ONG impliques dans les discussions de la proprit intellectuelle au Brsil voient dans le consentement pralable une mesure pour protger les patients, en empchant la dlivrance de brevets de mdicaments indus [3]. Cette disposition fait lobjet de fortes controverses [3-9] et de procs intents par des laboratoires internationaux qui se sont vus refuser par lAnvisa des brevets majeurs, lexemple du brevet sur le Taxotre dAventis, tandis que lInpi les avait accepts. En 2004, Aventis a engag des poursuites contre lAnvisa, en dnonant labus de pouvoir de lAgence du mdicament sur le terrain de lattribution des brevets et en demandant la restriction de son autorit
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www.anvisa.gov.br/rel/proprie_intelectual.htm, cit par Guimaraes, 2008. La thorie de la fonction sociale de la proprit est inscrite dans la constitution brsilienne de 1988. Cf. [4].
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aux questions sanitaires8. Pour Aventis, lexamen et lattribution des brevets doivent relever uniquement de lInpi. Cette rgulation spciale des brevets pharmaceutiques supposait la mise en place dun dispositif concret dexamen des demandes de brevets au sein mme de lAgence nationale de veille sanitaire. La Coordination de proprit intellectuelle (COOPI), localise Rio de Janeiro, proximit de lInpi, pour faciliter les changes entre les deux institutions, fut place sous lautorit dun directeur de lAnvisa, Luis Carlos Lima. En 2001, lAnvisa a recrut 16 professionnels (chimistes, pharmaciens, biologistes) qui ont suivi une formation en proprit intellectuelle. Il a t dcid de constituer quatre quipes, chacune delles tant encadre par quatre examinateurs qui avaient travaill pendant deux annes au sein de lInpi [7]. La COOPI dispose galement dun groupe dappui technique, form de quatre ingnieurs chimistes, dun mdecin et dun avocat, qui supervise et discute chaque dossier. Eduardo Guimaraes a suivi le travail des examinateurs de la COOPI, qui est tout fait similaire au travail des examinateurs des offices de brevets (recherches des antriorits et valuation des demandes sous langle des critres de brevetabilit traditionnels, savoir nouveaut, activit inventive et application industrielle). Il semble que les examinateurs de lAnvisa disposent dun temps dexamen par dossier suprieur celui de leurs collgues de lInpi, bien que lAnvisa doive rendre son avis dans un dlai de 120 jours9. Il faut ici rappeler que les examinateurs de lAnvisa interviennent en aval des examinateurs de lInpi et quils disposent du rapport dexamen de leurs collgues de lInpi. Lors dune audience publique la Chambre en novembre 2009, le prsident de lInpi a vivement dnonc la confusion des responsabilits et la duplication des tches entre les deux agences : lorsque nous envoyons un brevet pour analyse lAnvisa, cest parce que lInpi a dj accept ce brevet. Et lorsquils refusent de le dlivrer, nous avons des rapports dexamen diffrents (lAnvisa et lInpi en dsaccord sur un projet de loi qui modifie la loi des brevets, Chambre des dputs, novembre 2009). Le prsident de lInpi met galement en doute lexpertise de la COOPI de lAnvisa : notre groupe dexamen est plus important et mieux prpar que le groupe de lAnvisa, qui compte seulement 18 chercheurs . En mme temps que lAnvisa recrutait et formait ses examinateurs, pour partie issus de lInpi, elle devait inventer ses propres guidelines et procdures dexamen. La loi de 2001, qui tablit le consentement pralable, est en effet trs lapidaire : elle consacre le consentement pralable de lAnvisa, mais ne dit rien ni de son organisation ni de son contenu. Pour valuer les brevets, la COOPI mobilise les critres de brevetabilit traditionnels et se cale sur le texte de la loi des brevets. Elle souligne la nature technique et juridique de son travail dexamen, au rebours des accusations didologie dont elle fait parfois lobjet10. En se rattachant la loi des brevets du Brsil et aux accords TRIPs de lOMC, la COOPI ancre son travail dans le droit national et international. En mme temps, et cest en cela que la COOPI r-invente le droit des brevets, elle interprte les critres de brevetabilit des mdicaments en fonction de sa mission, savoir la protection des patients et des populations. Do la production
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Jugement du tribunal fdral de Rio de Janeiro, 15 juillet 2008. Visite de la COOPI que nous avons effectue en mars 2006 ; entretiens avec Luis Carlos Lima et les avocats du groupe technique dappui. 10 Audience publique, Chambre des dputs, novembre 2009.
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dun corpus propre dinterprtations et de guidelines qui ont t partiellement divulgus par des articles des avocats et du responsable de la COOPI, ou encore lors des dbats ou audiences publiques la Chambre des dputs11. Les deux rgles labores et appliques par la COOPI qui ont t particulirement dbattues concernent la non-brevetabilit des polymorphes et du second usage thrapeutique des molcules [3, 7, 9]. Lapport de la COOPI de lAnvisa est ici manifeste, ds lors quelle produit un nouveau corpus dinterprtation des rgles de brevetabilit et quelle relve les standards dacceptation des brevets de mdicaments pour prserver lintrt de la sant publique et ltendue du domaine public des inventions pharmaceutiques. La COOPI est un banc de tests pour faire jouer les flexibilits des brevets de mdicaments.
Obtenir le droit de faire le reverse engineering des mdicaments sous brevet : le procs Merck/Farmanguinhos (2004-2006)
Alors que les ngociations engages avec Merck pour obtenir une licence volontaire afin de fabriquer lfavirenz au Brsil taient au point mort, le laboratoire fdral de Farmanguinhos lance un appel doffres international en septembre 2004, pour acqurir des matires premires pour reproduire plusieurs antirtroviraux brevets, dont lfavirenz. Lachat de matires premires de mdicaments brevets est justifi par lacquisition des informations technologiques ncessaires lenregistrement de mdicaments gnriques auprs de lAnvisa. Merck conteste aussitt la validit de lappel doffres : tant le seul propritaire de lfavirenz, il ne peut y avoir dappel doffres sur la molcule. Farmanguinhos suspend un temps le cours de lappel doffres et se tourne vers Merck pour acqurir les 200 kg de matires premires ncessaires pour fabriquer les lots industriels demands par lAnvisa. Merck se montre trs rserv sur lutilisation qui sera faite de ces matires premires. Simultanment, les ngociations en vue dune licence volontaire reprennent entre Merck et Farmanguinhos : une quipe de Merck visite les installations industrielles de Farmanguinhos le 14 octobre 2004. Au final, les deux transactions chouent : les deux parties sont en dsaccord sur le prix des matires premires, Farmanguinhos se fondant sur le prix de lfavirenz gnrique, Merck se rfrant au prix du principe actif brevet. Constatant limpasse, Farmanguinhos relance lappel doffres et Merck dpose en justice une demande dannulation. La perspective de la licence volontaire disparat et celle de la licence obligatoire se prcise. Le juge de la Cour fdrale de Rio de Janeiro suit, dans un premier temps, la revendication de Merck et ordonne la suspension de limportation. Il justifie sa dcision par le fait que les oprations de reverse engineering, en vue de lenregistrement du mdicament gnrique sinscrivent dans une certaine dure jusqu lextinction du brevet en 2012 et quelles ne rpondent pas une ncessit immdiate. Farmanguinhos fait appel et le juge inverse son jugement, en aot 200512. Il suit largument de Farmanguinhos, qui fait valoir lintrt de sant
11 La question de la divulgation incomplte des guidelines de la COOPI de lAnvisa a fait lobjet de discussions [3, 7]. On peut y voir leffet de la prudence de lAnvisa qui ne tenait pas rigidifier ses divergences avec les guidelines de lInpi, ou encore le fait que la COOPI tait en train dlaborer et dexprimenter ces guidelines. 12 Dcision du 17 aot 2005, Tribunal fdral rgional de Rio de Janeiro.
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publique et la ncessit de faire le reverse-engineering de la molcule : Le retard du dveloppement des recherches sus-mentionnes provoquera le retard de lacquisition de la technologie et de la fabrication des mdicaments gnriques . Le juge dclare que ... le retard ou linterdiction de la production portera prjudice la sant publique, cause du manque des mdicaments gnriques sur le march 13. Le revirement du jugement intervient sur la question de lintrt de la sant publique et de lurgence quil y a acqurir la technologie pour y rpondre. Ce nest plus la dure des droits du brevet qui est prioritaire, mais celle du dveloppement de mdicaments gnriques pour lintrt de la sant de la population. Cette hirarchie des intrts est explicite dans le jugement du 6 octobre 2005 : partir de la confrontation des intrts dans cette affaire, il faut mettre laccent sur lide que lintrt conomique de Merck, le dtenteur du brevet de lfavirenz, ne rsiste pas devant lintrt conjoint de la protection de lordre conomique et de la sant publique (Tribunal fdral, 6 octobre 2005). La protection de lordre conomique se rfre ici lintrt de lconomie publique de la R&D pharmaceutique entreprise la Fiocruz, qui ptirait de tout retard dans lacquisition de la technologie pharmaceutique. Cette dcision inscrit lexemption Bolar en matire de brevets dans le champ juridique brsilien. En dcembre 2006, lorsque le Tribunal rgional fdral confirma son jugement, le directeur gnral de Farmanguinhos encouragea le gouvernement dcider dune licence obligatoire sur lfavirenz [10].
Lutilisation de la licence obligatoire : travail de laboratoire, travail juridique et dbat public (2000-2007)
Plusieurs publications ont soulign lenjeu stratgique de lutilisation dune licence obligatoire au Brsil [11, 12], ou encore limportance de la mobilisation du ministre de la Sant et des ONG dans le processus de dcision [3, 13]. Nos travaux explorent les diffrentes arnes qui sont intervenues dans le processus de fabrication de cette licence obligatoire, savoir les laboratoires industriels qui ont acquis les savoirs ncessaires la duplication de lfavirenz, la scne judiciaire avec le procs qui a oppos Farmanguinhos au propritaire du brevet (cf. paragraphe ci-dessus), les associations de malades et les ONG dans leur processus dacquisition dune contre-expertise juridique sur le terrain de la proprit industrielle. La mise en uvre de cette disposition du droit de la proprit industrielle est ici saisie comme le produit de la mise en mouvement des acteurs industriels, associatifs, ministriels, universitaires, qui participent la nouvelle gouvernance pharmaceutique [13-15]. Le droit est ici le produit de lengagement de multiples forces sociales. En mme temps, cette disposition de licence obligatoire construit la nouvelle conomie pharmaceutique brsilienne, ainsi que de nouvelles alliances entre ltat, la socit civile et le monde industriel. Le droit informe ici lconomie et les rapports sociaux. Nos enqutes, ralises entre 2002 et 2009, ont permis de suivre la mobilisation des laboratoires pharmaceutiques publics et privs dans la prparation de cette licence obligatoire. Cette dcision intervient au terme de multiples investissements de recherche raliss souvent la demande expresse du ministre de la Sant, y compris auprs des laboratoires privs [10]. En retour, le fait de possder la technologie a pes dans la dcision de prendre ou non une licence obligatoire. Une note du ministre de la Sant
13
Dcision du 6 octobre 2005, Tribunal rgional fdral de la 2e rgion.
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de 2004 dresse ainsi le tableau des capacits technologiques des laboratoires nationaux en mesure de produire le principe actif et le mdicament de lfavirenz. On vrifie ainsi que trois laboratoires publics et un laboratoire priv sont capables de produire le mdicament, tandis que trois laboratoires privs sont en mesure de produire le principe actif au Brsil. La capacit technologique des laboratoires brsiliens fait, du reste, lobjet de controverses au Brsil. LAssociation brsilienne interdisciplinaire du sida (ABIA), association de malades, fait appel deux chimistes de renomme internationale pour visiter quatre laboratoires brsiliens, deux du secteur public et deux du secteur priv, et produire une expertise qui sera diffuse en anglais [16]. La mise en uvre de la licence obligatoire, une fois dcide en 2007, donnera lieu un appel doffres pour slectionner les laboratoires susceptibles de produire le principe actif. Neuf laboratoires privs y rpondront, ce qui atteste la fois de lantriorit du travail de laboratoire sur la dcision juridique et politique et de la distribution du savoir au sein de plusieurs laboratoires. Nous tudions galement la licence obligatoire de lfavirenz comme cadre dlaboration dune nouvelle conomie pharmaceutique caractrise par la constitution de consortiums publics/privs pour dvelopper la technologie et produire le mdicament, par lapprentissage des laboratoires pharmaceutiques brsiliens sur le terrain de la certification des mdicaments gnriques, attests par des tests de bio-quivalence, par la mise en uvre des contrats de service qui reconfigurent le march des matires premires pharmaceutiques, en le soustrayant de la rgulation des marchs publics soumise loffre du moins disant au dtriment des normes de qualit. Le ministre de la Sant a mis en place, en 2007, un comit technique de suivi de la licence obligatoire de lfavirenz, qui tmoigne de la forte implication de ce ministre un haut niveau de reprsentation et dune forte imbrication entre politique, science et industrie.
Lutilisation de la procdure dopposition juridique aux brevets : expertise juridique et mobilisation sociale (2006-)
partir de 2006, les acteurs brsiliens, laboratoires de gnriques et associations de malades, utilisent un nouveau moyen de rgulation juridique dans le champ des brevets, savoir les procdures dopposition (subsidio ao exame). En 2006, quatre oppositions ont t formules auprs de lInpi pour des demandes de brevets portant sur deux antirtroviraux, le Kaletra et le tnofovir. Ces oppositions ont t dposes par le laboratoire public Farmanguinhos14, dun ct, et par lassociation de malades ABIA, dun autre ct. Ces quatre oppositions introduisent plusieurs nouveauts dans le domaine de la proprit intellectuelle au Brsil : premirement, les opposants utilisent la procdure dopposition pour rehausser les critres de brevetabilit et rejeter des brevets qui leur paraissent manquer de nouveaut ou dinventivit [17]. Il est va ainsi des mmoires dopposition dposs par Farmanguinhos lencontre du Kaletra et du tnofovir. En second lieu, les opposants introduisent des critres de justice et de sant publique pour contester la lgitimit des brevets de mdicaments. Lopposition dpose par ABIA labore une riche construction juridique pour faire
14 Ce fut le travail de Wanise Barroso, responsable de la proprit intellectuelle de lInstitut Farmanguinhos.
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valoir lintrt public et lintrt des patients15. Troisimement, le dpt de ces oppositions marque llargissement du cercle des intervenants dans le domaine de la proprit intellectuelle. Dordinaire, ce sont les grandes entreprises industrielles, linstar de lentreprise brsilienne du ptrole, Petrobras, qui dposent des dizaines doppositions pour contrecarrer les revendications de leurs concurrents. Dans le cas qui nous concerne, cest un laboratoire public, qui appartient au ministre de la Sant, et une association de malades qui utilisent les flexibilits de la loi sur les brevets pour rduire la part des droits exclusifs sur les mdicaments, ds lors quils ne seraient pas justifis par des critres dinvention suffisamment stricts, et pour faire valoir des raisons de justice et de sant publique. En juin 2009, lInstitut brsilien de la proprit industrielle dcidait de refuser la demande de brevet de la socit Gilead sur le tnofovir. Cette dcision, qui intervient en contrecoup des procdures dopposition, aboutit faire tomber le tnofovir dans le domaine public brsilien. Deux partenariats industriels ont t rcemment conclus pour dvelopper un tnofovir brsilien.
Les ONG, le VIH/sida et la proprit intellectuelle (2001-)

Le tournant des annes 2000 est marqu par lentre des associations de patients atteints par le VIH/sida dans le champ de la proprit intellectuelle des mdicaments [3, 18]. Deux vnements interviennent dans ce dplacement des interventions des associations de malades au Brsil vers le champ des brevets : les campagnes publiques associes au procs de Prtoria, qui oppose le gouvernement sud-africain un cartel de laboratoires pharmaceutiques ; la plainte dpose lOMC par les tats-Unis lencontre dune disposition de la loi brsilienne des brevets sur les licences obligatoires [18-20]. Les ONG brsiliennes affilies au Rseau brsilien dintgration des peuples (REBRIP) constituent un groupe de travail sur la proprit intellectuelle [18]. Mdecins sans frontires Brsil joue un rle important dans lacculturation des associations de patients la proprit intellectuelle. Cet apprentissage prend forme dans le cadre de forums et de campagnes pour les licences obligatoires, entre 2001 et 2007, puis lors du premier dpt dune opposition devant lInpi du Brsil en 2006. Cette opposition contre le brevet de Gilead marque une volution importante des ONG sida : elle est rdige par des juristes recruts par les associations qui ont labor un argument juridique sophistiqu, qui mobilise le droit la sant de la constitution brsilienne, une loi sur la participation des tiers intresss aux processus administratifs, la loi Sarney sur la distribution gratuite des antirtroviraux, ainsi quune argumentation technique sur la brevetabilit de la molcule en question. On peut mesurer le chemin parcouru par lassociation ABIA depuis 2000 : avant 2000, ses publications ne contiennent pas de rfrences sur les brevets ; aujourdhui, ses juristes publient des articles sur lintervention de la socit civile dans le champ de la proprit intellectuelle [21]. En novembre 2008, ABIA organise un sminaire international Rio de Janeiro sur lart et la manire de construire des oppositions aux brevets. Elle invite une ONG indienne, Initiative for Medicines Access and Knowledge (I-MAK), qui expose sa mthodologie [22]. Les ONG brsiliennes participent aujourdhui des luttes globalises sur les brevets de mdicaments et laccs aux traitements. En juin 2008, ABIA dpose une opposition devant loffice des brevets indien, en collaboration avec une ONG indienne
15
Mmoire dopposition dpos par ABIA sur le brevet sur le tnofovir, 2006.
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[23]. En 2006, Mdecins sans frontires avait fait circuler largument de lopposition de Farmanguinhos auprs des ONG indiennes.
Le rle du laboratoire fdral dans la rgulation de la proprit intellectuelle : prendre des brevets et sopposer aux brevets dans lintrt public, distribuer des technologies
Alors quil sengage dans une politique de copie des antirtroviraux, le laboratoire fdral met en place une cellule charge de la proprit intellectuelle et des transferts de technologie. Il recrute deux examinatrices en brevets exprimentes, ainsi quune jeune chimiste qui se forme la proprit intellectuelle au cours des ngociations et des conflits avec les laboratoires internationaux. Farmanguinhos dcide de dposer plusieurs brevets sur de nouveaux antirtroviraux, qui sont le rsultat des recherches locales, conduites en partenariat avec des chimistes de luniversit16. En dposant ces brevets, Farmanguinhos entend garder le contrle de lexploitation de ces inventions, pour contrler les prix et laccessibilit des mdicaments. La cellule de proprit intellectuelle de Farmanguinhos exerce une veille sur les brevets pharmaceutiques internationaux, la fois pour alimenter les bibliographies des chimistes qui font le reverse engineering des antirtroviraux et, le cas chant, pour sopposer des brevets. Wanise Barroso entend utiliser le systme de veille technologique quelle a mis sur pied pour le mettre au service de laccs universel aux mdicaments. Enfin, le laboratoire fdral joue un rle particulier pour la redistribution des technologies quil a dveloppes, en les mettant disposition des laboratoires privs qui sont intresss par la production des principes actifs des mdicaments. Farmanguinhos a, par ailleurs, particip au consortium FACT entre 2002 et 2004, pour dvelopper de nouvelles combinaisons de molcules qui ont t dlibrment places dans le domaine public.
Innover en dehors du cadre du brevet : le consortium FACT

Depuis 2002, le laboratoire fdral de Farmanguinhos, Rio de Janeiro, participe un consortium international initi par Mdecins sans frontires et Drugs for Neglected Diseases Initiative, pour dvelopper de nouvelles combinaisons de molcules contre la malaria. Loriginalit du consortium tient au fait que linnovation pharmaceutique est partage entre des sites et des laboratoires du Nord la combinaison artsunate/amodiaquine sera dveloppe par luniversit de Bordeaux associe Sanofi Aventis et une start up et des sites et des laboratoires du Sud la combinaison artsunate/mfloquine sera dveloppe par le laboratoire fdral brsilien de Farmanguinhos. Outre le partage de la R&D pharmaceutique entre le Nord et le Sud et les transferts de bonnes pratiques de laboratoire, lobjectif du consortium tait de dvelopper des mdicaments accessibles pour les pays moyen et bas revenus. La Drugs for Neglected Diseases Initiative a impos ses diffrents partenaires une politique de non-brevetage des nouvelles combinaisons de molcules, qui a t accepte par Sanofi Aventis, comme par lInstitut fdral Farmanguinhos. Le nouveau mdicament dvelopp par le laboratoire fdral de Farmanguihnos fait lobjet
16
Proteases inhibitors and their pharmaceutical use : WO 0242412. 2001 and WO 2006/086865.
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dun transfert de technologie vers le laboratoire de gnriques Cipla pour tre produit en Inde lchelle industrielle. Cette conomie de technologie pharmaceutique non brevete saccompagne dun transfert de technologie Sud-Sud, dun gnriqueur brsilien vers un gnriqueur indien.
Conclusion
La mise en uvre de la nouvelle loi sur les brevets de 1996, qui instaure des brevets de produits pharmaceutiques au Brsil , est intervenue dans le contexte de la politique de lutte contre lpidmie de sida entreprise par le gouvernement. La politique daccs universel aux traitements du VIH/sida, les listes de mdicaments essentiels de la Relation nationale des mdicaments essentiels (Rename), la politique de copie des antirtroviraux par des laboratoires locaux introduisirent des contradictions majeures, avec linstauration de monopoles sur les mdicaments. Si bien que les auteurs de cette biopolitique de laccs aux traitements, ministre de la Sant, associations de patients, ONG internationales, laboratoires de gnriques, sengagrent pour linvention et lusage des flexibilits du droit des brevets de mdicaments. Les moyens de rgulation crs et utiliss sont de plus en plus varis au cours du temps : consentement pralable de lAgence de veille sanitaire, droit dexemption de recherche et de duplication pour effectuer lenregistrement des mdicaments gnriques, licence obligatoire, oppositions devant loffice des brevets, plainte devant le ministre public pour obtenir une licence obligatoire, proprit publique des inventions, etc. Ce processus de fabrication du droit des brevets de mdicaments est marqu par un phnomne de dmocratisation. De nouveaux acteurs investissent ce champ juridique spcialis, en apprennent les rgles et les procdures et interviennent pour en modifier les standards. Le programme sida du ministre de la Sant, lAgence nationale de veille sanitaire, les associations de patients vivant avec le VIH et le laboratoire fdral de Farmanguinhos jouent un rle essentiel dans ce processus dmocratique. Le dpt doppositions aux brevets auprs de lInpi du Brsil partir de 2006 montre lacculturation juridique du laboratoire fdral et des associations de patients qui recrutent des juristes, qui pratiquent une vritable contre-expertise dans le champ de la proprit intellectuelle. Cette rgulation juridique dans laquelle les organisations de la socit civile interviennent activement depuis le dbut des annes 2000 revt un caractre mondialis. On observe une circulation internationale des expertises entre ONG brsiliennes et indiennes. Ces rseaux sont le lieu dune forte crativit pour concevoir de nouveaux systmes dinnovation pharmaceutique Mdecins sans frontires initiateur de FACT et de nouveaux mcanismes pour rendre les mdicaments accessibles, linstar de licences obligatoires automatiques, de brevets publics, de communauts de brevets.
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Partie III Gnriques et comptences nationales
Chapitre 7 Politiques industrielles et technologiques de sant au Brsil et production et approvisionnement en antirtroviraux gnriques aprs 2005
Lia HASENCLEVER1, Julia PARANHOS1, Helena KLEIN1, Benjamin CORIAT2
Rsum
Notre objectif est danalyser les propositions de politiques industrielles et technologiques menes entre 2003 et 2008 au Brsil et leurs aspects institutionnels, et de voir si elles permettent de poursuivre la politique dapprovisionnement en antirtroviraux gnriques, afin dassurer la soutenabilit conomique du dpartement de maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales. Ces politiques permettront-elles de rpondre aux changements apports au rgime de proprit intellectuelle et aux autres changements dans le secteur pharmaceutique, sans affecter lapprovisionnement de ce dpartement en antirtroviraux gnriques ? Nous considrerons les diffrentes visions des acteurs et des institutions qui interviennent dans ce domaine et les principaux problmes et dfis quils rencontrent dans le nouveau cadre politique institutionnel. Nous considrerons galement les solutions intermdiaires en cours dadoption, alors que la politique demeure davantage au niveau de la rhtorique que de son excution relle. Enfin, nous suggrerons les changements ncessaires pour augmenter lefficacit de loffre locale dantirtroviraux, parmi lesquels, en particulier, le renforcement de lindustrie pharmaco-chimique nationale. Mots-cls : politiques industrielles et technologiques, marchs publics des antirtroviraux, dpartement de maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales, politiques de sant, Brsil
La politique brsilienne de lutte contre le sida (syndrome dimmunodficience acquise), mise en uvre par le Programme national de contrle des maladies sexuellement transmissibles et du sida3, cr en 1986 et devenu, en 2010, le dpartement de maladies sexuellement transmissibles/sida et hpatites virales, est considre comme un succs. En 1996, la loi 9.313 a t promulgue, garantissant
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Instituto Economia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. Centre dconomie de luniversit Paris Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris XIII, Villetaneuse, France. 3 Appel Programme dans la suite de ce chapitre.
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la distribution gratuite de mdicaments aux personnes infectes par le VIH (virus dimmunodficience acquise) et aux malades du sida. Les politiques industrielles et technologiques influent sur la conception dune politique de sant, surtout lorsquil sagit dassurer lapprovisionnement en mdicaments dont traite ce chapitre. En ce qui concerne les antirtroviraux4, avant mme la cration du cadre juridique qui a instaur le droit daccs universel au traitement, la production locale a dbut en 1992, linitiative dune compagnie prive, Microbiolgica, et du principal laboratoire public brsilien, Farmanguinhos5. Plus tard, avec luniversalisation du traitement, dautres laboratoires publics ont commenc participer lapprovisionnement en mdicaments, partir de lachat de principes actifs nationaux ou imports surtout de lInde et de la Chine. Depuis lors, un modle dapprovisionnement prvaut, bas sur les achats publics de principes actifs raliss par les laboratoires publics, au travers dappels doffres dans lesquels aucune distinction nest faite entre les entreprises nationales ou trangres. Ces rgles sont en conformit avec celles prconises par lOrganisation mondiale du commerce et avec la loi brsilienne des marchs publics (loi 8.666/93). Dans ce modle, limportant est lobtention du prix le plus bas possible. Orsi et ses collaborateurs [1] mettent en garde contre le risque que constitue labandon de la concurrence par les entreprises nationales et le changement du modle doffre des antirtroviraux. Selon ces auteurs, la rduction de la concurrence interne pourrait menacer les excellents rsultats obtenus avec le modle dapprovisionnement adopt jusqu maintenant, modle qui a permis de rduire le prix des mdicaments de premire ligne dans la premire moiti de la dcennie 2000. La rduction du nombre dentreprises en concurrence a fini par entraner une hausse des prix des antirtroviraux qui, au Brsil, est intervenue ces dernires annes [2, 3]. Le prsent chapitre est consacr la discussion de cette question. En 2005, laccord TRIPs6 est entr en vigueur dans son intgralit, y compris dans les pays en dveloppement (PED) ayant initialement choisi de bnficier de la priode de transition qui leur avait t accorde, comme ce fut le cas de lInde, lun des principaux fournisseurs de principes actifs pour les laboratoires publics brsiliens. Le Brsil na pas bnfici de cette priode de transition et, ds 1996, a adapt sa lgislation au TRIPs. De plus, le pays a adopt le pipeline, mcanisme permettant loctroi rtroactif de brevets concds dans dautres pays et dont les objets navaient pas encore t commercialiss [4]. La concurrence entre les fournisseurs internationaux dantirtroviraux gnriques a galement t rduite, la date limite laquelle il leur est possible de fournir ces antirtroviraux ayant t reporte la fin de la validit de leurs brevets, sauf octroi de licences volontaires ou application de la sauvegarde de licences obligatoires prvue dans laccord TRIPs. En consquence, ce qui tait invitable, le prix des mdicaments pays par le Programme a augment partir de 2004 [5]. Lobjectif de ce chapitre est dtudier les propositions de politique industrielle mises en uvre au Brsil entre 2003-2008 et leurs aspects institutionnels, et dexaminer si elles permettent ou non de poursuivre la politique dapprovisionnement en antirtroviraux gnriques pour assurer la soutenabilit conomique du Programme face aux nouvelles restrictions qui sont apparues aprs 2005.
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Mdicaments antirtroviraux. Laboratoire pharmaceutique public li la Fondation Oswaldo Cruz. En franais, aspects des droits de proprit intellectuelle lis au commerce (ADPIC).
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Politiques industrielles et technologiques au Brsil, production en gnriques aprs 2005
Dans la premire partie de ce chapitre, nous discuterons le contexte dans lequel sinscrit ce changement et ses consquences pour ce programme en ce qui concerne lapprovisionnement en antirtroviraux gnriques. Nous nous intresserons aux diffrentes institutions et aux cadres juridiques intervenant dans ce processus, ainsi quaux principaux problmes et dfis qui dcoulent dune srie dvnements internes et externes au contexte national. Parmi ceux-ci nous distinguerons : le nouveau rgime de proprit intellectuelle, le modle dapprovisionnement par le biais des achats publics, les conditions de concurrence de loffre locale et de lapprovisionnement national et international en antirtroviraux, les aspects rglementaires denregistrement et de bonnes pratiques de fabrication, et les investissements en recherche et dveloppement (R&D). Dans la deuxime partie de ce chapitre, nous examinerons ce qui sest pass dans le cadre de la politique technologique et industrielle brsilienne de sant et les solutions intermdiaires en cours. Enfin, nous discuterons, en conclusion, les changements importants et ncessaires qui devraient tre introduits pour que la politique propose devienne plus efficace, notamment en stimulant la production nationale dantirtroviraux gnriques.
Contexte de lvolution post-2005

Avec la fin de la priode de transition accorde aux PED pour adopter les restrictions de laccord TRIPs, lanne 2005 marque le dbut dune nouvelle priode en ce qui concerne loffre de mdicaments gnriques prix rduit pour lapprovisionnement des programmes de lutte contre le sida. Cette nouvelle priode est encore plus difficile que la prcdente, car ces restrictions vont affecter tout particulirement loffre des antirtroviraux dits de nouvelle gnration (ou des principes actifs qui les composent)7, puisque la plupart dentre eux sont encore protgs par des brevets. La rduction de loffre potentielle et relle de ces mdicaments constitue la consquence la plus vidente de lapplication de laccord TRIPs. La priode postrieure 2005 est marque par lchec, aussi bien du modle dapprovisionnement bas sur les achats de principes actifs et dantirtroviraux au plus bas prix offert, conformment la loi des marchs publics, que du modle doffre de ces mdicaments sous la forme de gnriques. Les deux modles, dapprovisionnement et doffre des antirtroviraux, sont en cours dadaptation afin dapporter des solutions novatrices permettant de rpondre, au moins partiellement, aux nouvelles restrictions. Cependant, comme nous le montrerons, de nombreuses incertitudes persistent, ce qui complique la cration dun nouveau pacte de soutenabilit conomique pour assurer lapprovisionnement du programme en antirtroviraux. Un premier aspect qui mrite attention est la rduction de la concurrence relle et potentielle entre les producteurs dantirtroviraux, nationaux aussi bien quinternationaux, situation en partie hrite de la priode prcdente et lie la rduction de la concurrence nationale, renforce partir de 2005 par la
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Les mdicaments de la nouvelle gnration sont indiqus chez des patients prsentant des rsistances aux antirtroviraux de premire gnration. Certains mdicaments rservs auparavant la seconde ligne sont maintenant prescrits en premire ligne. Une caractristique importante des antirtroviraux de nouvelle gnration est le fait quils sont protgs par des brevets, tandis que les antirtroviraux de premire ligne, plus anciens, ne bnficient pas de cette protection au Brsil.
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rduction de la concurrence internationale. Cette situation affecte ladquation du modle dapprovisionnement en antirtroviraux par le biais des achats publics, parce que la loi qui rgit ces achats (loi 8.666/93) prsuppose, pour fonctionner de faon idale, lexistence dune concurrence. Lapprovisionnement exclusif en matires premires provenant de lInde et de la Chine, du fait du modle dapprovisionnement bas sur les achats au plus bas prix offert (obtenu au travers des appels doffres pour les achats publics) et la production exclusive dantirtroviraux par des laboratoires publics (grce ltablissement daccords8 entre ces laboratoires et le gouvernement), ont conduit la disparition de certains des concurrents privs locaux qui en produisaient auparavant (comme, par exemple, les laboratoires Microbiolgica et Labogen). En outre, les concurrents potentiels qui, au dbut du Programme, avaient prvu dinvestir au Brsil (comme ctait le cas de Ranbaxy), ont dcid de continuer importer ces produits. Enfin, lapparition dun nouvel acteur dans le processus dachat de mdicaments et de principes actifs, le broker, reprsentant les producteurs indiens et chinois, a acclr encore plus la rduction de la concurrence dans les appels doffres, car il sert dintermdiaire plusieurs producteurs regroups pour assurer lapprovisionnement en gros. En consquence, faute de pouvoir proposer ces produits des prix infrieurs ceux de leurs concurrents chinois et indiens, les entreprises nationales productrices de principes actifs nont pas rpondu aux appels doffres lancs par les laboratoires publics, pour lachat de matires premires pour la production dantirtroviraux. Louverture des frontires, pratique systmatiquement dans les annes 1990 au Brsil, a normment affect lindustrie pharmaco-chimique nationale, en excluant du march un grand nombre de socits et en affaiblissant la capacit doffres. Les quelques entreprises qui ont poursuivi cette activit nont pas russi gagner les appels doffres dans la dcennie suivante, en grande partie selon les producteurs locaux, cause de dsquilibres importants rsultant de labsence disonomie9 fiscale. La lgislation nationale privilgie limportation, en exonrant les importateurs du paiement de la taxe industrielle et des taxes sociales (PIS et Cofins). En outre, cest seulement en 2009 que le gouvernement a cr lisonomie sanitaire par la rsolution du conseil, RDC 57, de lAgence nationale de vigilance sanitaire (Anvisa). Cette rsolution a tendu lobligation de lenregistrement aux intrants pharmaceutiques actifs imports10. Un second aspect mritant une attention particulire est le fait que la lgislation des marchs publics ne requiert pas la pr-qualification des fournisseurs, ce qui peut augmenter le cot final de production et de gestion des achats, en raison
Lapprovisionnement en antirtroviraux est, pour lessentiel, destin au systme unifi de sant. Il est assur par des laboratoires publics, au moyen daccords entre le ministre de la Sant et ces laboratoires ou dune ngociation directe avec les propritaires de nouveaux produits dont les brevets taient encore en vigueur. Entre 2000 et 2008, 48,4 % des achats publics de mdicaments ont t faits au moyen daccords et 41,4 % par achats directs [3]. 9 Lisonomie est le fait dtre soumis aux mmes lois . Dans le cas prsent, les importateurs tant exonrs du paiement de la taxe industrielle et des taxes sociales que doivent payer les producteurs locaux, ces derniers sont dsavantags, du fait de cette absence disonomie fiscale. 10 Mme si lisonomie tributaire et lisonomie sanitaire taient dj prvues, en termes gnraux, par la loi 8666/93, dans son art. 42, 4, cest seulement en 2008, avec la publication de larrt interministriel 128, en particulier dans son article 5, en ce qui concerne les aspects fiscaux, et en 2009, par la RDC 57, en ce qui concerne les aspects sanitaires, que des normes ont t fixes pour son application dans les appels doffres internationaux pour lacquisition de nouveaux mdicaments.
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de la non-conformit des produits aux normes minimales de qualit. Lachat de matires premires bas prix et sans critres techniques de pr-qualification ne permet pas de les tracer et finit par rendre ncessaire la purification de la matire premire importe pour la production de mdicaments, ce qui augmente le cot final cause des retards de livraison et du retraitement des substances, mme si le principe actif a t achet au plus bas prix. Lalternative serait de renvoyer la matire premire au producteur, ce qui augmenterait galement les frais de gestion des achats. Cette premire question amne un autre problme auquel se heurtent les laboratoires publics brsiliens et dautres laboratoires qui importent aussi les matires premires : celui de rompre la barrire technique pour lenregistrement de mdicaments gnriques, en raison de la non-traabilit des fournisseurs, ce qui fait que tous les antirtroviraux produits par les laboratoires publics au Brsil sont enregistrs comme similaires. La premire et seule exception a t lfavirenz, produit par Farmanguinhos et dont lenregistrement a t obtenu en dcembre 2008. La solution adopte dans ce cas sera discute de faon plus approfondie plus loin dans ce chapitre. Toutefois, lAnvisa, qui rglemente lenregistrement au moyen de la RDC 134/03, a fix 2009 la date limite au-del de laquelle des tests de biodisponibilit et de bioquivalence avec les produits de rfrence doivent tre prsents, loccasion du renouvellement de leur enregistrement, pour tous les mdicaments similaires appartenant la classe des antirtroviraux. Cette exigence reprsente un dfi pour les laboratoires publics brsiliens, cause des cots supplmentaires quelle impose la commercialisation de leurs produits et de la ncessit davoir des fournisseurs de matires premires certifies, fournisseurs dont la traabilit soit assure. Un troisime aspect souligner est labsence dinvestissements importants en R&D. Lune des causes en est la petite taille des entreprises nationales : le secteur industriel brsilien comprend 65,2 % dentreprises ayant de 10 29 employs et seulement 1,7 % dentreprises ayant plus de 500 employs. Le secteur pharmaceutique, galement compos dun grand nombre de petites entreprises, suit le modle de lindustrie brsilienne [4]. Par ailleurs, linvestissement dans le domaine de la recherche dans les laboratoires publics nest pas suffisant pour que soient runies les conditions permettant de reproduire ou mme damliorer les produits brevets, ne serait-ce qu lchelle du laboratoire ; les rares investissements raliss ne concilient pas les objectifs de sant et de dveloppement industriel. Dans cet ordre dide, Gadelha [6] montre comment les politiques de sant et de dveloppement industriel se sont tablies au Brsil selon des logiques diffrentes et sont restes pendant trs longtemps totalement dissocies. De faon complmentaire, Guimares [7] affirme quil est ncessaire darticuler lagenda de recherche en sant avec celui des politiques publiques dans le domaine de la sant. Cet auteur suggre que le ministre de la Sant joue un rle de leader pour assurer larticulation entre ces deux agendas, avec la possibilit de crer un organisme dappui la recherche dans des domaines spcifiques correspondant aux besoins de la population brsilienne. Cette option devrait tre soutenue par dimportantes subventions du gouvernement, puisque les entreprises prives locales ninvestissent pas de faon substantielle dans la R&D. Selon les donnes de la troisime dition de lenqute dinnovation technologique PINTEC III [8], linvestissement des entreprises pharmaceutiques prives en R&D, entre 2003
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et 2005, na reprsent que 1,27 % de leur chiffre daffaires net, en prenant en compte les activits internes (0,72 %) et externes (0,55 %) aux entreprises. De cette faon et associ au fait que la production de nouveaux antirtroviraux exige lapprentissage de savoir-faire relatifs aux nouvelles molcules encore sous brevet, on a constat un affaiblissement de la capacit dappliquer effectivement la licence obligatoire qui exige, au pralable, lexistence dune qualification industrielle et technologique. En ce qui concerne ce manque de coordination en matire dinvestissements en R&D, lattention doit tre attire par le fait que les brevets ne sont pas encore utiliss comme instruments dorientation de la politique industrielle et technologique. Leur suivi pourrait acclrer normment le processus de production de versions gnriques des antirtroviraux, en contribuant non seulement la rduction des prix, mais aussi laugmentation de la crdibilit de la capacit industrielle et technologique du pays, constituant ainsi un lment favorable lors des ngociations du prix des produits brevets. Un exemple de ce manque de coordination en matire dinvestissement a t le refus de la demande de brevet et sa confirmation ultrieure, respectivement en aot 2008 et juin 2009, qui ont entran la non-concession du brevet sur le tnofovir, fonde sur labsence dactivit inventive. Bien que lon observe une mobilisation du ministre de la Sant et des laboratoires officiels pour la production locale de ce mdicament, la version gnrique du tnofovir pourrait dj tre sur le march depuis 2009. Outre le suivi des brevets dont la date dexpiration est proche, le contrle de la conformit lexigence lgale de production locale dans les trois ans suivant la concession du brevet, prvue dans la lgislation brsilienne pour des produits pour lesquels il existe une demande sur le march local, pourrait tre utilis comme un outil dorientation des politiques industrielles et technologiques. Le quatrime et dernier aspect est le problme de la gestion des laboratoires publics. Ceux-ci ont t moderniss et ont acquis des capacits techniques plus appropries, mais cette volution na pas t accompagne dune amlioration parallle en matire de gestion de la production et de gestion commerciale. Lancienne Centrale de mdicaments, supprime en 1990, tait responsable non seulement de lenregistrement des laboratoires publics, mais aussi des investissements en R&D, comme de la procdure dachat des matires premires et des mdicaments, jouant ainsi un rle de coordination important dans les laboratoires publics. Cette structure de coordination na pas t remplace, en dpit de la cration, en 2005, par le ministre de la Sant, par larrt 843/05 MS, du Rseau brsilien de production publique de mdicaments, dont les activits nont pas encore eu deffet. Bien au contraire, les anciennes mthodes de gestion ont t maintenues, face des changements majeurs dans la politique de sant et dans les mthodes dachat, au prjudice flagrant des rsultats obtenus [9-11]. Dans la troisime partie de ce chapitre, nous examinerons dans quelle mesure les politiques industrielles et technologiques pour le secteur de la sant sont en mesure de rpondre aux dfis que nous venons dnoncer.
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Les politiques industrielles et technologiques du Brsil (2003-2008)

Linvestiture du prsident Lula, en 2003, a entran la dfinition dun nouvel agenda de dveloppement conomique et social. Pour le crer et le rendre effectif, il aurait fallu que les diffrents acteurs impliqus partagent les mmes ides quant la voie suivre en ce qui concerne les transformations que la socit devait entreprendre pour une meilleure redistribution de la richesse. Parmi les diffrentes dimensions des politiques publiques concernant la rduction des effets des ingalits de revenus et linclusion sociale, proposes par le nouvel agenda, nous privilgierons la dimension sant . Cette nouvelle voie a impliqu ladoption dune nouvelle politique industrielle et technologique dun caractre trs htrodoxe, tourne vers le secteur des produits pharmaceutiques et, ensuite, vers les autres industries qui fournissent des produits pour la sant. Cependant, le pouvoir et linfluence des secteurs les plus conservateurs de la socit, qui entravent laccomplissement des changements ncessaires la mise en uvre de cette politique, ont t maintenus. Ces difficults sont la consquence de points de vue diffrents quant la voie suivre pour le processus dinclusion sociale de la population dans le champ de la sant. Selon Erber [12], dans la lutte pour lhgmonie entre les intrts divergents sur la meilleure voie suivre, il y a des points de convergence entre les deux courants que lauteur qualifie respectivement, d institutionnaliste restreint et de no-dveloppementiste . Les points de convergence possibles entre ces deux courants sont la perception du fait que les pauvres sont les plus atteints pendant les priodes de forte inflation et de la ncessit daugmenter la capacit de production et la productivit systmique grce aux amliorations apportes linfrastructure, y compris dans le domaine de la sant. Toutefois, mme si ces deux groupes cohabitent dans lespace politique brsilien, le premier groupe, qui met laccent sur la stabilit des prix, les intrts levs et la flexibilit du taux de change, a t, pour lauteur, dominant dans la priode 2003-2008, rendant difficile les transformations ncessaires la ralisation du nouvel agenda de dveloppement conomique et social. En rsum, malgr lexistence dune proposition de politique industrielle et technologique trs avance pour changer profondment le secteur de la sant, il ny a pas de consensus entre les acteurs impliqus dans son excution. Nous dcrirons maintenant les principales politiques et les difficults rencontres pour les mettre en uvre. Programmes visant stimuler les politiques industrielle, technologique, de commerce extrieur et de dveloppement productif dans le domaine de la sant La nouvelle politique industrielle et technologique dans le domaine de la sant figure dans les documents gouvernementaux suivants : programme visant acclrer la croissance (PAC) de la sant, politique industrielle, technologique et du commerce extrieur (PITCE) et politique de dveloppement productif (PDP). Le PAC de la sant se compose des sept axes principaux dactivit du ministre de la Sant. Laxe 3, qui bnficie dun budget de deux milliards de reais, concerne lamlioration et le renforcement du complexe industriel de sant
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(CIS)11, dans lobjectif de rduire le dficit croissant de la balance commerciale brsilienne dans tous les secteurs lis la sant. Lobjectif de cette ligne daction est de permettre la conciliation des objectifs du systme unifi de sant avec la ncessaire transformation de la structure de production du pays, en la rendant compatible avec un nouveau modle de consommation en matire de sant et avec des normes technologiques nouvelles, adaptes aux besoins [13]. La PITCE de 2003 et la PDP de 2008 se dmarquent des politiques industrielles antrieures par leur ciblage sur linnovation, partir dune vision systmique du processus. Dans ces deux documents, les secteurs des produits pharmaceutiques et des mdicaments sont considrs comme prioritaires pour le dveloppement productif du pays. Ce choix a ensuite t attnu en faveur de politiques horizontales pour lensemble du complexe industriel de sant (CIS), telles que la rduction des prix des mdicaments pour les rendre plus accessibles la population, la recherche dune nouvelle alliance entre les capitaux publics et privs, grce des partenariats public-priv, la rduction, pour les produits et les technologies, de la dpendance externe lie leur importation, laccent mis sur limportance de lorganisation des activits dinnovation dans le secteur public et des mesures incitatives pour le secteur priv. Les principales similitudes et diffrences entre la PITCE et la PDP sont les suivantes : 1) maintien de la priorit donne au secteur (produits pharmaceutiques) et largissement de sa comptence tout le CIS ; 2) augmentation galement du nombre de ministres et dorganismes impliqus ; 3) dans le cas du CIS, les responsables de la gestion sont le ministre de la Sant et un comit excutif compos du ministre de la Sant, du ministre de la Science et de la Technologie et de la Banque nationale de dveloppement conomique et social (BNDES). Notre vision est en accord avec celle de Gadelha [6], qui montre quil y a peu dinteractions entre les politiques de sant et les politiques de dveloppement de la production et que, mme dans le cas des valuations technologiques en sant, on ne peut pas dire que lintroduction de variables conomiques ait pour objectif dtablir une relation entre ces politiques. Cet auteur montre que la PITCE traduit un changement positif, dans le sens de lintgration des segments-cls du CIS , dans lagenda de la politique industrielle du gouvernement. Il montre galement que la politique de dveloppement productif (PDP), en sinscrivant dans la continuit de la PITCE, va dans le sens dune articulation entre les politiques de sant et les politiques industrielles, en intgrant la dimension du CIS et en lui consacrant un programme stratgique exclusif. En ce qui concerne la mise en uvre de ces politiques dans le cadre de la PITCE, laction de la BNDES a t, avec son largissement et son expansion au sein de la PDP, lune des plus consquentes et la plus valorise par les entreprises prives, dans le sens dune consolidation du CIS. En 2004, le programme de soutien pour le dveloppement de la chane pharmaceutique de production12 a t cr avec pour objectifs, la modernisation, la restructuration et lexpansion de la capacit de
11 Le complexe industriel de sant (CIS) est constitu de tous les biens et services qui sont produits et vendus dans le domaine de la sant. Les industries chimiques, biotechnologiques, mcaniques et lectroniques, ainsi que les services de diagnostic et de traitement (dont les hpitaux) font partie du CIS, parce quils produisent des biens, fournissent des services et font (ou feront) lobjet de politiques industrielles, technologiques, de commerce extrieur et de dveloppement concernant la sant. 12 Et, en 2007, le programme dappui au dveloppement du CIS.
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production, outre lalignement des entreprises sur les aspects rglementaires. En mai 2007, lvaluation de ce programme de soutien a conduit la conclusion que sa premire tape tait termine, avec un total de 47 oprations, soit une demande de financement de 935 millions de reais [14]. Ensuite, une seconde phase du programme a dbut, qui mettait laccent sur linnovation et les exportations, en plus de linclusion des laboratoires publics parmi les bnficiaires potentiels du programme. Dans cette nouvelle phase, limplication de la Banque nationale de dveloppement conomique et social visait assurer une meilleure coordination entre la politique industrielle et la politique de sant, au moyen dun rapprochement avec le ministre de la Sant. Un de ses autres objectifs est dencourager les fusions et les acquisitions dans le secteur national, permettant ainsi la consolidation des entreprises nationales et leur plus grande comptitivit au niveau international. Dans le cadre de la politique de dveloppement productif (PDP), il faut souligner la cration13 du groupe excutif du complexe industriel de la sant (CIS), dans le but de promouvoir des mesures et des actions concrtes dans le cadre rglementaire brsilien pour ce qui concerne la stratgie de dveloppement du gouvernement fdral dans le domaine de la sant. Celui-ci a la comptence pour dvelopper et mettre en uvre de manire intgre le cadre rglementaire ncessaire la mise en uvre des stratgies et des directives prvues dans la PDP et le PAC de la sant, en encourageant la coordination des organismes impliqus, afin de crer des conditions favorables linstauration dun environnement conomique et institutionnel propice au dveloppement du CIS. Le nouveau cadre lgal et institutionnel brsilien pour le CIS, quoique trs labor et dtaill dans les documents gouvernementaux, est encore loin dtre consolid, refltant les intrts antagonistes entre les deux groupes et leurs visions diffrentes du dveloppement conomique et social au travers de la sant. Selon lune de ces visions, il suffirait de construire les institutions pour que les dfaillances du march soient corriges, tandis que, selon lautre, des transformations profondes en faveur de la sant seraient ncessaires. Ces divergences donnent lieu des initiatives et des solutions conues pour contourner labsence de changements institutionnels capables de rsoudre les impasses dans la production et lapprovisionnement en antirtroviraux. Les initiatives et les solutions intermdiaires Parmi les initiatives les plus reprsentatives de la situation de conflit dintrts entre les acteurs figure lavant-projet de loi sur les achats du gouvernement pour le CIS, dont le texte prliminaire a t prpar par le groupe excutif du CIS, en mars 2009. Les aspects juridiques ont t analyss en juillet 2009 et la version finale destine tre prsente au Parlement fdral a t approuve en aot de la mme anne. Cet avant-projet se propose dtablir les normes applicables aux appels doffres et aux contrats de prestations de services et dachats de produits ncessaires pour tre en conformit avec larticle 196 de la Constitution fdrale, qui stipule que la sant est un droit universel et un devoir de ltat. En outre, lavant-projet doit tablir la dfinition du CIS et la liste de ses produits, en liant lapplication
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Depuis le dcret du 12 mai 2008.
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des termes de lavant-projet de loi une dcision spcifique du ministre de la Sant. Parmi les propositions de cet avant-projet figurent : la cration des programmes dvaluation de la conformit que doivent raliser lAnvisa et lInstitut national de la mtrologie, de normalisation et de qualit industrielle ; linstitution du rgime spcial dappels doffres et de contrats destins lacquisition de biens et services innovants , afin de permettre dintroduire des diffrences dans le processus dacquisition des produits et des services dintrt stratgique pour le CIS et de stimuler linnovation ; lisonomie comptitive dans les appels doffres internationaux ; linclusion du nouveau critre de dispense dappel doffres ; ladoption dune prime de rsultats et la possibilit de ne pas limiter aux prix les critres utiliss lors des achats publics, mais dintroduire galement des critres techniques. Sil devient vraiment un projet de loi, cet avant-projet constituera une innovation institutionnelle trs importante pour contourner les contraintes de la loi 8666 et faire en sorte que les solutions intermdiaires adoptes jusquici ne soient plus considres comme des motifs dinscurit juridique. Pendant que ce nouveau cadre rglementaire concernant les achats publics tait en cours de discussion et dexamen, en plus de larrt MS 978/08, plusieurs arrts ont t publis par le ministre de la Sant, tels que larrt MS 3.031/08, qui prvoit les critres que les laboratoires publics produisant des mdicaments doivent prendre en considration dans leurs appels doffres pour lacquisition de matires premires, et larrt MS 374/08 tablissant, au sein du systme unifi de sant, le programme national de promotion de la production publique et de linnovation. Outre ces arrts du ministre de la Sant, larrt interministriel14 128/08 a t publi, qui tablit les rgles pour les marchs publics concernant lacquisition par le systme unifi de sant de mdicaments et de produits pharmaceutiques. Mme si ces initiatives sont importantes et sont dveloppes sous couvert de la loi, ces arrts ne sont pas respects au bnfice du complexe industriel de la sant (CIS), de la faon dont cela tait prvu lors de leur cration, ce qui illustre la divergence qui existe entre les agents qui sont concerns par lutilisation de ces arrts et par le contrle de leur application. Farmanguinhos a t le seul laboratoire public qui, jusqu prsent, ait mis en uvre, dans certains cas, les procdures prvues par ces arrts, au bnfice du CIS. Aucun autre laboratoire ne les a utilises pour subventionner ses oprations dachats et favoriser ainsi le secteur industriel, conservant les procdures fondes sur le prix le plus bas comme seul critre de choix final des fournisseurs de produits ou prestataires de services pour la sant. La stratgie utilise par Farmanguinhos pour rsoudre les problmes de qualit des matires premires acquises par appel doffres, conformment aux procdures lgales, a t lachat de services de production de matires premires (principes actifs) la place de lachat des matires premires proprement dites15. Par cet achat de services, il a t possible, pour lacheteur, dinspecter
14 Ministre du Dveloppement, de lIndustrie et du Commerce extrieur, ministre de la Planification, du Budget et de Gestion. 15 Lors des premiers appels doffres selon le modle dachat de services, les entreprises suivantes ont t laurates : pour les services de production des mdicaments : Blanver (So Paulo) AZT +
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les usines productrices des matires premires et de suivre tout le processus de production, vitant ainsi des problmes ultrieurs de spcification. On espre ainsi encourager les fabricants de matires premires avoir des sites de production au Brsil, car, dans le cas contraire, le cot du suivi du processus de fabrication serait trop lev et ces usines ne pourraient donc pas tre fournisseurs des laboratoires publics. Un autre cas, illustrant lutilisation de ce modle par Farmanguinhos, est la production de lfavirenz, dont la licence obligatoire a t mise en 2007 [15]. Lacquisition du principe actif a t ralise par lintermdiaire dun consortium de trois laboratoires privs nationaux pr-qualifis, qui, mme sils ont acquis les produits chimiques intermdiaires en Chine, ont ralis au Brsil la dernire tape de la synthse chimique, assurant ainsi la traabilit et la qualit de ce principe actif. Il sagissait dun partenariat public-priv engag avec Farmanguinhos, au moyen dun contrat de prestation de services16. Ces stratgies ont permis la pr-qualification des entreprises en mesure de fournir la substance active, la mise en place du consortium et le partenariat avec le laboratoire public, par des contrats de prestations de services, constituant un modle dachat alternatif celui qui est actuellement prvu par la loi des marchs publics. Ce nouveau modle constitue une nouvelle stratgie qui permet lachat de matires premires dont la qualit et la traabilit sont conformes aux critres requis pour lenregistrement des mdicaments en tant que gnriques, notamment linterdiction de lenregistrement, pour un mme mdicament, de plus de trois fournisseurs qualifis. Mme si Farmanguinhos essaie de consolider le nouveau modle dachat, celui-ci demeure expos la menace de poursuites judiciaires bases sur lillgalit suppose des contrats dachats de services de production de matires premires et sur le non-respect de la loi des marchs publics actuellement en vigueur. Encore une fois, il appartient la justice, en se basant sur linterprtation de la loi, de dcider si lapplication des mesures proposes au bnfice du CIS ne sera pas interrompue. Le dcalage entre ces mesures et la lgislation sur les marchs publics, dont la discussion a progress trs lentement, rend les laboratoires peu disposs prendre des initiatives comme celle de Farmanguinhos qui les rendraient vulnrables aux dcisions judiciaires. Ainsi, les arrts sont des initiatives importantes, mais insuffisantes pour garantir la scurit des contrats qui sont fonds sur les rgles quils fixent. Cette discussion illustre le fait quil ny a pas toujours dadquation entre la politique propose et sa mise en uvre. Bien que les arrts ne constituent pas une solution dfinitive pour les achats publics, il est important de souligner, parmi les arrts publis, le rle de larrt MS 978/08. Celui-ci numre les produits de haute valeur ajoute et dintrt stratgique pour le ministre de la Sant qui doivent tre fabriqus au Brsil dans le cadre de partenariats entre les laboratoires publics et les entreprises pharmaco-chimiques nationales et trangres. Lon reconnat ici, clairement, une facette de la vision dveloppementiste du rapprochement entre les capitaux publics et privs (nationaux et trangers), qualifie dalliance tripartite par Peter Evans [16].
lamivudine ; Cristlia (Campinas) AZT + lamivudine ; Mappel (Rio de Janeiro) AZT, lamivudine et nvirapine ; pour les services de production de principes actifs : Nortec (Rio de Janeiro) AZT, et Globe (Campinas) lamivudine. 16 Pour plus de dtails sur ce point, voir [15].
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Les principaux objectifs de ces partenariats sont le renforcement des laboratoires publics, lamplification de leur rle dans la rgulation du march, la stimulation de la production locale de produits coteux et/ou ayant un fort impact sanitaire et social et lappui au dveloppement de la capacit de production de lindustrie pharmaco-chimique nationale, permettant la verticalisation de la production et aussi la mise niveau technologique des laboratoires, grce aux transferts de technologie. Ces partenariats ont t coordonns par le secrtariat la Science, la Technologie et aux Ressources stratgique du ministre de la Sant. la fin de lanne 2009, neuf termes de compromis entre ce ministre et les laboratoires publics et privs ont t formaliss, avec lobjectif dassurer lachat public de 14 mdicaments, y compris un antirtroviral (le tnofovir), des prix dtermins et dcroissants pendant la priode de laccord. Ces termes devront tre revus tous les ans, les budgets publics tant labors sur une base annuelle. Lconomie moyenne par an est estime environ 200 millions de reais. Selon certains acteurs du processus17, larrt 978 du ministre de la Sant est le meilleur programme des 20 dernires annes pour les compagnies de la chane pharmaceutique de nature scientifique et technologique, constituant une excellente occasion de crer de nouveaux concurrents dans la chane pharmaceutique brsilienne, avec de nouveaux modles dorganisation et des ides novatrices, et la possibilit relle dun dveloppement totalement verticalis au Brsil de tous les stades de la production, sans ncessit de transfert de technologie exogne. Les principaux dfis de ce nouveau cadre institutionnel sont les suivants : la ncessit dune centralisation des achats, actuellement dcentraliss entre les tats et les municipalits, centralisation, qui doit tre faite par le ministre de la Sant pour viabiliser lensemble du projet ; llaboration dinstruments juridiques pour mettre en application des partenariats tablis dans le cadre daccords entre les entreprises pharmaco-chimiques et les laboratoires publics ; le fait que la plupart des principes actifs choisis rapportent peu lindustrie pharmaco-chimique, alors quils rapportent beaucoup lorsquils sont commercialiss sous la forme de mdicaments ; la difficult de mettre en uvre certains partenariats entre les entreprises de la pharmaco-chimie et les laboratoires publics, en plus de la difficult dj mentionne de la gestion de ces laboratoires. En dautres termes, malgr la cration dune politique industrielle et technologique pour la sant, le nouveau cadre institutionnel rencontre des difficults pour liminer la plupart des dfis que nous avons noncs plus avant dans ce chapitre.
Considrations finales
Les limitations des producteurs brsiliens ne sont pas lies seulement aux effets du changement introduit par le rgime de protection par brevet aprs 2005. Comme nous lavons vu, le Brsil a adopt en 1996, par anticipation, le rgime des brevets et a adopt galement le mcanisme de pipeline (effet rtroactif de concession de brevets), rduisant ainsi lespace de la concurrence pour les entreprises nationales, ce qui a port prjudice au budget public. Les changements
17 Et, parmi eux, ABIFINA, lassociation qui reprsente les entreprises du secteur de la pharmaco-chimie.
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oprs dans la production et la commercialisation de mdicaments gnriques en Inde18 nont pas affect lapprovisionnement du Brsil en antirtroviraux, la Chine tant un important fournisseur de produits intermdiaires pour lindustrie pharmaco-chimique brsilienne et la plupart des intermdiaires de base ntant pas brevets. Toutefois, la rduction de la concurrence internationale en matire de produits gnriques, partir de loffre de lInde, a affect le modle dapprovisionnement des marchs publics locaux en ce qui concerne la possibilit de rduction du prix des antirtroviraux. Dautres facteurs, lis au contexte national et susceptibles dentraver lexcution dune politique industrielle et technologique capable de renforcer lindustrie locale productrice de principes actifs, ont t rpertoris. Parmi ces facteurs, nous avons mis en vidence le cadre juridique des marchs publics (loi 8.666) et la dpendance qui en rsulte pour les laboratoires publics importateurs de principes actifs, la rduction des concurrences locale et internationale entre les producteurs de gnriques, les faibles investissements en R&D et lincapacit qui en rsulte de produire des mdicaments constituant des alternatives aux nouveaux antirtroviraux lancs par les socits multinationales et, enfin, le manque de prparation des laboratoires publics en matire de gestion. La principale limitation de loffre dantirtroviraux gnriques partir de 2005 est lie au fait que lindustrie pharmaco-chimique brsilienne, pour de multiples raisons, na pas particip de manire significative lmergence de lindustrie nationale des mdicaments gnriques. Ainsi, la production de gnriques au Brsil partir de principes actifs imports demeure fortement tributaire de ces importations. La cause la plus importante de lexclusion de la pharmaco-chimie nationale du processus dacquisition a t la concurrence dloyale entre les produits nationaux et imports, en raison du manque disonomies tributaire et sanitaire. Un changement rcent, destin corriger cette situation, a t lapprobation par lAnvisa de la rsolution RDC 57/09 du conseil, qui exige lenregistrement des principes actifs imports, ce qui marque le dbut de lisonomie sanitaire entre les fournisseurs nationaux et trangers. Des mesures visant stimuler la production nationale grce des partenariats public-priv ont galement t prises, comme nous lavons expos. Dans ce chapitre, nous avons examin les principales difficults face lapplication des politiques industrielles et technologiques formules entre 2003 et 2008, les illustrant par lanalyse de lapprovisionnement en antirtroviraux. La conception des politiques sest traduite par des lois et des rglements, mais aussi en termes dexprience acquise par les acteurs intervenant dans la mise en uvre du CIS. Il ny a pas toujours eu une adquation parfaite entre les rgles formelles et celles qui ont t effectivement mises en uvre, ce qui reflte un conflit dintrts flagrant entre les acteurs participant au processus et a ralenti la ralisation de la politique propose. Nous pouvons conclure lexistence dune fragilit des politiques industrielles et technologiques qui, en rsum, se traduit par lincapacit de promouvoir une pharmaco-chimie nationale pour accrotre la concurrence et maintenir des prix bas. Une politique dtat cohrente qui privilgie rapidement et de manire efficace la pharmaco-chimie nationale est plus que jamais ncessaire. Dautres
18 Lorsquil a t interdit ce pays de fournir les principes actifs pour la production brsilienne de mdicaments antirtroviraux, dont les brevets ont t accords aprs cette date.
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mesures de politique industrielle et technologique allant dans ce sens sont attendues. Cest seulement ce prix que lindustrie nationale pourra investir tout son potentiel dans loffre de mdicaments pour appuyer la politique de sant publique du pays.
1. Orsi F, Hasenclever L, Fialho BC, Tigre P, Coriat B. Intellectual Property Rights, Anti-Aids Policy and Generic Drugs. Lessons from the Brazilian Public Health Program. In : Moatti JP, Coriat B, Souteyrand Y, Barnett T, Dumoulin J, Flori YA, Eds, Economics of Aids and Access to HIV/AIDS Care in Developing Countries. Issues and Challenges. Anrs, Paris, 2003, 109-35. 2. Nunn AS, Fonseca EM, Bastos FI, Gruskin S, Salomon JA. Evolution of Antiretroviral Drug Costs in Brazil in the Context of Free and Universal Access to AIDS Treatment. PLoS Med 2007 ; 4 (11) : e305. 3. Lopes R, Hasenclever L. Sustentabilidade do Programa Brasileiro de DST/Aids : Anlise da Capacidade de Oferta e Preos dos Medicamentos Antirretrovirais. Anais do XIII Seminrio Latino-Iberoamericano de Gestin Tecnolgica. Ediciones Tecnolgica de Bolvar, Cartagena de ndias, 2009. 4. Hasenclever L, Lopes R, Chaves GC, et al. O instituto de patentes pipeline e o acesso a medicamentos : aspectos econmicos e jurdicos deletrios economia da sade. Revista de Direito Sanitrio 2010 ; 11 (2) : 164-88. 5. Lopes, R. Sustentabilidade do Programa Nacional de DST/Aids : anlise da capacidade de oferta e preos dos medicamentos antirretrovirais. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro : IE/PPED/UFRJ, 2010. 6. Gadelha CAG. Desenvolvimento, complexo industrial da sade e poltica industrial. Revista de Sade Pblica 2006 ; 40 : 11-23. 7. Guimares R. Pesquisa em sade no Brasil : contexto e desafios. Revista de Sade Pblica, 40 (esp), 2006. Disponible sur <http://www.scielo.br>. Consult le 15.07.2009. 8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa Industrial de Inovao Tecnolgica 2005. IBGE, Rio de Janeiro, 2007. 9. Hasenclever L, Fialho BC, Oliveira MA, et al. Diagnstico e Papel dos Laboratrios Pblicos na Capacitao Tecnolgica e Atividades de P&D da Indstria Farmacutica Brasileira. In : Buss PM, Ed, Medicamentos no Brasil : Inovao e Acesso. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, 2008. 10. Oliveira AE, Labra ME, Bermudez J. A produo pblica de medicamentos no Brasil : uma viso geral. Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro 2006 ; 22 (11) : 2379-89. 11. Pinto Filho JT. Cadeia Logstica de medicamentos : integrao da produo farmacutica das Forcas Armadas. Monografia Escola de Guerra Naval, Mimeo, Rio de Janeiro, 2009.
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Chapitre 8 Institutional and procedural challenges to generic production in India: Antiretrovirals in focus1
Cassandra SWEET2, Keshab DAS3
Summary
The Indian pharmaceutical industry has played a central role in providing generic antiretroviral medicine to national and global antiretroviral therapy programs over the last two decades. Indeed it is no exaggeration to say that the industry has become the primary supplier of medicines, and in particular, of antiretroviral medicines, to the developing world, through both international organizations and nation-level antiretroviral access programs. Given Indias important role as a global supplier, this chapter reviews the legal and political situation in India with special attention to adaptations in regulatory procedure and trends in jurisprudence since Indias adherence to the World Trade Organization (WTO) Trade-related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIPs) agreement in 2005. The chapter comprises three sections. The first reviews the historic role of India as a supplier of antiretroviral medicines. The second outlines some of the key rulings in Indian courts as the interpretation of the new patent laws are tested. The third section presents an analysis of recent challenges to the Bolar exception in India. The aim of the chapter is to introduce the reader to some of the most crucial changes in Indian patent law and procedure which are likely to shape production of local antiretroviral medicine. Key-words: Indian pharmaceutical industry, HIV/AIDS, antiretrovirals, intellectual property
The ability to transform HIV/AIDS from a veritable death sentence into a manageable, chronic disease is largely attributable to two major shifts over the last decade: first, the political will to confront the disease and, second, the technical ability to supply antiretroviral medicine. Recent gains in the expansion of access to antiretrovirals have been unprecedented. Antiretroviral access has expanded remarkably over the last decade: from the period 2003-2007 for example, the number of people in the developing world receiving antiretrovirals increased more than seven times [1]. By the end of 2008, more than four million people in low
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Thanks are due to Benjamin Coriat, Bernard Larouz, Lia Hasenclever, Tara Nair and Madhu J for their helpful comments and interventions in preparing this chapter. 2 Instituto de Ciencia Poltica, Pontificia Universidad Catlica, Santiago, Chile. 3 Gujarat Institute of Development Research, Gujarat, India.
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and middle income countries were receiving antiretroviral therapy, up from nearly three million just the previous year. More than a quarter of a million of those receiving antiretrovirals were children [2]. These achievements, however, remain overshadowed by enormous challenges facing the global community. In 2007, 33 million people were living with HIV/AIDS, 2.7 million became infected with the virus and 2 million people died as a result of causes related to the virus. UNAIDS reports that only a third of those in developing countries needing antiretroviral therapy are receiving it [3]. For those who have begun treatment, major barriers remain for their continued access. In the developing world, where 95 per cent of the people with HIV/AIDS reside, issues regarding the supply of the first-line medicines have been largely hampered by accessibility and adaptability [4]. Although it is now widely accepted that antiretroviral therapy programs can be effectively managed in developing countries [5], putting an end to earlier debates about the dangers of antiretroviral access provoking resistances [6, 7], the rising costs of new first-line and secondline therapies are increasingly prohibitive [8]. The cost of new first-line and second-line antiretroviral regimens are approximately US$ 610 and US$ 1,660 on average per-person per year (respectively) compared to the old generation of first-line treatment US$ 88 [9]. For those patients on antiretroviral, access to the second-line treatments will be critical if the gains of the first line-treatments are to be preserved. The Indian pharmaceutical industry has played a central role in providing generic antiretroviral medicine as national and global antiretroviral programs have expanded their operations over the last decade. More than 80 per cent of global antiretroviral generics are sourced from Indian suppliers. In 2008, Indian paediatric antiretroviral and adult nucleoside and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitory products represented 91 per cent and 89 per cent of global purchase volumes4 [10]. Indias role as the so-called pharmacy of the developing world5 and as a key supplier of HIV/AIDS antiretrovirals6, stems from legal and industrial systems, which until 2005, did not recognize product patents. Since 2005, 70 per cent of antiretrovirals purchased by the UNICEF, IDA Foundation, the Global Fund, and the Clinton Foundation7 are being sourced from Indian producers [11]. In addition to supplying generics, India is also a major source of active
Waning et al. provide a fascinating survey of the depth Indias global antiretroviral supply to the developing world, tracking over 17,600 purchases of antiretroviral tablets made by 115 low and middle income countries from 2003-2008. They show the dominance of the Indian generic products and their comparative price advantage over non-generic suppliers [10]. 5 In addition, over 80 per cent of the stock comprising Mdecins Sans Frontires (MSF), HIV/AIDS treatment programs are supplied by Indian firms. Doctors Without Borders, December 18, 2006. http://www.doctorswithoutborders.org/news/access/novartis_qa.cfm. Accessed December 28, 2006. 6 Unni Karunakara, Medical Director of MSFs Campaign for Access to Essential Medicines, http://www.accessmed-msf.org/. Accessed February 7, 2007. 7 The Clinton Foundation HIV/AIDS Initiative (CHAI) supports national governments to expand highquality care and treatment to people living with HIV/AIDS. CHAI offers reduced prices for antiretrovirals to members of its Procurement Consortium. CHAI has agreements with eight manufacturers of antiretroviral formulations, active pharmaceutical ingredients and/or pharmaceutical intermediates: Aurobindo Pharma, Cipla Ltd., Hetero Drugs, Macleods Pharmaceuticals, Matrix Laboratories, Ranbaxy Laboratories, Strides Arcolab and, Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co. The antiretrovirals included in CHAIs pricing agreements are: abacavir, didanosine, efavirenz, emtricitabine, lamivudine, lopinavir/ritonavir, nevirapine, stavudine, tenofovir and zidovudine.
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Institutional and procedural challenges to generic production in India
pharmaceutical ingredients those bulk inputs which have been fundamental sources for the generic programs pursued in both Brazil and Thailand. With Indias harmonization of patent standards with those set by the WTOs Agreement on Trade-related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIPs), its pharmaceutical firms will no longer be able to provide generic copies of antiretroviral medicines for which patent applications have been filed according to the new rules set in Indias Patent Office. The end of this system will have vast implications for the access to medicine issues around the world, in particular for populations in the developing world, where over 90 per cent of purchases are made through out-of-pocket payments and medicines account for the second largest household expenditure [12]. With this backdrop, this chapter explores the post-2005 situation in India with special attention to adaptations in regulatory procedure and legal jurisprudence which could affect the production decisions of Indian generics pharmaceutical companies8. The chapter comprises three sections. The first reviews the historic role of India as a supplier of antiretroviral medicine. An analysis of the three areas of patent law currently tested in Indian courts is presented in the second section. The third and final section reviews debates regarding the implementation of the Bolar exception and so-called patent linkage in India. In conclusion, we reflect on how these changes may influence the strategies taken by the Indian pharmaceutical firms. The aim of this exercise is not to provide a complete picture of transformations in Indian law, but to focus on those which are most relevant to production by the local industry.
The pharmacy of the developing world in transformation

A contradiction confronts current efforts at dealing with the HIV/AIDS epidemic. Globally, whereas the political motivation to address the HIV/AIDS crisis has gained momentum9, the future source for procurement of affordable antiretrovirals, in particular, second-line treatments, appears increasingly dubious10. Much
The larger aim of the project, which will comprise a two year period, is to investigate how the production of antiretrovirals has changed since the implementation of TRIPs standards and to identify how it will affect access to antiretrovirals. This research project, directed by Dr. Keshab Das and linked in tandem with the grant application coordinated by Professor Benjamin Coriat of University Paris 13, Production et approvisionnement en antirtroviraux gnriques dans laprs-2005 : une analyse partir des cas du Brsil et de lInde proposes a three-fold but interrelated set of objectives namely, legal, industrial and access towards understanding the consequences of the product patent regime on production of first- and second-line antiretrovirals and their respective active principal ingredients by Indian generic firms. The proposed research will benefit from the larger research project directed by Professor Benjamin Coriat in collaboration with Dr. Lia Hasenclever of the Universidade Federal do Rio de Janeiro. 9 The scaling up of programs on a global level, from the Global Fund to UNITAIDS, has been compounded by increased focus on the issue at the national level. A recent paper, Programme Implementation Guidelines for a Phased Scale up of Access to Antiretroviral Therapy for People Living with HIV/AIDS from the National AIDS Control Organization (NACO) highlights the importance of both global initiatives promoting the use of antiretroviral treatment in addressing the HIV/AIDS epidemic, and the drop in prices for those treatments. See, NACO, http://www.nacoonline.org/guidelines/ guideline_1.pdf 10 Current production of the first-line antiretrovirals are sufficient, but as the Director General of Indias NACO, Dr. Quraishi, puts it, the problem will come when we need second line drugs... Im personally very worried about the second line drugs. AIDSMAP, India, China or Brazil, Who will produce the second line antiretrovirals ?, Reproduced from Health and Development Networks SEA-AIDS Forum
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depends, at least in the short and medium term, on outcomes in the Indian patent system, where issues in the implementation of international patent laws are currently under debate. Throughout the 1990s, while other developing countries experienced a decline in their ability to produce the active pharmaceutical ingredients necessary for antiretroviral production, Indias capacity expanded with growing demand11 [13]. During the period 2000-2005, Indian generic competition was essential for reducing the first-line AIDS drug prices from approximately 12,000 dollars per year to 150 dollars per year. In addition to providing a source of competitive antiretrovirals prices, Indian firms ability to innovate on molecules patented elsewhere resulted in a series of technical improvements to antiretroviral therapies. One such critical breakthrough ushered in by the Indian firms was the development of a fixed-dose combination drug compounding three antiretrovirals in a single dose12. During the 1990s, Asian manufacturers, largely Indian and Chinese bulk producers, played a central role in the ability of national governments, such as Brazil and Thailand, to scale up programs for universal access [14-16]. Indias role as a global supplier of low-cost medicines is rooted in the nations early policies to foster national industrialization in the pharmaceutical sector. In 1970, the Indian Congress enacted a Patent Act which sought to address the low level of local pharmaceutical production. The 1970 Act provided for patents for pharmaceutical processes but eschewed the granting of monopoly ownership for pharmaceutical products13 [17]. This distinction opened the door for reverse engineering by Indian firms and harboured the growth of one of the worlds largest generic drug industries14 [17, 18]. Despite the achievements of Indian firms during 1970-1995 in developing high skills of adaptation and growth, they face steep difficulties competing in innovation and remain a highly generic industry with comparatively meagre success in new molecule discovery15 [19]. During the Uruguay Rounds (1984-1996), which culminated in the formation of the World Trade Organization, India was an avid negotiator for the rights of its generics industry, negotiating a transition period for the implementation of the
coverage of the 7th International Conference on AIDS in Asia and the Pacific. July 12, 2005, www.aidsmap.com. Accessed February 10, 2007. 11 Vijay Kumar Kaul shows that Indian exports of pharmaceutical chemicals have been steadily growing over the last decade. In contrast, while Brazil is heralded as a successful case in its ability to negotiate with multinationals for lower antiretroviral prices, its national pharmaceutical chemical base has witnessed a contraction in the already small number of companies producing antiretrovirals. Brazilian laboratory Labogen, for example, has discontinued production of antiretroviral active pharmaceutical ingredients and Cristlia has reduced production to three (ritonavir, saquinavir, and saquinavir mesylate) [13]. 12 This was orchestrated by Cipla in the so called (D4T+3TC+NVP) combination. 13 It is important to note that process patents were granted for a period of five years from the date of the patent grant or alternatively, seven years from the filing date of a patent, whichever was earlier. Additionally, the 1970 Patent Act included multiple provisions for compulsory licensing of process patents. Three years after the sealing date of the patent, any party interested in working on the patented invention could apply for a compulsory license. Finally, the Patent Act included a clause for licenses of right enforceable three days after the sealing of the patent should the government believe that the invention was not available to the public at a reasonable price [17]. 14 Indian generic medicines account for 22 per cent of generic medicines worldwide [18]. There is some disagreement about the actual source of Indian pharmaceutical development. A report from the Chemicals & Pharmaceuticals division of the Federation of Indian Chambers of Commerce and Industry (FICCI) concludes that the 1970 Indian Patent Act has been the single most important factor pushing the growth and development of the domestic pharmaceutical industry [17]. 15 Srinivas outlines three core challenges for Indian firms in entering innovative areas: finance, experience and institutional environment [19].
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new TRIPs standards which many developing countries hastily enacted [20]. Over the following decade, several stages marked the transformation of Indian law from a process to product patent regime16 [21, 22]. Two of the most significant legislative changes took place in the last year of the transition. On the eve of the TRIPs implementation deadline, the Indian Parliament enacted the Indian Patent Ordinance (codified on December 26, 2004). The Ordinance was widely viewed as multinational enterprise-friendly, with the patent process lessening requirements for patent applications and terminating a clause for procedures for contestation of applications during the pre-grant period. In terms of potential impact on pharmaceutical trade, the Ordinance constrained Paragraph 6, regulating export and provided for export only to those countries which had issued compulsory licenses. Finally, the Ordinance did not specify the procedure for issuing compulsory licenses. The Ordinance provoked a great deal of concern among both the public health community and in intellectual rights law circles. In contrast, the final version of Indias domestic application of Intellectual Property law, the Patents (Amendment) Act of 2005 (henceforth, the 2005 Act) which was passed in March, provided for a comparatively flexible framework and addressed some of the core issues which had not been addressed in the Ordinance. The key change brought about by the 2005 Act was the extension of product patents in the area of pharmaceuticals and chemical inventions. The Act defined new invention and patentability on the basis of three attributes a novelty standard, inventive step and industrial applicability [23]. The Act also expanded on the exception provided under Section 3 (d) of the Patents Act 1970 and provided that any discovery of a new form of a known substance is not patentable unless it results in the enhancement of the known efficacy of that substance (Ibid.). Section 3 (d) was introduced as a measure to prevent the ever greening of patents, this rather liberal and vague according to legal experts provision paved the way for a prolonged legal battle between Novartis and the Union of India, a case dealt with later in the chapter. Another significant change was the introduction of the post-grant opposition mechanism and revocation mechanism to complement the pre-grant mechanism that the 1970 Act was already endowed with. This again is considered as a strategic provision that can effectively discourage frivolous patent applications. One of the most significant changes in the Act, and the most promising in terms of use of TRIPs flexibilities, is in the area of compulsory licensing. In pursuance of a TRIPs obligation, the 1999 amendment of the Patent Act provided for a mail box, whereby patent applications during 1995-2005 were to be put away to be reviewed in 2005. The Act provided that generic companies which had made significant investment and were producing and marketing drugs covered by the mail box applications prior to January 1, 2005 would be granted automatic compulsory licenses subject to payment of a reasonable royalty. In this way the Act ensured that generic producers of such drugs continued their business even after the Act came into effect. A number of scholars have attempted to understand how the Indian case reflects trends in the harmonization of international legal standards to a developing
16 Janice Mueller provides a thorough review of the key transformations in the three stages of the Indian patent system, arguing that the emerging system has taken on a mosaic nature, incorporating western standards and Indian norms [22].
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country [24, 25] and what the quantitative effects of the TRIPs implementation in India might be [26-29]. Yet little consensus has emerged on how Indias adoption of the patent regime has affected the supply of medicine in great part, because the implementation of the standards continues to be undergoing a process of definition17 [30]. One of the most important areas of flexibility and continued definition and redefinition which remained in place in the 2005 Act was a system of pre-grant and post-grant patent opposition channels18 [31]. Patent decisions in India are administered by the Patent Office, which has four branches, in Kolkata (head office), Chennai, Mumbai and New Delhi19. Patent applications in India may be routed through the national application system or, for foreign applicants, through the Patent Cooperation Treaty. In the year 2006-2007 for example, the conventional national applications accounted for 3,165, a 10 per cent increase over that of the previous year. The total applications through the Patent Cooperation Treaty route were 19,768, about 28 per cent higher than that of the previous year. In the specific category of medicines, the number of applicants for patents was 3,239, an increase of 46 per cent from that of the previous year. The number of patents registered was 787, an increase of 72 per cent over that of the preceding year. Based on these statistics, revealing the immediate post-implementation trends, a rise in the general patent applications is visible, and particularly so in the sphere of medicines. Importantly, in terms of patent oppositions during the same period, the Indian Patent Office recorded 44 pre-grant oppositions and 27 post-grant oppositions. Despite receiving a relatively low proportion of applications for which there are oppositions in process, almost all applications for antiretrovirals or cancer drugs face pre- or post-grant oppositions from national, or international groups.
Legal turf wars: Interpreting and applying the patent law in India
Over the past 5 years, a number of cases in Indian jurisprudence have begun to shape the legal interpretation of intellectual property standards with direct results for the amendments implementation. In this section, three cases have been presented with discussions on their preliminary implications for the Indian generics industry. These include: 1) a case testing the infamous Section 3(d) clause setting a standard for levels of minimum innovation; 2) consideration of public interest; and 3) withdrawal of patent applications and the granting of voluntary licenses by multinational enterprises. The aim here is not to provide a complete review of trends in Indian patent jurisprudence, which is beyond the scope of this chapter, but to focus on some of the key, recent political and legal issues emerging for the production of some life-saving medicines. Many of these cases are
Oxfords Carolyn Deere-Birbeck has called this process the Implementation Game [30]. Discussion regarding flexibilities has garnered increasing attention in the legal and public health communities. One important contribution was a study published by the South Centre [31]. 19 Prior to the 2005 Act, the period for consideration of patents was approximately 6 years but now the Patent Office has undergone a series of steps to modernize the process, and suggests that this average has been reduced to 3 years. As part of the modernization process, the patent office has begun to computerize its systems. All applications filed after January 1, 2005 have their information held electronically (with a classification of the application, name of application, country type, etc.) The ability to track patents and their stage in the application process is of paramount public interest.
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still under consideration; for those in which judgements have been released, appeals may leave the door open for debate for years to come. Testing the constitutional validity of Section 3(d): Novartis and Glivec In 2006, the Patent Office in Chennai rejected the Swiss-based Novartispatent application for the anti-cancer drug Glivec20. The rejection of Novartisapplication set into motion a series of rulings with implications reaching well beyond the question of the Glivec application. Novartisresponse was not merely to appeal the rejection, but to question the constitutionality of Section 3(d). As briefly discussed earlier, Section 3(d) prohibits the granting of patents for what are considered negligible modification of existent drugs, defining such substances as a mere discovery of a new form of a known substance which does not result in the enhancement of the known efficacy of that substance21. This clause is considered critical in preventing firms from engaging in evergreening, or for firms seeking extensions to monopoly rights for insignificant molecular adaptations. The Madras High Court rejected Novartisclaim, and found that Section 3(d) was constitutional22 [32]. Novartis, the Swiss pharmaceutical company, filed an application in 1998 claiming a patent over Glivec, a life-saving cancer drug to treat patients suffering from chronic myeloid leukemia. Glivec is the crystalline form of imatinib mesylate. Imatinib, the free base molecule, was invented by Novartis in 1992 and the 1993 US patent for imatinib discloses imatinib mesylate (US Patent No. 5521184). Despite this, Novartis filed the patent application in India in 1998 and argued before the Patent Controller that they had invented two compounds imatinib mesylate and its crystalline form. Novartis had been granted patents on corresponding patent applications in over 40 countries including China and Russia. The Cancer Patient Aid Association filed a pre-grant opposition, claiming that Glivec could not be patented. The Association claimed the grounds of (1) prior publication in an earlier patent, (2) obviousness, (3) lack of enhancement of efficacy, and (4) incorrect claim of priority23. As India did not recognise product patents for pharmaceuticals at the time of this application, it was to be examined only after 2005. In the meantime, in 2003, Novartis obtained the exclusive marketing right for imatinib mesylate based on its patent application24. Based on the exclusive marketing right, Novartis obtained orders from the Madras High Court to stop several generic pharmaceutical
Sold in the United States under the commercial name Gleevec. The Patents (Amendment) Act 2005, Office of the Controller General of Patents, Designs and Trademarks, Delhi, India. 22 It also held that it did not have jurisdiction for evaluation of TRIPs, which has been artfully challenged in Basheer, & Reddy [32]. For an excellent discussion on this case, see, Raju [33]. 23 See the group the Lawyers Collective for a discussion of this case, http://www.lawyerscollective. org/hiv-aids/activities/legal-services-access-to-medicines-patents 24 Before its harmonization with the full-fledged TRIPs patent regime in January 2005, India incorporated into its 1970 Patent Act a provision allowing for exclusive marketing rights. The term refered to products which were granted provisional monopoly marketing rights for patented products, or products for which a patent application was pending, based on 3 criteria, including its patent status in other World Trade Organization countries. Rights were granted for a period of 5 years or until the rejection or grant of the patent. With the entry into the TRIPs system, the intermediate stage of the exclusive marketing right was abolished. For specificities on this system see the Indian Patent office, http://www.patentoffice.nic.in/ipr/patent/emr.htm. As accessed, November 2010.
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companies from manufacturing generic versions of imatinib mesylate, while the Bombay High Court did deny the same. While generic versions were available at a cost of around Rs. 8 000 (US$ 160) to Rs. 12 000 (US$ 240) per month, Novartis sold its version at Rs. 120 000 (US$ 2,400) per month. The court order resulted in the reduction of the supply of generic versions, and consequently impacted patients suffering from chronic myeloid leukemia. In 2006 the Indian patent office rejected the application on the ground that the product claimed by Novartis lacked a sufficient level of novelty and failed to show an increased efficacy over the known substance25. The base substance known at the time of application was not imatinib but imatinib mesylate; thus, Glivec being only a crystalline form of imatinib mesylate was deemed to be only a new form of a known substance and not an enhancement of efficacy. Rejecting Novartis argument that it was 30 per cent more bio available in rats, the controller held that there had been no enhancement of efficacy26. With the rejection of patent the exclusive marketing right came to an end. Subsequently, Novartis filed multiple challenges in the Madras High Court. It challenged not only the decision of the Patent Office rejecting its patent application, but also the Section 3(d) of the Patents Act a crucial public health safeguard introduced in the law by Parliament to prevent evergreening. The company argued that the section 3(d) was vague and not compatible with the Constitution of India and was not compliant with the TRIPs Agreement. Its position was that since the free base of imatinib was never patented in India, there was no question of extending the life of the patent and thereby engaging in evergreening. In 2007, the Madras High Court rejected Novartis challenge to Section 3(d) and held that it had no jurisdiction to determine the issue of TRIPs compatibility. In determining the issue of constitutional validity, the court held that the word efficacy used in section 3(d) had a definite meaning in the pharmaceutical field. The set of appeals filed by Novartis challenging the Chennai Patent Offices decision was transferred from the Madras High Court to the Intellectual Property Appellate Board (IPAB) which released its decision in June 2009. The IPAB too held that Novartis was not entitled to a patent on imatinib mesylate as its claimed product did not meet the requirement of increased therapeutic efficacy. He, however, reversed the findings of the Patent Controller on novelty and inventive step. It held that imatinib mesylate was novel and not obvious to a person skilled in the art. It also allowed Novartis to proceed with certain process claims. Novartis approached the Supreme Court on August 28, 2009 arguing that the Intellectual Property Appellate Board had wrongly relied on the interpretation of Section 3(d) by the Madras High Court that a patent applicant has to show an increase in therapeutic efficacy. In a statement justifying legal arguments, the company declared that Section 3(d) of the Indian patent law will limit pharmaceutical research and development in India because it limits the ability to patent incremental innovation. The company contended that Acknowledging
25 It was noted by the Patent Controller that the 1993 patent claimed all salts related to the free base that was being patented. Since Glivec was a salt of that free base, and was obtained in the customary manner and was the form that the salt normally exists in, Glivec was a known salt and could not be patented. Since Glivecs salt form was the most thermodynamically stable and also the form that the salt normally assumes, it was obvious. In other words, the application only claims a new form of a known substance. 26 http://www.lawyerscollective.org/node/1042
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innovation by granting a patent is unrelated to the access to medicines issue. Improving access to medicines is a matter of making medicines available. Medicines can be made available through access safeguards in international agreements and, in the case of essential and life-saving medicines, special pricing arrangements in developing countries can, and must, be made27. What are the implications of Novartis legal challenge of Section 3(d), a clause hailed as symbol of responsible use of public health safeguards? Any compromise with this section would eventually help pharmaceutical companies with deep pockets to patent incremental changes to the existing drugs. This would hamper competition in generic drugs which has been largely responsible for the reduction of drug prices and increased affordability and access. More specifically, access to recently developed second-line generic antiretroviral drugs by people living with HIV/AIDS all around the developing world would be seriously affected by any weakening of Section 3(d)28. Mass scale treatment programmes for other diseases like tuberculosis too would also face rapid shortages of low-cost generic medicines. Consideration of public interest: Roche and Tarceva One of the fundamental characteristics of the Indian patent system is that while patents are valid for a period of 20 years, calculated from the date of filing/priority of the patent application (whichever is earlier), patents may be challenged through systems of pre-grant and post-grant opposition. Post-grant opposition was originally outlined in Indias 1970 Patents Act, in Section 25(2), and was brought forth in the 2005 Act. Procedures for post-grant opposition allow any interested party, be they representatives of civil society, or generic producing competitors, to challenge the validity of a patent as far as one year from the date of publication of the patent issuance29. The process of how post-grant oppositions are reviewed and what issues are taken into consideration during their review have been illustrated in a case which is currently ongoing between the Swiss-based Roche and local (Indian) producer Cipla30. Roche introduced the drug Erlontinib under the trademark name of Tarceva in India in April 2006 and was granted patent rights in June 2007. Nearly six months following the patents issuance, local generics producer Cipla launched a generic version called of Erlocip. In response, Roche challenged Ciplas right to generic production and requested an injunction which would prohibit its manufacture. Ciplas response reflected the view of many local producers and public health groups in India; according to Indian jurisprudence there is no presumption of the validity of patents, given the multiple stages at which a patent application may face objection and review. Cipla suggested that examination and opposition at
27 Novartis company release, http://www.novartis.com/downloads/about-novartis/Novartis_positionGlivec_Gleevec_patent_case_india.pdf, as accessed 26 September 2010. 28 CARE, The Novartis case and access to affordable drugs, http://www.care.org/newsroom/articles/2007/06/20070613_novartis.asp, as accessed 27 September 2010. 29 Recent post-grant opposition decisions include: Novartis vs. Cipla (Dulera), Gendon vs. Cipla (Ipill), Roche vs. Cipla (Valcyte), Roche vs. Wockhardt (Pegasys). 30 The case has now evolved into a full-blown series of suits against Indian producers, including locally based Matrix. See posts by Shamand Basheer, at Indian IP bloc, SPICY IP, for full legal coverage of this case.
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Indias patent office comprise a first stage of patent review: The patent is subject to scrutiny at several higher levels, unlike the case of trademarks. In addition to its procedural arguments against the issuance of an injunction, Cipla argued that patent had been granted without proving sufficiently innovative under Section 3(d). Cipla pointed out that Erlontinib was merely a derivative from quinazolin compounds, which are widely known to inhibit growth and proliferation of mammalian cells31. Thus far, the importance of this case has not been in the debates over the application of Section 3(d). In 2009, Delhi High Court Justice Ravindra Bhat dismissed the request by Roche for an injunction, on the grounds that the Cipla alternative was being offered at one third the price of the originator product. Prohibiting the product from entering the market, before a full evaluation of the patents validity, would be in conflict with public interest. Bhats order represented, for the first time in India, that public interest was brought into explicit consideration in the rejection or granting permission of an injunction. As a number of HIV/AIDS cases move forward, having established the public interest precedent is an important and positive development in the wake of the 2005 Act. Defensive strategy: GlaxoSmithKline and abacavir While a number of important cases are currently being fought out in Indian courts others are taking shape in the public ambit. One such interesting example has emerged through the multiple cases of multinational enterprises which have withdrawn patent applications, or issued voluntary licenses. Such is the case of GlaxoSmithKline which withdrew its application for abacavir sulfate in India in 200732. The Indian Network of Positive People had filed an opposition against the GlaxoSmithKlines application, arguing that it did not meet innovative standards set out in Section 3(d). The Indian Network of Positive People noted that in an earlier published patent (1991, EP 0434450) the release of sulfuric acids make the addition of hemisulfate salt an obvious step and therefore the mere large scale manufacture of these combinations does not entail sufficient innovation. The Indian Network of Positive People was joined in its patent opposition by the local producer Cipla. In response to the oppositions generated by the abacavir application, GlaxoSmithKline withdrew its claim, citing its concern for the public interest. A number of local groups questioned if the motivations of the company were less than altruistic and merely represented a calculated defensive strategy: We wonder whether GSK is truly acting in the public interest or is avoiding the build up of case law by the patent office that could serve to hinder other similar applications/ granted patents in India and other countries33.
31 An important case on evergreening which is used as a reference in this case is the ruling of the Madras High Court in Novartis vs. Union of India, 2007 (4) MLJ 1153. Cipla also shows three European patents of similar compounds dating back to 1993. 32 Marketed as Ziagen, application no 872/Cal/1998. 33 I-MAK, Initiative for Medicines, Access & Knowledge, http://www.i-mak.org/i-mak-blog-updates/ 2007/12/9/gsk-withdraws-its-application-for-abacavir-in-india.html (accessed June 1, 2008).
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Withdrawal of a patent application in the face of public scrutiny or a potentially damaging case law is one approach multinationals appear to be adopting34. Another strategy is that of issuing a voluntary license to a select number of generic companies, essentially granting them permission to produce the product and, thus, avoiding costly legal battles over patent rights. Gilead Sciences, the proprietor of the key antiretroviral tenofovir disproxil fumarate, known by the brand name Viread, followed this route when it permitted 11 Indian generic manufacturers to produce the drug at a much lower price. Voluntary licensing, like the withdrawal of patent applications, does not present a sustainable solution for public health groups because it depends on the interests of private firms. What these double-pronged strategies reflect in India is how firms are adapting to local challenges; with some products not worth the legal investment and others used as tools to create alliances with local industry.
Ensuring generic market entry: Challenges to the Bolar exception

The intellectual property standards established under the TRIPs agreement mandated the introduction of patent ownership for pharmaceutical products for all World Trade Organization members35. As discussed earlier, in a number of developing countries, India among them, pharmaceutical products were previously not considered patentable goods36 [34]. Despite the push toward a universal, homogenous standard system of patenting processes, the TRIPs agreement did provide a number of flexibilities allowing for national governments to tailor international standards to local demands [35]. These flexibilities have been largely underutilized by developing countries, and have been the frequent target of bilateral trade agreements37 [36-38]. One specific area of flexibility is the so-called Bolar exception. The Bolar exception stipulates that generic manufacturers have the right to manufacture a patented drug in limited quantities during a period in which patent rights are valid. The exception allows generic manufacturers to produce a patented drug with the intent of collecting data to submit to drug approval regulatory authorities. Regulatory systems in developed and developing countries alike may take as many as 1-5 years to grant approval for the entry of a pharmaceutical product into the market. In short, the Bolar exception allows generics firms to prepare products for market entry so that with the expiration of the patent period, generic alternatives are readily available38. Without the Bolar exception, generic firms would have to wait until a patent period had fully expired before initiating regulatory
34 In another case, GlaxoSmithKline withdrew its patent application in India for the antiretroviral combination known as Combivir. Facing a similar controversy in Thailand, GlaxoSmithKline adopted a similar strategy for abacavir. 35 See Part II, Article 5 of the TRIPs Agreement (http://www.wto.org/english/docs_e/legal_e/27-trips.pdf). 36 Brazil, for example, was another country which did not consider pharmaceutical goods patentable due to public interest. A number of developed countries also shirked patent systems for pharmaceutical products; as late as 1976, Switzerland did not have pharmaceutical patents [34]. 37 A number of studies have identified a pattern in bilateral trade agreements between northern and southern partners, in which countries such as the United States make tighter patent restrictions a requirement of preferential trade status [36-38]. 38 The name Bolar exception is derived from US case law more than a quarter of a century ago through the case Roche Products Inc. v. Bolar Pharm. Co. Inc. 733 F: 2d 858 which ruled against
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approval processes, thereby granting patent-holding firms a de facto extension of their products market monopoly. The rejection of Bolar rights is frequently referred to as linkage of the regulatory approval system with the patent granting processes, as restricting Bolar rights would mandate regulatory agencies to review only those market access applications which have patent rights. Linkage of patenting and regulation processes is currently opposed in a number of developing and developed countries, including the European Community and United States39 [39]. In India, the 2005 Amendment included the Bolar exception40 [23]. Generic firms in India may seek regulatory approval of drugs for which patents are valid; if firms go beyond the purview of activities related to seeking regulatory permission, and bring drugs to market without patent approval, they may be held legally responsible41. Yet, the ensured existence of the Bolar exception in India has been repeatedly challenged by political and legal pressures to link patent and product approval systems. In 2007, the Drug Controller General of India (the organization which regulates the market entry of pharmaceutical products) announced that he intended to reject applications for regulatory approval of patented generics from non-patented holders. Soon thereafter, facing an uproar in the public health community, this proposal was withdrawn. Nevertheless, in subsequent years, a number of legal suits levelled by the international pharmaceutical community have challenged the Bolar exception in India, arguing that the courts should restrict the ability of generics firms to seek regulatory approval for a product for which they do not enjoy patent ownership. Two recent cases highlight the attempts of multinationals to challenge the Bolar exception in India. In January 2009, Bristol Myers Squibb filed a suit against local generics producer Hetero Drugs. He argued that Hetero should be prevented from manufacturing, selling, or offering to sell Dasatinib, used by patients with leukemia. Hetero had not yet been granted regulatory permission for the drug at the time of the suit, nor had it brought the product to market. The Delhi High Court granted a restraining order in favor of Bristol Myers Squibb, ruling that permissions to seek regulatory approval amounted to patent infringement. Yet, in another ruling, in August 2009, the Delhi High Court rejected a suit brought by Bayer Corporation against Cipla Ltd. and the Union of India, arguing that the Drug Controller General of India should consider the patent status for its cancer drug sorefenib tosylate. After initially granting an injunction on production of Bayers drug in October 2008, the Courts final dismissal of the case included the vexatious and luxury litigation which should be discouraged [40]42. Bayer
the right of generic producers. This ruling was overturned by the US Congress enactment of the Hatch-Waxman Act, which established the right to pre-term patent production for generic firms. 39 See, Section 271 (e) (1) of the Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act. For a discussion of recent rulings related to the Bolar exception in the United States, see MJ Adelman [39]. 40 As ensured in Section 107A of the Patents Act (2002 version). The 2005 Act updated and expanded Bolar exception rights to include the act of importing. According to Indian legal scholar Shamand Basheer, this will no doubt aid the efforts of generic manufacturers, who are exploring all possible means to help mitigate the adverse consequences of a pharmaceutical patent regime [23]. 41 An example is the case of cancer drug Tarceva, in which Cipla was granted the approval to market, although the drug was patented by Swiss drug maker F Hoffmann-La Roche. Cipla went ahead with the production of Tarceva and a lawsuit proceeded. 42 The ruling can be found at High Court of Delhi at New Delhi LPA/443/2009, http://lobis.nic.in/dhc/ SMD/judgement/09-02-2010/SMD09022010LPA4432009.pdf.
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has now appealed the High Courts ruling and the case is currently before Indias Supreme Court. Legal attacks on the Bolar exception in India, and their continued evaluation in Indias highest courts illustrate that nearly half a decade following the passage of the Patent Amendment, fundamental issues regarding the implementation of Indias patent system are still under definition. The Drug Controller General of India is not qualified to evaluate the validity of patents granted, nor does it enjoy reliable data regarding which patents are granted [41]. In addition to these issues of institutional capacity, the policy implications of product-patent approval linkage would create a significant barrier to national and international access to generic drugs. The potential linkage of Indias patent and regulatory approval systems would present a great challenge for local generic producers. A committee appointed by Indias Ministry of Chemicals and Fertilizers (the Satwant Reddy Committee) was convened in 2007 to examine patent linkage and determined that it was not in Indias interest, but the implementation game [30] regarding how national laws will apply international patent laws remains in full play.
Concluding observations
This chapter has reviewed the importance of Indian generic products for global antiretrovirals access, provided an overview of the major changes in Indian patent law through its 2005 Amendment, and introduced some of the most recent debates which will affect the implementation of patent law in India. The shape of institutions regulating the insertion of products in the Indian market, and the systems by which patents are granted, will have direct impact on the drugs which are brought to market by Indian firms and the strategies of these firms. In the past, Indian firms have been at the front line, not only in providing cheap, quality medicine to global health and public national programs, but also in leading the way for a number of delivery system improvements and improved combination formulae, for which Indian firms have a history of developing. How Indian producers react to the legal challenges they are facing in Indian courts and in other courts abroad will have a significant impact on the types of drugs they choose to produce. The cost of litigation, for example, can serve as a barrier for generic firms hoping to access developing markets43. Trends in the generic sector will likely lead toward local Indian firms adopting strategies for survival in the new competitive framework. We can expect for Indian firms to increasingly focus their resources on developing R&D for drugs intended for export where high-value revenue is anticipated. The battlefield of current litigation in India, much of it pending, will be critical in determining how the 2005 Act is interpreted and applied. The strategies of multinationals in relationship to their Indian competitors and the future of the Bolar exception will all be important issues in determining the future of low-cost antiretroviral medicine production in India.
43 Managing director of Dr. Reddys, Satish Reddy, reports that the firm spent 12 million US$ on legal costs in 2005, equivalent to above 25 per cent of its R&D allocations. The Economist, A survey of pharmaceuticals, p. 17.
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Chapitre 9 Structure du march des tests de monitoring du VIH/sida et implications sur les rponses nationales dans les PED : lexprience brsilienne de construction des rseaux nationaux de laboratoires
Cristina DALMEIDA1, Benjamin CORIAT1
Rsum
Laccs croissant aux traitements antirtroviraux de seconde gnration sur le plan mondial rend encore plus vident le besoin dun monitoring thrapeutique pour les patients du VIH/sida. Toutefois, les technologies de comptage des lymphocytes T CD4+/CD8+ et de mesure de la charge virale demeurent encore, pour lessentiel, inaccessibles aux pays ressources limites. Cette situation est due la nature doligopole et de cartel de ce march particulier, ainsi quaux restrictions imposes par la proprit intellectuelle et la complexit technologique de ces tests. Lexprience brsilienne, en ce qui concerne lacquisition et la distribution des tests de monitoring du VIH/sida, reprsente une source prcieuse denseignement pour la mise sur pied de stratgies nationales effectives, pour faire face aux barrires de ce march par le biais de ltablissement des rseaux nationaux de laboratoires. Mots-cls : monitoring du VIH/sida, rseaux nationaux de laboratoires, centralisation, dcentralisation, Brsil
Les tests utiliss pour le monitoring thrapeutique de patients atteints du VIH/sida (tests de comptage des lymphocytes T, CD4+/CD8+, tests de mesure de la charge virale et tests de gnotypage) reprsentent des technologies essentielles pour le monitoring du VIH/sida [1]. Toutefois, tant donn le cot lev de ces technologies, la majorit des pays en dveloppement (PED) est dpourvue de programme adquat de monitoring en laboratoire. Cette situation est due la nature doligopole et de cartel de ce march particulier, ainsi quaux normes restrictions imposes par la proprit intellectuelle et la complexit technologique de ces tests. Dans ce contexte, lexprience brsilienne de laccs universel aux tests
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Centre dconomie de luniversit Paris Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris XIII, Villetaneuse, France.
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de monitoring du VIH/sida reflte non seulement les caractristiques de ce march, mais aussi les difficults auxquelles se heurtent les pays en dveloppement pour assurer cet accs. Le prsent chapitre a pour but de dcrire les stratgies nationales adoptes par le gouvernement brsilien pour constituer les rseaux de laboratoires mme dassurer les suivis biologique et virologique des patients. Compos de deux parties, il prsente dabord une analyse du march des tests de monitoring, dans laquelle sont dtailles les caractristiques de ce march et les principales technologies utilises. Ensuite, lexprience brsilienne pour laccs universel aux technologies de monitoring est dcrite, en retraant les conditions de la mise en place et du dploiement des rseaux de laboratoires pour le suivi des patients. Une brve conclusion rsume les principaux points acquis.
Tests de monitoring du VIH/sida : technologies et caractristiques du march

Parmi les intrants utiliss pour le combat contre le VIH/sida, les tests de monitoring sont ceux qui prsentent la plus grande complmentarit institutionnelle et technologique avec les mdicaments antirtroviraux. La prise en compte de cette complmentarit est dautant plus cruciale que la diversit gntique du VIH, le nombre croissant de cas dchec thrapeutique ou de rsistance virale sont autant de facteurs qui contribuent, chacun pour son propre compte, la demande croissante de tests de monitoring, jusque et y compris dans les pays ressources limites [2, 3]. Cependant, les prix pratiqus pour ces intrants se situent bien au-dessus des possibilits des budgets nationaux de ces pays, mettant ainsi en danger lefficacit des traitements antirtroviraux utiliss et la soutenabilit des rponses nationales [4, 5]. Il existe trois catgories de tests de monitoring du VIH/sida sur le march : les tests immunologiques (comptage des lymphocytes2 CD4+/CD8+), les tests virologiques (mesure de la charge virale) et les tests gnotypiques (gnotypage du VIH)3. Le test de comptage des lymphocytes T CD4+/CD8+ est celui correspondant aux recommandations de lOMS4, pour valuer ltat du systme immunitaire du patient. Les informations fournies par ces tests contribuent de manire cruciale la prophylaxie des infections opportunistes, de mme qu la dfinition du moment exact de lintroduction des thrapies antirtrovirales [6-11]. Les tests de mesure de la charge virale constituent la rfrence pour la quantification de virus dans des chantillons de sang total, au niveau global [12, 13]. Les quipements utiliss pour cette mesure sont robustes et conus comme de vritables botes noires , dans lesquelles se droule ltape dextraction et disolement de lADN viral, suivie de ltape damplification et de dtection de lacide nuclique.
Ces cellules constituent un sous-type particulier de lymphocytes, dont le nombre est considrablement rduit pendant la reproduction du VIH chez le patient. Cette situation est due au fait que ces lymphocytes reprsentent la porte dentre du virus dans la cellule-hte, constituant ainsi un indicateur important de ltat du systme immunitaire du patient. 3 tant donn quil sagit dune technologie visant essentiellement la dtection de loccurrence de la rsistance virale chez les patients, le prsent chapitre nabordera pas les technologies de gnotypage. 4 Voir tableau 1.
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March des tests de monitoring du VIH dans les PED : lexprience brsilienne
Tableau 1 Directives de lOMS (2005) relatives lusage des tests de monitoring du VIH/sida
Patients atteints du VIH/sida Patients asymptomatiques Patients atteints du sida Comptage CD4+/CD8+ Tous les 3-4 mois Patients nafs : 2-8 semaines aprs le dbut du traitement antirtroviral Tous les 3-4 mois 2-8 semaines aprs le dbut du traitement antirtroviral Mesure de la charge virale Tous les 3-4 mois Tous les 3-4 mois
chec thrapeutique
2-8 semaines aprs le dbut du traitement antirtroviral
Compares aux tests immunologiques, les technologies de mesure de la charge virale sont beaucoup plus onreuses, aussi bien en ce qui concerne lquipement que pour ce qui est de la valeur unitaire des tests. La valeur des quipements pour le comptage des lymphocytes T CD4+/CD8+, oscille entre 20 et 35 000 US$, alors que les quipements pour la mesure de la charge virale peuvent varier de 70 80 000 US$, selon la technique adopte [11]. Les cots unitaires pour la ralisation du test varient galement fortement, le cot unitaire pour le comptage immunologique se situant entre 5 et 10 US$, alors que les tests virologiques sont commercialiss un cot unitaire situ entre 15 et 20 US$ [14]. Les principales causes de cette grande disparit entre les deux technologies sont, dune part la complexit technologique des tests de mesure de la charge virale et dautre part, le fort impact de la proprit intellectuelle. Un autre facteur important de limpact sur les cots de la technologie de mesure de la charge virale est relatif au fait que les trois technologies mentionnes sont peu peu remplaces par la quantification par PCR5 en temps rel, tant donn les avantages que celle-ci offre quant la prcision et au suivi de la raction. Actuellement, le march des tests de comptage des lymphocytes T CD4+/CD8+, est caractris par la prsence de quatre socits dominantes : Becton Dickinson et Beckman Coulter (tats-Unis), Partec (Allemagne) et Guava Technologies (tats-Unis), qui possdent un vaste portefeuille de brevets englobant tous les composants des tests (calibreurs, ractifs, softwares et produits consommables). linverse de celles occupant le march des tests molculaires de mesure de la charge virale, ces entreprises utilisent la mme technologie (immunofluorescence) pour le comptage des lymphocytes et suivent une politique de diffrenciation de produits base sur la protection intellectuelle de procds dimmunofluorescence dirige (targeted). En ce qui concerne les tests de mesure de la charge virale, quatre socits leaders dominent le march : Roche (Suisse, avec 56 % du march international), Siemens (tats-Unis, 21 %), Abbott (tats-Unis, 5 %) et BioMrieux (France, 18 %), Roche dtenant ainsi elle seule plus de la moiti du volume total des ventes. Cette situation est due au fait que la technologie de la raction en chane par polymrase est la plus utilise dans le monde et la position stratgique adopte par Roche en ce qui concerne la proprit intellectuelle des
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Polymerase Chain Reaction (raction en chane par polymrase).
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procds en temps rel, qui, en raison des avantages technologiques6 quils prsentent, sont appels simposer. La nature oligopolistique de ce march et la multiplicit des composants constituant les tests (amorces, marqueurs, calibreurs, enzymes, colorants, instruments, softwares et produits consommables) contribuent confrer ce march des traits spcifiques au sein dune organisation industrielle plus complexe que celle des tests immunologiques. Les rseaux ferms qui caractrisent le march des tests de charge virale contribuent fortement au maintien de barrires, rendant trs difficile lentre de concurrents potentiels [15, 16]. De telles caractristiques de march constituent des obstacles majeurs llargissement de laccs des patients aux tests de laboratoire dans les pays bas revenu et, tout particulirement, sur le continent africain [17], o ils demeurent trs peu prsents. Cette situation sexplique dautant mieux que les initiatives internationales de financement nont pas, elles non plus, donn une importance suffisante au monitoring du VIH/sida. En fait, on observe en gnral que la priorit est accorde aux stratgies de prvention et de traitement [18]. Cette situation ne change que trs lentement [19-22]. Dans ce contexte lexprience brsilienne ne prend que plus dimportance.
Lexprience brsilienne pour lacquisition, lutilisation et la distribution de tests de monitoring du VIH/sida

Les tests de monitoring sont, depuis leur conception, partie intgrante du programme brsilien de lutte contre le VIH/sida. Ils sont distribus de manire centralise depuis 1997, grce limplantation des rseaux nationaux de laboratoires. En 2007, le pays assurait laccs ces tests 352 000 patients7, ce chiffre englobant des patients asymptomatiques (environ 80 %), des femmes enceintes (prs de 13 %), des nouveau-ns de mres sropositives et des patients ayant prsent un chec thrapeutique8. La figure 1 prsente lusage des tests de comptage des lymphocytes T CD4+/CD8+ et de mesure de la charge virale par classe de patients. En 2008, le gouvernement brsilien a acquis 820 000 tests pour les CD4 et 820 000 pour la charge virale (prs de 70 % de la demande nationale), lesquels reprsentent un march considrable pour les entreprises multinationales de ce secteur. Les rsultats des appels doffres pour les achats effectus en 2008 figurent en dtail sur le tableau 2.
Contrairement aux technologies standard de mesure de la charge virale cites antrieurement, la mthodologie de PCR en temps rel (raction en chane par polymrase en temps rel) permet la dtection de lamplification dune rgion dtermine du matriel gntique viral au cours des premires tapes de la raction (phase exponentielle), rendant ainsi possible lanalyse de la raction en temps rel. La technique traditionnelle de PCR, par exemple, ne permet la dtection de lamplification quen phase finale de la raction (end point), ce qui peut engendrer des limitations. 7 Source : systme de contrle des examens de laboratoire du rseau national de comptage des lymphocytes Cd4+/Cd8+ et du rseau national pour la mesure de la charge virale (2007). 8 Source : base de donnes pidmiologiques du VIH/sida au Brsil (2007).
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Figure 1
Rpartition des tests de monitoring par catgorie de patients, en 2007 Source : dpartement de MST/sida et hpatites virales (2008)
Tableau 2 Rsultat des appels doffres raliss par le dpartement de MST/sida et hpatites virales pour lacquisition des tests de monitoring du VIH/sida, en 2008
Test de monitoring CD4+/CD8+ CD4+/CD45+ Demande annuelle 720 000 30 000 Fournisseur Becton Dickinson Becton Dickinson Prix unitaire 7,20 US$ 16,00 US$ FacsCalibur (3 couleurs) 10,04 US$ Versant HIV-1 RNA 3.0 (technique branched DNA) Trugene Marque FacsCount
Charge virale
720 000
Siemens
Gnotypage Total
15 000 1 485 000
Siemens
122 US$
Source : dpartement de MST/sida et hpatites virales (2008).
Les stratgies dacquisition des tests de monitoring du VIH/sida Le gouvernement fdral, reprsent par le ministre de la Sant et par le dpartement de MST/sida et hpatites virales, joue un rle fondamental aux stades ex-ante et ex-post dans les processus dacquisition. Ces institutions sont omniprsentes toutes les phases, depuis le choix des technologies et la ngociation des prix jusqu la rglementation sanitaire sur lusage des tests. Les acquisitions sont effectues sur la base du critre du prix le plus bas, partir de procdures denchres . Le calcul de la demande est fait sur la base des estimations des besoins annuels. Les quipements ncessaires la ralisation des tests ne sont pas achets par le gouvernement, mais ngocis, par le biais dune stratgie de commodat, dont le cot est inclus dans la valeur de vente des quipements respectifs, en considrant un dlai de cinq ans pour leur dprciation. Il est galement important de rappeler que la transaction dun systme de diagnostic (comprenant les instruments danalyse, lquipement, les ractifs et
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le software) va au-del de la simple commercialisation de produits (kits), la ngociation incluant toute une varit de services9 [23]. Il convient en effet de noter que le bien, objet de la commercialisation, revt une double dimension : une dimension technique concernant lacquisition des tests de monitoring, leur utilisation et les mises jour relatives la mthodologie applique ( produit en main ) et une dimension dapprentissage/connaissances, par le biais de la formation offerte par le fournisseur aux laboratoires nationaux locaux ( know how en main ). Toutefois, les connaissances acquises par les laboratoires se limitent lusage de la technologie employe (par des mises jour technologiques et par lassistance technique) et ne reprsentent pas un dveloppement effectif de la comptence technique nationale dans le cadre du dveloppement technologique et des mcanismes de fabrication des tests de monitoring. La complexit technologique de chaque technique de monitoring du VIH/sida, ainsi que les aspects de proprit intellectuelle qui sy rattachent, comme les dimensions continentales du pays constituent dimportantes barrires lentre dautres concurrents sur le march national. Tout dabord, en raison de la sophistication technologique de ces tests (dimension technique), la commercialisation de ces produits ne peut tre effectue que par un nombre restreint dentreprises qui en sont dtentrices. En outre, les exigences relatives aux services assurer (distribution, formation et assistance technique sur tout le rseau) requirent de la part du fournisseur une infrastructure solide, qui, elle aussi, contribue rduire le nombre de concurrents potentiels sur le march national. La mise en place des rseaux nationaux de laboratoires : alternance et combinaison de politiques de centralisation et de dcentralisation Au Brsil, la ncessit dharmoniser les bonnes pratiques, les expriences et linfrastructure des laboratoires nationaux qui effectuent les tests de monitoring, de mme que labsence dun systme national de monitoring du VIH/sida ont amen, en 1997, les autorits de sant publique opter pour la mise en place de rseaux nationaux de laboratoires. Les spcificits inhrentes chacune des technologies de monitoring du VIH/sida ont donn lieu la cration de deux rseaux distincts, qui englobent uniquement les laboratoires nationaux de rfrence : le rseau national de laboratoires pour le comptage des lymphocytes CD4+/CD8+ et le rseau national de laboratoires pour la mesure de la charge virale10 [24]. La mise en place de ces rseaux nationaux de laboratoires a t effectue en trois tapes distinctes : une premire tape de centralisation (entre 1997 et 2001),
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Selon le procs-verbal des enchres dacquisition des tests de monitoring publi par le ministre de la Sant, le fournisseur devra produire les lments suivants : le kit de ractif ; les quipements et softwares ncessaires ; une ligne tlphonique exclusive (0-800) pour accder gratuitement lassistance technique ; un service in-loco dassistances technique et scientifique et dentretien des quipements ; une formation technique pour la mise excution de la technologie ; un service de distribution des tests sur tout le territoire national ; une formation continue relative aux actualisations de la technique. 10 Dans le but de monitorer lchelle nationale la diversit du VIH, ainsi que le niveau de rsistance virale, le ministre de la Sant a galement cr le rseau national pour lisolement du VIH, en 1999, et le rseau national de laboratoires de gnotypage, en 2001. Cependant, ce chapitre met laccent, exclusivement, sur le comptage des lymphocytes CD4+/CD8+ et sur la mesure de la charge virale.
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laquelle a succd une priode de dcentralisation (entre 2001 et 2004) ; enfin, troisime tape, a t promue une deuxime priode de centralisation, qui a commenc en 2004 et est toujours en cours. 1997-2001 : Le choix de la centralisation et ses impacts Tout dabord, a t tablie la priorit de deux rseaux de monitoring, lun destin lexcution des tests immunologiques et lautre celle des tests virologiques11. Le financement et la gestion de ces rseaux ont t fonds sur les principes rgissant le systme unique de sant, selon lesquels les cots sont rpartis entre le gouvernement fdral de chaque tat et les municipalits concernes [25]. Limplantation de cette premire phase a galement t favorise par limportant accord demprunt concd par la Banque mondiale, dont les fonds ont t grs par le programme national des tats-Unis pour le dveloppement (PNUD). En phase initiale de construction du rseau national de laboratoires pour le comptage des lymphocytes CD4+/CD8+, celui-ci tait compos par 32 laboratoires, la majorit se trouvant au sein des universits fdrales et des tats. Malgr la prsence de quatre entreprises leaders sur le march mondial des tests de CD4+/CD8+ (Becton Dickinson, Beckman & Coulter, Partec et Guava), la socit amricaine Becton Dickinson12 est reste le seul fournisseur pour la rgion, malgr leffort du gouvernement brsilien pour promouvoir des appels doffres internationaux favorisant la participation de tous les concurrents de ce march. Il convient ici de prendre en considration le fait que larchitecture du march national (grande tendue territoriale), de mme que les exigences relatives au processus dacquisition, ont contribu limiter le nombre de concurrents. Les tests taient commercialiss au prix unitaire de 26,50 US$. En 2001, le rseau national de laboratoires pour le comptage des lymphocytes CD4+/CD8+ sest considrablement tendu, le nombre de laboratoires passant de 32 7813. Lexpansion du march national pour ces tests a galement permis une rduction du prix de 40 %, par rapport au prix pratiqu en 1997. cette date, deux tests ont t acquis en mme temps, le FacsCountTM et le FacsCaliburTM, tous deux fournis par Becton Dickinson14. La dcision de lachat des deux tests a t motive par les divers besoins et linfrastructure des laboratoires constituant le rseau. cette poque, les tests taient commercialiss aux cots unitaires de 14,73 et 15,73 US$ respectivement. Toujours en 1997, a commenc limplantation du rseau national de laboratoires pour la mesure de la charge virale. Celui-ci a t dploy sur la base de 30 laboratoires de rfrence. Cependant, en raison des caractristiques intrinsques du VIH lui-mme, la constitution de ce rseau sest droule dans un contexte plus complexe, du point de vue institutionnel comme scientifique, en comparaison avec celui des tests immunologiques. Trois entreprises multinationales de diagnostic Roche (dtentrice de la technologie de raction en chane par
Le rseau national de gnotypage a t tabli ultrieurement, en 2001. Reprsente par la socit nationale Ambriex, au Brsil. 13 Voir figure 2, page 132, volution des rseaux nationaux de laboratoires. 14 Le premier test, FacsCountTM, consiste en une technologie manuelle, utilise pour une quantit plus rduite dchantillons (prs de 30/jour), donc plus adapte des laboratoires de moindre envergure. Le test FacsCaliburTM, quant lui, reprsente une technologie automatise, destine lexcution dun grand nombre dchantillons (prs de 150/jour), recommande pour les laboratoires de moyenne et grande envergure.
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polymrase-transcriptase inverse), Chiron15 (dtentrice de la technologie de branched DNA) et Organon Teknika16 (dtentrice de la technologie damplification des squences de lacide nuclique) ont rpondu lappel doffres. Toutefois, seule Organon sest montre capable de rpondre toutes les exigences administratives et technologiques, ainsi quau critre de meilleur prix sur lequel tait bas le processus dappel doffres. En fait, lobjet de lappel doffres consistait en un bouquet comprenant le systme de mesure (quipements, instruments danalyse et softwares) de la charge virale par la technique NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification), les ractifs, limplantation de la technologie dans lensemble des 30 laboratoires composant le rseau, ainsi que lassistance technique et scientifique permanente et la formation. Au cours de cette premire priode de centralisation (1997-2001), le nombre de patients sous traitement antirtroviral a connu une croissance vertigineuse, passant de 48 600 patients en 1997 113 200 patients en 200117. Au cours de ces quatre ans, le dpartement de MST/sida et hpatites virales a fourni 687 250 tests de charge virale et a investi, de faon massive, en formation et pour assurer lamlioration des laboratoires de rfrence [26]. Pendant cette mme priode, le nombre de laboratoires formant le rseau national de laboratoires pour la mesure de la charge virale a plus ou moins doubl, passant de 30 65 (figure 2). Pendant cette priode, la socit Organon est reste le seul fournisseur de tests de charge virale, commercialiss une valeur unitaire de 56 US$. Il convient galement de rappeler que cest cette poque que fut mise
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Figure 2
volution des rseaux nationaux de laboratoires Source : dpartement de MST/SIDA et hpatites virales (2008) La socit Chiron tait le reprsentant de la multinationale Bayer au Brsil. Plus tard, achete par la socit franaise BioMrieux, en juin 2001 (Source : http://www. biomerieux.com/servlet/srt/bio/portail/dynPage?open=PRT_NWS_REL&doc=PRT_NWS_REL_G_ PRS_RLS_13&crptprm=ZmlsdGVyPQ). 17 Prsentation interne du dpartement de MST/sida et hpatites virales (2009).
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en place la modalit dacquisition dquipements (aussi bien pour les tests immunologiques que pour les tests virologiques) par le biais du commodat. Cette stratgie a t adopte, dans le but de rduire les cots fixes relatifs la dprciation de lquipement (cinq ans environ) et sa maintenance technique et aussi parce quelle permettait, en cas de besoin, lintroduction dquipements plus modernes. Au cours de la mme anne, le gouvernement brsilien dcida de procder la dcentralisation des processus dacquisition, dans lobjectif de rompre le monopole des fournisseurs et dobtenir une diminution significative du prix des tests de monitoring. 2001-2004 : la priode de dcentralisation Cette priode reprsente le jalon historique le plus important du processus de dveloppement technologique et de renforcement institutionnel des rseaux nationaux de laboratoires. cette occasion, un nouvel instrument institutionnel a t dvelopp, la charte nationale de prix, qui visait promouvoir lhomognit des procds dacquisition raliss entre les diffrents laboratoires, tout en assurant la dfinition dun prix plus abordable, en partant de la ngociation centralise au niveau fdral, permettant de jouer sur des effets de volume dans la ngociation des prix de cession avec les offreurs. Lune des caractristiques les plus marquantes de la priode de dcentralisation est la tentative dune stratgie nationale visant tablir un quilibre entre les activits ralises de manire centralise, dans le cadre du dpartement de MST/ sida, telles que la planification de la demande, la dfinition de standards de qualit et de bonnes pratiques et la dfinition des budgets des tats et municipalits, et les activits dimplantation et de gestion dcentralises, dans le cadre des tats et municipalits [27]. Le renforcement institutionnel des rseaux a bnfici galement de lappui financier de la Banque mondiale18, par le biais de laccord demprunt sida II19. Il faut aussi mentionner la cration du systme national dinformation pour la gestion des tests de T-CD4+/CD8+ et de charge virale lchelle nationale, qui a contribu de manire significative au dveloppement des stratgies de coordination des rseaux. De mme, ce systme reprsente un indicateur de poids de lefficacit du systme unifi de sant20 [28]. Le rseau national de laboratoires pour le comptage des lymphocytes CD4+/CD8+ a connu une faible expansion en termes de nombre de laboratoires ( peine quatre nouveaux laboratoires se sont joints au rseau) durant cette priode et laugmentation du nombre de tests acquis a t de 18 % (sur un total de prs de 623 000 tests). Cependant, le rseau a connu un dveloppement considrable en termes de sophistication des technologies. partir de 2004, le
18 La Banque mondiale, en partenariat avec la Banque internationale pour la reconstruction et le dveloppement, a investi 300 millions de US$ dans le programme pour le sida au Brsil entre 1998 et 2003, par le biais de laccord demprunt sida II. Laccord comportait trois axes principaux : prvention du sida et des MST (128 millions de US$) ; diagnostic, traitement et assistance aux personnes vivant avec VIH/sida/MST (102 millions de US$) ; renforcement institutionnel (70 millions de US$). 19 Laxe de laccord intitul Renforcement institutionnel incluait, entre autres activits, le soutien financier concernant la mise en place des rseaux nationaux de laboratoires pour le monitorage du VIH/sida [28]. 20 Par exemple, en 2006, selon les donnes du systme national dinformation pour la gestion des tests, lusage de tests de CD4+/CD8+ et de charge virale a correspondu, respectivement, 82,9 % et 71,6 % de la demande nationale estime.
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dpartement de MST/sida a form tous les laboratoires nationaux pour lutilisation du systme FacsCalibur21 fourni par Becton Dickinson. Cette poque a t une priode de grands dfis technologiques pour lexpansion du rseau national de laboratoires pour la mesure de la charge virale, car les laboratoires se sont vus contraints de sadapter aux nouvelles technologies de quantification, du fait de larrive de nouvelles entreprises concurrentes (Bayer et Roche) sur le march national. En fait, dans le but de stimuler la concurrence et de faire face au monopole tabli par la socit BioMrieux (ancienne Organon)22, le dpartement MST/sida et hpatites virales a tabli une division virtuelle du territoire national, formant trois rgions, afin de promouvoir une rduction des prix de cette technologie. Le principal critre de cette division a t que toutes les rgions prsentent peu prs la mme demande de tests de charge virale. Au dbut, cette stratgie a obtenu de bons rsultats pour la rduction du prix unitaire des tests de charge virale. Le dpartement de MST/sida est ainsi parvenu abaisser le prix du test de charge virale 29 US$23. Toutefois, malgr les conomies obtenues au cours des premires annes de cette priode, le nombre limit de fournisseurs et les spcificits de chaque technologie ont favoris linstauration de pratiques de cartel parmi les fournisseurs. Cest ainsi que le processus dappel doffres lanc en 2004 na pu aboutir. Les trois socits (Roche, BioMrieux et Bayer) qui y ont particip nont pas satisfait au prix de rfrence tabli. De mme, le processus de dcentralisation na pas t un succs en ce qui concerne les laboratoires des tats de moyenne envergure, dpourvus de capacit technique et de gestion suffisante24. En fait, lexprience de dcentralisation sest traduite par de srieuses consquences quant la continuit du monitoring des patients atteints du VIH/sida. Elle sest ainsi finalement traduite par des cots additionnels pour le dpartement des MST/ sida et hpatites virales. Les difficults de gestion des budgets au niveau des tats ont provoqu des retards significatifs des paiements des fournisseurs de tests et des ruptures dapprovisionnement dans certaines rgions. Dans certains tats, les patients nont fait quun test par an. Confront ce bilan mitig et afin dassurer la relance dun processus de rduction des prix des tests de monitoring, le gouvernement brsilien a dcid en 200425 de rinstaurer le processus de centralisation. De 2004 nos jours : reprise du processus de centralisation Le dbut de la reprise du processus de centralisation par le dpartement MST/ sida a t caractris non seulement par une initiative visant surmonter les difficults mentionnes, mais aussi par le besoin dintroduire de nouveaux
21 Douze ans aprs sa commercialisation sur le march international, le systme FACSCountTM a t mis jour, dans lobjectif de rpondre aux nouvelles demandes exiges par lpidmie de VIH/ sida, telles que le monitorage pdiatrique. La socit a d modifier les paramtres de cette technologie, afin de combler cette lacune. Le nouveau systme, bas sur la cytomtrie de flux ralise partir de trois couleurs, permet de calculer simultanment la valeur absolue et percentuelle des cellules CD4+, le premier paramtre tant un indicateur essentiel pour le monitorage de nouveau-ns et denfants [29, 30]. De mme, le systme permet la ralisation de la quantification des valeurs absolues pour les cellules CD3+ et CD8+. 22 La socit Biomrieux a achet la socit Organon Teknika en juin 2001. 23 Un autre facteur important a t laugmentation de la demande dantirtroviraux [9]. 24 Communication personnelle avec Paulo Teixeira et Alexandre Grangeiro (2008). 25 Arrt 1015/2004.
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rgimes thrapeutiques de seconde et troisime gnration, ainsi que les tests de comptage des lymphocytes T-CD45+ utiliss pour le monitoring des enfants VIH+. Cette priode a favoris lexpansion du rseau national de laboratoires pour le comptage des lymphocytes CD4+/CD8+, par le biais de lincorporation de dix nouveaux laboratoires de rfrence ; de mme, le nombre de tests immunologiques distribus a augment de 95 % entre 2004 et 2006. Pendant cette mme priode, 1 214 190 FacsCount ont t distribus aux tats et municipalits, assurant ainsi une large couverture nationale. En outre, le dpartement MST/sida a obtenu une rduction de prix considrable pour lunit de ce test, le prix baissant jusqu 7,20 US$. Lintroduction du comptage des lymphocytes T-CD45+ pour le monitoring des enfants, dans les directives nationales de 2007, non seulement a cr une nouvelle demande nationale et donc, un nouveau march , mais, partir de 200826, a aussi eu un impact significatif sur son organisation. Cela est d au fait que le comptage exigeait lutilisation dune technologie plus sensible, base sur quatre couleurs, galement commercialise par Becton Dickinson, sous la marque MultiTESTTM. Au dbut de lanne, peine 20 des 92 laboratoires constituant le rseau taient en mesure de raliser ce test. 18 mois plus tard, tous les laboratoires le constituant taient qualifis pour le faire [24]. Le besoin de la reprise du processus de centralisation a t ressenti de manire plus vidente par les laboratoires du rseau national de laboratoires pour la mesure de la charge virale, compte tenu des difficults prouves par les moyens et petits laboratoires pour faire face aux limites auxquelles ils se sont heurts. Celles-ci staient manifestes de manire encore plus marquantes pendant la priode de dcentralisation, du fait des fortes turbulences politiques provoques par les ngociations avec deux fournisseurs (en particulier Roche et Abbott) et du fait de ltablissement dincitations visant rduire le prix de certains antirtroviraux considrs comme stratgiques pour la soutenabilit de la rponse nationale. Ds lentre dans la priode de centralisation, le dpartement de MST/sida sest engag dans une politique vigoureuse dacquisition de tests de mesure de la charge virale et a investi massivement dans lexpansion du rseau. Le nombre de tests distribus a bondi de 604 181 981 091, pour la priode 2004-2006 et 13 nouveaux laboratoires de rfrence ont t intgrs au rseau national de laboratoires pour la mesure de la charge virale (figure 2, page 132). De mme, les laboratoires ont reu des cours de formation annuels, pour promouvoir la capacit nationale dincorporation de la nouvelle technologie de la mesure de la charge virale en temps rel. Des procdures dvaluation tendues tout le rseau ont galement t mises en place [31, 32].
26 En 2008, le dpartement de MST/sida et hpatites virales a fait lacquisition de 30 000 tests de CD45+, au prix unitaire de 16 US$. Compars la demande nationale de tests de CD4+/CD8+ destins au monitorage dadultes, les tests de CD45+ sont commercialiss un prix 2,2 fois plus lev et reprsentent 8 % de la demande nationale de tests immunologiques pour le monitorage du VIH/sida (tableau 2).
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Bilan succinct et perspectives

ct des succs vidents dans le dploiement des rseaux doutils de suivi que nous avons rappels, lexprience brsilienne prsente aussi quelques limites et appelle quelques remarques. Tout dabord, il faut constater que, contrairement ce qui sest produit loccasion du dploiement du rseau national de laboratoires pour la mesure de la charge virale, aucune initiative du gouvernement fdral contre le monopole tabli par la socit Becton Dickinson sur le march des tests de comptage des lymphocytes T CD4+/CD8+ na t constate. Bien que le gouvernement fdral ait fait quelques tentatives auprs de certaines socits prsentes sur le march mondial susceptibles de constituer de nouveaux fournisseurs, celles-ci, en raison notamment de la solidit des positions dj acquises par les entreprises leaders27, nont pas abouti. Une autre limite du programme est que, en dpit des dispositions contractuelles prvues pour assurer du transfert de savoir-faire, les laboratoires nationaux nont pas acquis de comptence vritable en matire de dveloppement. Lun des motifs est quau cours du dploiement du rseau, aucune initiative concernant le transfert des technologies na t prise. La situation est identique pour le nouveau march des tests de comptage des lymphocytes T CD45+. Cette situation place les laboratoires en situation de forte dpendance. Ils sont, ainsi, constamment obligs de sadapter, sur les plans technique et pratique, aux nouvelles exigences imposes par les fournisseurs. Cette situation est dautant plus regrettable que, mesure que la technologie de quantification des lymphocytes T volue, le prix final de ces tests de monitoring augmente et, notamment, pour ce qui concerne les nouveaux quipements utiliss28. Bien que ce cot soit dj inclus dans la valeur finale du test, par le biais de la modalit de commodat, il sagit ici dune question importante pour la soutenabilit de lexpansion du rseau national de laboratoires pour le comptage des lymphocytes CD4+/CD8+. Ce, en particulier pour ce qui concerne la transition entre la technologie base sur trois couleurs (FacsCount) et celle base sur quatre couleurs (FacsCalibur), laquelle permettant la quantification des lymphocytes T CD45+ exige lutilisation de technologies et dquipements plus sophistiqus, qui reprsentent un cot additionnel considrable pour le rseau. Alors que lquipement initial tait acquis au prix de 25 000 US$ environ, les nouveaux quipements (quatre couleurs) sont commercialiss la valeur moyenne de 85 000 US$29. Pour lavenir, lvolution de loffre et sa monopolisation par un nombre trs restreint de firmes constituent un sujet de proccupation majeure. Certes la transition qui a eu lieu pendant la priode de dcentralisation a permis non seulement la qualification du rseau national de laboratoires pour la mesure de la charge virale aux diverses technologies disponibles, mais aussi une meilleure comprhension de lorganisation de ce march, en favorisant une certaine diversification de loffre. Toutefois, la haute spcialisation des technologies, la dpendance
27 La socit bnficie, vis--vis de ses concurrents, de lavantage davoir t la premire sinstaller sur le march national. 28 Le temps estim pour la dprciation de lquipement est de quatre ans. 29 Prix FOB (Free on Board).
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technologique des laboratoires nationaux par rapport aux fournisseurs et les difficults techniques et logistiques quant la ngociation, lacquisition et lexcution des tests ont instaur une situation de vulnrabilit des moyens et petits tats, lesquels manquent encore aujourdhui dappuis technique et financier pour atteindre une autonomie de gestion des tests de monitoring. Le point important est que cette situation pourra devenir plus difficile encore lavenir, avec lintroduction des techniques de mesure de la charge virale en temps rel, qui exigera des investissements encore plus importants pour la formation et pour linfrastructure. Pour sortir de cette difficult, une solution consisterait en la promotion dune politique nationale visant renforcer les capacits de recherche scientifique et le dveloppement technologique des laboratoires universitaires, qui correspondent 20 % du nombre total de laboratoires participants [31, 32].
Conclusion
Le march des tests de monitoring prsente des caractristiques distinctes en ce qui concerne les marchs des tests immunologiques et virologiques. La ncessit de renforcement institutionnel, non seulement au niveau politique, mais aussi en ce qui concerne lorganisation des rseaux nationaux de laboratoires, se fera de plus en plus pressante, au fur et mesure que la demande de traitements plus robustes de seconde et troisime lignes et que le monitoring de la rsistance virale voluera avec le profil de lpidmie. Lexprience brsilienne de construction de ces rseaux reprsente ainsi une importante source dapprentissage pour la comprhension de lorganisation et du comportement de ce march, comme pour les divers dfis quil impose la soutenabilit des programmes nationaux de VIH/sida dans les pays en dveloppement et les pays moindre dveloppement relatif. La situation de forte dpendance technologique des laboratoires nationaux quant aux connaissances des technologies de monitoring du VIH/sida pourrait tre compense par le dploiement de politiques dincitations la recherche et dveloppement en technologies de laboratoires, visant la production nationale de ces technologies stratgiques, lexemple de la politique suivie pour la production des antirtroviraux. Pour ce faire, on pourrait prendre appui sur les rseaux nationaux de laboratoires qui possdent un nombre considrable de laboratoires universitaires (prs de 20 %). Ceux-ci pourraient, progressivement, acqurir une capacit technologique et rendre possible une baisse du prix des tests. Les faiblesses techniques, ainsi que lvasion de comptences dans les petits et moyens tats, constates au cours des diverses priodes de centralisation et de dcentralisation, constituent des dfis relever pour garantir la soutenabilit du monitoring thrapeutique des personnes vivant avec le VIH/sida. Ces fragilits pourront crotre encore avec lintroduction des nouvelles technologies de monitoring en temps rel, qui seront utilises pour la mesure de la charge virale. Dans ce contexte, il est trs important que les initiatives de qualification et de formation des quipes de laboratoires soient renforces, par ltablissement dun partenariat public-priv entre le dpartement des MST/sida et hpatites virales et le secteur priv, reprsent par les fournisseurs des tests de monitoring. Au total, lexprience brsilienne visant garantir laccs aux tests de monitoring du VIH/sida et, en particulier, limplantation des rseaux nationaux de laboratoires, constitue une importante source de rflexion et denseignements pour les
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pays bas revenu. Les connaissances acquises en ce qui concerne le march des tests de monitoring ou encore en matire de stratgies visant casser la structure de monopole/oligopole qui lui est inhrente, peuvent se rvler utiles pour ces pays. Tout comme lenseignement rsultant de lexprience brsilienne, consistant affronter le plus tt possible la question de la constitution dune comptence technique nationale pour tout ce qui a trait au fonctionnement des laboratoires (formation des personnels, maitrise des quipements et des technologies). Bien que les difficults affronter soient importantes et de nature multiple, le monitoring thrapeutique du VIH/sida est une condition essentielle au bon fonctionnement des politiques nationales de lutte contre le VIH/sida. Il est donc indispensable que les gouvernements de ces pays y soient, le plus tt possible, sensibiliss.
Remerciements Les auteurs tiennent remercier pour leur participation capitale les ex-directeurs du dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales, Paulo Teixeira et Alexandre Grangeiro, qui ont fourni de prcieuses informations sur la cration et lorganisation des rseaux nationaux de laboratoires. Remerciement tout spcial : Llian Inocncio, actuellement chef de lunit des laboratoires de ce dpartement pour les informations fournies, relatives lorganisation et la gestion actuelle des rseaux nationaux de laboratoires, comme sur les processus dacquisition des tests de monitoring ; Maria Ins Pardini, conseillre technique et chercheure de lUNIFESP (facult de mdecine de Botucatu, dans ltat de So Paulo) pour les prcisions techniques sur les diffrentes technologies de monitoring du VIH/sida et Raouf Sykora et Antonio Gomes Pinto (Tuninho), qui nous ont permis de partager avec eux les expriences de recherche et dveloppement ralises Biomanguinhos (Fondation Oswaldo Cruz).
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Chapitre 10 Comptences et dfis pour une offre plus ample des antirtroviraux au Brsil
Adelade ANTUNES1, Andressa GUSMO2, Flavia MENDES2, Fernando TIBAU2, Paola GALERA2, Rodrigo CARTAXO2
Rsum
Lachat des antirtroviraux a toujours constitu, au Brsil, un motif de discussion au sein du gouvernement, notamment en ce qui concerne la soutenabilit de la politique daccs ces mdicaments, quils soient imports ou produits localement. Cette tude porte sur les dfis et les comptences ncessaires pour dvelopper la production des antirtroviraux au Brsil et repose sur la mthodologie de prospection de march, applique au potentiel de production du pays, sa production et aux producteurs internationaux de principes actifs. Nous analysons galement les capacits technique et scientifique du pays en matire de synthse, de formulation, dessais cliniques, de stabilit des mdicaments, de contrle de qualit, de biodisponibilit et de bio-quivalence et discutons les stratgies susceptibles de renforcer lautonomie du Brsil pour la production de mdicaments antirtroviraux. Mots-cls : antirtroviraux, comptences, producteurs, prospection de march, brevets
Au Brsil, environ 187 000 patients reoivent des antirtroviraux, qui sont distribus gratuitement par le systme universel de sant [1]. Actuellement, celui-ci dispose de 18 principes actifs pour le traitement du sida, rpartis en cinq classes thrapeutiques : la classe des inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse englobant la zidovudine, labacavir, la didanosine, la stavudine, la lamivudine et le tnofovir ; la classe des inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse, qui comprend lfavirenz et la nvirapine ; les inhibiteurs de la protase, avec le darunavir, lamprnavir, latazanavir, le fosamprnavir, lindinavir, le lopinavir, le ritonavir et le saquinavir ; les inhibiteurs de fusion avec lenfuvirtide ; et les inhibiteurs de lintgrase, reprsents par le raltgravir [2]. Jusquen 2007, 16 mdicaments taient utiliss au Brsil. Le nelfinavir figurait sur la liste du systme universel de sant, mais a t retir de la circulation en raison de problmes de contamination dans la production de certains lots de la
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Instituto Nacional de Propriedade Industrial Rio de Janeiro, Brasil. Sistema de Informao sobre Indstria Qumica, Escola de Qumica/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
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compagnie pharmaceutique Roche, ce qui a entran lannulation du contrat par le ministre de la Sant. En 2008, avec la sortie de la 7e dition des recommandations pour le traitement antirtroviral des adultes infects par le VIH, le ministre de la Sant a inclus le darunavir, le fosamprnavir et le raltgravir dans la liste des mdicaments fournis gratuitement par le gouvernement brsilien aux patients ayant dvelopp une rsistance dautres antirtroviraux. Le Brsil produit certains des principes actifs et des mdicaments antirtroviraux. Cependant, la production est insuffisante pour rpondre totalement la demande du pays qui doit, en complment, acheter et importer les produits pharmaceutiques et les mdicaments quil ne peut produire. Compte tenu de cette situation de dpendance vis--vis des importations, il serait trs souhaitable, dans le cadre dun partenariat universit/entreprise, daugmenter les investissements pour accrotre la production de principes actifs et de mdicaments dans le pays. La premire entreprise brsilienne produire un antirtroviral a t Microbiolgica Qumica e Farmacutica Ltda, cre par des chercheurs de luniversit fdrale de Rio de Janeiro dont le projet, lanc en 1990, a permis de produire en peu de temps le principe actif de la zidovudine. La grande contribution de cette socit a t la production, de manire totalement verticalise , du principe actif et du mdicament en cinq tapes de synthse, partir de la thymidine, matire premire de base. Le Brsil est alors devenu le seul pays dAmrique latine produire de la zidovudine [3]. La zidovudine brsilienne a t approuve en 1992 par le Secrtariat national de vigilance sanitaire (devenu Agence nationale de vigilance sanitaire en 1999) et mise sur le march officiellement lanne suivante lors du congrs international sur le sida qui sest tenu Rio de Janeiro. Microbiolgica a continu produire la matire premire et formuler ce mdicament, en utilisant des techniques innovantes. Toujours en 1992, lentreprise a remport un appel doffres lanc par le ministre de la Sant, pour fournir 16 600 flacons de zidovudine, ce qui a entran, ds le dbut, une chute du cot moyen du flacon de 50 %, par rapport au produit import. Cet exemple de la zidovudine montre quavec lincitation de la garantie dachat par ltat, il est possible de produire des antirtroviraux dans le pays avec des comptences nationales. Dans ce chapitre, notre objectif est de prsenter les capacits brsiliennes en matire de production dantirtroviraux, ainsi que les dfis relever pour une offre accrue dans le pays. Celui-ci est divis en quatre parties. Dans la premire, nous analysons les importations de produits pharmaceutiques et de mdicaments antirtroviraux et montrons le dficit de la balance commerciale brsilienne dans ce domaine. La deuxime partie concerne les comptences en matire de production dintermdiaires de synthse, de principes actifs et dantirtroviraux au Brsil, en considrant la capacit de production des entreprises et des laboratoires et les goulots dtranglement quils rencontrent chaque tape de la production. Dans cette mme partie, les comptences nationales au sein des universits sont abordes, en tant que moyen daccrotre la recherche et le dveloppement dans le pays. La troisime partie met laccent sur le potentiel dinnovation du Brsil, qui sera compar celui dautres pays par le biais de lanalyse des dpts de brevets concernant les antirtroviraux distribus par le ministre de la Sant. Enfin, nous faisons des propositions pour rpondre aux
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Comptences et dfis pour une offre plus ample des antirtroviraux au Brsil
dfis du secteur et augmenter la production de produits pharmaceutiques et de mdicaments antirtroviraux.
Importations dantirtroviraux : la situation de dpendance du Brsil

Le dficit de la balance commerciale brsilienne dans le domaine des produits chimiques tmoigne de la dpendance du pays lgard de ltranger pour les produits pharmaceutiques intermdiaires, les principes actifs et les mdicaments. Selon lAssociation brsilienne de produits chimiques, en dpit de laugmentation des exportations ces dernires annes, les importations croissent de faon significative [7]. En ce qui concerne les antirtroviraux, il existe une forte dpendance des importations pour labacavir, lamprnavir, latazanavir, le darunavir, lenfuvirtide, le fosamprnavir, le lopinavir, le raltgravir et le tnofovir. Ces neuf principes actifs ne sont pas fabriqus dans le pays et sont imports directement comme mdicaments. Il faut galement remarquer que, en ce qui concerne les neuf principes actifs restants sur les 18 distribus par le systme universel de sant, la didanosine, lfavirenz, la stavudine, lindinavir, la lamivudine, la nvirapine, le ritonavir, le saquinavir et la zidovudine, la demande intrieure est satisfaite par loffre nationale, mais limportation de produits actifs pour produire ces mdicaments reprsente une dpense importante. Cette situation de grande dpendance de ltranger pour lacquisition de produits pharmaceutiques destins au traitement du sida est illustre par le tableau 1, qui montre, pour chaque antirtroviral, les valeurs des importations de principes actifs3 et des mdicaments4. Les dpenses totales en 2008, pour limportation des principes actifs des antirtroviraux, slevaient environ 8,7 millions dUS$ et, pour limportation de mdicaments antirtroviraux, plus de 200,5 millions dUS$, celles lies limportation datazanavir et de tnofovir reprsentant plus de la moiti de cette somme. Ainsi, le dfi consiste inverser cette forte dpendance externe.
Les capacits nationales

Capacits de production : entreprises et laboratoires La production dantirtroviraux, comme celle des mdicaments en gnral, repose sur un ensemble de processus chimiques et physicochimiques complexes, qui sont soumis des rglementations strictes pour garantir leur qualit. La chane dapprovisionnement peut tre divise en trois maillons principaux : la fabrication des intermdiaires de synthse (matires premires pour la production de principes actifs) ; la production du principe actif (produit pharmaceutique) et la formulation du mdicament.
Chapitre 29 de la nomenclature commune du Mercosul (NCM), code pour la classification de marchandises importes et/ou exportes utilis par les pays du Mercosul, en 2008. 4 Chapitre 30 de la NCM en 2008.
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Tableau 1 Antirtroviraux distribus au Brsil et cot, en 2008, des importations de principes actifs et de mdicaments pour le traitement du sida
Mdicaments distribus Abacavir Atazanavir Amprnavir Darunavir Didanosine Efavirenz Enfuvirtide Fosamprnavir Indinavir Lamivudine Lopinavir Nvirapine Raltgravir Ritonavir Saquinavir Stavudine Tnofovir Zidovudine Total Sigle Cot des importations de principe actif (US$ FOB) 0 0 0 30 1 627 418 276 0 0 940 000 2 730 637 0 497 050 0 284 508 362 859 0 0 3 423 079 8 658 066 Cot des importations de mdicaments (US$ FOB) 4 960 57 589 482 2 036 764 3 400 878 4 581 200 14184 764 21 203.112 6 113 400 0 1 055 114 46 431 769 440 846 3 672 365 5 055 987 14 534 72 704 52 116 625 51 100 220 554 778
ABC ATV APV DRV ddI EFV ENF FPV IDV 3TC LPV NVP R SQV d4T TDF AZT
Source : laboration du SIQUIM/EQ/UFRJ sur source ALICEWEB, accs en mars/2010, et ministre de la Sant, accs en mars/2010.
La production dintermdiaires de synthse est le maillon le plus faible au Brsil, non seulement pour les intermdiaires utiliss pour la production de mdicaments antirtroviraux, mais aussi pour les mdicaments en gnral car, au Brsil, il ny a que peu dexemples de production de matires premires pour lindustrie pharmaceutique. Cette situation est lie au fait que le complexe pharmaceutique brsilien sappuie essentiellement sur la formulation des mdicaments, leur commercialisation et leur marketing. En outre, les pays asiatiques, notamment la Chine et lInde, possdent de nombreux fournisseurs dintermdiaires de synthse bas prix, ce qui, avec la politique brsilienne des taux de change et labsence disonomie sanitaire et fiscale, compromet la comptitivit et la production nationales (voir chapitre 7). Ainsi, les importations de principes actifs finissent par tre conomiquement plus avantageuses pour les entreprises nationales productrices de mdicaments, ce qui constitue un obstacle au dveloppement de ce maillon dans le pays.
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Dans le cas des antirtroviraux, le Brsil ne produit que trois intermdiaires destins la fabrication de principes actifs : la bta-thymidine pour la production de la zidovudine et de la stavudine, et la cytosine, ainsi que le L-menthyl glyoxylate, pour la production de lamivudine. Cette situation est lie, en partie, aux modalits des achats du ministre de la Sant sous la forme dappels doffres lectroniques, sans annonce pralable, avec une priorit donne au prix le plus bas. Si le planning dachat des mdicaments tait tabli et publi pour les trois cinq annes venir, la production de principes actifs et dintermdiaires dans le pays pourrait tre plus diversifie. Tout comme celle des intermdiaires de synthse, la production des principes actifs est entrave par le systme dachat pratiqu par le ministre de la Sant, recourant aux laboratoires officiels, avec la ncessit, pour ceux-ci, de produire les mdicaments antirtroviraux dans des dlais courts. Les entreprises nationales, pour devenir comptitives lors des appels doffres, ralisent la synthse du produit pharmaceutique partir dun produit chimique intermdiaire plus avanc, ce qui permet de rduire le nombre des tapes de synthse. Elles peuvent ainsi rduire le dlai de production et rpondre une partie de la demande intrieure. Lachat dintermdiaires plus avancs se traduit par une augmentation du cot des importations de produits chimiques. Les entreprises de synthse du Brsil ont t consultes et il savre que seulement six dentre elles se consacrent la production de principes actifs pharmaceutiques pour la fabrication dantirtroviraux : Cristlia, Ecadil Indstria Qumica5, Globe Qumica, Medapi, Microbiolgica et Nortec Qumica. Toutes sont des socits capitaux privs et ont ensemble une capacit de production de dix produits pharmaceutiques : la didanosine, lfavirenz, la stavudine, lindinavir, la lamivudine, la nvirapine, le ritonavir, le saquinavir, le tnofovir6 et la zidovudine. Un autre facteur cit par les compagnies pharmaceutiques nationales comme obstacle la production de principes actifs dans le pays est li au transfert de technologies des universits vers le secteur productif. Il y a plusieurs obstacles au passage de lchelle du laboratoire lchelle pilote ou industrielle, lis des paramtres de production tels que la temprature et la pression. En ce qui concerne la formulation des mdicaments, le Brsil dispose de laboratoires publics financs par le gouvernement qui, en plus des entreprises prives, laborent des mdicaments pour rpondre aux besoins des programmes du systme universel de sant. Selon le ministre de la Sant, il y a actuellement 20 laboratoires publics dans le pays. Depuis les annes 1990, certains dentre eux ont commenc fournir des antirtroviraux et, en 2010, lon peut identifier sept laboratoires produisant des mdicaments antirtroviraux : lInstitut de technologie pharmaceutique de la Fondation Oswaldo Cruz (Farmanguinhos/Fiocruz), le laboratoire pharmaceutique de ltat de Pernambuco, la Fondation pour la mdecine populaire (le laboratoire pharmaceutique officiel du secrtariat dtat de So Paulo), le laboratoire industriel pharmaceutique de ltat dAlagoas, la Fondation Ezequiel Dias, lindustrie chimique de ltat de Gois et le laboratoire chimique et pharmaceutique de laronautique. Ces laboratoires sont responsables de la formulation des antirtroviraux suivants : didanosine, favirenz, stavudine, indinavir, lamivudine, nvirapine et zidovudine.
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Actuellement, les activits de lentreprise dans le domaine de la pharmaco-chimie sont temporairement paralyses. 6 Encore en phase de transposition dchelle.
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Le pays dispose galement de trois laboratoires pharmaceutiques privs, Cristlia, Blausegel et Laborvida, qui produisent des antirtroviraux et participent aux appels doffres du gouvernement. Ces laboratoires produisent lfavirenz, la lamivudine, le ritonavir, le saquinavir et la zidovudine. Il convient de noter que les appels doffres pour lachat du produit fini sont lancs quand les antirtroviraux concerns ne sont pas fabriqus par le rseau des laboratoires publics ou, exceptionnellement, lorsquil y a une rupture de stock. Soulignons lexistence de laboratoires multinationaux qui ne commercialisent que des antirtroviraux au Brsil : nous nen parlerons pas dans cette tude, puisque ces antirtroviraux sont produits dans dautres pays. titre de comparaison, le tableau 2 regroupe des informations sur le nombre de producteurs internationaux et nationaux de principes actifs antirtroviraux. Il prsente galement la liste des laboratoires producteurs nationaux de produits pharmaceutiques et de mdicaments antirtroviraux. On peut observer quau Brsil, certains dentre eux sont produits seulement par des laboratoires publics (didanosine, stavudine, indinavir et nvirapine) ; dautres sont produits la fois par des laboratoires publics et privs (favirenz, lamivudine et zidovudine). Seuls le ritonavir et le saquinavir sont produits exclusivement par une compagnie prive, Cristalia, qui fabrique le principe actif et le mdicament, mais ne fabrique le principe actif que pour son usage captif. La production de principes actifs dans le monde est clairement domine par la Chine et lInde. La comparaison de ces pays avec le Brsil qui, avec la Russie font partie du BRIC7, rvle de grandes diffrences quant au nombre de producteurs, ce qui peut sexpliquer par la politique industrielle adopte par les pays asiatiques. Il convient de rappeler que, en ce qui concerne laccord ADPIC8, la stratgie de lInde, qui a ajourn pendant dix ans sa mise en application, a permis ce pays de structurer sa production dintermdiaires. Ainsi, alors que le Brsil a adhr laccord ADPIC en 1995, lInde, profitant du dlai accord aux pays en dveloppement, na reconnu la protection par brevet dans le secteur pharmaceutique qu la fin du dlai de dix ans, cest--dire, en 2005. Les pays les moins dvelopps, comme certains pays africains, ont jusqu 2016 pour mettre en uvre les dispositions de laccord ADPIC dans le domaine pharmaceutique. Comptences en recherche et dveloppement (R&D) : les universits Lvaluation des comptences nationales ne peut se limiter aux entreprises et aux laboratoires officiels. Il faut ncessairement prendre en considration lexistence dun complexe technologique qui, en plus de ces acteurs, fait intervenir les universits. Au Brsil, les recherches dans le secteur pharmaceutique sont ralises principalement dans les universits, ce qui permet, ainsi, de former une main duvre qualifie dans le pays pour stimuler la croissance du secteur.
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Brsil, Russie, Inde et Chine, pays mergents qui ont des caractristiques communes. TRIPs en anglais : Agreement on Trade Related aspects of Intellectual Property Rights. Accord international sign la fin de 1994 qui fut introduit dans la loi brsilienne partir du 1er janvier 1995. Cet accord tablit des standards minimum de protection de la proprit intellectuelle qui doivent tre adopts par tous les pays signataires, la date dapplication de cette adoption variant en fonction du degr de dveloppement relatif du pays.
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Tableau 2 Nombre de producteurs nationaux et internationaux de principes actifs et liste des producteurs nationaux de principes actifs et mdicaments
Antirtroviraux Producteurs de principes actifs Monde Abacavir Amprnavir Atazanavir Darunavir Didanosine Efavirenz Enfuvirtide Fosamprnavir Indinavir 10 (7 Chine, 3 Inde) 3 (2 Chine, 1 Grande Bretagne) 3 (1 Chine, 1 Inde, 1 Japon) 1 tats Unis 27 (14 Chine, 5 Inde) 13 (7 Inde, 5 Chine) 3 (2 Chine, 1 Allemagne) 1 USA 14 (6 Inde, 7 Chine) Brsil 0 0 0 0 2 : Nortec Qumica, Globe Qumica*** 3 : Globe Qumica***, Cristlia, Nortec 0 0 2 : Ecadil Indstria Qumica** Nortec Qumica 4 : Globe Qumica***, Nortec Qumica, Medapi, Microbiolgica 0 3 : Ecadil Indstria Qumica** Medapi, Nortec Qumica 0 1 : Cristlia 1 : Cristlia 3 : Ecadil Indstria Qumica** Nortec Qumica, Microbiolgica 1 : Globe Qumica*** 4 : Ecadil Indstria Qumica** Microbiolgica, Nortec Qumica, Globe Qumica*** 0 0 0 0 4 : Farmanguinhos/ Fiocruz, FURP*, LAFEPE*, LIFAL* 2 : Cristlia, Farmanguinhos/Fiocruz 0 0 2 : LAFEPE, LIFAL Producteurs nationaux de mdicaments
Lamivudine
41 (17 Chine, 16 Inde)
8 : Blausiegel, Cristlia, Farmanguinhos/ Fiocruz, FUNED*, FURP, IQUEGO*, Laborvida, LAFEPE 0 3 : Farmanguinhos/ Fiocruz, FUNED, LIFAL
Lopinavir Nvirapine
8 (5 Chine, 3 Inde) 22 (11 Chine, 7 Inde)
Raltgravir Ritonavir Saquinavir Stavudine
2 (1 USA, 1 Canada) 13 (7 Chine, 4 Inde) 15 (6 Inde 5 Chine) 36 (14 Chine, 11 Inde)
0 1 : Cristlia 1 : Cristlia 3 : Farmanguinhos/ Fiocruz, FURP, LAFEPE
Tnofovir Zidovudine
17 (11 Chine, 4 Inde) 42 (15 Chine, 12 Inde)
0 7 : Blausiegel, Farmanguinhos/ Fiocruz, FUNED, FURP, Iquego, Laborvida, LAFEPE
Source : tableau labor partir de lannuaire international des produits chimiques, 2010 [8]. Producteurs au Brsil : contact direct avec les entreprises novembre/2010. Les 0 indiquent quaucun producteur national na t localis. * FURP : Fondation pour la mdecine populaire ; LAFEPE : laboratoire pharmaceutique de lEtat de Pernambuco ; LIFAL : laboratoire industriel pharmaceutique de lEtat dAlagoas ; FUNED : Fondation Ezequiel Dias ; IQUEGO : Industrie chimique de lEtat de Gois. ** La Socit Ecadil Indstria Qumica possde la capacit de production des produits pharmaceutiques, mais ses activits dans ce domaine sont temporairement paralyses. *** En phase de dveloppement. Daprs la socit, la commercialisation est prvue pour 2011-2012.
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Le rapprochement du secteur productif de luniversit vise runir des comptences complmentaires, afin dtablir une relation directe gnratrice dinnovation et de partage du savoir. Ainsi, puisque la recherche, le dveloppement et linnovation (R&D&I) sont essentiels pour que les socits pharmaceutiques demeurent comptitives, celles-ci viennent chercher au sein de luniversit, pour stimuler leur R&D, certaines comptences quelles ne possdent pas. Pour valuer les comptences brsiliennes, nous avons considr quil tait fondamental de recenser les spcialistes en synthse et formulation, puisque le pays est traditionnellement un importateur de technologies pour la production de la grande majorit des mdicaments. Ce recensement des comptences du pays en R&D dans le domaine des produits pharmaceutiques et des mdicaments a permis didentifier 561 chercheurs leaders enregistrs au Conseil national de dveloppement scientifique et technologique travaillant dans 329 groupes de recherche reconnus par ce dernier dans les secteurs essentiels pour le dveloppement de produits pharmaceutiques et de mdicaments. La consultation du portail de linnovation du ministre de la Science et de la Technologie a permis didentifier les institutions ayant des comptences en matire de synthse et de formulation des antirtroviraux (tableau 3). Les spcialistes ayant des comptences dans les domaines des essais cliniques, de la stabilit des mdicaments, du contrle de qualit, de la biodisponibilit et de la bioquivalence ont galement t pris en considration. Ces rsultats montrent que la principale comptence nationale au sein des universits est axe sur la synthse des principes actifs, avec 32 spcialistes, essentiellement docteurs en chimie. Les institutions les plus performantes dans ce domaine sont luniversit fdrale de Pernambuco, luniversit dtat de Campinas et la Fondation Oswaldo Cruz (Fiocruz). En ce qui concerne plus prcisment la formulation des antirtroviraux, il ny a que trois spcialistes appartenant diffrentes universits, ce qui suggre que les professionnels de ce domaine travaillent surtout dans les entreprises et les laboratoires produisant des mdicaments plutt que dans les universits et centres de recherche. Dans le domaine de la stabilit du mdicament, du contrle de qualit, de la biodisponibilit et de la bioquivalence, le pays dispose de douze spcialistes, quatre dentre eux appartenant luniversit de So Paulo. Dans le domaine des essais cliniques sur les antirtroviraux, nous avons identifi huit titulaires de thse, en particulier au sein de luniversit fdrale de Bahia, chiffre qui constitue une sous-estimation importante du potentiel brsilien dans ce domaine. Bien que ces professionnels, qui forment une masse critique de haut niveau pour le dveloppement des antirtroviraux, soient employs dans les institutions publiques numres dans le tableau 3, la loi sur linnovation9 introduit une flexibilit permettant dintgrer des chercheurs des universits et des centres de recherche dans le secteur productif. Cette loi, adopte en 2004, prvoit des mesures dincitation linnovation et la recherche scientifique et technologique dans le secteur productif, afin de renforcer les comptences, lautonomie technologique et le dveloppement industriel du pays. Elle a pour objectif de stimuler linnovation technologique au Brsil, rduisant ainsi les lacunes technologiques
9
Loi 10.973/04.
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Tableau 3 Spcialistes en matire de technique des produits pharmaceutiques/mdicaments antirtroviraux au Brsil

Qualification Synthse Institution Fiocruz /RJ Formation doctorale Chimie organique et bio-organique Chimie organique Chimie (3) Chimie Chimie organique Chimie Chimie organique Chimie des hydrates de carbone Htrochimie des polymres et catalyse Interface chimie biologique Sciences pharmaceutiques Chimie Pharmacie (2) Chimie Chimie mdicale Chimie Chimie organique Chimie Chimie (4) Sciences physiques Pharmacie Chimie Chimie organique (2) Pharmacie Produits pharmaceutiques et mdicaments Pharmacie Chimie Sciences pharmaceutiques Pharmacie Produits pharmaceutiques et mdicaments Sciences pharmaceutiques Chimie Produits pharmaceutiques et mdicaments Chimie (chimie inorganique). Produits pharmaceutiques et mdicaments (2) Chimie analytique Mdecine Maladies infectieuses et parasitaires Mdecine tropicale Sciences (physiopathologie exprimentale) Infectiologie Maladies infectieuses et parasitaires
IME, SBQ, UERJ UFF UFMG UFPE*
UFPEL UFRJ
UFSC, UFSCAR UNICAMP* UNISA, MACKENZIE URI USP* Formulation UFAL, UFPE USP* Stabilit des UFAL mdicaments/contrle UFPB de qualit/bio-disponibilit UFPE* et bio-quivalence UFRGS UFRJ UFS USP*
Essais cliniques
Fiocruz UFRJ, UFBA* UNIFESP USP*
Source : portail dinnovation du ministre de la Science et de la Technologie, accs en ligne en octobre 2010. * UFPE : universit fdrale de Pernambuco ; USP : universit de So Paulo ; UNICAMP : universit dEtat de Campinas ; UFBA : universit fdrale de Bahia.
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actuelles, mais sa mise en uvre est encore embryonnaire, aussi bien dans les tablissements denseignement que dans les entreprises. Toutefois, ses effets se font dj sentir : au cours de ces dernires annes, lindustrie a resserr les liens avec luniversit, recherchant des consultants, ce qui a conduit la formation de partenariats pour le dveloppement de principes actifs et de mdicaments, comme cest le cas de Cristlia avec lInstitut national de science et technologie de produits pharmaceutiques et mdicaments (INCT-INOFAR)10. La concurrence dans lindustrie pharmaceutique est base principalement sur la diffrenciation des produits, comme en tmoignent les investissements importants et continus en R&D. Ainsi, laugmentation de la qualification nationale se traduira, pour le pays, par plus dinnovation.
Potentiel dinnovation au Brsil et dans le monde

La dynamique des industries pharmaco-chimiques et pharmaceutiques tant caractrise par des investissements intensifs en R&D, ces secteurs ont besoin de surveiller la concurrence et les tendances des stratgies de R&D pour orienter leurs stratgies dinnovation, de production et de march. En raison des risques levs quimplique la production de nouvelles molcules, du temps et des investissements importants en R&D ncessaires au dveloppement de nouveaux produits, les laboratoires pharmaceutiques font valoir que les cots ne peuvent tre compenss que par lexploitation commerciale de leurs produits et par le paiement de royalties par les firmes exploitant leurs brevets. De ce fait, le brevet constitue, dans le secteur, un mcanisme de protection important, qui assure le retour financier pour les socits pharmaceutiques, contrairement ce qui se passe dans dautres secteurs, y compris les secteurs de haute technologie, o il existe dautres possibilits pour assurer ce retour financier, parmi lesquelles la capacit de production, le secret industriel et le savoir-faire. Lindustrie pharmaceutique tant fonde sur la diffrenciation du produit, les entreprises leaders sur le march mondial consacrent environ 10 20 % de leur chiffre daffaire la R&D [4]. Au Brsil, lindustrie pharmaceutique investit encore trop peu, moins de 1 % de son chiffre daffaire, ce qui rend essentielle pour le pays la traduction des connaissances scientifiques en innovation [5]. Estimant que le brevet a une validit de 20 ans aprs son premier dpt, nous avons considr dans cette tude lanne des premiers dpts de brevets sur les antirtroviraux, pour dterminer si le brevet est toujours en vigueur ou sil a dj expir, et galement si le produit tait protg par brevet au Brsil. On constate que labacavir, la didanosine, la stavudine, la lamivudine, la nvirapine, le saquinavir et la zidovudine ne sont plus protgs dans le monde, ce qui permet la production de mdicaments gnriques. Parmi ces principes actifs dont le brevet est arriv expiration, le seul qui ne soit pas encore produit au Brsil est labacavir. Les premiers brevets sur le darunavir, la didanosine, lenfuvirtide, la stavudine, lindinavir, la lamivudine, la nvirapine, le ritonavir, le tnofovir et la zidovudine
10 LINCT-INOFAR a pour objectif principal dassurer, lchelle du pays, une coordination entre les comptences existant aux diffrents stades de la chane de produits pharmaceutiques et de mdicaments, afin de faire progresser linnovation dans ce secteur.
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nont pas t protgs au Brsil, ce qui a permis de les copier et de les produire dans le pays. Le darunavir et lenfuvirtide ny sont pas encore produits. Pour analyser le potentiel dinnovation en matire dantirtroviraux lchelle internationale, la recherche sur les brevets a t faite sur la base du Derwent Innovation Index, base de donnes dont la fiabilit est reconnue et qui est disponible sur le portail Capes11. Notre recherche a t faite partir du nom commun de lantirtroviral associ aux termes sida ou VIH dans le titre et/ou dans le rsum du document. Cette recherche a port sur la priode 1996-2010, car ce nest quen 1996 qua t approuve la loi sur les brevets, loi 9.279/96, qui rglemente les droits et obligations concernant la concession de brevets. Pour le rsultat de notre recherche sur les octrois de brevets au cours de cette priode, voir la figure 1. En analysant lensemble des brevets concernant les antirtroviraux dposs dans le monde sur ces cinq ans, nous avons constat lexistence de 1 037 documents distincts. Il est intressant de noter quun seul brevet peut sappliquer plus dun antirtroviral (ainsi, comme nous le rappellerons plus loin, les 18 antirtroviraux tudis ne faisaient lobjet que de 15 brevets). Ce type de brevet concerne de nouveaux composs utiliss dans le traitement antirtroviral, afin de prvenir le dveloppement de rsistances mdicamenteuses, ainsi que des mthodes nouvelles pour amliorer la pharmacocintique des mdicaments.
f:\2000\image\155160\antunes\1
Figure 1
Nombre de dpts de brevets dans le monde par antirtroviral pour le traitement du VIH de 1996 2010 Source : laboration du SIQUIM sur la base de donnes du Derwent Inovation Index, octobre/2010
11 Coordination du perfectionnement du personnel de niveau suprieur, qui appartient au ministre brsilien de lducation.
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Lanalyse de la srie historique des dpts au cours des 15 dernires annes permet de noter quen 1996, le nombre de brevets concernant les antirtroviraux dans le monde tait insignifiant. Loctroi de brevets na pris une importance internationale quen 1998, avec le dpt de 69 brevets. Les annes suivantes ont montr une croissance irrgulire, avec un pic en 2007, anne au cours de laquelle 118 ont t dposs. Il convient de noter que, suivant la stratgie de recherche dcrite ci-dessus, le ritonavir dtient le plus grand nombre de brevets, avec 527 dpts, suivi par lindinavir, le saquinavir et la zidovudine (plus de 400 demandes de brevets pour chacun de ces produits). Au cours de cette priode, 15 sur 18 antirtroviraux ont fait lobjet de plus de 100 brevets, ce qui traduit lactivit de recherche dans le domaine considr. En procdant lanalyse des brevets que nous avons trouvs, nous constatons quils sont, pour la majorit dentre eux, lis des innovations incrmentales. Des produits dont les brevets ont dj expir font lobjet de nouvelles demandes de brevet. Les innovations contenues dans ces nouvelles demandes portent la plupart du temps sur la prparation de nouveaux composs et de nouvelles compositions, ainsi que sur la prparation de drivs de composs destins au traitement du VIH. Parmi les firmes internationales qui ont dpos des demandes de brevets sur les antirtroviraux, se dtachent SmithKline Beecham Corp (41 brevets), Abbot (40 brevets), Bristol Myers Squibb (40 brevets), Hoffmann-La Roche (25 brevets), GlaxoSmithKline (24 brevets) et Gilead Sciences (23 brevets). Les autres firmes ont dpos moins de 20 brevets chacune. Quant au dtenteur de la technologie (en gnral, le pays du premier dpt, cest--dire, le pays de priorit), les tats-Unis sont le principal leader en matire de brevets sur les antirtroviraux avec 721 brevets dposs au cours des 15 dernires annes, ce qui reprsente 70 % du total des demandes de brevets que nous avons identifies avec notre stratgie de recherche. Les tats-Unis ont dpos dix fois plus de brevets que lInde, qui occupe le second rang en nombre de dpts, ce qui montre la puissance des amricains et leur hgmonie en matire de prise de brevets sur les antirtroviraux. Lanalyse des pays dans lesquels les tats-Unis protgent leurs brevets montre leur proccupation marque pour les protger, la fois dans leur propre pays mais aussi en Europe (369 dpts), en Asie (305 dpts), en Australie (329 dpts), au Canada (109 dpts) et au Mexique (149 dpts). En ce qui concerne le Brsil, ce souci de protection est moins marqu : 90 brevets seulement y ont t dposs par les tats-Unis. Toutefois, lorsque lon parle de marchs plus protgs, cest--dire de pays avec des demandes de brevets plus nombreuses, les tats-Unis ne se prsentent plus comme un march hautement protg, puisque 82 % des dpts attribus dans le pays le sont des rsidents, cest--dire des entreprises amricaines. Une analyse plus dtaille permet de constater que des pays comme lAustralie, le Japon, la Chine et lInde reoivent plus de demandes de brevets dposes par dautres pays que de demandes provenant du pays lui-mme. Dans ces quatre pays, respectivement, 98 %, 94 %, 84 %, et 77 % des demandes de brevets ont t dposes par des trangers, ce qui nous amne conclure que le march asiatique (Japon, Chine et Inde) et lAustralie constituent un foyer de protection au travers de la prise de brevets sur les antirtroviraux.
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En ce qui concerne le Brsil, nous avons trouv, au cours des 15 dernires annes, sept demandes de brevet pour lesquelles le Brsil est le pays de priorit, cest--dire le premier pays o le brevet a t dpos. Il sagit, dans la plupart des cas, du pays dorigine de lentreprise et/ou des inventeurs, cest--dire du pays o la recherche qui a abouti au brevet a t dveloppe. Aprs cette premire demande, le dtenteur du brevet choisit les autres pays prsentant un intrt en termes de protection. En ce qui concerne les brevets prioritaires au Brsil, quatre dentre eux appartiennent lentreprise brsilienne Cristlia, deux la Fiocruz et un la socit SmithKline. Les quatre brevets pris par lentreprise brsilienne Cristlia concernent la prparation de nouvelles compositions contenant le ritonavir ou le saquinavir, ou encore le ritonavir associ au lopinavir. En revanche, lintrt des deux brevets de la Fiocruz rside dans la formulation du mdicament qui, dans ce cas, inclut les composants nvirapine, zidovudine et lamivudine. Comme cest le cas pour lentreprise Cristlia, le seul brevet de SmithKline porte sur une nouvelle composition pour le traitement du VIH. En ce qui concerne le march de la protection, 13 % des brevets que nous avons identifis (133 brevets sur 1 037) ont t dposs au Brsil. Parmi les entits qui les ont dposs, seules lentreprise Cristlia et la Fiocruz sont des rsidents permanents , comme cela a t mentionn plus haut. Les non-rsidents sont des entreprises multinationales et des universits et instituts dautres pays. Comme exemples de multinationales non-rsidentes ayant des brevets dposs au Brsil, peuvent tre cites les entreprises Bristol Myers Squibb, Glaxo Group Ltd, Abbott et Pfizer. Les universits et les institutions internationales ayant des brevets dposs au Brsil sont principalement des universits amricaines, telles que luniversit de Gorgie, luniversit de Pittsburgh, luniversit du Texas, luniversit de Caroline du Sud, luniversit de Californie et lInstitut de biotechnologie de luniversit de Maryland. Toutefois, le Brsil na pas t le seul pays dans lequel ces institutions ont dpos des brevets, cela dans lintention de les protger dans dautres pays. Les brevets dposs au Brsil par des entreprises et des institutions non-rsidentes concernent, entre autres nouveauts et applications, la formulation de mdicaments, la prparation de nouveaux drivs de certains composs, la prparation de compositions pharmaceutiques et de combinaisons anti-VIH, une mthode pour amliorer la pharmacocintique dun compos particulier pour le traitement, un kit pour dtecter le VIH et la prparation dun nouveau nucloside comme agent antiviral. En rsum, on peut dire que les brevets dposs au Brsil, aussi bien par les entreprises multinationales que par les institutions trangres, offrent plusieurs types davantages et damlioration des technologies dj dposes, ainsi que de nouvelles applications et utilisations, ce qui dmontre la tendance de ces entreprises protger au Brsil des technologies comportant des innovations incrmentales.
Comment relever les dfis ?

Pour donner de lessor la production intgre des antirtroviraux au Brsil, plusieurs dfis doivent tre relevs pour ce qui concerne la production dintermdiaires de synthse, de principes actifs et de mdicaments. La production nationale de produits pharmaceutiques et de mdicaments antirtroviraux ne
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dispose pas dune infrastructure suffisante en matire de capacit technologique et dincitations lgales pour faire face la concurrence internationale. La production, dans les pays asiatiques, est technologiquement beaucoup plus avance et les cots de production y sont extrmement bas, ce qui rend le Brsil peu comptitif. Toutefois, avec des investissements et le soutien du gouvernement, les laboratoires et les entreprises brsiliennes seront en mesure daugmenter leur capacit de production pour rpondre la demande intrieure. Un autre problme auquel le Brsil se heurte est la qualit des produits imports. Selon les spcialistes de la Fiocruz et de la Fondation pour la mdecine populaire, il arrive souvent que le principe actif import ne soit pas dune qualit compatible avec son utilisation et il est parfois ncessaire den rejeter 50 %. Environ 30 % seulement ont la qualit requise et les 20 % restants doivent encore tre raffins avant dtre utiliss. Ce problme pourrait tre surmont par une augmentation de la production nationale. En gnral, les partenariats constituent un facteur positif pour augmenter la comptence nationale, en stimulant la recherche et le dveloppement dans le pays, ainsi que la production de produits pharmaceutiques et de mdicaments. Habituellement, les partenariats impliquent : des entreprises avec des universits, pour le dveloppement de recherches, de technologies et la prestation de services analytiques spciaux ; des entreprises avec des centres de recherche, pour la coopration technologique ; des entreprises avec dautres entreprises, pour lapprovisionnement en intrants et la reprsentation commerciale au Brsil et en Amrique du Sud, ou pour la verticalisation de la production. Le partenariat universit-entreprise est une alternative. Cependant, il faut surmonter le dfi du passage lchelle dans la production pharmaceutique. Les industries doivent travailler au dveloppement de produits en termes de grammes/kilogrammes, tandis que les universits travaillent avec des milligrammes. Pour lindustrie, les principes actifs relvent de ce que lon appelle la chimie fine, qui a comme caractristiques la flexibilit et la planification de la diversification de la production, loptimisation de lutilisation de la capacit de production vis--vis de la comptitivit. Le Brsil dispose dinstallations polyvalentes dans divers secteurs comportant une unit de scale up disposant de 20, 50, 100, 250, 500, 1 000, 2 000 5 000 litres, et des entreprises exprimentes pour la validation des procdures et de la mthodologie, conformment aux normes de lAgence nationale de vigilance sanitaire. Les universits, quant elles, possdent dj un savoir-faire en matire de synthse de produits, rendant ncessaire les partenariats public-priv. Le partenariat entre ces acteurs permettra le transfert de la R&D de luniversit vers lentreprise, ce qui liminera ce goulot dtranglement. Pour cela, il est propos de crer des infrastructures dans les universits elles-mmes, quil sagisse de laboratoires consacrs au passage de lchelle de la balance de prcision (milligramme) une chelle laquelle travaille lindustrie (gramme) pour permettre une intgration relle avec les entreprises, en vue du dveloppement final du produit. Ces laboratoires peuvent compter sur une main-duvre qualifie constitue de professionnels de niveau doctoral rcemment diplms, qui nont pas encore t absorbs par lindustrie, travaillant sous la supervision de chercheurs expriments. Notons que des infrastructures de ce type, pour lesquelles doit exister une demande continue de la part des entreprises, ne rpondent pas la mme logique de conception que les start up.
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Pour augmenter la production brsilienne dantirtroviraux et la rendre comptitive face aux fournisseurs internationaux, des incitations gouvernementales sont ncessaires et certaines mesures existantes doivent tre adaptes. Il faut crer des mcanismes pour la production dintermdiaires afin dencourager les entreprises nationales produire des matires premires destines lindustrie pharmaceutique. Cela ne se produira que par le biais de politiques publiques qui subventionnent le secteur pour rduire les achats lextrieur du pays, principalement sur le march asiatique, et se concentrer sur le march intrieur. Les mesures destines stimuler la production de principes actifs au Brsil doivent tre maintenues, car la valeur moyenne du mdicament reprsente 20 fois la valeur du principe actif. La production nationale de produits actifs gnre donc, pour le pays, une importante valeur ajoute. Pour cette raison, le financement des entreprises est essentiel pour que celles-ci sadaptent en termes dinfrastructures tournes vers lexportation, dans le respect des bonnes pratiques de production. En ce qui concerne les laboratoires officiels, les incitations gouvernementales sont ncessaires pour quils entament la production de nouveaux mdicaments. Ces mesures aideront rduire les prix des principes actifs et des mdicaments produits dans le pays, ce qui rendra les entreprises plus comptitives dans les appels doffres [6]. Le systme dachats du ministre de la Sant, qui constitue une entrave la production nationale, doit tre remani. Les appels doffres devraient tre annoncs lavance, pour garantir la qualit des produits achets auprs des fournisseurs slectionns. Ainsi, les laboratoires publics et nationaux pourraient sassocier pour augmenter les quantits et les exigences techniques ncessaires. En outre, les achats doivent tre faits pour des priodes plus longues, car changer de fournisseurs de matires premires ou intermdiaires est une transgression des bonnes pratiques de fabrication et des conditions denregistrement sanitaire de lAgence nationale de vigilance sanitaire.
De faon gnrale, le Brsil nest pas considr comme un pays prioritaire pour la protection des produits pharmaceutiques et des mdicaments contre le VIH, puisque le nombre de demandes de brevets dposs dans le pays est faible par rapport lAustralie, au Japon, la Chine et lInde. Il est noter que les brevets dposs au Brsil manent, pour la plupart, de socits multinationales qui ont une politique de dpt dans le monde entier et ne sont pas ncessairement proccupes de lventuelle fabrication au Brsil des produits pharmaceutiques et des mdicaments antirtroviraux quelles protgent. En prenant pour base les cots de limportation, les comptences existant dans le pays et la protection par brevet, le Brsil est en mesure daugmenter son portfolio de production des produits pharmaceutiques et des mdicaments antirtroviraux. La production de labacavir, du darunavir, de lenfuvirtide et du tnofovir pourrait dj tre assure par des entreprises et des laboratoires nationaux, car ces antirtroviraux ne sont pas protgs par des brevets et leur importation reprsente des sommes trs leves.
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Partie IV Diversit des modles de politiques publiques et dapprovisionnement en antirtroviraux
Chapitre 11 Soutenabilit de la politique brsilienne daccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux : conqutes et dfis
Cristina POSSAS1, Rogrio SCAPINI2, Maringela SIMO3
Rsum
Ce chapitre dcrit les ralisations de la politique brsilienne daccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux. Il en prsente les russites, les dfis et les perspectives, dans le contexte dune augmentation de la demande en mdicaments antirtroviraux. Plusieurs aspects de cette politique sont prsents : la politique industrielle et technologique et le systme national dinnovation, la proprit intellectuelle, la politique des marchs publics et leurs relations avec les restrictions imposes aux producteurs publics et privs nationaux. Le chapitre conclut, en attirant lattention sur le fait que, en dpit des importantes rductions de cot obtenues grce des mesures gouvernementales telles que la licence obligatoire de lfavirenz en 2007 et, plus rcemment, la procdure dopposition lexamen du brevet du tnofovir, les dpenses publiques en mdicaments de troisime ligne, protgs par des brevets et consomms par seulement 3 % des patients, sont en croissance exponentielle. Mots-cls : accs universel, innovation, antirtroviraux, proprit intellectuelle, capacit nationale
La politique brsilienne daccs universel et gratuit des personnes vivant avec le VIH/sida aux mdicaments antirtroviraux est reconnue internationalement comme un succs de mise en uvre dune politique de sant publique. Pionnier en la matire, le Brsil instaure cette politique juste aprs la promulgation de la loi 9.313, en novembre 1996, qui garantit loffre gratuite de mdicaments antirtroviraux par le systme unifi de sant. Cette politique a permis de contrler lpidmie dans le pays, avec, de 1996 2002, une baisse de 70 % de la mortalit et de 80 % des admissions lhpital et le maintien 0,6 % du taux de sroprvalence de linfection VIH. Les faibles
1
Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu de Pesquisa Clnica em Doenas Infecciosas (Mestrado e Doutorado), Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas IPEC, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil. 2 Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Ministrio da Sade, Braslia, Brasil. 3 Division pour la prvention, la vulnrabilit et les droits, Onusida, Genve, Suisse.
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niveaux de rsistance aux mdicaments antirtroviraux, en comparaison avec dautres pays [1], ont permis au pays datteindre, de nos jours, une situation assez favorable en ce qui concerne le succs thrapeutique, compte tenu du fait quen 2009, linfection denviron 80 % des patients, soit 150 000, sous traitement au Brsil tait sous contrle, avec une charge virale indtectable (systme dinformations de laboratoires, 2009). Cette situation contraste avec celle de la plupart des pays en dveloppement. En effet, selon les donnes des organisations internationales, OMS et Onusida [2, 3], plus dun tiers de la population mondiale touche par lpidmie na pas accs de manire rgulire aux mdicaments antirtroviraux. Cette situation est particulirement grave en Afrique et en Asie, o environ la moiti de la population na pas accs ces mdicaments. Dans la plupart de ces pays, entre autres facteurs, larrt du traitement, du fait de la faible couverture des services de sant, favorise de faibles niveaux dadhsion, ce qui peut conduire des niveaux levs de rsistance aux mdicaments antirtroviraux. Cependant, malgr les conqutes importantes obtenues au Brsil depuis la mise en uvre de cette politique, avec lappui constitutionnel et juridique ainsi quune forte mobilisation des personnes vivant avec le VIH/sida et des organisations de la socit civile, des dfis importants restent surmonter pour assurer sa soutenabilit. Sur le plan international, le scnario post-ADPIC a entran une augmentation du prix des mdicaments antirtroviraux, qui sont actuellement protgs par des brevets, limitant le Brsil, signataire de laccord ADPIC sur les aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce, limportation de principes actifs et de gnriques pr-qualifis un faible cot depuis la Chine et lInde, ses principaux fournisseurs. La politique gouvernementale de ngociation de prix, qui a t un succs et a permis, au cours des deux dernires dcennies, de rduire considrablement les prix de ces mdicaments dans le pays, est une stratgie qui, malgr son importance et son indniable impact, se heurte maintenant aux limites imposes par le nouveau scnario international. La licence obligatoire de lfavirenz, prise par le gouvernement brsilien, a t sans aucun doute une indication de cette impasse. Cette situation est particulirement grave dans le cas des mdicaments de seconde et troisime lignes, brevets, qui, par consquent, sont beaucoup plus chers que les mdicaments de premire ligne et, comme nous le verrons plus tard, sont les plus consomms au Brsil. Sur le plan national, ce scnario global restrictif a oblig le Brsil rduire rapidement sa dpendance vis--vis des importations de mdicaments antirtroviraux et, en particulier, de principes actifs, en renforant les institutions publiques nationales de recherche et dveloppement, les laboratoires officiels et les socits pharmaceutiques nationales et en favorisant ltablissement de partenariats public-priv. Ce chapitre prsente une brve description des dfis auxquels doit faire face cette politique et les principales stratgies mises en place pour les surmonter par le ministre brsilien de la Sant, par lintermdiaire de son dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales, en partenariat avec dautres organismes gouvernementaux.
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Soutenabilit de la politique brsilienne daccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux
La politique daccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux

La politique brsilienne daccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux a t mise en uvre dans une perspective globale et inclusive des politiques publiques fondes sur les droits de lhomme, allant donc au-del de sa dimension strictement assistancielle [4]. La constitution brsilienne tablit la sant comme un droit universel et un devoir de ltat. Sur cette base, la loi no 9.313/96 a t promulgue en 1996, assurant la distribution gratuite des mdicaments antirtroviraux par le systme unifi de sant. Depuis lors, laccs gratuit a t tendu au diagnostic du VIH et, par consquent, au traitement du sida. On estime quau Brsil, 630 000 personnes vivent avec le VIH. En dcembre 2009, 195 000 dentre elles taient sous antirtroviraux. Chaque anne, environ 35 000 nouveaux cas de sida sont diagnostiqus et dclars. Le succs de la lutte contre lpidmie de sida au Brsil et de la prise en charge des personnes atteintes, reposant sur lorganisation dun rseau de services, la mise disposition de mdicaments antirtroviraux et les actions de dpistage et de prvention, ont t une conqute du gouvernement, des organisations de la socit civile et des professionnels de sant impliqus. Le dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales est responsable, au sein du ministre de la Sant, de la politique publique dans ce domaine. Il guide le traitement des personnes infectes par le VIH et le sida, appuyant les organisations de personnes vivant avec le VIH/sida, ainsi que des projets dorganisations non gouvernementales et promeut ladoption de stratgies visant amliorer ladhsion au traitement antirtroviral dans le rseau des services de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida. Les recommandations pour la thrapie antirtrovirale chez les adultes, les enfants et adolescents, et les femmes enceintes sont labores par des comits consultatifs forms dexperts professionnels, de reprsentants de la socit civile et du monde mdical. Ces recommandations sont rexamines et mises jour chaque fois que de nouvelles donnes dmontrent la ncessit de nouveaux mdicaments, pour autant quils soient dj inscrits auprs de lAnvisa4, toujours dans la perspective de lusage rationnel de ces mdicaments et de leur adquation technique et scientifique la politique daccs universel aux antirtroviraux au Brsil. Depuis les annes 1980, le pays a mis en place des campagnes dducation et de prvention incluant la distribution de prservatifs lchelle nationale, ainsi que des campagnes auprs des populations vulnrables telles que les professionnels du sexe, les consommateurs de drogues injectables et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Lorganisation du rseau des services de rfrence au Brsil a jou un rle historique dans la prise en charge clinique de linfection par le VIH, avec un impact considrable sur la survie des patients. Ce rseau compte actuellement 675 units de distribution de mdicaments, 636 units pour le traitement de
Agence nationale de vigilance sanitaire.
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rfrence (services de soins spcialiss), 434 hpitaux de rfrence, 79 hpitaux de jour et 54 units de traitement domicile, totalisant 1 210 services. Lutilisation gnralise de la thrapie antirtrovirale hautement active a entran, outre lamlioration des indicateurs de morbidit, de mortalit et de qualit de vie des Brsiliens qui suivent un traitement pour le VIH et le sida, une volution vers le profil chroniquement dgnratif que la maladie revt actuellement. La politique du gouvernement est confronte actuellement au grand dfi de trouver les moyens dassurer la prvention et le traitement pour la partie, importante, des patients atteints du sida, qui subissent les effets collatraux ventuels de lutilisation des antirtroviraux tels que la dyslipidmie (taux lev de cholestrol et de triglycrides), la lipodystrophie (dsquilibre de la rpartition des graisses du corps), la rsistance priphrique linsuline (entranant laugmentation de la glycmie) et lacidose mtabolique lie au dysfonctionnement mitochondrial. Le vieillissement de la population sous traitement, du fait de laugmentation significative de la survie, qui est dj de plus de 108 mois en moyenne chez les patients adultes, pose galement de nouveaux dfis. Des mesures visant promouvoir ladhsion aux services et au traitement antirtroviral ont t mises en uvre, soutenues par des actions continues de longue dure. De mme, des efforts ont t mens pour rechercher des stratgies novatrices et efficaces pour aborder la prvention chez les patients atteints du VIH, en les intgrant la routine des services. Ladhsion au traitement, essentielle lamlioration de la qualit de vie et la diminution des taux de mortalit, est galement cruciale pour la viabilit de la politique daccs universel aux antirtroviraux. Des niveaux levs dadhsion permettent dassurer le maintien des patients sous traitement aussi longtemps que possible selon les schmas thrapeutiques initiaux et bon march, de qualit, en diminuant la pression pour lutilisation de schmas plus complexes et coteux. En rsum, ladhsion au traitement doit tre comprise la fois dans sa dimension clinique damlioration de la qualit des soins et de la qualit de la vie et dans sa dimension conomique, comme une stratgie cruciale pour assurer la viabilit de la politique gouvernementale de lutte contre lpidmie.
La distribution des antirtroviraux et la logistique dans un pays de dimensions continentales

Le dfi et la complexit de la distribution des mdicaments antirtroviraux dans une politique daccs universel ont impos, ds 1997, la ncessit de la mise en uvre dun systme de contrle et de logistique des mdicaments antirtroviraux (SICLOM). Pour cela, il a fallu concevoir un systme de gestion logistique centralis soutenu par des actions dcentralises de distribution par les 675 units de distribution de mdicaments dans les cinq rgions du pays, les services de sant locaux des tats et des municipalits. Ce systme de gestion, appuy par le systme dinformation du SICLOM, permet de surveiller la chane logistique de chaque mdicament antirtroviral, allant de la slection, la planification, lachat, la livraison, le stockage jusqu la distribution et ladministration. Il permet au dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales dtre exactement inform de la remise des
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mdicaments aux patients dans les diffrentes rgions du pays. Les informations sont utilises pour contrler les stocks et la distribution des antirtroviraux, mais aussi pour obtenir des renseignements thrapeutiques sur les malades et lutilisation des diffrents schmas antirtroviraux. Le SICLOM a permis damliorer considrablement la ractivit du secteur des mdicaments, tant au niveau central que dans les units fdrales et locales. En amliorant la qualit de linformation, il a t possible dtendre la capacit de planification des achats, doptimiser le flux aux diffrents niveaux de gestion et de contrler mensuellement les stocks dantirtroviraux dans le rseau des services, ce qui a permis la gestion locale, lvaluation des mdicaments utiliss par les diffrentes catgories dusagers et de la qualit des soins. Enfin, il convient dobserver que les stratgies de croisement de la banque de donnes du SICLOM avec dautres banques de donnes nationales, comme le systme national de notification des maladies, le systme dinformations de laboratoires et le systme national dinformations sur la mortalit ont permis damliorer la qualit de linformation pour lutter contre lpidmie et pour le traitement antirtroviral. Ce croisement entre les banques de donnes a permis, dans une large mesure, de surmonter les difficults lies la sous-notification pidmiologique. lavenir, lanalyse plus approfondie des donnes du SICLOM et des autres systmes dinformation nationaux, grce des tudes et des recherches estimatives et oprationnelles, permettra de renforcer la rponse du gouvernement la politique daccs universel aux mdicaments antirtroviraux.
Les dpenses brsiliennes en mdicaments antirtroviraux

Les dpenses annuelles du programme brsilien pour lachat de mdicaments antirtroviraux par le ministre de la Sant, de lordre 400 millions dUS$, reprsentent en 2010 environ 62 % du total des dpenses pour la lutte contre lpidmie de VIH/sida et 17 % des dpenses fdrales en mdicaments (unit logistique, dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales du ministre de la Sant, 2010). Outre laugmentation cumulative du nombre de patients du fait de la prolongation considrable de la survie, divers facteurs contribuent llvation de ces dpenses qui devraient encore augmenter dans les annes venir. Le premier de ces facteurs est constitu par linclusion de nouveaux mdicaments dans le traitement lie lvolution des consensus thrapeutiques nationaux. Le second se rapporte la demande croissante de mdicaments plus coteux, de seconde et troisime lignes. Lanalyse de lvolution des dpenses du dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales (figure 1) indique quau cours de cette priode, les dpenses en mdicaments de premire ligne ont t drastiquement rduites (de 41 % en 2000 28 % en 2010), contrastant avec laugmentation significative des dpenses en mdicaments de seconde et troisime lignes, bien plus coteux. Cette tendance laugmentation des dpenses en mdicaments de seconde et troisime lignes est vidente dans les donnes de la figure 1, fournies par lunit logistique du dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales.
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Figure 1
volution des dpenses en mdicaments antirtroviraux, par ligne de traitement (en %) au Brsil (2000-2010) Source : unit de logistique, dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales, ministre de la Sant
En termes de valeurs, alors que les dpenses en mdicaments de premire ligne ont connu une rduction trs importante, passant 131,4 millions dUS$ 92 millions dUS$ entre 2000 et 2008, les dpenses en mdicaments de seconde ligne ont fait un bond de 178,6 millions dUS$ 213 millions dUS$. Nous devons galement souligner ici, comme cela a dj t mentionn, la forte croissance de la contribution des mdicaments de troisime ligne aux dpenses en mdicaments antirtroviraux. Entre 2005, au moment de leur entre dans le consensus thrapeutique, et 2008, laugmentation observe a t de 87,6 %, passant de 17,8 millions dUS$ 33,44 millions dUS$, augmentation qui devrait se poursuivre dans les annes venir, car ces mdicaments sont particulirement chers, du fait de labsence de gnriques disponibles sur le march externe [5]. Finalement, nous prsentons ici la situation actuelle des dpenses pour 2010 (tableau 1 et figure 1) et de la demande en antirtroviraux (tableau 2 et figure 2) par ligne thrapeutique, montrant une forte contribution des mdicaments de troisime ligne : consomms par peine 3 % des patients, ils reprsentent dj des dpenses quivalentes celles des mdicaments de premire ligne (environ 28 %).
La ngociation de prix et la licence obligatoire de lfavirenz

Entre 2000 et 2010, le dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales a t victorieux dans ses ngociations de prix avec les socits pharmaceutiques multinationales, qui reprsentent environ 76 % des dpenses publiques en mdicaments antirtroviraux, en obtenant des rductions significatives de prix allant de 15 25 % durant cette dcennie. Cette politique de ngociation des prix a permis, au cours de cette priode, une conomie importante pour le pays.
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Tableau 1 Dpenses en millions dUS$ selon la ligne de thrapie antirtrovirale (TARV) au Brsil en 2010
Ligne de TARV 1re ligne 2e ligne 3e ligne Dpenses en millions dUS$ 112,62 170,30 115,48 % 28,27 % 42,75 % 28,99 %
Source : unit de logistique, dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales, ministre de la Sant.
Tableau 2 Patients selon la ligne de thrapie antirtrovirale au Brsil en 2010

Ligne 1 ligne 2 ligne 3 ligne
e e re
Nombre de patients 72 196 108 111 5 899
% 39 % 58 % 3%
Source : unit de logistique, dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales, ministre de la Sant.
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Figure 2
Cot des antirtroviraux de 1re, 2e et 3e lignes (en millions dUS$) au Brsil (2010) Source : unit de logistique, dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales, ministre de la Sant
Toutefois, partir de 2005, cette politique de ngociation de prix a commenc faire face des problmes, dans le scnario post-ADPIC, avec ladhsion la convention internationale de pays comme lInde et la Chine, exportateurs de mdicaments gnriques et de principes actifs pour les antirtroviraux vers le Brsil [6, 7]. Il convient toutefois de noter que ces impasses doivent tre examines cas par cas pour chaque mdicament, puisque, en sappuyant sur des lacunes juridiques, ladhsion de lInde laccord ADPIC ne la pas empche, par exemple, de ne pas reconnatre certains brevets, tels que ceux du tnofovir
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et de latazanavir. La mise disposition de ces gnriques et principes actifs faible cot sur le march brsilien a certainement contribu, entre autres facteurs, la politique gouvernementale de la ngociation de prix. Le renversement de cette situation aprs 2005 a fini par favoriser la pression en faveur de prix plus levs exerce par les socits pharmaceutiques multinationales, en particulier dans le cas des mdicaments de seconde et troisime lignes, protgs par des brevets. Comme on peut le vrifier sur le tableau 2, et sur les tableaux 3 et 4 ci-aprs, malgr le succs de la ngociation de prix pour les mdicaments de troisime ligne, ces prix demeurent encore trs levs.
Tableau 3 Prix des antirtroviraux (ARV) par flacon et pourcentage de rduction en US$ au Brsil (2005-2010)
ARV/an Fuseon Prezista Isentress
Source : Burgos et Scapini, 2010 [8]. * Anne dintroduction de ces antirtroviraux au Brsil.
2005* 1 382,91
2006 1 333,13
2007 1 333,13
2008* 1,325,19 576,72
2009* 1 156,29 548,40 570,78
2010 1 052,22 477,60 482,52
% rduction 23,91 17,19 15,46
Tableau 4 conomie annuelle (en US$) aprs la ngociation du prix des antirtroviraux (ARV) au Brsil (2005-2010)
ARV/an Fuseon

2005*
2006 552 580,00
2007 0
2008*
2009*
2010
Gain total 7 275 470,00 8 436 064,00 4 962 300,00 20 673 834,00
126 968.00 4 332 400,00 2 263 522,00 789,664.00 7 646 400,00 4 962 300,00
Prezista
Isentress
Source : Burgos et Scapini, 2010 [8]. * Anne dintroduction de ces antirtroviraux au Brsil.
Cette pression accrue sur les prix a finalement contraint le gouvernement brsilien faire appel aux flexibilits de laccord ADPIC. En effet, ds 2005, il y a eu une tentative du ministre de la Sant de recourir la licence obligatoire pour quatre mdicaments antirtroviraux, tentative qui ne sest pas concrtise sur dcision de dernire minute du ministre de la Sant de lpoque. La raison invoque tait que le pays navait pas encore la capacit suffisante pour produire immdiatement ces antirtroviraux et ne disposait pas de gnriques pr-qualifis, susceptibles dtre acquis dans dautres pays. Rcemment, en 2007, tant donn linflexibilit de Merck qui, lors du processus de ngociation des prix, refusait de rduire le cot du comprim dfavirenz de 1,59 US$ 0,65 US$, prix pratiqu en Thalande lpoque, le ministre de la Sant a finalement dcid dmettre une licence obligatoire pour ce produit, ce qui a eu un grand retentissement dans le pays et ltranger, en raison des
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normes pressions conomiques et politiques qui sen sont suivi [8]. Outre son manque de souplesse dans la ngociation des prix de lfavirenz qui a prcipit la dcision ministrielle sur la licence obligatoire de ce mdicament, Merck a fini par commettre une autre erreur stratgique, celle dignorer que le Brsil pourrait bnficier temporairement, en mai 2006, dune pr-qualification par lOMS des socits indiennes Ranbaxy et Aurobindo pour produire de lfavirenz dans le pays, pendant le processus interne de qualification. Ainsi, contrairement ce que Merck croyait au cours du processus de ngociation, la licence obligatoire de ce produit tait possible, malgr les pressions des tats-Unis sur lOrganisation mondiale du commerce (OMC) et lexpertise brsilienne relativement limite. Une conclusion importante tirer de ce cas est que, malgr la complexit du processus et la rsistance qui sest manifeste, loctroi de la licence obligatoire de lfavirenz a entran dnormes avantages pour le pays. Des estimations faites par le gouvernement brsilien, compte tenu de limpact des mesures rcentes, telles que les ngociations de prix, la licence obligatoire de lfavirenz et, plus rcemment, la procdure dopposition lexamen de la demande de du brevet sur le tnofovir, montrent que ces mesures ont permis au pays de raliser des conomies considrables. Avec le seul favirenz, que le ministre de la Sant a cess dacheter Merck au prix d1,59 US$ le comprim de 600 milligrammes et quil a commenc importer dInde 0,45 US$, lconomie a t de 154,8 millions dUS$ depuis 2007. Avec le tnofovir, lconomie a atteint, depuis 2003, 78,4 millions dUS$ et, plus rcemment, grce lopposition la demande de brevet pour ce mdicament, dlivre en 2009, le gouvernement brsilien a enregistr une conomie de 23,7 millions dUS$5. En rsum, lconomie ralise par le Brsil sur les mdicaments antirtroviraux, entre 2003 et 2010, est estime 261,4 millions dUS$, sans tenir compte de lconomie, dj mentionne, due la licence obligatoire de lfavirenz, de 154,8 millions dUS$.
Le renforcement de la capacit nationale dinnovations et les partenariats public-priv

Comme indiqu prcdemment, la part des multinationales pharmaceutiques dans les dpenses publiques en mdicaments antirtroviraux au Brsil est encore trs leve, reprsentant environ 71,9 % des dpenses en 2010. Le march brsilien des antirtroviraux, en ce qui concerne loffre, est essentiellement compos de laboratoires pharmaceutiques publics comme, Farmanguinhos, Lafepe et Furp et de quelques rares entreprises prives comme Cristalia, Nortec et Globe, qui produisent des mdicaments plus anciens et/ou leurs principes actifs, non protgs par brevet. Les mdicaments brevets, eux, sont achets auprs des multinationales pharmaceutiques. Ils ne sont pas produits au Brsil et la demande est donc satisfaite par limportation [5, 10]. La demande, quant elle, est essentiellement publique. Le march national des antirtroviraux est oligopsone et le ministre de la Sant en est le principal demandeur, tant donn la politique de centralisation des achats gouvernementaux de mdicaments antirtroviraux. De ce fait, les transactions entre producteurs de matires premires et producteurs de mdicaments antirtroviraux,
5
Calcul effectu par le ministre de la Sant.
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entre producteurs publics et privs et entre producteurs nationaux et trangers sont des lments dont la prise en compte est importante pour tudier la dynamique de ce march [10]. partir de 2009, un effort important a t entrepris par le gouvernement brsilien pour inverser cette situation de faible participation des producteurs nationaux (laboratoires nationaux et entreprises nationales) la production des antirtroviraux. Dans le cadre du systme national dinnovation, la politique gouvernementale a mis laccent sur le renforcement des laboratoires officiels et des entreprises pharmaceutiques nationales, en vue de consolider le complexe industriel de la sant. Cette politique a encourag les partenariats public-priv, avec lappui dorganismes de financement de la technologie industrielle, comme lorganisme de financement des tudes et projets et la banque nationale de dveloppement conomique et social. Lachat dantirtroviraux par le biais de partenariats public-priv pour leur production est prvu dans la loi fdrale (loi 8.666/93) [11] et constitue une modalit de contrat de services. Grce plusieurs partenariats public-priv rcemment tablis pour la production locale de mdicaments, le ministre de la Sant pourra avoir accs, par des accords et la dispense dappels doffres, aux antirtroviraux des prix beaucoup plus abordables que ceux des mdicaments imports. Les partenariats public-priv, prvus dans la loi 11.079/04 et qui taient en cours en 2010 pour les antirtroviraux taient les suivants : Farmanguinhos/Bristol pour latanazavir, Funed/Nortec/Blanver pour le tnofovir, Funed/Microbiolgica pour lentcavir, Lafepe/Cristalia pour le ritonavir, Farmanguinhos/Nortec/Cristlia/Globe pour lfavirenz, Lafepe/Cristalia pour le tnofovir. Toutefois, il est important de noter que la plupart de ces partenariats en est encore un stade initial : cela se traduit dans les faits par un accord de confidentialit entre les parties intresses, pour examiner la possibilit dun partenariat qui peut ne pas se concrtiser. Il est donc important de souligner que de telles politiques ne donneront des rsultats qu moyen et long termes. Un autre point important est que, contrairement la lgislation en vigueur dans dautres pays, la loi 8666/936 [11] sur lachat public ne comporte aucune incitation pour lacquisition de produits nationaux : la prfrence nest accorde au producteur national quen cas dgalit des propositions. Les producteurs trangers dont les produits, bon march, peuvent tre de mauvaise qualit et bnficier dincitations lexportation accordes par leur pays, finissent par gagner la partie sur les producteurs nationaux [5]. Il faut noter ici que cette loi ne sapplique pas aux mdicaments antirtroviraux finis, puisque le gouvernement brsilien nachte pas dantirtroviraux gnriques produits dans le pays, mais les matires premires. Il est important de rappeler aussi que limportation de produits chimiques intermdiaires par des laboratoires officiels est exempte dimpts, tandis que lachat de produits dorigine brsilienne ne lest pas [5]. Comme le montre bien Hasenclever [12], si la loi 8666/93 [11] permet limportation de produits intermdiaires bas prix pour la production locale dantirtroviraux, en revanche, elle prsente un effet de sabotage progressif de la comptitivit des rares entreprises brsiliennes encore actives dans la synthse des antirtroviraux.
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La loi 8.666/93 institue les normes pour les appels doffres et les contrats avec ladministration publique.
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Comme ces auteurs le font remarquer, ce scnario est aggrav par le fait que le droit des marchs publics ne requrant pas de pr-qualification des fournisseurs, les achats sont effectus en ne prenant en considration que les critres de prix, sans tenir compte de la qualit, ce qui aggrave le tableau inquitant du manque de soutien lindustrie chimique nationale. Les partenariats public-priv, allis dautres mesures proposes dans le cadre du systme national dinnovation, telles que lamlioration du systme des achats publics et la rforme du cadre juridique, pourront contribuer, moyen et long termes, minimiser limpact de ce scnario de grande dpendance externe. Des stratgies pour ltablissement de partenariats public-priv visant rduire cette dpendance ont t lances partir daccords signs loccasion de la licence obligatoire de lfavirenz. Comme le rappellent trs bien Almeida et coll. [13], des partenariats avec les industries chimio-pharmaceutiques ont t vus par le gouvernement brsilien comme un moyen efficace dassurer la soutenabilit de la rponse nationale. Le laboratoire pharmaceutique public Farmanguinhos a lanc des initiatives de coopration technologique avec deux socits pharmaceutiques nationales (Nortec Qumica et Cristlia), grce un partenariat novateur, fond sur le service contracting . Comme ces auteurs le signalent, bien que la production locale de lfavirenz puisse tre un peu plus chre que ne le sont les mdicaments gnriques imports dInde (production par Farmanguinhos 10 15 % plus chre que le prix indien), le ministre de la Sant est prt financer cette diffrence pour deux raisons : parce que le mdicament gnrique produit dans le pays est considr comme plus compatible avec les conditions et les demandes du march brsilien et surtout, parce que cela constitue une stratgie de rinvestissement dans les secteurs de la pharmacie et de la chimio-pharmacie nationales.
Soutenabilit de la politique brsilienne daccs universel aux antirtroviraux

Lvaluation de la soutenabilit dune politique nationale daccs aux antirtroviraux est trs complexe, en raison de la diversit des variables considrer. La modlisation des conditions de soutenabilit pour construire des scnarios bass sur des paramtres conomiques a prvalu dans la littrature. Rcemment, Santos [5] a not, partir dune modlisation, que le scnario qui se prsente pour 2013 partir des projections faites est pessimiste, prvoyant une augmentation des dpenses en antirtroviraux de lordre de 150 % sur la priode 2009 2013. Selon lui, avec une prvision de 300 000 patients, le cot total estim pour lachat dantirtroviraux en 2013 serait denviron 116 millions dUS$. De cette manire, selon lauteur, la viabilit du dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales deviendrait plus difficile, car ce cadre conduirait une augmentation des dpenses plus que proportionnelle celle des fonds disponibles. Lauteur observe galement que ce dpartement continuera tre en comptition avec dautres programmes de sant publique du ministre et quune augmentation aussi importante des dpenses en antirtroviraux ne pourra tre facilement absorbe. Dans cet article, lauteur souligne la ncessit dun traitement plus global de la question de la soutenabilit. Il recommande de faire la distinction, dans ce travail
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de modlisation pour tablir les divers scnarios, entre une soutenabilit conomique , limite lanalyse des indicateurs montaires mesurs par lvolution des prix du march des antirtroviraux et une soutenabilit clinico-comportementale , qui tienne compte dautres variables tout aussi importantes, lies aux stratgies thrapeutiques et ladhsion au traitement, qui peuvent aussi, du ct de la demande de mdicaments, produire un impact sur les scnarios projets. Dans cette perspective quatre points sont importants : ngociations de prix pour les achats annuels, dveloppement technologique des produits pharmaceutiques (nouveaux et existants), thrapie squentielle, adhsion au traitement. Ces quatre paramtres sont lis et dterminent la soutenabilit court, moyen et long termes de la politique brsilienne daccs universel aux mdicaments antirtroviraux. Ils doivent donc tre pris en considration lors de la modlisation de scnarios pour laccs la thrapie antirtrovirale. Les deux premiers paramtres doivent tre intgrs une vision plus large de la soutenabilit conomique comprenant, outre lvolution des indicateurs montaires, limpact des stratgies visant rduire les prix (notamment ngociation de prix, licences obligatoires) et des conditions existantes pour le dveloppement technologique des produits pharmaceutiques. Les deux derniers paramtres, thrapie squentielle et adhsion, relatifs aux conditions de la soutenabilit clinico-comportementale , sont tout aussi importants pour lvaluation des conditions futures de la soutenabilit de la politique brsilienne daccs universel. Rduction de prix : ngociations pour les achats annuels Chaque anne, lors de lacquisition des antirtroviraux, a lieu une ngociation entre le ministre de la Sant et les fournisseurs, en particulier les multinationales pharmaceutiques, ce qui permet de rduire systmatiquement les prix pratiqus en tenant compte des garanties et des avantages offerts au fournisseur, savoir : acquisitions centralises, distribution gratuite, garantie de paiement dans les dlais convenus, acquisitions, chaque anne, sur la base des recommandations thrapeutiques tablies par le dpartement. En particulier, la centralisation des acquisitions et la distribution gratuite jouent un rle crucial sur la rduction des prix, le gouvernement tablissant la rgle la plus cot-efficace pour le patient, minimisant ainsi le pouvoir de ngociation des entreprises. Mme lorsque le mdicament a t introduit rcemment ou quil ny a pas de concurrence dans la classe thrapeutique laquelle il appartient, il y a un paramtre minimum qui est le prix enregistr la commercialisation (prix CMED/Anvisa, chambre de rglementation du march des mdicaments de lAgence nationale de surveillance sanitaire), fix en prenant en considration les prix les plus bas pratiqus dans huit pays de rfrence. En outre, le ministre de la Sant, par lintermdiaire de son dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales, a russi mettre
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en application un rducteur de cots (coefficient dadquation de prix) qui est maintenant 22 % du prix de fabrication enregistr la CMED pour les achats faits par le gouvernement. Cela implique dj, ds le dpart, une rduction de 22 % des prix les plus bas enregistrs dans le pays. Enfin, ces stratgies sont compltes par la recherche dautres possibilits de rduction de prix au cours des ngociations, comme par exemple, lachat dantirtroviraux faible cot pr-qualifis par lOMS, le refus de brevets, le suivi de lexpiration de la concession du brevet, les procdures dopposition la demande dexamen dun brevet, les licences obligatoires et de possibles transferts de technologie (octroi de licences volontaires) entre les multinationales pharmaceutiques et les laboratoires publics. Thrapie squentielle La thrapie squentielle, adopte par le dpartement des maladies sexuellement transmissibles, sida et hpatites virales, reposant sur le consensus thrapeutique, a t fondamentale pour contourner les stratgies des entreprises essayant de lancer leurs nouveaux antirtroviraux en dbut de thrapie, avec un impact important sur le cot du traitement. Fonde sur les rsultats de la recherche clinique, elle garantit lefficacit des combinaisons thrapeutiques, compte tenu des paramtres de soutenabilit du schma thrapeutique utilis, des effets secondaires et des niveaux de rsistance aux autres classes thrapeutiques. Les nouveaux antirtroviraux sont toujours introduits en tant que mdicaments de sauvetage thrapeutique, en prservant la logique du rapport cot-efficacit par le maintien des antirtroviraux plus anciens, moins chers et plus efficaces en dbut de thrapie et rservant les nouveaux antirtroviraux, plus chers et dont lefficacit est la mme, aux cas dchecs thrapeutiques. Adhsion Comme indiqu prcdemment, il sagit dun aspect extrmement important de la soutenabilit de la politique daccs universel aux antirtroviraux, compte tenu de son importance dans le maintien, aussi longtemps que possible, des schmas thrapeutiques initiaux (moins chers et efficaces) et aussi des schmas pour le premier chec (galement peu coteux et efficaces). Les services cliniques jouent, dans ce domaine, un rle crucial, car, en assurant un service structur et de qualit, les outils de stimulation ladhsion finissent par faire partie de la routine de travail. En ce sens, le Qualiaids (outil en ligne pour la gestion de la qualit) a t essentiel lamlioration de la qualit des services, renforant les bonnes pratiques et assurant non seulement un service de qualit, mais galement la qualit de vie de ses utilisateurs. Cette stratgie damlioration de la qualit des services et dlvation des niveaux dadhsion a permis au gouvernement brsilien de rduire considrablement la demande en mdicaments de troisime ligne qui, comme dj indiqu, augmente malgr tout de faon exponentielle.
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Dveloppement technologique de produits pharmaceutiques (nouveaux et existants) Bien quil soit difficile de concevoir des paramtres permettant la modlisation et la construction de scnarios concernant les progrs dun pays dans le domaine des produits pharmaceutiques et des mdicaments, les efforts rcents du gouvernement brsilien en dveloppement technologique des produits pharmaceutiques pourront certainement, moyen et long termes, se rvler stratgiques pour garantir la soutenabilit de la politique daccs universel aux antirtroviraux. La perspective, pour le Brsil, datteindre lautosuffisance pour lapprovisionnement en antirtroviraux pourrait empcher les goulets dtranglement actuels dans la production mondiale des matires premires et du produit fini. Linvestissement dans des installations de fabrication de mdicaments et les transferts de technologie dantirtroviraux par le biais de partenariats public-priv pourront, moyen et long termes, assurer la stabilit et lexpertise essentielle pour faire face au nombre croissant de patients, permettant dincorporer les nouveaux antirtroviraux un cot moindre. Limportance de lvaluation de la dimension relle de la demande Du point de vue de la demande, chaque anne, 35 000 nouveaux patients commencent le traitement antirtroviral dans le pays et environ 10 000 dentre eux dcdent. Avec 25 000 patients commenant un traitement chaque anne, le nombre de patients sous traitement dici 2013 slvera prs de 100 000. En les ajoutant aux 195 000 patients traits en 2009, nous pouvons estimer que nous parviendrons en 2013 environ 300 000 patients sous traitement. Ce scnario de la demande doit, cependant, considrer aussi les stratgies dimpact dj mises en uvre par le gouvernement brsilien pour faire face cette situation. Parmi ces mesures figurent : lidentification prcoce des patients VIH positifs, mais asymptomatiques, et lencouragement ladhsion pour minimiser les checs thrapeutique et le recours aux mdicaments de troisime ligne. Certaines tudes indiquent que les niveaux de non-adhsion au traitement dans le rseau du systme unifi de sant se situent autour de 34,4 % [14] et quavec une intensification des efforts du gouvernement, il serait possible de rduire ce taux de 5 % par an. Dans les projections moyen et long termes, il faudra tenir compte de ce scnario de rduction de la non-adhsion et, donc, de la rduction de la demande de mdicaments de troisime ligne. Cette possibilit devra tre prise en considration dans les efforts de modlisation et lors des considrations sur la soutenabilit, en soulignant la ncessit de rvision des estimations actuelles du nombre de patients sous antirtroviraux, qui devront tre ajustes aux conditions de ladhsion au traitement et lvolution de la prescription des diffrentes lignes de traitement. On estime quavec le succs dune stratgie de rduction progressive des niveaux de non-adhsion et avec les rcents investissements dans le renforcement de la capacit nationale pour la production de principes actifs et de mdicaments antirtroviraux faible cot, il serait possible de prvoir une rduction considrable des dpenses publiques et un scnario un peu plus optimiste que celui dcrit par Santos [5], qui, en projetant une demande de 300 000 patients
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en 2013, a estim pour cette anne-l une dpense de lordre de 1,116 millions dUS$.
Dans ce chapitre, nous avons voulu montrer que lvaluation dune politique nationale daccs aux mdicaments antirtroviraux exige une perspective qui va au-del des soins proprement dits, des services et du systme de sant. Cette valuation implique, avant tout, un dbat plus large sur les conditions relles du systme national dinnovation et son articulation avec le complexe industriel. Tout en reconnaissant les ralisations et les progrs raliss jusqu prsent dans la politique brsilienne daccs universel aux antirtroviraux, nous soulignons le fait que les politiques technologique et industrielle nationales se heurteront encore des obstacles considrables pour sortir de la situation actuelle de grande dpendance extrieure, en particulier en ce qui concerne la production de principes actifs de mdicaments antirtroviraux. Si ces obstacles ne sont pas surmonts, ils pourraient compromettre les conditions de soutenabilit de la politique brsilienne daccs universel et gratuit aux mdicaments antirtroviraux dans les cinq prochaines annes. La construction de scnarios futurs pour valuer les conditions de la soutenabilit doit prendre en considration un ensemble de variables. Celles-ci concernent non seulement lvolution des conditions de loffre des mdicaments antirtroviraux, mais aussi lvolution de la demande de ces mdicaments, en particulier pour les mdicaments de troisime ligne. Pour rduire limpact de la hausse significative des dpenses, projete prs de 1 million dUS$ en 2013, et assurer la soutenabilit de sa politique, le gouvernement brsilien a pris des mesures importantes, tant en ce qui concerne lvolution de la demande quen ce qui touche loffre de mdicaments. Un effort particulier est ralis auprs des services de sant, ax sur le groupe des patients non-adhrents pour lequel laugmentation de la consommation de mdicaments de seconde et troisime lignes est trs rapide, pour tenter de rduire lchec thrapeutique et la rsistance aux antirtroviraux, en amliorant la qualit de vie de ces patients et en permettant, en mme temps, une rduction significative des dpenses publiques. Concernant encore la demande, des efforts sont galement mens dans les diffrentes rgions du pays, par le biais du test rapide et par lamlioration de la surveillance pidmiologique, en cherchant identifier et prendre en charge rapidement les patients atteint de VIH, ce qui permet, outre le fait damliorer leur sant et leur qualit de vie, de rduire la demande de mdicaments de seconde et troisime lignes. Cette politique damplification du dpistage et de laccs prcoce de ces patients au traitement est plus spcialement destine aux groupes de population les plus vulnrables (hommes ayant des relations sexuelles avec dautres hommes, professionnels du sexe et usagers de drogue), compte tenu du fait que lpidmie brsilienne est une pidmie concentre sur ces groupes. Dautres mesures importantes de prvention, telles que lexpansion significative de la distribution de prservatifs dans le pays et la rduction de la transmission verticale du VIH, viennent appuyer cette stratgie.
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En ce qui concerne loffre de mdicaments antirtroviraux, la stratgie du gouvernement vise surmonter les principaux obstacles. Le principal dentre eux demeure les prix levs des mdicaments lors de leurs acquisitions par le gouvernement brsilien, malgr les efforts pour en ngocier les prix et la russite de mesures telles que la licence obligatoire de lfavirenz et la procdure dopposition lexamen de la demande de brevet du tnofovir. Lintensification de ces mesures, exploitant les flexibilits existantes dans les accords ADPIC et dans la loi brsilienne de la proprit intellectuelle, sera essentielle pour assurer la soutenabilit de cette politique daccs universel, tant donn quactuellement de nombreux antirtroviraux sont dj sous brevet. Un autre aspect cl de la politique du gouvernement concerne la ncessit de renforcer la capacit de production des laboratoires publics et des socits nationales de produits pharmaceutiques, ainsi que limportance du processus de transfert de technologie et les partenariats public-priv. Cet effort, soutenu par la reformulation urgente du cadre juridique qui sert actuellement de base aux achats publics, pourra contribuer surmonter le manque de production locale des principes actifs pharmaceutiques et rduire la dpendance nationale. Cette politique est sans aucun doute la condition essentielle pour assurer la soutenabilit de lapprovisionnement des services de sant en mdicaments antirtroviraux faible cot.
1. Brindeiro RM, Diaz, RS, Sabino EC, Morgado MG, Pires IL, Brigido L, Dantas MC, Barreira D, Teixeira PR, Tanuri A. Brazilian Network for HIV Drug Resistance Surveillance (HIV-BResNet) : a survey of chronically infected individuals. AIDS 2003 ; 17(7) : 1063-9. 2. OMS/UNAIDS. Draft report on WHO/UNAIDS Meeting on Forecasting ARV Needs up to 2010. Geneva, 2006. 3. UNAIDS/WHO, AIDS Epidemics Update. Geneva, 2008. 4. Cordeiro I, Baccarini R, Possas C. Adeso no contexto da terapia antirretroviral no Brasil : Polticas Pblicas e Desafios. In : Guimares MD, Ed, Adeso ao Tratamento Antirretroviral no Brasil : coletnea de estudos do projeto ATAR. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Ministrio da Sade, Braslia/DF, Brasil, 2010. 5. Santos RL. Sustentabilidade do Programa Nacional de DST/AIDS : Anlise da Capacidade de Oferta e Preos dos Medicamentos Antiretrovirais. Dissertao de Mestrado, IE/UFRJ, 2010. 6. Coriat B, Orsi, F. Brevets Pharmaceutiques, Gnriques et Sant Publique Le cas de l'accs aux traitements antirtroviraux. Revue d'conomie politique, tudes et recherches 2003 ; 12 : 153-77.
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7. Possas CA. Emerging Issues : Pharmaceuticals and Patents in Developing Countries. Economica 2008 ; 10(2) : 147-66. 8. Burgos R, Scapini R. Ensuring the Sustainability of free Universal Access to Treatment for People Living with HIV/AIDS in Brazil Financial Impacts. Poster THPE0868, International AIDS Conference, Vienna, Austria, 2010. 9. Possas C. Compulsory licensing in the real world : the case of ARV drugs in Brasil. In Coriat B Ed, The Political Economy of HIV/AIDS in Developing Countries. Edward Elgar, London, 2008. 10. Hasenclever Lia. Propriedade intelectual, poltica industrial-tecnolgica e mercado de antiretrovirais. IE/UFRJ/Anrs, Rio de Janeiro, Brasil, 2006. 11. Brasil Lei 8.666 de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituio Federal, institui normas para licitaes e contratos da Administrao Pblica e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia/DF, Brasil, 22 jun. 1993. 12. Hasenclever L, Ed. O Programa Brasileiro de Combate Aids e a Experincia Brasileira na Produo Local de Medicamentos Antiretrovirais. IE/UFRJ/Anrs, Rio de Janeiro, Brasil, 2003. 13. Almeida C, Hasenclever L, Krikorian G, Orsi F, Sweet C, Coriat B. New antiretroviral treatments and post-2005 TRIPs constraints : first moves towards IP flexibilization in developing countries. In : Coriat B, Ed, The Political Economy of HIV/AIDS in Developing Countrie. Edward Elgar, London, 2008. 14. Guimares MD. Adeso ao Tratamento Antirretroviral no Brasil : coletnea de estudos do projeto ATAR. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Ministrio da Sade, Braslia/DF, 2010.
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Chapitre 12 Les modles locaux brsiliens de contrle de lpidmie de VIH/sida

Guillaume LE LOUP1, Andreia Pereira de ASSIS2, Maria Helena COSTA COUTO3, Jean-Claude THOENIG4, Sonia FLEURY2, Kenneth CAMARGO5, Bernard LAROUZ6
Rsum
Cette tude qualitative, fonde sur lanalyse des politiques publiques, a t mene de 2005 2007 auprs des acteurs de la lutte contre le VIH/sida et dans les services de sant dans les tats de Sao Paulo et de Para. Elle a permis didentifier trois modles de contrle de lpidmie. Face aux nouvelles tendances de lpidmie (intriorisation, fminisation, pauprisation ), la coordination forte entre les acteurs publics et associatifs du sida et les soins primaires permet, dans le premier modle, une rponse de sant publique adapte, avec une couverture large des populations affectes par lpidmie ; cependant, le risque de banalisation menace brve chance la mobilisation autour du VIH/sida. Dans le second modle, le VIH/sida reste un enjeu exceptionnel dans un contexte de stigmatisation forte. Cet exceptionnalisme du VIH constitue cependant un frein limplication des soins primaires et il en rsulte une rponse dficiente face aux volutions de lpidmie. Enfin, dans le troisime modle, celui de la gestion administrative de lpidmie, en labsence dONG fortes et structures, aucune mobilisation relle ne sopre et la rponse lpidmie est inadapte. Mots-cls : politiques publiques, dcentralisation, VIH/sida, Brsil, prvention, traitement
Depuis la fin des annes 1990, la politique conduite au Brsil sest impose comme un modle de la lutte contre le VIH/sida. Ce pays a mis en uvre un programme national de rfrence du point de vue de son organisation, de larticulation de la prvention et du traitement, et de la mobilisation des acteurs
Unit mixte de recherche Inserm 707/universit Pierre et Marie-Curie, Paris. Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital Tenon, Paris, France. 2 Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas EBAPE, Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 3 Departamento de Poltica, Planejamento e Administrao em Sade, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 4 Recherche en management, universit de Paris-Dauphine, France. 5 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 6 Unit mixte de recherche Inserm 707/universit Pierre et Marie-Curie, Paris, France. Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil.
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sociaux. Il a t le premier pays en dveloppement offrir un traitement antirtroviral universel et gratuit au sein du systme public de sant [1-3]. Ce programme est dsormais confront des changements pidmiologiques et des problmes nouveaux. Depuis les annes 1990, ont t observes : une diffusion vers lintrieur du pays ( intriorisation ), une augmentation du nombre de cas dans la population bas niveau dducation et de revenus ( pauprisation ), et enfin une fminisation de lpidmie [4, 5]. Dautre part, le cot nouveau croissant des mdicaments antirtroviraux au Brsil pse sur le financement du programme. Ces volutions posent la question des ressources humaines et financires et de lorganisation du programme. Au total, la soutenabilit de la politique de lutte contre le VIH/sida est en cause. Les tudes publies dans la littrature internationale nont pas tenu compte, pour la plupart, de cette volution rcente. En outre, elles ont port pour lessentiel sur les dimensions nationales de la politique de contrle, ses lignes directrices et ses principes gnraux [6]. Enfin, il sagit principalement dtudes descriptives. Pour comprendre le programme brsilien et tudier les leons qui peuvent tre tires pour les autres pays, il apparat donc utile de centrer la recherche sur lchelon local, principal chelon oprationnel. Il est de plus indispensable dutiliser une mthode danalyse des mcanismes et des ressorts de la mobilisation et du programme brsiliens. Le programme sida brsilien sest dvelopp au sein du systme unique de sant, qui a t cr par la constitution de 1988 selon des principes de dcentralisation, de participation des usagers et de contrle social. Il prvoit laccs universel la prvention et aux traitements [7-9] et tablit une autorit politicoadministrative chaque niveau du gouvernement (fdral, tatique et municipal). Au sein de ce systme, le programme sida sest implant chacun de ces niveaux. Le programme national a t cr en 1985, les programmes tatiques existent dans les 27 tats du pays et des programmes municipaux ont t implants dans 400 municipalits. Pour diagnostiquer et traiter les patients, plusieurs types de structures ont t mises en place. Il sagit principalement des centres de dpistage anonyme, des services dassistance spcialiss ralisant la prise en charge ambulatoire, des services hospitaliers de divers types (services dinfectiologie, hpital de jour, hospitalisation domicile) [10]. De nombreuses organisations non gouvernementales (ONG), spcifiques ou non du VIH/sida, interviennent dans la prvention et la prise en charge des malades, comme dans llaboration des politiques [11]. Le programme national incite la dcentralisation des actions de contrle de lpidmie dans le cadre de la politique dite dincitation 7. Dans le cadre de cette politique, initie ds 2002 pour rpondre aux mutations de lpidmie, les 27 tats et les 400 municipalits, reprsentant 90 % des cas de sida du pays, reoivent des ressources fdrales pour le VIH/sida par un transfert automatique de fonds. En contrepartie, ils tablissent, leur niveau, le diagnostic pidmiologique et la stratgie de lutte contre lpidmie qui fait lobjet dun plan daction annuel adopt par le conseil municipal ou tatique de sant. Celui-ci rassemble
7
Cette politique dincitation donne aux municipalits et, secondairement, aux tats la responsabilit de llaboration dun plan annuel de lutte contre le sida lchelle de leur territoire en contrepartie dincitations financires qui leur sont verses (cf. chapitre 13 de cet ouvrage La coopration entre le programme sida brsilien et la Banque mondiale ).
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Les modles locaux brsiliens de contrle de lpidmie de VIH/sida
part gale des professionnels de sant, des usagers et des reprsentants de lautorit politique locale.
Objet et mthodologie de lenqute

Notre tude, qui repose sur une enqute qualitative de terrain, porte sur le modle brsilien de contrle de lpidmie lchelon priphrique (tat et municipalit). Son objectif est danalyser la rponse brsilienne lvolution pidmiologique et au problme de la soutenabilit du programme sida. Cette recherche est focalise sur les modalits de coopration entre les diffrents acteurs et leur impact sur le contrle de lpidmie. Les informations ont t recueillies en 2005-2006 par : 100 entretiens semi-directifs avec des acteurs administratifs et oprationnels publics et non gouvernementaux du programme sida et du systme de sant brsilien ; une observation directe du systme de sant et de communauts vulnrables (habitants de favelas, prostitues, travestis) ; une recherche documentaire sur les principales bases de donnes (Medline, Bireme, Scielo, JSTOR, Global Health, Francis, Web of Science, Google Scholar) et une tude de la littrature grise. Nos travaux ont t raliss dans deux tats brsiliens, ltat de So Paulo, (rgion Sudeste) et ltat de Para, (rgion Norte), au sein de cinq municipalits. Ltat de So Paulo, fortement urbanis (92 %), est le plus riche du pays. Il dispose dun rseau dense dinfrastructures de sant mais comporte de vastes territoires dexclusion o est concentre la majeure partie de la population pauvre. Cest dans ltat de So Paulo que seront diagnostiqus, ds 1981, les premiers cas brsiliens de sida. Vingt ans plus tard, lincidence de lpidmie reste trs leve (22,8 pour 100 000 habitants en 2002). Lpidmie diffuse vers lintrieur de ltat et les plus petites municipalits. Deux municipalits ont t choisies pour ltude : Guarulhos, un million dhabitants, seconde ville de lagglomration de So Paulo, qui compte une importante population pauvre ; Ribeiro Preto, ville de 500 000 habitants, situe lintrieur de ltat, sur lune des routes du trafic de stupfiants. Ltat de Para sinscrit dans le contexte gographique et social de lAmazonie. Le taux durbanisation est de 68 % et 38 % de la population vit au-dessous du seuil de pauvret. Dimportantes migrations de populations rurales vers les quartiers priphriques des villes sont observes. Les structures de sant publique sont moins dveloppes que dans ltat de So Paulo et, ces problmes de structures, sajoutent les difficults lies lisolement gographique des populations rurales et la prvalence leve de pathologies tropicales [13]. Dans ltat de Para, le premier cas de sida a t diagnostiqu en 1985. Lincidence reste faible en comparaison de ltat de So Paulo, mais lpidmie progresse et il y a une probable sous-dclaration des cas. Notre tude a t ralise dans les trois villes suivantes : Blem, capitale du Para, et Ananindeua qui appartiennent la principale agglomration de ltat ; Santarem, 300 000 habitants, situe lintrieur de ltat.
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Les informations recueillies ont t analyses en se fondant sur lanalyse stratgique et systmique [14], qui sest rvle fructueuse pour analyser les politiques publiques, notamment de lutte contre le sida, lchelon national ou local [15]. Nos travaux considrent le programme sida comme une action publique, qui peut tre dfinie comme : la manire dont une socit construit et qualifie des problmes collectifs, labore des rponses, des contenus et des processus pour les traiter. Laccent est mis sur la socit plus largement, non pas sur la seule sphre institutionnelle de ltat [16]. Par ailleurs, cette recherche utilise les concepts dexceptionnalisme et de normalisation, tels quils ont t dfinis lors de prcdentes recherches portant sur le VIH/sida [17, 18].
Rsultats : trois modles locaux aux caractristiques contrastes

Notre recherche met en vidence trois modles locaux de contrle de lpidmie au Brsil (tableaux 1 et 2). Brivement, le modle 1, dans un contexte de diminution de la stigmatisation, met en vidence le passage de lexceptionnalisme la normalisation du VIH/sida, favorisant au sein du systme public de sant limplication des acteurs des soins primaires et dONG gnralistes (cest--dire non spcifiques du VIH/sida) dans le contrle de lpidmie. Ces volutions permettent de rpondre aux dfis poss par lvolution de lpidmie en assurant une couverture satisfaisante de la population pauvre, mais menacent la soutenabilit long terme du programme sida, car les nouveaux acteurs impliqus ne considrent gnralement pas lpidmie de VIH comme une priorit de sant publique. Le modle 2 dcrit la persistance de lexceptionnalisme du VIH et ses consquences sur la rponse aux volutions de lpidmie. La capacit des programmes sida et des ONG sida maintenir le VIH au rang de problme exceptionnel contribue, dans un contexte de stigmatisation demeurant leve, lisolement de ces acteurs au sein du systme de sant et la faible implication des soins primaires. Il en rsulte une couverture insuffisante de la population pauvre au sein de territoires gographiquement et socialement marginaliss. Enfin, dans le modle 3, lmergence du VIH en tant que problme de sant publique est plus tardive et il nexiste pas, au niveau local, dONG sida. Lacteur cl de la rponse lpidmie est un acteur administratif : le programme sida, qui est fortement dpendant des acteurs politiques locaux, tatiques et municipaux. Dans ce contexte, il ny a pas dexceptionnalisme du VIH. La couverture des populations pauvres atteintes par lpidmie est insuffisante. La soutenabilit du programme sida courte et longue chance est menace. Le modle 1 : intgration au systme public de sant et risque de banalisation Les proprits du modle Dans le premier modle, quatre groupes principaux dacteurs cooprent troitement llaboration et la mise en uvre de la politique de contrle : les autorits politiques locales tatiques et municipales, les programmes sida municipaux et tatiques,
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les ONG, spcifiques du VIH/sida (ONG sida) ou non spcifiques, cest--dire ayant un champ dactivits plus large ; les units oprationnelles de sant, qui regroupent les centres de dpistage anonyme et les services dassistance spcialiss, les services hospitaliers dinfectiologie, les maternits, et les units de soins primaires. On observe une faible discrimination lencontre des personnes sropositives, tant dans les familles et les quartiers o ils rsident quau sein du systme de sant.
Tableau 1 Les proprits des trois modles de contrle de lpidmie au Brsil
Modle 1 : intgration et banalisation Discrimination des personnes sropositives Acteurs principaux de la politique de contrle du VIH/sida Faible, dans la famille, le quartier, le systme de sant Programme sida municipal et tatique ONG spcifiques et non spcifiques Autorits politiques locales Units de soins primaires, CTA*, SAE**, services hospitaliers ONG spcifiques du VIH/sida et ONG non spcifiques Dlivrance de services > Activisme Modle 2 : exceptionnalisme et enkystement Forte, dans la famille, le quartier Variable au sein du systme de sant Programme sida municipal et tatique ONG spcifiques CTA*, SAE** Modle 3 : lexceptionnalisme impossible Forte, dans la famille, le quartier Variable au sein du systme de sant Programme sida municipal +/ tatique, CTA*, SAE**
Types et activits des ONG
ONG spcifiques surtout Activisme > Dlivrance de services
ONG non spcifiques Dlivrance de services >> Activisme
Pouvoir des programmes sida laboration et mise en uvre de la politique de contrle
tatique : forte tatique : moyenne tatique : moyenne Municipal : moyenne faible faible ou forte Municipal : moyenne Municipal : faible faible Consensuelle Arrangements locaux entre ONG et autorits politiques locales Coopration forte des programmes sida avec les units de soins primaires Autorits politiques Mdecins infectiologues ONG sida Conflictuelle avec autorits politiques et autres acteurs du systme de sant Coopration faible des programmes sida avec les units de soins primaires Mdecins infectiologues +/ ONG sida +/Conflictuelle
Coopration oprationnelle au sein du systme public de sant Intgrateurs de la politique du VIH/sida
Coopration nulle des programmes sida avec les units de soins primaires 0
*CTA : centres de dpistage anonyme. ** SAE : services dassistance spcialiss.
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Tableau 2 Les consquences sur la politique de contrle de lpidmie

Modle 1 Mobilisation des ressources humaines et financires Prvention + Modle 2 +/Modle 3 -
Cible la population gnrale pauvre, notamment les femmes Outils de prvention diversifis Prvention effective de la transmission verticale
Cible principalement certains groupes risque (homosexuels, usagers de drogue intraveineuse, professionnels du sexe) Varit limite des outils de prvention Prvention limite de la transmission verticale Stigmatisation dans le systme de sant Faible couverture territoriale des ONG Sous-diagnostic et sous-traitement des IST*
Dpend des ONG impliques dans le programme Varit limite des outils de prvention Prvention limite ou inexistante de la transmission verticale
Barrires la prvention
Priorit donne des groupes spcifiques au sein des units de soins primaires Faible coopration units de soins primaires/ONG Faible coopration des programmes sida et services hospitaliers Varit limite des modalits de soins Traitement effectif des IO** et des IST* ARV*** disponibles Population gnrale pauvre et groupes risque
Idem modle 2
Soins
Varit importante des modalits de soins Carences dans le traitement des IO** et IST*, ARV*** disponibles Surtout groupes risque
Varit limite des outils de soins Carences dans le traitement des IO** et IST*, ARV*** disponibles Limite : atteint la population pauvre via les ONG non spcifiques +/ Risque li au manque de mobilisation
Couverture
Rponse la : pauprisation intriorisation fminisation Durabilit
+ +/+ Risque de banalisation
+/+/+/Risque li linstabilit politique
* Infections sexuellement transmissibles. ** infections opportunistes. *** Antirtroviraux.
Les autorits politiques locales apportent leur appui au programme municipal sida. Celui-ci est soutenu galement par un programme tatique puissant par son expertise et ses ressources. Ce double appui conforte la capacit de ngociation et daction (pouvoir) du programme municipal sida.
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Les ONG spcialistes ou gnralistes dveloppent des relations partenariales tant avec les programmes sida quavec les autorits politiques locales qui leur affectent des fonds publics. Le profil des ONG sida a volu. Leur rle dactivisme, lchelon municipal, sest sensiblement rduit mesure que leurs revendications ont t satisfaites. Leurs activits de gestion dactivits de sant, souvent finances par les autorits locales, se sont dveloppes. Ces relations partenariales fondes sur des arrangements avec les services et les autorits municipales sont aujourdhui trs dveloppes. tel point que, parfois, les programmes sida dplorent le manque de pression exerce par les ONG. Les revendications, centres sur le traitement des malades, sont surtout discutes lchelon tatique, entre le forum des ONG et le programme sida de ltat. Llaboration et la mise en uvre de la politique de contrle sont consensuelles. Le plan annuel dfinit les actions en matire de prvention, diagnostic et traitement et le soutien aux ONG. Il est adopt sans difficult par le conseil municipal de sant et mis en uvre sur le terrain par les ONG et les units oprationnelles de sant. On observe une forte implication des soins primaires dans la prvention et le diagnostic du VIH/sida, implication qui sexplique par : la faible stigmatisation des personnes sropositives au sein de la population ; lappui des autorits politiques au programme sida et la coopration inter-services ; les initiatives des programmes sida, qui ont une forte capacit de ngociation avec les autres services de sant ; dans certains cas, la participation des mdecins infectiologues spcialiss aux activits des units de sant primaire. Cette participation facilite la coopration entre les divers chelons primaire secondaire et tertiaire du systme de sant et la prise en charge intgre des sropositifs. Outre les infectiologues, des mdecins de sant publique (sanitaristes) sont fortement impliqus dans les programmes. Ils partagent avec les ONG sida un rle dintgrateur entre les diverses composantes de la politique de contrle : diagnostic, prvention et traitement. En revanche, sur le terrain et sur un mme territoire, il ny a pas de coopration entre services de sant et ONG. Au contraire, cest lignorance des activits des uns et des autres qui prvaut. Les consquences pour la politique de contrle Ces modalits de coopration ont des consquences directes sur la politique de contrle (tableau 2). Lappui des autorits politiques locales et la capacit de ngociation du programme sida permettent de mobiliser localement dimportantes ressources tant financires quhumaines. Ainsi, la participation financire locale est leve en pourcentage du financement fdral. Dans le champ de la prvention, limplication des units de soins primaires a pour consquence une couverture systmatique, bien quhtrogne, de la population pauvre, car ces units quadrillent le territoire municipal. En outre, cette implication permet de cibler les femmes enceintes, dont la grossesse est suivie dans ces units. En parallle, les ONGs ciblent les personnes risque telles que
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les travailleurs sexuels, les homosexuels, les usagers de drogues intraveineuses. Dautres agissent galement au sein de la population gnrale, en parallle de lactivit des soins primaires. Les organismes de charit manant des glises sont puissants. Au total, les intervenants dans le champ de la prvention sont nombreux, leurs actions diversifies (promotion des prservatifs masculin et fminin, ducation la sant,..). Au sein des soins primaires et des maternits, la prvention de la transmission mre enfant est effectivement ralise. Dans le champ des traitements, on observe une bonne disponibilit des mdicaments : antirtroviraux, mdicaments pour la prvention et le traitement des infections opportunistes, traitements des infections sexuellement transmissibles. Les centres hospitaliers des villes moyennes prennent en charge les patients des villes de petite taille situes dans leur priphrie. Mais dimportantes carences demeurent : dlais dattente importants pour les consultations, manque de spcialistes, par exemple en psychiatrie, dveloppement limit de lhospitalisation domicile, insuffisance relative de lits hospitaliers. Ces carences sont une possible consquence de la baisse de la pression exerce localement par les ONG. Elles rsultent aussi de la focalisation de lattention sur la disponibilit des antirtroviraux. Au total, dans ce modle, une rponse est apporte au problme de la pauprisation et de la fminisation. La rponse lintriorisation de lpidmie se heurte la rsistance des petites municipalits et aux carences en ressources humaines. Il en rsulte des lacunes dans la couverture du territoire tatique en matire de prvention et des retards la prise en charge (prvention, traitement). Le double appui des autorits locales et des programmes tatiques garantit une certaine stabilit aux programmes sida municipaux. Elle est conforte par lapport des fonds fdraux via les politiques incitatives. Mais, deux facteurs crent un risque de banalisation. Il sagit de la dmobilisation relative des ONG sida dune part et, dautre part, de la forte implication des soins primaires. En effet, ces units, et les usagers qui participent leur gestion, considrent lpidmie de sida comme un problme secondaire. Lorsque la population ou les gestionnaires sont interrogs, quelle que soit limportance de lpidmie, jamais le VIH/sida napparat comme une priorit. Le modle 2 : exceptionnalisme et enkystement Les proprits du modle La discrimination lencontre des personnes sropositives est beaucoup plus forte, tant au sein des services de sant que de la famille ou du quartier. Le groupe dacteurs cooprant fortement llaboration et la mise en uvre de la politique de contrle est rduit. Il sagit des programmes sida tatiques et municipaux, des ONG spcifiques du VIH/sida, des centres de dpistage anonymes et des services dassistance spcialiss. Ces acteurs partagent un impratif : maintenir la politique du VIH/sida comme une priorit de sant dans un climat dhostilit et de ressources humaines et financires limites. Les programmes locaux ne sont pas soutenus par les autorits politiques locales. De plus, les relations sont distantes, voire conflictuelles, entre programmes municipaux et tatiques. Privs de deux soutiens forts, les programmes municipaux ont une capacit de ngociation et daction limite.
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Dans ce contexte, les ONG sida sont un partenaire indispensable des programmes locaux. Ensemble, ils tentent dimposer lpidmie de sida comme un problme sanitaire et civique exceptionnel, appelant des rponses publiques exceptionnelles. Lactivisme des ONG est soutenu par le programme national sida et relay par les mdias. Avec le recours occasionnel la justice, il est une condition essentielle pour maintenir une pression sur les pouvoirs publics et les services de sant. Les units de soins primaires paraissent dissuades de simpliquer dans la politique de contrle du VIH. Plusieurs raisons lexpliquent : la forte discrimination dans les quartiers o sont implantes ces units ; lhostilit ou lindiffrence des autorits politiques locales ; le contrle social exerc par les ONG sida sur les services de sant ; la non-participation des mdecins infectiologues aux consultations de soins primaires. Enfin, il y a peu de mdecins de sant publique impliqus dans les programmes sida. Ainsi, les diffrents facteurs dintgration (implication des autorits politiques, prsence dinfectiologues diffrents niveaux du systme de sant, implication de mdecins de sant publique) font ici dfaut. Les consquences pour la politique de contrle Dans ce modle, la politique de prvention cible les groupes risque traditionnels : homosexuels, usagers de drogue par voie intraveineuse, travailleurs du sexe. Ces groupes risque ont constitu des ONG, le plus souvent spcifiques du sida, qui sont les matres duvre de la politique de prvention, centre sur la distribution de prservatifs. Les units de soins primaires ne participent quasiment pas la prvention. Elles reoivent rgulirement des stocks de prservatifs, jugs insuffisants, mais leur distribution ne sinscrit pas dans une stratgie. Au sein des units, la discrimination lencontre des personnes prsentant une infection sexuellement transmissible et/ou vivant avec le VIH est trs forte. Lexistence dune pidmie locale est nie. Labsence de participation des units de soins primaires la politique de prvention explique labsence de couverture territoriale systmatique. Les attitudes discriminatoires contribuent au sous-diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissibles, en particulier chez les femmes enceintes. En matire de traitement, il ny a pas de problme de distribution des antirtroviraux, qui sont de la responsabilit fdrale. En revanche, les mdicaments pour les infections sexuellement transmissibles et les infections opportunistes, qui sont la charge des tats et des municipalits, manquent frquemment. Enfin, la prise en charge hospitalire est souvent retarde par le manque, rel ou non, de lits disponibles. Mais lactivisme des ONG et la menace du recours la justice permettent de lever de nombreux obstacles. Au total, les acteurs de la politique de contrle peinent sadapter la nouvelle donne pidmiologique. On observe une sorte d enkystement de ces acteurs au sein du systme de sant. Ils demeurent isols, cooprent peu. La rponse la pauprisation et la fminisation de lpidmie est faible. Cette faiblesse sexplique par : labsence de participation des units de soins primaires ; la focalisation des ONG/sida sur les groupes risque traditionnels et leur refus de prise en charge de nouveaux enjeux (syphilis congnitale par exemple) ;
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la raret et la faiblesse des associations reprsentant les populations pauvres et les femmes ou travaillant pour leur bnfice. La rponse lintriorisation de lpidmie se heurte aux mmes obstacles que dans le modle 1, accentus par la discrimination et la carence des ressources. Le modle 3 : lexceptionnalisme impossible Les proprits du modle Le troisime modle sinscrit galement dans un contexte de forte discrimination au sein du systme de sant et des quartiers. Il est caractris par labsence dONG sida puissantes. Les acteurs cooprant entre eux sont ceux des programmes municipaux VIH/sida, les services de soins et de diagnostic, les centres de dpistage anonyme et les services dassistance spcialiss. Ainsi, le dveloppement de la politique de contrle du VIH/sida repose exclusivement sur des acteurs publics, administratifs et oprationnels, du systme de sant et les tentatives des programmes sida pour faire merger des ONG sida chouent. Bien que bnficiant de la politique dincitation mise en place par le ministre de la Sant, ces programmes sont dans une situation de forte dpendance vis--vis des autorits politiques municipales. Cette dpendance est renforce par la relative faiblesse du programme tatique. Entre programmes municipaux et tatiques, les relations oscillent entre coopration et dfiance, du fait dorientations ou de conflits politiques entre leurs autorits de tutelle. Une grande part des activits de prvention telles que la distribution de prservatifs est confie des ONG non spcifiques qui intgrent les activits de prvention du sida parmi leurs autres activits, dont elles ne constituent souvent quune composante mineure. Avec le programme sida local, elles sont prestataires de service. Malgr diverses initiatives prises par les programmes sida, tant lchelon national que local, les units de soins primaires ne participent pas la politique de contrle de lpidmie. Les maternits sont galement trs peu impliques. La stigmatisation forte et la fragilit des programmes contribuent la faible implication des mdecins, spcialistes ou non, dans les actions de prvention et de soins des programmes sida. Aux carences financires sajoutent de trs lourdes carences humaines. Au total, il ny a pas dintgrateur de la politique du VIH/sida. Autorits politiques, mdecins infectiologues et ONG sida font ici dfaut. Cette situation explique le primtre trs rduit de la politique de contrle. Les consquences pour le contrle de lpidmie Dans ce modle, la mobilisation de ressources financires en complment des ressources fdrales est faible. La prvention dpend presque exclusivement de lactivit des ONG gnralistes prsentes dans la municipalit. Celles-ci ont un accs limit aux groupes risque, trs stigmatiss, que sont les homosexuels, les toxicomanes et les travailleurs du sexe. En revanche, elles apportent au programme sida laccs leur public bnficiaire, compos de populations pauvres. La couverture gographique est limite, mais ces ONG sont parfois anciennes, disposant dimportantes ressources, avec une forte implantation locale.
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En matire de traitement, on constate galement une bonne disponibilit des antirtroviraux, mais une disponibilit irrgulire des mdicaments des infections opportunistes et des infections sexuellement transmissibles. Mais la carence gnrale en mdecins retarde diagnostics et prises en charge. Bien que peu systmatise, la rponse la pauprisation de lpidmie existe, grce lactivit des ONG non spcifiques. Mais la rponse lintriorisation se heurte la rsistance des autorits locales et la carence en personnels de soins. La rponse la fminisation de lpidmie est faible, en raison de la participation limite des maternits et des units de soins primaires la politique de contrle.
Conclusions
Complmentaire par ses approches et ses rsultats des tudes antrieures consacres au programme sida brsilien, nous proposons des modles-types dont lintrt dpasse le cadre strict du Brsil. Au-del de la politique nationale de contrle de lpidmie, qui a permis dobtenir des rsultats remarquables [19, 20], celle-ci met en vidence la diversit des stratgies locales de contrle et de mobilisation brsiliennes, qui contraste avec lapparente uniformit du programme brsilien. Elle montre les liens existant entre cette diversit et des lments contextuels tels que les formes et niveaux de discrimination. Nos travaux montrent les contenus divers que prennent les notions de dcentralisation, de participation, de coopration avec les units de soins primaires, en fonction des contextes locaux. Elle remet en question, la lumire dune enqute qualitative de terrain, des rsultats tenus pour acquis dans dautres publications [1, 3, 6]. Ainsi, la dcentralisation a t considre comme un lment cl du succs de la politique brsilienne de lutte contre le sida. Nous montrons quelle peut remettre en cause la mobilisation politique sur le problme du sida et lexistence mme des programmes, tant en raison de la forte discrimination locale et de linstabilit politique des programmes de sant, que du risque de banalisation du problme du sida. De mme, la coopration entre acteurs publics et organisations non gouvernementales est considre par la plupart des auteurs comme un lment cl du succs brsilien. Nous montrons quil faut diffrencier les situations en fonction des diffrents types dONG, de leurs activits et de la phase du programme. Le rle des ONG apparat dterminant pour assurer une mobilisation la phase initiale du programme. Mais, comme la montr lanalyse des modles 1 et 2, leur action pourrait, par la suite, avoir des effets limitants en termes de couverture et de soutenabilit . Cette analyse de la dcentralisation et du rle des ONG contribue expliquer, par exemple, la diversit des rsultats enregistrs au Brsil dans le domaine de la prvention de la transmission mre-enfant ou de la prise en charge des infections sexuellement transmissibles [21]. Les modles-types que nous dcrivons ont leurs logiques propres, leurs points forts, leurs faiblesses (tableau 3) et leurs consquences spcifiques en termes de sant publique. Nous pensons quils peuvent tre utiles lanalyse des politiques de lutte contre le sida et aux dcisions de sant publique dans dautres contextes de pays ressources limites.
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Ces modles mettent en vidence deux contradictions importantes ayant des implications oprationnelles. Il sagit dune part de la contradiction entre mobilisation et couverture des populations : une mobilisation politique est ncessaire pour surmonter les contraintes financires et de ressources humaines inhrentes au systme de sant brsilien. Cette mobilisation politique est initie par les ONG et sappuie sur les mdias, le pouvoir judiciaire, et, parfois, les partis politiques locaux. Elle est une condition pour surmonter la double barrire de la stigmatisation et des rationnements. Cependant, elle a un effet pervers immdiat : elle cre, pour les autres acteurs du systme de sant, un cot lev sengager dans la lutte contre le sida, li la publicisation de laction publique et au contrle associatif. Cette non-participation a pour consquence une couverture limite des populations pauvres.
Tableau 3 Forces et faiblesses des trois modles
Type ou modle no 1 Principales forces Prise en compte de lenjeu VIH/sida tous les niveaux du systme de sant Circulation possible du patient entre les diffrents niveaux primaires, secondaires et tertiaires du systme de sant, sans blocage important Importante couverture de la population, due (1) la participation des units de soins primaires et (2), la participation dONG gnralistes, ce qui permet de rpondre au moins partiellement la nouvelle donne de lpidmie en termes de couverture, de diagnostic et de prvention Consensus entre dcideurs favorisant stabilit et continuit court terme du programme sida ; dialogue favorisant la coopration des diffrents acteurs locaux Participation des mdecins aux diffrents niveaux du programme de sant Type ou modle no 2 Niveau de pression politique et mdiatique exerce par ONG sida sur dcideurs pour permettre la captation des ressources rares Dans un contexte de discrimination forte, maintien dune filire spcifique et identifie de soins consacre aux patients sropositifs au sein du systme de sant Dans un contexte dabsence de soutien politique ou de franche hostilit, capacit maintenir le programme sida un niveau de priorit lev Protection assez efficace des patients sropositifs victimes de discrimination Type ou modle no 3 Prsence dONG gnralistes couvrant la population pauvre et intgrant le problme du VIH dans une approche dducation la sant
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Principales faiblesses
Risque de surnormalisation de la politique du VIH sida, i.e. sa disparition comme priorit de sant, alors mme que lpidmie continue de progresser et de stendre dans des populations de plus en plus marginalises socialement Institutionnalisation des ONG sida et non prise en charge des nouveaux enjeux de sant, telles femmes enceintes et population gnrale pauvre Dysfonctionnements du systme de soins primaires retentissant sur la qualit de la prvention, du diagnostic et de la prise en charge Faible coopration entre ONG et units de soins primaires sur le terrain (non partage dinformation, pas de communications), do efficacit limite Maintenir un financement direct des ONG par lchelon fdral (i.e. diffrent de la politique dincitation, en ciblant la mise en uvre dactivit dadvocacy et le travail auprs des populations nouvellement atteintes) Crer des bnfices pour les personnels soignants des units de soins primaires linvestissement dans le champ du VIH (filires universitaires) Cibler les campagnes dinformation et dducation la sant auprs des responsables de quartier lus par la population
Pression exerce sur les structures de soins simpliquant dans le VIH/sida et caractre conflictuel des relations avec les autorits, contribuant dcourager limplication des structures de sant dans la politique en matire de VIH/sida Couverture largement incomplte des femmes et de la population gnrale pauvre, du fait de la non-participation des units de soins primaires Divergences marques entre ONG gnralistes et ONG sida
Absence dadvocacy Manque de ressources financires et humaines Absence dONG sida Couverture limite de la population pauvre
Recommandations
Poursuivre la lutte contre les discriminations en suscitant lintervention dautres acteurs tels que les glises, les coles,... Dvelopper les avantages nets linvestissement dans le champ du VIH/sida pour les structures de soins primaires Stimuler les mdecins des services de rfrence intervenir dans les chelons infrieurs
Priorit dimpliquer par des incitations financires importantes les ONG gnralistes dans le champ du VIH, de protger et daider les petits noyaux, groupes ou associations spcifiques sida et de former le personnel administratif local du programme et le personnel soignant des hpitaux Au niveau local pour le programme sida, renforcer les liens avec les units de soins primaires et les ONG gnralistes autour dune alliance non exceptionnaliste Intensifier la lutte contre les discriminations
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Il sagit dautre part de la contradiction entre la couverture des populations et la durabilit des programmes. Lorsque les units de soins primaires simpliquent dans la lutte contre le sida, au sein du systme brsilien tel quil fonctionne, linfection par le VIH/sida napparat jamais, quel que soit le contexte pidmiologique, comme une priorit. Au contraire, les populations pauvres urbaines, qui participent la gestion des units de soins primaires, relguent lpidmie au rang dun problme comme un autre, voire dun faux problme. Cette banalisation de la question de linfection apparat donc comme une consquence, de la participation des units de soins primaires la lutte contre le VIH/sida. Or cette participation permet par ailleurs une meilleure couverture court terme de la population.
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Chapitre 13 La coopration entre le programme sida brsilien et la Banque mondiale : leons dun partenariat durable pour les pays du Sud
Guillaume LE LOUP1, Andreia Pereira de ASSIS2, Maria Helena COSTA COUTO3, Jean-Claude THOENIG4, Sonia FLEURY5, Kenneth CAMARGO6, Bernard LAROUZ7
Rsum
La Banque mondiale a favoris le passage lchelle du programme brsilien, en particulier, malgr son opposition initiale, la mise en uvre effective du traitement universel et gratuit. Les accords AIDS I, II, III et AIDS SUS ont garanti un financement pluriannuel de la lutte contre le sida, favorisant linvestissement des dcideurs locaux et nationaux. Les capacits de prparation et de ngociation des administrations impliques, le choix clair dune stratgie de contrle de lpidmie et le soutien politique national donn au programme sida ont t des facteurs essentiels de russite. Lexemple brsilien montre quune coopration durable entre une institution internationale et un programme national peut tre particulirement significative pour un programme public, lors des phases initiales de mobilisation, qui permet dinscrire le problme sur lagenda politique et institutionnel et lorsque, au contraire, la normalisation du problme se dveloppe du fait de la dmobilisation de plusieurs des principaux acteurs. Mots-cls : institutions internationales, soutenabilit , coopration, VIH/sida
Les annes 2000 ont t marques par une transformation profonde de la prise en compte des problmes de sant publique une chelle internationale. La mobilisation sans prcdent de ressources financires consacres aux
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Unit mixte de recherche Inserm 707/universit Pierre et Marie Curie. Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital Tenon, Paris, France. 2 Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas EBAPE, Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 3 Departamento de Poltica, Planejamento e Administrao em Sade, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 4 Recherche en management, universit de Paris-Dauphine, France. 5 Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas EBAPE, Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 6 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 7 Unit mixte de recherche Inserm 707/universit Pierre et Marie-Curie, Paris, France. Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil.
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principales pathologies affectant les pays du Sud, notamment le VIH, le paludisme et la tuberculose, sest accompagne de lmergence de nouveaux acteurs, en particulier les initiatives globales de sant8 et les partenariats publicsprivs, qui jouent dsormais un rle majeur dans la dfinition et la mise en uvre des programmes de sant. Cette transformation a permis dobtenir dincontestables rsultats positifs, tels que laccs de plusieurs millions de patients des pays du Sud la trithrapie antirtrovirale ou la diminution de la transmission du paludisme en Afrique subsaharienne. Mais elle a aussi suscit, la fin de la dcennie 2000, des interrogations quant son impact moyen et long termes sur les programmes et les systmes de sant bnficiaires [2]. De manire plus gnrale, ces interrogations ont port sur les modalits et les effets de la coopration dans le champ de la sant entre les institutions internationales, les initiatives globales de sant et les pays du Sud. La coopration entre le programme sida brsilien et la Banque mondiale offre un modle instructif danalyse et de rflexion dans ce domaine pour trois raisons : il sagit dun double succs - succs de la politique de contrle de lpidmie et de la coopration entre les deux partenaires , qui sest renouvele plusieurs reprises ; cette coopration sest engage et construite dans un contexte marqu par des divergences stratgiques des deux partenaires quant aux modalits de contrle de lpidmie ; cette coopration sest prolonge pendant deux dcennies, de sorte quelle a particip la politique de lutte contre le VIH/sida et la accompagne des tapes trs varies de sa mise en place et de son dveloppement. Lobjectif de notre tude sur la coopration entre la Banque mondiale et le programme sida brsilien tait den dcrire les modalits, les dimensions politiques, organisationnelles et sanitaires, les effets aux chelons national et local et, enfin, den tirer des leons pour les autres pays du Sud.
Mthodes de recherche
La collecte des donnes Le travail de recherche a comport : des entretiens semi-directifs individuels et confidentiels, avec des acteurs-cls de la politique brsilienne de lutte contre le sida, publics ou non gouvernementaux, aux chelons national et local, dans deux tats brsiliens (ltat de So Paulo et ltat de Para) en 2006 et 2007 ; pendant la mme priode, lobservation directe de lactivit des acteurs de la politique de contrle du sida et du systme de sant brsilien et de la faon dont ils cooprent au sein des structures spcialises de prise en charge des patients, des units de soins primaires du systme public de sant, des programmes sida locaux et des organisations non gouvernementales (ONG) ;
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Global Health Initiatives, dfinies comme A blueprint for financing, resourcing, coordinating and/or implementing disease control across at least several countries in more than one region of the world [1].
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La coopration entre le programme sida brsilien et la Banque mondiale
une tude documentaire dtaille (comptes rendus de runions, rapports dactivit, projets, etc.) mene jusquen 2009 partir des documents de la Banque mondiale et des diffrents autres acteurs de la politique brsilienne ; lanalyse secondaire des donnes dtudes ralises par des tiers et des publications nationales et internationales, mene galement jusquen 2009. Lanalyse des donnes Nos travaux se sont appuys sur les concepts et les mthodes utiliss, dune part dans lanalyse stratgique et systmique et, dautre part, dans lanalyse des politiques publiques, concepts et mthodes qui ont t prsents en dtail par ailleurs [3,4]. Brivement, lanalyse stratgique et systmique identifie les acteurs impliqus dans laction organise, les modalits et le degr de leur implication, les stratgies rationnelles quils dploient pour maximiser leur pouvoir et les bnfices quils retirent de laction organise. Lensemble des stratgies et des cooprations qui en rsultent forme un systme caractris par une rgulation spcifique. Lanalyse des politiques publiques porte sur les diffrentes tapes de leur laboration et de leur mise en uvre par des acteurs publics et/ou non gouvernementaux et sur la manire dont elles induisent le changement social.
Rsultats
La Banque mondiale, acteur de lexceptionnalisme brsilien Le concept dexceptionnalisme, tel quil a merg dans le contexte du sida, renvoie la mise en uvre de mesures, de politiques, de dispositifs, dapproches qui rompent avec ce qui tait pratiqu auparavant et bouleversent les pratiques sanitaires antrieures. Comme lont crit Rosenbrock et coll. : HIV infections and the outbreak of AIDS attracted not only special attention in all the countries impacted but also led to a high degree of readiness to try out innovative processes as well as to institutionalize matters and disburse large amounts of money AIDS became the exception from many rules in health policy, prevention and patient care. [5]. La dynamique politique de lexceptionnalisme brsilien Deux configurations principales dacteurs, intervenant dans llaboration et la mise en uvre de la politique brsilienne de contrle du VIH/sida, se sont succdes au cours des 20 premires annes de lpidmie : de 1981 jusquau milieu des annes 1990, deux acteurs saffirment sur une scne nationale fragmente ; il sagit, dune part, des secrtariats dtat la Sant et, dautre part, des populations touches par lpidmie, qui sorganisent progressivement au sein dassociations ; celles-ci acquirent rapidement une forte capacit dexpression et daction ; ces deux acteurs cooprent pour dfinir la premire rponse lpidmie, principalement lchelon des tats ; partir du milieu des annes 1980, le programme national sida se structure progressivement au sein du ministre de la Sant. Paralllement, diffrents partenaires internationaux, en particulier la Banque mondiale, dveloppent des programmes de coopration. Dsormais, la politique se construit principalement entre quatre acteurs interdpendants au sein dune alliance exceptionnaliste
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originale : outre le programme national et la Banque mondiale, ce sont les ONG et les tats. Jusquaux annes 2003-2004, cette configuration dacteurs dfinit les modalits de la rponse brsilienne lpidmie et conduit le passage lchelle. Dune part, les quatre acteurs principaux partagent tous un besoin de reconnaissance sur une scne sur laquelle leur place reste affirmer ou, dans le cas des tats, raffirmer. La lutte contre le sida leur offre un terrain pour renforcer leur rle et leurs comptences. Dautre part, ils ont un intrt partag ce que le VIH/sida soit reconnu, dans le contexte brsilien, aussi longtemps que possible, comme un problme public exceptionnel appelant des rponses exceptionnelles. Par problme public, nous entendons un problme concernant la socit dans son ensemble, crant une demande sociale forte et justifiant la mobilisation et lintervention des autorits politiques, dans un climat dincertitudes et de controverses sur les stratgies mettre en uvre pour rsoudre le problme [3]. La crainte dune gnralisation de lpidmie lensemble du pays suffit crer, la fin des annes 1980, une demande sociale importante. Cette notion de problme public se diffrencie de la notion de problme de sant publique qui correspond lintervention programme des pouvoirs publics pour rpondre une maladie, laide dune action dtermine par un processus de dcision technique, compte tenu de lexistence de moyens capables de rpondre la maladie ou de la prvenir. [6]. Pour les quatre principaux acteurs, le VIH/sida constitue un problme public parce quil est, en raison de ses caractristiques propres, une menace pour lensemble de la socit brsilienne un double niveau : menace pour la sant individuelle et menace civique et politique par les risques de discrimination lgard des malades et datteinte aux droits et liberts de chaque Brsilien. Lpidmie de sida a valeur de test quant la capacit de la socit brsilienne se dmocratiser. Comme la exprim un activiste brsilien clbre, Herbert de Sousa, dit Betinho, dans le sida, la mort physique est prcde dune mort sociale, comme dans le cas de la lpre dont le Brsil demeure lun des principaux foyers. Enfin, tous ces acteurs bnficiant de ressources au minimum politiques (et dans trois cas sur quatre, la fois politiques et financires), chacun peut contribuer satisfaire les objectifs stratgiques de chacun des autres acteurs. Ainsi, dans les annes 1990, les principaux acteurs de la politique brsilienne du sida partagent une rgle commune, non explicite, mais qui peut tre ainsi formule : maintenir le plus longtemps possible au Brsil lexceptionnalisme du VIH/sida, quand bien mme la menace dune pidmie gnralise viendrait disparatre. Dans ce but, chaque acteur est prt faire des concessions concernant sa propre conception des moyens de contrle de lpidmie. Ainsi, se met en place une dynamique dexceptionnalisme qui structure le passage lchelle brsilien. Les ONG, manations des groupes vulnrables, adressent des demandes fortes aux pouvoirs publics, au ministre et aux tats. Ce sont des demandes de services sociaux (prvention et traitement), de garanties juridiques, de reconnaissance politique et de participation au programme. En change, les associations permettent ces groupes vulnrables daccder la prvention et aux soins et de participer la mise en uvre de la politique de contrle. Aprs les tats, le ministre de la Sant ne peut que rpondre ces demandes publiques de prvention et de traitement, dautant que le programme sida offre prcisment
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au ministre loccasion de mener un programme thrapeutique exemplaire par son universalit et sa gratuit. Les relations entre le programme sida et la Banque mondiale : des ngociations complexes aux enjeux multiples En entrant dans de longues ngociations avec la Banque mondiale, le ministre de la Sant nignore pas quil choisit comme principal partenaire une institution internationale dont la vision du contrle de lpidmie est profondment diffrente de la sienne. Mais la ngociation avec la Banque mondiale, renouvele deux reprises, offre au ministre une double opportunit : dune part rassembler sous son autorit, en tant que ngociateur, tous les acteurs de la lutte contre le sida au Brsil ; dautre part, avoir accs une source de financement internationale importante. Pour la Banque mondiale, limplication dans le programme sida permet de relancer la coopration dans le domaine social et sanitaire avec le Brsil et de promouvoir son approche de la sant qui accorde une large place aux organisations communautaires et aux structures dcentralises. Ses relations avec le programme national sida brsilien se dveloppent principalement au sortir des problmes organisationnels et politiques qui affectent le programme national au dbut des annes 1990. La premire dcennie du programme est en effet marque par une crise majeure de 1990 1992, qui laffaiblit face aux tats et aux institutions internationales. Cette crise majeure est directement lie la rorganisation du programme sida sous la prsidence Collor, au cours de laquelle le gouvernement sest efforc de mettre en uvre un programme libral de rduction drastique de lintervention de ltat dans tous les domaines, repassant ses responsabilits aux autres niveaux de gouvernement (tats, municipalits) et/ou la socit civile. Il est prvu, la place dune structure nationale, de crer des commissions municipales sida charges de la mise en uvre de la politique. Par ailleurs, la suite dune polmique portant sur la participation un essai clinique de vaccin, les relations avec lOrganisation mondiale de la sant (OMS) sont interrompues la mme priode. Au mme moment, les relations entre le gouvernement brsilien et la Banque mondiale sont complexes, en raison des difficults rencontres pour la mise en uvre de trois programmes dfinis au cours des annes 1980 : Northeast Health Services (1986, prt de 59 millions dUS$), Northeast Endemic Disease Control (1988, prt de 109 millions dUS$), Amazon Basin Malaria (1989, 99 millions dUS$). Le projet de 1988 comprend un faible montant consacr aux activits de prvention du VIH/sida (7 millions dUS$) [7]. Cependant, la fin des annes 1980, la Banque mondiale publie un rapport prvoyant une explosion des annes de sida, en concluant les perspectives sont sombres [8]. Les relations entre le ministre de la Sant et la Banque mondiale samlioreront au cours des annes suivantes et dboucheront, la demande du gouvernement brsilien, sur un premier accord de prt, AIDS I (1994-1998), longuement ngoci. Ce prt sera suivi de deux autres : AIDS II (1998-2003) et AIDS III (en 2003). Ces derniers ont fait lobjet dune prparation intense du ct brsilien, orchestre par le programme national. Ces accords donnent lopportunit la Banque mondiale de faire prvaloir sa stratgie dans le secteur sanitaire,
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exprime dans le rapport Investing in Health [9] et sa stratgie de lutte contre lpidmie telle quelle a t formule dans le rapport Confronting AIDS de 1997 [10] : primaut accorde la prvention fonde sur un changement des comportements individuels ; non- soutenabilit financire du financement public de laccs universel aux traitements antirtroviraux ; dcentralisation ncessaire des programmes de lutte contre le sida ; forte participation des ONG la mise en uvre du programme et implication de la Banque dans le financement de leur dveloppement et de leurs actions. Ces ngociations sont aussi, pour la Banque, loccasion daffirmer son rle international dans le champ de la sant, qui sinscrit ainsi dans une stratgie plus large en termes dinvestissements sous la forme de prts. lheure des programmes dajustement et des crises financires qui marquent les annes 1980 et 1990, la Banque mondiale dispose de deux cartes matresses dans ses relations avec le programme national et le ministre de la Sant : dune part, le prt et, dautre part, la capacit daccorder un tat une crdibilit financire internationale. La Banque peut ngocier sur cette base pour faire reconnatre son rle de force de proposition et dacteur oprationnel dans le domaine de la sant, envisag comme un levier de dveloppement collectif. Enfin, les tats, principalement ceux dans lesquels lpidmie est la plus intense, ne peuvent supporter seuls le cot financier de la politique de contrle et de prise en charge. Mais leur engagement dans la lutte contre le VIH/sida peut leur apporter, l o la demande sociale est forte, un triple bnfice : sur la scne politico-administrative locale, par les relations tisses avec le rseau associatif ; dans le champ de la sant, o les tats ont, dans bien des cas, une position dinnovateurs vis--vis du ministre de la Sant et de coordonnateurs dinitiatives vis--vis des municipalits. Cest le rle qua jou, et que continue de jouer pleinement le programme de ltat de So Paulo, qui fait figure de rfrence pour lensemble du Brsil et dont les cadres ont t appels par deux fois diriger le programme national. Les stratgies des acteurs, comme la dynamique de leurs relations conduisent donc traiter lpidmie de VIH/sida comme un problme public exceptionnel, dfini comme une menace sanitaire et civique pour lensemble de la population. Cet exceptionnalisme perdurera au Brsil pendant les annes 1990 et au dbut des annes 2000 : le choix dun traitement par trithrapie universel et gratuit, la position du programme sida au sein du ministre de la Sant jusquau dbut de la dcennie 2000, la mobilisation mdiatique et associative sur le VIH/sida sont autant de manifestations de cet exceptionnalisme. Celui-ci est entretenu par le jeu des acteurs : les accords avec la Banque mondiale sont renouvels, les associations sorganisent au sein de rseaux puissants capables de se faire entendre des mdias et des dcideurs politiques, la coopration avec le programme national sinstitutionnalise. Ce premier cercle de quatre acteurs (ministre de la Sant, Banque mondiale, tats, ONG/sida), qui forme lalliance exceptionnaliste brsilienne, a recours, lorsque les ngociations se bloquent, un deuxime cercle dacteurs, form des responsables politiques dont certains se constituent, au dbut des annes 2000, en groupes parlementaires consacrs au VIH/sida, des mdias, de lappareil
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judiciaire. Lintervention de ce deuxime cercle a gnralement pour effet de conforter lexceptionnalisme du VIH/sida et de rsoudre les conflits, quil sagisse de solutions judiciaires ou de dblocages obtenus la suite de lintervention du pouvoir excutif local ou fdral. Ce deuxime cercle constitue un recours pour les acteurs du premier cercle, en cas de problmes mettant en jeu laccs des patients, collectivement ou individuellement, aux traitements et aux soins. Il a jou un rle important lors de llaboration de la loi de 1996 garantissant laccs universel et gratuit aux traitements antirtroviraux, dans les situations de pnurie dantirtroviraux ou de mdicaments pour la prvention et le traitement des infections opportunistes, lchelle du pays ou des tats, et, enfin, lorsque des patients vivant avec le VIH se sont vus refuser des lits dhospitalisation. La Banque mondiale et le passage lchelle du programme sida brsilien (1993-2002) Les deux premiers accords AIDS interviennent une priode dcisive de la rponse brsilienne lpidmie, celle de la mise en place, dans lensemble de ce pays aux dimensions continentales, dune stratgie de contrle associant prvention et accs universel au traitement antirtroviral. Les accords AIDS I et II constituent des leviers puissants de ce passage lchelle. Le premier programme AIDS I Il slve 250 millions dUS$, dont 160 sous la forme dun prt de la Banque mondiale [11-13]. Il est centr sur les activits de prvention et de surveillance de lpidmie. Les 27 tats du pays et 41 municipalits sont slectionns pour recevoir des financements dans le cadre de cet accord, mais lautorit du programme national est clairement tablie, notamment par les conditions poses pour obtenir ces financements. Les tats et les municipalits doivent tablir un plan daction dbouchant sur la signature daccords contractuels avec le programme national. AIDS I institue donc le programme national comme linterlocuteur direct et unique de la Banque mondiale et comme linterface oblige avec les structures dcentralises pour la rpartition des 115 millions dUS$ dollars dvolus ces structures. Par ailleurs, AIDS I prvoit le financement des ONG intervenant dans le champ de la prvention. Au cours de cet accord, 181 ONG ayant prsent au total 444 projets reoivent directement des fonds du programme national pour des actions dinformation, de prvention et de soutien/accompagnement, ciblant principalement trois groupes vulnrables : les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse, les travailleurs du sexe. Parmi ces projets, 62 % sont mens dans la rgion du Sud-Est, 20 % dans le Nord-Est, 10 % dans le Sud, 7 % dans le Centre-Ouest et 2 % dans le Nord. Le choix des ONG bnficiaires repose sur la soumission comptitive de projets valus par une commission indpendante compose de membres dinstitutions scientifiques et duniversits et sur lacceptation dune valuation par le programme national sur la base dun mme contrat standardis pour toutes les ONG. Enfin, AIDS I tablit une ligne daction qui sera conserve ultrieurement : la formation ( capacitation selon le terme brsilien) des personnels de sant
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dans le domaine du VIH/sida, dont bnficieront 21 000 professionnels au cours de ce premier projet. Laccord AIDS II Il couvre la priode 1999-2002 [13-16]. Il intervient dans un contexte de crise financire nationale. Il est ngoci par le programme national, en dpit de rsistances au sein de ladministration brsilienne, en particulier de la part de la COFIEX (commission des financements extrieurs), organisme dont la fonction est dapprouver les partenariats externes des diffrents ministres, dont le ministre de la Sant. Cet accord intervient peu aprs que le gouvernement brsilien ait adopt le principe dun accs universel et gratuit la trithrapie antirtrovirale hautement active. Les discussions bilatrales autour de ce nouvel accord rvlent dimportantes divergences entre le programme national et la Banque mondiale sur le financement public de laccs universel et gratuit aux antirtroviraux. Toutefois, laccord AIDS II nest pas seulement centr sur la prvention. Il porte galement, comme AIDS I, sur le renforcement des structures de soins qui assurent le suivi des patients et la mise en uvre de leurs traitements. AIDS II slve 300 millions dUS$ (dont 165 millions de la Banque mondiale). Il repose, la diffrence dAIDS I dont le domaine dintervention tait plus limit, sur quatre principes guidant les interventions finances : la dcentralisation, la soutenabilit , linstitutionnalisation et la participation politique. Les accords successifs contribuent directement la mise en place dun programme sida vertical , plac au sein du systme public de sant et disposant de ses propres units de diagnostic et de traitement spcialis ambulatoire. Laccord AIDS II permet ainsi de soutenir 145 units dassistance spcialise, 66 units intra-hospitalires, et 50 units de soins domicile consacres au VIH/ sida [17]. Les femmes et les enfants sont inclus parmi les groupes vulnrables prioritaires. Pendant les cinq annes du programme AIDS II, le nombre dONG et de projets associatifs financs connat une progression trs forte, passant respectivement de 181 785, et de 444 2 183. Les accords AIDS I et AIDS II constituent donc un outil important dans la ralisation du passage lchelle du programme sida brsilien au cours de la dcennie 1990. Mais cette coopration, soutenue par la dynamique de lexceptionnalisme, a galement des effets induits, indirects. En premier lieu, lexceptionnalisme du VIH/sida favorise la mise place dun programme vertical et freine la dcentralisation des actions de lutte contre lpidmie, bien que lintgration et la dcentralisation soient deux aspects majeurs de la stratgie sanitaire de la Banque mondiale. Mais, plus encore, en soutenant la cration et le dveloppement dONG consacres au VIH, la Banque mondiale contribue indirectement, via le dveloppement de cette force dadvocacy et de revendications, crer les conditions politiques de la mise en uvre dun accs universel et gratuit la trithrapie antirtrovirale, alors que dans la dcennie 1990, elle sopposait cette option, tant pour des raisons conomiques qupidmiologiques. Ces revendications des ONG ont t rendues possibles par lexistence dun systme universel et intgral de sant publique qui a t maintenu, y compris pendant les gouvernements les plus libraux.
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La Banque mondiale et la soutenabilit du programme brsilien (2002...) Au tournant des annes 2000, au moment-mme o la politique brsilienne de lutte contre le VIH/sida est reconnue comme un modle pour les pays du Sud, lpidmie brsilienne connat une mutation profonde qui affecte durablement le programme. Cette mutation a t caractrise par les pidmiologistes brsiliens par les termes de fminizao, pauprizao, interiorizao. Ainsi, depuis le milieu des annes 1990, lpidmie atteint, avec une frquence croissante, la population fminine et la population bas niveau de revenu et dducation. Initialement concentre dans les principales villes du Sud et du Sud-Est du pays, lpidmie sest progressivement tendue vers les rgions nord et ouest du pays et vers les petites et moyennes municipalits [18-20]. Cette volution pidmiologique a eu plusieurs consquences majeures pour le programme. Dune part, la capacit de ces groupes sorganiser et participer la rponse lpidmie y est en gnral moindre, par comparaison avec les groupes les plus touchs au dbut de lpidmie (en particulier, hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes, travailleurs du sexe). Dautre part, le systme de sant prsente davantage de carences et est plus fragile lintrieur du pays, en particulier dans les rgions nord et nord-est, mais galement dans les quartiers pauvres des grandes villes, ce qui pose le problme de la carence des moyens humains et financiers disponibles pour mettre en uvre la politique de contrle et de prise en charge. Paralllement, laugmentation du cot des mdicaments antirtroviraux, associe laugmentation du nombre de patients traits et lallongement de la dure de vie des personnes vivant avec le VIH pose le problme du financement de la politique daccs universel et gratuit au traitement [21-23]. Dans le contexte de cette double volution pidmiologique et financire, le programme sida est confront, ds le dbut des annes 2000, la question de sa soutenabilit moyen et long termes. Lune des rponses apportes au niveau national est de relancer la dcentralisation de la politique de lutte contre le VIH, afin dimpliquer plus fortement sur les plans administratif, mdical et financier, lensemble des tats et prs de 500 municipalits prioritaires, dont de nombreuses municipalits de lintrieur. Cette politique nationale de relance, dite politique d incentivos , a t mise en place partir de 2002, avec un triple objectif [24] : mieux atteindre les populations socialement ou gographiquement marginalises ; favoriser larticulation de la politique sida avec la politique de sant ; assurer la durabilit du programme , cest--dire, en fait, impliquer davantage les chelons dcentraliss dans le financement du programme. Cette politique d incentivos donne aux municipalits et, secondairement, aux tats la responsabilit de llaboration dun plan annuel de lutte contre le sida lchelle de leur territoire, en contrepartie dincitations financires qui leur sont verses. Cette politique consacre surtout lmergence des municipalits brsiliennes dans la lutte contre le sida : cest leur chelon que doivent tre labors le premier plan de lutte, la dfinition des principales priorits, la cohrence des actions. Tous les tats et les municipalits, pr-slectionns sur des critres varis (incidence des cas de sida, capacit de gestion, etc.) et reprsentant 90 % des cas de sida du pays, sont ligibles.
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Les comptences offertes dans ce cadre aux municipalits sont vastes. Il leur revient dabord dtablir le diagnostic pidmiologique sur leur territoire et de qualifier le problme que pose lpidmie. Ensuite, les administrations locales doivent dfinir les priorits au sein dun plan dactions et dobjectifs (Plano de Aes e Metas), selon quatre axes : 1. promotion de la sant, prvention et protection de populations ; 2. diagnostic, traitement et assistance. Les municipalits sont responsables, avec les tats, des mdicaments pour le traitement des infections opportunistes et des maladies sexuellement transmissibles ; en revanche, lapprovisionnement des units de soins en antirtroviraux reste de la responsabilit du gouvernement fdral ; 3. dveloppement institutionnel ; 4. partenariat avec les ONG. De ce dernier point de vue, il est indispensable, pour bnficier des incitations financires, que les ONG travaillant dans le domaine du sida soient associes llaboration du plan ; dautre part, les fonds verss aux ONG doivent reprsenter au moins 10 % des sommes apportes par le gouvernement fdral (si la somme reprsente moins de 10 %, la diffrence doit tre reverse au gouvernement fdral). Les fonds provenant du gouvernement fdral doivent tre, sous peine de sanctions, spcifiquement affects par les municipalits la politique de contrle du sida. Plusieurs configurations locales se mettent en place [25]. La principale configuration, qui prdomine dans le sud du pays, est caractrise par une normalisation du problme du VIH/sida, permettant lintgration des programmes locaux sida au systme de sant et une coopration assez troite avec les diffrentes composantes de ce systme, en particulier les soins primaires. Cette intgration favorise une prise en charge diagnostique et thrapeutique des populations pauvres atteintes par lpidmie. Cependant, elle favorise galement la dmobilisation sur lenjeu du VIH/sida, facilite par lvolution frquente des ONG dun profil principal dacteurs de ladvocacy un profil de prestataire de services de sant. linverse, dans des contextes locaux de ressources trs contraintes et de discrimination persistante, une autre configuration est observe : celle du maintien de lexceptionnalisme du VIH/sida par les principaux acteurs de la rponse lpidmie, en particulier les ONG qui demeurent fortement mobilises face aux menaces civiques et pour garantir lobtention de ressources humaines et financires suffisantes. Dans cette configuration, traduite par un isolement relatif des programmes sida au sein du systme de sant et une rponse peu adapte aux nouvelles tendances de lpidmie, la soutenabilit de la rponse est menace par le faible soutien, voire parfois lhostilit dclare des autorits politiques locales aux programmes sida. Cette situation est lie au cot politique que reprsente, pour ces autorits, leur implication dans la lutte contre le VIH/sida, l o persiste une stigmatisation importante des personnes vivant avec le VIH. Dans ces contextes, comment la coopration entre le programme sida brsilien et la Banque mondiale a-t-elle influ la soutenabilit de la rponse brsilienne lpidmie, la soutenabilit tant dfinie comme the long-term ability of an organisational system to mobilize and allocate sufficient and appropriate resources for activities that meet individual or public health needs and demands [26] ?
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En premier lieu, alors quinitialement la Banque et le programme national avaient prvu de ne conclure quun seul accord de financement, un troisime accord, AIDS III, a t conclu en 2003 et la fin de la dcennie 2000, de nouvelles ngociations on t engages pour prparer un nouvel accord, AIDS SUS, pour couvrir la priode 2010-2014. Ainsi, en 2014, le programme brsilien aura bnfici dun soutien ininterrompu de la Banque mondiale de plus de deux dcennies. AIDS III est centr sur la question de la soutenabilit du programme brsilien, dans la double perspective de sa dcentralisation et de son horizontalisation [27-29]. Dans le document initial (Project Appraisal), la Banque mondiale et le programme sida analysent les risques majeurs pour la soutenabilit et suggrent de classer les 27 tats du pays selon les risques financiers et techniques, pour prvoir des niveaux de financement ncessaires pour assurer la soutenabilit du programme. Le risque technique est dfini comme la capacit de ltat en termes de ressources humaines, de capacit de suivi des patients, de partenariat avec les ONG, de mise en uvre dactivits de prvention au sein des groupes les plus vulnrables et dactivits de prvention de la transmission mre-enfant du VIH. Dans AIDS III, la stratgie pour favoriser la soutenabilit du programme est fonde sur la poursuite dun soutien important aux ONG, sur la capacitation des professionnels du systme public de sant (en particulier, en matire de soins primaires) dans le domaine du VIH/sida, sur lincitation la coopration entre les programmes sida locaux et les soins primaires, afin damliorer la couverture des populations vulnrables, en particulier des populations vulnrables pauvres, et, enfin, la poursuite dun soutien financier spcifique aux tats prsentant les niveaux de risque les plus levs. AIDS SUS (2010-2014), tel quil merge des discussions et des ngociations pralables, sera centr sur la coopration entre les programmes sida locaux et les soins primaires, particulirement dans trois macro-rgions ressources limites : le Nord, le Nord-Est, et le Centre-Est. Les professionnels du programme de sant familiale (Programa Sade da Famila), qui dveloppe une approche spcifique de la sant primaire (quipe pluridisciplinaire mobile ddie un territoire de sant dans des quartiers dfavoriss), seront fortement impliqus dans le dpistage et laccompagnement des personnes vivant avec le VIH, notamment les femmes enceintes. Paralllement, la coopration entre la Banque mondiale et le ministre de la Sant sera poursuivie, pour amliorer la qualit de loffre de soins primaires au sein de diffrents projets existants, tel que Qualisus et Sant familiale. Le montant prvu dAIDS SUS est de 200 millions dUS$.
Conclusions : enseignements tirer de la coopration entre la Banque mondiale et le programme brsilien de lutte contre le VIH/sida
En premier lieu, cette coopration a t clairement bnfique pour la politique brsilienne de lutte contre le sida diffrentes tapes de son dveloppement [30], bien que, dune part, la stratgie financire de la Banque mondiale dans les annes 1990 (politique dajustement) ait eu un impact trs ngatif sur de nombreux pays du Sud (31) et que, dautre part, les stratgies de rponse lpidmie aient t divergentes, voire conflictuelles, entre les deux partenaires. La ngociation et la mise en uvre des accords AIDS I et AIDS II illustrent cet
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gard lvolution de la Banque mondiale dans sa conception mme de la rponse lpidmie, avec le passage dune approche essentiellement prventive une approche associant prvention et traitement universel, telle quelle tait promue par le programme national brsilien. De ce point de vue, les capacits de prparation et de ngociation des administrations brsiliennes impliques, le choix clair dune stratgie de contrle de lpidmie et, enfin, le soutien politique national donn au programme sida par les autorits publiques brsiliennes ont t des facteurs essentiels de la russite de cette coopration. Les bnfices de la coopration se sont manifests, tant au niveau politique que financier, social et organisationnel , lchelon local comme lchelon national. Comme le montre lexemple brsilien, une coopration de ce type peut devenir dcisive ou particulirement importante diffrents moments-cls de la vie dun programme de politique publique : lors des phases initiales de mobilisation pour inscrire le problme sur lagenda politique et institutionnel et, au contraire, lorsque la normalisation du problme se dveloppe, en rgle gnrale de manire concomitante avec la dmobilisation de plusieurs des principaux acteurs. Enfin, une dimension importante de la coopration entre la Banque mondiale et le programme sida brsilien a t sa dure. Les accords AIDS ont garanti un financement pluriannuel stable des actions de lutte contre le sida, favorisant linvestissement des dcideurs locaux et nationaux et contribuant renforcer la dimension de problme public de la lutte contre le VIH/sida.
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Chapitre 14 Dterminants socio-politiques de laccs aux antirtroviraux en Afrique : une approche compare de laction publique contre le sida
Fred EBOKO1
Rsum
Ce chapitre vise montrer les processus politiques qui ont t engags lavnement de la pandmie du sida en Afrique. Il claire quelques-unes des rponses diffrentielles des tats africains face aux dynamiques pidmiologiques du dbut de la pandmie jusquaux politiques daccs aux multithrapies antirtrovirales. Les programmes nationaux de lutte contre le sida, sous lgide et les directives du Global Programme on AIDS de lOrganisation mondiale de la sant (OMS), constituent le socle des politiques publiques de lutte contre le sida en Afrique avant la dcouverte des antirtroviraux. Laccs ces traitements va modifier les attitudes politiques, les mobilisations internationales, ainsi que la place des associations. La typologie des rponses des tats africains est illustre par trois modles : la participation active , ltat militant , puis ladhsion passive . Lanalyse compare des jeux dacteurs, nationaux et internationaux, ncessite de recourir, pour chaque modle, un arrire-plan historique pour apprhender le poids de la conjoncture socio-sanitaire et politique, puis leffet de dynamiques antrieures laccs aux antirtroviraux. Mots-cls : sida, traitement antirtroviral, Afrique, politique publique, approche compare
Les vingt-cinq dernires annes constituent un tournant majeur dans lmergence et les rponses internationales face aux grandes pandmies. la fin de lanne 2009, le cumul mondial des financements consacrs, par exemple, aux trois grandes pathologies (le sida, la tuberculose et le paludisme) slve 15,5 milliards de dollars amricains. La moiti de cette somme provient des aides bilatrale et multilatrale. Dans cette configuration, la riposte face au sida reste un levier exceptionnel, une figure de proue qui a ouvert la voie une meilleure
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Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/universit dAix Marseille - Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte-dAzur, Marseille, France. Institut africain de la gouvernance, Dakar, Sngal. Lauteur tient remercier les relecteurs anonymes de ce texte et galement lise Demange et Guilaine Thebault-Diagne pour leurs commentaires et corrections.
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prise en compte des autres pandmies. Entre lapparition des premiers cas de sida, au dbut des annes 1980 et la fin des annes 1990, la pandmie a t, sans conteste, une des plus meurtrires de lhistoire des maladies en un temps aussi court et lAfrique sub-saharienne a constitu la rgion du monde qui a pay le plus lourd tribut cette pandmie. Cette rgion du monde hberge elle seule plus de 60 % des cas de contamination : 22,4 millions sur un total mondial de 33,4 millions [1]. Pendant les deux premires dcennies de lutte contre le sida (les annes 1980 et 1990), les rgions les plus pauvres du monde, dont lAfrique, ont aussi constitu le point aveugle de la rponse internationale en termes de traitement. Avec la dcouverte des multithrapies en 1996, le foss entre les pays du Nord et du Sud sest encore creus. Un slogan des Organisations non gouvernementales (ONG) a bien rsum cette situation : les mdicaments sont au Nord et les malades sont au Sud . Au tournant des annes 2000, cest une vritable rvolution thrapeutique qui sest enclenche, grce une succession dinitiatives internationales. Face la situation tragique des pays du Sud, privs de ressources suffisantes pour accder aux traitements, les ONG ont uvr avec force pour que les organisations internationales et les tats du Nord adoptent des mesures pour pallier ces ingalits radicales. Plusieurs initiatives se sont succd au niveau international. En 2003, moins de 2 % des patients africains en attente de traitement y avaient accs. la fin de 2008, ce pourcentage slve 44 %, soit un million de personnes [1]. Dans certains pays comme le Botswana, prs de 90 % des malades ligibles aux traitements y accdent. Ce chapitre propose de prsenter lvolution diffrencie de la lutte contre le sida en Afrique laune de la question des traitements.
Tableau 1 Taux de sroprvalence au VIH/sida chez les 15-49 ans dans quelques pays africains
Pourcentage Pays Moins de 1 % Sngal (0,7 %) Mauritanie (0,7 %) Niger (0,8 %) 15% 6 10 % 11 15 % Malawi (11 %) Mozambique (11,5 %) Namibie (13,1 %) Zimbabwe (14,3 %) Plus de 15 % Afrique du Sud (17,8 %) Botswana (24,8 %) Swaziland (26 %)
Guine Bissau Cameroun (2,5 %) (5,5 %) Cte dIvoire (3,4 %) Congo Brazza (3,4 %) Centrafrique (4,7 %) thiopie (2,4 %) Kenya (6,3 %) Ouganda (6,5 %)
Source : Onusida, Le point sur lpidmie de sida, Genve, dcembre 2010.
Lvolution des donnes pidmiologiques de lAfrique sub-saharienne sillustre par une accentuation de la prvalence du nord au sud du sous-continent. Pour autant, les ripostes politiques des tats africains ne se structurent pas dans un rapport de cause effet entre lampleur de lpidmie et la construction de laction publique. Une srie de recherches a permis de mettre en lumire des modles provisoires et volutifs des rponses politiques. Ceux-ci sont lis la situation respective de chaque pays face aux enjeux de lpidmie, dans plusieurs secteurs. Plusieurs variables peuvent tre retenues : ltat du systme de sant,
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Dterminants socio-politiques de laccs aux antirtroviraux en Afrique
les indicateurs macro-conomiques du pays, la stabilit/instabilit politique et le leadership politique, et les mobilisations sociales. La combinaison qualitative de ces diffrentes variables et la prise en compte de lampleur historique de lvolution de chaque pays, avant et aprs lavnement de lpidmie, offrent des lments pour cette analyse. Il sagit didentifier la situation de chaque pays, au regard de ces quatre variables, au moment de la reconnaissance nationale de la pandmie, puis didentifier comment ont t construites les rponses politique, administrative, sociale et sanitaire face aux modalits dexpansion de la maladie. Dans cette logique, les modles qui suivent ont constitu les principaux types de rponses lpidmie VIH en Afrique sub-saharienne. Ces modles ne sont ni tanches, ni dfinitifs, mais en constante volution. Ils offrent un outil danalyse socio-politique par lequel il est possible de voir voluer les pays qui peuvent passer, au fil du temps, dun modle lautre ou se situer linterface de deux dentre eux. Les trois modles retenus ici, avant que laccs aux antirtroviraux ne les modifie, sont : la participation active, ladhsion passive et lmergence plus rcente de ltat militant , illustr par le cas emblmatique du Botswana [2, 3]. Ces modles conus tiennent compte de plusieurs facteurs : le leadership politique, la mobilisation associative, la connexion entre le programme national de lutte contre le sida, dune part, et cette dynamique associative reprsentant les enjeux sociaux engendrs par lpidmie (lutte contre la stigmatisation, reprsentation des personnes vivant avec le VIH, dfense des groupes vulnrables, etc.), dautre part. Cette dmarche se fonde sur les cultures politiques et la manire avec laquelle celles-ci se sont articules avec la lutte contre le sida [5, 6]. Ces dterminants socio-politiques prsents, prenant en compte la synthse dune approche compare, largement documente dans dautres publications [2, 3], seront suivis de lexemple particulier du Cameroun. Au-del de la diversit des situations actuelles en matire daccs aux antirtroviraux, le cas du Cameroun rsume et claire minima les avances, les possibilits et les limites de la dcentralisation de laccs ces mdicaments dans les pays ressources limites, dans la dynamique des objectifs du millnaire dicts en 2006 au niveau international.
Des programmes nationaux de lutte contre le sida laccs aux antirtroviraux en Afrique : gense et volution dune typologie des politiques publiques anti-sida
mergence des programmes nationaux et coopration bilatrale contre le sida en Afrique : une filiation internationale Deux priodes, de1986 1996 et de 1996 nos jours, ont reprsent des offres de coopration internationale auxquelles les tats africains ont rpondu de diffrentes manires. Aprs la dcouverte du premier cas de sida aux tats-Unis, en 1981, et lisolement formel du VIH en 1983, lpidmie de sida saggrave sur le continent africain ds le milieu des annes 1980. Deux obstacles de nature diffrente vont ralentir la rponse institutionnelle. La premire difficult est lie la carence doutils de diagnostic, qui ne deviennent disponibles, pour la majorit des pays, qu la fin de lanne 1985. Le second obstacle est dordre idologique. Un certain nombre
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de chefs dtats et de gouvernements ont tard reconnatre lexistence de la maladie sur leur sol, notamment cause da priori racistes, ou perus comme tels, qui entouraient la maladie et de la sensibilit lie au principal mode de transmission en Afrique, cest--dire la sexualit. Suite la mise disposition des tests de dpistage (Test Elisa : Enzyme-linked immunosorbent Assay2) dans une srie de pays, des comits, des groupes et des rseaux se mettent en place, qui rflchissent sur les rponses thrapeutiques et la prvention du VIH. Dots de moyens drisoires, des mdecins vont nanmoins sintgrer des rseaux dchange avec leurs collgues europens et amricains. Dans le mme temps, en 1986, sous la direction de Jonathan Mann, le Global Programme on AIDS nait Genve au sein de lOMS. Il vise apporter une rponse internationale au pril sanitaire reprsent par le sida dans les pays du Sud, et en particulier en Afrique sub-saharienne. Le Global Programme on AIDS propose aux tats de crer des programmes nationaux de lutte contre le sida. Ils ont pour mission de mettre en place des mcanismes de collecte et de surveillance pidmiologique, de mettre en uvre des programmes de prvention auprs de groupes cibles et dassurer, autant que possible, la scurit transfusionnelle [4]. Les programmes nationaux de lutte contre le sida se sont constitus selon les modalits proposes par lOMS. Un organe excutif, le comit national de lutte contre le sida, tait charg de coordonner les actions sur le territoire national, en collaboration avec un organe consultatif. Un plan dvaluation rapide de la situation pidmiologique court terme devait tre suivi dun premier puis dun second plan moyen terme. Les directives de Genve se sont accompagnes de moyens financiers, qui mettaient sous tutelle matrielle complte les services relatifs au sida. Les gouvernements nationaux devaient fournir le personnel et les locaux, alors mme que les tats taient soumis aux plans dajustement structurels. Bien que la majorit des pays africains se soit conforme aux directives du Global Programme on AIDS de lOMS, une certaine diversit dans la mise en uvre des politiques publiques a accompagn la premire dcennie de lutte institutionnelle contre le sida (1986-1996). Dans cette perspective, quatre modles constituent la proposition de typologie de ces mobilisations politiques contre le sida dans les pays africains. Une typologie des mobilisations politiques actives contre le sida en Afrique La participation active : Ouganda, Sngal Elle a regroup les pays qui ont conu des politiques publiques contre le sida, au-del de lacceptation formelle des directives internationales. Avant laccs aux antirtroviraux, ces pays ont mis en uvre des programmes de prvention originaux et adapts aux connaissances issues de la surveillance pidmiologique. Les deux pays qui nous servent dexemples ici sont caractristiques de cette dynamique. Leurs trajectoires sinscrivent dans une mobilisation de dynamiques sociales locales au profit de la lutte contre le sida.
Technique immuno-enzymatique visant dtecter les anticorps du VIH.
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Ces deux pays connaissent des situations pidmiologiques dissemblables, avec un taux de sroprvalence chez les 15-49 ans valu moins de 1 % au Sngal et plus de 6 % en Ouganda. Pour autant, le volontarisme politique de la rponse des deux pays et le contrle de lvolution de lpidmie les runit au sein des pays pour lesquels la lutte contre le sida connat des russites, notamment en termes de prvention avant laccs aux antirtroviraux. Ils ont la particularit davoir initi des politiques publiques compatibles avec les recommandations internationales, tout en tant spcifiques aux dynamiques pidmiologiques et aux politiques du pays. Le Sngal a mis laccent trs tt sur les campagnes de suivis sanitaire et social des travailleuses du sexe ; dautre part, les autorits sanitaires ont orient leur action de prvention sur la rgulation de la sexualit, en misant sur larrire-plan religieux et culturel. Cela a eu lavantage de la cohrence sociale et sanitaire et linconvnient de labsence de prise en compte des sexualits qui ne cadraient pas avec les reprsentations tablies, en particulier les pratiques homosexuelles masculines. En 1986, lorsque Yoweri Museveni prend le pouvoir en Ouganda, il hrite dun pays sinistr par vingt ans dethnocratie militaire , dont une dcennie de violences pathologiques menes par Idi Amin3. Les chiffres du sida au milieu de ces annes 1980 sont dj des plus alarmants pour lOuganda. La capitale conomique, Kampala, affiche un taux de sroprvalence de prs de 30 % au niveau de la population dite sexuellement active , entre 15 et 49 ans. Dans la seconde moiti des annes 1990, lOuganda connat une baisse de la sroprvalence. Par exemple, le taux de sroprvalence des femmes en consultation prnatale et ges de moins de 20 ans tait de 28 % en 1991, et de 6 % en 1998. LOuganda est le premier pays africain o la baisse des taux de sroprvalence au VIH/sida est atteste et reconnue par les organisations internationales, par les mdias et les observateurs (les acteurs institutionnels et les chercheurs) [7]. Au crdit de cette russite , il faut souligner la conjonction de lengagement politique et de la mobilisation dite communautaire . Une mobilisation sociale importante Lassociation qui symbolise le mieux cette implication associative est sans doute le TASO ( The Aids Support Organization ). Cr en 1987 par la veuve dun malade du sida, Noreen Koleba, le TASO et sa prsidente vont sriger en figures de proue de la mobilisation dite communautaire en Ouganda. Du fait de la trs forte confrontation (indirecte ou directe) la maladie Kampala dans les annes 1980 (30 % des femmes enceintes en consultation prnatale taient sropositives), la mobilisation mene par Noreen Koleba na pas tard rencontrer ladhsion des familles concernes par lpidmie. Le TASO dont la mission principale tait de venir en aide aux personnes vivant avec le VIH/sida a bnfici de laide des ONG britanniques et amricaines et du soutien politique de ltat ougandais. Dix ans aprs sa cration (en 1997), le TASO avait dj consacr un million dUS$ aux traitements des maladies opportunistes de ses adhrents, avant laccs aux antirtroviraux. la fin de la dcennie 1990, le TASO comptait prs de 2 000 volontaires travers le pays et employait 150 permanents pour le bnfice de plus de
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Sur lvolution de la vie politique et sociale en Ouganda, lire notamment Grard Prunier et Bernard Calas (1994) et Cline Thiriot (1999). Sur la gestion politique et sociale du sida en Ouganda, analyse laune du contexte politique et historique, lire Mathieu Verboud (1994).
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16 000 personnes suivies domicile et dans les centres crs par lassociation [7]. Le TASO a provoqu un effet dentranement sur la dynamique associative en Ouganda et a pu se positionner comme interlocuteur de ltat et des partenaires internationaux de lOuganda dans la lutte contre le sida, avant et pendant le tournant de laccs aux antirtroviraux. Bien que ce pays ait pay un tribut trs lourd lpidmie au cours des annes 1980 et 1990, il a donc su se distinguer par une politique de prvention volontariste et une coordination des plus remarques entre ltat et les ONG (locales et internationales). Il a ajout ces facteurs de russite la volont dimpliquer tous les secteurs ministriels dans la lutte contre le sida ds le milieu des annes 1980. Bien avant les directives de lOnusida, lOuganda est le prcurseur des politiques multisectorielles de lutte contre le sida. Au crdit de lOuganda et du Sngal, limplication multisectorielle et le travail avec les ONG, y compris les associations lies au secteur religieux, ont favoris la dynamique de la lutte contre le sida. La dynamique politique a t plus forte, plus prcoce et quantitativement plus importante en Ouganda quau Sngal [9]. Une question de leadership Les deux pays sont lis par une histoire du leadership politique, sous la houlette respective de lancien Prsident sngalais Abdou Diouf et du Prsident ougandais Yoweri Museveni [7-9]. Dans les deux cas, Ltat joua un rle dcisif en donnant aux associations lespace daction ncessaire, mais aussi en donnant le coup denvoi de la mobilisation contre le sida [9]. Les autorits politiques des deux pays, nationales mais aussi locales, ont vivement incit lengagement contre lpidmie et la mise en place de stratgies de prvention ancres dans les contextes socio-culturels nationaux. Dans le cas ougandais, les diffrents chelons administratifs ont t mobiliss pour multiplier les activits de prvention et de soins [7]. En 1998, le Sngal est le premier pays africain lancer de lui-mme une initiative publique daccs aux antirtroviraux : linitiative sngalaise daccs aux antirtroviraux [11]. Celle-ci seffectue encore une fois par le biais daccords avec un oligopole de firmes pharmaceutiques dtentrices des brevets, mais cette fois sans lintermdiation de lOnusida. Bien que le cas du Sngal soit particulier, du fait dun taux de sroprvalence relativement faible par rapport ses homologues africains, laction mene par ce pays a permis douvrir la voie des possibilits politiques de ngociation directe au niveau des pays africains. la fin 2009, 75 % des patients ligibles aux antirtroviraux taient sous traitement au Sngal. LOuganda sest engag dans des protocoles daccs aux polythrapies quil a signs avec lOnusida ds 1997. la fin 2009, le pourcentage de patients ligibles au traitement et sous antirtroviraux tait de 53 %, dans une dynamique alliant les antcdents locaux de la mobilisation lapport de la communaut internationale [7]. La reconnaissance du leadership politique du couple prsidentiel ougandais (Yoweri et Janet Museveni) peut tre illustre par les AIDS Awards que ces personnages centraux de la lutte contre le sida ont reus. Entre 1998 et 2004, huit rcompenses ont t dcernes au chef de ltat ougandais et son pouse. Le premier prix reu par Yoweri Museveni lui a t attribu par la Society for
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Woman and AIDS in Africa, avec le prsident sngalais Abdou Diouf, en dcembre 1998, exprimant ainsi la conscration de ces deux leaders [7]. Le leadership sngalais a aussi tir parti de la russite internationale des scientifiques sngalais, notamment de lquipe du Pr Souleymane MBoup, co-dcouvreur du VIH-2 en 1984 [10]. Pour autant, ce qui est ainsi rcompens, voire clbr, dans la lutte contre le sida en Ouganda souligne surtout la constance des efforts politiques et communautaires dans le cadre de la prvention, du dpistage et de la baisse de la stigmatisation des personnes vivant avec le VIH. Laccs aux mdicaments connat des progrs importants grce notamment lapport du PEPFAR amricain (President Emergency Plan for AIDS Relief) depuis 2004. Lentre en lice des financements du Fonds mondial en 2006 a rencontr la forte imprgnation du programme amricain. De fait, la seconde phase de financement (round) du Fonds mondial a t suspendue, cause dune sous-utilisation des ressources financires. Ce qui souligne, ici, une empreinte forte des changes bilatraux entre les tats-Unis et lOuganda et une moindre connexion politique avec les partenariats multilatraux dans la lutte contre le sida [7]. Ltat militant : le cas du Botswana, avec une riposte politique volontariste sous le choc pidmiologique dAfrique australe Alors que les annes 1980 et la premire moiti des annes 1990 avaient t marques par des taux de sroprvalence trs levs en Afrique orientale (Ouganda, Rwanda, Burundi, Kenya, etc.), la fin des annes 1990, les pics de lpidmie se trouvent en Afrique australe (Rpublique sud-africaine, Botswana, Swaziland, Zimbabwe, Namibie, Mozambique). Cette partie de lAfrique est dsormais celle qui concentre les taux les plus levs de prvalence du VIH/sida. Parmi les adultes infects dans le monde, un sur cinq vit en Afrique australe. Lorsque le sida dpasse la barre symbolique de 30 %4 de sroprvalence au Botswana, seuil indit lchelle dun pays, cet tat est par ailleurs prsent comme un modle de succs conomique [12]. En 1966, lorsque lindpendance du Botswana est proclame, il est lun des pays les plus pauvres du monde. Il est devenu en une quarantaine dannes lun des pays les plus riches dAfrique sub-saharienne, avec un PIB par habitant estim 3 500 US$. Dans le mme temps, la communaut internationale salue la stabilit de son rgime politique, bas sur une dmocratie bipartite depuis 1966 [13], cest--dire, bien avant lheure des phases de libralisation massive de la vie politique sur le continent qui ninterviendra qu partir de 1990. Le premier cas de sida est diagnostiqu au Botswana en 1985, date de la mise disposition des tests de dpistage. Le ministre de la Sant met en place les plans prconiss par le Global Programme on AIDS de lOMS ds 1987 et met en avant la qualit de sa surveillance pidmiologique, grce un systme de
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Les modes de calcul des taux de sroprvalence se sont affins et ont volu. Avec les anciens modes de calcul bass sur une extrapolation effectue partir de sites sentinelles (notamment les femmes enceintes en consultation prnatale), ce taux a t valu plus de 37 % chez ladulte jeune pour le Botswana en 2003. Ensuite, les calculs se sont effectus, dans la plupart des pays, partir denqutes auprs des mnages reprsentatifs des populations gnrales et il a t rvalu la baisse dans tous les pays. ce jour, le taux de sroprvalence au Botswana est estim environ 25 %. Pour une discussion prcise sur les enjeux et les avances sur ces calculs, voir Joseph Larmarange [14].
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sant performant. Pour autant, la prvention ne porte pas les fruits escompts et la sroprvalence progresse de manire exponentielle. Le facteur explicatif le plus couramment mis en avant pour expliquer cette situation est la mobilit des travailleurs employs dans les mines de diamant. Paradoxalement, cest la qualit des infrastructures routires et la facilit des dplacements de ces travailleurs entre leur domicile familial et les sites diamantifres qui expliquent, en partie, la confrontation directe la maladie de ces agents qui quittent leur famille pendant toute la semaine. Le faible recours au prservatif et les contacts sexuels avec les travailleuses du sexe sur les sites diamantifres expliqueraient aussi la dynamique de lpidmie au Botswana, sur laquelle les discours moralistes officiels ont eu peu deffets [2]. Jusquau milieu des annes 1990, le sida ne donne pas lieu un engagement politique (leadership) particulier. La situation change la faveur de llection, le 12 octobre 1999, de Festus Mogae, ancien dput du parti au pouvoir depuis 1992 et ancien cadre au Fonds montaire international. Son mandat concide avec la mdiatisation nationale et internationale de la gravit de lpidmie du sida au Botswana. Il devient la premire personnalit du pays dclarer le sida comme urgence nationale et prend, par la mme occasion, les rnes de la lutte contre le sida travers la prsidence du National AIDS Council [3, 15]. Le programme anti-sida est structur autour dune plate-forme baptise ACHAP (African Comprehensive HIV/AIDS Partnership). Lagence ACHAP, cre en 2000, est le fruit dune collaboration avec la Fondation Bill et Melinda Gates et le laboratoire pharmaceutique Merck, Sharp & Dohme. Ce partenariat est prcd, succd et accompagn dune srie dautres accords qui fondent la coalition dacteurs internationaux dans le champ du sida Gaborone : le BOTUSA (gouvernement du Botswana et Centers for Disease Control CDC dAtlanta aux tats-Unis) ; le Botswana Harvard Institute (gouvernement et Harvard Institute de Boston) ; le Secure the Future (gouvernement et firme pharmaceutique Bristol-Myers Squibb) [3, 15]. Le programme daccs aux antirtroviraux, nomm MASA ( laurore , le recommencement , en langue setswana) est lanc en janvier 2002. Ds le dbut, les autorits botswanaises dcrtent et assurent la gratuit de ce programme pour tous les patients ligibles, condition quils soient de nationalit botswanaise [15]. La mobilisation politique atteint un de ses objectifs prioritaires : favoriser laccs aux traitements du VIH/sida. Entre 2002 et 2005, le nombre de patients sous antirtroviraux et lacceptabilit du dpistage prne par les responsables de la sant publique ne semblent cependant pas se hisser la hauteur des ambitions officielles du pays. Dans ce contexte, le prsident Festus Mogae adopte une dmarche symbolique et mdiatique exceptionnelle. la mi-novembre 2005, les tlspectateurs de la Botswana Television (BTV) assistent un moment indit qui va rvler, de manire spectaculaire, la place de ce pays dans la lutte contre le sida et le rapport du politique aux citoyens : le prsident Festus Mogae se soumet en direct un test de dpistage du VIH/sida. Cet acte proclame, en mme temps, la volont des sommets de ltat de provoquer un choc salutaire pour une campagne massive de dpistage et limpuissance de ce mme tat faire accepter loffre indite quil propose au public : la prise en charge mdicale (trithrapies) complte et gratuite des patients victimes du VIH/sida [16].
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Cette action participe de ltat stratge . Ce concept, analys dans la configuration des tats occidentaux, peut tre appliqu au Botswana. Ce dernier illustre cet tat stratge [qui] se prsente donc comme un discours qui se situe la fois dans lordre de lanalytique et du prescriptif (...). La ralit de ltat stratge et la reprsentation de celui-ci comme stratge prennent appui lune sur lautre [17]. En termes de leadership, Festus Mogae est un vecteur de cet tat militant , stratge, qui met le pouvoir en scne partir dobjectifs prcis, dans le but de prescrire une dynamique, en loccurrence, le processus qui mne la prise en charge des personnes infectes par le VIH/sida : sensibilisation, dpistage, prises en charge thrapeutique et psycho-sociale. Trois ans aprs sa prestation spectaculaire tlvise , Festus Mogae se prsente louverture de la confrence internationale sur le sida, Mexico, en aot 2008. Il annonce sobrement que plus que 90 % des femmes enceintes infectes suivent un traitement relatif la prvention de la transmission de la mre lenfant ; de plus, il informe, dans le mme lan, que plus de 80 % des patients ligibles au traitement dans son pays sont sous antirtroviraux, ce qui est un record en Afrique sub-saharienne. Pour autant, la limite de ce modle rside dans la faiblesse des mobilisations collectives associatives au Botswana. Ce qui le diffrencie de lOuganda et explique galement la modicit des rsultats du Botswana en termes de prvention.
De ladhsion passive une rvolution thrapeutique 5

Ladhsion passive aux directives internationales (1986-2000) Ladhsion passive est la manire avec laquelle la majorit des tats africains (dont la Cte dIvoire, le Cameroun et le Burkina Faso, par exemple) a adopt formellement les recommandations internationales du Global Programme on AIDS de lOMS entre 1986 et la fin des annes 1990. Deux critres principaux orientent cette posture : labsence de leadership politique et la subordination des associations de lutte contre le sida aux personnels de sant ou aux agences de coopration internationale prsentes dans ces diffrents pays. La dconnexion entre les acteurs de la socit civile et la politique publique de lutte contre le sida a t un des premiers effets bien documents par les recherches en sciences sociales. La domination des oligarchies biomdicales sur les associations : dune ambivalence des rseaux daction thrapeutiques Dans la majorit des pays cits plus haut, les professionnels de la biomdecine, notamment les responsables sanitaires de la lutte contre le sida, ont servi de tte de pont aux laboratoires pharmaceutiques traditionnels. Dans ce cadre, ils ont mis profit leur visibilit prouve depuis les annes 1980-1990 dans le champ international de la lutte contre le sida pour intgrer des rseaux transnationaux dont les firmes pharmaceutiques font partie. Leur position stratgique entre le local et linternational en fait des oligarchies biomdicales [19].
5
Ce paragraphe reprend en partie une publication rcente effectue sur le mme thme : Fred Eboko, larticulation du national et de linternational : bref historique de laccs aux antirtroviraux au Cameroun . In F. Eboko, C. Ab, C. Laurent, Eds, 2010 [26].
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Avant la dcouverte des antirtroviraux, la majorit des pays africains dont il est question ici a manifest une sparation des pouvoirs en dlguant la responsabilit de la lutte contre le sida aux mdecins, travers la direction des programmes nationaux de lutte contre le sida. Dans ce contexte, lespace politique du sida tait occup par des mdecins chargs de mettre en uvre les plans prconiss par le programme mondial de lutte contre le sida (Global Programme on AIDS) de lOMS, savoir les plans moyen terme (PMT1 et PMT2). Dans plusieurs configurations tudies, les chefs dtat et chefs de gouvernement simpliquaient relativement peu dun point de vue mdiatique, y compris quand le programme national de lutte contre le sida relevait des services du Prsident de la Rpublique ou du Premier ministre. Bien que le prsident sngalais de lpoque, Abdou Diouf, ait solennellement exhort ses homologues prendre les rnes de la lutte contre le sida dans leurs pays respectifs, loccasion dun sommet des chefs dtat africains tenu Dakar en 1992, son appel a rencontr trs peu deffets. Cette relative apathie politique et collective distingue fortement ladhsion passive de la participation active , comme de ltat militant . Dans la majorit des pays en question, il fut surtout question de se servir de la problmatique du sida comme dune modalit dchanges avec les partenaires et les organismes internationaux. Dans ces cas, la lutte contre le sida tait simultanment accueillie comme une priorit nationale auprs des agences de coopration et des organismes de lONU et saccompagnait, dans les relations internes au pays, dune inertie qui a marqu beaucoup dentre eux. Le cas du Burkina Faso, par exemple, donne voir une pidmie du silence pour parler du sort des enfants, ainsi quun tat contre la sant publique [20]. Dans celui du Cameroun, nous avons stigmatis cette situation trs rpandue par une formule qui correspondait cette tendance majoritaire en Afrique sub-saharienne, en parlant de syndrome dimmuno-dficience politique acquise [21]. Dans un cas comme dans lautre, il tait question de souligner le double langage des autorits politiques africaines, entre ladhsion au discours sur le pril du sida en Afrique et la carence de participation active . En cela, les groupes sociaux mobiliss pour le changement social en Afrique, notamment pour le changement politique et la dmocratie, ont aussi t remarquablement absents de la scne de la lutte contre le sida. Ce qui a globalement confort les autorits africaines dans ce double jeu. Le modle de ladhsion passive , une configuration particulire du champ des associations de lutte contre le sida : de la subordination lmancipation progressive Les cultures politiques de laction collective, lies des passs coloniaux diffrents, pays anglophones versus pays francophones en loccurrence, expliquent sans doute pour partie que les premiers aient t plus enclins engager ce type daction collective. Pour autant, le rle des facteurs socio-pidmiologiques a probablement t dterminant. Les pays anglophones, dans lesquels ces mobilisations collectives ont t les premires voir le jour (lOuganda, la Zambie et, un peu plus tard, la Rpublique sud-africaine) sont certains de ceux o les taux observs de prvalence du VIH/sida taient les plus levs ds les annes 1980. Les villes dans lesquelles ont merg les mobilisations les plus visibles et les plus prennes depuis les annes 1980 correspondent de vritables situations
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de crise pidmiologique : Kampala en Ouganda [8], Kinshasa dans lex-Zare, avant la guerre civile. De mme, dans les pays dits francophones, cest dans celui alors considr comme le plus touch en Afrique de lOuest et du Centre, la Cte dIvoire6, que sont dabord apparues les associations les plus dynamiques et les plus actives [22]. Pour autant, cette variable pidmiologique est mettre en relation avec la capacit historique de la socit civile se mobiliser pour une cause commune, au-del de la seule intervention de ltat. ces dterminants, pidmiologique et socio-historique, des mobilisations collectives, doit tre ajoute la variabilit des dynamiques proprement politiques. Lorganisation spcifique de ltat, comme la situation politique et conomique de chaque pays ont, selon les cas, facilit les mobilisations associatives (par la faiblesse de ltat, notamment l o celui-ci tait trop faible pour organiser la lutte contre le VIH/sida) ou les ont ralenties (par la prminence des pouvoirs publics) [23, 24]. La capacit dintervention des partenaires internationaux (ONG internationales et agences de coopration bi et multilatrales, etc.) a galement jou un rle significatif dans plusieurs pays, ces partenaires sefforant en gnral de sappuyer sur laction des ONG pour inflchir ce quils peroivent souvent comme les pesanteurs bureaucratiques des administrations. La situation pidmiologique du Cameroun se rapprochait de celle de la plupart des autres pays francophones dAfrique de lOuest et du Centre, avec, dans les annes 1980, des taux de prvalence considrs comme faibles (0,5 % en 1988), mais dont la progression sest acclre dans les annes 1990 et 2000 (5,5 % depuis 2004). Dans ces pays, quils demeurent peu touchs ou quils voient stablir une dynamique pidmique importante (comme le Cameroun), les mobilisations des personnes vivant avec le sida ont donc eu, lexception de la Cte dIvoire [22], du mal merger. Un point commun lensemble de ces pays francophones, Cte dIvoire comprise, est que la cration initiale des associations ne sest pas enracine dans une mobilisation spontane et une auto-organisation des personnes vivant avec le sida elles-mmes. Dans ces pays, les associations ont t majoritairement cres lincitation des personnels biomdicaux, des ONG de lutte contre le sida conduites par ces mmes personnels ou encore la demande des organisations internationales comme lOnusida ou le PNUD (programme des Nations unies pour le dveloppement). La Cte dIvoire a connu le plus tt une autonomisation des associations, grce lintgration de celles-ci des rseaux dONG internationales et franaises, en particulier [22]. Le Cameroun reprsente une combinaison des types prcdents. Les associations de personnes vivant avec le sida ont dabord t cres linitiative de mdecins hospitaliers, jouant en quelque sorte un rle d agent double , la fois comme soignants et comme prsidents des principales associations de lutte contre le sida [25]. Puis, elles ont connu une volution nette vers plus dautonomie lgard du monde mdical, renforces par des connexions internationales tisses partir des annes 2000. Non sans un certain paradoxe, laccs au traitement antirtroviral a ainsi produit un relchement de linfluence des rseaux de mdecins dans le champ associatif, la faveur dune mdicalisation accrue de la prise en charge des patients.
En Cte dIvoire, le taux de prvalence du VIH tait estim 10 % pour la population gnrale adulte, dans les annes 1990, avec un pic de 20 % dans la zone de la capitale, Abidjan. Ce taux a t rvis la baisse (de lordre de 5 %) depuis les annes 2000.
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LAfrique entre vritablement sur la scne des antirtroviraux au cours de lanne 1997. Cette anne-l, sur le continent, les premires grandes runions internationales de spcialistes sur les prescriptions des molcules antirtrovirales se tiennent successivement Dakar (Sngal), Abidjan (Cte dIvoire) et enfin Yaound (Cameroun). Au-del de ces trois pays, cest une certaine diversit de laccs aux antirtroviraux qui se dessine sur le continent africain, suivant des protocoles divers, des types diffrents de partenariats et des accords internationaux multiples.
Tableau 2 Taux de sroprvalence et prise en charge par antirtroviraux dans quelques pays
Pays Anne % dadultes et denfants un stade avanc de sida, qui reoivent des antirtroviraux** 2009 7,57 % 0,7 % 2007 31 %*** 2008 39 % 64 % 48,10 % 2009 46,46 % 75,60 % 47,03 %
2007 (15-49 ans)* Cameroun Sngal Burkina Faso Cte dIvoire 5,1 % 1,0 % 1,6 % 3,9 %
2008 2,0 %
* Unaids, 2008 Report on the global AIDS epidemic, Annex 1 : http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/ HIVData/GlobalReport/2008/2008_Global_report.asp. ** Donnes UNGASS-AIDS, disponibles dans les rapports pays 2010, cf. www.unaids.org. *** Rapport pour les pays 2010 non disponible.
Lexemple du Cameroun, en Afrique centrale, est symptomatique du passage de l adhsion passive vers une transition plus active avec laccs aux antirtroviraux. Le Cameroun : de ladhsion passive la dcentralisation active de laccs aux antirtroviraux7 Lhistoire de laccs aux antirtroviraux au Cameroun illustre la rencontre de plusieurs dynamiques, sociales, scientifiques et politiques. Depuis la confrence mondiale sur le sida de Vancouver en 1996, o furent prsents les premiers rsultats dmontrant lefficacit des multithrapies antirtrovirales pour rduire la mortalit et la morbidit associes linfection VIH, plusieurs tapes ont marqu les prises en charge thrapeutique et sociale des patients camerounais. Le paragraphe qui suit tente de mettre en lumire les principales priodes de ce processus, afin dinsister sur loriginalit, les perspectives et les chantiers que reprsente la politique daccs aux antirtroviraux au Cameroun. Un changement de rythme et dchelle Le 1er mai 2007 marque laboutissement dun processus. Depuis cette date, les mdicaments antirtroviraux contre le sida sont gratuits pour les patients suivis dans toutes les units de prise en charge et les centres de traitements agrs
7
Cette partie reprend et synthtise larticle de Fred Eboko, larticulation du national et de linternational : bref historique de laccs aux antirtroviraux au Cameroun , in [26].
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pour cette pathologie au Cameroun. Sur toute ltendue du territoire national, les personnes ligibles au traitement, selon les recommandations nationales calques sur celles dictes internationalement par lOMS, peuvent accder gratuitement aux multithrapies contre le sida. La mutation du Global Programme on AIDS de lOMS et la quasi-vacuit la direction du comit national de lutte contre le sida camerounais, en 1997, renforcent le sentiment dloignement du Cameroun par rapport aux enjeux quimplique laprs-Vancouver. En effet, en 1997, durant la priode de vacance de sa prsidence, le comit national de lutte contre le sida est dirig par la Direction de la sant communautaire (transforme ensuite en Direction de la lutte contre la maladie). Le programme commun des Nations unies sur le sida (Onusida), n Genve en 1996, nenverra son premier reprsentant Yaound quen 2000. Une multinationale dans le dbat de sant publique En 1999, cest la plus grosse entreprise prive du pays qui oriente et impose de nouvelles perspectives dans le dbat concernant laccs aux antirtroviraux. La socit Alucam/Socatral Eda, qui a initi, depuis 1997, un programme de prvention du VIH au sein de ses employs et de la communaut environnante, qui prend en charge mdicalement gratuitement les personnes atteintes (employs et familles), et demande au gouvernement lautorisation de lancer un programme pilote de traitement antirtroviral au profit de ceux-ci. Le ministre de la Sant est face un dilemme. Celui de lquit. Comment accepter que des personnes soient mises sous traitement dans une socit prive, sans que le reste de la population puisse bnficier dun accs quivalent ? Lautorisation est finalement accorde Alucam, aprs moult dbats, et le ministre de la Sant lui-mme participe au lancement du projet Tricam (Trithrapies au Cameroun), fruit dune collaboration scientifique et technique entre lquipe du centre mdical des entreprises de la Sanaga (clinique dAlucam) et lquipe du Pr Willy Rozenbaum (hpital Rothschild, Paris). Au passage, Alucam opre un revirement complet de sa politique de communication sur la question du VIH : vcue jusqualors comme potentiellement stigmatisante pour limage mme de lentreprise, la question du VIH devient travers Tricam loccasion daffirmer que lentreprise entend tout mettre en uvre pour prserver son capital humain . Filiale du groupe Pchiney, qui dpche la crmonie de lancement du programme son no 2, Alucam va insuffler une dynamique dans le secteur priv, qui entranera une prise de conscience dans nombre dentreprises du Cameroun. La mobilisation internationale et la baisse du prix des antirtroviraux Lan 2000 offre de nouvelles opportunits au programme camerounais et, en particulier, laccs aux antirtroviraux. Plutt que se tourner exclusivement vers le programme Access , mis en place sur la base dun partenariat ngoci entre les organisations onusiennes (OMS, Onusida, etc.) et les multinationales pharmaceutiques au niveau mondial, le Cameroun est lun des premiers pays africains qui sefforce de mettre profit lavnement des gnriques. Les analyses conomiques qui seront rtrospectivement effectues lui donneront raison : les baisses de prix massives des antirtroviraux de premire ligne qui seront la condition ncessaire du passage lchelle des traitements du sida en Afrique nauraient jamais pu tre obtenues par la seule ngociation internationale
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avec les firmes dtentrices des brevets, en labsence de la pression concurrentielle introduite par larrive sur les marchs des gnriques. Dans le mme temps, le Premier ministre de lpoque prsente un plan stratgique durgence lensemble du gouvernement et ses partenaires (Onusida et Banque mondiale, notamment), le 12 septembre 2000, pour la priode 2000-2005. Le Cameroun entame, alors, de manire concrte le processus de dcentralisation de laccs aux antirtroviraux. Le ministre de la Sant publique, nomm en 2000, transforme la prsidence du groupe technique central du comit national de lutte contre le sida en secrtariat permanent. Dans la mme logique, le ministre cre et dsigne des centres de traitement agrs pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH par antirtroviraux8. Entre 2000 et 2001, lintroduction des gnriques et la mise disposition dantirtroviraux prix cotant dans les pharmacies hospitalires de lhpital Laquintinie de Douala (HLD) et de lhpital Central de Yaound (HCY) ont entran une forte hausse de la demande des patients (50 % par mois lHCY en 2001). la fin de lanne 2001, le nombre de patients pour le HCY avait quintupl [9, 10] et plus de 500 patients avaient entam un traitement lhpital Laquintinie de Douala9. Avant les premires baisses de prix, quelques centaines de patients sont officiellement sous antirtroviraux pour un cot qui avoisine 1 000 US$ par mois et par personne. En avril 2001, la rduction des prix des antirtroviraux lie linitiative Access est effective au Cameroun, avec des cots rsiduels la charge des patients situs entre 22 000 68 000 FCFA/mois/patient, soit une rduction dun facteur de 5 10. Quatre initiatives politiques et conomiques importantes vont ensuite achever de faciliter le passage lchelle des multithrapies du sida au Cameroun, depuis le dbut de la dcennie 2000. La dcision du 4 avril 2001, voque prcdemment, tait un protocole daccord avec le reprsentant du laboratoire Merck Sharp & Dohme, commissionn pour reprsenter son laboratoire et quatre autres firmes pharmaceutiques. Ce protocole, dont les modalits sont demeures confidentielles a abouti une dclaration publique : cette date, le prix dune trithrapie baissait de plus de 90 % par rapport au prix antrieur. Outre limportation des gnriques, par le biais du laboratoire indien CIPLA, le Cameroun parvenait trouver un quilibre entre les accords ADPIC (accords sur le droit de la proprit intellectuelle relatif au commerce), dont il est signataire et les priorits de sant publique quil stait fixes. cette occasion, le cot mensuel pour le patient passe en dessous de 70 000 FCFA (107 euros) pour un traitement de premire ligne. Des dcisions ministrielles en rapport avec des partenariats internationaux ont permis ensuite des baisses rgulires du cot des traitements pour les patients. Dans le cadre des rounds du Fonds mondial, le subventionnement public des mdicaments antirtroviraux a abouti finalement, depuis le 1er mai 2007, la gratuit de laccs au traitement antirtroviral. ces financements se sont ajouts ceux en provenance de linitiative dite Unitaid .
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Dcisions ministrielles no 0178/DMSP/CAB et no 0190/D/MSP/CAB. Source : Jean-Baptiste Guiard Schmid, confrence internationale sur le sida et les maladies transmissibles (CISMA), Ouagadougou, 2001.
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Au Cameroun, la fin 2009, on estimait 75 000 le nombre de personnes vivant avec le VIH ligibles pour une mise sous traitement immdiate sous antirtroviraux (sur la base du critre OMS, cette date, prconisant la mise sous traitement systmatique des personnes infectes avec un niveau de CD4 infrieur ou gal 200 cc/mm3). Le programme national avait obtenu un taux de couverture de 46 % de ces besoins estims [16], lgrement au-dessus de la moyenne de lAfrique sub-saharienne. En juin 2010, la couverture des patients sous antirtroviraux au Cameroun est estime 50 %. Le Cameroun propose un modle particulier, qui doit sinscrire dans un dbat conomique et politique plus large sur le plan international [15-17].
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Figure 1
volution du nombre de patients sous antirtroviraux entre 2005 et 2008 au Cameroun
Pour conclure : des enjeux affronter

Lexemple du Cameroun illustre le passage dun modle de rponse politique un autre, mais permet, en mme temps, de garder lesprit que le programme de dcentralisation daccs aux antirtroviraux sest nourri de la mobilisation des rseaux de mdecins, davantage que dune mobilisation sociale de grande ampleur ou dun leadership politique volontariste, lexception de quelques cas (Botswana, Ouganda, Sngal). Le second clairage montre une adaptation dune rponse politique dj affirme lenjeu de laccs aux antirtroviraux. Cest le cas de la participation active des pays (Sngal, Ouganda, etc.) qui ont poursuivi une action publique dj largie avant le passage lchelle. Le cas du Botswana manifeste une posture indite, entre un leadership volontaire, proactif, offensif, mais une mobilisation associative, linverse, assez faible. Pour autant, les rsultats en termes de couverture daccs aux antirtroviraux ne sont pas le simple reflet de lanciennet de la mobilisation politique. Laccs aux antirtroviraux reprsente certes une continuit de la lutte contre le sida, mais aussi et surtout une csure qui manifeste
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des enjeux spcifiques. Ltat des systmes de sant devient un lment beaucoup plus crucial que pendant la priode du tout prvention (1986-1996). Cette variable dplace le curseur de la politique publique vers des acteurs qui se situent lintrieur du systme de sant et aussi en dehors de lui. Dans ce dernier cas, ce sont des mdiateurs de surcrot [16], qui peuvent tre des entreprises prives locales, des laboratoires pharmaceutiques, des associations nationales et/ou internationales ou encore des personnalits politiques de haut rang, assurant un leadership volontariste [18], limage de Festus Mogae au Botswana [15]. Dans un autre registre, le Cameroun et son programme de dcentralisation de laccs au traitement du VIH/sida manifestent un lan inconnu pendant les deux premires dcennies de lutte contre le sida [26]. Sous cette nouvelle distribution des cartes de laction publique contre le sida, les variables lies au maillage sanitaire du territoire national prennent un relief central. Les pays qui connaissent un effondrement des structures publiques sont aussi de ceux o la prise en charge des patients sous antirtroviraux est moins cohrente entre les diffrents acteurs (associatifs, privs, publics, nationaux, internationaux, etc.) Les dfis internationaux et le pril annonc de la baisse ventuelle des financements internationaux doivent provoquer la plus grande des vigilances. Ralentir la couverture de laccs aux antirtroviraux dans la rgion du monde la plus prouve par lpidmie ne serait pas seulement un drame africain, ce serait une catastrophe mondiale. Peu denjeux relient autant lAfrique au reste du monde. La mobilisation dont il est question relve moins de la solidarit que du bon sens et du pragmatisme.
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Chapitre 15 Modalits et modles dacquisition des antirtroviraux en Afrique sub-saharienne : implications sur la disponibilit locale en mdicaments
Mamadou CAMARA1, Cristina DALMEIDA1, Benjamin CORIAT1
Rsum
partir des donnes de terrain recueillies dans cinq pays dAfrique sub-saharienne, ce chapitre identifie et dcrit diffrents modles-types dacquisitions des antirtroviraux. Ces modles types sont lexpression des contraintes qui sexercent sur les institutions en charge de lapprovisionnement, compte tenu notamment des origines et des sources de financement, des conditionnalits qui y sont associes, de la nature et de lautonomie des centrales dacquisition. Les menaces qui psent sur lavenir de ces modles, notamment du fait du durcissement des contraintes de proprit intellectuelle qui saffirment dans laprs-2005, sont ici analyses et prcises. Mots-cls : modles dapprovisionnement, antirtroviraux gnriques, proprit intellectuelle, ressources extrieures, centrales dachat de mdicaments
partir des annes 2000, les gouvernements des pays africains se sont, pour la plupart, engags dans des initiatives nationales daccs aux antirtroviraux. Il sagit de programmes publics consistant organiser lachat et la distribution de ces mdicaments, mis en place dans le cadre dune coopration avec des bailleurs et organismes internationaux. La monte en puissance de ces programmes nationaux de lutte contre le sida marque un renouveau des politiques dapprovisionnement en mdicaments dans les pays considrs. Les politiques dapprovisionnement mises en place visent dsormais sorganiser autour des deux objectifs que sont dune part la volont de gnraliser lautonomie de gestion des centrales dachat en vue daccrotre leur efficacit et, dautre part, chaque fois que possible, favoriser le recours des procdures de slection des fournisseurs de mdicaments donnant la priorit aux gnriques [1, 2]. Cette nouvelle politique dapprovisionnement intgrant les antirtroviraux est progressivement venue transformer la composition de loffre des mdicaments disponibles,
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Centre dconomie de luniversit Paris Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris XIII, Villetaneuse, France.
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en relation troite avec le dploiement des programmes nationaux daccs aux antirtroviraux. Cependant, si des progrs sont souvent observables, de multiples problmes demeurent. Tout spcialement, la mise en place de la nouvelle politique saccompagne dune certaine instabilit des chanes dapprovisionnement et de distribution, instabilit qui se traduit par des consquences visibles en matire de disponibilit des antirtroviraux. Les problmes rencontrs se posent aussi bien en termes de varit (nature et quantit des molcules prsentes sur le territoire considr) que de prix (carts entre prix des diffrents rgimes thrapeutiques selon leurs compositions en molcules, et selon quil sagit ou non de molcules brevetes dans les pays considrs). En se fondant sur une mthodologie combinant recherches bibliographiques, tudes des documents institutionnels et donnes recueillies sur le terrain auprs des acteurs, ce chapitre, qui prolonge des travaux issus denqutes publis par lquipe du centre dconomie de luniversit Paris Nord/CNRS [3-5], propose une rflexion conduite sur cinq pays dAfrique sub-saharienne : le Mali, le Sngal, le Burkina Faso, la Guine, et le Cameroun2. La premire partie du chapitre prsente et dcrit les diffrents modles dapprovisionnement en antirtroviraux dans les pays examins, tels quils se sont mis en place partir des annes 2000. La seconde met en vidence le rle central des financements externes dans le fonctionnement des modles nationaux dacquisition et montre comment ces modles sont soumis une dpendance multiforme. Enfin, la dernire partie discute des implications de ces modles sur la disponibilit en antirtroviraux dans les pays concerns.
Les modles dapprovisionnement et leur mode de gouvernance

partir des annes 2000, la plupart des gouvernements de la zone va lancer des initiatives nationales daccs aux antirtroviraux. Il sagit de programmes publics consistant en organiser lachat et la distribution. La monte en puissance de ces programmes daccs a permis de passer de quelques centaines de patients traits plusieurs milliers3. Jusquau milieu des annes 1990 et souvent jusquau tournant de la dcennie, les systmes dapprovisionnement en mdicaments de ces pays se caractrisaient par une multiplicit dorganisations issues des secteurs public, priv ou associatif qui utilisaient des circuits dachats trs diffrencis. Cette situation peu satisfaisante tant lorigine de difficults multiples, un besoin de rationalisation
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Aprs une phase de pr-enqute, le choix sest fix sur ces pays pour le motif essentiel que quoiquappartenant la mme aire gographique, ils prsentent des expriences et des modles contrasts en matire de politique dacquisition et de lutte contre le sida. Dans chacun de ces pays, une tude de terrain construite sur la mme mthodologie a t effectue, dont le cur a consist en des sries dentretiens semi-directifs conduits avec les acteurs cls en charge de la conception ou de la mise en uvre de la politique dacquisition. 3 Au Mali, par exemple, le nombre de patients traits par des antirtroviraux est pass de 200 prs 8 000 entre 2001 et 2006 ; au Cameroun de 9 000 22 000 entre 2003 et 2006 puis prs de 75 900 en 2009 ; au Burkina Faso, il est pass de 300 prs de 11 000 entre 2001 et 2006. Pour une valuation exhaustive du nombre de personnes traites dans la zone, se rfrer une tude de novembre 2009 de lOMS qui dcrit de faon dtaille la couverture de diffrents pays en matire daccs aux antirtroviraux. Cf. https://www.who.int/hiv/pub/tuapr_2009_fr.pdf
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Modalits et modles dacquisition des antirtroviraux en Afrique sub-saharienne
sest fait sentir. Cette rationalisation des systmes dapprovisionnement avait pour but de mettre les centrales dachat au cur du dispositif dacquisition et de distribution, en leur donnant une autonomie de gestion vritable, celle-ci tant pense comme un gage defficacit. Il sagissait dinciter les nouvelles institutions cooprer efficacement avec les grossistes privs, travers, notamment, linstitution de comits paritaires et de leur donner les moyens de le faire. Il tait galement recommand aux diffrentes centrales dharmoniser leurs modalits dappels doffres pour pouvoir prslectionner en commun des fournisseurs et encourager la production nationale et rgionale par des achats des firmes locales, hauteur dau moins 15 % des achats totaux. Force est de constater cependant que prs dune dcennie aprs le lancement de cette politique, il na pas merg, dans cette rgion de lAfrique, un modle organisationnel de rfrence satisfaisant aux objectifs et aux critres que lon vient de rappeler. Mme si, grce lappui de la coopration avec lUnion europenne et du Japon, on trouve actuellement, dans la plupart de ces pays, une organisation centralise en charge des approvisionnements, en pratique, les structures qui oprent dans le domaine de lapprovisionnement diffrent grandement dun pays lautre. Les tableaux 1 et 2 rsument les diffrentes caractristiques observables. Si lon sefforce de prciser les traits communs, comme les diffrences entre les diffrentes structures mises en place, les observations suivantes peuvent tre faites. Lautonomie de gestion apparat comme un dnominateur commun tous les oprateurs, puisque toutes les centrales dapprovisionnement, excepte celle du Mali, en sont dotes. En usant de lautonomie ainsi reconnue et tout en remplissant leur mission de service public, les centrales ont vocation couvrir lensemble de leurs cots dacquisition et de gestion partir des recettes tires de la vente des mdicaments. Cependant, comme lindiquent les donnes du tableau prsentant les caractristiques essentielles du profil institutionnel des centrales, au Sngal et en Guine, comme dans une moindre mesure au Mali (tableau 1), la centrale dapprovisionnement ne joue quun rle marginal dans le processus dacquisition des antirtroviraux. Cette situation sexplique, soit parce que, comme cest le cas au Sngal, le conseil national de lutte contre le sida4 a mis en place un mcanisme spcifique utilisant un support logistique domestique original (en loccurrence, la pharmacie de lhpital de Fann5), soit parce que ce rle dacquisition et stockage des mdicaments est jou par un organisme extrieur , ce qui est le cas de la Guine (o ce rle est tenu par lUnicef) et du Mali (o le rle de centrale dachat est tenu par le programme des Nations unies pour le dveloppement). Dans le cas du Burkina Faso et du Cameroun, en revanche, cest bien la centrale mise en place localement qui joue le rle principal dans lacquisition des antirtroviraux. Celle-ci bnficie, dans ce cadre, du monopole dans limportation et procde par appels doffres internationaux priodiques pour slectionner les fournisseurs. Chaque type de configuration prsente des avantages et des inconvnients pour ce qui est de la disponibilit locale en antirtroviraux. On pourrait imaginer quune centrale dote dun statut dtablissement public caractres industriel et
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CNLS. Cest cet hpital qui acquiert et stocke les mdicaments pour le compte du conseil national de lutte contre le sida.
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228 Modalits de contrle Autonomie de gestion Monopole dans limportation des ARV Procdures dappels doffres, pr-slection puis slection partir dune liste restreinte Mais maintien dun circuit dapprovisionnement parallle pour les formations sanitaires confessionnelles Rle marginal dans limportation des ARV Rle central pour les achats dARV (pour le programme national) assur par lUnicef Avant programme, achats dARV par le gr gr et selon le systme de paiement aprs vente Centralisation des achats dARV au niveau de la pharmacie de lhpital de Fann Systme de gr gr entre le PNLS*** et les fournisseurs trangers PNA****, donc hors du circuit dapprovisionnement en ARV Modalits dacquisition des ARV Autonomie de gestion depuis 1995 Contrle assur par ltat guinen Autonomie de gestion
Tableau 1 Profils institutionnels des structures dapprovisionnement en antirtroviraux (ARV) du Cameroun, de la Guine et du Sngal
Rle dans le systme national dapprovisionnement en ARV Point focal du systme de distribution des ARV Existence dun secteur priv de grossistes rpartiteurs reprsentant une part faible dans le total des achats imports, mais coulant 90 % de la production locale des autres mdicaments Nest pas le fonds nodal du systme de distribution. Fournit le secteur public en mdicaments essentiels Approvisionnement du secteur priv assur par des grossistes
Structure dapprovisionnement
Statut juridique
CENAME* Cameroun
Socit dconomie mixte issue de la coopration Belgique, Union europenne, Cameroun
Pharmacie centrale de Guine
EPIC**
Pharmacie nationale dapprovisionnement Sngal
EPIC
Pharmacie centrale de Fann constituant le point focal dans la distribution des mdicaments Pas de monopole dans limportation des autres mdicaments, existence dun circuit informel et dun circuit priv
Source : Camara et coll., 2008. * Centrale nationale dapprovisionnement en mdicaments et consommables mdicaux essentiels. ** tablissement public caractres industriel et commercial. *** Programme national de lutte contre le sida. **** Pharmacie nationale dapprovisionnement.
Tableau 2 Profils institutionnels des structures dapprovisionnement en antirtroviraux (ARV) du Burkina Faso et du Mali
CAMEG Burkina Faso Association prive Autonomie de but non lucratif gestion, mais contrle assur par un conseil dadministration compos de : tat, partenaires au dveloppement et groupe de prescripteurs et dusagers Monopole dans limportation des ARV par lintermdiaire dappels doffres et de contrats de gr gr Point focal du systme de distribution des ARV Na pas le monopole dans lachat des mdicaments ni dans leur distribution Existence dun circuit priv de grossistes importateurs dautres mdicaments Pas de monopole dans limportation des autres mdicaments, galement assure par une vingtaine de grossistes Fournit le secteur public et associatif Dans le cadre dun partenariat avec lUnion europenne et le systme des Nations unies, la PPM deviendra le point focal du nouveau systme dapprovisionnement en ARV et mdicaments pour les infections opportunistes
Pharmacie EPIC* populaire du Mali (PPM)
Pas dautonomie de gestion
Monopole dans limportation des ARV depuis 2001, en collaboration avec le PNUD**, qui achte les ARV et les met sa disposition pour distribution
Source : Camara et coll, 2008. * tablissement public caractres industriel et commercial. ** Programme des Nations unies pour le dveloppement.
commercial (EPIC) est, en principe, mieux mme de suivre et dappliquer les objectifs dfinis par la politique pharmaceutique nationale quune centrale dote dun statut dassociation prive et, partant, soumise des objectifs plus pressants de rentabilit. En pratique cependant, comme les centrales publiques sont en gnral insuffisamment dotes en ressources humaines et logistiques, il est frquent quelles soient contournes par des oprateurs tiers, car juges incapables de grer efficacement les programmes6. Cest ainsi quau Mali, il peut advenir que les autorits prfrent (ou soient contraintes de) recourir un
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Parfois, comme dans le cas du Mali, les centrales dotes du statut public (EPIC) ont demand lautorit de tutelle des moyens supplmentaires en personnel form, en quipements et en res-
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mcanisme spcifique ou un organisme tiers pour grer la chane dapprovisionnement. Dans dautres cas, au Cameroun ou au Burkina Faso, par exemple, o les centrales possdent un statut de socit mixte ou dassociation prive, il nexiste pas de relation de subordination entre les centrales et le conseil national de lutte contre le sida ou le ministre de la Sant. La relation est une relation simple de type mandataire/mandant ; le conseil national de lutte contre le sida joue le rle de mandataire, la centrale celui de mandant, charg, suivant le mandat qui lui est officiellement donn, ... dacheter des antirtroviraux de qualit des prix accessibles pour la majorit de la population ... . Dans lensemble, cependant, et mme si le modle, centr sur une autonomie vritable et un monopole dimportation (tel quon peut lobserver par exemple au Cameroun), est loin de fonctionner sans contradiction, il parat bien adapt aux rles qui lui sont dvolus. Lun des avantages de ces formules est que le caractre parapublic de la structure conduit celle-ci appliquer un taux de marge uniforme, modr et pr-fix, quels que soient les mdicaments considrs7. Au contraire, le statut juridique dassociation prive dont ltat nest que lune des parties associes napparat pas toujours compatible avec les objectifs de sant publique, si une relation forte, de quasi-subordination entre le mandataire et le mandant, nest pas tablie. Le cas du Burkina Faso illustre ce point car, avant 1999, la centrale dachat des mdicaments de ce pays navait pas jug utile de constituer une offre diversifie et bas prix des antirtroviraux. En restant attache une logique purement commerciale, elle na pu offrir que des antirtroviraux, dont un seul figurait dans la liste des mdicaments essentiels. Ce nest quaprs une directive des autorits lui imposant de le faire que la structure sest engage dans une politique de diversification de ses achats. Dans le cas du Cameroun, jusquen 2006, la centrale nationale dapprovisionnement en mdicaments et consommables mdicaux essentiels (CENAME) a fonctionn sans statut juridique dfini. Ses ressources provenaient de bailleurs de fonds internationaux et du gouvernement camerounais [6]. Depuis 2007, la structure est dote du statut juridique de socit mixte et possde une large autonomie de gestion. Une contrepartie de cette autonomie est que, dans lexcution de sa mission de service public, la centrale a vocation couvrir lensemble de ses cots de gestion partir des recettes tires de la vente des mdicaments. Les premiers achats dantirtroviraux de la CENAME remontent lanne 2000 et ne concernent que des antirtroviraux de premire ligne. Au total, labsence dinstitutions publiques disposant des ressources humaines et financires suffisantes fait que, dans les pays considrs, les dispositifs institutionnels de lutte contre le sida dpendent souvent centralement des partenaires extrieurs. Cest lanalyse des implications lies cette forme de dpendance que nous allons prsenter dans la partie qui suit.
sources financires, pour intgrer la gestion des antirtroviraux dans leur dispositif. Cependant, le fait que les financements sont apports par des partenaires extrieurs et quils sont affects selon des lignes budgtaires qui chappent au contrle du conseil national de lutte contre le sida ou du ministre de la Sant explique que ces derniers nont pu ou voulu mettre la disposition de ces centrales les moyens rclams. 7 Le taux de marge actuellement appliqu par la CENAME du Cameroun sur les antirtroviraux est de 14 %. Il vise couvrir les frais de structure de la centrale et garantir ainsi son indpendance financire.
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Des programmes caractriss par une forte dpendance aux ressources externes
Selon les donnes de lOMS [7], corrobores par ltude de Muthuri-Kirigia et Diarra-Nama [8], la rgion Afrique est celle qui connait la plus forte dpendance de son systme de sant vis--vis des ressources financires externes (10,2 % du total des dpenses de sant en 2005 contre 2,1 % pour lAsie du Sud-Est et seulement 1,2 pour les pays de la mditerrane). Cette dpendance, dont lintensit est denviron 20 fois celle de lensemble des rgions en 2005 (10,2 contre 0,4), sest accrue au cours des annes 2000, en raison de la pandmie du sida.8. Si lon se focalise sur le cas des pays que nous avons pris comme exemples, cette prgnance de la dpendance financire vis--vis des ressources externes est encore plus marque. En effet, comme lindiquent les donnes du tableau 3, le taux de dpendance financire externe pour nos pays de rfrence est bien suprieur celui qui prvaut pour lensemble de la rgion Afrique (15,12 % contre 10,2 % en 2005). Cependant, il sagit dun phnomne beaucoup plus marqu pour les pays fort taux de prvalence du VIH, comme le Burkina Faso, la Guine et, dans une moindre mesure, le Cameroun. En termes dvolution, le Mali et le Sngal, bien quapparaissant plus dpendants que le Cameroun et la Guine, semblent amorcer un processus inverse, allant vers un renforcement de la capacit nationale. Dans le cas du Mali, cet effort est port par les dpenses publiques, tandis quau Sngal, elle rsulte principalement de la dpense prive des mnages.
Tableau 3 Part des ressources externes dans les dpenses totales de sant (en %)
2001 Burkina Faso Cameroun Guine Mali Sngal Moyenne 13,6 4,8 7,8 17,8 16,5 12,1 2002 14,5 5,9 7,4 14,8 15,9 11,7 2003 20,4 5,7 6,5 11,7 13,2 11,5 2004 26,7 5,2 8,2 13,8 12,7 13,32 2005 29,5 5,3 12,2 15,6 13 15,12
Source : WHO Statistical Information System (WHOSIS), accessible sur http://who.int/whosis/en/
Dans le cas spcifique du sida, les ressources nationales engages taient, jusqu la fin des annes 1990, trs faibles et provenaient essentiellement des fonds PPTE (initiative pays pauvres trs endetts ). Depuis, les fonds internationaux se sont diversifis. Le rle central tant tenu par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Global Fund) et la Banque mondiale. Leurs contributions respectives sont prsentes dans le tableau 49.
Dans toutes les autres rgions en dveloppement, except les pays de la Mditerrane, cette dpendance financire externe sest rduite durant la mme priode. 9 Pour une tude dtaille de linvestissement de la Banque mondiale, cf. [9].
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On peut observer une certaine division du travail dans le financement des programmes nationaux de lutte contre le sida. Les ressources alloues par la Banque mondiale sont gnralement destines aux volets de la prvention et celles du Fonds mondial aux achats dantirtroviraux. Les donnes du tableau 4 indiquent que deux pays, le Cameroun et le Mali, ont davantage bnfici des ressources du Fonds mondial que de la Banque mondiale : respectivement, 76 millions de dollars contre 50 et 52,3 millions contre 25,5 millions, linverse du Burkina Faso, de la Guine et du Sngal. Cependant, il faut souligner que si ces deux bailleurs contribuent principalement au financement des programmes de lutte contre le sida dans les pays qui nous occupent, dautres bailleurs interviennent dans le financement10 et dautres niveaux, notamment dans la gestion des achats dantirtroviraux.
Tableau 4 Structure des financements internationaux destins la lutte contre le sida
Pays Fonds mondial en millions dUS$ (2003-2007) 47,1 (38,6 %) 76,0 (60,3 %) 14,2 (41,2) 52,3 (67,2 %) 23,5 (43,9 %) Banque mondiale en millions dUS$ (2001-2007) 74,7 (61,4 %) 50 (39,7 %) 20,3 (58,8 %) 25,5 (32,8 %) 30 (56,1 %) Total en millions dUS$ 121,8 126 34,5 77,8 53,5
Burkina Faso Cameroun Guine Mali Sngal
Source : Banque mondiale. Lengagement de la Banque mondiale face au VIH/sida en Afrique, 2008. Extraits des tableaux pages 91-92.
Au-del de la seule dpendance financire que nous venons de prsenter, les ressources tangibles aussi bien quintangibles ncessaires la mise en place de programmes nationaux de lutte contre le sida efficients sont dune telle ampleur et dune telle complexit quelles exigent, dans le cas des pays examins, des cooprations multiples et multiformes. Le tableau 5 permet de visualiser les diffrents types de coopration et de partenariats observables dans la zone. Dans la plupart des cas, ces cooprations, qui contribuent mettre disposition des acteurs locaux des ressources additionnelles (tangibles ou intangibles), saccompagnent elles-mmes de leurs propres conditionnalits (normes et protocoles de mise en uvre de laccord, reportings priodiques...). Cest ainsi que la dpendance financire se traduit par un ensemble de conditionnalits multiples qui sadditionnent les unes aux autres11. Dans une tude antrieure [6], nous
10 Si lon considre le cas du Cameroun, on observe que, pour son financement, le programme camerounais bnficie de trois sources essentielles de ressources provenant des bailleurs de fonds internationaux et depuis peu dune quatrime source. Il sagit : 1) des apports du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et la malaria, destins majoritairement aux achats dantirtroviraux ; 2) des fonds PPTE de la Banque mondiale, destins aux stratgies de prvention ; 3) des fonds de lAgence internationale de dveloppement, allous aux achats doutils de diagnostic et de tests de laboratoire. Depuis 2008, le Cameroun bnfice de surcroit des fonds de lUnitaid avec lesquels la Fondation Clinton lui achte les antirtroviraux de seconde ligne [6]. 11 Ainsi par exemple, le Fonds mondial et la Banque mondiale, pour se concentrer sur les deux bailleurs de fonds principaux, exigent chacun que les fonds quils allouent soient grs par des
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avons montr en dtail, dans le cas du Cameroun, comment un changement (intervenu partir de 2007) dans les modalits de financement des acquisitions des antirtroviraux par certains acteurs nationaux a produit des effets en cascade sur lensemble de la chane de distribution. Il rsulte notamment quaux termes des accords passs, il est frquent quil soit impos aux acteurs locaux que les achats dantirtroviraux soient confis une centrale non nationale (dpendant du PNUD, de lUnicef...). Ces centrales sont elles-mmes tenues de se fournir en mdicaments de spcialit brevets ou pr-qualifis OMS, ce qui ne peut manquer davoir un fort impact sur la disponibilit locale en mdicaments.
Tableau 5 La dpendance multidimensionnelle externe des systmes dapprovisionnement des pays dAfrique francophone en antirtroviraux (ARV)
Modalits de financement des achats dARV Banque mondiale : 6 pays dont Cameroun, Mali, Sngal (fonds PPTE*) et Guine (MAP**) Fonds global : 18 pays dont le Cameroun Organisme charg des achats Origine des produits achets dARV Unicef : 4 pays, Rpublique Centrafricaine, Guine, Tchad, Togo PNUD*** Mali (2006) Fabricants de gnriques du Sud : dans tous mais particulirement : Burkina Faso, Cameroun, Guine Firmes pharma : tous, mais dans certains cas, lorsque la molcule nexiste pas en gnrique ; particulirement au Sngal et au Gabon Production nationale dARV : on ne compte aucun pays francophone comme producteur dARV, mme sil tait question que le Gabon en produise bientt Production rgionale : malgr la volont dinstitutions rgionales comme la CEDEAO de mobiliser des ressources pour une production rgionale dARV, aucun projet rgional na encore vu le jour
Budget national : 11 pays
Centrale nationale : 12 pays dont le Burkina Faso et le Cameroun
Fonds propres de la CNA**** : 4 pays : Burkina Faso, Cameroun, Rwanda, Togo
Autres : associations dans 2 pays (Madagascar et Niger)
Autres : Pepfar (2 pays), Union PNLS***** : 4 pays dont le europenne (3 pays), Esther (2) Sngal
Source : construit partir des donnes denqutes de Boisseau et coll 2006 [2]. Tir de Camara et coll., 2008 [3]. * Initiative Pays pauvres trs endetts . ** Programme global de lutte contre le VIH/sida de la Banque mondiale. *** Programme des Nations unies pour le dveloppement. **** Centrale nationale dachats de mdicaments. ***** Programme national de lutte contre le sida.
organisations propres et suivant des rgles distinctes, spcifiques chacune de ces organisations. Il sagit des Country Coordinating Mechanisms pour le Fonds mondial, des National Aids Country pour la Banque mondiale. Pour les acteurs locaux, ces rgles diffrentes sadditionnent et compliquent grandement la mise en uvre des programmes [10].
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Tableau 6 Liste des antirtroviraux (ARV) par laboratoire ayant une autorisation de mise sur le march guinen et des antirtroviraux actuellement disponibles
ARV par laboratoire BMS Videx 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 1 g, 4 g Zerit 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg GGIA Hpantivir 200mg Nom gnrique Didanosine Stavudine Date denregistrement 20/06/2001 pour tous 20/06/2001 pour tous ARV* disponibles en 2007 par laboratoire
Scurinine anti-hpatites A, B, C, D, E AZT+3TC Lamivudine Abacavir Abacavir AZT Saquinavir Nelfinavir AZT+3TC Nvirapine Stavudine D4T+3TC+NVP AZT
05/01/1999
GSK Combivir Epivir 150 mg Ziagen 300mg Trizivir Rtrovir 250 Roche Invirase 200 Viracept 50 et 250 CIPLA Duovir Nvimune 200 Stavir (30 et 40) Triomune (30 et 40) Zidovir (100 et 300)
21/01/1999 09/08/1999 11/04/2000 30/06/2001 11/05/2003 14/09/1998 pour tous
Abacavir Zidovudine +lamivudine Zidovudine
Nelfinavir
09/04/2002 pour tous
Nvirapine Lamivudine Stavudine Nvirapine +stavudine +lamivudine (Triomune) Zidovudine +lamivudine (Duovir)
Abbott Novo Kaletra 33,3 Norvir 100 Ranbaxy Aviro-z 300 Avocomb Avolan Avostav Bhavya Pharmachem Lamivudine 150 Lamivudine+zidovudine Nvirapine 200 Zidovudine 300 Hetero MSD
Lopinavir/ ritonavir Zidovudine AZT+3CT Lamivudine Stavudine
02/03/2002 Indinavir (Avirodin) 02/05/2002 pour tous
26/04/2002 pour tous
Stavudine Indinavir Efavirenz
* Cette colonne contient des donnes communiques et mises notre disposition par le Docteur Mohamed Ciss du CHU Donka de Conakry que nous remercions vivement.
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Le cas de la Guine fournit une illustration de limportance et de la gravit des consquences que la situation de dpendance financire des acteurs locaux peut avoir sur laccs aux soins [3, 5]. Labsence de moyens financiers et, donc, de centres de pouvoirs et de prises de dcisions indpendants au niveau national est un des facteurs essentiels expliquant que, dans ce pays, jusquen 2002, peu de patients ont eu accs des antirtroviraux, alors que ceux-ci, acquis par la pharmacie centrale, taient disponibles sur le march national. Le motif tait que, jusqu cette date, la plupart des institutions internationales oprant dans le pays mettaient laccent sur la prvention plutt que sur le traitement12. De ce fait, les fonds externes, seuls mme de solvabiliser la demande interne, ntaient pas destins aux achats dantirtroviraux. Par la suite, lorsquil ft dcid dengager une politique de traitement, la situation en ce qui concerne le pouvoir de dcision et de gestion du programme national de lutte contre le sida ne sest gure amliore. En effet, diffrents facteurs (existence prsume de phnomnes de corruption, absence de politique pharmaceutique claire...) ont dissuad le Fonds mondial et le programme global de lutte contre le VIH/sida de la Banque mondiale dallouer des ressources directement ltat guinen pour lacquisition des antirtroviraux ncessaires au fonctionnement du programme national de lutte contre le sida. Ainsi, cest lUnicef qua t confie cette mission. Cette institution sest ainsi trouve de fait en situation dintermdiaire entre les fournisseurs dantirtroviraux et le programme public daccs aux antirtroviraux. La mise sous tutelle des achats publics dantirtroviraux laquelle on a assist alors a rendu laccs aux mdicaments fortement dpendant de la politique dachat de lUnicef. Ce sont les routines et les protocoles de cette organisation en matire dachats et de distribution qui ont, en pratique, dtermin lvolution de la structure des antirtroviraux disponibles dans le pays, et continueront de le faire dans les prochaines annes. La complexit des structures et des mcanismes dont nous venons de donner quelques illustrations se traduit par des effets tout fait visibles sur la disponibilit des antirtroviraux dans les diffrents pays concerns.
Modles dacquisition et disponibilit des antirtroviraux

partir des donnes recueillies dans les cinq pays examins, il nous a t possible de typer et de contraster trois modles types dacquisition des antirtroviraux. Ces modles types sont lexpression des contraintes qui sexercent sur les institutions en charge de lapprovisionnement, compte tenu, notamment, des origines et des sources de financement, des conditionnalits qui y sont associes, de la nature et de lautonomie des centrales dacquisition.
12 Cest avec larrive dorganisations non gouvernementales comme la GTZ (agence de coopration technique allemande pour le dveloppement) et Mdecins sans frontires de Belgique que vont apparatre les premiers groupes de malades bnficiant dun traitement antirtroviral. Grce aux rsultats encourageants enregistrs par ces traitements et sous la pression des associations de malades, lOnusida et la Banque mondiale ont finalement dcid de financer un programme public dachat des antirtroviraux, sous la condition que les commandes provenant du comit excutif du conseil national de lutte contre le sida passent par lUnicef, qui fut alors mandat comme acheteur dantirtroviraux pour le compte du gouvernement guinen.
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Le modle orient vers les spcialits Le premier modle que lon peut mettre en vidence est de type orient vers les spcialits , ainsi nomm pour indiquer que les forces en jeu dans la gouvernance poussent lacquisition de mdicaments o dominent les spcialits et les mdicaments sous brevets. Le Sngal constitue encore aujourdhui13 lillustration la plus probante de ce modle type, qui se caractrise par une prdominance dantirtroviraux fournis par les grandes firmes pharmaceutiques, associs quelques gnriques provenant des firmes du Sud. En juillet 2004, loffre des antirtroviraux au Sngal tait peu diversifie et concernait davantage les spcialits vendues par les firmes pharmaceutiques que des gnriques [5]. La liste des mdicaments disponibles tait assez restreinte14. Cette offre se caractrisait par une prdominance des antirtroviraux en spcialits, largement domine par les firmes GSK et Merck et une trs faible pntration du march par les fabricants de gnriques. Un seul produit de la firme Aurobindo est distribu, alors que Ranbaxy et Cipla ont largement pntr le march des pays voisins comme le Burkina Faso. lorigine de lentre du Sngal dans ce type de modle de procurement se trouve le fait que le pays fut lun de ceux qui, en Afrique sub-saharienne, sest engag le plus prcocement et rsolument dans linitiative daccs aux mdicaments antirtroviraux (Access Initiative) Dans ce cadre, loprateur central (rle tenu par lhpital de Fann et non par la pharmacie nationale dapprovisionnement, comme nous lavons rappel prcdemment) ngocie directement les achats de mdicaments avec les firmes de spcialit engages dans linitiative Access, certaines de ces firmes tant au demeurant prsentes sous forme de filiales sur le territoire du Sngal. Selon certains experts de la direction du commerce intrieur, la prsence de filiales des grands groupes pharmaceutiques et leur contrle sur lindustrie pharmaceutique locale expliquent sans doute la difficult des fabricants de gnriques du Sud pntrer le march des antirtroviraux dans ce pays. Le fait que ces filiales (en loccurrence, Cophase, Laborex et Sodipharm) postulent des appels doffres publics pour limportation des spcialits pose un problme de concurrence pour loprateur local. En effet, cela limite la possibilit pour celui-ci de se positionner en situation de monopsone vis--vis des fournisseurs trangers, pour bnficier dconomies dchelles plus importantes et ngocier les mdicaments des tarifs plus bas. Cependant, partir de la fin de lanne 2004, la volont dacqurir des antirtroviraux des prix plus bas va conduire loprateur local diversifier ses sources dapprovisionnement, en dcidant de faire appel des fabricants de gnriques. Les donnes les plus rcentes [11] indiquent ainsi que la structure des achats a quelque peu volu, avec une prsence plus marque des gnriques aprs 2004.
13 Cette prcision vaut ici doublement. Elle entend indiquer que les diffrents pays ne sont pas ternellement vous un modle donn dacquisition. Celui-ci peut voluer et, de fait, volue comme changent les contraintes qui psent sur les centrales et/ou que les pouvoirs publics donneurs dordre trouvent saffranchir de tout ou partie des contraintes sous lesquelles ils oprent. Ainsi, le Sngal, dont le programme dacquisition tait lorigine presque entirement centr sur les spcialits, sest au cours des annes rcentes en partie tourn vers lacquisition de gnriques [11]. 14 Elle comprenait six inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse, dont une seule association (le Combivir) qui tait alors en rupture de stock ; deux inhibiteurs non nuclosidiques (la nvirapine et lfavirenz), trois inhibiteurs de la protase (indinavir, Viracept et Kaletra).
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Ce modle centr sur les spcialits admet une forte contrainte financire, dans la mesure o tout passage lchelle augmente fortement les besoins en termes de financements. Ce dautant que la monte des besoins en traitement de seconde ligne ne peut que contribuer durcir ces contraintes. En 2006, le seul protocole de seconde ligne disponible localement tait la combinaison tnofovir, didanosine, lopinavir/ritonavir, acquise au prix annuel de 1 885 US$ par patient, alors que pour les gnriques, ce protocole tait offert pour 853 US$ par patient. Tout semble donc se passer comme si le modle dapprovisionnement initialement construit sur la base de spcialits, continuait dterminer sa trajectoire dvolution. Le modle orient vers les gnriques Le second modle type, que nous caractrisons comme orient vers les gnriques , dont le Cameroun fournit lillustration, a lavantage de permettre un passage lchelle, avec des ressources financires moins lourdes que celles requises dans le modle prcdent. Lanalyse de la structure des antirtroviraux achets par le programme camerounais montre la prdominance des gnriques, notamment, travers l'approvisionnement prioritaire en combinaisons dose fixe que constitue la Triomune (compose de trois molcules : lamivudine, stavudine et nvirapine). La distribution en valeur des stocks achets en 2005 (figure 1) fait apparatre que les gnriques fournis par les firmes indiennes reprsentent 70 % des achats, contre 26 % pour les molcules de spcialit (favirenz, indinavir). Mme si au cours du temps, la varit des molcules acquises et disponibles pour les traitements des patients locaux a cr, avec une augmentation relative des mdicaments de spcialits, lanalyse de la composition des achats de la CENAME en matire dantirtroviraux montre que, si lon compare le Cameroun dautres pays de la zone, on peut affirmer que sa politique dapprovisionnement est trs largement domine par les gnriques.
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Figure 1
Distribution du stock cumul dantirtroviraux en diffrentes trithrapies acquises par la centrale nationale dapprovisionnement en mdicaments et consommables mdicaux essentiels (CENAME) du Cameroun en 2005
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Des donnes plus rcentes confirment cette prdominance des gnriques dans les achats dantirtroviraux. La rpartition des protocoles consomms par les adultes indique que, fin mars 2009, la Triomune 30 reprsentait 52,40 % des protocoles de premire ligne15. Un autre protocole gnrique (lamivudine-zidovudine-nvirapine) se positionne avec 15,77 %. Cependant, les protocoles intgrant des molcules brevetes comme lfavirenz, le tnofovir ou labacavir voient leur part augmenter lentement dans les traitements de premire ligne. Ainsi, le protocole reprsent par la combinaison lamivudine-zidovudine-favirenz constitue-t-il 17,93 % du total des protocoles de premire ligne. La croissance, venir, des traitements de seconde ligne va incontestablement attnuer le caractre orient gnriques du modle dapprovisionnement camerounais16. Pour lheure, cette prdominance des gnriques nest pas remise en cause et est confirme par lanalyse des donnes concernant le dtail des antirtroviraux disponibles au Cameroun fin 2007 [6]. Selon ces donnes, loffre mane de sept laboratoires dont la majorit est constitue de firmes fournissant des gnriques. Les spcialits ne sont acquises que sil nexiste pas dquivalent en gnrique. Ce modle, comme le prcdent, est trs expos aux volutions de la proprit intellectuelle. Laprs 2005 risque de compromettre le dveloppement de ce type de modle. Si le durcissement des contraintes en matire de proprit intellectuelle fait merger des obstacles en matire dapprovisionnement en antirtroviraux gnriques, cest toute la chane acquisition/distribution qui se trouvera dstabilise. Le modle mixte Enfin, le troisime et dernier modle type, que nous qualifions de mixte , dont les pays comme la Guine et le Mali constituent des illustrations, se caractrise par une disponibilit en antirtroviraux relativement grande, associant gnriques et spcialits provenant de plusieurs circuits diffrents dapprovisionnement. Dans le cas de la Guine, aux achats dantirtroviraux effectus par lUnicef via sa centrale au Danemark, il faut ajouter ceux provenant de deux autres canaux dapprovisionnement. Il sagit des achats effectus par des organisations non gouvernementales comme la GTZ (Allemagne) et Mdecins sans frontires de Belgique, dune part, et ceux introduits par le canal des grossistes privs comme Sodipharm, dautre part. Ces derniers ont introduit sur le march des antirtroviraux gnriques, dont larrive devrait rendre loffre plus diversifie et plus concurrentielle. Il convient cependant de noter que, comme lindiquent les donnes de la dernire colonne du tableau 5, la Guine ne dispose pas dune offre effective dantirtroviraux correspondant loffre potentielle rendue possible par les nombreuses autorisations de mise sur le march accordes par ce pays entre 1998 et 2002.
15 En 2005, le protocole le plus utilis tait la Triomune 40 (49,2 % du stock cumul contre 20,8 pour la Triomune 30), mais en 2007, compte tenu des effets cliniques secondaires avrs (en raison de la forte dose de la stavudine 40 mg), les directives du ministre de la Sant en matire de protocoles ont retenu la Triomune 30 comme traitement de premire ligne le plus appropri. 16 Une tude rcente a t consacre la politique et la distribution des antirtroviraux de seconde ligne au Cameroun. Voir sur ce point DAlmeida et coll., 2010 [12]. Elle confirme notamment que, sans lengagement massif de fonds externes (fournis par lUnitaid), cette politique naurait pu tre assume par les autorits locales.
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Comme nous lavons mentionn, le fait quun organisme externe, lUnicef, soit en charge de lachat des mdicaments, explique en partie cette non-concordance entre les autorisations de mise sur le march et la varit des antirtroviraux disponibles. Dans le cas du Mali, jusquen 2001, la direction de la pharmacie et du mdicament charge de grer les achats dantirtroviraux passait ses commandes aux firmes pharmaceutiques par lintermdiaire de Laborex17 (reprsentante locale de plusieurs firmes pharmaceutiques et donc importatrice de mdicaments au Mali). partir de 2002, la chute des prix provoque par larrive des fabricants de gnriques sur le march local va permettre de diversifier loffre. Le nombre de fournisseurs passera ainsi de trois (BMS, GSK, Merck) six. Aux trois fournisseurs de spcialits dj cits, vont sajouter trois fabricants de gnriques : les firmes Cipla, Ranbaxy et Htero. Comme celui de la Guine, ce modle est de type mixte. Cette mixit apparat comme un point fort de ces types de modle. Ceux-ci restent cependant soumis une double dtermination : la contrainte lie aux possibilits de financement pour ce qui concerne les spcialits et celle relative lvolution des rgles de la proprit intellectuelle pour sa partie gnrique. Ce modle est ouvert diffrents types dvolution, en fonction notamment du fait que se manifestera (ou non) un durcissement des contraintes en approvisionnement de mdicaments gnriques dans la priode ouverte par laprs-2005, comme lobservent notamment Orsi et coll. [13, 14].
Conclusions
Cette tude des politiques dacquisition des antirtroviraux dans cinq pays dAfrique sub-saharienne nous a permis dtablir les points qui suivent. Tout dabord, trois modles de gouvernance ont pu tre mis en vidence : le modle orient vers les spcialits , le modle orient vers les gnriques faible diversit et le modle mixte . Un trait central et commun ces modles est leur dpendance vis--vis des ressources externes (financires mais galement non financires). Nous avons ensuite cherch montrer limpact de ces modles dacquisition sur la disponibilit locale des antirtroviraux, en prix et en quantit, dans chacune des configurations tudies. Cet impact diffre selon, notamment, que la centrale dachat est nationale ou non et, lorsque cest le cas, si elle a t impose aux acteurs locaux par les bailleurs de fonds internationaux. Chacun de ces modles est directement concern par la monte en puissance du besoin des traitements de seconde ligne et, plus gnralement, par lentre dans les recommandations thrapeutiques pour les traitements de premire intention de nouvelles gnrations de mdicaments : dans le modle 1 orient vers les spcialits , parce que jusqu preuve du contraire, ces antirtroviraux nouveaux ne sont pas disponibles prix abaisss sous forme gnriques ; dans les modles 2 orient vers les gnriques et 3 mixte , parce que les prix auxquels les spcialits nouvelles sont mises sur la march, mme les prix prfrentiels pratiqus, par exemple, dans les programmes de lInitiative Access,
17 Laborex Mali est une socit grossiste rpartitrice en produits pharmaceutiques, qui approvisionne rgulirement plus de 240 pharmacies et dtient 2 500 rfrences.
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sont tellement levs quils risquent de rendre les politiques dacquisition financirement insoutenables. Dans tous les cas, laprs 2005, avec le durcissement des contraintes de proprit intellectuelle que cette chance constitue, se prsente comme un dfi majeur auxquels les pays tudis sont confronts.
Les auteurs tiennent remercier les deux relecteurs anonymes pour la qualit de leur lecture et de leurs remarques
1. Communications issues du sminaire pour les consultants francophones dans la gestion des achats et des approvisionnements pour le VIH, sida, tuberculose et paludisme, Dakar 6-9 mars 2006, accessible sur http: www.remed.org 2. Boisseau C, Degui H, Brunetton C, Rey JL. Difficults daccs aux antirtroviraux dans les pays dAfrique francophone : tat des lieux en 2004. Mdecine tropicale 2006 ; 66 : 589-92. 3. Camara M, DAlmeida C, Orsi F, Coriat B. Procurement Policies, Governance models and availability of ARVs in some African Francophone countries. An Overview. In : Coriat B, Ed, The Political Economy of HIV/AIDS in developing Countries TRIPs, Public Health Systems and Fee Access. Edward Edgar Publisher, London, 2008, 225-54. 4. Camara M. Le difficile accs des pays dAfrique francophone aux antirtroviraux : lexemple du Burkina Faso. Rapport de recherche, CEPN-IIDE, 2003. 5. Camara M. Laccs des malades du sida de lAfrique subsaharienne aux antirtroviraux : une identification de quelques contraintes institutionnelles, dfis et opportunits nouvelles travers les exemples du Sngal et de la Guine Conakry. Rapport de recherche, CEPN-IIDE, 2004. 6. Camara M, DAlmeida C, Essi MJ, Coriat B. Passage lchelle et politiques dacquisition/distribution des antirtroviraux dans le contexte de la dcentralisation au Cameroun. In : Eboko F, Ab C, Laurent C (Eds), Accs dcentralis au traitement du VIH/SIDA : valuation de lexprience camerounaise. Collection Sciences sociales et sida, Anrs, Paris, 2010, 95-112. 7. WHO Statistical Information System (WHOSIS), accessible sur http://who.int/whosis/ en/. 8. Muthuri-Kirigia J, Diarra-Nama A. Can countries of who african region wean themselves off donor funding for health. Bulletin of World Health Organization, 2008 ; 86 : 889-92, Number 11, November. 9. Banque mondiale. Lengagement de la Banque mondiale face au VIH/sida en Afrique, notre programme daction 2007-2011. Banque mondiale, Washington, 2008.
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Partie V Laccs aux antirtroviraux : lexprience et le rle de la socit civile
Chapitre 16 Lassociation AIDES : prs dun quart de sicle de combats

Bruno SPIRE1
Rsum
Lassociation AIDES, cre en 1984, est un mouvement de personnes sro-concernes, dont lobjectif est de garantir aux personnes vivant avec le VIH lexercice de leurs droits et leur participation aux processus de prise de dcisions qui affectent leur propre vie. Lassociation revendique un principe daction communautaire dclin en trois axes : le faire avec les personnes concernes, et pas pour ; la reconnaissance du savoir profane acquis par le vcu du vivre avec la maladie ou avec le risque ; et, dans lobjectif de transformation sociale, agir sur les dcideurs et mobiliser les groupes concerns par lpidmie. Lassociation a intgr de nouveaux concepts dans les politiques de sant publique, comme la rduction des risques, la prise en charge globale, la dmocratie sanitaire. Elle agit contre la stigmatisation, qui demeure un frein majeur laccs aux soins et la prvention. Lassociation est membre fondateur de la Coalition PLUS, coalition internationale sida, pour porter le plaidoyer des personnes sro-concernes une chelle mondiale. Mots-cls : association, mobilisation, communautaire, sro-concern, profane
Les principes fondateurs de AIDES

Lassociation AIDES sest cre en 1984 autour de Daniel Defert, compagnon du philosophe Michel Foucault qui venait de mourir du sida. Ds sa fondation, lassociation sest constitue autour de valeurs thiques fortes : le non-jugement des personnes, le respect de la confidentialit et laffirmation que le respect des droits humains fait partie intgrante des politiques de sant publique. Mais, audel de ces valeurs, lassociation revendique galement un principe daction fondamental qui est laction communautaire. Ce principe, souvent mal compris des autorits publiques, na rien voir avec le communautarisme, mais peut se dcliner en trois objectifs. La dmarche communautaire est fonde sur le faire avec les personnes concernes par le VIH , et non pas pour . Cest une dmarche ascendante et participative, en partant des besoins de ces personnes et, notamment, les plus concernes, qui vivent avec le VIH ou avec le risque. Ces personnes sont le plus souvent retrouves parmi les homosexuels masculins, les usagers de
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Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte-dAzur, Marseille, France. AIDES, Pantin, France.
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drogue ou les personnes immigres originaires dAfrique sub-saharienne, car cest dans ces groupes que la prvalence du virus est la plus forte. Laction communautaire reconnat lexpertise profane acquise par le vcu du vivre avec la maladie ou du vivre avec le risque. Elle part du principe que les personnes concernes par un problme de sant sont non seulement lgitimes identifier leurs besoins, mais aussi agir pour trouver des solutions et contribuer une rponse globale. Cest ainsi que les premires actions daccompagnement des malades du sida se sont conues, accompagnes par dautres malades face langoisse lie la maladie et au rejet, qui taient lobjet dun vcu commun. Enfin, la dmarche communautaire porte en son sein des principes de transformation sociale, lide tant dagir sur les dcideurs, en mobilisant les groupes les plus concerns par lpidmie. Il ne sagit pas seulement de trouver des rponses, mais den faire profiter lensemble de la communaut des personnes concernes, en agissant sur les rglements, les lois et les mentalits. Cest en sappuyant sur ces principes que AIDES a mis en place un certain nombre dactions qui se partagent entre actions de prvention et actions de soutien. AIDES privilgie les actions innovantes pour les exprimenter et ensuite les transfrer, quand cela est possible, dans le droit commun. Les actions reprsentent aussi un terrain dobservation utile pour alimenter le plaidoyer ncessaire la transformation sociale.
Les actions de soutien

Avant larrive des traitements, lobjectif du soutien tait de permettre aux personnes concernes de mieux vivre avec le VIH et avec le sida. Il sagissait essentiellement daccompagnement individuel et daide domicile. Depuis larrive des multithrapies, les actions de soutien visent permettre de mieux vivre avec le VIH et avec des traitements complexes. Le soutien a pour objectif de renforcer les capacits des personnes vivant avec le VIH, afin quelles soient mieux armes pour renforcer leur dsir de soins et lobservance du traitement, et pour mieux atteindre une bonne qualit de vie dans toutes ses dimensions, physiques, sociales, affectives et sexuelles. AIDES plaide pour la prise en charge globale, incluant les prises en charge sociale et psychologique, et avec des militants associatifs comme acteurs. Pour cela, les actions de soutien doivent se fonder sur des alliances avec les soignants et les chercheurs. Depuis des annes, AIDES a mis en place des actions dauto-support, des groupes de parole, des week-ends thrapeutiques, des universits pour les patients, des tats gnraux, en dveloppant un savoir-faire pour renforcer les capacits des personnes vivant avec le VIH se prendre en charge. Ces actions sont loccasion dapporter aux personnes des informations comprhensibles et valides par leurs pairs ; elles permettent un change dexpriences avec dautres ayant un vcu similaire et de lauto-support ; enfin, elles permettent de mieux mobiliser les personnes vivant avec le VIH et les aider affirmer leur statut srologique. Elles sont loccasion de rencontres en groupe avec les soignants, en dehors de lhpital et de la relation soignant-soign. Ces actions, aujourdhui bien standardises, sont dcrites dans des guides daction et des rfrentiels. Longtemps carts par les autorits de lducation thrapeutique, car fonds sur un savoir profane et non sur une reconnaissance hospitalire ou universitaire, les programmes dducation thrapeutique peuvent dsormais se
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Lassociation AIDES : prs dun quart de sicle de combats
co-construire entre mdecins et acteurs associatifs, condition quil y ait au moins un mdecin impliqu dans le programme. Le soutien est galement associ un indispensable plaidoyer pour laccs aux soins et la recherche pour tous, la lutte contre lchec thrapeutique et pour laccs prcoce aux nouvelles molcules. Ce plaidoyer se fait en partenariat avec dautres associations de lutte contre le sida regroupes dans un collectif interassociatif de lutte contre le VIH/sida, le TRT-52, devenu un partenaire incontournable des principales institutions franaises. Le plaidoyer se fonde sur lexpertise individuelle des membres du TRT-5, qui ont une bonne connaissance des aspects scientifiques lis au mdicament, mais galement de la remonte des dysfonctionnements observs par les militants de terrain des associations membres. Au dbut des annes 2000, lobjectif tait laccs le plus prcoce possible aux nouvelles molcules pour les personnes en chec thrapeutique. Aujourdhui, il sagit de pousser les industriels mettre au point des mdicaments permettant une meilleure qualit de vie, avec la meilleure tolrance possible long terme.
La lutte contre la stigmatisation

Si dimmenses progrs ont t constats dans la prise en charge de la maladie depuis le dbut de lpidmie, on constate malheureusement que le regard de la socit sur le VIH et sur les malades est toujours pjoratif. Aujourdhui, comme il y a 25 ans, il est toujours aussi difficile de dire que lon est sropositif. Cela est trs spcifique de cette maladie et trs diffrent dautres affections chroniques, comme le diabte ou lhypertension. AIDES a donc comme objectif de modifier le regard de la socit sur les personnes vivant avec le VIH et, pour ce faire, a propos une campagne de lutte contre les discriminations. Il sagit de dcliner le slogan Si jtais sropositif ? , pour que chacun puisse rflchir aux impacts que cela pourrait avoir sur sa vie. Cette campagne met en scne des clbrits provenant dhorizons divers, dans le but de lutter contre lexclusion des personnes sropositives. Au moment de la Prsidentielle, la campagne est dcline avec des personnalits politiques ; au moment de la Coupe du Monde de Rugby, la campagne est axe autour du XV de France... Bien sr, la lutte contre la stigmatisation ne peut se rsumer des campagnes publicitaires. Les actions de soutien collectif visant lamlioration de lestime de soi reprsentent de puissants leviers pour permettre aux personnes dtre mieux armes pour aborder la question du VIH dans leur vie quotidienne, professionnelle et affective.
Les actions de prvention

Les actions de prvention ciblent principalement les groupes les plus exposs au VIH, dans le contexte franais dune pidmie concentre. Les actions concernent la prvention de la transmission sexuelle et sanguine auprs des usagers de drogue par voie intraveineuse. Lassociation a t pionnire dans les annes 1990 pour mettre en place les premiers dispositifs de mise disposition de
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Le TRT-5 comprend Act-Up Paris, Act-Up Toulouse, Actions-Traitements, AIDES, ARCAT, Dessine-moi un mouton, Nova-Donna, Sida Info Service et Solensi.
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matriel dinjection strile. Cette approche de rduction des risques a permis de rduire considrablement lincidence du VIH chez ces usagers. Lassociation tente actuellement dexprimenter des programmes dducation linjection, afin damliorer la scurit des gestes dinjection, indispensable pour ne pas transmettre le VIH et les virus des hpatites. Les actions de prvention sexuelle vont bien au-del de linformation et de la distribution de prservatifs, masculins ou fminins. Linformation est ncessaire mais pas suffisante pour modifier les comportements. Il est important de faire merger toutes les barrires (motionnelles, confiance en soi, estime de soi) pour que les personnes exposes au risque puissent sapproprier la prvention. Cest grce cette approche communautaire que AIDES a pu faire merger les difficults dune prvention base exclusivement sur lutilisation systmatique du prservatif. AIDES plaide pour une approche pragmatique de rduction des risques sexuels, visant trouver des solutions mme imparfaites pour tous ceux qui ne peuvent ou ne veulent utiliser le prservatif dans toutes les circonstances. Parmi ces solutions, on retrouve le sro-choix, ladaptation des pratiques sexuelles ou positionning chez les gays, le renforcement de lobservance chez les personnes infectes et le contrle de la charge virale, facteur majeur associ la transmissibilit du VIH. Cependant, le contrle de la charge virale par le traitement antirtroviral implique la connaissance de son propre statut. Cest pourquoi, AIDES simplique aujourdhui dans les actions de dpistage communautaire, cest--dire des actions de dpistage menes par les personnes sro-concernes, rendues possible aujourdhui par les tests de dpistage rsultats rapides raliss partir de prlvements sanguins au bout du doigt. Ces actions ont t conues pour rpondre aux besoins de dpistages rpts constats parmi les personnes exposes. Elles ont pris la forme dune recherche oprationnelle autour du dpistage rapide par des acteurs non professionnels auprs des gays (projet Anrs COM-TEST). Grce la collaboration avec des chercheurs, AIDES exprimente le dpistage rapide, coupl la dlgation de tches pralablement rserve aux soignants, de faon diversifier les offres de dpistage en France. Lide est quune offre de dpistage en milieu associatif, effectu par du personnel non mdical mais form, mieux arm pour comprendre les difficults des gays se protger et pour offrir une coute et un conseil adapt, pourra tre plus efficiente pour attirer des populations rgulirement exposes au risque dinfection par le VIH. Ce type de recherche-action a rapproch AIDES du monde de la recherche et a permis galement lassociation de mieux formaliser ses modes opratoires pour mieux sintgrer dans un protocole de recherche biomdicale.
AIDES et linternational
AIDES a nou des partenariats avec plusieurs associations de lutte contre le sida dans le monde, en particulier en Afrique francophone o elle fait partie de plusieurs rseaux associatifs : rseau Afrique 2000 avec des partenaires dAfrique de lOuest et rseau Afrique centrale. Les objectifs de ces rseaux sont de renforcer les capacits des associations membres par des changes, des formations et des stages. AIDES a galement rpondu la demande des acteurs africains de crer le rseau Africagay contre le sida, qui a pour objectif de renforcer les actions de sant communautaire ciblant les hommes ayant des
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Lassociation AIDES : prs dun quart de sicle de combats
relations homosexuelles et de permettre un plaidoyer efficace auprs des dcideurs. Ce rseau a pu faire merger la parole de ces hommes en Afrique, les difficults majeures des hommes ayant des relations homosexuelles tant leur prise en compte dans les politiques de sant et les obstacles laccs aux soins et au matriel de prvention (au prservatif, mais surtout au gel lubrifiant). AIDES a rcemment t linitiative de la Coalition PLUS. En effet, face la mobilisation humaine et financire croissante quexige la lutte contre le VIH et aux dysfonctionnements pour la mise en uvre des programmes organiss (acheminement des fonds, qualit des soins, accs aux molcules de seconde et troisime lignes, accs aux tests biologiques, efficacit des programmes de prvention, etc.), des associations de lutte contre le sida (AIDES en France, ALCS au Maroc, ARCAD-sida au Mali et la COCQ-sida au Qubec) ont exprim leur volont de dpasser les partenariats internationaux quelles avaient dj mis en uvre, pour btir une structure commune promotrice de la dmarche communautaire. Ainsi, ont-elles dcid de former ensemble une union au sein de laquelle elles ont le statut de fondatrices. Promotrice de la dmarche communautaire dans la lutte contre le VIH/sida, cette union a vocation slargir de nouvelles associations partageant ses valeurs et sa dmarche. Elle a t rejointe rcemment par KIRIMINA en quateur, AMOCONGO au Congo, REVS au Burkina Faso et ARAS en Roumanie. Coalition PLUS sest donn plusieurs axes stratgiques en termes de plaidoyer. Le premier axe est loptimisation de laccs aux droits, la prvention et aux soins de qualit, en particulier pour les groupes vulnrables : il sagit dexiger des standards de soins au Sud identiques ceux du Nord, notamment pour laccs des premires lignes moins toxiques et laccs aux secondes et troisimes lignes de traitement, au contrle de la charge virale et aux tests de rsistance. Ce plaidoyer comprend galement la lutte contre la pnalisation de la transmission du VIH. Il a aussi comme objectif la reconnaissance des associations communautaires par les programmes de recherche sur les nouvelles stratgies de prvention. Le second axe est lappui la mobilisation des ressources, en agissant une chelle mondiale, pour maximiser les ressources disponibles, pour concourir au plein financement du Fonds mondial et, en agissant au niveau dUnitaid, pour acclrer la baisse des prix des produits de sant essentiels la lutte contre le sida et librer ainsi des ressources nouvelles dans les budgets actuels. Cest dans ce cadre que PLUS a mis en place une campagne de mobilisation pour instaurer une taxe sur les mouvements financiers (la taxe Robin), qui pourrait assurer la prennisation du Fonds mondial. PLUS travaille galement craser les prix des mdicaments, en particulier en ce qui concerne les barrires de proprit intellectuelle sur les mdicaments, qui bloquent la baisse des prix. PLUS est ainsi, avec Mdecins sans frontires et Oxfam, lun des leaders internationaux du plaidoyer pour la mise en en uvre rapide du Patent Pool, cette initiative dUnitaid, par laquelle les grands laboratoires occidentaux autoriseront la fabrication et la commercialisation au Sud de versions gnriques des tout derniers antirtroviraux. Le troisime axe est lamlioration des systmes du Fonds mondial. Il sagit dagir au niveau du Fonds mondial et dOnusida, pour amliorer le fonctionnement des instances de coordination des pays, en acclrant la mise en uvre effective du renforcement des associations communautaires, pour permettre,
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notamment, une plus grande implication des personnes atteintes. Il sagit galement de motiver les bailleurs pour quils facilitent laccs des militants du Sud leurs fonds. Mais trs importante est galement la lutte pour augmenter les ressources des organismes daide multilatrale et, en ce champ daction, Coalition PLUS a pour vocation de faire valoir les intrts des personnes concernes dans les priorits financires de ces organismes. Les interlocuteurs naturels du plaidoyer de PLUS sont les organismes internationaux, alors que les associations membres ont vocation faire pression sur leurs tats pour financer la lutte contre le sida au niveau international.
Perspectives
Les principaux enjeux aujourdhui sont de participer la lutte contre la banalisation de linfection VIH par les dcideurs. Aujourdhui, il est concevable darrter lpidmie, puisque les traitements antirtroviraux ont un effet majeur sur la diminution de la transmissibilit du virus. Actuellement, si toutes les personnes infectes taient dpistes et traites, nous pourrions ainsi bloquer les nouvelles infections des gnrations futures. Mais pour cela, plusieurs conditions sont requises. La premire dentre elles est de supprimer la peur ! La peur de se faire dpister, qui est un frein majeur larrt de lpidmie. Cette peur est due la stigmatisation et au fait que le VIH est avant tout une maladie socitale. Il est ncessaire de changer la faon de communiquer autour du VIH, en particulier dans les groupes les plus concerns. La seconde condition est de favoriser laccs au dpistage, en en multipliant les possibilits, y compris, en permettant laccs au dpistage communautaire par les pairs, non ncessairement soignants. Nous avons ouvert la voie et nous ne lcherons rien pour permettre lensemble des militants de AIDES et dautres associations, bien sr, de sengager sur la voie du dpistage communautaire. La troisime condition est laccs une prise en charge de qualit pour tous, partout dans le monde, y compris pour les personnes en situation de prcarit, les trangers, les dtenus, etc. La qualit implique un accs des mdicaments puissants, des tests biologiques et une prise en charge psychosociale au Nord, comme au Sud ! La quatrime condition est damplifier la prvention parmi les populations o le virus frappe le plus fort. Pour cela, AIDES plaide pour une prvention la plus combine possible avec tous les outils biomdicaux valids ou en dveloppement, comme les traitements post ou pr-exposition. La cinquime condition, enfin, est lobtention de financements : il faut continuer plaider pour que soit compris le fait que lpidmie de VIH/sida nest pas finie, quil faut se battre contre le renoncement des autorits de sant, le manque de leadership des gouvernements ou des instances internationales, qui voudraient croire que la lutte contre le sida na qu se diluer dans les autres problmes socio-sanitaires. Cest seulement ce prix quon arrtera lpidmie !
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Chapitre 17 Le modle brsilien de lutte contre lpidmie de sida : la participation de la socit civile
Maria Andra LOYOLA1, Pedro VILLELA1
Rsum
Cette tude porte sur la participation de la socit civile, mdecins, juristes, journalistes, chefs dentreprise et surtout ONG/sida, la construction du modle brsilien de lutte contre le sida. Elle repose sur des entretiens avec ces acteurs, sur une recherche documentaire et bibliographique, et sur lanalyse des mdias. La participation des ONG/sida a consist initialement porter assistance aux malades et agir comme groupe de mobilisation et de pression auprs de ltat pour promouvoir prvention et traitement. Cependant, la menace sur la soutenabilit du programme gouvernemental daccs aux antirtroviraux, lie au prix lev des mdicaments protgs par des brevets a provoqu une politisation de la problmatique des brevets et la cration, pour agir sur ces enjeux, du groupe de travail sur la proprit intellectuelle au travers duquel les ONG/sida continuent jouer, avec les autres secteurs de la socit civile, un rle fondamental pour prserver le modle brsilien de lutte contre le sida. Mots-cls : sida, organisations non gouvernementales (ONG), socit civile, modle brsilien de lutte contre le sida, expertise profane, proprit intellectuelle
La politique brsilienne de lutte contre le sida a acquis une notorit internationale, du fait de son approche qui nest pas limite la prvention, mais prend galement en compte les aspects relatifs au traitement. Lefficacit de cette politique est galement due au fait quelle a t articule avec les programmes industriels de copie et de production des mdicaments antirtroviraux [1]. Bien que pour certains cette exprience doive tre considre comme ne prsentant quun intrt local, elle montre lexistence de changements dans les relations traditionnelles entre les secteurs nationaux et internationaux de lindustrie pharmaceutique, qui se manifestent notamment dans la faon de traiter le problme des brevets sur les mdicaments antirtroviraux [2-4]. La construction, la mise en uvre et le dveloppement de ce modle de lutte contre lpidmie de sida sont le rsultat, en grande partie, de la volont politique de gouvernants et dacteurs sociaux occupant des positions stratgiques, qui ont
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Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
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su entreprendre, mobiliser, runir et exploiter de manire positive et dans une mme direction une srie dactions et de facteurs favorables [5]. Parmi ces acteurs, se sont toujours distingus les mdecins et professionnels de la sant lis au mouvement sanitariste2 qui ont jou un rle important dans la formulation de la politique du mdicament dans les annes 1980 et 1990 et, plus spcialement, dans la politique de lutte contre lpidmie de sida. Ce mouvement, connu sous le nom de Rforme sanitaire [6, 7], a permis un certain nombre de conqutes dune extrme importance pour le secteur de la sant, conqutes qui ont t consolides avec la redmocratisation du pays. Grce linfluence des sanitaristes lAssemble nationale constituante, la sant a t consacre par la Constitution fdrale de 1988 comme un droit fondamental : dans les articles 196 200 du chapitre relatif lordre social, il est stipul que la sant est un droit pour tous et un devoir de ltat, garanti par des politiques sociales et conomiques qui visent la rduction du risque de maladies et dautres atteintes la sant, et assurer laccs universel et galitaire aux actions et services pour sa promotion, sa protection et sa rcupration 3. Ce mouvement a conduit la cration du systme unifi de sant, conu comme un rseau national de services rgionaliss, hirarchiss et dcentraliss de prise en charge intgrale de la sant (loi organique 8.080 de 1990). Le premier centre de rfrence et de formation4 pour la lutte contre le sida du pays a t cr So Paulo en 1983, sous le leadership de mdecins lis au mouvement sanitariste. Outre ces sanitaristes, dautres spcialistes (dermatologues, infectiologues, cancrologues), qui commenaient recevoir dans leurs cliniques prives des personnes vivant avec le VIH, ont eux aussi contribu de manire dcisive confrer lpidmie lespace quelle allait occuper, ds ce moment-l, dans la socit, mais galement au ministre de la Sant. Le programme national maladies sexuellement transmissibles/sida5, cr en 1985, a jou un rle fondamental non seulement pour la rduction de la morbi-mortalit lie au sida, mais aussi pour le leadership, la coordination et la formulation dune politique du mdicament, qui a chang les rapports entre le gouvernement et les multinationales pharmaceutiques et permis, ultrieurement, la promulgation, dans le pays, de lois sur les mdicaments gnriques [9]. Lanalyse prsente dans ce chapitre est base sur un ensemble dentretiens avec des acteurs qui participent ou ont particip au processus dimplantation des mdicaments gnriques dans le pays et, plus spcialement, dans le cadre de
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Le mouvement sanitariste dsigne un groupe de professionnels de sant publique qui sest constitu dans la dcade 1970, avec lobjectif de formuler un projet de rforme sanitaire pour le Brsil visant la construction de la dmocratie dans le pays. Ce projet a pour base la comprhension du processus sant-maladie partir de ses dterminants sociaux, la cration dinstruments de diffusion dune nouvelle conscience sanitaire entre professionnels et utilisateurs du systme de sant, la construction dune base lgale du droit la sant et un systme public, unique, universel, dcentralis et participatif. 3 A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/constituicao_saude_idoso.pdf Malgr les changements successifs survenus au sein du systme public de sant jusqu son dtachement dfinitif du cadre de la prvoyance sociale , elle ntait pas, jusqualors, tendue toute la population brsilienne. ce sujet, consulter [8]. 4 CRT, sigle en portugais. 5 Appel programme national dans la suite du chapitre.
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Le modle brsilien de lutte contre lpidmie de sida : participation de la socit civile
la politique de lutte contre le sida, la production et la distribution des antirtroviraux. Elle sest fonde galement sur une recherche documentaire et bibliographique et sur lanalyse darticles de journaux [5].
Les rponses de la socit civile et des ONG/sida

Les professionnels de la sant nont pas t les seuls acteurs responsables de la construction du modle brsilien de lutte contre le sida et de ses dveloppements actuels. La participation de la socit civile est considre comme lun des points forts de la rponse brsilienne lpidmie. Elle comprend la participation, parfois complexe et contradictoire, dglises de crdos diffrents, dassociations professionnelles et philanthropiques, dintellectuels, de juristes, de journalistes et dautres acteurs. Mais, dans le cas du sida, le terme de socit civile recouvre pour lessentiel les ONG uvrant dans ce domaine. En partie parce qualors que les glises et les autres groupes se consacraient essentiellement des activits dassistance aux personnes vivant avec le VIH/sida, les ONG/sida ont galement jou un rle politique en tant que groupes de pression auprs de ltat et de mobilisation de la socit par le biais des mdias, acqurant une visibilit en tant que reprsentants de la socit civile, au nom de laquelle elles agissaient6. Le sida au Brsil, comme dans dautres pays, a tout dabord atteint le groupe des homosexuels masculins. Les groupes gays, comme le Grupo Gay da Bahia et le Grupo Somos de So Paulo, ont donc t lorigine des premires ractions lpidmie. En 1985, une des premires ONG/sida du Brsil, le Grupo de Apoio Preveno Aids (Gapa), est apparue comme un mouvement de lutte pour amliorer les conditions de traitement et de protection contre la maladie, jouant un rle important comme groupe de pression auprs du secrtariat la Sant de ltat de So Paulo. Une autre ONG/sida, notable cette poque, est lAssociao Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia), fonde Rio de Janeiro en 1986, qui runissait une large gamme de professionnels et de leaders communautaires. LAbia, contrairement au Grupo de Apoio Preveno Aids (Gapa), refusait catgoriquement de jouer quelque rle direct que ce soit dans la protection et le traitement des personnes vivant avec le VIH/sida. Elle considrait quil sagissait dun devoir de ltat et concentrait ses efforts sur la critique des politiques, ou de labsence de politique, du gouvernement dans ce domaine [11, 12]. Un groupe trs important dans le secteur de lassistance, mais surtout par son action dans le domaine juridique, a t le Grupo pela Valorizao, Integrao e Dignidade do Doente de Aids (Grupo pela Vidda), galement cr Rio de Janeiro, qui a initi le mouvement dactions judiciaires pour la dfense des droits civiques (logement, prestations sociales, assistance, etc.) des personnes vivant avec le VIH/ sida. Ces actions, bases sur le droit universel la sant consacr par la Constitution de 1988, taient gnralement reues et juges favorablement par le pouvoir judiciaire, ce qui constituait ainsi un mcanisme de pression puissant en
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Le premier foyer de soutien aux personnes vivant avec le VIH/sida, cr en 1984, a t la pension pour prostitus de sexe masculin tenue So Paulo par le travesti Brenda Lee, qui a lanc les premires actions dassistance dans cette ville avec lappui financier dun groupe de dames de la socit [9]. Toutefois, la catgorie ONG/sida pose problme, car elle tend englober sous une mme dnomination ce qui constitue, en fait, une large varit de rponses non gouvernementales lpidmie [10].
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faveur de lamplification de la politique de distribution des mdicaments adopte par le ministre de la Sant [13, 14]. Enfin, il convient de mentionner les mdias qui, au niveau de la socit civile, ont eu une grande importance dans la lutte contre le sida. Contrairement ce qui se produit pour des maladies plus communes, qui touchent une grande partie de la population brsilienne, de nombreux porteurs du VIH/sida taient des personnes appartenant la classe moyenne et la haute socit, artistes, couturiers, coiffeurs et autres personnes ayant un accs direct aux moyens de communication de masse (radio, tlvision, journaux et revues) ou pouvant susciter lintrt de ces mdias, ce qui a normment contribu faire connatre la maladie [15], les actions des ONG et les dcisions judiciaires favorables aux personnes vivant avec le VIH/sida [16].
La distribution nationale des mdicaments contre le sida

Du dbut du gouvernement de Fernando Collor de Mello jusqu sa fin en 1992, les ONG/sida, aussi bien assistancielles que politiques , ont agi principalement en opposition au gouvernement, notamment comme groupes de pression pour lassistance mdicale, la prvention et le traitement du sida. Pendant la priode Collor, la coordination du programme sida, qui avait dj un certain pouvoir, a perdu une grande partie de ses personnels, tandis que diminuait lactivit des cadres de la fonction publique des tats issus du mouvement sanitariste et des ONG/sida. Mais cest au cours de cette priode, particulirement polmique et considre par de nombreux acteurs comme un recul de la lutte contre lpidmie, qua commenc lachat par le ministre de la Sant, en vue de sa distribution gratuite lchelle nationale, de lAZT (zidovudine), le premier antirtroviral approuv pour le traitement du VIH/sida, ce qui se faisait dj dans ltat de So Paulo depuis 1990 [17]. Selon le coordinateur du programme national de lpoque, cette distribution avait pour but de rendre obligatoire la dclaration des cas de sida et le contrle de la maladie, car il tait de plus en plus vident que celle-ci prsentait des caractristiques endmiques et universelles, cest--dire, quelle se propagerait des homo aux htrosexuels et des hommes aux femmes et aux enfants. Avec la chute de Collor, en 1992, lquipe des sanitaristes revient au programme national et inaugure un nouveau type de relation avec les ONG, passant dune attitude de totale indpendance une attitude cherchant orienter le pouvoir de pression et de mobilisation de ces organisations en faveur de ses politiques. Les ONG/sida, de leur ct, abandonnrent leur attitude dopposition presque radicale au programme national des annes 1980 et du dbut des annes 1990 et commencrent adopter une position qui, tout en demeurant critique, tait aussi de collaboration. Elles reprirent leur place au sein de la commission nationale du sida, alors rtablie, et participrent, titre consultatif, llaboration du projet de financement des actions contre le sida, de la Banque mondiale, ce qui permit ensuite au ministre de la Sant de transfrer des fonds pour financer les projets des ONG. Ces ressources de la Banque mondiale ont confr une plus grande efficacit aux actions des ONG/sida dans diffrents domaines et stimul une prolifration
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de ce type dorganisation7. Mieux encore, selon certains activistes et analystes, laccent mis presque exclusivement sur les projets de prvention et de prise en charge a contribu limiter et mme vider de son contenu laction politique qui avait marqu les activits des premires ONG/sida [10, 11, 19]. Dun autre ct, les actions concernant lassistance mdicale et la distribution de mdicaments, considres comme trop onreuses et peu efficaces, ntaient pas considres comme prioritaires par la Banque mondiale8. De ce fait, une grande partie du financement tait destine des actions de prvention, ce qui explique en partie que les ONG/sida soient restes lcart des premiers chocs opposant le gouvernement brsilien aux laboratoires multinationaux pour assurer la distribution des antirtroviraux. Quoi quil en soit, lachat dantirtroviraux par le ministre de la Sant, en vue de leur distribution gratuite, tait devenu un fait irrversible, de mme que laugmentation des cots du programme national qui, outre la croissance de la demande, se vit dans lobligation de faire face de nouvelles pressions sur les prix des mdicaments devenus excessivement levs avec lentre en vigueur de la nouvelle loi sur les brevets, en 1997, avant que le march puisse compter sur les gnriques brsiliens et indiens.
La loi sur les brevets et la loi Sarney : obstacles et solutions pour la distribution des antirtroviraux
Louverture de lconomie initie par le gouvernement Collor (1990-1992) a cr un climat favorable la pression internationale en faveur de lamplification du champ dapplication de la brevetabilit dans la lgislation brsilienne, spcialement pour les produits pharmaceutiques. LOrganisation mondiale du commerce (OMC), cre en 1995 pour rglementer le commerce international, a impos comme condition pour laffiliation dun pays ladhsion divers accords, tels que laccord sur les aspects des droits de proprit intellectuelle lis au commerce (accord ADPIC)9. De ce fait, le Brsil et les pays qui voulaient saffilier lOMC ont d revoir leurs lois sur la proprit intellectuelle pour les mettre en adquation avec les rgles de lADPIC, ce qui impliquait, entre autres choses, lextension des droits de brevet tous les secteurs technologiques. Le Brsil qui, depuis 1945, ne reconnaissait pas les brevets sur les produits pharmaceutiques, sest vu oblig dtendre la possibilit de breveter tous les types de mdicaments et produits thrapeutiques, y compris les mdicaments utiliss pour le traitement du VIH/sida. Compare celles dautres pays, la nouvelle loi brsilienne sur les brevets (loi 9.276 de 1996) est considre comme trs librale. Entre autres dispositifs, elle a anticip de dix ans la priode de transition prvue par laccord ADPIC pour linclusion des mdicaments dans la liste des biens brevetables, priode dont
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En 1993, le programme national approuva 75 projets, dune valeur totale de 4 millions dUS$, prsents par des ONG/sida, des organisations religieuses, des groupes fministes, des syndicats et une grande varit dautres organisations de la socit civile [18]. Ds 1995, selon certaines valuations, le nombre dONG/sida, auparavant estim prs de 30, tait pass 400 [10]. Et la fin de la dcennie 2000, le programme national enregistrait 698 ONG/sida. 8 Pour les techniciens de la Banque, un systme de sant bas sur la distribution gratuite de mdicaments pourrait conduire un dsastre pour les coffres publics du pays [20]. 9 TRIPs en anglais Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights.
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lInde, au contraire, a su bnficier. Elle a galement permis la reconnaissance rtroactive de brevets, cest--dire ceux qui avaient t requis ltranger dans les cinq annes prcdant lentre en vigueur de la loi brsilienne, dispositif connu comme pipeline . Dautre part, la loi prvoit, dans son article 68, la possibilit de prendre une licence obligatoire sur un brevet enregistr au Brsil en cas dabus de pouvoir conomique (pratiques anti-concurrentielles), lorsque le produit nest pas fabriqu sur le territoire brsilien dans les trois ans aprs la concession de son brevet ou encore en vue de lintrt public. Cette loi est entre en vigueur une poque o la pression pour les mdicaments augmentait normment sur le plan judiciaire. Au point que les ressources budgtaires pour lachat dantirtroviraux, ainsi que les rgles pour leur acquisition et leur distribution, ont t fixes par le dcret no 9.313 de 1996, connu comme loi Sarney. Ce dcret garantissait tous les patients vivant avec le VIH/sida le droit laccs gratuit tous les mdicaments ncessaires et tablissait que les critres de distribution seraient tablis par le ministre de la Sant. Pour dfinir ces critres, un comit assesseur a t constitu, form par des spcialistes du traitement de la maladie. Il sagit de la commission de consensus thrapeutique, qui devait dfinir les protocoles de traitement. court terme, la loi Sarney a contribu accrotre la pression sur le budget du ministre de la Sant, tant donn, dune part, laugmentation de la demande de mdicaments et, dautre part, la nature de cette demande, partir des recommandations de la commission de consensus thrapeutique pour des schmas thrapeutiques de complexits diffrentes, certains dentre eux incluant des mdicaments de dernire gnration, brevets, et donc soumis aux prix pratiqus par les multinationales. En 1997, lorsque les inhibiteurs de la protase devinrent disponibles, le nombre de patients sous antirtroviraux augmenta de prs de 26 000 personnes. En 1998, cette augmentation tait de 14 000 et, en 1999, de 19 500 patients. En 2002, prs de 90 000 patients recevaient des antirtroviraux du rseau public de sant. Ces patients taient surtout concentrs dans les rgions les plus dveloppes, avec une capacit de pression plus forte et un accs plus facile aux services de sant10. Les dpenses du gouvernement fdral pour lacquisition de mdicaments qui, en 1996, avaient atteint prs de 35 millions dUS$ passrent 224 millions dUS$ en 1997, puis 305 millions en 1998 et 335 millions en 1999. De plus, entre 1997 et 1998, les examens de quantification des lymphocytes CD4 et de la charge virale ont t institus11 [17]. En raison de ces multiples pressions, les techniciens du ministre de la Sant et du programme national dcidrent dinvestir dans la fabrication locale de mdicaments, en comptant sur les laboratoires publics nationaux [21, 22]. Ces laboratoires sont devenus des lments stratgiques pour lexcution de la politique du mdicament du ministre de la Sant, notamment Farmanguinhos, qui commena dvelopper des produits qui taient dj commercialiss sur le territoire national en 1996 et qui, de ce fait, ne pouvaient plus tre brevets. Farmanguinhos, a jou un rle trs important dans lchange et la diffusion de
10 70 % dans la rgion Sud-Est, surtout ltat de So Paulo (44 %) et celui de Rio de Janeiro (20 %), 17 % dans la rgion Sud, 7 % au Nord-Est, 4 % au Centre-Ouest et 2 % dans la rgion Nord. 11 Contrairement aux prvisions de la Banque mondiale, qui estimait, au dbut des annes1990, quaux environs des annes 2000, 1,2 million de personnes seraient infectes par le VIH/sida au Brsil, une prvision rcente a valu ce nombre 500 000 personnes [9]. Ce tableau favorable est attribu, par divers auteurs, laccs la trithrapie.
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technologies entre les laboratoires officiels et sest affirm comme rfrence pour le monitorage des prix du ministre de la Sant et affronter les laboratoires multinationaux, ce que les mdias ont appel la guerre des brevets . La meilleure illustration de cette guerre est reprsente par les conflits successifs entre, dun ct, le programme national et le ministre de la Sant et, de lautre, les firmes pharmaceutiques internationales, conflits lis aux ngociations sur le prix des mdicaments qui se droulaient toujours sous la menace dune licence obligatoire en cas dchec des ngociations [1]. En 1999, 47 % des mdicaments contre le sida ont t acquis par le ministre de la Sant auprs dentreprises nationales (93 % de laboratoires publics et 7 % de laboratoires privs) et les 53 % restants auprs de multinationales, ce qui correspondait, respectivement, 19 % et 81 % des dpenses en antirtroviraux [20]. mesure que la production locale dantirtroviraux a augment, ces dpenses ont diminu. Mais le processus a t frein et invers par larrive de nouveaux antirtroviraux protgs par des brevets, car lancs sur le march aprs 1996, ncessaires au traitement des formes rsistantes de linfection, et ne pouvant tre produits dans le pays, sauf sous licence obligatoire. Sur la base du dcret 3.201 de 1999 de la prsidence de la Rpublique, qui permet la prise de licence obligatoire en cas durgence nationale ou lorsque lintrt public est en cause (article 71 de la loi sur les brevets), le ministre de la Sant menaa de prendre une licence obligatoire pour deux mdicaments, le nelfinavir de Roche et lfavirenz de Merck. Cette menace na pas t mene son terme, car les laboratoires en question ont pris les devants et rduit les prix de ces mdicaments. Cependant, la simple menace a produit un effet en chane sur les autres laboratoires, conduisant une rduction gnralise des prix des antirtroviraux. Le cot dun traitement antirtroviral individuel est ainsi pass de 6 240 US$, en 1997, 2 210 US$, en 2001 [23]12. Cet pisode a suscit une forte raction des tats-Unis qui, en 2001, ont demand lOMC la cration dun panel darbitrage remettant en question lapplication de la loi brsilienne sur les brevets. Toutefois, cette demande fut retire, toujours en 2001, en raison de la raction ngative dautres pays [24]. Fin 2011, la dclaration de Doha a t approuve par la confrence ministrielle de lOMC, contre la volont des tats-Unis. Cette dclaration, dfendue par la dlgation brsilienne, recommande que laccs aux mdicaments pour les personnes vivant avec le VIH/sida soit considr comme une question de sant publique et de droit humain fondamental. lexception des mdias, qui ont couvert largement ce conflit [16], les principaux secteurs de la socit civile ne participrent que de manire insignifiante et parfois contradictoire aux menaces du gouvernement brsilien de casser les brevets protgeant certains antirtroviraux. Certains mdecins du secteur considraient que ces tentatives relevaient de la fiction et quelles dcourageraient les multinationales dinvestir dans le pays ; dautres les considraient comme une stratgie de rduction des prix, incapable de limiter les agissements des entreprises contre la sant publique. Certaines ONG/sida participrent plus
12 Cette tendance la baisse sest maintenue jusquen 2004, date laquelle le cot du traitement antirtroviral individuel atteignit 1 336 US$ ; mais les prix ont nouveau augment en 2005, jusqu 2 500 US$, en raison de lintroduction progressive dans le cocktail de mdicaments brevets, menaant, par leurs prix levs, la soutenabilit du programme de distribution de mdicaments antirtroviraux [25].
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activement la discussion sur la licence obligatoire mais, apparemment, sur les consignes dassociations internationales, essentiellement Oxfam et Mdecins sans frontires (MSF), aprs la mobilisation du ministre de la Sant lui-mme et du programme national. Le point de vue des ONG/sida au Brsil cette poque tait encore, selon le prsident de MSF, la vision traditionnelle qui a marqu la pratique de ces organisations, savoir : la sant est un devoir de ltat et le rle des ONG est essentiellement de faire pression sur lui pour quil remplisse sa fonction. Toutefois, la question des brevets a t peu peu politise par les ONG/sida, donnant lieu la cration, en 2001, du groupe de travail sur la proprit intellectuelle, coordonn par lAssociao Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia), destin spcifiquement discuter de ce sujet [5, 26]. Il sagit l dune nouvelle modalit de lutte politique qui sinscrit dans un scnario de plus en plus dfavorable. Lintroduction de nouveaux mdicaments brevets pour le traitement du sida au Brsil a fait passer le cot moyen de ce traitement de 1 336 US$ par patient et par an, en 2004, 2 500 US$ en 2005 [27]. Cette menace sur la viabilit du programme de distribution des antirtroviraux a amen le programme national laborer, en 2005, un nouveau dcret pour loctroi de licences obligatoires sur deux antirtroviraux. Ce processus a galement t interrompu par une ngociation des prix considre comme favorable par le gouvernement [28], mais fortement critique par les ONG et les techniciens du programme national eux-mmes.
Politisation de la proprit intellectuelle au Brsil : cration du groupe de travail sur la proprit intellectuelle
La question des brevets pharmaceutiques introduite dans les agendas des militants mobiliss contre le VIH/sida au Brsil, qui a longtemps t traite presque exclusivement par les organisations internationales, a commenc prendre de la consistance autour du changement de sicle. En novembre 2000, lors du forum communautaire de lAmrique latine et des Carabes contre le VIH/sida, des ONG brsiliennes et internationales se sont runies et ont formellement demand aux tats-Unis dviter de prsenter lOMC des rclamations contre la loi brsilienne des brevets. Le 5 mars 2001, jour du jugement dun procs intent par les multinationales pharmaceutiques contre lAfrique du Sud, dont le gouvernement est autoris par la lgislation nationale importer ou produire, dans des situations durgence, des gnriques et, dans le cas du sida, limportation dantirtroviraux gnriques indiens ou brsiliens, a t dclar Journe mondiale daction . Des militants brsiliens ont organis une manifestation devant le consulat amricain So Paulo pour protester au nom de la prpondrance des droits la sant sur les droits de proprit intellectuelle. En mai de la mme anne, une manifestation similaire a eu lieu Rcife, cette fois encore devant le consulat amricain, au cours de la runion nationale des ONG/ sida, mobilisant plus de 250 associations. Le mois suivant, en juin 2001, une nouvelle manifestation a runi les ONG/sida Rio de Janeiro, galement en face du consulat amricain, pour protester contre les abus lis aux brevets. Fin 2001, lors de la confrence sur la sant de ltat de So Paulo, le forum des ONG/sida a dpos une motion demandant que le droit de la proprit intellectuelle du Brsil soit rvis la lumire de la rcente dclaration de Doha, selon laquelle
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les pays membres de lOMC devraient prendre des mesures pour protger leurs intrts en matire de sant publique13. Ces manifestations ntaient pas rellement coordonnes et leur sens politique encore flou. Mais elles marquaient le dbut dans le pays dune mobilisation plus ample des associations au sujet du problme des brevets sur les mdicaments, mobilisation qui sexprimait galement dans les mdias : dans un ditorial publi en mai 200114, Mrio Scheffer du Grupo pela Vidda, fit lloge de linclusion par lONU de laccs aux mdicaments en tant que droit universel et attaqua directement lindustrie pharmaceutique et sa dfense invtre des brevets, allguant quune grande partie des investissements en recherche sur de nouveaux mdicaments est invariablement le fait duniversits et de rseaux publics de sant. Scheffer fut le premier critiquer la dcision, timide et tmraire , du ministre de la Sant de ne pas casser les brevets de lfavirenz et du nelfinavir et de prfrer engager une ngociation avec les laboratoires qui les produisent. Cette anne-l encore, un vnement de grande importance doit tre mentionn, car il a renforc de manire formelle la prsence de sujets lis la proprit intellectuelle sur les mdicaments dans lordre du jour des ONG brsiliennes et internationales : la cration du groupe de travail sur la proprit intellectuelle (GTPI), affili au rseau brsilien pour lintgration des populations (Rebrip)15. Lide de la cration du GTPI a surgi aprs une srie de runions convoques par lOxfam et MSF au sige de ActionAid16 Rio de Janeiro, en mai 2001, runions au cours desquelles diverses ONG ont t appeles dbattre sur la faon dagir dans le domaine de la rglementation et de la proprit intellectuelle en matire de mdicaments [29]. Ds lors, les entits qui forment le groupe de travail sur la proprit intellectuelle (GTPI) ont constitu un groupe diversifi, runissant, entre autres, des ONG qui, de tous temps, avaient milit dans le domaine du sida, dfendant la distribution de mdicaments : six ONG/sida brsiliennes (Abia, Gapa/SP, Gapa/RS, Gestos, GIV et Grupo pela Vidda), deux grandes organisations internationales travaillant dans le secteur de la sant (MSF et Oxfam) et quatre ONG pour les droits de lhomme, pour la dfense de la dmocratie ou du consommateur (Conectas, Instituto de Estudos Socioeconmicos, Instituto de Defesa do Consumidor e Intervozes). Ainsi, les actions du GTPI finirent par acqurir un caractre vraiment national. En fin de comptes, alors que des sujets tels que la rglementation du commerce international pour lagriculture taient encore en cours de ngociation dans les instances internationales, pour les reprsentants du GTPI, la ngociation sur la rglementation de la proprit intellectuelle avait dj t ngocie et tablie lOMC avec laccord ADPIC. Ainsi, ce groupe cherchait-il se rapprocher des
13 Source : confrence de Jorge Beloqui, du Grupo de Incentivo Vida (GIV), organise par Mdecins sans frontires en 2004 pour dbattre sur les dix ans de laccord ADPIC. 14 Folha de So Paulo, 11/05/2001. 15 Le rseau brsilien pour lintgration des populations (Rebrip), cr en 1988, fonctionne comme un rseau de concertation des ONG, mouvements sociaux, entits syndicales et associations professionnelles autonomes et pluralistes, qui agissent dans les processus commerciaux dintgration rgionale, pour la construction dune socit dmocratique et le dveloppement conomique, social, culturel, thique et soutenable du point de vue environnemental , cherchant des alternatives dintgration contraires la logique de libralisation commerciale et financire qui prdomine dans les accords conomiques internationaux. 16 Nouvel pisode, qui dmontre le rle de structuration du secteur jou par certaines organisations internationales.
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facteurs incontournables qui conditionnent la production locale de mdicaments, leurs limites et leurs potentialits [26, 30]. Les activits du GTPI comportent plusieurs volets : suivre les questions concernant la proprit intellectuelle et leurs ngociations dans les accords commerciaux ; faire pression sur les autorits et le public en gnral et les sensibiliser ce thme ; combattre les pratiques considres abusives, telles que loctroi de brevets de deuxime utilisation. Le GTPI recherche aussi le dialogue avec dautres acteurs significatifs pour ce qui relve de la rglementation des mdicaments, comme lAgence nationale de surveillance sanitaire17, lInstitut national de la proprit industrielle (INPI) et des parlementaires qui soumettent des projets de loi ayant trait la proprit intellectuelle et/ou au sida, afin de les influencer et de participer aux procdures quils engagent [30]. En 2002, probablement pour rpondre linsatisfaction suppose du gouvernement brsilien au sujet de la mobilisation historiquement timide de la socit civile aux dbats sur la rglementation des mdicaments, le GTPI commandita une enqute sur les propositions de proprit intellectuelle dans les ngociations de cration de la zone de libre-change des Amriques18. Se fondant sur les rsultats de cette enqute, le groupe sadressa au ministre des Affaires extrieures, afin de sensibiliser la classe politique sur limpact de la lgislation des brevets sur la sant et sur le fait que les tats-Unis souhaitaient rendre plus rigides encore les rgles en la matire. partir de ce moment-l, le GTPI dclara son intention dinclure dans ses fronts de mobilisation le maintien de canaux directs avec le gouvernement, afin de crer des instruments pour faire pression, critiquer et mettre en place des actions conjointes et des stratgies. Une fois encore, on assista la formation dalliances entre le gouvernement et les ONG politiques mais, cette fois, certains militants de lAssociao Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia) commencrent tre intgrs parmi les fonctionnairescadres de ltat, agissant au sein du gouvernement lui-mme, en assumant des postes de direction au programme national. partir de 2003, ce qui dnote la grande pertinence que le sujet des brevets avait gagn dans le domaine du sida, le GTPI commena tre coordonn par lAbia qui, ritrant lexprience du Grupo pela Vidda au dbut de lpidmie, monta au sein de son organisation un secteur juridique spcialis en matire de brevets sur les mdicaments. La prsence, au sein de cette ONG et du GTPI, de professionnels familiariss avec les questions de proprit intellectuelle et mobiliss sur les objectifs de ces organisations implique, au moins potentiellement, une capacit dintervention technique plus effective, surtout si nous considrons qu la mme poque lAbia et le GTPI ont galement commenc bnficier, parmi leurs cadres, de la contribution dune professionnelle en chimie pharmaceutique [30]. Si les objectifs du groupe ont t maintenus, la prsence de militants familiariss avec les savoirs les plus pertinents pour discuter du problme des brevets sur les mdicaments, du fait de leurs connaissances tant en matire juridique que chimique, peut tre considre comme marquant le dbut dune nouvelle priode daction, sinon pour lensemble des ONG brsiliennes, du moins pour celles ayant une plus grande exprience, et notamment lAssociao Brasileira Interdisciplinar de Aids, en matire de combat contre le sida.
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Anvisa, sigle en portugais. Alca, sigle en portugais.
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En mars 2004, fut organis So Paulo un sminaire international pour dbattre sur les dix ans de lADPIC : la recherche de la dmocratisation de laccs la sant 19. La liste des organisateurs de lvnement tmoigne elle seule de limportance que revt cette question au sein de la socit civile : MSF, Oxfam, GTPI, Abia, Grupo de Incentivo Vida (GIV), et aussi lInstituto de Direito do Comrcio Internacional e Desenvolvimento (Idcid, galement une ONG) et la facult de droit de luniversit de So Paulo. Ensemble, ONG, reprsentants du gouvernement et spcialistes du Brsil et dautres pays ont discut une srie de propositions visant viter que les brevets continuent reprsenter lune des principales barrires pour laccs aux mdicaments. Militants, avocats, tudiants, parlementaires et reprsentants dagences de rglementation ont t incits dbattre sur la faon de protger la sant, sans obligatoirement enfreindre les rgles de lADPIC, cest--dire en cherchant les interprtations possibles de laccord, en exploitant ses flexibilits et celles prvues par la dclaration de Doha et ce, de manire trouver un quilibre entre les droits de proprit intellectuelle et les droits des patients20.
Stratgies dintervention : informer pour mobiliser

Convaincues du manque dinformation gnralis sur le problme de la rglementation et de la production de mdicaments, certaines ONG dcidrent de mettre en pratique une stratgie qui consistait informer pour mobiliser. Elles commencrent, ainsi, par crer des outils permettant la diffusion de linformation et du savoir critique sur la loi brsilienne de la proprit intellectuelle, afin de sensibiliser et de mobiliser divers acteurs sociaux par des dbats concernant les brevets sur les mdicaments. Avec lappui de lOMS et de lUnicef, MSF publia dix ditions de son Guide des prix pour lachat dantirtroviraux pour les pays en dveloppement , en rponse au manque dinformations claires et fiables sur les prix des produits pharmaceutiques sur le march international, facteur qui, selon MSF, rendait plus difficile laccs des mdicaments essentiels, surtout dans les pays en dveloppement. Par ce guide, MSF souhaitait faire prendre conscience des abus conomiques lis la trs faible concurrence que rencontrent les multinationales qui produisent ces mdicaments et mobiliser sur cette problmatique. En 2006, lAbia et le GTPI publirent une dclaration intitule Brevets pharmaceutiques : pourquoi rendent-ils difficile laccs aux mdicaments ? Lobjectif dclar tait de fournir au plus grand nombre possible de lecteurs des informations sur la proprit intellectuelle et les mdicaments, afin de renforcer le dbat public sur la question et de mobiliser politiquement la socit civile pour inflchir les politiques publiques lies ce sujet et la lutte pour laccs la sant. Sur un ton emblmatique, cette dclaration proclame : Nous sommes certains que linformation constitue
19 Quelques mois auparavant, le 1er dcembre 2003, Journe mondiale du sida, lOMC avait lanc linitiative 3 by 5, cest--dire, lengagement de fournir la thrapie antirtrovirale trois millions de personnes dans 50 pays dici 2005. Cet objectif prsupposait la standardisation des schmas thrapeutiques et le dveloppement de linfrastructure de la sant. Bien que cela ait reprsent un premier jalon et ait donn llan, en 2006, linitiative all by 2010 (antirtroviraux pour tous en 2010), galement de lOMC, des valuations faites en 2005 dmontraient que le programme navait atteint au mieux, que 50 % de son objectif. 20 Source : interview de Michel Lotrowska.
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lun des instruments les plus efficaces pour faire face aux dfis que nous impose lpidmie de VIH/sida [31]. Les mmes groupes publirent, galement en 2006, une autre dclaration intitule Brevets : pourquoi le Brsil paie-t-il autant pour des mdicaments importants pour la sant publique ? , alertant sur le fait que la protection par brevet, par essence, gnre des droits dexclusivit en faveur des entreprises pharmaceutiques, consolidant une situation virtuelle de monople et, donc, laugmentation des prix des mdicaments. Devant ce scnario et avec ces stratgies, les groupes et institutions organises de la socit civile ont mis en question le systme de brevets propos et pratiqu dans le pays, allguant quen pratique, il favorise seulement les dtenteurs de brevets [26].
Stratgies dintervention : production et innovations thrapeutiques

Le dbat sur la production et les innovations thrapeutiques commena galement faire partie des stratgies des militants. Lun des thmes ayant occup un grand espace dans lordre du jour des discussions dentits comme lAbia et le GTPI a t la possibilit de produire une combinaison dantirtroviraux en dose unique pour faciliter ladhsion au traitement. Passant de la parole aux actes, MSF resserra les liens avec le programme national et Farmanguinhos et finana la recherche et dveloppement dune combinaison en dose unique de trois antirtroviraux (zidovudine, lamivudine et nvirapine)21 ; MSF proposait aussi dautres accords pour le systme de production locale de mdicaments, de manire optimiser la capacit des laboratoires nationaux et contourner les insuffisances de lindustrie pharmaceutique : schmatiquement, la recherche fondamentale devrait tre faite dans les universits et la recherche applique articule avec lindustrie prive. Ainsi serait rompu le soit disant isolement du monde acadmique (considr comme intress seulement par les publications scientifiques) ; celui-ci commencerait alors travailler sur des problmatiques de sant qui, noffrant pas un march intressant, ne suscitent aucun intrt de la part des grands laboratoires privs, telles les maladies dites ngliges. Cela permettrait de monter un systme de production de mdicaments plus efficace et plus humanitaire. En 2006, lAssociao Brasileira Interdisciplinar de Aids, son tour, commandita une valuation de la capacit brsilienne de production de mdicaments, La production dARVs au Brsil : une valuation , ralise par deux chimistes, lun brsilien et lautre amricain et base sur ltude de quatre grands laboratoires pharmaceutiques nationaux : deux laboratoires publics (Farmanguinhos et le Laboratoire pharmaceutique de ltat de Pernambuco (Lafepe) et deux laboratoires privs (Cristlia et Nortec). La conclusion de cette tude confirme et justifie la pertinence de loption politique adopte par le ministre de la Sant depuis la dcennie 1990 et assume par les ONG partir de 2001. La volont de lutter pour dfendre la production locale dantirtroviraux demeure claire, montrant que,
21 Linitiative ne serait pas viable dans le secteur priv, car les brevets des trois antirtroviraux appartiennent trois laboratoires multinationaux diffrents ; en contrepartie, comme Farmanguinhos en produisait dj la version gnrique, le dveloppement dune Fixed Dose Combination (FDC) ou dose unique dpendrait seulement dun remaniement dans les lignes de production, remaniement que MSF souhaitait encourager et financer [32].
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contrairement certains pronostics habituels du secteur priv Le Brsil est actuellement capable de fabriquer dans le pays un volume trs significatif de principes actifs ncessaires pour les mdicaments antirtroviraux. Les entreprises brsiliennes auraient, avec des investissements modestes, la capacit damplifier leur production pour satisfaire les besoins nationaux. [33]. De fait, en 2004, les militants de lAbia et du GTPI taient dj convaincus que le dveloppement de nouveaux mdicaments risquait tre beaucoup plus limit et que la soutenabilit financire du programme national et de toute la politique des mdicaments antirtroviraux tait menace. Ils dfendaient lide selon laquelle il tait important pour les pays en dveloppement dutiliser immdiatement les sauvegardes prvues dans laccord ADPIC, comme la licence obligatoire et limportation parallle, afin de crer des mcanismes lgaux qui permettent, lavenir, le dveloppement dune technologie nationale ou lachat des prix raisonnables de produits que le Brsil ne fabrique pas. Les militants regrettaient galement quon nait pas encore utilis la possibilit offerte par la licence obligatoire comme monnaie dchange dans les ngociations avec les compagnies pharmaceutiques internationales, et que la rduction des prix proposs ait t trs timide au regard de ce qui pourrait tre obtenu si le Brsil produisait localement, ce qui, pour la majorit des mdicaments essentiels, y compris les antirtroviraux, ne serait possible quavec la prise de licences obligatoires ou volontaires sur les brevets de ces mdicaments [30]. La dfense de la licence obligatoire devint ainsi ltendard des militants du sida. Cet tendard prsuppose lacquisition de connaissances spcifiques sur les brevets et lutilisation politique de ces connaissances, fonde sur lide de limportance de la promotion de la sant publique, au dtriment de tous les autres intrts que les brevets peuvent offrir. Toutefois, loccasion des trois pisodes lors desquels, il a menac dmettre une licence obligatoire sur certains antirtroviraux et sest prpar le faire, le gouvernement brsilien a recul et a conclu des accords largement considrs comme dfavorables. Les ONG en faveur de la licence obligatoire protestrent et critiqurent le gouvernement brsilien, allguant que, si le Brsil ne profitait pas des sauvegardes possibles, les capacits technologique et humaine du pays, comme son parc industriel, pourraient tre dphass par rapport ceux des autres pays producteurs de mdicaments et qualors, la production locale de gnriques ne pourrait mme pas tre utilise comme levier dans la ngociation. De faon gnrale, tout au long des menaces avortes de 2001, 2003 et 2005, cette insatisfaction sest accrue, ainsi que la conviction selon laquelle la continuit de la distribution des antirtroviraux dpendait de la garantie que ces mdicaments et tous les nouveaux puissent tre produits localement [34]. En octobre 2005, aprs plusieurs menaces, le gouvernement brsilien opta pour un accord avec le laboratoire Abbott, qui rduisait de 46,15 % le prix du Kaletra, lun des mdicaments les plus chers du cocktail antirtroviral. Cependant, un tel accord provoqua le mcontentement des militants de la lutte contre le sida dans le pays, cause de labsence de transfert de technologie et en raison, galement, de lexclusion de la socit civile des ngociations et du non-respect de la rsolution du conseil national de la sant, qui avait recommand la prise dune licence obligatoire pour trois antirtroviraux, dont le Kaletra22.
22 cette occasion, des reprsentants du groupe de travail sur la proprit intellectuelle manifestrent leur surprise et leur indignation, ayant nouveau pris connaissance par la presse dun nouvel
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Stratgies dintervention : oppositions

Les militants du sida au Brsil ne se sont pas limits lutter pour la licence obligatoire sur les produits dj brevets. Lun des autres fronts dintervention privilgis a port, au moyen doppositions lexamen, sur un moment antrieur de la procdure doctroi de brevet, avant quelle ne soit finalise. Le 1er dcembre 2006, Journe mondiale de lutte contre le sida, des militants du GTPI et de certaines des principales ONG brsiliennes et internationales engages contre lpidmie de VIH/sida convoqurent une confrence de presse, au cours de laquelle furent dbattus des sujets comme les prix des mdicaments antirtroviraux dans le contexte actuel . la fin de la confrence, le groupe des militants se rendit au sige de lINPI, avec lobjectif de dposer deux documents dopposition pour deux antirtroviraux utiliss pour le traitement des personnes vivant avec le VIH/sida, le Kaletra et le tnofovir, dont les demandes de brevets taient en cours dtude lINPI23. Les documents dopposition prsents invoquaient une disposition juridique prvue par la loi brsilienne sur les brevets de 1996, selon laquelle tout tiers concern peut prsenter des informations aux organismes comptents, dans le but de faire opposition des demandes de brevets en cours. labors par un groupe qui comprenait des avocats, des chimistes et des conomistes, les documents commenaient par des considrations gnrales sur limportance de lutilisation de ces deux mdicaments et sur le fait que le caractre central de la problmatique des brevets dans la question de laccs aux mdicaments antirtroviraux, argumentant, il est fondamental que seuls les mdicaments rpondant effectivement aux exigences lgales de brevetabilit soient protgs par un brevet . Parmi les divers arguments allant lencontre de loctroi dun brevet au tnofovir, il faut signaler des arguments de nature technique relevant de la chimie pharmaceutique : Le compos en question ne constitue pas une avance pour le traitement du patient infect par le VIH, puisquil sagit seulement de la formation dun sel de structure biologiquement active, dont la structure est dj connue et qui ne prsente aucun caractre de nouveaut pour un technicien du secteur, puisquil peut tre obtenu par des pratiques usuelles employes en synthse organique. Sur la base de ces observations, le document concluait que La prsente demande de brevet dinvention ne prsente aucune activit inventive et doit donc tre rejete par cet institut (lINPI) [29]. En vertu de mouvements comme celui-ci, mens aussi bien par la socit civile organise que par ltat, le brevet du tnofovir a t refus aux tats-Unis, en janvier 2008, et plus tard au Brsil, en septembre de la mme anne. Il sagit l dune initiative qui remet lordre du jour une pratique plus ancienne, utilise par dautres pays, lopposition lexamen , recours lgal et courant au sein de
accord prt tre sign avec Abbott. Il (le ministre de la Sant) a ngoci en cachette et des conditions que la socit civile et le gouvernement lui-mme ignorent. La personnalisation qui a marqu les ngociations dmontre le manque de respect envers la vie de milliers de Brsiliens qui dpend du succs et du maintien du programme national pour le sida (...), une attitude inacceptable, autoritaire et inconstitutionnelle. 23 cette occasion, lun des reprsentants de Mdecins sans frontires affirma avant-hier, la Thalande a mis une licence obligatoire pour lfavirenz (un des antirtroviraux). Malheureusement, nous esprions que ce serait le Brsil, mais la Thailande a eu plus de courage que nos ministres, des tigres sans dents qui ont menac de lmettre mais ne lont jamais mise. La Thailande a mis la licence obligatoire et va acheter lInde, jusqu ce quelle soit prte produire localement .
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lagence des brevets de lUnion europenne. Cela constitue, sans aucun doute, la manifestation formelle qui illustre le mieux le degr de sophistication que les prises de position et les arguments associatifs finirent par revtir dans les dbats sur la rgulation des mdicaments.
Conclusion
Comme dans dautres pays, la participation de la socit civile, mdecins, juristes, journalistes, chefs dentreprises et, surtout, ONG/sida, a t fondamentale pour la construction du modle brsilien de combat contre lpidmie de sida, qui allie prvention et traitement et inclut la distribution gratuite, lchelle nationale, des mdicaments antirtroviraux. Ce modle sest heurt de nombreux obstacles, avec, notamment, pour obtenir des prix plus raisonnables, des conflits intenses avec les laboratoires multinationaux fabricants dantirtroviraux, dont la plupart sont brevets. Ces conflits ont port, notamment, sur la fabrication de mdicaments gnriques par les laboratoires publics brsiliens, avec pour base un article spcial de la loi brsilienne des brevets et la menace de licences obligatoires prises par le gouvernement brsilien. La participation des ONG/sida ce processus a commenc par lassistance aux malades et des actions en tant que groupes de pression sur ltat pour la prvention et le traitement. La vision traditionnelle marquant la pratique de ces organisations tait, comme la constitution de 1988 le consacrait , que la sant est un devoir de ltat et que le rle des ONG est, essentiellement, de faire pression pour que celui-ci remplisse sa fonction. Toutefois, la menace sur la soutenabilit du programme gouvernemental de distribution de mdicaments, face au problme pos par lacquisition dantirtroviraux protgs par des brevets, amena les ONG/sida brsiliennes changer de position. Au cours de ce processus et sous linfluence dONG internationales agissant dans ce domaine, le sujet des brevets fut progressivement politis, aboutissant, en 2001, la constitution du groupe de travail sur la proprit intellectuelle, cr spcifiquement pour en discuter. Mettant en pratique diverses stratgies, comme la recherche et la diffusion dinformations sur les brevets et la production de mdicaments, et sur lutilisation politique des oppositions aux demandes de brevets, les ONG/sida, de concert avec les autres secteurs de la socit civile, notamment les juristes et les mdias, se sont investies de manire dcisive dans les conflits, en assurant la crdibilit et la lgitimit de la construction de connaissances, des prises de position et des politiques concernant lpidmie. Elles continuent ainsi jouer un rle fondamental pour la prservation du modle de lutte contre le sida dans le pays.
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Liste des auteurs
Adelaide Maria de Souza Antunes, Instituto Nacional de Propriedade Industrial, Rio de Janeiro, Brasil E-mail : adelaide@eq.ufrj.br Wanise Borges Gouvea Barroso, Farmanguinhos, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil E-mail : wanise@far.fiocruz.br Mamadou Camara, Centre dconomie de luniversit Paris Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris XIII, Villetaneuse, France E-mail : mamlambcamara@yahoo.fr Kenneth Rochel de Camargo Jnior, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : kenneth@uerj.br Rodrigo Cartaxo, Sistema de Informao sobre Indstria Qumica, Escola de Qumica/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : siquim@siquim.com Maurice Cassier, Centre de recherche mdecine, sciences, sant et socit (CERMES), Villejuif, France E-mail : cassier@vjf.cnrs.fr Julien Chauveau, Sciences conomiques et sociales de la sant (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence Alpes Cte-dAzur, Marseille, France. Centre dconomie de luniversit Paris Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris XIII, Villetaneuse, France E-mail : jul.chauveau@gmail.com Benjamin Coriat, Centre dconomie de luniversit Paris Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris XIII, Villetaneuse, France E-mail : coriat@club-internet.fr Marilena Cordeiro Dias Villela Corra, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : correamarilena@gmail.com Maria Helena Costa Couto, Departamento de Poltica, Planejamento e Administrao em Sade, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : costacoutomh@gmail.com Cristina dAlmeida, Centre dconomie de luniversit Paris Nord, unit mixte de recherche CNRS 7234/universit Paris XIII, Villetaneuse, France E-mail : crisdalmeida@gmail.com
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Keshab Das, Gujarat Institute of Development Research, Gujarat, India E-mail : keshabdas@gmail.com Andreia Pereira de Assis, Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas EBAPE, Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : assisap@gmail.com Fred Eboko, Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/ universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence Alpes Cte-dAzur, Marseille, France. Institut africain de la gouvernance, Dakar, Sngal E-mail : fred.eboko@ird.fr Sonia Fleury, Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas EBAPE, Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : sfleury@fgv.br Paola Galera, Sistema de Informao sobre Indstria Qumica, Escola de Qumica/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : siquim@siquim.com Andressa Gusma o, Sistema de Informao sobre Indstria Qumica, Escola de Qumica/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : siquim@siquim.com Lia Hasenclever, Instituto Economia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : lia@ie.ufrj.br Helena Espelllet Klein, Instituto Economia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : helenaklein@gmail.com Galle Krikorian, Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (Sciences sociales, Politique, Sant), cole des hautes tudes en sciences sociales/unit mixte de recherche CNRS 8156/Inserm 997/universit Paris XIII, Paris, France E-mail : galk@free.fr Bernard Larouz, Unit mixte de recherche Inserm 707/universit Pierre et Marie-Curie, Paris, France. Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil E-mail : larouze@u707.jussieu.fr, larouze@ensp.fiocruz.br Guillaume Le Loup, Unit mixte de recherche Inserm 707/universit Pierre et Marie-Curie, Paris, France. Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital Tenon, Paris, France E-mail : guillaume.le-loup@tnn.aphp.fr Sandrine Loubire, Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/ universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence Alpes Cte-dAzur, Marseille, France Maria Andra Rios Loyola, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : andrea.loyola@terra.com.br
270
Liste des auteurs
Constance Marie Milward de Azevedo Meiners-Chabin, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Ministrio da Sade, Braslia, Brasil E-mail : constance.meiners@aids.gov.br Flavia Mendes, Sistema de Informao sobre Indstria Qumica, Escola de Qumica/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : siquim@siquim.com Jean-Paul Moatti, Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/ universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence Alpes Cte-dAzur, Marseille, France E-mail : jean-paul.moatti@inserm.fr Fabienne Orsi, Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/ universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence Alpes Cte-dAzur, Marseille, France E-mail : fabienne.orsi@ird.fr Julia Paranhos, Instituto Economia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : juliaparanhos@yahoo.com Cristina Possas, Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu de Pesquisa Clnica em Doenas Infecciosas (Mestrado e Doutorado), Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas IPEC, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil E-mail : cristina.possas@ipec.fiocruz.br Camelia Protopopescu, Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence Alpes Cte-dAzur, Marseille, France E-mail : camelia.protopopescu@inserm.fr Emily Anna Catapano Ruiz, Centro de Referncia e Treinamento em DST/Aids (CRT-DST/AIDS), Secretaria de Estado da Sade, So Paulo/SP, Brasil E-mail : catruiz@uol.com.br Rogrio Scapini, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Ministrio da Sade, Braslia, Brasil Maringela Batista Galvo Simo, Division pour la prvention, la vulnrabilit et les droits, Onusida, Genve, Suisse E-mail : simaom@unaids.org Bruno Spire, Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/ universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence Alpes Cte-dAzur, Marseille, France. AIDES, Pantin, France E-mail : bruno.spire@inserm.fr ; bspire@aides.org Cassandra Sweet, Instituto de Ciencia Poltica, Pontificia Universidad Catlica, Santiago, Chile E-mail : cassandra.sweet@cantab.net, csweet@uc.cl
271
Jean-Claude Thoenig, Recherche en management, universit de Paris-Dauphine, France E-mail : jean-claude.thoenig@dauphine.fr Fernando Tibau, Sistema de Informao sobre Indstria Qumica, Escola de Qumica/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : siquim@siquim.com Pedro Villela, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Brasil E-mail : pedrovillelacg@gmail.com David Zombre, Sciences conomiques et sociales de la sant et traitement de linformation mdicale (SESSTIM), unit mixte de recherche Inserm 912/IRD/ universit dAix Marseille Observatoire rgional de la sant Provence Alpes Cte-dAzur, Marseille, France
272
Dj parus dans la collection

Les jeunes face au sida : de la recherche laction Les personnes atteintes : des recherches sur leur vie quotidienne et sociale Connaissances, reprsentations, comportements Sexualit et sida. Recherches en sciences sociales Les homosexuels face au sida. Rationalits et gestions des risques Le dpistage du VIH en France. Politiques et pratiques Le sida en Afrique. Recherches en sciences de lhomme et de la socit Des professionnels face au sida. volution des rles, identits et fonctions Le sida en Europe. Nouveaux enjeux pour les sciences sociales Sropositivit, vie sexuelle et risque de transmission du VIH
(mars 1993, rdition 1984) (octobre 1994) (novembre 1994) (dcembre 1995) (avril 1996) (novembre 1996) (avril 1997) (avril 1998) (juillet 1998) (septembre 1999)
valuer la prvention de linfection par le VIH en France. Synthse des donnes quantitatives (1994-1999) Laccs aux traitements du VIH/sida en Cte dIvoire. valuation de linitiative Onusida/ministre de la Sant publique. Aspects conomiques, sociaux et comportementaux Lobservance aux traitements contre le VIH/sida. Mesure, dterminants, volution Sida, immigration et ingalits. Nouvelles ralits, nouveaux enjeux
(novembre 1999)
(septembre 2001)
(dcembre 2001) (juillet 2002)
LInitiative sngalaise daccs aux mdicaments antirtroviraux. Analyses conomiques, sociales, comportementales et mdicales Economics of AIDS and Access to HIV/AIDS Care in Developing Countries. Issues and Challenges Homosexualits au temps du sida. Tensions sociales et identitaires
(octobre 2002)
(juin 2003)
(octobre 2003)
Sexualit, relations et prvention chez les homosexuels masculins. Un nouveau rapport au risque Accs dcentralis au traitement du VIH/sida : valuation de lexprience camerounaise VIH/sida, se confronter aux terrains : expriences et postures de recherche
(juin 2007)
(mars 2010)
(mars 2010)
Les femmes lpreuve du VIH dans les pays du Sud : genre et accs universel la prise en charge De la recherche en collaboration la recherche communautaire : un guide mthodologique/From collaborative research to community-based research: A methodological toolkit
(fvrier 2011)
(juin 2012)
Achev dimprimer par Corlet, Imprimeur, S.A. 14110 Cond-sur-Noireau No dImprimeur : 155160 - Dpt lgal : juillet 2013 Imprim en France

Accès Aux Antirétroviraux Dans Les Pays Du Sud

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Collection Sciences sociales et sida

Accs aux antirtroviraux dans les pays du Sud

COLLECTION SCIENCES SOCIALES ET SIDA

dit par Cristina Possas et Bernard Larouz

Financement : lessoufflement de laide publique

volution et cot des traitements

Comment faire face ?

Le march des mdicaments antirtroviraux

La couverture atteinte en dcembre 2009 a t de 36 %.

Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil

Laccs au traitement contre le VIH/sida au Brsil

Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil

Enfuvirtide (T-20) 5. Inhibiteurs dintgrase Raltegravir (RAL)

Analyse de lvolution des prix des mdicaments antirtroviraux au Brsil

Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil

Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil

cart type 0,374

Valeur p < 0,001

0,400 0,457 0,963 1,222 1,216 1,255 1,113 0,998 0,097

0,140 0,139 0,138 0,132 0,136 0,134 0,127 0,148 0,026

2,855 3,286 7,002 9,222 8,941 9,378 8,757 6,728 3,770

0,177 1,200 2,596

0,088 0,076 0,313

2,000 15,737 8,293

0,046 < 0,001 < 0,001

Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil

Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil

Structure de march et volution des prix des traitements antirtroviraux au Brsil

Analyse cot-efficacit de stratgies thrapeutiques de premire ligne partir de lexprience brsilienne

Analyse cot-efficacit de stratgies thrapeutiques de premire ligne partir de lexprience brsilienne

Analyse cot-efficacit de stratgies thrapeutiques de premire ligne partir de lexprience brsilienne

Tableau 1 Caractristiques sociodmographiques et cliniques (N = 358)

AZT + 3TC + EFV N=279

AZT + 3TC + LPV/r N=81

87 (24,3 %) 271 (75,7 %)

63 (22,7 %) 214 (77,3 %)

36,5 (8,5) 262 (73,2 %) 96 (26,8 %)

36,6 (8,4) 203 (73,3 %) 74 (26,7 %)

36,2 (8,9) 59 (72,8 %) 22 (27,2 %)

143 (39,9 %) 170 (47,5 %) 45 (12,6 %)

102 (36,8 %) 139 (50,2 %) 36 (13,0 %)

41 (50,6 %) 31 (38,3 %) 9 (11,1 %)

244 (68,2 %) 114 (31,8 %)

184 (66,4 %) 93 (33,6 %)

152 (42,5 %) 206 (57,5 %)

114 (41,2 %) 163 (58,8 %)

71 (19,8 %) 287 (80,2 %)

56 (20,2 %) 221 (79,8 %)

288 (185-388) 238 (66,5 %) 120 (33,5 %)

313 (209-416) 166 (59,9 %) 111 (40,1 %)

204 (130-280) 72 (88,9 %) 9 (11,1 %)

Analyse cot-efficacit de stratgies thrapeutiques de premire ligne partir de lexprience brsilienne

Tableau 2 Modle de Cox

IC 95 % (0,8-2,0) (1,1-2,0) (0,7-1,3) (0,9-1,7) (0,8-1,8) (0,7-1,6) (1,3-2,4) (1,0-2,0) (0,7-1,5)

p 0,28 0,04 0,72 0,35 0,46 0,84 0,004 0,08 0,77

Stade sida linitiation Anne de linitiation 2002 2003 2004

0,31 0,07 0,33

0,26 0,22 0,26

0,7 0,9 0,7

(0,5-1,1) (0,6-1,3) (0,5-1,1)

0,25 0,74 0,20

IC : intervalle de confiance. AZT+3TC+LPV/r : zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir.

Analyse cot-efficacit de stratgies thrapeutiques de premire ligne partir de lexprience brsilienne