ELIZABETH BETANCOURTH CH FISIOTERAPIA VIII SEMESTRE UNIVERSIDAD DEL CAUCA 2011

NOMBRE: XXXX EDAD: 31 aos GENERO: masculino FECHA DE NACIMIENTO: 12/03/1980 ESTADO CIVIL: casado ESCOLARIDAD: 9 bachillerato PROCEDENCIA: Suarez - Cauca

 HEREDOFAMILIARES: padre diabtico. PERSONALES: consumo de alcohol. TRAUMATICOS: trauma craneoenceflico con hematoma subdural (5 aos). QUIRURGICOS: craneotoma drenaje del Hematoma subdural.

 Paciente quien manejaba motocicleta en estado de embriagues y sufre una cada perdiendo el conocimiento, llega al servicio de urgencias, somnoliento, con episodios de emesis, alteraciones de marcha. TCE moderado: CIE10 S068

 HEMIPARESIA DERECHA CIE 10: G 81.9

22 JULIO DE 2011: fecha de ingreso. TAC cerebral. Muestra hematoma cerebral frontal derecho. Pequeo hematoma cerebeloso anterior derecho y posterior al tallo cerebral. Se observa lesin hipodensa irregular de edema y contusin cerebral en lbulo frontal izquierda. Compresin astas anteriores de ventrculos laterales.

 Hematoma parenquimatoso frontal derecho rodeado de halo hipodenso de edema, produciendo borramiento de surcos corticales adyacentes.

 Sndrome convulsivo craneoenceflico previo.

por

trauma

Fecha de salida. Cefalea postrauma, se suministra: Acetaminofen (analgsico) por 15 das Fenitoina (antiepilptico).

Medicamento antiepileptico. Episodios convulsivos.

 Cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica Evento traumtico sobre el tejido enceflico capaz de alterar las funciones cerebrales de forma temporal o permanente, con mltiples etiologas, tipos y presentaciones clnicas.

 La incidencia calculada a nivel mundial muestra que por cada 200 de 100.000 habitantes que sufren algn tipo de TCE, el 20% requieren hospitalizacin, el 55% de ellos tienen buena recuperacin. El 40% quedan con importantes secuelas neurolgicas, el 5% mueren y el 3% presentan muertes pre-hospitalarias.

 La principal causa de muerte en Colombia son las muertes violentas y de stas entre 49% y 70% corresponden a trauma craneoenceflico.

 El TCE en Colombia se debe principalmente a: Accidentes de transito. Estos se deben principalmente a:

Sobre cupo Velocidad Bebidas alcohlicos Maniobras inadecuada

Accidentes por arma de fuego Altura (cadas) Accidentes con arma blanca.

El mecanismo de lesin en el TCE se define como la energa aplicada sobre el crneo y su contenido dando como resultado la lesin de estas estructuras.

ROTACIONALES

ANGULARES

TRANSLACIONAL

Trauma - lesin

Alteracin en la barrera hematoenceflica, altera la autoregulacin cerebral y por lo tanto el flujo sanguneo cerebral.

Aumento de la presin intracraneana y disminucin de la presin de perfusin cerebral, con disminucin del flujo sanguneo cerebral y aumento de la resistencia vascular cerebral.

MECANISMO DE TRAUMA
CERRADO

SEVERIDAD

LESION

LEVE

PRIMARIOS

ABIERTO

MODERADO

SECUNDARIOS

SEVERO

CERRADO: Puede ser por:

T.C.E. Extra cerebral Hematoma Subdural

T.C.E. Intracraneal

COMPRESIN

Edema

CONMOCION

Higroma Subdural.

Contusin

CONTUSION

Hematoma Epidural

Hemorragia intracerebral.

Hemorragia Subaracnoidea

ABIERTO

Puede ser penetrante o no.

Inclusin de aire (Neumatocele y Neumoencfalo )

TCE leves : GCS 15-14

TCE moderados: GCS 13-9

TCE graves: GCS < 9

 Prdida del conocimiento que dura varias horas seguido por das o semanas de confusin. La lesin del cerebro es ms extensa y de mayor grado, o puede acompaarse de lesiones llamadas contusiones con rotura de vasos sanguneos, causando cogulos o hematomas. Representa un 15% de los TCE y requieren tratamiento hospitalizado especializado. Estas personas usualmente tendrn impedimentos cognitivos y psicosociales que pueden durar muchos meses, pero en general con tratamiento adecuado son capaces de recuperarse casi completamente.

 Ocurre en el momento del accidente. Se debe al efecto biomecnico de la disipacin de la energa cintica dentro del crneo .

Lesiones mas frecuentes: Regiones orbitarias y temporales, polos frontales y occipitales, cuerpo calloso y mesencfalo. Puede darse con dao difuso o dao focal.
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 Fragmentacin de los axones en al sustancia blanca y manifestada unos das mas tarde por la presencia de esferas retractiles y manchas de edema en el axoplama.

LESION DIFUSA: Se origina cuando la cabeza se encuentra en movimiento o se presenta un cambio brusco del mismo. Comprende una alteracin en la membrana celular y en la concentracin inica que conduce a una despolarizacin y a una alteracin fisiolgica.

Asociado a:
Hematoma subdural Perdida de la conciencia PIC elevada Edema cerebral difuso Dao vascular difuso Hemorragias intraparenquimatosas

 Es causado por el movimiento del cerebro dentro del crneo. LESION FOCAL: Se produce cuando la cabeza no est en movimiento. Comprende desviacin y hemorragia de tallo. Producen dficits neurolgicos por destruccin tisular e isquemia.

Contusiones subfontrales, temporales y laceraciones

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CONTUSION CEREBRAL
Caracterizada por hemorragias subpiales y parenquimatosas y afecta principalmente las reas de extremo impacto como son las puntas frontales y lbulos temporales.

CONTUSION CEREBRAL Estado de deficit neurologico CUADRO Perdida prolongada de la conciencia CLINICO Presencia de vomito repetido y pertinaz Convulsiones Paresias plejias Asimetria facial Anisocoria e irregularidad en la respuesta pupilar a la luz Fluctuaciones de los signos vitales Existe agregaciom perivascular de celulas inflamatorias
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 Dao producido por los resultados complejos de la lesin cerebral 1 y se manifiestan despus de un intervalo mas o menos prolongado.

Se puede presentar con edema cerebral, lo cual aumenta la presin intracraneal, hace que disminuya la presin de perfusin craneana (PPC) y el flujo sanguneo cerebral (FSC) y que se produzca la isquemia, hipoxia, el edema citotxico o el edema vasognico.

 NICIALMENTE: Proceso bioqumico autnomo de destruccin celular y edema citotxico. Disrupcin de canales de calcio y liberacin de radicales libres con inhibicin de sntesis de protenas

CONTINUA: Alteracin de la microcirculacin Edema vasognico Vasoparlisis y vasoespamo Respuesta inflamatoria con disrupcin del la BHE

FINALMENTE: Lesiones que ocupan espacio como los hematomas, el edema y las reas de contusin, que llevan a una mayor isquemia focal, elevacin de la PIC, disminucin de la PPC con isquemia global. Otras condiciones como hiperemia, hipotensin, hipercarbia, convulsiones.

 Cuando el traumatismo lesiona la masa enceflica se produce retardo en la circulacin capilar, lo que origina una retencin local de cido lctico que implica un aumento del lquido extracelular, apareciendo as un Edema cerebral. Tambin pueden afectarse los vasos enceflicos, y su rotura origina una extravasacin que puede provocar la aparicin de un Hematoma intracerebral.

En ocasiones se produce la rotura del vaso y se origina un espasmo del mismo, o una trombosis, con lo que la extravasacin sangunea no llega a producir una hemorragia extensa que, unida al edema preexistente, origine as una Contusin cerebral.

 Puede ser citotxico, intersticial o vasognico; Pero en el primer momento luego de trauma es vasgeno, reflejando la rotura de la barrera hematoenceflica con salida del contenido intravascular. Aspecto en la TC. Es un rea de hipodensidad dentro y fuera de las reas de contusin y hematoma parenquimatoso, aunque a veces suele verse solo; Este aparece tpicamente a las 24 horas posteriores al traumatismo, alcanzando el mximo entre los tres y cinco das, para posteriormente resolverse de forma gradual.

 Injuria de los vasos cerebrales, que produce un aumento en la permeabilidad vascular y permite el escape de constituyentes sricos al espacio extracelular circundante, CON EL CONCECUENTE DAO DE LA BARRERA HEMATOENCEFALICA

FISIOPATOLOGIA
Se acompaa bsicamente de la ruptura de las uniones fuertes de las clulas endoteliales del lecho capilar del SNC y de alteraciones celulares de las clulas gliales

 Alteracin en el metabolismo celular y trasporte activo inico que desembocan en el aumento excesivo de liquido intracelular con edema resultante y alteracin de mecanismos de osmoregulacin. Elementos celulares se tornan edematosos con la consiguiente reduccin de liquido en el espacio extracelular. Causa falla en la produccin de ATP

 Casos de hidrocefalia Obstructiva Aumento de sodio en la sustancia blanca periventricular, debido al desplazamiento de LCR a travs de la pared ventricular ependimaria

 Asociados a lesiones que causan laceraciones cerebrales especialmente ubicadas en el lbulo frontal y temporal. Pueden o no desplazar estructuras. Aparecen horas o das despus del trauma (hematoma intracerebral tardo).

Hematomas nicos: Pueden considerarse como extensin de la contusin, la cantidad de sangre contenida en ellos representa las 2/3 partes de su volumen y el resto ser correspondiente a edema y a tejido cerebral isqumico o desvitalizado.

 Detecta lesiones extra e intraaxiales, adems cambios en el volumen cerebral, desviaciones en la lnea media, dilatacin o perdida del III ventrculo o de cisternas perienceflicas, que indican aumento de la PIC. Demuestra lesin parenquimatosa que denota reas de contusin, hematomas profundos o lesiones isqumicas.

 Generalmente no se utiliza para evaluacin de pacientes con traumatismos craneoenceflicos en el estado agudo. Puede ser utilizada en pacientes estables para determinar lesiones estructurales mas pequeas. Ayuda a establecer la diferencia entre las lx hemorrgicas o no del cuerpo calloso y de las regiones fronto temporales

 No es recomendable tomar radiografas de crneo Las RX simples de crneo slo son de ayuda teraputica en el 3% TEC

HEMIPARESIA
Resultado de una lesin de la motoneurona superior que se manifiesta en el lado contrario a la zona enceflica daada, originando como consecuencia una serie de trastornos motores (ya que no aparece una parlisis muscular total), y sensitivos. Si a esta circunstancia se le suma la alteracin del mecanismo de inervacin recproca entre msculo agonista-antagonista y la liberacin de la actividad refleja por el proceso de "involucin" ocurrido en el S.N.C. en lo que a actividad motora se refiere, se obtienen como resultado unos patrones de postura y movimiento anormales.

Va piramidal
La va motora se origina en la corteza motora y premotora Hemisferios cerebrales - Corona Radiada y luego se concentra en un haz que pasa por la cpsula interna por el brazo posterior y desciende hasta el tronco donde adquiere una posicin anterior, a nivel del mesencefalo. Pednculos cerebrales en el tercio medio, a nivel del puente en la posicin ventral y a nivel del bulbo en la porcin anterior se decusa en lo que se denomina las Pirmides bulbares para llegar a la segunda motoneurona.

OBSERVACION GENERAL
Paciente de 30 aos de edad, de ocupacin mecnico, con diagnostico medico de TCE quien llega al servicio de fisioterapia acompaado de su esposa, caminando independientemente, de buen animo, responde ante estmulos visuales, auditivos y tctiles. Refiere dolor en su miembro inferior izquierdo sobre todo a nivel de la rodilla y comenta mirar doble cuando mantiene la mirada en un punto fijo. Paciente obeso.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

ORIENTACION: lugar y persona Tiempo,
Entiende adecuadamente lo que se le dice. Articulacin de la palabra: adecuada. Momentos en que aumenta su velocidad y es difcil su comprensin

Esquema corporal:
Lateralidad: conservada Identifica segmentos corporales Memoria, Calculo, comparaciones: conservadas
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INDICE DE BARTHEL (ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS NIVEL FISICO) Alimentacin: 10 Vestido: 10 Deposicin: 10 Uso del sanitario: 10 De ambulacin: 15 Bao: 5 Arreglarse: 5 Miccin: 10 Traslados silla cama: 15 Escalones: 10 Total: 100 INTERPRETACION: totalmente independiente

NO LO HACE Salir de casa X Caminar habitaciones Tomar su medicamento Abrir y cerrar ventanas

SIN DIF.

CON DIF

SOLO CON AYUDA

N.E

escala de LAWTON

X X X

Manejar su dinero
Encender/apagar tv Prender y apagar luces Hacer su propia comida Manipular llaves Cortarse la uas de las manos Cortarse las uas de los pies Trabajo liviano casa Trabajo pesado casa X X X X

X
X X

X X

NIVEL CARDIOPULMNAR
OBSERVACIN: patrn respiratorio diafragmtico. PALPACIN: sin presencia de masas, crepitacin o dolor PERCUSIN: resonancia adecuada AUSCULTACIN: murmullo vesicular presente sin ruidos sobre agregados. Frecuencia respiratoria: 18 rpm Frecuencia cardiaca: 68 lpm

NIVEL TEGUMENTARIO
Cicatriz parte frontal de la cabeza Cicatriz en brazo izquierdo (posterior) Elasticidad y firmeza normal Color normal Anexos normales

NIVEL OSTEOMUSCULAR
AMA: Conservado en ambos hemicuerpos. FUERZA MUSCULAR:
HEMICUERPO IZQUIERDO: Normal (5)

Fuerza muscular
HEMICUERPO DERECHO Flexores de hombro Abductores de hombro Rotadores internos Flexores de codo Supinadores Flexores de mueca 3 3 3 3 3 3 Extensores de hombro Aductores de hombro Rotadores externos Extensores de codo pronadores Extensores de mueca 3 3 3 3 3 3

HEMICUERPO DERECHO Flexores de cadera Abductores de cadera Rotadores internos Flexores de rodilla Plantiflexores 3 3 Extensores de cadera Aductores de cadera Rotadores externos Extensores de rodilla Dorsiflexores 3 3

3 3 3

3 3 3

TROFISMO
HEMICUERPO DERECHO BRAZO ANTEBRAZO MUSLO PIERNA 36 cm 32 cm 54 cm 41 cm HEMICUERPO IZQUIERDO BRAZO 35 cm ANTEBRAZO 32cm MUSLO PIERNA 56 cm 41 cm

NIVEL NEUROMUSCULAR
EVALUACIN DEL TONO TONO APARENTE: EUTONIA TONO REAL: ESPASTICIDAD LATENTE (ESCALA DE ASWORTH NO MODIFICADA) SIGNOS DE EXCURSION AL MOVIMIENTO: Presencia de reacciones asociadas de tipo global, imitacin y de coordinacin tales como: signo de flexin combinada de trono, signo de Hoover, Raimste, Stering.

TONO MUSCULAR (escala de asworth no modificada)

MSD
Hombro Codo Mueca 2 2 2

MSI
1 1 1 Cadera Rodilla tobillo

MID
2 2 2

MII
1 1 1

CONCLUSIN: Hipertona hemicuerpo derecho, espasticidad latente, con presencia de reacciones asociadas y reflejos miotaticos. No observable a simple vista.

ACTIVIDAD REFLEJA
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
DERECHO BICIPITAL
TRICIPITAL

IZQUIERDO ++/++
+++/++

++/++
++/++

BRAQUIORRADIAL
PATELAR AQUILIANO

++/++
++/++ ++/++

+++/++
+++/++ ++/++

REFLEJOS SUPERFICIALES
REFLEJO CORNEANO NASAL Presente Presente

FARINGEO
VELOPALATINO

Presente
Presente

Izquierdo

Derecho

BABINSKY
CLONUS

Ausente
Ausente

Presente
Ausente

HOFFMAN

Ausente

Ausente

 Reflejos primitivos: integrados. Reflejos de enderezamiento: integrados. Reacciones de equilibrio: presentes, deficientes en decbito lateral derecho y en bpedo. Reacciones protectivas: presentes pero deficientes del lado derecho.

EVALUACIN PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO: normal NERVIO OPTICO:
Agudeza visual: normal (subjetivo) Campimetra: normal Visin colores: normal Reflejo fotomotor y consensual oculomotor)

(nervio

NERVIO OCULOMOTOR: Posicin de parpados: caida leve en parpado derecho Movimientos de los msculos extraoculares (IV Y VI PC): diplopa de la mirada hacia abajo (frente, laterales) Reflejo de acomodacin: normal

NERVIO TRIGEMINO Sensibilidad: Preservada. Reflejos: Nasopalpebral (VII): presente Superciliar (VII): presente Mentoniano: presente Musculos de la masticacion: normales.

NERVIO FACIAL Sensibilidad especial (gusto): presente Motor general: conducta motriz normal Motor visceral: parasimptico, glndulas lacrimales, salivales. Reflejo de amenaza (II PC): presente. Reflejo cocleo-facial: presente. Reflejo conjuntival: presente.

NERVIO VESTIBULOCOCLEAR Sensitiva especial Coclear: audicin presente. Vestibular: equilibrio, posicin y movimientos de la cabeza, presente. No hay presencia de nistagmos. Prueba de romberg positiva para pies serados, juntos, pie al lado del taln y uno tras otro. NERVIO GLOSOFARINGEO Motor general: deglucin, vocalizacin y habla. Presentes. Voz gutural. Motor visceral: parasimptico partida salivacin. Reflejo nauseoso (N. Vago).

NERVIO ACCESORIO Motor general: presente. NERVIO HIPOGLOSO: Motor general: presente.

EVALUCION OROMOTORA
Paciente articula palabras pero en algunos momentos aumenta la velocidad y ritmo. No evidencia problemas de deglucin ni problemas respiratorios.

EVALUACIN DE LA SENSIBILIDAD
Hemicuerpo izquierdo: conservada. Hemicuerpo derecho: disminuida. Disminucin de la sensibilidad superficial: tctil, dolorosa. Disminucin de la sensibilidad profunda: barognosia, batiestesia, cinestesia conservadas. Barestesia disminuida .

 Hombros en protraccin, cabeza adelantada, abdomen prominente, pie valgo.

 SUPINO: no alteraciones PRONO: no alteraciones LATERAL: no alteraciones

Derecho: dificultad para mantener el equilibrio. Izquierdo: mayor tiempo en llegar a esta posicin.

SEDENTE: no alteraciones. BIPEDO: no alteraciones

MARCHA
FASE DE BALANCEO MEDIO - HEMICUERPO AFECTADO AUMENTADA Aceleracin: inicio lento Balanceo medio: demora mas tiempo. Se observa una leve circunduccin debido a que la rodilla tiende a mantenerse en extensin de modo que utiliza la circunduccin de cadera con pelvis traccionada hacia arriba (cuadrado lumbar lo hace) Deceleracin: no hay adecuada accin del cudriceps para frenar el movimiento para disminuir la velocidad para iniciar el contacto de taln .

MARCHA: hemicuerpo afectado FASE DE APOYO (corta)

Contacto taln: choque de talon. Apoyo plantlar Apoyo medio: no adecuada flexin de rodilla Elevacion del talon Despegue de dedos

INTERVALOS: disminuidos Aceptacion de peso Apoyo medio Despegue del pie

Velocidad de la marcha

No requiere ayuda
Tiempo utilizado: 10.5 seg Numero de pasos: 16 Numero de pasos completos: 8

 PRENSION:
En gancho o garfio (primitiva) Lateral. Palmar. Cilndrica Esfrica.

DIFICULTAL PARA LA PINZA FINA.

 Buen animo. Tiene buena percepcin de los estmulos y responde ante estmulos visuales, auditivos y tctiles de manera adecuada Se dispersa con facilidad.

AYUDAS EXTERNAS: No tiene ayudas externas de ningn tipo.

TCE CERRADO

T.C.E. Intracraneal
Edema Contusin Hemorragia intracerebral.

Hematoma parenquimatoso frontal. Edema y borramiento de surcos LOBULO FRONTAL: Regin frontomeidal: regulacion y esfuerzo atencional. Regin dorsolateral:
Corteza motora: movimiento Corteza premotora: planeacion. Informacion de estructuras y coordinacion.

 AREA MOTORA SECUNDARIA: 6 8 -44-45.

Almacena experiencias movimientos gruesos Informacin corteza sensitiva. No produce perdida permanente del movimiento.

CAMPO OCULAR FONTAL:

Movimientos conjugados de los ojos lado opuesto. A. broca: formacin de las palabras

CORTEZA PREFRONTAL: Personalidad

Tracto corticoespinal Tracto corticonuclear: mayora de los ncleos de los nervios craneales reciben info bilateralmente.

 Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales ncleos de nervios craneales.

CAPSULA INTERNA
La rodilla : contiene las fibras crticonucleares, b ) algunas fibras crticoreticulares y c) fibras tlamo-corticales hacia corteza motora y premotora. El brazo posterior de la cpsula interna contiene: a) via crtico espinal, ordenada somatotpicamente.

 El comportamiento clnico de las parlisis oculomotoras nucleares y perifricas es idntico; no obstante, es necesario realizar el diagnstico etiolgico. IV par craneal. Se afecta la accin del msculo oblicuo superior. Sntomas. Diplopa binocular vertical (una imagen aparece sobre la otra con los dos ojos abiertos). Ms sintomtica en la mirada inferior (al bajar escaleras). Signos. Limitacin en la motilidad del ojo afecto en la mirada hacia abajo y hacia nasal. La diplopa aumenta en posicin cabeza-hombro del lado afecto.

 VI par craneal. Afectacin del msculo recto externo Sntomas: diplopa horizontal binocular. Ms sintomtica en la visin lejana. Signos. El ojo afecto tiene limitada la abduccin (movimiento hacia fuera de la lnea media facial). Parlisis oculomotoras combinadas y oftalmoplejas dolorosas

 Paciente de sexo masculino de 31 aos de edad con diagnostico medico de hemiparesia derecha, quien presenta deficiencia en estructura y funcin del SNC relacionado con espasticidad, presencia de reflejos patolgicos como babinski, reacciones asociadas de tipo global, de imitacin y coordinacin, reacciones neuromotrices alteradas principalmente las de equilibrio y protectivas, alteraciones en la visin y habla; deficiencia en el sistema osteomuscular asociado con disminucin de la fuerza muscular en el hemicuerpo derecho; lo cual genera una limitacin para la correcta deambulacin y adecuada locomocin, escritura y agarres que restringen el desempeo en su rol social, comunitario, laboral y familiar produciendo una discapacidad leve transitoria.

 DOMINIO: NEUROLOGICO PATRON: D Compromiso de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desorden no progresivo del SNC en la adolescencia o edad adulta.

SENSITIVO - MOTORA Reeducacin funcional de la marcha. Reeducacin funcional de la mano. Mejorar equilibrio esttico y dinmico. Incentivar al paciente para su inclusin en actividades de la vida diaria nivel instrumental. Promover conductas alimenticias adecuadas.

BIBLIOGRAFIA