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seguros vida security previsin s.a. rut. 99.301.000 - 6

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Solicitud de Reembolso Gastos Dentales

apellido paterno celular apellido materno

uso exclusivo de la compaa fecha:

antecedentes del asegurado rut asegurado titular telfono fijo nombres correo electrnico (titular) parentesco fecha nacimiento (dd / mm / aaaa) fecha primeros sntomas

nombre del paciente -asegurado- que efecta el gasto isapre

sntoma que origin la visita al dentista

continuacin del tratamiento en caso de continuacin de tratamiento, dar una referencia del caso SI* NO en caso de accidente: indique la causa gasto: fecha del gasto (dd / mm / aaaa) declaracin del asegurado Declaro que la informacin detallada es verdadera y faculto a la Compaa de Seguros, para solicitar toda la informacin que necesite sobre mis antecedentes mdicos (o de alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los mdicos (o dentistas), o instituciones que me han atendido, para que suministren la informacin necesaria o copia de los archivos clnicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia de mis gastos dentales. declaracin del odontlogo tratante nombre del paciente rut odontlogo nombre odontlogo fecha del accidente (dd / mm / aaaa) lugar del accidente

fecha presentacin del gasto a la Ca.

N de documentos monto del gasto a cobrar a la Ca.

Firma Asegurado

fecha de consulta o inicio tratamiento (dd / mm / aaaa) N registro telfono

detalle tratamiento efectuado pieza detalle de prestacin

fecha de atencin

valor unitario

monto total

total

$ laboratorio ortodoncia; tratamientos prolongados (completar por odontlogo, segn instrucciones en el reverso) Tipo de aparatos fecha de instalacin fecha 1er control duracin tratamiento aprox. valor clnico aparatos valor controles mensuales firma y timbre odontlogo

comentarios del odontlogo

certificacin empresa contratante razn social empresa N pliza fecha envo a Ca. de Seguros firma empresa

Certificamos que el asegurado titular sealado, es empleado activo de nuestra empresa, que su seguro estaba vigente al momento en que incurri en los gastos dentales y que sus dependientes se encuentran amparados bajo el seguro indicado.

COMPROBANTE DE SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MDICOS Seor(a) Asegurado Titular: este Recibo es para su informacin del nmero de Solicitud de Reembolso. Compltelo, crtelo y gurdelo. nombre asegurado titular rut fecha

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Yo, como Asegurado Titular, recibo conforme comprobante de Solicitud de Reembolso de Gastos Dentales que declaro conocer y aceptar en todas sus partes.
original: compaa

una empresa del grupo security www.vidasecurity.cl

Instrucciones para el Asegurado Titular

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1. Completar un formulario por cada asegurado paciente y por cada diagnstico (Puo y Letra del Asegurado). 2. No olvidar completar todos los campos de la "Declaracin de Asegurado y la Declaracin de Mdico Tratante". 3. El plazo de presentacin de sus gastos es de 30 das, a contar de la fecha de cada prestacin efectuada individualmente. 4. Los documentos a presentar deben ser solamente los "originales o copias originales" (no se aceptan fotocopias). 5. Los gastos reembolsables slo sern aquellos correspondientes a tratamientos terminados. Instrucciones para Odontlogo Tratante Con el objeto de que su paciente obtenga los reembolsos que le corresponden en forma expedita, es de suma importancia que usted de puo y letra llene el formulario entregando la informacin solicitada de la siguiente forma: 1. Describa el tipo de prestaciones efectuadas, material y la cantidad. 2. Identifique el nmero de las piezas dentarias tratadas. 3. En tratamientos prolongados como Ortodoncia, Rehabilitacin, Disfuncin, indique los valores Clnicos Unitarios Ej. Valor de los aparatos, valor de cada control, valor planos, provisorios laboratorios, etc. 4. Indique fecha de ejecucin de cada una de las prestaciones Ej. Instalacin, Primer Control, Cementacin, etc. Clusula con derecho a oposicin de liquidar en forma directa De conformidad a lo establecido en el Artculo 20 del Decreto Supremo N 1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda, la liquidacin del siniestro denunciado la practicar directamente la Compaa de Seguros. No obstante lo anterior, el asegurado o beneficiario del seguro podr, dentro del plazo de 5 das hbiles contados desde la presentacin a la Compaa de Seguros, oponerse a la liquidacin directa, solicitndole por escrito que sta designe un liquidador, de acuerdo a lo prevenido en el Artculo 21 del mismo Decreto Supremo. Procedimiento de Liquidacin de Siniestros DS 1055 Artculo 26.- Impugnacin del informe de liquidacin. Recibido el informe de un liquidador registrado, la compaa de seguros y el asegurado dispondrn de un plazo de 10 das para impugnarlo. En caso que la liquidacin sea practicada directamente por el asegurador, slo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidacin, dentro del plazo mencionado anteriormente. En el caso que la liquidacin directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizacin y su monto en el respectivo informe de liquidacin, la compaa de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 das. Impugnado el informe de liquidacin, el liquidador o la compaa aseguradora, en su caso, deber dar respuesta a dicha impugnacin dentro del plazo de seis das contado desde su recepcin. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se remitir al asegurado y asegurador, en forma simultnea. Artculo 27.- Pago de la indemnizacin. Si dentro del plazo de 5 das de concluido el proceso de liquidacin, persistieran las diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto del monto de la indemnizacin o sobre su procedencia, la compaa de seguros deber notificar al asegurado su resolucin final respecto al siniestro. Se entender concluido el proceso de liquidacin, una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deber ser pagado por la compaa de seguros dentro de los 6 das siguientes de notificada la resolucin de la compaa de seguros respecto de la procedencia del pago de la indemnizacin, salvo que la pliza disponga un plazo distinto el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 das sealados anteriormente en el caso de plizas depositadas en la Superintendencia. En el mismo plazo, deber ponerse a disposicin del asegurado la suma no disputada, si la hubiere. En la decisin final de la compaa de seguros, deber siempre informarse al asegurado su derecho a recurrir al procedimiento establecido en la pliza, o al que corresponda conforme la ley, para reclamar el pago de su pretendida indemnizacin o solucionar las dificultades que subsistan.

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