Tema I. Semiologa Peditrica y Expediente Clnico Peditrico. Semana 2 Orientaciones para el desarrollo de los contenidos. .

Actividad orientadora Es importante que conozcas que una correcta exploracin fsica durante el proceso de confeccin del expediente clnico del paciente peditrico, es un elemento esencial para elaborar un juicio diagnstico acertado, que permita a su vez, trazar las pautas del tratamiento y dar la mejor solucin posible a cada problema de salud que enfrentamos. Recordars los elementos que integran la exploracin fsica: general, regional y por sistemas o aparatos. En la exploracin fsica general de los nios , tendrs en cuenta: la medicin antropomtrica (talla, peso, permetro ceflico y torcico) y signos vitales (presin sangunea, pulso, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura). Recordars que la medicin del crecimiento somtico (talla, peso y permetro ceflico), es uno de los indicadores ms importantes de la salud de los nios y las desviaciones de lo normal proporcionan una indicacin temprana de algn problema subyacente. Analizars la importancia de la medicin de signos vitales, su alteracin puede ser el primer y nico indicador de enfermedad. o No olvidars el control de la presin sangunea, la que no debe faltar en los nios mayores de dos aos, as como en cualquier nio con antecedentes o hallazgos sugestivos de anormalidades de la presin sangunea. o Definirs las cifras de presin sangunea, con mediciones en tres ocasiones separadas. , como sigue: - Normal: < 90 percentil. - Normal alta: 90-95 percentil. - Alta: 95 percentil. o Es indispensable que el manguito del estetoscopio sea del tamao apropiado para obtener mediciones precisas en la toma adecuada de la presin sangunea. o Registrars como presin diastlica, el punto en el que desaparecen los ruidos de Korotkoff, tal y como sucede en los adultos. o Recurrirs a la inspeccin, aunque esta tcnica no es ptima, a veces es todo lo que puede hacerse con nios que oponen resistencia, para ello observars la aguja cuando rebota, esto te proporciona una cifra de 10 mmHg ms alta en comparacin con la auscultacin. o Confirmars las presiones elevadas con presiones subsiguientes. Si la presin sangunea est elevada al principio, obtendrs otra medicin al final de la exploracin. o En nios como en adultos, los registros de la presin sangunea en el muslo son unos 10 mmHg ms altos en comparacin con los del brazo. Si son iguales o ms bajos, sospechars una coartacin artica. o Resumirs las causas fisiolgicas y patolgicas ms frecuentes que pueden elevar la presin sangunea en nios, para lo cual te sugerimos realices un cuadro sinptico, relacionando las causas de hipertensin sostenida, por grupos de edades.. CAUSAS DE HIPERTENSIN Recin nacido Enfermedad de la arteria renal (estenosis,trombosis). Malformaciones renales congnitas Coartacin de la aorta Lactancia e infancia temprana Enfermedad del parnquima o arteria renal. Coartacin de la aorta SOSTENIDA EN NIOS Infancia intermedia Enfermedad del parnquima o la arteria renal. Hipertensin primaria. Coartacin de la aorta Adolescencia Hipertensin primaria Enfermedad del parnquima o la arteria renal. Inducida por frmacos

o Palpars las arterias femorales y braquiales o bien auscultars el corazn cuando te sea difcil obtener una cuantificacin precisa de la frecuencia del pulso en un lactante o nio que ofrece resistencia. En los nios mayores cooperadores palpars la arteria radial. o La bradicardia en lactantes o nios pequeos puede ser resultado de la ingestin de frmacos, hipoxia, trastornos intracraneales o neurolgicos o, raras veces, de arritmia cardiaca, como el bloqueo cardiaco. o Tendrs en cuenta que la frecuencia cardiaca y respiratoria en lactantes y nios vara segn la edad. .

FRECUENCIA RESPIRATORIA 0-28 DIAS .. 60 resp/min lactantes 50 resp/min Prescolares .. 40 resp/min Escolares . 25 resp/min Adolescente 20 resp/min FRECUENCIA CARDIACA Recien nacido . 1mes . 1-6 meses . 6-12 meses . 1-2 aos .. 2-4 aos .. 6-10 aos .. 10-14 aos .. 14- 18 aos . 140 lat /min 130 lat/min 130 lat/min 115 lat/min 110 lat/min 105 lat/min 95 lat/min 85 lat /min 82 lat/min

o Enfatizars en la utilidad de medir la temperatura corporal en los nios. Consulta en el libro de texto las tcnicas para medir la temperatura rectal, bucal y del conducto auditivo,. Temperatura rectal.- coloque al lactante o al nio en posocin prona sobre la mesa de exploracin, sobre las piernas de algunos de sus padres o sobre las suyas propias. Mientra separa los glteos con el pulgar y el ndice de una mano, con la otra introduzca el termmetro rectal bien lubricado, con una inclinacin aproximada de 20 grados en relacion con la mesa o las piernas, por el esfinter anal hasta una profundidad aproximada de 2 a 3cm. Mantenga el trmometro en su sitio durante dos minutos por lo menos o Es importante que conozcas que la fiebre mayor de 380C en lactantes menores de tres meses puede ser un signo de infeccin o enfermedad grave, por lo que deben someterse a una pronta evaluacin. Buscars en el examen de la piel y faneras erupciones, urticarias, alteraciones de color, crecimiento de pelos, uas, color y distribucin, equimosis o hemorragias. Te sugerimos que revises la galera de imgenes y el libro de texto, para que observes y resumas respectivamente, las alteraciones ms frecuentes en recin nacidos y lactantes menores. Piel marmrea.- se debe a los cambios vasomotores de la dermis y TSC, reaccin al enframiento o exposicin crnica al calor radiante produce un aspecto meteado en el tronco, piernas,y brazos,esta respuesta al frio puede durar meses en los lactantes normales. La piel marmrea es notoria en prematuros con hipotirosidismo congnito y sndrome de Down. Acrocianosis.- un tono azul en las manos y los pies cuando se expone al fro es frecuente en los recin nacidos durante los primeros das y puede recurrir durante toda la lactancia temprana. Si la acrocianosis no desaparece en ocho horas o con el calentamiento, debe considerarse una cardiopata congnita ciantica Discroma en arlequn ,. A veces los neonatos muestran un cambio de color llamativo con cianosis transitoria en la mitad del cuerpo o extremidad tal ves por inestabilidad vascular transitoria. La cianosis central en un lactante o nio de cualquier edad debe levantar sospechas de cardiopata congnita, la mejor area para buscar cianosis central es la lengua y mucosa bucal no lechos ungueales ni las extremidades Trastornos dematolgicos: La miliaria.reas elevadas del tamao de un alfiler, lisas, blancas y sin eritema circundante en la nariz, barbilla y la frente, se produce por retencin de sebo en las aberturas de las glndulas sebceas, a veces esta presente desde el nacimiento suelen aparecer en las primeras semanas de edad y desaparecer en varias semanas. La miliaria roja consiste en vesiculas dispersas con base eritematosa por lo general en la cara y el tronco y es secundaria a la obstrucin del conducto de las glandulas sudorparas desaparece de forma expontnea en unas semanas. Eritema txico se presenta en el segundo o tercer da, asume la forma de mculas eritematosas con ronchas urticariales centrales o vesculas diseminadas en todo el cuerpo similar a la picadura de pulga, estas lesiones son de causa desconocida y desaparecen una semana despus del nacimiento Melanosis pustular,comn el los lactantes de raza negra se observa desde le nacimiento en forma de vesiculopstulas pequeas sobre una base macular caf y pueden durar varios meses. Tanto el eritema txico como la melanosis pustular puede ser similar al exantema vesicular patolgico de la infeccin cutana por herpes simple o staphylococcus aureus que son enfermedades graves y ameritan el tratamiento rpido Ictericia.- surge en el segundo o tercer da alcanza su nivel mximo durante el quinto da y desaparece por lo regular en una semana.

La ictericia neonatal parece progresar de la cabeza a los pies, con una coloracin mas intensa en la parte superior del cuerpo y menos en las extremidades inferiores. Es probable que la ictericia que aparece en las primeras 24 horas despus del nacimiento sea patolgica por enfermedad hemoltica del recin nacido La ictericia que persiste despus de dos a tres semanas debe llevar a sospechar obstruccin biliar o enfermedad heptica. Marca vascular es el parche de salmn,estas manchas planas, irregulares, de color rosa claro se hallan en la nuca, prpados superiores, frente o labios superiores, no son nevos reales, sino efectos de la distensin de capilares drmicos, puede desaparecer el primer ao Resumirs las particularidades generales a evaluar en el examen fsico regional y por aparatos de un nio. Cuando explores la cabeza y el cuello adaptars el examen al nivel de crecimiento y desarrollo del nio. o Comenzars con la observacin de la simetra de la cabeza y de la facie. Es importante que conozcas que existen varios trastornos que causan asimetra craneal, algunos normales o benignos, pero otros indican alteracin subyacente, por lo que profundizars en este aspecto en tu preparacin. Caputsuccedaneum.- es cuando la piel cabelluda del recin nacido est hinchada por edem subctaneo localizado sobre la regin occipitoparietal ademas se debe a la distensin de los capilares con extravasacin de sangres y lquido a causa del efecto de vaco por la rotura del saco amnitico la hinchazn pasa por la sutura y se resuelve de uno a dos das. Dolicocefalia,. Cabeza del neonato prematuro es reativamente larga en el dimetro occipitofrontal y estrecha en el dimetro bitemporal se normaliza en uno a dos aos. Plagiocefalia.- la asimetra de la bveda craneal ocurre cuando un lactante se acuesta la mayor parte del tiempo sobre un lado, lo que produce aplanamiento de la regin parietooccipital que queda sobre la cama con prominencia de la regin frontal del lado contrario. La plagiocefalia tambin puede ser reflejo de una alteracin como tortcolis por lesin del msculo esternocleidomastoideo durante el nacimiento o la falta de estimulacin del lactante Cefalohematoma.-inflamacin localizada de la piel cabelluda, secundario a una hemorragia subperistica a causa del traumatismo durante el nacimiento,esta inflamacin no cruza sobre las lneas de sutura y se resuelve en tres semanas. El cierre prematuro de una o ms de las suturas craneales causa craneosinostosis lo que le confiere una forma anormal del crneo La sinostosis de la sutura sagital da lugar a una cabeza estrecha por la falta de crecimiento de los huesos parietales, la palpacin puede revelar una cresta sea elevada en la linea de la sutura. Craneotabes puede ser secundaria a la elevacin de la presin intracraneal, como en la hidrocefalia, trastornos metablicos, como el raquitismo e infeccn como la sfilis congnita. o Evaluars el permetro ceflico: para detectar el tamao excesivo de la cabeza (macrocefalia) o demasiado pequeo (microcefalia), que pueden ser consecuencias de algn trastorno cerebral. o Examinars las fontanelas y suturas, con cuidado. En tu libro de texto, encontrars la edad del cierre de la fontanela anterior y posterior, as como las patologas que cursan con alteraciones de las mismas (tensa y abombada o depresin). A la palpacin, las suturas se sienten como crestas y las fontanelas como cavidades suaves. La fontanela anterior mide entre 4 y 6 cm de dimetro al nacer y casi siempre se cierra entre los cuatro y 26 meses de edad (90% entre los 7 y 19 meses). La fontanela posterior mide 1 a 2 cm al nacer y por lo general se cierra hacia los dos meses de edad. La exploracin cuidadosa de la fontanela es importante porque su plenitud es un reflejo de la presin intracraneal, generalmente s edebe palpar cuando el lactante est sentado y tranquilo En los lactantes normales, la fontanela anterior es blanda y plana. La elevacin de la presin intracraneal hace que la fontanela anterior se abulte y se observa cuando el lactante llora, vomita, las pulsaciones de la fontanela refleja el pulso perifrico Puede haber aumento de la fontanela posterior en el hipotiroidismo congnito. Se reconoce una fontanela tensa y abultada en lactantes con elevacin de la presin intracraneal, que puede ser consecuencia de una infeccin del sistema nervioso central, enfermedad neoplsica o hidrocefalia ( obstruccin de la circulacin del lquido cefalorraqudeo dentro de los ventrculos cerebrales) La depresin de la fontanela anterior puede ser signo de deshidratacin. La sobreposicin de los huesos del crneo al nivel de las suturas despus del nacimiento se llama moldeamiento y se debe al paso de la cabeza por el canal del parto, desaparece en dos das. La dilatacin venosa en la piel cabelluda es indicativa de hipertensin intracraneal prolongada o Durante la palpacin del crneo del lactante puedes percibir que los huesos parecen blandos o flexibles, parecidos a una bola de pingpong,llamado craneotabes, lo cual puede desaparecer con la edad, pero puede ser manifestacin de trastornos metablicos como el raquitismo e infeccin (Sfilis congnita).

o Percutirs el hueso parietal de ambos lados para buscar un sonido de olla cuarteada (signo de Macewen), su presencia en lactantes mayores y nios se debe a elevacin de la presin intracraneal que provoca la separacin de las suturas craneales cerradas por diferentes causas por ej. Encefalopata por plomo, un tumor cerebral o hidrocefalia. o La auscultacin del crneo en nios pequeos no es til, sin embargo en los nios mayores la presencia de soplo, puede ser debido a anemia significativa o por una fstula arteriovenosa en el cerebro. Enfatizars en la importancia del estudio de la cara del nio, pues determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias caractersticas, recordars aquellas aprendidas en la asignatura Clnica. Micrognatia si la cabeza est flexionada sobre el esternn puede desarrollar un mentn corto. La micrognatia puede ser parte de un sndrome como el de Pierre Robin Nio con forma o longitud anormales de las fisuras palpebrales: inclinacin hacia arriba (sindrome de Down), inclinacin hacia abajo (sindrome de Noonan o Determinars si existe parlisis facial: una forma fcil es observar al nio mientras llora, re o al ordenarle silbar; el lado paralizado permanecer inmvil, mientras que fruncir el lado normal. o Buscars el signo de Chvostek, a travs de la percusin de la mejilla, este aparece en algunos trastornos metablicos y a veces en lactantes normales. Un signo positivo de Chvostek supone gestos faciales ocasionados por las contracciones repetidas de los msculos faciales. El signo de Chvostek se presenta en casos de tetania hipocalcmia y ttanos y tetania secundarios a la hiperventilacin Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los 3 4 aos. Revisars las causas en las que existe un acortamiento anormal y las que suelen producir aumento de volumen del mismo. Es mas probable un tumor maligno si el ganglio mide ms de 2cm es duro y est fijado a la piel o tejido subyacente. Los nios pequeos con cuello corto tal vez sea dificil diferenciar los ganglios lifticos cervicales posteriores de los ganglios linfticos supraclaviculares (cuya presencia es anormal y sospechosa de malignidad. Los quistes de la hendidura branquial se ven como pequeos hoyuelos o aberturas anteriores a la porcin media del msculo esternocleidomastoideo puede acompaarse de trayecto fistuloso. Los quistes y senos preauriculares son orificios frecuentes del tamao de la punta de un alfiler, localizados por delante del pabelln auricular puede ser bilateral y se relaciona con deficiencias auditivas. Los quistes del conducto tirogloso se localiza en la linea media del cuello justo por arriba del cartilago tiroides son firmes y mviles se desplazan hacia arriba con la protrusin de la lengua o con la deglucin. La torticolis congenita o cuello torcido se debe a la hemorragia hacia el msculo esternocleidomastoideo durante el proceso de estiramiento del parto, se palpa una masa fibrosa firme dentro del msculo 2 a 3 semanas despus del nacimiento y desaparece en varios meses. o Observars los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la regurgitacin venosa en todas las edades del nio. Buscars en la palpacin del cuello la presencia de ganglios linfticos y valorars cualquier masa adicional, como los quistes congnitos. Las linfadenopatas son muy frecuentes en la niez en el curso de infecciones virales o bacterianas. o Recordars la palpacin de la regin parotdea y revisars los signos que te permiten diferenciar las parotiditis de otras adenitis. o Examinars la posicin del cartlago tiroides y la trquea. o Practicars el examen de de la glndula tiroides, precisars su tamao y consistencia. Revisars la movilidad del cuello, en todos los lactantes y nios el cuello es flexible y se mueve con facilidad en todas las direcciones. o En lactantes y nios, la presencia de rigidez de nuca es un indicador ms confiable de irritacin menngea que el signo de Brudzinski o el signo de kerning. Hay irrigacin meningea por meningitis, hemorragias, tumor estos nios son muy irritables difciles de consolar, son mas irritables cuando se los carga o Es importante saber reconocer la rigidez cervical, as como las causas que la producen. Explorars en los ojos: las esclerticas, pupilas, iris y movimientos oculares. o En el libro de texto, se explican las tcnicas para realizar el examen en recin nacidos y lactantes e infancia temprana. En los escolares y adolescente se utilizan los mismos mtodos que en los adultos. o Tendrs presente que el nistagmo que persiste despus de unos cuantos das o despus de la maniobra de exploracin, es sugestivo de visin deficiente o enfermedad del sistema nervioso central. o Durante los primeros meses de edad algunos lactantes mantienen los ojos cruzados de manera intermitente (estrabismo convergente alternante intermitente o esotropa) o desvan los ojos a los lados de forma intermitente (estrabismo divergente alternante intermitente o exotropa).

El estrabismo convergente o divergente alternado que persiste despus de tres mese o el estrabismo persistente de cualquier tipo, indica debilidad motora ocular. o Buscars anormalidades o problemas congnitos en las esclerticas y pupilas. o Inspeccionars ambos iris con cuidado en busca de anormalidades. Los colobomas pueden observarse a simple vista. Las manchas de Brushfield son un anillo de particulas blancas en el iris son muy indicativas de sndrome de Down. o Examinars la conjuntiva para detectar inflamacin y enrojecimiento. o En recin nacidos y lactantes, no es posible medir la agudeza visual. Realizars una valoracin indirecta de la visin a travs de los reflejos visuales: constriccin pupilar directa y consensual como respuesta a la luz, parpadeo ante la luz brillante y parpadeo como reaccin al movimiento rpido de un objeto hacia los ojos. o Explorars los avances visuales de los lactantes, para lo cual puedes hacer una tabla donde relaciones la edad con el avance. La falta de progreso en el desarrollo visual sugiere retraso de la maduracin. Nacimiento Un mes 1,5 2 meses 3 meses 12 meses Menos de 4 aos 4 aos y ms Parpadea , puede advertir una cara. Fija los objetos Coordina los movimientos oculares Convergen los ojos, el lactante busca objetos. Agudeza cercana a 20/50 20/40 20/30

Insistirs en la exploracin oftlmica (uso del oftalmoscopio); aunque es difcil en los lactantes pequeos, ser necesaria si se identifican anormalidades oculares o neurolgicas. Revisars en la bibliografa del tema los trastornos ms frecuentes que podrs encontrar a travs dicha investigacin, as como las causas que los producen. La turbidez de la crnea puede ser consecuencia de glaucoma congnito. Un reflejo oscuro en la pupila puede deberse a cataratas, retinopatas de la premadurez. Un reflejo retiniano blanco (leucocoria) es anormal y debe sospecharse una catarata, desprendimiento de retina,coriorretinitis o retinoblastoma. Las hemorragias extensas sugieren anoxia grave, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea o traumatismo grave. Los cambios de pigmentacin de la retina se observa en recien nacidos con toxoplasmosis congnita citomegalovirus o rubeola Tanto el estrabismo como la anisometropa (ojos con errores de refraccin muy diferentes) pueden ocasionar ambliopa que es la disminucin de la visin en un ojo por lo dems normal En la infancia temprana los dos aspectos ms importantes de la exploracin ocular son verificar la agudeza visual y comprobar la mirada conjugada o simtrica. En el examen del odo: Confirmars la posicin, forma y caractersticas del mismo e identificars anormalidades, para lo que te sugerimos revises el libro de texto. Las orejas pequeas,deformes o con implantacin baja sugieren defectos congnitos relacionados en especial con la enfermedad renal. Un pequeo colgajo cutneo, una hendidura o un hoyuelo justo al frente del trago representa un remanente de la primera hendidura branquial Es importante que conozcas los signos segn la edad que te indican que un lactante puede or Edad 0 2 meses Signos que un lactante puede or Respuesta de sobresalto y parpadeo ante un ruido sbito. Se calma con voz tranquilizadora o msica Cambio de los movimientos corporales como respuesta al sonido. Cambio de la expresin facial ante los sonidos familiares Gira los ojos y la cabeza hacia el sonido Gira para escuchar voces y conversacin

2 -3 meses

3 4 meses 6 7 meses

 Investigars los problemas perinatales que incrementan el riesgo de deficiencias auditivas. Incluye peso menor de 1500g al nacer, anorexia,tratamiento con medicamentos potencialmente ototxicos, infecciones congnitas, hiperbilirrubinemia grave y meningitis. Aprenders a usar el Otoscopio, listars las auxiliares a tener en cuenta para la exploracin otoscpica. Reconocers las caractersticas de la membrana timpnica en el nio con otitis media aguda, a travs de la otoscopia. El nio sintomtico evidencia una membrana timpnica abultada y roja con reflejo claro o ausente y disminucin del movimiento durante la otoscopia neumtica, tambin puede haber material purulento detrs de la membrana timpnica. Mastoiditis aguda la oreja puede inclinarse hacia el frente y la superficie sobre la apfisis mastoides est roja inflamada y sensible. Para examinar la nariz y senos paranasales, recordars sus particularidades anatomofisiolgicas. Comprobars la permeabilidad de las cavidades nasales en los recin nacidos, ocluyendo las narinas de forma alternada, con la boca del neonato cerrada o pasando una sonda No. 8 por cada narina hacia la faringe. Existe obstruccin en la Atresia de coanas. En los nios preescolares y escolares, revisars con el otoscopio la mucosa nasal y observars el color y condiciones. Identificars desviacin del tabique nasal y presencia de plipos. La palpacin de los senos en recin nacidos es intil. En los nios mayores los palpars de la misma forma que en el adulto. Los senos maxilares se observan en radiografas hacia los 4 aos de edad, los esfenoidales hacia los seis y los frontales a los seis o siete aos. Recordars que en los nios pequeos el examen de la boca y faringe debe postergarse hasta el final del examen fsico. Inspeccionars los labios, resumirs las afecciones que cursan con alteraciones a este nivel. Utilizars un depresor de lenguas y una linterna, para el examen de la boca y faringe. En la bibliografa del tema encontrars algunas sugerencias para hacer que los nios abran la boca. o Al abrir la boca percibirs el olor del aliento (fetidez en la sinusitis, adenoiditis y amigdalitis), la limitacin para abrir la boca (luxacin temporomaxilar) o la imposibilidad de abrirla (en el trismus del ttano). o Revisars la mucosa bucal, resumirs los signos ms frecuentes, relacionando cada uno con las enfermedades que la producen. o En las encas, buscars inflamacin, tumefaccin y hemorragias,hipertrofia, tumores, quistes y abscesos. o Examinars los dientes para valorar el momento y la secuencia de la erupcin, nmero, caractersticas morfolgicas, alteraciones de color, condiciones y anomalas de posicin. Es importante que conozcas la edad aproximada de erupcin de la denticin transitoria o primaria y la permanente. TIPOS Y EDAD Tipo de diente Incisivo central Incisivo lateral Canino Primeros premolares Segundos premolares Primeros molares Segundos molares Terceros molares DE ERUPCIN Primarios (meses) 5-8 5 -11 24 - 30 DENTAL Permanentes (aos) 6-8 7 -9 11 -12 10 - 12 10 - 12 6 -7 11 -13 17 -22

16 -20 24 -30

o Tendrs en cuenta el piso de la boca y apreciars si existe frenillo, rnula y flegmones. o En el paladar buscars alteraciones morfolgicas y de la mucosa. En el velo del paladar interesa especialmente su movilidad. Tendrs en cuenta el tamao y forma de la vula. o Inspeccionars la lengua, precisa sus caractersticas morfolgicas: tamao, forma, color, posicin, movimientos, papilas, fisuras, lengua escrotal, geogrfica, falsas membranas y cicatrices. Las anormalidades frecuentes incluyen lengua cubierta en las infecciones virales, lengua geogrfica congnita y lengua en fresa que se observa en la fiebre escarlatina. La faringitis estreptoccica ocasiona lengua en fresa, exudados blancos en las amgdalas, vula de color rojo vivo y petequias en el paladar o Observars el tamao, posicin, simetra y apariencia de las amgdalas. o En la epiglotitis aguda, es una contraindicacin la exploracin de la garganta por la posibilidad de reflejo nauseoso con obstruccin larngea.

o La palpacin de boca y faringe, te ayudar a determinar el tamao y localizacin de algunas lesiones de origen dentario y establecer un diagnstico diferencial (adenitis preaurculares y parotiditis). El tacto farngeo se realizar cuando se sospecha un absceso retrofarngeo. o Aprenders a identificar la calidad del llanto y de la voz y relacionarlos con los posibles trastornos. CAMBIOS DE LA VOZ Cambio vocal Voz hipernasal Voz nasal ms ronquidos Voz ronca ms tos Rocas en la boca

Posible anormalidad Paladar hendido submucoso Hipertrofia de adenoides Infeccin viral Amigdalitis

El examen del trax y los pulmones lo realizars con mayor atencin, cuanto menor es la edad del paciente. La forma del trax vara normalmente segn la edad, en el lactante es ms redondeado que el de los nios mayores y adultos, adems la pared torcica es ms delgada, con poca musculatura, por ello los ruidos pulmonares y cardacos se transmiten con ms claridad. Buscars deformidades torcicas y la presencia de venas superficiales. Revisars las mamas, en los nios mayores incluyen la valoracin del desarrollo y maduracin, calificars el estadio de madurez sexual de las glndulas mamarias en las nias. o En el recin nacido la tumefaccin mamaria es de causa hormonal. o Puede observarse ginecomastia en los varones durante la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil o por medicamentos. Valorars las respiraciones con cuidado, a travs de la apariencia general, frecuencia respiratoria, color, componente nasal de la respiracin, escuchando los ruidos respiratorios y observando el trabajo respiratorio. Es importante que la inspeccin la realices con el nio tranquilo. o La evaluacin visual en el lactante de los ruidos respiratorios audibles y el trabajo respiratorio, resultan tan tiles como la auscultacin en la valoracin de las vas respiratorias superiores e inferiores. o Los lactantes tienen respiracin nasal obligada. En los recin nacidos y lactantes pequeos el aleteo nasal puede deberse simplemente a infecciones respiratorias altas, por la obstruccin frecuente de las pequeas narinas. o La retraccin supraclavicular, intercostal y subcostal, en los nios menores de dos aos, es un signo de enfermedad pulmonar. En las obstrucciones respiratorias altas, predomina la retraccin supraclavicular y en las bajas, la subcostal. o Definirs que es el estridor agudo es un trastorno que puede ser grave y estudiars las causas que sugieren su presencia como la laringotraqueobronquitis, epiglotitis, traquetis bacteriana, cuerpo extrao o un anillo vascular. o Tambin valorars si los movimientos respiratorios son simtricos en ambos lados o no. El movimiento torcico asimtrico puede ser indicio de una lesin ocupativa, como derrame pleural, hemotrax o masa intratorcica. o La paradoja toracoabdominal es un hallazgo normal en recin nacidos y lactantes prematuros. Conforme aumenta la fuerza muscular y disminuye la distensibilidad de la pared torcica, ya no se considera un hallazgo normal. En los lactantes es un signo de enfermedad respiratoria obstructiva (respiracin en balancn o signo de Hoover). Los nios con debilidad muscular pueden tener movimientos toracoabdominales paradjicos ya con varios aos de edad. COMO EXPLORARS LOS PULMONES EN LOS LACTANTES ANTES DE TOCAR AL NIO. Tipo de valoracin Apariencia general Frecuencia respiratoria Color Componente nasal de respiracin Ruidos respiratorios audibles Alteracin especfica observable Incapacidad para alimentarse o sonrer Inconsolable Taquipnea Palidez o cianosis Aleteo nasal Gruido ( ruido respiratorio corto y repetitivo). Sibilancia (sonido respiratorio sibilante. Estridor (ruido respiratorio de tono alto) Obstruccin (falta de ruidos respiratorios) Aleteo nasal Gruido

la

Trabajo respiratorio

Retracciones Supraclaviculares ( tejido blando sobre las clavculas) Intercostales (depresin de la piel entre las costillas) Subcostal ( justo por debajo del borde costal) Aprenders a valorar el frmito por la palpacin. La percusin no es til en lactantes. A causa de la excelente transmisin del sonido por el trax, cualquier anormalidad en el frmito o la percusin sealar una alteracin de importancia, como una consolidacin pulmonar grande. Slo despus de realizar estas maniobras, es que estars listo para la auscultacin. o Los ruidos respiratorios son ms intensos y speros que en los adultos, porque el estetoscopio est ms cerca del origen de los sonidos. o Estudiars las diferencias entre los ruidos de las vas respiratorias superiores e inferiores, a travs del cuadro comparativo. Tcnica Va respiratoria superior Compare los ruidos de-lanariz/ estetoscopio Escuche la aspereza de los sonidos Detecte simetra (izquierda /derecha Copare los ruidos en diferentes sitios (mas altos o ms bajos) Inspiratorios o espiratorios Va respiratoria inferior Con frecuencia diferentes Variable ruidos

Los mismos ruidos A menudo spero e intenso

A menudo asimtricos Simtricos los ruidos se intensifican conforme el estetoscopio se mueve hacia arriba sobre el trax Casi siempre inspiratorios Los ruidos suelen ser mas intensos en las partes inferiores del trax A menudo espiratoria tiene fase

o Los ruidos bifsicos indican una obstruccin significativa por estrechamiento de las vas respiratorias intratorcicas y extratorcicas. o Los ruidos respiratorios vesiculares o broncovesiculares y pulmonares adventicios tienen las mismas caractersticas de los adultos, con la excepcin de que pueden ser ms difciles de distinguir en lactantes y muchas veces se presentan juntos. Conforme los nios crecen, la evaluacin por observacin antes descrita, que incluye valoracin del trabajo respiratorio, aleteo nasal y quejidos pierde utilidad en el caso de alteraciones respiratorias, y la palpacin, percusin y auscultacin adquieren mayor importancia en una exploracin cuidadosa del trax y los pulmones. La exploracin del corazn y del sistema vascular es similar a la de los adultos. Revisars algunos mtodos que te permitirn examinar al nio con mayor facilidad. Antes de examinar el corazn, es necesario la observacin cuidadosa. o Buscars la presencia o ausencia de cianosis (acompaa a muchas cardiopatas congnitas y enfermedades respiratorias), palidez (enfermedad reumtica, coartacin artica), y tinte grisceo, el cual es de mal pronstico, ya que suele encontrarse en los graves agotamientos miocrdicos. o Observars la frecuencia y patrn respiratorios, te ayudarn a distinguir los trastornos cardacos de los pulmonares. En las cardiopatas puede haber taquipnea, pero no aumento del trabajo de la respiracin hasta que la insuficiencia cardiaca congestiva sea evidente. o Detectars la existencia de retracciones o abombamientos de la regin precordial. o Identificars los signos generales de salud: fascie, posicin, estado nutricional, la capacidad de respuesta (apata) e irritabilidad. o Existen hallazgos no cardacos en nios con enfermedad cardiaca (Dificultades en la alimentacin, retardo del crecimiento, taquipnea, hepatomegalia y dedos hipocrticos). Recordars que la medicin de la presin sangunea forma parte de la exploracin cardiaca. No olvidars la palpacin de los pulsos perifricos, revisa los sitios donde son explorados ms fcilmente de acuerdo a la edad. En los recin nacidos y lactantes es mas fcil sentir el pulso de la arteria braquial en la fosa antecubital.

Ambas arterias temporales deben palparse justo por debajo de la oreja. Pulsos femorales se encuentra en la line media justo por debajo del pliegue inguinal, entre la cresta iliaca y la snfisis del pubisLos pulsos dorsal del pie y tibial posterior son difciles de reconocer a menos que haya alguna anormalidad en la ramificacin artica. Valorars los cambios de volumen dentro del corazn a travs de la palpacin de la pared torcica. Explorars los frmitos, as como sus localizaciones por padecimientos cardiacos que ocurren en los nios. La percusin te permitir el conocimiento aproximado de la forma y tamao del corazn. El rea de matidez cardiaca puede estar alterada en nios con un corazn de tamao normal. La auscultacin, es el mtodo de exploracin ms importante. o El ritmo cardaco es ms fcil de evaluar en los lactantes mediante la palpacin de los pulsos perifricos. En los nios mayores puede hacerse por auscultacin o palpacin. o Estudia las caractersticas de los ruidos cardacos, as como las variantes normales del ritmo cardaco (arritmia sinusal y extrasstoles auriculares y ventriculares). Caracteristicas Edad ms frecuente Arritmia sinusal normal Despus de la lactancia. Durante toda la infancia (menos frecuente en adultos) Si: aumenta con la inspiracin disminuye con la espiracin Desaparece Se acelera gradualmente con la inspiracin, a menudo descenso sbito de la velocidad con la espiracin Varios latidos, casi siempre en ciclos repetitivos Benigno Extrasstoles auriculares o ventriculares Neonatos (pero puede ocurrir en cualquier momento) No Se erradica con el ejercicio. Puede ser mas frecuente despus del ejercicio Latido saltado u omitido. Ocurre en forma irregular

Relacin con la respiracin Efecto del ejercicio en la taquicardia Caracteristicas ritmo del

Nmero de latidos Gravedad

Casi siempre latidos aislados anormales Por lo general benigna

o En la auscultacin de la regin precordial fijars la atencin en los focos principales de auscultacin cardiaca. Caracterizars los soplos cardiacos, distinguiendo los funcionales o benignos de los patolgicos, para ello estudiars detenidamente este aspecto en la bibliografa recomendada. Caracteristicas de los soplos benignos en lactantes Edad tipica Nombre Caracteristica Descripcin-y localizacin Transitorio,-suave,-de expulsin. Parte superior del borde esternal izquierdo Suave,-un-poco-de expulsin,-sistlico.-A-la izquierda-de-la-parte superior del borde esternal izquierdoen-campos pulmonares y axilas Grados I, II/VI, eufnico, vibratorio, tono adicionales mltiples,-temprano-y mesosistlico. Parte media e inferior del borde esternal izquierdo, a menudo tambien hay soplo

Recin nacido

Cierre del conducto

Recin nacido a un ao

Soplo del flujo pulmonar perifrico

Edad preescolar o-escolar temprana

Soplo de Still

Edad preescolar o-escolar temprana

Zumbido venoso

carotdeo Suave, hueco, continuo, mas intenso en la distole. Bajo la clavicula, puede eliminarse con maniobras

Preescolar mayor

Soplo carotdeo

Temprano y mesosistlico, casi siempre mas intenso a la izquierda, se elimina con la compresin carotdea Grados I-II/VI suave, no spero, expulsin respecto del tiempo. Parte superior del borde esternal izquierdo.P2 normal

Adolescencia despus

y Soplo del pulmonar flujo

Practicars el examen del abdomen, con el nio quieto y en forma reiterada si es necesario. En el lactante el abdomen es protuberante por el escaso desarrollo de la musculatura abdominal, es fcil reconocer los vasos sanguneos de la pared abdominal y la peristalsis abdominal. Observars el cordn umbilical en los recin nacidos para detectar irregularidades. La diastasis de rectos (separacin de los dos msculos), origina una cresta medial ms aparente con la contraccin de los mismos. En la mayora de los casos es un trastorno benigno que se resuelve durante la infancia. Buscars la existencia de asimetra abdominal, la cual est presente en el desarrollo anormal de la pared o en patologas de vsceras huecas o slidas intraabdominales. Observars la respiracin, recuerde que en el nio hasta los 6 a 7 aos es de predominio abdominal. Si la pared abdominal no excursiona con la respiracin deber sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis, peritonitis, leo, parlisis diafragmtica, gran cantidad de lquido o aire en el abdomen. Si existe respiracin abdominal exclusiva pensar en enfisema, neumona u otra patologa pulmonar. Observars el peristaltismo normal en lactantes pequeos, delgados o prematuros y peristaltismo patolgico en obstruccin intestinal y onda gstrica en ploro estenosis. Puntualizars en otros elementos: color de la piel, edema de la pared, erupciones o exantemas, circulacin superficial y hernias umbilicales. Auscultars el abdomen antes de la percusin y palpacin. Precisars las caractersticas de los ruidos peristlticos, es normal escuchar breves borborigmos de timbre metlico cada 10 - 30 seg., que aumentan al estimular la piel del abdomen (gotas de agua fra, pellizcamiento). o Relacionars el aumento o disminucin de los ruidos peristlticos con las afecciones ms frecuentes en el nio. Realizars la percusin como en el adulto para definir el tamao de los rganos y masas abdominales, en los lactantes percibirs los ruidos ms timpnicos por la deglucin de aire de estos pacientes. Revisars en el libro de texto las tcnicas de palpacin del abdomen, del hgado, bazo y otras estructuras. Despus de identificar las estructuras normales, buscars las masas anormales. Enfatizars en la palpacin de las regiones inguinales y femorales para la bsqueda de hernias, ganglios linfticos y pulsos femorales. Continuars con el examen de los genitales masculinos y femeninos. En el varn revisars la apariencia del pene, testculos y escroto. Precisars ubicacin del orificio uretral, las caractersticas del prepucio, identificars en el cuerpo del pene cualquier anormalidad en la superficie ventral, valorars el escroto y observars arrugas, palpars los testculos en el sacro escrotal, precisando en ellos su tamao, ubicacin, sensibilidad y comprobars si se transilumina. Examinars el conducto inguinal y reconocers cualquier aumento de volumen indicativo de hernia o quiste. Asignars una calificacin de la madurez sexual segn Tanner, la que puedes encontrar en la bibliografa del tema. Vello pbico Preadolescente sin vello pbico,excepto por el fino vello corporal, similar al del abdomen Crecimiento escaso de Pene Preadolescente mismo tamao y proporciones que en la niez Testiculos y escroto Preadolescente mismo tamao y proporciones que en la niez Testculos ms grandes

Etapa 1

Etapa 2

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pelo suave, largo, poco pigmentado. Lacio o solo un poco rizado sobre todo en la base del pene Etapa 3 Pelo ms oscuro, grueso y rizado con diseminacin esacasa sobre la snfisis del pubis

Crecimiento ligero o nulo

escroto mas grande, con cierto enrojecimiento y cambio de la textura

Ms grande sobre todo en longitud

Mayor crecimiento

Etapa 4

Pelo oscuro y grueso como en el adulto, el rea cubierta es mayor a la de la etapa 3 pero no tanto como en el adulto y an no incluye los musculos Pelo en cantidad y calidad del adulto, extendido a las superficies mediales de los musculos, pero todava no asciende por el abdomen

Mayor crecimiento en longitud y anchura,con desarrollo del glande

Mayor crecimiento oscurece la piel escrotal

se

Etapa 5

Tamao y forma del adulto

Tamao y forma del adulto

Para la exploracin de los genitales femeninos, recordars las caractersticas de las distintas estructuras, incluyendo el tamao del cltoris, color y tamao de los labios mayores y menores, la presencia del orificio uretral, himen y orificio vaginal, as como la presencia de exantemas,equimosis o lesiones externas. Busque secreciones, adherencias de los labios, variaciones del himen. En la galera de imgenes puedes observar estos aspectos. Tendrs presente que no es necesario el examen con espculo en una nia prepber, a menos que haya sospecha de traumatismo grave o cuerpo extrao. Asignars una calificacin de madurez sexual a todas las nias, independientemente de la edad cronolgica, segn Tanner. Etapa 1 Etapa 2 Crecimiento escaso de pelo largo, poco pigmentado y suave, lacio o solo un poco rizado, sobre todo en los labios Preadolescente sin vello pbico, excepto el vello corporal similar al del abdomen

Etapa 3 Pelo mas oscuro, grueso y rizado que se disemina en forma escasa sobre la snfisis del pubis

Etapa 4 Pelo grueso y rizado, como en la mujer adulta, la rea cubierta es mayor que en la etapa 3 pero

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na tan amplia como en la mujer adulta, sin incluir an los musculos

Etapa 5 Pelo en cantidad y calidad del adulto se extiende en la cara medial de los muslos, pero no po el abdomen

Estudiars los signos fsicos que sugieren o indican abuso sexual, estos aspectos aparecen bien detallados en tu libro de texto. SIGNOS FISICOS QUE PUEDEN INDICAR ABUSO SEXUAL EN NIAS 1.- Dilatacin marcada e inmediata del ano en la psicin genupectoral, sin estreimiento, heces en la ampula rectal o trastornos neurolgicos. 2,. Muesca o hendidura en el himen que se extiende a ms del 90% del borde inferior de la membrana. 3.- Condilomas acumulados en una nia mayor de tres aos. 4.- Equimosis, abrasiones, laceraciones o marcas de mordeduras en los labios o tejido alrededor del himen. 5.- Herpes de la regin anogenital despus del periodo neonatal 6.- Ssecrecin vaginal purulenta o maloliente en una nia pequea ( todas las secreciones deben someterse a cultivo y valoracin microscopica para hallar evidencias de enfermedades de transmisin sexual) SIGNOS FISICOS MUY SUGESTIVOS DE ABUSO SEXUAL EN NIAS 1,. Laceraciones, equimosis y cicatrices recientes en el himen o la horquilla posterior. 2,. Ausencia de tejido del himen de las 3 o las 9 del reloj (onfirmada en varias posiciones). 3.- Secciones cicatrizadas en el himen, sobre todo en las 3 y 9 del reloj (hendidura completa). 4.- Laceraciones perinatales que se extienden al esfinter externo. Te sugerimos revises los aspectos legales del examen fsico de los genitales en el material complementario Historia clnica peditrica. La exploracin rectal no es parte del examen peditrico de rutina, pero debe hacerse siempre que se sospeche una enfermedad intrabdominal, plvica o perirectal. Revisa la tcnica para su exploracin. La exploracin rectal del nio puede llevarse a cabo acostado de lado o en posicin de litotoma. Haga que el nio se recueste sobre su espalda con las rodillas y caderas flexionadas y abducidas, cubra la nio de la cintura hacia abajo, durante la exploracin tranquilcelo con frecuencia y pidale que inhale y espire por la boca y se relaje, separe las nalga y observe el ano. Tendrs en cuenta la importancia que tiene el examen musculoesqueltico debido a los enormes cambios que se suceden en el nio, sobre todo en la etapa de lactante. Identificars cualquier defecto a travs de la exploracin de los miembros superiores e inferiores, clavculas, columna vertebral y caderas. En el recin nacido las manos se encuentran empuadas, a causa del reflejo palmar. Buscars defectos congnitos: colgajos cutneos, remanentes digitales, polidactilia o sindactilia. En la galera de imgenes del recin nacido aparecen ejemplos de estos defectos. Palpars la clavcula explorando signos indicativos de fracturas secundarias a partos difciles (masas, sensibilidad, crepitacin), puedes observar esta alteracin en la galera de imgenes a travs de una radiografa. Buscars anomalas sutiles a nivel de la columna vertebral del recin nacido, como manchas pigmentadas, parches vellosos u hoyuelos profundos, cuando se encuentran a 1 cm. o menos de la lnea media, pueden estar sobre aberturas de trayectos fistulosos que se extienden hasta el canal medular. Practicars las maniobras de Ortolani y Barlow para descubrir signos de luxacin de la cadera, ambas aparecen en detalles en la bibliografa recomendada, con imgenes que las ilustran. Para conprobar la presencia de luxacin posterior de la cadera ( prueba de Ortolani) y para valorar la capacidad de subluxacin o luxacin de una cadera intacta, pero inestable (prueba de Barlow). Prueba de Ortolani coloque al individuo en posicin supina con las piernas hacia usted, flexione las piernas para formar ngulos rectos en las caderas y rodillas coloque los dedos indices sobre los trocnteres mayores de cada femur

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y los pulgares sobre los trocnteres menores. Abdusca ambas acaderas al mismo tiempo hasta que la cara lateral de cada rodilla toque la mesa de exploracin, un movimiento de la cabeza dle femur de regreso a su lugar constituye un signo de ortolani positivo. Prueba de barlow.- coloque las manos en la misma posicin que para la prueba de Ortolani, esta vez precione en el sentido contrario con los pulgares hacia abajo en direccin a la mesa y afuera, perciba cualquier movimiento de la cabeza del fmur hacia los lados,lo normal es la ausencia de movimiento alguno y la cadera se siente estable si se advierte que la cabeza del fmur se desliza sobre el labio posterior del acetbulo esos constituye signo de Barlow positivo. Destacars la importancia de explorar las piernas y pies para hallar alteraciones del desarrollo. Valorars simetra, arqueamiento y torsin de las piernas. o El arqueamiento de las piernas (genux varum), puede ser fisiolgico y se resuelve de forma espontnea a partir de los 18 meses de edad. Si es extremo o unilateral pueden tener causas patolgicas, como raquitismo o tibia vara. o El patrn rodillas juntas, alcanza su mximo nivel a los 3 - 4 aos y se corrige gradualmente hacia los 10 aos. o Otro hallazgo despus de los tres meses es el acortamiento femoral, para comprobarlo coloque los pies juntos y observe cualquier diferencia de la altura de las rodillas (Prueba de Alice). o La torsin tibial se corrige durante el segundo ao de edad, despus de varios meses de soportar peso. o Profundizars en las deformidades de los pies en la bibliografa del tema. 1.- Pie plano por luxacin de estructuras de tejidos blandos del pie 2.- Inversin del pie ( varo) 3.- Metatarso en aduccin en un nio. El antepi esta en aduccin y no se invierte. 4.- pronacin en un lactante mayor. o Resuma las alteraciones del sistema musculoesqueltico en la infancia temprana y tarda que aparecen bien detalladas en su libro de texto. Es importante el registro de los hallazgos del examen fsico en el expediente clnico. Recordars que el expediente clnico no es homogneo en todos los pases, ni en todas las instituciones de salud. Clase prctica En esta actividad te familiarizars con la Exploracin neurolgica peditrica en un lactante sano. Reconocers la importancia de la exploracin fsica del examen neurolgico de un nio, por las caractersticas especiales que ofrece sobre todo en el lactante, cuyo examen incluye tcnicas muy especficas, para valorar los reflejos primitivos, que se presentan en ciertas edades y luego desaparecen, pero su ausencia o persistencia prolongada sugieren alguna anormalidad. En la exploracin neurolgica peditrica, tendrs en cuenta los aspectos nicos siguientes: Edad. La presencia de algunos reflejos en ciertas edades. Los hallazgos dependen considerablemente de algunos factores: o Internos: estado de alerta, horario respecto a la alimentacin y sueo. o Externos: Presencia de los padres, estmulos atemorizantes. Los cambios neurolgicos a menudo se presentan como alteraciones del desarrollo. Muchas veces se combinan las exploraciones neurolgica y del desarrollo. Identificars los elementos a tener en cuenta en el perodo neonatal y lactancia: Realizars una valoracin del tono muscular: o Probars la resistencia al movimiento pasivo. o Movers cada una de las articulaciones mayores en todos los lmites de movimiento y detectars la existencia de elasticidad o flacidez. o Sostendrs al pequeo en las manos para verificar si el tono es normal, aumentado o disminuido. o Explorars los signos de enfermedad neurolgica grave: - Irritabilidad extrema. - Asimetra persistente en la postura. - Extensin persistente de las extremidades. - Giros constantes de la cabeza hacia un lado. - Extensin marcada de la cabeza, cuello y extremidades (opistotnos). - Flacidez excesiva. - Respuesta limitada al dolor.

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 La funcin sensorial la puedes evaluar probando la sensibilidad al dolor mediante un golpecito en la palma o planta. Respuesta esperada: se retrae, despierta y cambia la expresin facial. o Tambin puedes evaluar los pares craneales, a continuacin te damos algunas conductas tiles: - I (Olfatorio): difcil de valorar. - II (Agudeza visual): haga que el pequeo perciba su cara y busque una respuesta facial y seguimiento. - II, III: Respuesta a la luz, oscurezca la habitacin, siente al lactante para que abra los ojos, utilice luz y valore el reflejo ptico de parpadeo (parpadeo como respuesta a la luz). Utilice un otoscopio sin espculo para valorar respuestas pupilares. - III, IV, VI: movimientos extraoculares: observe el seguimiento cuando el lactante perciba su cara sonriendo, que se mueve de un lado al otro. Emplee luz si es necesario. - V Motor: valorars el reflejo de bsqueda, de succin (observe al lactante alimentarse o puede usar un chupete). - VII facial: observars al paciente mientras llora y sonre, valorars la simetra de la cara y frente. - VIII auditivo: valorars el reflejo acstico de parpadeo (parpadeo en ambos ojos como reaccin a un ruido fuerte). Observars la bsqueda como respuesta al sonido. - IX, X deglucin, reflejo nauseoso: observars la coordinacin durante la deglucin. Valorars el reflejo nauseoso. - XI espinal accesorio: observars la simetra de los hombros. - XII Hipogloso: observars la coordinacin, deglucin, succin y movimiento de la lengua. Cierre las narinas, observe la abertura refleja de la boca con la punta de la lengua en la lnea media. Los reflejos tendinosos profundos, tienen poco valor diagnstico a menos que la reaccin sea diferente a los resultados de pruebas previas o se observen respuestas extremas. Para explorarlos utilice las mismas tcnicas que en los adultos, pero puede sustituir el martillo neurolgico por su dedo ndice o medio. o Los reflejos del trceps, braquioradial y abdominales son difciles de inducir antes de los seis meses. o El reflejo anal est presente desde el nacimiento y es importante valorarlo si se sospecha una lesin medular, su ausencia sugiere prdida de inervacin del msculo del esfnter externo por alguna anormalidad de la mdula espinal, como en la espina bfida o un tumor. o Respuesta de Babinski positiva (dorsiflexin del primer dedo y abertura en abanico de los dems) a la estimulacin plantar en algunos lactantes normales y hasta los dos aos de edad. o El reflejo del tobillo se busca como en los adultos, mediante un golpecito en el tendn de Aquiles, muchas veces no se obtiene respuesta. Otro mtodo consiste en sujetar con la mano derecha el maleolo del lactante y con la izquierda hacer una dorsiflexin sbita del tobillo, puedes observar una flexin plantar rtmica y rpida (clono del tobillo), es normal hasta 10 movimientos en recin nacidos y lactantes normales, esto es un clono no sostenido del tobillo. Cuando las contracciones son continuas (clono sostenido del tobillo) debe sospecharse en enfermedad del sistema nervioso central. Evaluars el sistema nervioso central en desarrollo del neonato y lactante mediante los automatismos infantiles, conocidos como reflejos primitivos: o Reflejo de prensin palmar: Colocars sus dedos en las manos del lactante y presione contra las superficies palmares, flexiona todos los dedos para sujetar los suyos. Est presente al nacimiento hasta los 6 meses. La persistencia sugiere disfuncin cerebral. La persistencia de la mano cerrada despus de los dos meses indica dao del sistema nervioso central, sobre todo si los dedos cubren el pulgar, o Reflejo de prensin plantar: Tocars la planta con la base de los dedos, los dedos se flexionan. Se observa al nacimiento y hasta los 6 8 meses. La persistencia despus de los 8 meses, sugiere disfuncin cerebral. o Reflejo de Moro (sobresalto): En posicin supina sostenga la cabeza, espaldas y piernas, baje de forma repentina todo el cuerpo unos 60 cms. Los brazos se abducen y extienden, las manos se abren y las piernas se flexionan. Es probable que llore. La persistencia despus de los cuatro meses sugiere afeccin neurolgica; despus de los 6 meses es muy probable. o Reflejo tnico asimtrico del cuello: con el nio en posicin supina, gire la cabeza hacia un lado, sostenga la mandbula sobre el hombro. El brazo y la pierna del lado al que gira se extienden mientras los del lado contrario se flexionan. Est presente desde el nacimiento hasta los dos meses, su persistencia ms all de esta edad sugiere enfermedad neurolgica. o Reflejo de apoyo positivo: sostenga al lactante por el tronco y deje que sus pies toquen una superficie plana. Las caderas, rodillas y tobillos se extienden, el nio se pone de pie y soporta un peso, flexiona despus de 20 30 segundos. Est presente desde el nacimiento o dos meses hasta los seis meses. La falta de reflejo seala hipotona o flacidez. La extensin fija y aduccin de las piernas (posicin en tijeras) indican espasticidad por afeccin neurolgica. o Reflejo de bsqueda: frote la piel peribucal en las esquinas de la boca. Esta se abre y el nio gira la cabeza hacia el lado estimulado y succiona.

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Est presente desde el nacimiento hasta el ao y medio de edad. La ausencia de este sugiere enfermedad grave generalizada o del sistema nervioso central. o Reflejo de curvatura del tronco (De Galant): Sostenga al lactante en posicin prona con una mano y frote un lado de la espalda a 1 cm. de la lnea media, desde el hombro a los glteos. La columna se desva hacia el lado estimulado. Est presente desde el nacimiento hasta los dos meses. Su ausencia seala dao o lesin transversa de la mdula espinal. o Reflejos de colocacin y pasos (Marcha): sostenga el lactante en posicin vertical desde atrs como en el reflejo de apoyo. Haga que una planta toque la superficie de la mesa. La cadera y la rodilla de ese pie se flexionan y el otro pie da un paso al frente. Se observan pasos alternados. Est presente desde el nacimiento (mejor desde los 4 das). Desaparece a los 4 5 meses. La persistencia indica retraso en el desarrollo. La ausencia de colocacin sugiere parlisis. Los nios que nazcan en posicin plvica tal vez no tengan reflejo de colocacin. o Reflejo de Landau: Suspenda al lactante en posicin prona con una mano. La cabeza se eleva y la columna se rectifica. Est presente desde el nacimiento hasta los 6 meses. La persistencia puede indicar retraso del desarrollo. o Reflejo de paracadas: Suspenda al neonato en posicin prona y baje con lentitud la cabeza hacia la superficie. Los brazos y piernas se extienden en forma protectora. Est presente desde los 4 6 meses y no desaparece. El retraso de su aparicin puede predecir retrasos futuros del desarrollo motor voluntario. Para la aplicacin prctica de estos contenidos, te sugerimos el siguiente orden: - Saluda. - Realiza el interrogatorio. - Previo lavado de manos procede a la toma de las mensuraciones. - Contina con la exploracin del nio. - Ofrece el diagnstico y felicita a los padres por los progresos de su hijo, dando oportunidad para el planteamiento de dudas. - Brinda orientaciones, teniendo en cuenta la edad del nio, para ello puedes auxiliarte de las que aparecen en el material complementario: Consulta de puericultura.

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