Urgencias Otorrinolaringologicas PDF

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URGENCIAS
OTORRINOLARINGOLGICAS
CURSO SOCIEDAD MDICA 2009
Dr. Marcos Bidegain G.
Otorrinolaringlogo
Hospital del Salvador
10 de Agosto 2009
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! A. CARTIDA
EXTERNA
- A. FACIAL
- A. MAXILAR
! A. CARTIDA
INTERNA
- A. OFTLMICA
! A. CARTIDA EXTERNA
- A. FASCIAL
! A. LABIAL SUPERIOR ! COLUMELLA
! SEPTUM ANTERIOR
- A. MAXILAR
! A. ESFENOPALATINA
! A. NASOPALATINA ! SEPTUM POSTERIOR
! A. POSTERO SUPERIOR ! CORNETES INFERIOR Y
MEDIOS
! A. PALATINA DESCENDENTE ! SEPTUM ANTERIOR
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! A. CARTIDA INTERNA
- A. OFTLMICA
! A. ETMOIDAL ANTERIOR ! TECHO NASAL ANTERIOR
! A. ETMOIDAL POSTERIOR ! TECHO NASAL POSTERIOR

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AREA DE KIESSELBACH
" GRADIENTE DE PRESION ELEVADAS
" VASOS SUPERFICIALES (RED VASCULAR SUBEPITELIALES)
" VASOS CARENTES DE ESFINTERES PRE-CAPILARES
" ZONA DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES
" ZONA EXPUESTA AL GRATAJE E INFECCIONES
FOLICULARES
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! CUNTO HA SANGRADO?
! DE DNDE ESTA SANGRANDO?
! POR QU ESTA SANGRANDO?
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! ANAMNESIS
# EPISTAXIS A REPETICION O UN EPISODIO
# SANGRADO PROFUSO- GOTA A GOTA
# TIEMPO TRANSCURRIDO
# COMPROMISO ESTADO GENERAL
# HIPOTENSION ORTOSTATICA
# VOMITOS CON SANGRE RETENIDA
# ENFERMEDADES ASOCIADAS (INFARTO CORIONARIOPATIAS -
COAGULOPATIAS.ETC.)
! EXAMEN FISICO
# TAQUICARDIA
# SUDORACION
# PALIDEZ
# HIPOTENSION
# OLIGURIA
De dnde est sangrando?
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De donde esta sangrando?
(Localizacin)
Epistaxis anterior
Area de Kiesselbach. Uni o bilateral
Piso nasal Nios
Cabeza cornete inferior 90% de epistaxis
Epistaxis posterior
A. Esfenopalatina Unilateral
Adulto y edad avanzada
Suelen ser profusas
PORQUE ESTA SANGRANDO ?
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LOCALES
! Trauma digital (muy frecuentes)
! Fragilidad capilar
! Desviacin septal (microtraumatismo ereo)
! Irritantes qumicos
! Resequedad ambiental (baja humedad-calor)
! Inhaladores nasales (corticoides)
! Barotrauma
! Cuerpo extrao nasal
! Perforaciones septales
LOCALES
! Neoplasias
" Angiofibroma juvenil
" Papilomas
" Hemangiomas
" Carcinomas
" Estesioneuroblastoma
" Melanomas
" Adenocarcinomas
! Traumatismo Nasal
" Accidentes:
" Fractura huesos propios
" Fracturas septales
" Aneurisma postraumtico
" Quirrgicas
" Septoplastias
" Rinoplastias
" Turbinectomias
" Adenoidectomias
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LOCALES
! Inflamatorias
" Inespecficas
" Resfrio comn
" Rinosinusitis
" Rinitis alrgica
" Vestibulitis nasal (Nios)
" Especficas
" TBC
" Sifilis (Secundaria Terciaria)
" Rinoescleroma
SISTEMICAS
! Coagulopatas ( Von Willebrand -Hemofilia-trombocitopenia)
! Insuficiencia Renal
! Insuficiencia Heptica
! Alcoholismo
! Anomalas vasculares
! Quimioterapia (Trombocitopenia)
! Neoplasias hematolgicas
! Medicamentos (Aspirina, Aines, Anticoagulantes,
Gingobiloba, Ginseng, Ajo)
! HTA ??
! Familiares hereditaria (Rendu-Osler-Weber)
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! Permeabilidad va area
! Estabilidad hemodinmica (decidir necesidad de reposicin )
! Determinar:
" Lateralidad: Unilateral bilateral
" Cantidad de sangre perdida
" Severidad sangrado
" Duracin
$ Sangrado unilateral a repeticin con obstruccin nasal ! neoplasia
$ Historia familiar de sangrado ! fragilidad capilar Enfer. Hereditarias
$ Sangrado Traumtico ! buscar otras lesiones
! Anterior Posterior:
" Rinoscopia anterior (aspiracion sonarse luz frontal)
" Endoscopia nasal
" Algodones con anestsicos locales y vasoconstrictores
" Carrea o infiltracin foramen palatino mayor
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TRATAMIENTO
Depender de:
" Severidad del sangrado
" Localizacin
" Factores predisponentes o de base
" Experiencia del mdico
TRATAMIENTO
" Compresin Digital
# Cauterizacin
$ Taponamiento anterior
% Ligadura A. Etmoidal Anterior
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CAUTERIZACIN
(Qumica - Elctrica - Lser)
Nitrato de Plata
! Localizar vaso sangrante.
" Anestesia local-vasoconstrictor.
" Puntiforme.
" Superficie seca (sin sangrado).
" Neutralizar ?
" Unilateral.
" Solo vasos visibles.
" Aplicar 8-10 segundos
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! Cuando hacerlo?
Epistaxis anterior persistente
No se encuentra el vaso sangrante
Cauterizacin de vasos prominentes
Friabilidad de mucosa
Taponamiento posterior (envaselinar con atb evitar shock toxico)
! Materiales
Absorbibles:
" Surgicel Estimulan agr. Plaquetaria
" Gealfom No requieren de extraccin
" Gelatina - Trombina Son caros
No reabsorbibles:
" Merocel
" Balones inflables
" Algodones con vaselina
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Ciruga
Ligadura A. Etmoidal anterior
acceso externo
Endoscopica
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( Pared nasal lateral Cola cornete medio)
Taponamiento posterior
Embolizacon
Ciruga
Taponamiento Posterior
! Baln Inflable Doble
! Sonda Foley (12-14 f ) +
Taponamiento anterior
! Taponamiento posterior clsico
(gasa algodn)
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Taponamiento Posterior
Cuidados
Hospitalizar
oximetria- oxigenoterapia
monitorizacion permanente
analgesia (procedimiento doloroso e incomodo)
SEDACION
BUSCAR Y TRATAR ENFERMEDAD DE
BASE
Taponamiento posterior
(Complicaciones)
! Ulceraciones
! Perforacin septal
! Sinusitis
! Sinequias
! Necrosis (paladar,ala nasal ,columella)
! Hipoxemia
! Arritmias
! Reflejos vagotnicos (hipotensin y bradicardia)
! Apnea de sueo
! Sndrome de shock toxico
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CIRUGIA
Abordaje Transantral A. maxilar
( Alta falla - poco usado )
Abordaje endoscopico A.Esfenopalatina
- xito 90 100% (recomendado por costo-beneficio)
- electrocoagulacin de preferencia bipolar.
(monopolar mas traumtico - dao N. ptico.6 par)
- asociado a ligadura a etmoidal anterior
- Complicaciones (parestesias palatinas ,sinusitis,
menor lagrimacin, perforacin
septal , necrosis cornetes inf.)
Ligadura a. carotida externa
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Embolizacon
Embolizacion
( a. maxilar y a. fascial )
80 90 % de xito
Alto indice de complicaciones ( 24 %)
ave resangrado
ceguera diseccin arterial
hematomas parestesias faciales
Mayor costo que ciruga
No se pueden embolizar A. etmoidales
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COMPLICACIONES
SINUSITIS
(Otorrinolaringlogo)
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Complicaciones sinusitis
MICROBIOLOGA
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1.- LOCALES
- Mucocele
- Osteomielitis y Tumor de Pott.
2.- ORBITARIAS
- Edema inflamatorio (preseptal)
- Celulitis orbitaria ( postseptal )
- Absceso subperiostico
- Absceso orbitario
- Trombosis seno cavernoso
3.- INTRACRANEALES
- Meninguitis
- Absceso epidural
- Absceso subdural
- Absceso intracraneal
- Trombosis seno cavernoso
- Trombosis seno sagital superior
MUCOCELE
! Lesion quistica de lento crecimiento.
! Origen: - Primario: obstruccion ducto glandular ( + frec s. maxilar )
- Secundario: obstruccion ostium del seno secundario a sinusitis, polipos,trauma ,
tumor o cirugia ( + frec. en s. frontal , s. etmoidal, s. maxilar, s.esfenoidal )
! SINTOMAS:
- Cefalea o dolor profundo.
- Proptosis : Desplazamiento ocular hacia abajo y afuera.
! DIAGNOSTICO:
- RX o Tac spn: Lesin expansiva, dilatada, hipodensa.
! TRATAMIENTO:
- QUIRURGICO :Drenaje o marsupializacin.
- Externo.
- Endoscopico.
- Osteoplstica con obliteracin con grasa.
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MUCOCELE
Complicaciones Sinusitis
Osteomielitis y tumor de POTT
! S. Frontal es el + frecuente afectado.
! Tumor de Pott : absceso subperiostico del hueso frontal ! Solevantamiento de
la frente.
! Infrecuente post. Era antibiotica.
! Se asocia a colecciones purulentas epidurales, subdurales o abscesos
cerebrales.
! ETIOLOGIA: stafilococo aureus
streptococos anaerobicos POLIMICROBIANOS
anaerobios orales.
(las infeccioens intracraneanas asociadas son por ANAEROBIOS!fusobacteriun,
bacteroides y streptococos anaerobios)
! SINTOMAS :
- cefalea.
- fotofobia.
- solevantamiento frontal ! eritematoso y fluctuante.
- rinorrea purulenta.
- febril.
- En casos asociados a complicaciones intracraneales se agrega : signos de
hipertension endocraneana y/o deficit neurologicos focales.
! TRATAMIENTO
- Ciruga ! Drenaje y remosion de tejido osteomieltico.
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MAL DE POTT
Complicaciones Orbitarias
Sinusitis
! La extension a rbita es la complicacin mas
frecuente de sinusitis. Lo mas frecuente es por
etmoiditis, especialmente en Nios.
! Vias de extension :
- Lamina papiracea ( dehisencias congenitas ,
traumticas o Quirrgicas)
- Foraminas neurovasculares anterior y
posterior.
- Venas comunicantes.
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Edema inflamatorio
! Es una celulitis preseptal limitada al tejido subcutaneo del parpado superior
anterior al septum orbitario.
! Es la complicacion + comun y menos severa( 70% de las complicaciones
orbitarias por sinusitis)
! CAUSA : falta de drenaje venoso y linfatico secundario al seno obstruido.
! DIAGNOSTICO :
- aumento de volumen blando y enrojecimiento del parpado ( agudeza
visual, reflejos pupilares,motilidad extraocular, presion intraocular todo
normal)
- tac spn : aumento difuso de densidad y engrosamiento de parpados
! TRATAMIENTO :
- Medico ! ATB. oral o endovenoso ( esp en nios)
ambulatorio?? u Hospitalizado
EDEMA INFLAMATORIO
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EDEMA INFLAMATORIO
Celulitis Orbitaria
! Proceso infeccioso dentro de la rbita, detrs del septum orbitario con edema
inflamatorio del contenido orbitario.
! DIAGNSTICO :
- Edema de parpados.
- Proptosis leve.
- Quemosis.
- Dolor orbitario ( 85% )
- Alt. motilidad ocular en los casos severos sin alt. de la agudeza visual.
! TAC SPN y RBITA : (con contraste ventana osea y de partes blandas)
- Edema de la grasa orbitaria ( especialmente de la grasa extraconal
adyacente al seno enfermo).
- Proptosis.
- Edema msculo recto medial.
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Celulitis Orbitaria
! TRATAMIENTO
- ATB. endovenoso Hospitalizado
- Evolucin acuciosa y frecuente (especialmente Oftalmologica:agudeza visual, vision de colores,reflejo pupilar, motilidad
extraocular )
- Falla del trat. ATB :
- Disminucin agudeza visual.
- Fiebre persistente despues de 36 hrs. Atb.
- Deterioro clinico despues 48 hrs. Atb.
- NO regresion dentro 72 hrs. Atb.
- Trat. QUIRURGICO ! DRENAJE (CEF )
- Segn evolucion clinica
- INMEDIATA
TAC con signos de absceso.
Mala agudeza visual (20/ 60) al inicio
Complicaciones severas orbitarias ( ceguera o sin reflejo pupilar)
Progresion de signos y sint. rbitarios
Sin mejoria despues de 48 hrs. Trat. ATB
CELULITIS ORBITARIA
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ABSCESO SUBPERIOSTICO
! Localizacin : rbita medial inferior o superior
! Expansin progresiva! CEGUERA
( Por compresin directa, presion intraorbitaria,proptosis con traccion n. ptico.)
-15-30 % ASP desarrolla alguna secuela visual
! DIAGNOSTICO: - Sospechar cuando hay Proptosis o alt. Visual progresiva.
- Evaluar capacidad de vision de colores
! pres intraorbitaria! vision rojo-verde.
! TAC SPN : Absceso intraorbitario con desplazamiento del musculo recto medial en el
espacio extraconal.
! TRATAMIENTO
- Hospitalizacion trat. Atb e.v.
- cirugia cef + drenaje orbitrio
externo.
endoscpico.
Transcaruncular.
ABSCESO SUBPERISTICO
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ABSCESO SUBPERISTICO
Absceso rbitario
! Son secundario a la coalescencia de una celulitis orbitaria.
! Se da en inmunocomprometidos o en inmunocompetentes con retraso en el diagnstico y tratamiento
.
! Pueden desarrollarse dentro o fuera del cono muscular de la rbita.
! Diagnstico: Proptosis marcada
Quemosis Severa.
Oftalmoplgia completa
Alt agudeza visual con posibilidad de progresin a ceguera completa.
Fistula purulenta de parpado
! Tac spn: - Infiltracin difusa de la grasa rbitaria intraconal.
y extraconal
- Areas de cavitacin Radiolcidas.
- Asociado a proptosis,estiramiento muscular,prescencia de gas
! TRATAMIENTO
Quirrgico obligatorio con Exposicion amplia y Descompresion
( Drenaje del absceso y de la Sinusitis)
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TROMBOSIS SENO CAVERNOSO
! Es consecuencia de la diseminacin retrograda de la infecin desde:
- Cavidades perinasales. ( Esfenoides > Etmoides > frontal )
- Tercio medio de la cara.
- celulitis orbitara.
! Es una condicin GRAVE que puede terminar en ceguera . meninguitis y muerte.
! DIAGNSTICO
- Importante sospecharla y diagnosticarla precozmente por su gravedad.
- Signos :
- Compromiso rbitario progresivamente BILATERAL (senos intercavernosos -
24-48 hrs. de intervalos )
- Oftalmoplegia y quemosis progresiva.
- Alt. Vision severa con dao de retina (papiledema, hgias retinianas
- Fiebre.
- Postracin.
- Trombosis carotdea! ave, empiema subdural, absceso enceflico
o meningitis.
TROMBOSIS SENO CAVERNOSO
! IMGENES
TAC : - Senos paranasales comprometidos.
- Engrosamiento vena oftlmica superior.
- Defecto de llenamiento del seno cavernoso.
RNM : - Engrosamiento del seno cavernoso, venas oftmicasy musculos extraoculares.
- Deformacin de la carotida interna dentro de seno cavernoso.
! TRATAMIENTO
- ATB. E.v. Altas dosis 3-4 .semanas
- Ciruga con drenaje de los senos paranasales comprometidos.
- Observacin y evolucin de posible sepsis ,Crecimiento y extension
de la trombosis o focos infecciosos a distancia.
- Trat. Anticoagulante ( descartar previamente hga)
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SENO CAVERNOSO
COMPLICACIONES SINUSITIS
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Complicaciones intracraneales
! Son poco frecuentes, pero potencialmente
mortales.
! Complicaciones
- meningitis.
- abscesos epidural.
- abscesos subdural (+frec)
- absceso intracraneal.
! Patogenesis
- Extension directa.
- Tromboflevitis retrograda.
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TRAUMATISMO
NASASOSEPTAL
Dr. Marcos Bidegain
(otorrinolaringlogo)
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OTITIS EXTERNA
MALIGNA
(Otorrinolaringlogo)
OTITIS EXTERNA
NECROTIZANTE
OTITIS EXTERNA
MALIGNA
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OTITIS EXTERNA MALIGNA
DEFINICiN
infeccin ( osteomielitis) que se
disemina a la base de craneo a partir de
un foco infeccioso del conducto auditivo
externo
FACTORES ASOCIADOS O PREDISPONENTES
- DIABETES ( 90% oem )
- HIV - SIDA
- Aplasia por quimioterapia
- Anemia refractaria
- Leucemia cronica
- Linfoma
- Esplenectomia.
- Neoplasia
- Transplante
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DIABETES Y O.E.M.
- Endarteritis.
- Microangiopata.
- Obstruccin de vaso pequeo.
- Quimiotaxis disminuida.
- Menor fagocitosis PMN, monocitos y
macrfagos.
- Cerumen con PH alto en diabticos
FISIOPATOLOGIA
! Infeccion del cae.
! Se extiende a la base de craneo a travs de las fisuras de santorini.
! Extensin a medial :
- Sutura Tmpano mastoidea.
- Planos faciales
- Hueso compacto de la base de crneo es reemplazado por tejido
de granulacin con destruccin sea.
! NEUROPATIAS CRANEALES causadas por el desplazamiento
progresivo de la infeccin hacia las foraminas de la base de crneo .
- Foramen estilomastodeo ! N. facial (+ FREC.)
- Foramen yugular ! 9 10 11 par
- pex petroso ! 6 y 5 ( trigmino)
- Mas medial ! n ptico
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FISIOPATOLOGA (cont.)
- Extensin al seno sigmodeo ! Trombosis
sptica del seno sigmodeo y de la vena yugular
interna.
- Meninguitis absceso cerebral.
- Osteomielitis de base de craneo puede
extenderse hacia el lado contralateral.
- Extensin extracraneal:
- Fosa infratemporal flegmon
- Partida. o
- Cuello. Absceso
MICROBIOLOGA
PSEUDOMONA AERUGINOSA
( Gram (-) aerobio obligado )
Causa vasculitis necrotizante y endarteritis !
invasin de los tejidos circundante.
- Otras bacterias
staphylococcus aureus.
staphylococcus epidermidis colonizadores?
Proteus Mirabilis
Klebsiella
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MICROBIOLOGA
ASPERGILLUS - FUMIGATUS
- FLAVUS
ESP. En SIDA avanzado
Sospechar : - Pac. Refractarios a trat. Atb.
- Pac. Que recrudecen post. Trat. ATB.
Edad Diabetes Inmunosupresin
Tejido
Granulacin
Compromiso
Odo medio/
mastoides Histologa
Bacteriana
Tercera
edad Comn Comn (+) (-) Gram (-)
Fngica Jvenes
Menos
comn Ms comn (-) (+)
Hifas
septadas
(SIDA - Alt.
Inmunidad
celular)
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PRESENTACIN CLINICA
Presentacin Clsico
Sntomas
- Diabtico aoso
- Otologa severa sostenida
- Sensacin de plenitud aural.
- Otorrea.
- Hipoacusia (Transmisin)
- Cefalea, dolor ATM , menor ingesta oral secundaria a TRISMUS.
- Antecedentes de trauma mnimo del canal (irrigacin y limpieza)
PRESENTACIN CLNICA
! Examen fsico
Otorrea purulenta
CAE edematoso y doloroso
Piel concha auricular dolorosa y eritematosa.
Tejido de granulacin, plipos o exposicin de huesos en el
piso del CAE.
Indemnidad del tmpano y la caja del odo medio.
Linfadenopatias periaural ( a veces )
Neuropatas asociadas:
Foramen estilo-mastodeo ! N. Facial (25% pacientes)
Foramen yugular ! N. IX , X y XI
Fiebre y leucocitosis frecuentemente ausente (No en nios)
Trombosis seno durales, meningitis y abscesos cerebrales en
casos avanzados.
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! OTITIS EXTERNA CON OTALGIA SEVERA EN
INMUNOCOMPROMETIDOS (ESPECIALMENTE
DIABETICO AOSO )
SOSPECHAR O.E.M.
Diagnstico
! No es especfico, ni patognomnico.
" Elementos especficos de la historia clnica y
exmen de ORL.
" Hallazgos de laboratorio.
" Estudio Imageneolgico.
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Historia y exmen fsico
" Otorrea -granulaciones del piso CAE NO Especifico
" Dolor tico desproporcionado al examen
Diferenciar
! Carcinoma del conducto
! Enfermedades Granulomatosas
! Neoplasias nasofarngeas
! Enfernedad de Paget
! Displasia fibrosa
Hallazgos de Laboratorio
Biopsia
A repeticin si es necesario
Cultivos
VHS elevada (marcador inflamatorio no especfico para el
diagnstico y seguimiento de la resolucin del proceso infeccioso)
IMGENES
! No son especficas de OEM.
! No permiten cada uno por s solo
evolucionar el proceso infeccioso
- Scaner
- R.N.M.
- Centelleografa.
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T.A.C
! Es sensible a la erosin sea y a la
desmineralizacin de la base del crneo.
(Proceso tardo en la OME, detectable con
>30% de desmineralizacin sea)
! Es til en detectar la formacin de abscesos y el
compromiso mastoideo, ART. ATM, la fosa
infratemporal, nasofaringe, pex petroso y canal
carotdeo.
! No es til para monitorear la resolucin del
proceso infeccioso.
! No es til para mostrar la posible extensin
intracraneal.
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Resonancia Nuclear Magntica
! Muestra mejor las alteraciones de tejidos
blandos (Especialmente el compromiso de la
duramadre y de la mdula sea).
! No es el examen a pedir en 1 instancia por su
poca sensibilidad en lo seo. S para
determinar extensin intracraneal o de partes
blandas
! No sirve como examen para monitorear la
evolucin del proceso
Centelleografa sea
! Es importante en el diagnstico y evolucin del proceso infeccioso.
! TECHNETIUM (tc 99m) es (+) en casi 100% de los casos !
hace el diagnostico.
- Se concentra en reas con actividad osteoblstica ! Infeccin,
trauma , neoplasia ( no es especifico).
- Altamente sensible (Permite un diagnostico ms precoz que con la
Tac).
- NO es til para seguir el proceso infeccioso (Permanece (+)
indefinidamente).
! GALLIUM ( Ga 67) ! SEGUIMIENTO Y RECURRENCIA
- Se concentra en zonas con inflamacin activa (lactoferrina-leucocitos)
tanto en tejido blando como en hueso. La captacin retorna a lo
normal despus de la inflamacin.
- Control seriado cada 4 meses hasta la curacin.
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Enfermedad Gallium Technetium TAC
Otitis externa (+) (-) (-)
O.E. Maligna (+) (+) (+) (-)
Recurrencia O. E. M. (-) ! (+) (+) (+)
O.E.M. Resuelta (-) (+) (+)
Neoplasia (-) Al comienzo (-) Al comienzo (-) Al comienzo
(+) Tardo (+) Tardo (+) Tardo
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TRATAMIENTO
1.- Control general (diabetes, acidosis, inmunocompetencia).
2.- Tratamiento ATB. Prolongado
- Cultivo y antibiograma seriado.
- ciprofloxacino por 6-8 semanas.(750 mg.C/ 12 hr Oral)
- ceftazidima.
- Anfotericina B O.E.M. FUNGICA
- Itraconazol
3.- Ciruga No es lo principal, solo coadyudante
- Para biopsia y cultivo.
- Debridamiento local tejido granulacin y secuestros
- Drenaje de abscesos.
TRATAMIENTO
! Recurrencia : 15 20 %
! Los sntomas No son buen elemento de
juicio para detener el tratamiento.
VHS NORMAL
CINTIGRAFIA ( GA ) Discontinuar
! Seguimiento prolongado.
! Mortalidad : 50% ! 15 0 %
( Pre-atb ) (ATB.)
80
MUCHAS GRACIAS !

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