ISSN 1806-7727

Artigo de Caso Clnico

Cirurgia paraendodntica: relato de caso clnico Paraendodontic surgery: case report

Letcia Marchetti LODI* Sheila POLETO* Renata Grazziotin SOARES** Luis Eduardo Duarte IRALA*** Alexandre Azevedo SALLES*** Orlando LIMONGI*** Endereo para correspondncia: Renata Grazziotin Soares Rua Bento Gonalves, 1.624 Caxias do Sul RS CEP 95020-412 E-mail: regrazziotin@terra.com.br
* Especialistas em Endodontia pela Sociedade Brasileira de Cirurgies-Dentistas Sobracid/Sobracursos (Porto Alegre RS). ** Professora dos cursos de Especializao em Endodontia da Sociedade Brasileira de Cirurgies-Dentistas Sobracid/Sobracursos (Porto Alegre RS). *** Professores dos cursos de Especializao em Endodontia da Sociedade Brasileira de Cirurgies-Dentistas Sobracid/Sobracursos (Porto Alegre RS) e da Universidade Luterana do Brasil/Ulbra (Canoas RS).

Recebido em 26/10/07. Aceito em 17/12/07.

Palavras-chave: endodontia; cirurgia; apicectomia; obturao retrgrada.

Resumo
Introduo: A cirurgia paraendodntica um procedimento que tem como finalidade resolver problemas que no puderam ser solucionados pelo tratamento endodntico convencional, ou quando este no possvel. Relato do caso e concluso: Neste trabalho h o relato de um caso clnico de dentes portadores de coroas protticas com pinos intra-radiculares, em que se optou pela realizao do procedimento cirrgico. Foram efetuadas apicectomia e retroobturao com MTA no dente 11, apicectomia no dente 21 e apicectomia, retroinstrumentao e retrobturao com MTA no dente 22.

Keywords: endodonty; surgery; apicectomy; retrograde filling.

Abstract
Introduction: Paraendodontic surgery is a procedure that aims problems resolution that couldnt be solved by the conventional endodontic treatment, or when the accomplishment conventional treatment is not possible. Case report and conclusion: The aim of this study was to report a clinical case where was made apicectomy on the teeth 11, 21 and 22. The tooth 22 was sealing of root-end cavity MTA retrofilling.

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Lodi et al. Cirurgia paraendodntica: relato de caso clnico

Introduo
O paraendodonto compreende a regio periapical, a zona perirradicular e regies limtrofes, para as quais podem se estender as complicaes endodnticas [5]. sabido que o tratamento endodntico deve proporcionar uma completa obliterao de todo o sistema de canais radiculares. O estabelecimento de um adequado selamento objetiva impedir que os microrganismos e/ou as endotoxinas atinjam os tecidos apicais e periapicais [5]. Nas situaes em que se constata fracasso na terapia endodntica convencional aps o dente estar restaurado, com ncleo intracanal ou at mesmo como suporte de prtese fixa, est indicado o procedimento cirrgico. Tambm em casos de leses periapicais persistentes ou ainda com caractersticas csticas, canais radiculares calcificados com leses periapicais onde impossvel o acesso via cmara pulpar, instrumentos fraturados, perfuraes apicais e degraus, a forma de contornar e solucionar o problema a indicao da cirurgia paraendodntica [5, 10]. Segundo Berbert et al. (apud Bernab e Holland [4, 5]), a terminologia correta para esse procedimento cirurgia paraendodntica, pois abrange todos os tipos de intervenes cirrgicas relacionadas ao endodonto. Durante muito tempo a cirurgia paraendodntica foi domnio exclusivo do cirurgio bucomaxilofacial. Recentemente passou a ser abordada pelo endodontista, que o profissional mais indicado para realiz-la, pois ele que conhece detalhadamente a anatomia da raiz e do canal e suas conseqentes implicaes em um processo periapical [7]. A constante evoluo das tcnicas endodnticas faz com que os tratamentos de canais radiculares alcancem altos nveis de sucesso, mas esses procedimentos esto sujeitos a falhas e acidentes na sua execuo. Ante o fracasso do tratamento endodntico podese optar pelo retratamento. Mas nos casos em que ele no possvel a cirurgia paraendodntica uma excelente alternativa para a resoluo dos problemas no solucionados pelos tratamentos convencionais [10]. A cirurgia paraendodntica constitui um conjunto de procedimentos com o objetivo de resolver complicaes decorrentes de um tratamento de canal radicular ou seu insucesso [10]. Ela indicada quando no possvel ter acesso ao sistema de canais em dentes com leso periapical, por causa de canais calcificados ou obstrudos por instrumentos fraturados, alm de casos em que h material obturador extravasado, falha do tratamento convencional e impossibilidade de retratamento, perfuraes apicais, dentes com ncleo ou portadores de prtese fixa [12].

As contra-indicaes podem ser de ordem local ou geral. As de ordem local ocorrem quando h possibilidade de tratar ou retratar o canal e quando h impossibilidade de acesso cirrgico, suporte periodontal insuficiente, processos patolgicos em fase aguda e risco de injria a estruturas anatmicas. Algumas dessas contra-indicaes podem ser minimizadas com a experincia do operador. Quanto s contra-indicaes de ordem geral, citam-se precrio estado geral de sade do paciente e grau de comprometimento sistmico [10, 12]. As modalidades cirrgicas mais usadas so a curetagem periapical, a apicectomia, a apicectomia com obturao retrgrada, a apicectomia com instrumentao e obturao do canal radicular via retrgrada e a obturao do canal radicular simultnea ao ato cirrgico [10]. A curetagem periapical um procedimento cirrgico que tem a finalidade de remover tecido patolgico em uma leso no nvel apical de um dente ou corpos estranhos na regio periapical [5, 10]. Em algumas situaes, em caso de necrose pulpar e leso perirradicular, h formao de um biofilme periapical de difcil eliminao pelos procedimentos e medicamentos endodnticos convencionais. Essa camada colonizada por bactrias que podem perpetuar a leso perirradicular. Desse modo, devese realizar a curetagem periapical a fim de remover o biofilme microbiano [9]. Para Leal et al. [10], a curetagem deve ser sempre acompanhada de uma plastia apical, ou seja, alisamento cuidadoso do pice radicular. Esse procedimento necessrio pois o cemento que recobre a poro apical da raiz se encontra reabsorvido. A apicectomia a remoo cirrgica da poro apical de um dente [10]. indicada em inmeras situaes clnicas, tais como leses periapicais persistentes ao tratamento convencional, perfuraes, instrumentos fraturados, remoo de deltas apicais, presena de reabsoro externa, entre outras [5]. A apicectomia associada obturao retrgrada consiste em remoo da poro apical de um dente, preparo de uma cavidade na poro final do remanescente radicular e obturao desse espao com material adequado. Nos casos em que h necessidade de desinfeco e saneamento do canal radicular, realizam-se a sua retroinstrumentao e posterior retroobturao [10]. J a obturao do canal simultnea ao ato cirrgico consiste na curetagem periapical com apicectomia de um dente, seguida da obturao convencional do sistema de canais durante o ato cirrgico. Est indicada para resolver casos de extensas leses periapicais crnicas em que o canal est bem instrumentado e j foram feitas inmeras trocas de hidrxido de clcio, no entanto h

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presena de exsudato inflamatrio impedindo a concluso do caso [7, 10, 16]. Diversos autores tm relatado casos de cirurgia paraendodntica na literatura, mostrando a diversidade de situaes clnicas e tcnicas empregadas. Mariano e Messora [11] realizaram apicectomia nos dentes 22, 23, 24 e 25 com extensa perda ssea periapical e, como havia ausncia de suporte sseo para apoio do retalho, utilizaram membrana de colgeno para guiar a regenerao tecidual. Na proservao radiogrfica do caso por quatro anos, observaram reduo completa da rea radiolcida com bom reparo sseo. Rosa et al. [12] descreveram um caso de apicectomia associada obturao retrgrada com MTA em um dente portador de prtese fixa com leso periapical, obtendo neoformao de tecido sseo num perodo de sete meses. A escolha do material retroobturador de fundamental importncia para o sucesso da cirurgia paraendodntica [4, 5]. As caractersticas ideais do material retroobturador devem ser: no-txico, nomutagnico, biocompatvel e insolvel [2]. Alm disso, deve possuir adeso estrutura dentria e manter sua capacidade seladora por longo perodo, alm de ser de fcil manipulao, radiopaco, ter estabilidade dimensional e no ser afetado na presena de umidade [16]. O objetivo deste trabalho apresentar um caso de cirurgia paraendodntica com trs modalidades cirrgicas, em que no foi possvel realizar o tratamento endodntico via canal radicular por causa da presena de coroas protticas e pinos intra-radiculares, optando - se assim pelo procedimento cirrgico.

dentes 11, 21 e 22 (figura 1). Pelo fato de tais elementos possurem ncleos intracanais e coroas em perfeita adaptao, optou-se pela realizao do tratamento cirrgico desses dentes.

Figura 1 Exame radiogrfico que evidenciou leses periapicais nos dentes 11, 21 e 22

Relato de caso clnico

A paciente M.M., 52 anos, gnero feminino, compareceu clnica odontolgica do curso de especializao em Endodontia da Sobracursos (Porto Alegre RS), encaminhada para realizao de cirurgia periapical nos dentes 11, 21 e 22. A paciente assinou um termo de compromisso permitindo a divulgao cientfica dos exames radiogrficos do seu tratamento. Aps exame clnico, observou-se que os dentes anteriores superiores apresentavam coroas metalocermicas e pinos intra-radiculares com adaptao e esttica favorveis. A paciente relatava dor palpao apical na regio dos dentes 11, 21 e 22. No exame intra-oral foi observada fstula na mucosa periapical do dente 11, o que ficou comprovado por meio do rastreamento de fstula com cone de guta-percha e posterior exame radiogrfico. Este revelou a presena de tratamento endodntico insatisfatrio e leses periapicais nos

Foi realizada profilaxia antimicrobiana com 2 g de amoxicilina uma hora antes do procedimento. Este foi feito com anestesia local pelo bloqueio dos nervos infra-orbitrios direito e esquerdo e com anestesias complementares infiltrativas nos pices dos dentes 11, 21 e 22, alm do bloqueio do nervo nasopalatino. O anestsico utilizado foi a mepivacana 3% com adrenalina 1:100000 Mepiadre DFL (Rio de Janeiro Brasil). O retalho escolhido foi Oschsenbein-Luebke (figura 2).

Figura 2 Esquema do tipo de retalho escolhido: Oschsenbein-Luebke

Fonte: Leal et al. (2005) [10]

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A inciso foi efetuada com lmina de bisturi n. 15, e o retalho foi elevado com esptula n. 7. Foi realizada osteotomia com broca Zecrya n. 151 (Dentsply Maillefer Sua) para ter acesso regio periapical. As leses foram curetadas com cureta de dentina n. 17/18 Duflex SS White (Rio de Janeiro Brasil). No dente 11 foi feita apicectomia com a broca Zecrya, e foram removidos 2 mm de pice. A cavidade para retroobturao foi preparada com broca esfrica n. 4 de baixa rotao, sempre sob irrigao com soro fisiolgico, e ento se realizou retroobturao com MTA branco Angelus (Londrina, Paran Brasil), por meio de uma esptula, sonda exploradora e penso de algodo umedecido. No dente 21 tambm se fez apicectomia com a broca Zecrya, removendo - se 2 mm, e aps observao se constatou que esse canal estava com selamento satisfatrio. Assim, no foi usado material retroobturador. J no dente 22, alm da apicectomia com a mesma broca, procedeu-se retroinstrumentao com uma lima tipo K 25 (Dentsply Maillefer Sua) e posteriormente o canal foi retroobturado com MTA branco Angelus da mesma forma que no dente 11. O retalho foi reposicionado e ento suturado. Foram prescritos um comprimido de 6 em 6 horas por 2 dias de paracetamol 750 mg e um comprimido de 8 em 8 horas por 3 dias de Loxonin (loxoprofeno sdico) 60 mg (Sankyo Pharma Brasil). Em sete dias a sutura foi removida, e a paciente relatou psoperatrio sem complicaes. Foram realizadas radiografias de controle 1, 5 e 11 meses aps (figuras 3, 4 e 5). A partir do 5. ms j foi possvel observar incio do processo de reparo periapical (figura 4). No 11. ms notava-se perfeita cicatrizao dos tecidos intra-orais (figura 6).

Figura 4 Radiografia de controle: 5. ms psoperatrio

Figura 5 Radiografia de controle: 11. ms psoperatrio

Figura 3 Radiografia de controle: 1. ms psoperatrio

Figura 6 11. ms ps-operatrio: viso intra-oral

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Discusso
A cirurgia paraendodntica visa resoluo de problemas criados pelo tratamento endodntico ou no solucionveis por ele [7]. Sendo assim, foi a opo de tratamento escolhida no caso descrito, por serem dentes portadores de prtese parcial fixa e pinos intra-radiculares com leses periapicais crnicas e pela inviabilidade de retratamento endodntico convencional. importante que no haja infiltrao coronria para o planejamento correto de uma cirurgia paraendodntica. H inmeros tipos de retalhos que podem ser utilizados na cirurgia paraendodntica; neste caso o retalho escolhido foi o de Oschsenbein-Luebke, pois oferece bom acesso e visualizao e de fcil reposio. Mas sua maior vantagem est no fato de preservar a gengiva marginal, minimizando o risco de retrao gengival [10], o que deve ser considerado nesse caso, pela presena de coroas metalocermicas em rea esttica. Alm disso, um retalho fcil de incisar, de divulsionar e de suturar, e o paciente consegue manter boa higienizao [7]. Tambm provoca mnimo sangramento [8]. No caso clnico foram realizados trs tipos de cirurgia paraendodntica. No dente 11 optou-se somente por retroobturao com MTA, pois o remanescente do canal radicular, isto , o comprimento que ia desde o pino metlico at o pice j cortado, era de 2 mm. J no dente 21, aps a apicectomia, constatou-se que a obturao estava bem compactada, e ento se decidiu por no retroobturar, conforme fez Leal et al. [10]. Por fim, no dente 22 o procedimento de escolha foi retroinstrumentao e retroobturao, pois o remanescente do canal estava mal obturado, logo, contaminado. A retroinstrumentao foi feita com lima manual tipo K n. 25, e o comprimento a ser instrumentado foi de aproximadamente 4 mm. A retroobturao foi efetuada com MTA. Nos trs dentes, realizou-se o corte da poro apical em 45 em relao ao longo eixo do dente. Apesar de alguns autores [5] defenderem a idia de que quanto maior o ngulo do corte maior ser a exposio dos tbulos dentinrios, esse grau de inclinao foi necessrio para permitir que toda a superfcie radicular ficasse exposta, a fim de facilitar os procedimentos operatrios. OConnor et al. [13] no observaram em seu estudo diferena estatisticamente significativa na infiltrao ocorrida em planos de 45 e perpendiculares. Para Kuga e Tanomaru [9], o corte biselado favorece maior exposio dos tbulos dentinrios, maior infiltrao apical e menor distribuio de foras na regio apical mediante as foras oclusais.

Mas concordam que em determinadas situaes seu uso necessrio, como posio e inclinao do dente no arco, espessura da tbua ssea vestibular e escolha do mtodo de preparo que ser empregado para execuo da obturao retrgrada. Para Leal et al. [10], o corte da poro apical deve ser perpendicular ao longo eixo do dente, expondo assim um menor nmero de canalculos dentinrios. J Del Ro [8] defende o corte em 45, pois essa angulao fornece uma viso clara de todo o corte da raiz, canal radicular ou obturao. Escolhemos a broca Zecrya por causa da sua eficincia de corte e por seu adequado comprimento. Estudos j realizados, aps seccionarem a poro radicular com esse tipo de broca, mostraram por meio de microscopia eletrnica de varredura que a superfcie dentinria era lisa e regular. J quando foram empregadas brocas diamantadas ou de ao picotada, essa mesma superfcie apresentava muitas ranhuras ou sulcos em toda a sua extenso [4]. Muitos materiais tm sido usados a fim de obter selamento hermtico da regio apical [12]. Amlgama, guta-percha, cimento de xido de zinco e eugenol (OZE), IRM, Super EBA, cimento de ionmero de vidro (CIV), resinas e agregado trixido mineral (MTA) vm sendo utilizados para essa finalidade [2]. Na escolha do material retroobturador levou-se em conta suas propriedades. Entre os materiais disponveis, optou-se pelo MTA por causa da sua biocompatibilidade, capacidade seladora, radiopacidade e baixa toxicidade [16]. Diversos estudos [1, 2, 3, 6, 14, 15, 16] mostram que ele apresenta menor infiltrao quando comparado a outros materiais. Alm disso, possibilita o reparo, induzindo a formao de tecido duro. Aps 11 meses se observou radiograficamente reparo periapical e clinicamente ausncia de sintomatologia, fatos que confirmam o sucesso do procedimento. importante ressaltar que nenhuma cirurgia paraendodntica resultar em sucesso se o canal no estiver bem obturado ou se no for possvel, por meio da cirurgia, melhorar suas condies de selamento. Desse modo, antes de optar pela realizao de uma cirurgia, todas as tentativas de tratamento devem ser feitas, com o objetivo de solucionar o problema por via endodntica [7].

Concluso
A cirurgia paraendodntica uma tima opo de tratamento conservador para dentes portadores de leses periapicais crnicas, e o

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tratamento por via convencional impraticvel, como nos casos citados, pela presena de coroas protticas e pinos intra-radiculares; As tcnicas cirrgicas utilizadas foram apropriadas para o caso em questo, o que ficou comprovado clnica e radiograficamente por meio da neoformao ssea e da ausncia de sintomatologia, mostrando o sucesso do caso.

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