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TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN PF-33

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CLC 3113
CLC 3113
LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO AO CONTRATO POR BENEFICIARIO % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION

4668

OFERTA PREFERENTE (*) PRESTACIONES


% DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION COPAGO FIJO

TOPE MAXIMO AO CONTRATO POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA


Da Cama Da cama cuidados intensivos o coronarios Da cama cuidados intermedios Da cama Sala Cuna Da cama Incubadora Derecho Pabelln Exmenes de Laboratorio Imagenologa Kinesiologa Materiales e Insumos Clnicos Medicamentos Procedimientos Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Visita por Mdico Tratante Visita por Mdico Interconsultor Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis Traslados Mdicos Quimioterapia Sin Cobertura Preferente 80% con Mdicos staff en convenio Clnica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 90% 90.00 UF por evento 130.00 UF por evento 2.60 AC 26.00 AC 1.50 UF 1.70 UF 6.00 AC 2.60 AC 20.00 UF por ciclo Copago Fijo 0.60 UF con Mdicos staff en convenio en Clnica Las Condes 65.00 UF 2.00 UF 200.00 UF Sin Tope 180.00 UF 260.00 UF 90% en Clnica Las Condes en Habitacin Individual Estndar, Sin Tope 14.00 UF 23.00 UF 19.00 UF 5.00 UF 12.00 UF 11.00 AC 3.60 AC Sin Tope

AMBULATORIAS
Consulta Mdica Exmenes de Laboratorio Imagenologa Procedimientos Kinesiologa Fonoaudiologa Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Radioterapia Prtesis y Ortesis Pabelln Ambulatorio Box Ambulatorio Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Prestaciones Dentales (PAD) Quimioterapia 90% en Clnica Las Condes, Sin Tope Igual a HMQ Hospitalario Sin Cobertura Preferente 100% Sin Tope 90% 70% Sin Cobertura Preferente 2.60 AC 2.60 AC 4.60 AC 2.60 AC 2.60 AC 26.00 AC 1.00 AC Uno anual por cdigo 8.00 UF 5.00 UF Sin Tope 16.00 UF Sin Tope Sin Tope 1.10 UF 2.60 AC 2.60 AC 2.60 AC Sin Tope

Igual a Quimioterapia Hospitalaria 70% 90% Sin Cobertura Preferente 90% 0.80 UF 0.90 UF 1.30 UF por da 4.00 UF 12.00 UF 35.00 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Hospitalizacin Domiciliaria Ciruga Baritrica Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Copago Fijo 10.00 UF en Clnica Las Condes Sin Tope 70% 90% 2.00 UF 10.00 UF 2.00 UF Sin Tope 25% de la Cobertura General

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Instrumental Robtico Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Cobertura Internacional Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas Sin Cobertura Preferente

Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin En listado Prestadores CAEC Red de Atencin H En servicio de Urgencia de Clnica Las Condes, por atencin integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF Clnica UC San Carlos de Apoquindo y Centro oftalmolgico Puerta del Sol

ATENCIONES DE URGENCIA PRESTADORES DERIVADOS

(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.

Plan de Salud Complementario


Modalidad Prestadores Preferentes
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

CLC 3113

U.F

COTIZACION LEGAL

TABLA N

21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS COTIZANTE MASCULINO


2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 1.00 1.20 1.30 1.50 1.90 2.50 2.90 3.40 4.00 4.50 4.90

GRUPOS DE EDAD
0 a menos de 2 aos 2 a menos de 5 aos 5 a menos de 10 aos 10 a menos de 15 aos 15 a menos de 20 aos 20 a menos de 25 aos 25 a menos de 30 aos 30 a menos de 35 aos 35 a menos de 40 aos 40 a menos de 45 aos 45 a menos de 50 aos 50 a menos de 55 aos 55 a menos de 60 aos 60 a menos de 65 aos 65 a menos de 70 aos 70 a menos de 75 aos 75 a menos de 80 aos 80 y ms

COTIZANTE FEMENINO
2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 1.40 2.30 3.10 2.70 2.20 2.20 2.40 2.80 3.00 3.10 3.10 3.70 4.30

CARGA HOMBRE
2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 0.90 0.90 0.90 1.00 1.20 1.80 2.50 3.40 4.00 4.50 4.90

CARGA MUJER
2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 1.00 1.80 2.30 2.00 1.50 1.90 2.10 2.40 2.60 3.10 3.10 3.70 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL ARANCEL

ARANCEL COLMENA

MODALIDAD DEL ARANCEL

PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

5000

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante Nombre: Rut:

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS


FECHA:

Huella Digital

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