Protocolo Clnico Assistencial: servio de obstetrcia e rotinas mdicas Publicao do ELABORAO: Lases Braga ieira !

"dica assistente do #ervio de Obstetrcia da $%&' #(PER )#O: *il+a *ei,eira ! &oordenadora e "dica assistente do #ervio de Obstetrcia da $%&' Renata Alves ! "dica assistente do #ervio de &linica "dica e 'erente Assistencial da $%&' &OLABORA-ORE#: Adriana alle de Lima . "dica assistente do #ervio de Endocrinologia e "etabologia da $%&' Ana &ristina Leal ! "dica assistente do #ervio de &ardiologia da $%&' Ana &ristina de Lima $/ -uarte . "dica assistente do #ervio de 0e1rologia e %emodi2lise da $%&' "ariana do #ocorro "aciel 3uaresma 4 "dica assistente do #ervio de )n1ectologia 5&&)%6 da $%&' "ari7ngela "oreno -omingues . "dica 0eurologista/ Pro1essora da $aculdade de "edicina ! (EPa #uel8 "aria de "iranda Ara9:o . "dica assistente do #ervio de Pneumologia da $%&'

-ados )nternacionais de &atalogao!na!;ublicao 5&)P6

_______________________________________________________________________________
<=> <?@; ieiraA Lases Braga Protocolo clnico assistencial: servio de obstetrcia: rotinas mdicas B Lases Braga ieira/ ! Belm: $undao %os;ital de &linicas 'as;ar iannaA CD=D/ @> ;/ )#B0 E@>!>?!<FD@E!DD!@ =/ !Protocolo clnico/ C/ #ervio de Obstetrcia/ G/ Rotinas mdicas/ )/ *tulo/ &-( <=> HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

'O ER0O -O E#*A-O -E PARI $(0-AO PJBL)&A E#*A-(AL %O#P)*AL -E &LK0)&A# 'A#PAR )A00A
Lases Braga ieira

PRO*O&OLO &LK0)&O A##)#*E0&)AL

#ER )O -E OB#*E*RK&)A
Rotinas "dicas

Belm ! Par2 CD=D

G APRESENTAO

O dese:o L maternidade inerente ao ser MumanoA 1a+ ;arte da ;rN;ria sobrevivOncia da es;cie/ (ma gravide+ e nascimento dignos so direitos de todo cidado/ %umani+ar este momento dever de todo ;ro1issional de sa9de envolvido neste evento/ #egundo o "inistrio da #a9de: PHumanizao da Assistncia Obsttrica e Neonatal a condio ;ara o adeQuado acom;anMamento da gravide+A ;arto e ;uer;rio/ Receber com dignidade a mulMer e o recm nascido uma obrigao das (nidades/ A adoo de ;r2ticas Mumani+adas e seguras im;lica na organi+ao de rotinasA ;rocedimentos e estrutura 1sicaA bem como a incor;orao de condutas acolMedoras e no intervencionistasP R Portaria ?<E D=BD<BCDDD/ 0este sentidoA a $undao P9blica Estadual %os;ital de &lnicas 'as;ar ianna vem em;reendendo es1oros a 1im de im;lementar a Mumani+ao no #ervio de ObstetrciaA e desta maneiraA tambm contribuir ;ara a reduo das ta,as de mortalidade materno!in1antil na regio norte/ Este Protocolo 1oi criado com o intuito de uni1ormi+ar e atuali+ar as condutas reali+adas dentro de nossa maternidadeA ;ara Que de 1ato ;ossamos melMor atender as mes Que nos ;rocuramA contribuindo desta 1orma no sN ;ara a reduo da mortalidade maternaA no sN Mumani+ando o nosso servioA mas ;rinci;almente rea1irmando um com;romisso e um :uramentoA atravs do Qual nos com;rometemos em lutar ;ela vidaA ;ela dignidade MumanaA eA sobretudo ;ela valorizao desta vida humanaA uma ve+ Que o direito sobre a vida no nos 1oi dadoA muito menos somos detentores do ;oder absoluto sobre a deciso de Quem deve ou no deve viverA mas simA nos 1oi o1erecida a o;ortunidade 9nica e maravilMosa de assistir e dar os primeiros cuidados ao incio da vidaS vida esta QueA assim como a nossa ;rN;ria vida nos 1oi graciosa e gratuitamente doada ;or DEUS. A ELE, e somente a ELE todo ;oderA Monra e glNria/

SUMR O

Rotina mdica na triagem obsttrica///////////////////////////////////////////////////////////////////////? Abortamento///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////== 0eo;lasia *ro1obl2stica 'estacional///////////////////////////////////////////////////////////////////////=G PrenMe+ EctN;ica//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////=F %i;erOmese 'ravdica////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////=< )n1eco do *rato (rin2rio da gravide+////////////////////////////////////////////////////////////////////=@ *rabalMo de Parto Prematuro////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////=> )nduo ou Anteci;ao eletiva do ;arto/////////////////////////////////////////////////////////////////C= Amniorre,e Prematura///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////CF &oriomnionite//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////C< Polidramnia////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////C> Oligodramnia///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////GD %emorragias do CT e GT *rimestres/////////////////////////////////////////////////////////////////////////G= #ndromes %i;ertensivas na 'ravide+/////////////////////////////////////////////////////////////////////G? Protocolo Para Pacientes &ardio;atas/////////////////////////////////////////////////////////////////////FD Protocolo Para Pacientes -iabticas///////////////////////////////////////////////////////////////////////FC Protocolo Para Pacientes 0e1ro;atas///////////////////////////////////////////////////////////////////////FF &rise Asm2tica na 'ravide+//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////F@ &rise E;il;tica na 'ravide+////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////F> Protocolo de Anticoagulao Pro1il2tica na 'ravide+////////////////////////////////////////////////////?D %emorragia PNs!Parto////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////?C )n1eco Puer;eral ou "orbidade $ebril Puer;eral//////////////////////////////////////////////////////?E Protocolo ;ara &e1alia PNs!RaQuianestesia//////////////////////////////////////////////////////////////<? Protocolo de Preveno da #ensibili+ao Pelo $ator RM///////////////////////////////////////////////<< Protocolo de Preveno da *ransmisso ertical %) e #1ilis//////////////////////////////////////////<@ "al2ria na 'ravide+///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////@D Protocolo de Atendimento L 'estante com 3uadro #us;eito de )n1luen+aB)n1eco Res;iratNria Aguda 'rave////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////@C -engue e 'ravide+////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////@F Re1erOncias Bibliogr21icas///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////@@

? ROT NA M!D CA NA TR A"EM O#ST!TR CA

Rece;o: acolMimentoA escuta Quali1icada da demanda Anamnese: ver carto de ;r!natal se estiver ;reencMidoA as ;erguntas abai,o ;odero ser abreviadas i/ )denti1icao ii/ -ata da 9ltima menstruao 5-("6 e idade gestacional 5)'6 iii/ AssistOncia ;r!natal: reali+ada ou no e nT de consultas iv/ %istNria ;r!natal: etilismoA tabagismoA uso de drogasA manobras abortivasAintercorrOncias durante a gravide+ v/ Antecedentes obsttricos: 'estaBParaA MistNria de gestaUes e ;artos anterioresA intercorrOnciasA via de ;arto e indicaUesA ;eso do conce;toA evoluo ;uer;eral vi/ Antecedentes ;essoais: alergia medicamentosaA etilismoA tabagismoA uso de drogasA doenas endNcrinasA cardacas ou ;ulmonaresA vii/ %emotrans1usoA ;assado cir9rgico viii/ Antecedentes 1amiliares: doenas cardacasA endNcrinas ou ;ulmonaresA mal1ormaUes E,ame 1sico E,ame obsttrico: i/ "ensurao da altura uterina ii/ Pal;ao uterina: tVnus e din7mica uterinaA ausculta do B&$ iii/ )ns;eo da genit2lia iv/ *oQue vaginal: a;agamentoA dilataoA a;resentaoA altura da a;resentaoA ;osioA variedade de ;osioA bolsas 5ntegras ou no6A ;resena de 1enVmenos ;l2sticosA diagnNstico da bacia Nssea/ v/ Amniosco;ia: Quando indicada/ OB#/: Em ;acientes em Que M2 d9vida sobre o diagnNstico de trabalMo de ;artoA administrar medicao sintom2tica e reavaliar a;Ns = a C Moras/ )nternar somente Quando con1irmado diagnNstico de trabalMo de ;arto 5avaliao da din7mica uterina em =D minutos e do colo uterino6: G cm e G contraUes em =DW de GDP cada contrao/ NTERNAO PreencMer 1olMa de admisso de A) PreencMer ;arte inicial da 1icMa obsttrica 51olMa de rosto6 Anotar cuidadosamente no verso da 1icMa obsttrica os dados da anamnese e e,ame 1sicoBobsttrico Abrir ;artograma Recomendar Migiene cor;oral com;leta . orientar a ;aciente Que o banMo de as;erso tambm ;oder2 ser usado como mtodo no 1armacolNgico ;ara o alvio da dor/ 0o 1a+er tricotomia ou enteroclisma -ieta livre

enNclise e MidrataoA so$ente co$ in%ica&'o a(sol)ta 5descrever a indicao6

#olicitar e,ames laboratoriais de rotina: ti;agem sangunea e 1ator RM 5se no Mouver reali+ado no ;r!natal6 e -RL/ Outros e,ames sero solicitados de acordo com < indicaUes es;ec1icas Reali+ar tese Anti!%) com o consentimento ;rvio da ;aciente e aconselMamento ;r e ;Ns!teste AcolMer o acom;anMante de escolMa da ;aciente e orient2!lo sobre o *P e como este acom;anMante ;oder2 a;oiar a mulMer neste momento NO PR!*PARTO Postura e dec9bito da ;aciente so li+resA de acordo com a ;re1erOncia da ;aciente/ Alimentao li+re &ontrole da vitalidade 1etal: a a)sc)lta %o #C, -inter$itente. deve ser reali+ada a cada MoraA antes durante e de;ois da contraoA ;rocurando detectar sinais de com;rometimento 1etal 5taQuicardiaA bradicardia ou desaceleraUes6A reali+ando CT" /etal Quando estes ocorrerem/ A$niosco0ia ;ode ser re;etidaA ou reali+ar a$niocenteseA Quando indicada/ &ontrole da crvicodilatao: deve ser reali+ado to1)e +a2inal a cada C MorasA se bolsa ntegraA e a cada G ou F MorasA se bolsa rotaA do incio do trabalMo de ;arto at < cmA e a ;artir desse momentoA deve!se aumentar a 1reQuOncia da toQues vaginais/ Rotura das membranas 5amniotomia6: deve!se aguarda a rotura es;ont7neaA ;orm se no ocorrer es;ontaneamente/ &ontrole da din7mica uterina: reali+ada a cada Mora 5;or =D min/6 &ontrole do estado geral: controle dos sinais vitais 5;ulsoA tem;eraturaA res;irao e PA6 a cada < ou F Moras/ Estimular e orientar o acom;anMante a se inserir na cena do ;artoA conscienti+ando!o da im;ort7ncia do a;oioA incentivando!o a: 1a+er massagens caso a ;aciente dese:eS a a:udar a ;aciente a deambularA se acocorarA usar a bola ou o es;aldarS a se colocar no banQuinMo debai,o do cMuveiroS e a ;rinci;almente aumentar a autocon1iana da ;aciente/ NO 34 PER5ODO OU ,ASE E6PULS 7A 'arantir ambiente acolMedor e de ;rivacidade ;ara a mulMer e seu acom;anManteA abolindo rudos desnecess2riosA luminosidade e,cessivaA mantendo ;ostura de total ateno e envolvimento com o momento/ Ausculta intermitente do B&$ a cada =? min/ ou menos con1orme necessidade Posio adotada ser2 con1orme ;re1erOncia da ;acienteA sem;re en1ati+ando Que ;osturas verticali+adas so melMores ;ara evoluo do ;arto/ Orient2!la a no reali+ar o es1oro e,;ulsivo desnecess2riosS e somente reali+ar ;u,os es;ont7neos/ AssistOncia a e,;ulso do 1etoA com entrega do R0 L meA ainda sem o corte do cordoA ou imediatamente a;Ns a laQueadura do cordo Quando este se 1i+er necess2rioA encora:ando a amamentao e o vnculo me!1ilMo/ *er ateno ;ara Que a entrega do R0 L sua me res;eite o ritmo da mulMer 5es;erar um momento at Que ela dese:e ver e tocar o seu 1ilMoA ;orm sem tir2!lo da sua ;ro,imidade6/ Administrar =D( de ocitocina )"A logo a;Ns o delivramento da cabea 1etal 5;ro1ila,ia de Memorragia ;Ns!;arto

OB#/: A reali+ao de ;rocedimentos es;eciais ;ara o au,lio ao des;rendimento ce12lico ou do ombroA bem como a reali+ao de e;siotomiaA sero reali+ados somente com indicao ;recisa sem;re Que necess2rioA com a ;artici;ao e o envolvimento da ;aciente/ @ NO 84 PER5ODO OU DE9U TAO Posio da ;aciente ;oder2 ser a mesma do ;erodo e,;ulsivoA ou ser substituda ;or dec9bito dorsalA ou outra ;osioA con1orme a deciso da ;aciente Reali+ar manobra de au,lio L deQuitao da ;lacentaA de modo suaveA ;orm 1irme e contnuo/ Ateno ;ara reali+ar esta manobra de maneira a no ;re:udicar o momento da 1ormao do vnculo me!1ilMo 5contato ;ele a ;ele6 E,;ulso da ;lacenta . manobras de $reund e Xacobs )ns;eo da ;lacentaA membranas 5;ara com;rovar integridade de ambas6 e do cordo 5observar a ;resena dos trOs vasos6/ NO :4 PER5ODO OU DE "REEN#ER" Avaliao das condiUes Memodin7micas . PAA $RA ;ulso Observar volume de ;erdas vaginal &onstatar o volume uterino 5globo de segurana de Pinard6 Reviso do canal de ;artoA somente se Mouver sangramento aumentado Re;arao das lesUes ocorridas e e;siorra1ia 5se ocorreram6 Rot)ras cer+icais: ;ontos contnuos ou se;aradosA com catgut cromado D ou C!D Lacera&;es %e 0are%e +a2inais, 2ran%es e 0e1)enos l<(ios : ;ontos contnuosA ancoradosA com catgut sim;les C!D 5somente em caso de laceraUes sangrantes ou de grande ;orte6 E0siorra/ia: "ucosa vaginal! ;ontos contnuos com catgut C!D Plano muscular ! ;ontos se;arados com catgut cromado D Pele . ;ontos se;arados com catgut sim;les C!D Asse;sia com #$ DAEY e #ol/ de )odo!Polvidine $inali+ar Parto2ra$a. CU DADOS E PRESCR O P=S*PARTO 7A" NAL Prescrio =6 -ieta adeQuada Ls caractersticas da ;aciente C6 &e1a+olina 5Ze1a+ol6 =g E <B<M 5#O"E0*E na vigOncia de in1eco ou contaminaoA curagemA curetagemA m9lti;los toQuesA uso de 1Nrce;e . es;eci1icar no ;rontu2rio6/ Primeira dose a;Ns clam;eamento/ "anter ;or CF Moras/ O(A EM CASO DE ,ALTA A#SOLUTA DE CE,A>OL NA: &lindamicina <DDmg diluda em C?D ml de #$ DAEY ou #' ?Y E <B<M ;or CFM . ;rimeira dose a;Ns clam;eamento/ "anter ;or CFM/ G6 &eto;ro1eno @?mg . = am;ola #$ DAEY ! C?D ml E =CB=CM 5somente no ;Ns!;arto imediato em caso de e;siotomia ou laceraUes6 F6 #ul1ato 1erroso GDDmg O antes das re1eiUes ?6 Paracetamol @?Dmg O ou -i;irona ! = am;/ [ A- ! > ml E <B<M #B0

<6 *PR e PA <B<M

> -eambulao ;recoce 5;ermitir e estimular G a F Moras a;Ns ;arto6 Estimular a$a$enta&'o sob livre demanda isitas mdicas di2rias: Anamnese dirigida E,ame 1sico: mucosasA mamasA ;al;ao uterinaA observao da loQuiao e ins;eo da genit2lia e,ternaA ;erneo e evoluo da e;siorra1iaA se e,istente Observar a amamentao 5ver ;egaA ;osicionamentoA etc/A orientandoA se Mouver necessidadeA sem;re res;eitando as caractersticas individuais6 e o emocional da ;aciente e o vnculo com o R0/ Alta Mos;italar F> M a;Ns ;arto vaginalA se em alo:amento con:untoA ou CF MA se R0 em ber2rio ou (*)A se no Mouver com;licaUes/ PARTO CESAR ANO = )ndicaUes: =/= "aternas -istNcia do canal 5vcio ;lvicoA des;ro;oro 1eto;lvica6 -istNcias de ;artes moles: colo 5rigide+A conglutinaoA tumores6A +a2ina 5Mi;o;lasiaA se;to com;leto6A +)l+a e 0erneo 5condilomatose e,tensaA tumorao ;rvia6 -iscinesias uterinas sem res;osta tera;Outica Patologia materna Que contra!indiQue trabalMo de ;arto "al1ormaUes uterinas $alMa de induo ou tentativa 1rustrada de atos toc9rgicos %er;es genital em atividade &7ncer genital &ol;o;erino;lastia ;rvia em associao a correo cir9rgica de )(E &es2rea anterior nas seguintes situaUes: a6 )teratividade 5duas ou mais ces2reas anteriores6 b6 &es2rea anterior 5QualQuer nT6 com inciso cor;oral c6 &es2rea anterior com menos de C anos ou com m2 cicatri+ao uterina 5;/e,/ Endomiometrite6 =/C $etais A;resentaUes e situaUes viciosas 5de1letidasA ;lvicasA oblQuas e transversas6 'emelares "acrossomia 1etal #o1rimento 1etal agudo ou crVnico "al1ormao 1etal =/G Ane,iais Placenta: ;rvia centro totalA ;arcial ou marginal com sangramento abundanteA descolamento ;rematuro da ;lacenta $unculo: ;rola;soA ;recedOncia ou latero!incidOncia "embranas: amniorre,e ;rematuraA a;Ns 1alMa de induo

C &uidados e ;rescrio ;Ns!ces2rea C/= PNs!o;eratNrio imediato E Prescrio: =6 -ieta +ero ;or < a > MorasS a;NsA dieta adeQuada L ;aciente C6 &e1a+olina 5Ze1a+ol6 =g E <B<M . ;rimeira dose na induo anestsica/ "anter ;or CF Moras/ O(A EM CASO DE ,ALTA A#SOLUTA DE CE,A>OL NA: &lindamicina <DDmg diluda em C?D ml de #$ DAEY ou #' ?Y E <B<M ;or CFM . ;rimeira dose na induo anestsica/ "anter ;or CFM/ G6 &eto;ro1eno =DDmg . am; #/$DAEY ! C?D ml E =CB=CM F6 -i;irona . = am; A- . > ml E <B<M ?6 "etoclo;ramida != am; A- . > ml E <B<M <6 #ol/ 1isiolNgica DAEY ! ?DD ml Ocitocina ?( . = am;/ E GD gtsBmin/ . C eta;as/ @6 #ol/ glicosada ?Y ! ?DD ml Ocitocina Y( . = am;/ E GD gtsBmin/ . C eta;as/ Alternar itens ) e )) >6 *PR e PA<B<M Retirar cateter vesical < a > M a;NsA se diurese normal "anter $/ O;/ coberta ;or =D ! =C M -eambulao =D !=C Moras a;Ns Estimular amamentao e vinculo me!1ilMo/ C/C PNs!o;eratNrio 5CF!F>M6 Prescrio =6 C6 G6 F6 ?6 <6 -ieta adeQuada L ;aciente "anter antibiNtico ;or CFM Paracetamol @?Dmg O <B<M #B0 -imeticona gotas 5Lu1tal6 . GD gts O >B>M5;or CFM6 #ul1ato $erroso GDDmg O antes das re1eiUes *PR e PA <B<M

"anter $/ O;/ descoberta

 Estimular amamentao livre demanda e deambulao Alta Mos;italar F>M a;Ns ;artoA se no Mouver com;licaUes/

=D CURETA"EM UTER NA =/ )ndicaUes Presena de restos de ;lacenta ou membranas a;Ns ;arto normalA ou restos ovulares a;Ns abortamento incom;leto 'ravide+ anembrionada Abortamento retido: =C sem/! com dilatao ;rvia \=C sem/ ! a;Ns esva+iamento uterino 0eo;lasia *ro1obl2stica 'estacional 50*'6 )"POR*A0*E: -urante o ;rocedimento administrar ocitocina =D() em #'?Y ! ?DD mlA GD gtsBmin/A ;ara redu+ir ;erdas sanguneas e o risco de ;er1urao "aterial curetado dever2 ser encaminMado ao Misto;atolNgico obrigatoriamente. C/ PNs!o;eratNrio =6 -ieta adeQuada L ;acienteA a;Ns acordar C6 &e1a+olina 5Ze1a+ol6 = g E <B<M 5se sus;eita de contaminao da cavidade uterina6/ Primeira dose na induo anestsica/ "anter ;or CF Moras/ O(A EM CASO DE ,ALTA A#SOLUTA DE CE,A>OL NA: &lindamicina <DDmg diluda em C?D ml de #$ DAEY ou #' ?Y E <B<M ;or CFM Primeira dose na induo anestsica/ "anter ;or CFM/ G6 #' ?Y ou #$ DAEY ! =DDD ml E GD gtsBmin/ F6 Ocitocina ?() . = am;ola em cada #'?Y ou #$ DAEY ?6 *PR e PA <B<M Observar ;erdas vaginais Observar se M2 colostro/ #e ;resenteA inibir com Parlodel CA? mg 4 = com;/ O >B>MA e orientar uso contnuo de suti ou en1ai,ar as mamas/ Estimular deambulao a;Ns estar bem acordada Alta Mos;italar a;Ns CFMorasA se no Mouver com;licaUes

==

A#ORTAMENTO

] a eliminao do conce;to antes de sua viabilidade/ A O"# estabelece Que a inviabilidade ocorre antes da CC^ semanaA com o conce;to ;esando menos de ?DD gramas/ =/ 3uadro clnico: Atraso menstrual -or em cNlica #angramento genital de intensidade vari2vel -ilatao cervical: nos casos de abortamento incom;letoA in1ectado 5acom;anMado de secreo com odor6A ou abortamento em curso 5inevit2vel6 C/ &onduta: )nternao Reali+ar teste anti!%) com ;ermisso ;rvia da ;aciente e aconselMamento ;r e ;Ns teste #olicitar: rotinaA Memograma e (#' transvaginal/ #e M2 sus;eita de abortamento in1ectadoA solicitar tambm: coagulogramaA uriaA creatininaA bilirrubinasA R, de tNra, *ratamento: A(orta$ento e+it<+el: a conduta e,;ectanteA ;or CF a F> Moras/ Re;ouso Anties;asmNdico 5Busco;am sim;les6 = am;/ diluda em A- ou 'licose C?Y ! = am;/ E lento <B<M #e melMorarA alta com orientao de re;ouso e controle no ;r!natal/ A(orta$ento co$0leto: no M2 necessidade de QualQuer tratamento A(orta$ento inco$0leto a/e(ril e a(orta$ento reti%o: a meta o esva+iamento uterino/

#e colo 1ecMado:
"iso;rostol C?mg . G com;/ Ocitocina ?() . = am; diluda em #'?Y ! ?DD ml E CD gtsBmin/ Por no mnimo =C Moras antes da curetagem uterina/

#e colo 1ecMadoA acima de E sem/:

"iso;rostol C?mg . G com;/ de FBFM Ocitocina ?() diluda em #'?Y ! ?DD ml E CD gtsBmin/ Busco;am sim;les ! = am;/ [ Plasil ! = am;/ [ 'l C?Y = am;/ . E <B< lento At eliminao do conce;to 5nos casos de aborto retido6A seguido de curetagem uterina/

A(orta$ento inco$0leto o) reti%o /e(ril: tratamento individuali+ado segundo a gravidade do QuadroA )'A e se o aborto retido ou no/ )/ "edidas gerais Puno venosa de grosso calibre #olicitar: coagulogramaA uriaBcreatininaA bilirrubinasA R, de tNra,

=C %idratao com #$ DAEY ;ara manter PA em nveis aceit2veis e est2veis e diurese \GD mlBM ))/ "edidas es;ec1icas: A/ Antibioticotera;ia C Moras antes do esva+iamento uterino: 0os casos leves: 5limitado a cavidade uterina6 &lindamicina <DDmg diluda em C?D ml de #$ DAEY ou #' ?Y E <B<M/ "anter at @CM a;Ns cessarem a 1ebre e os sintomas/

Ocitocina ?() != am;/ diluda em #'?Y ! ?DD ml E CDgtsBmin/ contnuo 0os casos graves: 5atinge 9tero e ane,os6 &lindamicina <DDmg diluda em C?D ml de #$ DAEY ou #' ?Y E <B<M "A)# 'entamicina CFDmg 5se ;aciente at @D _g6 ou GCDmg 5se ;aciente acima de @D _g6 E dose 9nica di2riaA diluda em C?D ml da #$ DAEY "anter at @C Moras a;Ns cessarem 1ebre e sintomas/

Ocitocina ?() . = am;/ diluda em #'?Y ! ?DD ml E CDgtsBmin/ contnuo B/ Esva+iamento uterino: idem abortamento a1ebril &/ "anter ;aciente sob vigil7ncia cuidadosaA ;or no mnimo F>M OB#/: #e mantiver Quadro 1ebril com ou sem ;iora do estado geralA ;rosseguir investigao ;ara identi1icao de com;licaUes 5;er1urao uterinaA ;eritoniteA abcesso ;lvicoA se;se6A e reali+ar conduta adeQuada/ Em caso de necessitar la;arotomiaA dever2 ser sem;re com au,lio de cirurgio geral/ Pensar sem;re na necessidade de (*)/ A(orta$ento ?a(it)al: a conduta segue os mesmos critrios ;ara abortamento com;leto ou incom;leto/ Em caso de incom;etOncia istmo!cervicalA Mavendo condiUes 1avor2veis e indicaoA reali+a!se &ER&LA'E"/ MPORTANTE: `REAaE# A- ER#A# -O ")#OPRO#*OL: ReaUes gastrointestinaisA tais como n2useas e vVmitosA assim como cala1rios e Mi;ertermia/ `&O0*RA!)0-)&AO -O ")#OPRO#*OL -is1unUes Me;2ticas severas/ PrenMe+ ectN;ica ou massa ane,ial no diagnosticada/ &oagulo;atia ou uso de anticoagulantes/ Alergia a ;rostaglandinas/

`BRO"O&R)P*)0A 5Parlodel6 CA? mg O >B>M . administra a todas as ;acientes ;Ns!o;eratNrio em casos de mamas secretantesA e,ceto aQuelas Que este:am amamentando/

=G

NEOPLAS A TRO,O#LST CA "ESTAC ONAL

] QualQuer blastoma origin2rio do tecido de revestimento das vilosidades coriais 5tro1oblasto6/ =/ -ados &lnicos #angramento vaginal com ou sem ;resena vesculas )' discordante da A( %i;erOmese gravdica #inaisBsintomas de ;r!ecl7m;sia ;recoce Aum/ ovariano AlteraUes da ausculta ;ulmonar C/ -iagnNstico: (#' com imagem sugestiva de mola 51locos de neve6 G/ &onduta: #olicitar:

a) b!M&' Quantitativo
b6 c6 d6 e6 16 %emogramaBcoagulograma 'licemia Aminotrans1erases 5AL*BA#* ou *'PB*'O6 (riaBcreatinina R, de tNra,

&ateterismo venoso de grosso calibre Reserva de sangue Ocitocina ?() !F am;/ 5CD()6 em ?DD ml de #'?Y ou #$ DAEY ! GDgtsBmin/ Esva+iamento uterino 5curetagem uterina6 a;Ns colMer =^ dose de b!M&' Re;etir b!M&' =C a CF M a;Ns curetagem uterina Alta Mos;italar com encaminMamento ao AmbulatNrio de "ola da anta &asa de "isericNrdia do Par2A com #("IR)O -E AL*A ;reencMido detalMadamenteA incluindo resultado dos e,ames/

=F

PREN@E> ECT=P CA

] a gestao Que se desenvolve 1ora da cavidade uterinaA sendo mais 1reQuente na tuba uterinaA em sua ;oro am;olar/ =/ 3uadro clnico: a intensidade dos sintomas vai de;ender do tem;o de evoluo da gravide+A local de im;lantao do ovoA ;resena de rotura ou sangramento intra!abdominal: -or ;lvica #angramento uterino de ;ouca intensidade a;Ns atraso menstrual -or abdominalBdor no ombroBdistenso abdominal #nco;eBsinais ortost2ticos &MoQue Mi;ovolOmico C/ -iagnNstico: Anamnese: -("A avaliao do ciclo menstrualA antecedentes obsttricos 5trat/ de in1ertilidadeA ;renMe+ ectN;ica anterior6A antecedentes ginecolNgicos 5cirurgia tub2riaA -)P6 E,ame 1sico: avaliao do estado Memodin7micoA ;al;ao abdominal e toQue bimanual E,ames laboratoriais:

a) b!M&' ;lasm2tico Quantitativo e Qualitativo 5\=>DD sem obs/ de #' intra!9tero ou no

du;licao dos valores do b!M&' emF>!@CMA muito sugestivo6 b6 (#': aus/ de gravide+ na cavidade uterinaS massa ane,ial com;le,aS imagem de anel tub2rioS lQuido livre na ;elveS #' e,tra!9tero com ou sem embrio ou com vescula vitelina/ c6 &uldocentese: ;uno do 1Nrnice ;osterior da vaginaA com agulMa nT => aco;lada a seringaA com as;irao de sangue ou lQuido sanguinolento com MematNcrito maior Que =?Y sus;eito de ;renMe+ ectN;ica/ 5-- com rotura de cisto de ov2rio6/ G/ &onduta Re;osio volOmica La;arotomia: &onservadora 4 ;reserva a trom;a E,cisional . sal;ingectomia F/ &uidados e ;rescrio )/ PNs!o;eratNrio imediato Prescrio: =6 -ieta +ero ;or < a > MorasA a;NsA dieta adeQuada L ;aciente C6 &e1a+olina 5Ze1a+ol6 =g E <B<M . ;rimeira dose na induo anestsica/ "anter ;or CF Moras/

G6 F6 ?6 <6

O(A NA ,ALTA A#SOLUTA DE CE,A>OL NA: &lindamicina <DDmg diluda em C?D ml de #$ DAEY ou #' ?Y ! E <B<MA iniciando na induo anestsicaA mantendo ;or CF Moras/ &eto;ro1eno =DD mg . am;/ diluda em #/$DAEY ! C?D ml 4E =CB=CM -i;irona . = am;/ diluda em A- . > ml 4E <B<M "etoclo;ramida != am;/ diluda em A- . > ml 4E <B<M #ol/ 1isiolNgica DAEY ! ?DD ml E GD gtsBmin/4/ C eta;as

=? @6 #ol/ glicosada ?Y ! ?DD ml E GD gtsBmin/ Alternar itens < e @ >6 *PR e PA<B<M Retirar cateter vesical < a > M a;NsA se diurese normal "anter $/ O;/ coberta ;or =D a =C M -eambulao =D !=C Moras a;Ns ))/ PNs!o;eratNrio 5CF!F>M6 Prescrio =6 -ieta adeQuada L ;aciente C6 "anter antibiNtico ;or CFM G6 Paracetamol @?Dmg O <B<M #B0 F6 -imeticona gotas 5Lu1tal6 . GD gts O >B>M5;or CFM6 ?6 #ul1ato $erroso GDDmg O antes das re1eiUes <6 *PR e PA <B<M "anter $/ O;/ descoberta a;Ns =D a =C M #e mamas secretantes: Bromocri;tina 5Parlodel 6 CA? mg O >B>M ;or G diasA e manter mamas com su;orte 5suti6 continuamenteA orientando a no mani;ulao das mesmas/ Alta Mos;italar a;Ns F>M/

=<

@ PERAMESE "RA75D CA

] caracteri+ado ;or vVmitos incoercveis Que geram dist9rbio MidroeletrolticosA ina;etOnciaA ;erdas de ;eso/ Ocorre no =T trimestre 5inicia entre a ?^ e <^ semanas6 e termina ;or volta da =F^ a =<^ semana/ E,ce;cionalmente vai at o 1inal da gravide+/ =/ 3uadro clnico: 02useas -esidratao Perda de ;eso *ontura #onolOncia -esmaios Pode evoluir nos casos mais graves: Alcalose metabNlica Mi;oclorOmica Olig9ria c )nsu1iciOncia renal aguda 5necrose tubular6 -esidratao grave c &MoQue )ctercia ;or leso Me;2tica %emorragia retiniana -ist9rbios neurolNgicos 5Ence1alo;atia de dernic_e!Zorsa_o116 C/ -iagnNstico: &lnico 5anamnese e e,ame 1sico6 --: colescistiteA Me;atiteA gastriteA a;endiciteA Mrnia MiatalA in1eco urin2riaA tumores cerebraisA esteatose Me;2ticaA ecl7m;sia eminente/ E,ames laboratoriais: MemogramaA 0a B Z B &2lcio iVnico B "gA amilase ;ancre2ticaA aminotrans1erases 5AL*BA#* ou *'PB*'O6 AB*$A EA#A (#' abdomem total/ G/ &onduta Xe:um ;or CF a F>MA e a;NsA dieta branda ;ara Mi;erOmeseA de GBG MorasA evoluindo lentamente ;ara dietas mais consistentes/ Re;osio: Mdrica: #$ DAEY ou #/ Ringer C/?DD a FDDD ml nas CFM . avaliar cada caso &alNrica: ?D a =DD ml de glicose a ?DY #u;lemento de vitaminas Midrossol9veis: com;le,o B e vitamina & diludos em ?DD ml de #' ?Y ! GD gtsBmin/ Antiemtico: Plasil E FBFMS O(

-ramin B< )"BE <B<M "anuteno do eQuilbrio Midro!eletroltico e 2cido b2sico 5de acordo com e,ames laboratoriais6 Protetor g2strico: Ome;ra+ol FDmg E BdiaS O( Panto;ra+ol CDmg E =CB=CM AssistOncia ;sicolNgica ;ersonali+ada/ Alta Mos;italar a;Ns melMora clnica e laboratorialA com orientao ;ara controle no ;r!natal/

=@

N,ECO UR NR A NA "RA7 DE>

Pode variar de assintom2tica at ;ielone1rite/ 'eralmente est2 associada L leucorria/ Pode causar crescimento intra!uterino restritoA ;arto ;rematuroA aminiorre,e ;rematura e morte 1etal intra!9tero/ =/ -iagnNstico &lnico: sintomas miccionais 5dis9riaA ;olaci9riaA urgOncia miccional6A dor lombarA dor nas costasA dor no Mi;og2strioA n2useasA vVmitosA ce1aliaA 1ebreA Mi;o ou anore,iaA contratilidade uterina aumentada 5;rematuridade6/ 0os casos mais graves ;ode ocorrer desidrataoA com;rometimento do estado geralA dis1uno renal transitNria 5urina turva e 1tida6A insu1iciOncia res;iratNriaA MemNliseA anemia 5re1rat2ria a tratamento6A in1eco 1eto!ane,ial e ;uer;eralA cMoQue s;tico/ LaboratNrio: %emograma 5leucocitose com desvio L esQuerda6A EA# 5;i9riaA Memat9riaA bacteri9riaA cilindr9ria 4 e,ame negativo no a1asta in1eco6A urinocultura e antibiogramaA uriaBcreatinina 5creat/ \ DA> ;ode ser indicativo de dis1uno renal6A (#' de vias urin2rias 5ne1rolitase6 C/ &onduta: "edidas gerais: )/ )nternao com controle rigoroso dos sinais vitais e B&$ ))/ Prescrio: a6 -ieta Mi;erMdricaA Mi;er;rotica b6 AntibiNtico: =^ escolMa: &e1alotina 5Ze1lin6 =g E <B<M/ #e Mouver melMora clnica e EA# normal a;Ns F>MA trocar ;ara &e1ale,ina 5Ze1le, 6 ?DDmg O <B<M ;or =D dias C^ escolMa: &e1tria,ona 5Roce1im6=g E ao diaA iniciando!se a;Ns F>M de uso da &e1alotinaA com ;ersistOncia ou ;iora do Quadro clnico eBou EA# ainda com bacteri9riaA at antibiograma de1inir o antimicrobiano e1ica+/ G^ escolMa: Am;icilina 5=g <B<M6 e'entamicina CFDmg 5;ac/ at @D _g6 ou GCDmg 5;ac/ acima de @D _g6 E 4 =D a =F dias 5em casos de ;resena de Enterococcus6 c6 #intom2tico 5antitrmicoBanties;asmNdicoBantiemtico6 d6 *inida+ol e*iocona+ol creme ginecolNgico 5ou similar6 L noite 4 @ dias e6 %idratao endovenosa: #/$ DAEY ou #/ Ringer sim;les ! =/?DD a CDDD mlBCFM 16 *PR e PA <B<M e B&$ G,,Bdia/ )))/ Re;etir EA# F>M a;Ns incio do antibiNtico ) / Alta Mos;italar a;Ns @CM de uso do antibiNticoA sem sintomas M2 ;elo menos CFMA e com EA#

normalA com esQuema de concluso do antibiNtico ;ara com;letar em casa e orientada ;ara controle ambulatorial 5;r!natal6/

=>

TRA#AL@O DE PARTO PREMATURO

=/ 3uadro clnico: 'ravide+ entre CC e G@ semanas &ontraUes uterinas regulares 5C ou mais cont/B=Df6 AlteraUes cervicais 5amolecimentoBesvaecimentoBdilatao6 --: Ameaa de trabalMo de ;arto ;rematuro 5no ocorrem mudanas no colo e no M2 contraUes rtmicas6A -)PA )*( C/ -iagnNstico: Anamnese: )'gG@ sem/ E,ame 1sico: din7mica uterina ;resenteS colo a;agado ou dilatado/ %emograma EA# &ardiotocogra1ia 1etal 5&*' 1etal6: avaliao da vitalidade 1etal 5a ;artir de C> sem/6 (#': Avaliao do colo 5usado mais comumente ;ara veri1icar ;redis;osio e risco de *PP6: com;rimento cervical => a GD mm B dilatao em h(P ou h P/ Per1il bio1sico 1etal: (#' associado L &*' 1etal basal: avalia vitalidade 1etal -o;;ler1lu,ometria: avalia vitalidade 1etal *este de &lementes e Relao LecitinaBEs1ingomielina: avaliao da maturidade ;ulmonar/ &olMer LA atravs da amniocentese dirigida ;or (#' ;ara reali+ar estes e,ames/

TESTE DE CLEMENTS Positivo

Maturidade pulmonar Em tubo de ensaio limpo de 10 cm com 8 a 14 mm de dimetro, adicionar: 0, ml !"# 0,$% + 0, ml &' + 1 ml etanol $ % %" (ampar com rol)a de borrac)a" 'gitar 1 seg": *orma+,o de )alo de bol)as est-veis ap.s 1 min"

Negativo RELAO L/E Positivo

>/,0

Negativo 0ntermedi-rio
1, 1 1,$ < 1,

G/ &onduta: )/ "edidas 'erais

 -ieta branda Re;ouso 1sico 0o estimular o colo com toQues ou manobras vaginais %idratao ;ara ;romover a diluio dos MormVnios da atividade contr2til :2 em circulao: #ol Ringer sim;les ou #$ DAEY =DDD a =?DD ml . em = MoraA FD a ?DgtsBmin/ ou =CD a =?D mlBM *ratar ;atologia de base: in1eco urin2riaS in1eco vaginalS ;olidramnia ))/ *ocNlise: dever2 ser reali+ada caso no ocorra melMora a;Ns as medidas geraisA somente em caso de ;aciente: #em contra!indicao 2 droga #em contra!indicaUes L manuteno da gestao =E OB#/: As ;acientes com in1eco intra!uterinaA anomalia 1etal grave ou letalA membrana rotasA sangramento uterino intensoA e Quadros indicativos de interru;o tais como: -%E' graveA diabete insulino!de;endente inst2velA cardio;atia graveA tireoto,icoseA anemia 1alci1ormeA NO DE7E SER REAL >ADA TOC=L SE. Bem estar 1etal ;reservado 5&*' 1etal antes da tocNlise6 &olo com dilatao in1erior a F cm )' in1erior a GF semanas A/ *erbutalina: Brican8l 4 ? am;/ 5DA?mgBml6 diludo em ?DDml de #'?Y ! incio: DAD= mgBmin/ i =CgtsBmin/ ou G<mcgtsBmin/ Aumenta!se DADD?mgBmin/i <gtsBmin/ ou =>mcgtsBmin/ a cada GD minutos at a inibio 5m2,imo DADC?mgBmin/ i GD gtsBmin/ ou ED mcgtsBmin/6 Obtida inibioA manter gote:amento ;or = MoraA e a;Ns diminuir <gtsBmin/ ou =>mcgtsBmin/ a cada GD minutos at o menor gote:amento sem contraUesA e manter ;or CF MorasA e a seguirA substituir ;or inibio oral/ O tem;o de inibio endovenosa no ;ode ultra;assar a @CM/ &ontrolar rigorosamente a $& da ;aciente 5manter abai,o de =DD b;mA se $& ultra;assar =DD b;mA diminuir gote:amento6 &ontra indicaUes da *erbutalina: Mi;ertiroidismoA cardio;atia maternaA gestao m9lti;las O;Ues em caso de contra!indicao da *erbutalina a/ )ndometacina =DDmg R =CB=CM . @CM b/ 0i1edi;ina GDmg O 4dose de ataQueA e =D a CDmg O >B>M . @CM B/ )so,su;rina: )nibina com;/ de =Dmg . ? a CDmg cada G a < MorasBdia/ Recomendaes importantes: "anter a ;aciente internada ;or CF M a;Ns o incio da inibio oral/ "anter $& materna e 1etal monitorada rigorosamente FBFM . se taQuicardiaA interrom;er inibio 5risco de edema ;ulmonar6 (sar antibioticotera;ia se sus;eita clnica de in1eco urin2riaA contaminao materna ;or estre;tococos do gru;o bA ou outra in1eco materna/ )))/ 'licocorticosterNides: dever2 ser usado em caso de )' entre C> a GF semanas AusOncia de contra!indicaUes de ;arto em CF a F>M

 AusOncia de contra!indicaUes L droga 5tuberculose ativaA diabete descom;ensadaA Mi;ertenso graveA in1ecUes viral como saram;oA varicela +osterS ou bacteriana grave A/ Betametasona 5=^ o;o6: &elestone solus;an <mg . C am;/ )"A re;etir a;Ns CFM B/ -e,ametasona 5C^ o;o6: -ecadron/<mg FBFM ;or F>M &/ %idrocortisona 5G^ o;o6: $lebocortid Cg dose 9nica O#S/: &uidado ao associar glicocorticNide a betamimticos 5*erbutalina6: risco aumentado de edema agudo de ;ulmo/ )niciar a tera;ia com corticNideA mesmo Que no consiga com;letar o esQuema/ F/ *rabalMo de ;arto ;rematuro iminente Parto vaginalA e,ceto nos casos de a;resentao ;lvica ou so1rimento 1etal "onitorar B&$ CD Evitar uso de drogas de;ressoras do #0& (so de ocitocina com ;arcimVniaA se im;rescindvel Evitar amniotomia E;siotomia am;la e com bloQueio bilateralA se necess2rio -es;rendimento ce12lico lento e cuidadoso

C=

NDUO OU ANTEC PAO ELET 7A DO PARTO

] a indicao de trmino da gestaoA ;r!termoA a termo ou ;Ns!termoA na ausOncia de trabalMo de ;arto =/ )ndicaUes: Estados Mi;ertensivos na graves -iabete "ellitus descom;ensado &olagenoses &rescimento 1etal restrito -oena Memoltica ;erinatal 'estao ;rolongada 5\ F=AG sem/6 Rotura ;rematura das membranas &orioamnionite jbito intra!uterino "al1ormao 1etal incom;atvel com a vida &om;rometimento da vitalidade 1etal C/ &ontra!indicaUes: &icatri+ cir9rgica uterina ;rvia com menos de C anosA ou inciso uterina cor;oral &icatri+ uterina 5a QualQuer tem;o ou QualQuer local da inciso6 . ;ara o uso de "iso;ostol "al1ormaUes ou ulceraUes no canal de ;arto ou regio vulvo!;erineal A;resentao anVmala #angramento genital abundante 5insero bai,a da ;lacentaA ;lacenta ;rviaA descolamento ;rematuro da ;lacenta6 #o1rimento 1etal agudo )n1eco vaginal ativa ;or Mer;es %) ;ositivo &arcinoma cervical invasivo

 Oligodraminia grave k ? PrenMe+ m9lti;la OB#/: &autela na ;resena de cicatri+ cir9rgica ;rviaA mesmo com tem;o su;erior a C anosA e no caso de mult;arasA ;elo risco de rotura uterina/ G/ Avaliao ;r!induo: consiste na cuidadosa avaliao das condiUes materna e 1etal antes da reali+ao da induo &onMecimento da )': ;ara a escolMa do mtodo e c2lculo da dose do uterotVnico Estimar ;eso do 1eto Avaliar )LA e Kndice de BisMo;: ;ara orientar o uterotVnico e a dose a ser utili+ada

CC 5ND CE DE # S@OP
Pontua+,o 2rit3rios

D da 4G D

= 4C =BC

C 4= B D GBF

G e= l?

Altura a;resentao

-ilatao do colo 5cm6 A;agamento colo 5Y6 &onsistOncia colo Posio do colo do

k GD do

FD a ?D

<D a @D

l>

1irme

mdio

amolecido

;osterior

centrali+ado

anterior

F/ "todos de induo: baseado no ndice de BisMo;: )/ BisMo; g <: A/ "iso;rostol &ontra!indicaUes: alm das contra!indicaUes ;ara induo &icatri+ cir9rgica uterina %i;ersensibilidade ou alergia a Prostaglandina -is1unUes Me;2ticas severas &oagulo;atias (so de anticoagulante &ardio;atia materna 5relativa6 A;Ns incio de trabalMo de ;arto

Posologia: varia de acordo com )'/ 0a $%&' dis;omos de com;/ de C?mg/

\ G@ sem/: C?mg 5=com;6 <B<M

 GD a G< sem/: ?Dmg 5Ccom;6 <B<M CC a CE sem/: =DDmg 5Fcom;6 <B<M O#S/:0as gestaUes acima de CC semanas manter intervalos de < MorasS em gestaUes abai,o de CC sem/ ;ode se utili+ar a intervalos de F Moras/ Em caso de Nbito 1etal intra!9tero a dose ;ode ser du;licada #us;ender "iso;rostol a;Ns incio das contraUes Pode!se manter este esQuema ;or F>MS no entanto se a;Ns CF Moras o colo :2 estiver maduro 5BisMo; \ <6 ;ode!se sus;ender "iso;rostol e iniciar induo com ocitocina/ &om;licaUes: Mi;ercontratilidadeA taQuissistolia &onduta:retirada do com;rimido e lavagem do canal vaginal com #$ DAEY abundantemente/ Administrar *erbutalina 5Brican8l 6 DAC?mg 5DA?ml6 #&A dose 9nica/ &olocar ;aciente em -LE/ &ateter nasal com O C GLBmin/ "onitorar B&$/ #e ;ersistir sintomas i ces2rea/ CG B/ &ateter de $ole8 com balo de GD ml )ndicao: em caso de gestao com Nbito 1etalA membranas ntegrasA a;Ns uso de "iso;rostol ;or F>M mantendo BisMo; g < &ontra!indicao: membranas rotaS cervicites *cnica: Posio ginecolNgica &olocao do es;culo de &ollins Antisse;sia do colo com Polvidine tN;ico ou degermante Passagem de cateter de $ole8 nT =F com balo de GD ml 5devidamente 1ecMado6 atravs do canal cervical com au,lio da Pina de &Meron PreencMer o balo com GD ml de 2gua destiladaA a;Ns trans;or o O&) *racionar suavemente e 1i,ar o cateter na 1ace interna da co,a Reavaliar e a:ustar a trao a cada < Moras Retirar o cateter a;Ns incio das contraUes ou a;Ns o m2,imo de CFMA e iniciar esQuema com ocitocina 5e,ceto se G contraUesB=DWBGDf6/ ))/ BisMo; \ <: A/ Ocitocina: n &ontra!indicaUes: alm das contra!indicaUes ;ara induo 4 -uas ou mais cicatri+es uterinas anteriores 4 &icatri+ uterina cor;oral 4 &irurgia uterina M2 menos de C anos/ n Posologia: -ilui!se ?()5= am;/6 em ?DD ml de #'?Y ou #$ DAEY/ 'ote:amento inicial: F m(Bmin/ 4 >gtsBmin/ ou CFmcgtsBmin/ ou CF mlBM Avaliao a cada GD min/: se evoluo 1avor2vel 5;resena de metrossstoles6A mantOm!se gote:amentoS se des1avor2velA dobra!se gote:amentoA at a obteno de atividade uterina de trabalMo de ;arto 5G contraUesB=DoBGDf6 -ose m2,ima: =< m(Bmin/ 4 GCgtsBmin/ ou E<mcgtsBmin/ ou E< mlBM Recomendaes importantes 4 )nduo seriada: caso no se obtenMa sucesso na induo no ;erodo do diaA com;reendido entre @ Ls =>MA recomendamos sus;ender o ;rocedimentoA e sendo ;ossvelA tentar novamente no dia seguinteA

;or at G diasA com descanso noturno/ 4 Evitar volume total de in1uso su;erior a GDDD ml em =C Moras 4 Estabelecer vigil7ncia materna a cada <D min/ dos sinais vitais 5PA#A P e *A e a cada GD min/ ;ara avaliar ;ar7metros das contraUes uterinas 5intensidadeA 1reQuOnciaA duraoA tVnus6 4 igil7ncia 1etal 5monitori+ao contnua dos batimentos cardacos atravs da &*'6A ;reviamente a administrao da ocitocina e durante todo trabalMo de ;arto n &om;licaUes: 4 *aQuissistoliaBMi;ersitolia: &onduta: #us;ender ocitocina/ Administrar #'?Y ?DD ml E FDgtsBmin/ Posicionar ;aciente em -LE/ &ateter nasal com O C4 GLBmin/ #e ;ersistir: *erbutalina 5Brican8l 6 DAC?mg 5DA?ml6 #&/ #e ;ersistir i ces2rea/

EvidOncias de so1rimento 1etal 5bradicardiaA desaceleraUes tardias ou vari2veis graves e recorrentes ou desaceleraUes ;rolongadas6: ;osicionar a ;aciente em -LES Mi;ero,igenao materna . Op <LBmin/S sus;ende!se a ocitocina i ces2rea/ CF

AMN ORRE6E PREMATURA

3uando a rotura das membranas amniNticas ocorre antes da instalao do trabalMo de ;artoA inde;endente da idade gestacional/ =/ -iagnNstico: )/ Anamnese: %istNria de ;erda de lQuido s9bita e indolor PesQuisa de 1atores de risco: corrimento vaginalA )*(A 1ebre/ ))/ E,ame 1sico: isuali+ao direta do e,travasamento do LA atravs do colo uterinoA ao e,ame es;ecularA usandoA se necess2rioA "anobra de asalva 5elevao da a;resentao 1etal ;or via abdominalA ou com;resso do 1undo uterino6 ;ara visuali+ar se M2 eliminao de L/A ;elo O&E 5ori1cio cervical e,terno6/

PesQuisa de sinais de in1eco 5tem;eratura elevadaA taQuicardiaA secreo vaginal com odor 1tidoA 1isiometriaA Mi;ersensibilidade L ;al;ao uterina6 !"#OR$AN$%: *oQue vaginal deve ser evitado/ #omente dever2 ser reali+ado se e,istirem contraUes uterinas )))/ E,ames com;lementares

*este de )anetta=: es1regao de amostra de lQuido do 1undo de saco vaginal em l7minaS

aQuecimento 5isQueiro ou lam;arina6 ;or = minuto 1a+endo movimentos ;ara Que o aQuecimento ocorra em toda a e,tenso da l7mina i 5e[6 se M2 mudana de colorao de incolor ;ara branco/ O#S/: Recomenda!se reali+ar este e,ame Quando M2 d9vida do diagnNsticoA com lim;e+a ;rvia do 1undo de saco vaginal com ga+e secaA seguido de ;ermanOncia da ;aciente semi!sentada ;or F? min/A antes da coleta do lQuido em 1undo de saco/ (#' com )LA &*' 1etal EA# B Memograma B P&R C/ &onduta:
=

'ianetita OA (rbanet+ AAA "oura "-/ Pro;edOutica da Amniorre,e Prematura/ $emina/ =E>?S=G5E6:>G<A>FDA>FC

#e instalado trabalMo de ;artoA este no dever2 ser inibido/ Admite!seA e,ce;cionalmenteA uteroltico ;or CFMA tem;o mnimo e,igido ;ara ao de tera;ia com glicocorticNide ;ara maturidade ;ulmonar 1etalA em gestao com menos de GF sem/A caso no Ma:a contra!indicao ;ara o seu uso/ )/ &om sinais de in1eco: interru;o da gravide+ 5induo ou ces2reaA con1orme indicao obsttrica6 . er ca;tulo de Corio$nionite ))/ #em sinais de in1eco A/ Abai,o de C> semanas: conduta e,;ectante Re;ouso e dieta Mi;erMdrica 5G a FLBCFM6 &ontrole rigoroso de ;ulso e tem;eratura <B<M Leucograma e P&R a cada @CM (ltrassonogra1ia a cada ? dias: monitorar )LAA crescimento 1etalA vitalidade 1etal

%i;erMidratao endovenosa e oral se )LA g ? 5e,ceto cardio;atia materna ou

corioamnionite6

C? EsQuema: #ol/ de Ringer sim;les ou #$ DAEY ! FDDD ml E BCFM Re;etir (#' a;Ns F>M/ #e )LA g ?A re;etir Midratao endovenosaS se )LA l < manter Midratao oral 5G a FLBCFM6 Antibiotico;ro1ila,ia: Am;icilina 5=^ o;o6 Cg E 5dose de ataQue6 e =g E FBFM 5dose de manuteno6 at o ;arto/ &e1a+olina 5C^ o;o6 Cg E 5dose de ataQue6 e =g E <B<M 5dose de manuteno6 at o ;arto/ &lindamicina 5G^ o;o6 EDDmg diluda em C?D ml de #'?Y ou #$ DAEY E >B>M at o ;arto/ B/ Entre C> e GF semanas: avaliar vitalidade 1etal 5&*' + e(#'6 a/ &om com;rometimento 1etal: anteci;ao do ;arto 5induo ou ces2rea con1orme indicao obsttrica6A com antibiotico;ro1ila,ia ;rviaA se \ =>M de amniorre,e/ b/ #em com;rometimento 1etal: conduta e,;ectante idem abai,o de C> sem/ Acrescido de: 'licocorticoidetera;ia ;ara maturao ;ulmonar 1etal 5idem ;2g/ =< do ca;tulo Tra(al?o %e 0arto 0re$at)ro6 a;Ns as ;rinci;ais re1eiUes/ A;Ns a 9ltima contagem do diaA somar todos/ os resultados: normal se l =D movimentosBCFM6 &/ Acima de GF semanas: anteci;ao do ;arto 5induo ou ces2reaA con1orme indicao obsttrica6A com esQuema de antibiotico;ro1ila,ia se \ =>M de amniorre,e

&*' 1etal a cada F>M/e mobilograma 5Orientar a ;ac/ a contar e anotar "$ ;or = Mora

C<

COR OAMN ON TE

] a in1eco aguda e Ls ve+es di1usa das membranas e,tra;lacent2riasA ;laca coriVnica e cordo umbilicalA mais 1reQuentemente relacionada a rotura das membranas/ =/ 3uadro clnico: geralmente subclnicoA e os sinais mais comuns so: %i;ertermia *aQuicardia maternaB1etal #ecreo vaginal com odor 1tido #ensibilidade aumentada L ;al;ao uterina #e rotura ;rolongada das membranasA o LA ;ode a;resentar!se com odor 1tido ou as;ecto ;urulento 51isiometria6 Leucocitose ascendente com aumento \ CDY com desvio L esQuerda/ )"POR*A0*E: a corioamnionite clnica re;resenta indicao absoluta ;ara reali+ao do ;artoA e contra! indicao absoluta ;ara o uso de coriticNides/ C/ &onduta: )/ Antibioticotera;ia 5A*B6: =^ escolMa: Penicilina ' &ristalina ? milMUes () diluda em =DD ml de #$ DAEY E FBFM "etronida+ol ?DDmg E >B>M 'entamicina CFDmg 5;ac/ at @D Z'6 e GCDmg 5se ;ac/ acima de @D _g6 dose 9nica di2riaA diluda em C?D ml de #$ DAEY/ C^ escolMa: &lindamicina EDDmg diluda em C?D ml de #' ?Y E <B<M 'entamicina CFDmg 5;ac/ at @D _g6 e GCDmg 5se ;ac/ acima de @D _g6 dose 9nica di2riaA diluda em C?D ml de #$ DAEY/ ))/ )nterru;o da gestao a;Ns C Moras do incio da A*B: A/ ia bai,a: ;re1erencial se no Mouver contra!indicao obsttricaA e se o estado clnico

materno!1etal ;ermitir o tem;o de es;era da resoluo do ;artoA Que no ;ode ser su;erior a =C Moras/ B/ ia alta: se 1or indicado ces2rea Reali+ar inciso longitudinal in1ra!umbilical 5menor risco de abcesso de ;arede6 Proteo da cav/ ;eritoneal su;erior com duas com;ressas ;rotetoras 5uma em cada goteira ;arietocNlica6 antes da Misterotomia "anter dec9bito da ;aciente em c1alo!aclive 5evita ;assagem de material contaminado ;ara o abdomem su;erior6 *rocar luvas a;Ns deQuitao %isterorra1ia com icril D 5menor risco de descOnciaA em caso de ocorrer endometrite6 Reali+ar to%as as suturas com ;ontos se;arados Lavagem da cav/ Peritoneal com #$ DAEY morno a;Ns Misterorra1iaA e avaliar o tVnus uterino/

C@ )))/ &ontrole clnico!laboratorial rigoroso: "anter controle dos sinais vitais FBFM "anter ocitocina =D() 5C am;/6 diludas em #$ DAEY ou #' ?Y GDgtsBmin/ ;or CF!F>M "anter esQuema antimicrobiano ;or @ a =D dias Re;etir leucograma CFM a;Ns o ;arto/

C>

POL DRAMN A

] o aumento ;atolNgico do volume do LAA e est2 associado a: ;rematuridadeA ;rola;so de cordoA amniorre,e ;rematuraA mal1ormao 1etalA anomalias cromossVmicasA aloimuni+aoA diabete melito/ =/ -iagnNstico: )/ &lnico: Aumento da A( em relao L )' Aumento do ganMo ;onderal materno #obredisteno uterina -i1iculdade de ;al;ar ;artes 1etais e de auscultar B&$ -escon1orto abdominalA taQuicardiaA dis;niaA edema em "")) em graus variadosA de;endendo do grau de com;resso/ ))/ (ltrassonogr21ico: considerado ;olidramnia )LA acima de CF cm/ Entre => e CF considerado a;enas LA aumentado/ &lassi1icao de acordo com o di7metro do amiobolso: G a > cm i normal \ > cm a g =C cm i ;olidramnia leve \ =C cm i ;olidramnia grave )))/ EtiolNgico: 1undamental ;ara a conduta tera;Otica %emograma *i;agem sangunea e 1ator RM 'licemia de :e:um PesQ/ -RLB$*Ab# PesQ/ )g' e )g" ;ara rubolaA to,o;lasmoseA citomegalovrusA Parvovrus

 Ecogra1ia 1etal 5entre CD e GD sem/6 C/ *ratamento: )/ -urante a gravide+: -eve ser consideradoA inde;endemente da etiologiaA Quando a gestante torna!se sintom2ticaA com dis;nia e dor abdominal *cnica de esva+iamento: a/ -eve ser 1eito ;ela amniocenteseA com asse;sia adeQuadaA monitori+ado ;ela (#'A utili+ando agulMa calibrosa e insero de cateter ligado a 1rasco a v2cuo/ Recomenda!se a retirada lenta 5G mlBmin/ . CDD mlBM6 at a melMora da sintomatologia res;iratNriaA ou at atingir o m2,imo de =DDD ml/ b/ "anter Busco;am sim;les E <B<MA antesA durante e a;Ns o esva+iamentoA acrescentando )so,su;rina 5)nibina6 =Dmg O <B<M ;or CF a F> MorasA alm de re;ouso em -LE/ c/ )ndometacina 5)ndocid6 C?mg O <B<M ;or G dias/ 50o ;ode ser usado a;Ns GC^ sem/6/ d/ Pode!se re;etir o ;rocedimento a cada C ou G dias/ &om;licaUes: a/ Rotura das membranas b/ -escolamento ;rematuro da ;lacenta c/ *rabalMo de ;arto ;rematuro CE d/ &orioamnionite 5;rinci;almente se ;unUes re;etidas6 ))/ -urante o trabalMo de ;arto Esva+iamento ;rvio ao ;artoA se:a ;or amniocentese via transabdominalA se:a ;or micro;unUes nas membranas sob viso diretaA atravs do e,ame es;ecularA a;Ns dilatao cervical/ Recomenda!se asse;sia adeQuada e utili+ao de agulMa 1inaA reali+ando v2rio ;ertuitos 5em hcMuveirinMoP6/ Em caso de Mi;erssistoliaA utili+ar ocitocina ?() . = am;/ diluda em ?DD ml de #' ?Y ou #$ DAEYA com gote:amento inicial de >gtsBmin/ ou CFmcgtsBmin/ ou CF mlBMA com avaliao a cada GD min/A e aumento do gote:amento em dobroA con1orme avaliaoA at o m2,imo de GCgtsBmin/ ou E< mcgtsBmin/ ou E< mlBMora/ "onitorar sinais vitais materno e B&$ continuamente 0o reali+ar amniotomia antes de a a;resentao insinuar 5risco de ;rola;so de cordo ou de membro6A o Qual ocorrer2 L medida Que o esva+iamento lentoA atravs das micro;unUes na membranaA 1or evoluindo/ $icar atento Quanto aos sinais descolamento ;rematuro da ;lacenta e Mi;otonia uterina ;Ns! ;artoA Que ;ossam surgirA sendo indicado ;ara a ;reveno do 9ltimoA o uso de ocitocina =D() )" 5co,a6A logo a;Ns o delivramento 1etalA bem como evitar a trao intem;estiva do cordoA antes da deQuitao ;lacent2ria/

GD

OL "ODRAMN A

] a reduo ;atolNgica do LAA e est2 associada L rotura das membranasA mal1ormao geniturin2ria 1etalA cromossomo;atiaA insu1iciOncia ;lacent2riaA &)(RA ;Ns!maturidadeA uso de 12rmacosA trans1uso 1eto! 1etal =/ -iagnNstico: )/ &lnico: -iminuio da A( em relao L )' -orBdescon1orto acentuado aos "$ Pal;ao 12cil das ;artes 1etais ))/ (ltrassonogra1ia: de acordo com o )LAA considerado oligodramnio )LA abai,o de > cmA sendo: -e > a < cm i oligodramnio k ? cm i oligodramnio severo )))/ Etiologia: im;ortante ;ara a conduta adeQuada/ Para identi1icar a etiologia necess2rio: %emograma 'licemia PesQuisa de colagenoses (#' mor1olNgica C/ *ratamento: #egue a conduta :2 descrita no ca;tulo hAmniorre,e PrematuraP

G=

@EMORRA" AS DO 34 E 84 TR MESTRES

PLACENTA PR!7 A ] a im;lantao da ;lacentaA no segmento in1erior do 9teroA situando!se antes da a;resentao/ =/ &lassi1icao: em relao ao ori1cio cervical interno 5O&)6 *otal ou centro!total: recobre o O&) Parcial ou centro!;arcial: recobre ;arcialmente o O&) "arginal: Quando a margem ;lacent2ria atinge a margem do O&)A sem ultra;ass2!lo/ C/ -iagnNstico: )/ &lnico: Perda de sangue via vaginalA s9bitaA indolorA vermelMo!vivoA em geral em ;eQuena QuantidadeA e;isNdicoA es;or2dico e ;rogressivo/ olume e tVnus uterino normal B&$ geralmente ;ositivo *oQue vaginal: PRO#&R)*O E,ame es;ecular: OBR)'A*jR)OA reali+ado em ambiente cir9rgicoA observando!se 1undo de saco e canal cervical ))/ (ltrassonogr21ico: con1irma o diagnNsticoA com do;;ler1lu,ometria ;ara avaliar a e,istOncia ou no de acretismo ;lacent2rioA ;rinci;almente se Mouver cicatri+ uterina ;rvia/ )))/ LaboratNrio:

 %emograma &oagulograma *i;agem sangunea e 1ator RM G/ &onduta: de;ende da )'A condiUes de vitabilidade 1etalA volume do sangramento e locali+ao ;lacent2ria/ )/ "edidas gerais: )nternao Acesso venoso de grosso calibre &ontrole rigoroso dos sinais vitais materno e monitori+ao do B&$ #olicitar: (#' com -o;;lerA MemogramaA coagulograma e ti;agem sangunea e 1ator RM ))/ &onservadoraBe,;ectanteBvigilante: A/ Em gestao ;r!termoA com boa vitalidade 1etalA sangramento de ;ouca montaA recomenda!se: &ontrole Mematimtrico maternoA da vitalidade e maturidade 1etal &orticNidetera;ia ;ara amadurecimento 1etal 5ver Amniorre,e Prematura6 *ocNlise ;ro1il2tica: )so,su;rina 5)nibina6 =Dmg O >B> ou <B<M *ocNlise tera;Outica: 5ver Tra(al?o %e Parto Pre$at)ro6 B/ )nterru;o da gestao: se sangramento im;ortante ou com;rometimento da vitalidade 1etalA inde;endente da )' ou maturidade ;ulmonar 1etal/

GC ia de Parto: a/ Parto vaginal: se em trabalMo de ;arto com diagnNstico com;rovado de ;lacenta ;rvia marginal ou lateralA com a;resentao ce12licaA caso no Ma:a contra! indicao/ Recomendamos &ontrole da vitalidade 1etal com &*' contnua Amniotomia ;recoce Ocitocina E . conduo do *PA evitando Mi;er ou taQuissistolia &ontrole dos sinais vitais materno e sangramento vaginal O#S/: se em QualQuer momento Mouver sinais de so1rimento 1etal ou aumento do sangramentoA indicar ces2rea/ b/ Parto ces2reo: em caso de sangramento intensoA ou vitalidade 1etal com;rometidaA ou ;lacenta ;rvia total ou ;arcial/ Recomendamos E,trao 1etal r2;ida (so de ocitocina =D() 5C am;olas6 )" 5co,a6 logo a;Ns des;rendimento dos ombros do R0 -eQuitao manual e curagem uterinaA com reviso cuidadosa do leito ;lacent2rio 5;esQ/ de acretismo6 !"#OR$AN$%: #e ocorrer sangramento intenso do leito ;lacent2rio: *am;onamento mec7nico ;rolongado #utura do stio ;lacent2rio com catgut cromado C!D 5se 1alMa do tam;onamento6/

#e ocorrer atonia uterina: ver ca;tulo Atonia Uterina DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO MPLANTADA

] a se;arao abru;ta da ;lacenta antes do ;arto em gestao de CC semanas ou mais/ Est2 1reQuentemente associada L Mi;ertenso arterialA anemiaA desnutrioA traumatismoA brevidade do cordoA toro uterinaA 1atores ;lacent2rios 5;lacenta circunvaladaA in1artosA etc/6A uso de drogas ilcitasA tabagismoA multi;aridade com idade materna \ G? anosA ;olidramniaA gemelidade 5a;Ns nascimento do ;rimeiro gemelar6/ =/ -iagnNstico: )/ &lnico: anamnese e e,ame 1sico Palide+ cut7neo!mucosaA Mi;otensoA sinais de cMoQue -or abdominal s9bitaA de intensidade vari2vel Perda sangunea de cor vermelMo!escuraA em ;ouca QuantidadeA incom;atvel com o Quadro materno de Mi;otenso ou cMoQue/ Em alguns casos o sangramento oculto/ $& 1etal alterada ou ausente ))/ Avaliao com;lementar: %emograma &oagulograma *i;agem sangunea e 1ator RM (riaBcreatinina

GG C/ &onduta: ces2rea imediata mandatNria )/ "edidas gerais Acesso venoso calibroso "onitori+ao dos sinais vitais materno e 1etal &ateterismo vesical: medir 1lu,o urin2rio/ "anter \ GD mlBM )n1uso de volume 5cristalNides6 com o ob:etivo de manter volume circulante em nveis aceit2veis/ )niciar com #$ DAEY ou #ol de Ringer sim;les ou #ol/ Ringer Lactato em in1uso r2;idaA ;odendo cMegar a CDDD mlA con1orme a gravidade do caso 5re;or G ml de cristalNide ;ara cada ml de sangue ;erdido6 ))/ "edidas de recu;erao e estabili+ao: *rans1uso sangunea: usar concentrado de Mem2cia 4 aQuecer antes da Memotrans1uso 5bai,a tem;eratura causa coagulo;atia6 !"#OR$AN$% Para cada unidade de concentrado de Mem2ciasA 1a+er = unidade de ;lasma 1resco congelado/ #angue total raramente deve ser usadoA somente em ;acientes em cMoQue Mi;ovolOmicoA onde no dis;onvel tera;ia com cristalNides e os com;onentes do sangue no esto dis;onveis/ 0o administrar -e,trans Administrar outros com;onentesA se clinicamente indicado a/ "anter 1ibrinogOnio acima de =DDmgBdl &ada unidade de 0las$a /resco con2ela%o aumenta o 1ibrinogOnio em cerca de =DmgBdlA e deve ser usado Quando )0R \ =A< -ose de ataQue: =D mlB_g

 "anuteno: =D . GD mlBdlBdia dividido em F doses #e 1ibrinogOnio g ?D mBdl ou se ** no se corrigir com o uso do ;lasma 1resco congeladoA administrar crio0reci0ita%o =(B=D _gBdia 5cada unidade de crio;reci;itado aumenta C?Dmg de 1ibrinogOnio6 b/ "anter contagem de ;laQuetas acima de ?D/DDDBml/ &ada 1rasco de ;laQuetas aumenta ?/DDDBml/ Posologia: =(B=D _g = a C ve+es ao dia/ c/ "anter MematNcrito em torno de C? . GDY com concentra%o %e ?e$<cias/ &ada unidade de concentrado de Mem2cias aumenta Memoglobina =A?g e MematNcrito GY/ )))/ "onitorar dados vitais e laboratNrio B Avaliar condiUes maternas: Avaliar MematNcrito e Memoglobina Avaliar coagulao "onitorar continuamente ;ulso e PA O,imetria B E&' &ateter de $ole8 ;ara dbito urin2rio &ateter central ;ara monitorar P & 5nos casos mais graves6 Avaliar trans1erOncia ;ara (*) G/ &onduta no ;uer;rio: igil7ncia clnica constante e rigorosa ;or CF a F> Moras Reavaliar laboratorialmente de <B< M Memograma e coagulograma "anter ocitocina em altas dosesA ;or no mnimo CF M: Ocitocina 5#inticinon 6 F am;olas 5CD()6 diludas em ?DD ml de #'Y ou #$ DAEY 4 GDgtasBmin/ >B>M &ontinuar re;osio de Memocom;onentes con1orme resultados dos e,ames/ GF ROTURA UTER NA ] a rotura com;leta ou incom;leta da ;arede uterinaA Que ocorre ;rinci;almente a;Ns C>^ semanaA durante o trabalMo de ;artoA ;recedida de Quadro clnico de iminncia de rotura uterina. =/ -iagnNstico: clnico )/ #inais de iminOncia de rotura uterina: A/ &ontraUes subtrantes intensas e e,cessivamente dolorosas B/ #ndrome de distenso segmentar: Sinal %e #an%el: anel ;rN,imo ou contguo L cicatri+ umbilicalA Que se;ara o cor;o do segmento in1erior do 9tero

Sinal %e ,ro$$el: ligamentos redondos retesados e desviados ;ara 1rente/ ))/ Rotura uterina instalada -or agudaA abru;taA lancinanteA seguida de alvio transitNrio da dor Paralisao do trabalMo de ;arto %emorragia 5e,terna B interna6 de intensidade de;endente da e,tenso da rotura e dos vasos atingidos #inais de irritao ;eritoneal &MoQue diretamente relacionado com a intensidade da Memorragia -e1ormidade abdominal 59tero va+io e 1eto 1ora da cavidade uterina i se rotura com;leta6A h1eto su;er1icialP com B&$ negativo C/ &onduta:

)/

"edidas gerais: Acesso venoso calibroso "onitori+ao contnua dos sinais vitais #olicitar: MemogramaA coagulograma "edidas de recu;erao e estabili+ao: ver -PP

"onitorar dados vitais e laboratoriais B Avaliar condiUes maternas: idem -PP ))/ La;arotomia imediata: Misterorragia ou MisterectomiaA de;endendo do caso/ #e Mouver Mematoma de ligamento largoA reali+ar drenagem/ #e Mematoma retro;eritoneal e ;aciente est2velA a ;rinc;io no mani;ularS ;orm se ;aciente inst2velA reali+ar drenagem e ligadura dos vaso do MematomaA com au,lio de cirurgio e,;eriente/ Avaliar sem;re a integridade da be,iga/ )))/ #e rotura uterina durante ;arto vaginalA e detectado ao toQue durante a reviso de segmento uterino a;Ns a deQuitaoA a conduta de;ender2 do estado Memodin7mico da ;acienteA e da vigOncia de Memorragia/ 0os casos de ;eQuena roturaA detectada ao toQueA sem MemorragiaA ;ode!se adotar conduta e,;ectanteA desde Que ;aciente 1iQue sob rigorosa observao e em uso contnuo de ocitocina em altas doses 5CD() em ?DD ml de #'?Y ou #$ DAEY 4 GDgtsBmin/ >B>M6/ Em caso de grandes roturas detectadas ao toQueA ou na ;resena de Quadro Memorr2gico nas ;acientes com ;eQuenas roturasA reali+ar la;arotomia com Misterorra1ia e avaliao da be,iga/ ) / &onduta no ;uer;rio: idem -PP

G?

S5NDROMES @ PERTENS 7AS NA "RA7 DE>

@ PERTENSO ARTER AL A"UDA ] a ;resena de PA- \ ==D mm%g/ Pode!se caracteri+ar como urgOncia 5na ausOncia de sintomas clnicos6 ou emergOncia 5;resena de sintomas clnicos6A sendo a 9ltima mais grave e danosa 5;r! ecl7m;sia grave ou eclam;sia6/ A crise Mi;ertensiva ;ode iniciar sem sintomas clnico e ;osteriormente tornar!se sintom2tica/ !"#OR$AN$%: a PA deve ser a1erida com a ;aciente sentada ou em -LEA com o manguito do tensiVmetro no brao direito a altura do coraoA a;Ns o mnimo de ? min/ de re;ouso/ =/ &onduta: )nternao "onitori+ao dos sinais vitais materno e 1etal contnuo at os nveis de PA- atingirem ED a =DD mm%gS a cada F MorasA ;or CFM a;Ns a estabili+ao dos nveis ;ressNricos/ Acesso venoso de grosso calibre #olicitar: coagulogramaA uriaBcreatininaA AL*BA#* 5*'PB*'O6A B*$A -%LA ;rotein9ria de CFMA (#' obsttrica com )LA e -o;;lerA &*' 1etal 5caso no se:a ;ossvel reali+ar -o;;ler6 *era;ia anti!Mi;ertensiva: =^ escolMa: %idrala+ina 5A;resolina A 0e;resol6 = am;/ 5= ml i CDmg6 diluda em E ml de Aou #$ DAEY/ -ose inicial CA? ml 5?mg6 E A ;odendo ser re;etido a intervalos de GD min/A at uma dose cumulativa de CDmgBCFM 5F doses no m2,imo em CFM6

 E1eitos colaterais: rubor 1acialA ce1aliaA taQui;nia E1eito Mi;otensor: C a < Moras C^ escolMa: 0i1edi;ina 5AdalatA -ila1lu,A O,cordA &ardalin6 =D mg 5= com;/6 O ;odendo ser re;etido a cada GD min/ at a dose cumulativa de GDmgBCFM/ !"#OR$AN$%: O uso sublingual ;roscrito devido a e1eito Mi;otensor severo com com;rometimento materno e 1etal/ 0o deve ser usado concomitante com o #ul1ato de "agnsio . e,acerbam os e1eitos colaterais do sul1ato de magnsioA Quais se:am: ;aradas res;iratNrias e cardacas/ E1eitos colaterais: rubor 1acialA ce1aliaA taQuicardia E1eito Mi;otensor: G a ? Moras &Hipertenso re'rat(ria considerada como aQuela Que no res;onde ao tratamento/ Paciente neste caso deve ser trans1erida ;ara (*)A a 1im de iniciar tera;ia com 0itro;russiato de #Ndio/ C/ *era;ia anti!Mi;ertensiva de manuteno: =^ escolMa: "etildo;a 5Aldomet A "etil;ress6 . com;/ de C?D ou ?DDmg de >B>M ou <B<M @?Dmg a CgBdia/ C^ escolMa: 0i1edi;ina 5Adalat A -ila1lu,A O,cordA &ardalin6 com;/ de =D ou CDmg >B>M ou com;/ de =D ou CDmg retard =CB=CM . CD a <DmgBdia G^ escolMa: %idrala+ina 5A;resolina A 0e;resol6 com;/ de C? ou ?Dmg >B>M ou <B<M . @? a CDDmgBdia/ F^ escolMa: Atenolol 5Atenol A Ateno;resA Ablo_A Angi;ressA AtenagranA AntenobalA Plenacor6 com;/ de C? ou ?D ou =DDmg =CB=CM ou CFBCFM . ?D a =DDmgBdia/ G< PR!*ECLBMPS A "RA7E ] a ;r!ecl7m;sia Que alm da ;rotein9ria e Mi;ertensoA soma!se um ou mais dos critrios abai,o: =/ PA- l==Dmm%g Protein9ria lCgBCFM Olig9ria g?DD mlBCFM ou g=? mlBM &reatinina \ =ACBdl PlaQueto;enia g=DDD/DDDBmmG Aumento da *'P ou AL*A *'O ou A#*A -%LA e B*$ Presena de esQui+Ncitos no sangue ;eri1rico EvidOncias clnicas ou laboratoriais de coagulo;atia #inais de insu1iciOncia cardaca

Presena de &)(R ou oligodramnio &onduta: )nternao "onitori+ao dos sinais vitais materno e 1etais contnuos Acesso venoso calibroso #olicitar: MemogramaA coagulogramaA uriaBcreatininaA *'P5AL*6B*'O5A#*6B-%LBB*$ Protein9ria de CFM (#' obsttrica com )LA e -o;;ler &*' 1etal diariamente *era;ia anti!Mi;ertensiva de ataQue: idem &rise %i;ertensiva Aguda

 &orticNidetera;ia ;ara amadurecimento ;ulmonar do 1eto: idem ca;tulo *rabalMo de Parto Prematuro A/ &om melMora: *era;ia anti!Mi;ertensiva de manuteno &ontrole em ;r!natal de alto risco B/ #em melMora: anteci;ao do ;arto OB#/: Parto vaginal Quando a;resentao ce12licaA condiUes obsttricas 1avor2veis 5colo a;agado ou dilatadoA ausOncia de cicatri+es6A multi;aridade ou trabalMo de ;arto instaladoS sem;re com monitori+ao rigorosa das condiUes materna e 1etal/ M NANC A DE ECLBMPS A C ECLBMPS A )minOncia de ecl7m;sia corres;onde ao Quadro de ;r!ecl7m;sia grave associado a sinais de ence1alo;atia Mi;ertensiva 5ce1aliaA escotomasA viso turva ou borradaA amaurose6A dor e;ig2trica ou em Mi;ocVndrio -/

Ecl7m;sia corres;onde ao a;arecimento de convulsUesA seguidas ou no de coma em ;acientes ;ortadoras de ;r!ecl7m;sia/ A presena de torpor) cianose) hipertermia *+ ,-./0 1 hemorragia do 2N/ =/ &onduta: )/ )nternao ))/ "edidas gerais: G@ "anter dec9bito elevado 5em torno de GDD6A vias areas livresA com cabea laterali+ada Ambiente tranQuilo e o mais silencioso ;ossvel O,igenao 5cateter nasal ou m2scara6 com OC 9mido . G a ?LBmin/ &7nula de 'edel 5evitar trauma na lngua6A ;orm no 1orar ;ara no desencadear estmuloA re1le,o ou vVmito Acesso venoso calibroso &ateterismo vesical 5monitorar diurese6 "onitori+ao da $& e PA materna 5cardioscN;io6 e 1etal 5cardiotocogra1ia silenciosa6/ #e estiver em trabalMo de ;artoA observar tVnus uterinoA contraUes e sangramento 5-PPA Mi;er ou taQuissistolia6 )n1uso venosa: #ol/ Ringer sim;les ou lactato . CD a GDgtsBmin/ contnuoA ;ara garantir dbito urin2rio de GD a FD mlBMora #olicitar: MemogramaA coagulogramaA aminotrans1erases 5AL*BA#* ou *'PB*'O6 B-%LBB*$A uriaBcreatininaA ;rotein9ria de CFM/ )))/ *era;ia anti!Mi;ertensiva: idem &rise %i;ertensiva Aguda ) / *era;ia anticonvulsivante: A/ #ul1ato de magnsio: EsQuema de qus;ar: AtaQue: 5FgBCD min/6 "g#OF ?DY 4 > ml diludos em =C ml de #'?Y E correr em CD min/: =CgtsBmin/ ou G<mcgtsBmin/ ou = mlBmin/ "anuteno: 5CgBM6 "g#O4 ?DY 4 C am;/ diludas em F>D ml de #'?Y ou "g#O 4 =DY 4 =D am;/ diludas em FDD ml de #' ?YE CDgtsBmin/ ou <DmcgtsBmin/ ou <D mlBM/ EsQuema de PritcMard:

 AtaQue: "g#OF?DY . > ml diludos em =C ml de #'?Y E correr em CD min/: =CgtsBmin/ ou G<mcgtsBmin/ ou = mlBMA associado a "g#O F ?DY 4 =D ml 5= am;/6 )" em cada gl9teo ;ro1undamenteA em leQue/ "anuteno: "g#OF ?DY 4 =D ml 5= am;/6 )" em cada gl9teo FBFM 5a;licar ;ro1undamenteA em leQue6 MPORTANTE: "anter esQuema ;or CF Moras a;Ns a 9ltima criseA ou CF Moras a;Ns incio de sua administraoA na iminOncia de ecl7m;sia/ E1eitos colaterais: a;niaA ;arada cardaca "onitorar rigorosamente: -iurese: \ GD mlBM $reQuOncia res;iratNria:\ =<mr;m Re1le,o ;atelar ;resente "anter nveis de "g srico entre F a >mgBdl C *#e algum dos ;ar7metros acima estiver alterado: #us;ender sul1ato de magnsio Administrar 'luconato de &2lcio =DY E lento 5em G min/6 O,igeniotera;ia: OC ? LBmin/5m2scara6 B/ $enitona: utili+ado se a;Ns GD min/ da dose de ataQue de sul1ato de magnsioA ocorrer nova crise convulsivaA ou crises subtrantes ou nos casos de Memorragia intracraniana/ G> AtaQue: $enitona 5%idantalA E;elinA (ni1elintoin6 C?DmgB? ml ou com;/ =DD"g . C?Dmg 5= am;6 diluda em C?D ml de #'?Y E correr em CD min/ "anuteno: $enitona C?Dmg 5= am;6 diluda em C?D ml de #'?Y E correr em F Moras . CDgtsBmin/ Re;etir C^ dose a;Ns =C MorasA e manter =DDmg O >B>MA at a alta/ E1eitos colaterais: arritmia cardaca se in1uso r2;ida/ / &onduta obsttrica: )nterru;o da gravide+ vai de;ender do estado maternoB1etal e da )'/ a/ #e ocorrer agravamento clnico maternoA so1rimento 1etalA &)(RA trabalMo de ;arto ou \ GF sem/: ;arto deve ocorrer em no m2,imo CF MorasA logo a;Ns a estabili+ao do Quadro clnicoA com a recu;erao do sensNrio da gestante e controle da Mi;ertenso/ b/ #e ausOncia dos 1atores acimaA entre GG e GF sem/: usar corticNide ;ara amadurecimento ;ulmonar do 1etoA e ;arto em F>M/ c/ #e ausOncia dos 1atores citadosA e entre C> e GC sem/: usar corticNideA drogas anti! Mi;ertensivas de manutenoA avaliao das condiUes maternoB1etais e interrom;er entre GG e GF sem/ ia de ;arto a/ Parto vaginal: se me e 1eto sem com;rometimentoA a;resentao ce12licaA colo 1avor2vel 5a;agadoBdilatado6A sem cicatri+es uterinasA mult;ara ou em trabalMo de ;artoA ;odendo!se in1undir ocitocinaA mantendo!se rigorosa monitori+ao das condiUes materna e 1etal/ b/ &es2rea: mtodo de eleio ;ara os demais casos/ )/ &onduta no ;uer;rio: "anter observao ;or F>M "onitori+ao rigorosa dos sinais vitais
C

0veis normais: =A? a CA? mgBdl . 0veis tera;Outicos: F a >mgBdl

 &ontrole laboratorial di2rioA at a normali+ao dos ;ar7metros laboratoriais "anter anti!Mi;ertensivo a:ustado Ausculta ;ulmonar e cardaca di2ria &ontrole da diurese 5volume6 ;or CFM &orreo dos dist9rbios Memodin7micos e Midroeletrolticos/ S5NDROME @ELLP ] uma com;licao da ;aciente com ;r!ecl7m;siaA caracteri+ada ;or MemNlise5%6A elevao das en+imas Me;2ticas 5ELi Pelevated liver 1untion testP6 e ;laQueto;enia 5LPi Plor ;latelet countP6A e est2 1reQuentemente associada L insu1iciOncia renal agudaA edema agudo de ;ulmoA coagulao intravascular disseminadaA rotura Me;2tica e morte materna/ =/ -iagnNstico: )/ &lnico: 'eralmente Quadro de ;r!ecl7m;sia grave 5Quadro inicial6 0os Quadros mais avanadosA surge alterao de com;ortamentoA Memat9riaA gengivorragiaA ictercia -or L ;al;ao abdominal em 3#- e em e;ig2strio ))/ Laboratorial: *'PB*'O acima de @D L-% acima de <DD GE &oagulograma com ;laQuetas abai,o de =DD/DDD (ria Bcreatinina alteradas (#' obsttrica e abdominal 5;ara avaliao Me;2tica6 Protein9ria de CFM `Teste %e Diener: tem como 1inalidade avaliar o 1ibrinogOnio ;ara iniciar tratamento adeQuadoA enQuanto coagulograma no cMega/ &onsiste em colocar =D ml de sangue em tubo de ensaio lim;o e secoA e 1a+!se aQuecimento manualA dei,ando!se a seguir =D min/ em re;ouso/ #e co2gulo 1irme: 1ibrinogOnio acima de =DDmgBdl/ #e co2gulo dbil ou se dissolverA iniciar tratamento 5re;osio de Memoderivados6 de imediato/ )))/ $undo de olMo C/ &onduta )/ "edidas gerais "anter vias areas livres Acesso venoso calibroso )nstalao de P & &ateterismo vesical de demora 5$ole86 "onitori+ao dos sinais vitais continuamente "onitori+ao 1etal Avaliar necessidade de (*) ))/ *era;ia anti!Mi;ertensiva: de ;re1erOncia %idrala+ina )))/ *era;ia anticonvulsivante: de ;re1erOncia E ;elo risco de Mematoma em gl9teo ) / -e,ametasona 5-uo!-ecadron6 =DmgBC ml . =Dmg E =CB=C M/ "anter enQuanto dosagem de ;laQuetas g =DD/DDDBmmG 5"elMora as alteraUes laboratoriais e a maturidade ;ulmonar 1etal6/

%idratao venosa de volume: #ol/ Ringer Lactato CDDD ml E FDgtsBmin/ Plasma 1resco congelado: ;ara manter 1ibrinogOnio acima de =DDmgBdl/ &ada unidade de P$& aumenta =DmgBdl -ose de ataQue: =D mlB_g "anuteno: =D a GD mlB_g ))/ &rio;reci;itado: se 1ibrinogOnio abai,o de ?DmgBdl ou se *P ou **PA no corrigir a;Ns a in1uso de P$&/ . =(B@ a =D _gBdia )))/ *rans1uso de ;laQuetas: se contagem de ;laQuetas g CD/DDDS ou g ?D/DDD com sangramentoS ou 1or submetida a ;rocedimento cir9rgico ou ;arto vaginal urgente . =(B=D_gB= a C ,,Bdia/ &ada unidade aumenta ?/DDD ;laQuetas/ )s/ %emotrans1uso: manuteno do MematNcrito em torno de GDY/ A cada unidade de concentrado de Mem2ciasA eleva!se GY no MematNcrito e =A? de Memoglobina/ Para cada ? unidades de concentrado de Mem2ciasA deve!se trans1undir = unidade de ;lasma 1resco congelado/ s/ &onduta obsttrica: a anteci;ao do ;arto/ -eve!se interrom;er a gravide+ to logo a ;aciente este:a estabili+adaA com ;laQuetas acima de @?/DDDBmm G e coagulograma normal/ A inciso indicada ;ara ces2rea in1ra!umbilical mediana/

/ )/

FD

PROTOCOLO PARA PAC ENTES CARD OPATAS

=/ #olicitar: E&' Ecocardiograma Parecer do cardiologistaA 5com acom;anMamento Quando necess2rio6 C/ *ratamento clnico: Observar relao riscoBbene1cio de cada droga a ser administrada &ardiotVnicoA anti!Mi;ertensivos e Me;arina ;odem ser reali+adosA Quando necess2rios Anticoagulantes oraisA Amiodarona e 0itro;russiato de sNdio so contra!indicados 5e1eitos deletrios sobre o 1eto6 EsQuemas de digitali+ao so o mesmo Que ;ara mulMeres no gr2vidas -iurticos devem ser 1eitos com ;arcimVniaA ;esando riscoBbene1cioA ;elo risco de reduo e,cessiva do volume ;lasm2tico e conseQuente d1icit do 1lu,o ;lacent2rio 3uando Mouver re;ouso ;rolongadoA deve se ;revenir com;licaUes tromboembNlicasA atravs da mobili+ao dos membros in1eriores ;rinci;almenteA uso de meia el2stica eA se necess2rioA uso de anticoagulante ;ro1il2tico G/ *ratamento obsttrico: )/ Pro1ila,ia da endocardite bacteriana: A antibioticotera;ia ;ro1il2tica no est2 indicada em ;acientes ;ortadoras de miocardio;atiasA ;rola;so de v2lvula mitral 5no acom;anMado de regurgitao mitral6A e no

caso de comunicao interatrial devido ao bai,o risco nesse gru;o de ;acientes/ Reali+ar nas demais/ #e ;or alguma ra+o Mouver im;ossibilidade de reali+ar a dose ;rvia ao ;rocedimentoA esta deve ser reali+ada at C Moras a;Ns o mesmo/ EsQuema ;ro1il2tico: Am;icilina ou Amo,acilina C g 'entamicina =A? mgB_g diludo em #$ DAEY E GD min/ antes e < Moras a;Ns o ;arto/ E ancomicina =g em in1usoA administrado durante = a C Moras 5administrao deve estar com;leta meia Mora antes do incio da cirurgia6 deve ser usada em ;acientes alrgicas a ;enicilinaA na im;ossibilidade de usar amo,acilina ia de ;arto: A/ ia vaginal a via de escolMa 5menor morbidade materna6A evitando!se o es1oro do ;erodo e,;ulsivo atravs do uso do 1Nrce;e de alvio 5#im;son6/ E,ceUes: LesUes da artria aorta com ;ossvel 1ormao aneurism2tica 5estenose e coarctao de aortaA sndromes de *a_a8asu e "ar1an6A nas Quais a ces2rea ;reconi+ada com anestesia raQui ou ;eridural devido ao risco de ru;tura da aorta durante o trabalMo de ;arto/

))/

%i;ertenso ;ulmonar grave ou na ;resena de estenose aNrtica grave e sintom2tica ! utili+ar a anestesia geral/ B/ &es2rea nas indicaUes obsttricas e nas e,ceUes acima citadasA ou Quando M2 indicao do cardiologista/

F= !"#OR$AN$%: Estimular amamentao sem;re Lembrar Que o esva+iamento uterino r2;ido ;ode levar a descom;ensao materna Evitar analgesia de conduo "inimi+ar a Quantidade de lQuido administradai=DDD ml divididos entre #$ DAEY e #' ?Y 4 FD gtsBmin/ Posicionar a ;aciente em dec9bito lateral e durante o ;erodo e,;ulsivoA manter o 9tero desviado ;ara a esQuerdaA caso ocorra Queda da ;resso arterial/ O,igenotera;ia ;elo maior tem;o ;ossvel indis;ens2vel no ;erodo e,;ulsivo/

FC

PROTOCOLO PARA PAC ENTES D A#!T CAS

*odas as ;acientes Que necessitem avaliao contnuaA ;or evidOncia de com;licaUes maternas ou 1etaisA e ainda aQuelas com di1cil controle metabNlico devero ser internadas em QualQuer ;oca da gestao/ AQuelas classi1icadas como de mau ;rognNstico devero ser internadas antes da G<A= semanas de gestao/ 0o ;erodo ;r!;arto as metas de controle glicOmico devem estar entre >D a =CDmgBdl/ Anteci;ao do ;arto tem indicao Quando M2 descontrole metabNlico grave 5associado a Quadro Mi;ertensivo6S risco de morte intra!9tero ou so1rimento 1etal/ ia ;re1erencial a vaginalA e,ceto em indicaUes obsttricas de via alta/ )nduo dever2 ser 1eita com ocitocina com monitori+ao de 1eto atravs de &*' intra!;arto/ #e ;rogramada interru;o antes de GE sem/A reali+ar amniocentese ;ara avaliar maturidade ;ulmonar 1etal 5$os1atidil glicerol e relao LBE6/ Pelo maior risco de macrossomiaA no recomendado Que a gestao se ;rolongue ;or mais de G> semanas/ Programar a anteci;ao do ;arto 5induo ou ces2rea6 ;ara o incio da manM/ Por motivos ainda no totalmente esclarecidosA a necessidade de insulina cai sensivelmente no ;r e no ;Ns!;artoA sN voltando aos nveis ;r!gestacionais cerca de G dias a;Ns o ;arto/

=/ 0o incio do trabalMo de ;arto ou da induo: )/ Xe:um a;Ns meia!noite 5dia anterior L induo6/ ))/ #'?Y 4 FDgtsBmin/ contnuo/ )))/ Prescrio de =BG da dose de insulina 50P% Mabitual6 usada no dia anterior/ Em ;acientes ;ortadoras de diabete gestacional em uso de insulinaA no administrar a insulina do dia do ;arto/ ) /Anestesia ;eridural ;re1erida ;or ;ermitir a deteco de sinais de Mi;oglicemia maternos/ / 'licemia ca;ilar ;eri1rica de FBFM se controle metabNlico est2velA e CBCM ou =B=M se descom;ensado )/ )niciar re;osio de insulina regular #&A sem;re Que os nveis 1orem su;eriores a ==DmgBdl 5glicemia ca;ilar deve ser mantida entre @D a ==DmgBdl6 'L)&E")A &AP)LAR ==D a =?D =?= a CDD CD= a C?D C?D a GDD Acima de GDD )0#(L)0A RE'(LAR #& C( F( <( >( =D(

C/ 0o ;Ns!;arto )/ 0o diabete ti;o ): metade da dose de insulina usada antes da gravide+ dever2 ser reintrodu+ida no =T dia ;Ns!;artoA rea:ustando a dose diariamente de acordo com os resultados das glicemias de controle ))/ -iabete ti;o C: retornar ao Mi;oglicemiante oralA como antes da gravide+A no =T dia ;Ns!;arto )))/ -iabete gestacional: no M2 necessidade de tera;ia/ FG Aleitamento materno deve ser estimuladoA inde;endente do ti;o de diabete/ "onitori+ao da glicemia ca;ilar deve ser de G a F ve+es ao dia 5antes do ca1!da!manMA antes do :antarA e = ou C ve+es ;Ns!;randial6: 'L)&E")A &AP)LAR CDD a C?D C?= a GDD Acima de GDD )0#(L)0A RE'(LAR #& C( F( <(

Alta Mos;italar @C Moras a;Ns o ;artoA se ;aciente estiver com metabolismo controlado/ EncaminMar a ;aciente ao ambulatNrio de endocrinologia com consulta marcada ;ara =? a CD dias ;Ns!;arto/

FF

PROTOCOLO PARA PAC ENTES NE,ROPATAS

%os;itali+ao se im;Ue caso Ma:a agravamento da Mi;ertenso arterialA deteriorao da 1uno renalA deteco de crescimento intra!uterino retardado 5&)(R6A so1rimento 1etal ou sus;eita de ;r! ecl7m;sia #olicitar ;arecer e acom;anMamento do ne1rologista #olicitar acom;anMamento rigoroso do #ervio de 0utrio e -iettica #olicitar: MemogramaA coagulogramaA uriaBcreatininaA 2cido 9ricoA dosagem srica de 0aBZB&a iVnicoB"gA ;rotein9ria de CF MorasA EA# =/ &onduta obsttrica #e a evoluo da gestao encontra!se dentro de limites normaisA ;ode!se aguardar Que a mesma cMegue ao termo/ EntretantoA o termo ;ara essas ;acientes ocorre na G> semanas/ A maioria dos autores acredita Que o risco de insu1iciOncia ;lacent2ria uma contra!indicao ;ara se ;ermitir Que a gestao ;rossiga alm das G> semanasA ;oisA secundariamente L insu1iciOncia ;lacent2riaA ;oderia ocorrer a morte do 1eto intra!9tero/ Antes de G> semanasA uma deteriorao grave da 1uno renalA sinais de so1rimento 1etalA ;resso arterial de di1cil controle e ;r!ecl7m;sia associada so as indicaUes mais im;ortantes

;ara a interru;o da gestaoA ;odendo ocorrer ;or induo ou ces2rea 5indicao obsttrica6/ O ;arto vaginal ;ode acontecer se as condiUes obsttricasA maternas e 1etais 1orem 1avor2veis e a evoluo do trabalMo de ;arto estiver dentro dos ;ar7metros de normalidade/ A cesariana estar2 indicada nos casos de so1rimento 1etal crVnicoA &)(RA rotura ;rematura de membranas ou trabalMo de ;arto ;rematuroA onde no Ma:a condiUes ;ara o ;arto normal eA as demais indicaUes obsttricas/ CONDUTAS NO TRATAMENTO @EMOD AL5T CO EM PAC ENTES "R7 DAS -r^ Ana &ristina de Lima $igueiredo -uarteG NTRODUO: "ulMeres em Memodi2lise tOm ca;acidade 1rtil redu+ida em com;arao Ls mulMeres normaisA ;orm com a melMora no tratamento medicamentoso e na Qualidade de di2lise destas ;acientesA tanto a e,;ectativa de vida Quanto a Qualidade de vidaA aumentaram ;ossibilitando o surgimento de gestaUes Que raramente tem evoluo normal culminando com conce;to vivo e sadio/ A gestao nestas ;acientes ;ermanece arriscada tanto ;ara as mes Que tem Mi;ertenso arterial e anemia agravadasA alm de ;roblemas Memorr2gicos mais 1reQuentes Que gestantes normaisA Quanto ;ara os 1etosA com alta morbidade e mortalidade/ M!TODO D AL5T CO: Levando!se em considerao Que: A uria ;lasm2tica destas ;acientes deve ser mantida entre =DDmgBdl e =FDmgBdlA ;ois os nveis de uria e creatinina da me so idOnticos ao lQuido amniNtico/ 0ecessidade de ingesto ;rotico!calNrica normal Elevada ;roduo e e,creo de uria 1etal endNgena 0ecessidade de melMor controle do ;eso e menor instabilidade Memodin7mica O mtodo dialtico mais adeQuado e recomendado ;ela literatura a Memodi2lise com aumento na 1reQuOncia 5at < sessUes semanais6 e aumento na e1iciOncia da di2lise visando F? redu+ir o ambiente urOmico do 1eto/ DETERM NAO DO PESO SECO: -eve ser aumentado cerca de =!=A?Zg no ;rimeiro trimestre de gestaoA a;Ns isso se determina um dia da semana 5geralmente as segundas!1eiras6 e aumenta!se cerca de FDD!?DDg ;or semana/ PRESCR O DA @EMOD L SE: Te$0o: #essUes di2rias de F a < ve+es na semana com durao de G a F Moras/ =/ ,l)Fo %e san2)e: $lu,o de GDD a G?D mlBmin/A garantindo alta e1iciOncia/ C/ ,l)Fo %e %ialisato: $lu,o de ?DD a >DD mlBmin/A tambm ;ara garantir alta e1iciOncia/ G/ Pot<ssio: -eve!se acrescentar Z&l no dialisato aumentando a concentrao ;ara GmEQBl ;ara evitar Mi;ocalemia com a di2lise di2ria/ F/ C<lcio: &oncentraUes de c2lcio GA?"eQBL so adeQuadas ;ara garantir a calci1icao do esQueleto do 1eto/ ?/ #icar(onato:
G

"dica 0e1rologista do #ervio de 0e1rologia e %emodi2lise da $%&'

Alguns ;acientes ;odem evoluir com alcalose res;iratNriaA Que ;ode ser corrigida com a reduo de bicarbonato do dialisato ;ara C?mEQBL/ </ Anticoa2)la&'o: A Me;arina no cru+a a barreira ;lacent2ria ;odendo ser mantida as doses usuaisA devendo ser redu+ida ou abolida em casos de eventos Memorr2gicos ou risco ;ara Memorragia/ @/ Ca0ilar: 3uanto ao ti;o de membrana usadaA ;arece no ter in1luOnciaA devendo!se evitar membranas de cu;ro1ane Que indu+em maior grau de catabolismo ;rotico/ O ideal utili+ar ca;ilar de alto 1lu,o ;ara aumentar a e1iciOncia da di2liseA ;orm Quando no 1or ;ossvelA deve!se a:ustar a su;er1cie do ca;ilar con1orme o ;eso da ;aciente 1ora da gestao/ >/ SG%io: Levando!se em considerao Que cerca de >DY destas mulMeres desenvolvem Mi;ertenso arterialA e um tero destas a;resenta nveis diastNlicos su;eriores a ==D mm%gA os nveis de sNdio devem ser mantidos bai,osA ;orm no M2 nveis 1i,ados na literatura/ O sNdio bai,o tambm a:uda evitar a reteno Mdrica Que est2 aumentada nesta situao/ E/ Te$0erat)ra: "anter em nveis Momeost2ticos e sN alterar Quando Mouver necessidade nos casos de Mi;otenso ou Mi;ertenso arterial/ E, C ANC A DE D L SE: 0o M2 na literatura dados Quanto ao ZtB )dealA sendo a;enas recomendados valores maiores Que o usual ;ara ;acientes no gr2vidasA o Que ;ode ser obtido com o aumento na 1reQuOncia e na e1iciOncia da di2lise/

F< CONTROLE DA ANEM A: =/ ,erro: A de1iciOncia de 1erro tem sido uma constateA e a necessidade de su;lementao vigorosa de 1erro Quase sem;re necess2riaS em mdia se re;Ue = grama a C gramas de 1erro no curso da gestao acrescido de >DD mg a =DDDmg reQueridos ;elas necessidades normais de uma gravide+/ A tera;Outica endovenosa deve ser 1eita em ;eQuenas doses re;etidas ;ara se evitar os riscos de into,icao aguda do 1eto/ C/ Eritro0oetina: A literatura mostra Que em gr2vidas urOmicas ocorre uma necessidade de maiores doses de eritro;oetinaA ao redor de C a G ve+es a dose usualS no entanto M2 relatos de Que a droga atravessa a barreira ;lacent2ria ;odendo causar ;olicitemia no recm!nascido/ G/ ci%o ,Glico: A su;lementao de 2cido 1Nlico recomendada de ?mg a =DmgBdiaA ;or via oral durante toda gestao/ CONTROLE DA PRESSO ARTER AL DURANTE A @EMOD L SE: A Mi;ertenso arterial sistOmica 1reQuente em ;acientes mantidos em ;rograma crVnico de di2liseA e,acerbando!se durante a gestao/ -esta 1ormaA constitui!se no ;roblema mais constante e ;reocu;ante em mulMeres mantidas em di2lise/ Os Mi;otensores mais usados so o metil!do;aA o labetolol e a ni1edi;ina estando os inibidores da en+ima de converso da angiotensina 5)E&A6 claramente contra! indicados em mulMeres gr2vidas/

F@

CR SE ASMT CA "RA7E NA "RA7 DE>

=/ "edidas gerais -ec9bito elevado 5GD a F?D6 "onitori+ao E&' e o,imetria de ;ulso O,igeniotera;ia . G litros OCBmin/ ;or cateter nasalA ti;o Nculos/ #e ainda assim a #;O C estiver k EDYA colMer gasometria e instalar macronebuli+ao de O C com 1lu,o de ? a =D LBmin/ Acesso venoso de grosso calibre C/ *era;ia inalatNria )/ $enoterol 5Berotec6 ou #albutamol 5Aerolim6 ?mgBml . ? a =Dgts Brometo de );ratrN;io 5Atrovent6 DAC?mgBml . CD a FDgts -iludo em C a G ml de #$ DAEY/ $lu,o de OC de < a > LBmin// Re;etir a;Ns =?min/S ;odendo re;etir mais uma ve+ =? min/ a;Ns a 9ltima nebuli+ao/ "anter de FBFMoras/ ))/ Budesonida 5Pulmicort6DA? mgBml . = 1laconete na segunda nebuli+ao e manter de =CB=C Moras/ #E A &R)#E *) ER "A)# -E < %ORA# -E E OL(OA acrescentar G/ &orticNides:

)/ %idrocortisona 5$lebocortidA #olucorte16 ?Dmg ou =DDmg ou ?DDmg . G a FmgB_g 5em mdia CDDmg6 E e manter <B<M/ ))/ "etil;rednisolona 5-e;o!"edrolA #olu!"edrol6 FDmgBC mlA =C?mg ou ?DDmg . FDmg E e manter <B<M/ A;Ns G dias trocar ;or Prednisona CD mg . C com;/Bdia O e manter ;or @ a =D dias/ )))/ &aso no se:a ;ossvel acesso venosoA administrar Prednisona 5"eticortenA PrednisontA PrednisA Predicortem6 CD mg . C com;/ O dose 9nicaA ;odendo re;etir <B<M/ #E 0O %O( ER "EL%ORA F/ Amino1ilina 5CFDmgB=D ml6 AtaQue: ? a < mgB_g 5se no usou nas 9ltimas CFM6 ou CA? a GmgB_g 5se usouA ;orm sem sinais de to,icidade6 diludo em #$ DAEY ?DDml E correr em GD min/5>DgtsBmin/6 "anuteno: DA? a DA< mgB_gBMoraA de ;re1erOncia em gote:amento contnuo 5bomba de in1uso6A ou calcular a dose total ;ara CFM e dividir em F doses 5<B<M6 E1eitos colaterais: n2useasA vVmitosA ;al;itaUesA arritmiaA tontura/ ?/ *erbutalina 5Br8canil6 DA?mgBml . DAC?mg 5DA?ml6 #&/ Pode re;etir em GD min/ 0o e,ceder a DA?Dmg em F Moras/ E1eitos colaterais: taQuicardiaA ;al;itaoA ansiedadeA n2useas/ !"#OR$AN$% (so de beta!adrenrgico 5betamimtico6 associado a corticNideA aumenta o risco de Edema Agudo de Pulmo #e ;aciente no res;onder ao tratamentoA encaminMar a (*)/

F> CR SE EP L!PT CA NA "RA7 DE>

Estado de "al e;il;tico uma emergOncia neurolNgicaA em Que as crises e;il;ticas ocorrem em intervalos curtos e re;etidosA sem recu;erao do nvel de consciOnciaA ou Quando a crise e;il;tica se ;rolonga ;or mais de CD minutos =/ -iagnNstico )nvestigar antecedentes e;il;ticoA uso de drogas ilcitas ou 2lcool e EE' C/ $atores ;reci;itantes #us;enso de anticonvulsivante "odi1icao dos nveis circulantes de anticonvulsivante 'ravide+ )ngesto de 2lcool (so de cocanaBcrac_ %) *rauma -ist9rbios metabNlicos 5Mi;er ou Mi;oglicemia6 -ist9rbios de eletrNlitos 5Mi;o;otassemiaA Mi;ocalcemiaA Mi;onatremiaA Mi;omagnesemia6 A &

 )n1eco no #0& *umor no #0& G/ AcMados clnicos e laboratoriais %i;ertenso arterial Acidose metabNlica %i;erBMi;o;otassemia )nsu1iciOncia renal %i;oBMi;ertermia Leucocitose %i;oglicemia F/ &onduta )/ "edidas gerais "anuteno das vias areas desobstrudas e o,igenao 5G a ?LBmin/6 &Mecar nvel de consciOncia . se comaA encaminMar L (*) "onitori+ao dos sinais vitais materno 5tem;eraturaA $&A $R e PA6 e 1etal 5&*' 1etal6 Acesso venoso de grosso calibre Evitar Mi;ertermia #olicitar: MemogramaA eletrNlitosA glicemiaA uriaBcreatininaA AL*BA#* 5ou *'PB*'O6 B B*$A gasometria arterialA EA#A avaliao to,icolNgica/ "edidas es;ec1icas A/ #e Mi;oglicemia: glicose ?DY 4 ?D ml E B/ #e alcoolismo ou desnutrio: *iamina 5=DD/DDD()Bml i =DDmgBmlA =mg i C/DDD()6 4 ?DmgB_g E e ?DmgB_g )"

))/

FE &/ Anticonvulsivante -ia+e;an 5 alium =DmgBC ml6 DAGmgB_g E em in1uso kCmgBmin/A re;etindoA se necess2rioA at o m2,imo de <Dmg/ Para ;ac de <D_g: -ia+e;an =>mg 5GA< ml6 diluda em =D ml de A- e 1a+er E lento 5DA=>mgBmin/6A ;odendo ser re;etido mais G ve+es 5total de ?Fmg6 !"#OR$AN$% "anter vigil7ncia dos sinais vitais ;elo risco de de;resso res;iratNria/ #e ;aciente em trabalMo de ;arto ou se nascimento do R0 tem ;reviso ;aras as ;rN,imas C a G MorasA no administrar -ia+e;anA ;elo risco de R0 nascer em de;resso res;iratNria/ $enitona 5%idantal6 C?DmgB?m ! =>mgB_g E 5in1uso de ?DmgBmin/6/ Para ;ac/ de <D _g: $enitona F am;/ diludas em CDD ml de #$ DAEY E correr em GD min/ &O0 (L#aE# 0O &E##A" EncaminMar a (*) ;ara in1uso de Barbit9ricosA "ida+olanA *io;ental ou anestesia com %alotane ou &urareA con1orme a necessidade/ &O0 (L#aE# &E##A" $enitona 5%idantal6 C?DmgB?m . C ml diludo em => ml de A- E correr emG min/ >B>M &arbama+e;ina 5*egretol6 CDDmg >B>M #e a;Ns @CM no Mouver mais crisesA manter a;enas a &arbama+e;ina/ EncaminMar a;Ns a alta ao ambulatNrio de neurologia ;ara controle/

)))/

&onduta obsttrica O ;arto deve seguir a indicao obsttricaA sem;re Que ;ossvel/ Ocorre risco aumentado ;ara sangramentos vaginais durante a gestao e ;Ns!;artoA ;ela de1iciOncia de vitamina Z em mulMeres em tratamento com anticonvulsivantesA devendo ser reali+ada de rotina a ;ro1ila,ia da Mi;otonia uterina 5ver h%i;otonia (terinaP6/ Administrar itamina/ ZA =mg )" ao R0 imediatamente ;Ns!;arto Encora:ar a amamentaoA e,ceto ;ara as Que 1a+em uso de $enobarbital 5risco de sedao do R06 e al;roato 5Me;atotN,ico ;ara o R06 Orientar a ;aciente Que o estresse e a su;resso do sono no ;uer;rio ;odem levar a crisesA devendo a ;aciente ser orientada a evitar 1icar so+inMaA e a reali+ar controle ambulatorial 5neurologista6 na ;rimeira semana ;Ns!;arto/

?D PROTOCOLO DE ANT COA"ULAAO PRO, LT CA NA "RA7 DE>

=/ )ndicaUes: Paciente ;ortadora ou com antecedentes de 1enVmenos tromboembNlicos 5* PA emboli+aoA trombo1lebite ;lvica6A ou trombo1ilias Meredit2rias

Pr e ;Ns!o;eratNrio de ;aciente de riscoF

Pacientes com #ndrome Anti1os1oli;des -oenas cardacas: ;rNtesesA dilataUes atriais 51ibrilao atrial crVnica6A trombos cardacosA etc/ )mobili+ao ou re;ouso \ Fdias/ C/ -rogas a serem usadas: )/ %e;arina: droga de escolMa A/ -e alto ;eso molecular 5%e;arina sNdica ?DDD()Bml6 AtaQue: =D/DDD a CD/DDD() #&
#o consideradas alto risco: ;aciente com MistNria de tromboembolismo ;rvioA neo;lasia ;lvica ou abdominalA cirurgias orto;dicas #o considerados de risco moderado: idade su;erior a FD anosA obesidadeA vari+es em ""))A neo;lasia L dist7nciaA doena ;ulmonar ou cardacaA estrogeniotera;iaA in1eco sistOmica/
F

"anuteno: ?/DDD() #& >B> ou =CB=C E1eitos colaterais: uso ;rolongado ;ode levar a ;laQueto;enia e osteo;orose B/ -e bai,o ;eso molecular Eno,;arina sNdica 5&le,ane6 CDmgBDACmlA FDmgBDAFmlA <DmgBDA<mlA >DmgBDA>ml e =DDmgB=AD ml ! CDmg ou DACml #& em situaUes de bai,o riscoA ou FDmg ou DAFml em situaUes de maior risco/ Perodo %e;arina no 1racionada 5%0$6 . mini dose =T trimestre CT trimestre GT trimestre ou )"& \GD desde o incio da gestao Peso g?D _g ?D a ED _g \ED _g -alte;arina5$ragmin6 C/?DD ou ?/DDD()BDACml g?D _g ?D a ED _g \ED _g -osagem ?/DDD() #& =CB=CM @/?DD() #& =CB=CM =D/DDD() #& =CB=CM -osagem CDmg #& CFBCFM FDmg #& CFBCFM FDmg #& =CB=CM C/?DD#& CFBCFM ?/DDD() &# CFBCFM ?/DDD() &# =CB=CM

%e;arina de bai,o ;eso molecular5%BP"6.mini dose Eno,;arina 5&le,ane6

!"#OR$AN$% ?= Anticoagulao contra!indicada em caso de ;eridural ou raQuianestesia ;or =C Moras antes da 9ltima dose de Me;arina #& ;ro1il2tica e CF Moras antes da dose tera;Outica/ 0o tratamento da * P ;ode ser usado na dose de =mgB_g =CB=CM ;or =D dias 0as ;ortadoras de doena Me;2tica ou renal/ A dose de Me;arina deve ser criteriosamente redu+ida/ Anticoagulantes orais so contra!indicados na gravide+ 5e1eito teratogOnico6/ -eve ser evitado o uso concomitante de AA# e anti!in1lamatNrios no Mormonais/

Recomenda!se utili+ar a medicao durante a gestaoA sus;endO!la no incio do trabalMo de ;arto ou < a =CM nos ;artos ;rogramadosA e reiniciar em torno de < a > Moras a;Ns o ;arto/ G/ "onitoramento: *em;o de coagulao 5*&6A tem;o de trombo;lastina ;arcial ativada 5**PA6A tem;o de trombo;lastina ;arcial 5**P6 e contagem de ;laQuetas/ F/ Antagonista: #ul1ato de ;rotamina 5Protaminau6 am; ? ml . = ml neutrali+a =/DDD() de Me;arina/ &aso no se:a determinada a concentrao de Me;arinaA recomenda!se n'o a%$inistrar $ais %e H $l/ A via de administrao endovenosaA lenta/

?G @EMORRA" A P=S*PARTO

] a ;erda de sangue maior Que ?DD ml nas ;rimeiras CFM a;Ns o ;artoA ou acima de =DDD ml a;Ns ces2rea/ &linicamenteA a ;erda de sangue su1iciente ;ara causar instabilidade Memodin7mica na ;aciente/ =/ -iagnNstico: )/ &lnico: #angramento ativoA ou lento e contnuoA acima do normal Palide+ cut7neo!mucosaA taQuis1igmiaA Mi;otensoA sudorese i nos casos mais graves ))/ Laboratorial: Memograma: Queda maior Que =D ;ontos no MematNcrito da ;aciente/ !"#OR$AN$% #inais de com;rometimento cardiovascular sem ;erda sangunea: Mematoma ocultoA rotura uterinaA inverso uterina ;arcialA cMoQue ana1il2ticoA tromboembolismo ;ulmonarA embolia ;or lQuido amniNtico/ #angramento ativo anormal antes da remoo da ;lacenta i acretismo ;lacent2rio/ C/ Preveno: )/ -etectar 1atores de risco ;r!;arto 5;r!ecl7m;siaA nuli;aridadeA gestao m9lti;laA ces2rea anteriorA Memorragia ;Ns!;arto anterior6 ou intra!;arto 5;erodo e,;ulsivo ;rolongadoA uso de 1Nrce;e ou v2cuoA ;arada de descidaA e;siotomiaA laceraUes6 ))/ &onduta ativa no terceiro ;erodo: A/ Ocitocina ?() . C am;/ )" 5co,a6A administrar no momento do des;rendimento do ombro anterior/ B/ &lam;eamento e corte ;recoce &/ *rao controlada do cordo/ )))/Reviso sistem2tica do canal de ;arto G/ &onduta: )/ "edidas gerais: Obteno de a:uda "anuteno da ;ermeabilidade das vias areas &ontrole da res;irao . OC G a ? LBmin/ Acesso venoso calibroso 5dois acessos6: instalar #$ DAEY ou Ringer sim;les ou Ringer Lactato/ A re0osi&'o %e cristalGi%es cost)$a ser %e 8 $l 0ara ca%a $l %e san2)e 0er%i%o. Se a 0aciente esta co$ sinais e sinto$as %e ?i0o+ole$ia, a 0er%a %e san2)e %e+e ter si%o s)0erior a HIII $l, 0ortanto a re0osi&'o %e cristalGi%es %e+er< ser %e 8III $l, e$ in/)s'o r<0i%a. N'o a%$inistrar %eFtrans. "onitori+ar $& e PA continuamente 5cardioscN;io e o,metro6 #olicitar Memograma e coagulograma/ 0a im;ossibilidade de se determinar os testes es;ec1icos de coagulao ou se no Mouver retaguarda laboratorial r2;ida e satis1atNriaA recomenda!se a reali+ao do $%2$% 3% 4!%N%RA Que consiste na coleta de cerca de =D ml de sangue em tubo secoA mantendo!se em aQuecimento manualA em re;ouso ;or =D min/ #e o co2gulo 1ormado 1or 1irme e est2velA o 1ibrinogOnio su;erior a =DDmgBdlA e o risco de coagulo;atia ;eQueno/ &aso a 1ormao do co2gulo se:a dbil ou se dissolvaA iniciar tratamento adeQuado antes do coagulograma/ Avaliar a necessidade de Memotrans1uso

?F n Usar concentra%o %e ?e$<cia J a1)ecer antes %a ?e$otrans/)s'o -(aiFa te$0erat)ra ca)sa coa2)lo0atia. n Para ca%a )ni%a%e %e concentra%o %e ?e$<cias, /aKer H )ni%a%e %e 0las$a /resco con2ela%o n San2)e total rara$ente %e+e ser )sa%o, so$ente e$ 0acientes e$ c?o1)e ?i0o+olL$ico, on%e n'o M %is0on+el tera0ia co$ cristalGi%es e os co$0onentes %o san2)e n'o est'o %is0on+eis. n Manter ?e$atGcrito e$ torno %e 3N O 8IP co$ concentra%o %e ?e$<cias. Ca%a )ni%a%e %e concentra%o %e ?e$<cias a)$enta ?e$o2lo(ina H,N2 e ?e$atGcrito 8P. 4 Administrar outros com;onentesA se clinicamente indicados: A/ "anter 1ibrinogOnio acima de =DD mgBdl 4 &ada unidade de 0las$a /resco con2ela%o aumenta o 1ibrinogOnio em cerca de =D mgBdlA e deve ser usado Quando )0R \=A< -ose de ataQue: =D mlB_g "anuteno: =D . GD mlBdlBdia dividido em F doses 4 #e 1ibrinogOnio g?D mBdl ou se ** no se corrigir com o uso do ;lasma 1resco congeladoA administrar crio0reci0ita%o =(B=D _gBdia 5cada unidade de crio;reci;itado aumenta C?D mg de 1ibrinogOnio6 B/ "anter contagem de ;laQuetas acima de ?D/DDDBml/ &ada 1rasco de ;laQuetas aumenta ?/DDDBml/ Posologia: =(B=D _g = a C ve+es ao dia/ &ateterismo vesical ;ara controle do dbito urin2rio . manter dbito de GD mlBM ))/ Administrao de ocitNcito: A/ Ocitocina ?() . C am;/ diludas em ?DD ml de #ol/ Ringer lactato <D a >DgtsBmin/A ;odendo ser re;etido/ B/ Ergotrate DACmg )" . contra*in%ica%o na ?i0ertens'o &/ "iso;rostol 5ProstN_os6 >DD a =DDDmg . F a ? com;/ 5via retal6 de CDDmg ou > a =D com;/ de =DDmg )))/ &om;resso da Aorta Abdominal: ;or at =D min/ . minimi+a o sangramentoA at a cMegada de au,lio ou incio de ;rocedimento cir9rgico/ ) / *ratamento es;ec1ico: de;ende da identi1icao da etiologia do sangramento/ $5nus: atonia uterina $rauma laceraUesA MematomasA inverso uterinaA rotura uterina $ecido reteno de restos ;lacent2rio ou da ;lacenta $rombina coagulo;atias ATON A UTER NA Reali+ar as medidas gerais e administrao de ocitNcito Esva+iamento vesical com cateter de demora 5$ole86 "assagem uterina com retirada de co2gulos Reviso da cavidade vaginal e colo uterino 5diagnNstico e tratamento de laceraUes ou Mematomas6 Reviso da cavidade uterina sob anestesiaA ;raticando!se curagem ou curetagem uterina

Regra dos quatro "T"

?? 5retirada de 1ragmentos ;lacent2rios ou de membranas retidas6A e ainda avaliar rotura uterina 5de segmento6 &om;resso uterina . Mano(ra %e @a$ilton, Que consiste em introdu+ir a mo esQuerda na cavidade vaginal e com o ;unMo cerradoA com;rimir o 1Nrnice anterior 5;oro stmica do 9tero6 contra a mo direita Que concomitantemente com;rime a ;arede abdominalA 1undo uterino e ;arede ;osterior do 9tero contra a mo esQuerda/

Manobra de 4amilton

4 *am;onamento uterino: inserir cateter de $ole8 com balo de ?D mlA inserido ;ela vagina ou ;ela Misterotomia abertaA saindo ;ela vagina 5se ces2rea6 e manter ;or CFM/ 4 Este tam;onamento tambm ;ode ser reali+ado com ;inamento do l2bio anterior do colo uterino com ;ina &Meron ou aroA e introdu+indo atravs do coloA com;ressas ou 1ai,as de tam;o vaginalA em 1orma san1onadaA no interior da cavidade uterinaA sem dei,ar hes;aos mortosPA tam;onando inclusive a cavidade vaginal/

!"#OR$AN$% a/ "anter tam;onamento ;or CFM b/ Reali+ar Antibiotico;ro1ila,ia no momento da reali+ao do ;rocedimento 5&e1a+olina = g E ;or CFM6 c/ (tili+ar uterotVnico 5ocitocina6 no ;Ns!o;eratNrio . Ocitocina ? () diludas em #ol/ de Ringer ou #$ DAEY E GD a FD gtsBmin/ >B>M/ d/ Retirar tam;onamento sob anestesiaA em ambiente cir9rgico ;elo risco de ocorrer na Memorragia/

?< *rao uterina: medida a;licada intra!o;eratNria Que consiste em tracionar o 9tero intracavitariamente ou tracion2!lo ;ara 1ora da cavidade abdominal/ Lembrar o risco de REFLEXO VAGO-VAGAL i Mi;otenso e bradicardiaA ;or isso deve!se avisar o anestesista antes de reali+ar o ;rocedimentoA a 1im de reverter este e1eito 5Atro;ina DA?mg . C am;/ em in1uso de lQuido em hbolusP/ Outros mtodos cir9rgicos de controle de Memorragia e atonia uterina: =/ S)t)ra e$ (ra&o %e #*LQnc?: &om 1io catgut cromado = ou CA agulMa atraum2ticaA ;assado 1io na borda in1erior da Misterotomia 5nos casos de atonia intra!ces2rea6A no sentido longitudinalA saindo na borda su;eriorA inserido novamente o 1io no sentido transversal na ;arede ;osterior do 9teroA na altura da 1le,o do ;eritVneo ;osterior e reinsero do 1io anteriormenteAreali+ando!se ;osteriormente a Misterorra1iaA con1orme 1igura abai,o:

Parede anterior

Parede posterior

Parede anterior

C/

Ligadura das artrias uterinas 5TMcnica %e ORLearQ6: -issecao do es;ao vsico!uterinoA com a;licaUes de ;ontos com 1io catgut cromado =A bilateralmenteA ;or onde ;assam artria e veia uterina/ ] im;ortante incor;orar ;arte do miomtrio ;ara dar 1irme+a a ligadura/ G/ Ligadura das artrias Mi;og2stricas: Reservado ;ara o ;ro1issional com e,;eriOncia neste mtodoA ;or ter maior morbidade/ -eve ser ;rocedimento de e,ceoA Quando outras medidas 1alMaremA e dese:a!se ;reservar o 1uturo re;rodutivo da ;aciente/ &aso no Ma:a Mabilidade tcnica ;or ;arte do obstetra ;ara este ;rocedimentoA recomendamos ;edir au,lio de algum cirurgio geralA vascular ou urologista/ F/ %isterectomia subtotal: Procedimento reservado ;ara os casos de 1alMa dos outros ;rocedimentos ou na ;resena de coagulo;atia grave/ #e Mouver Mabilidade do obstetra e a condio da ;aciente ;ermitirA reali+ar Misterectomia total/ LACERASES C @EMATOMAS C PROLON"AMENTO DE EPS OTOM A

A reviso das ;artes moles do canal de ;arto obrigatNria a;Ns o nascimento e deQuitao ?A e torna! se im;eriosa nos casos de Memorragia ;Ns!;artoA mesmo Quando 1oi
B(##v"ARAA 0 . Reviso da &avidade (terina e do &anal de Parto/ )n: "anual de Orientao: AssistOncia ao Parto e *ocurgia/ $EBRA#'O/ #o PauloA #P: Editora PontoA CC/ ;/ E= . E@/

?@ diagnosticada atonia uterinaA ;ois;ode estar ;resente concomitantemente/ LaceraUes sangrantes: devem ser suturadas/ As vulvares ;odem acometer ;erneoA atingir 7nus e o retoA devendo ser usado 1io catgut sim;lesA ;ontos contnuos ou se;arados/ As vaginais devero ser suturadas com ;ontos contnuos e ancorados 5mais Memost2tico6A ;orm nos casos de ;arede vaginal sangrante e 1ri2velA ;ode se associar a suturaA tam;onamento vaginal ;or =C a CFM/ 0a uretra as laceraUes so geralmente su;er1iciais e no necessitam de suturaS ;orm caso se:am muito e,tensas e necessitem de suturaA deve ser colocado ;reviamente a suturaA um cateter vesical/ As laceraUes de colo ;odem ser e,tensas e com;rometer o 1undo!de!saco vaginal e atingir o segmento uterino in1eriorA lesando a artria uterinaA causando grandes Memorragias e Mematomas/ As laceraUes de colo devero ser suturadas com 1io absorvvelA usando ;ontos contnuos ou se;aradosA ;orm com cuidado de no suturar e,cessivamenteA ;ois ;ode ocorrer estenose de colo/ !"#OR$AN$% 6uando as leses do colo e de vagina so e7tensas) prudente proceder a reviso da cavidade uterina 1 risco de rotura uterina. %ematomas: vulvaresA ;erineaisA vaginais ou sub;eritoneaisA ocorrem ocasionalmente em conseQuOncia de Memorragias ocultas e maciasA e devem ser investigadas sem;re Que Mouver dor ;erineal ou ;lvica e,tremaA inca;acidade de urinar ou taQuicardia ine,;lic2velA ou Mi;otenso ou anemia/ O tratamento consiste em reali+ar incisoA remoo dos co2gulosA irrigao localA ligadura dos vasos e obliterao da leso com 1ios absorvveis/ AntibiNtico 5ce1alotina 4 Ze1linu =g E <B<M ;or G diasA seguido ;or mais F dias com ce1ale,ina 4 Ze1le,u ?DDmg O <B<M6A tam;o vaginal e com;ressas 1rias ;odem ser usados 5estes dois 9ltimosA ;or CFM6/ Os Mematomas sub;eritoneais so rarosA ;odem causar cMoQueA e tem indicao cir9rgica se sintom2ticosA devendo ser reali+ado o ;rocedimento cir9rgico ;or cirurgio e,;erienteA devido ao grau de di1iculdade em 1uno das distorUes anatVmica causada ;elo Mematoma/ Prolongamento de e;siotomia: deve ser sem;re investigado e a sutura deve iniciar acima do 2;ice da laceraoA com 1io absorvvelA contnuoA ancoradoA ;ara melMor Memostasia/ N7ERSO UTER NA Pode ser com;leta 5com e,teriori+ao do 9tero invertido ;ela 1enda vulvar6 ou ;arcial 5somente o 1undo uterino6/ Acomete mais as mult;aras e mulMeres com acretismo ;lacent2rioA Quando se tenta tracionar demais o cordo/ Ocorrem Memorragias gravesA dores agudasA geralmente acom;anMadas de cMoQue vaso!vagal 5bradicardia e Mi;otenso6/ O tratamento consiste no re;osicionamento imediato e r2;ido do 9tero/ #e o 9tero recm!invertido estiver sem a ;lacenta ;ode!se reali+ar manobras manuais de re;osio uterina: Mano(ra %e TaFe: em;urrar o 9tero ;ara a sua ;osio inicialA com a mo 1ecMada/ MMto%o %e To?nson: segurar o 1undo uterino com a mo em concMa 5o ;olegar na direo do 1Nrnice anterior e os demais dedos na direo do 1Nrnice ;osterior6A em;urrar ;ara a cavidade ;lvicaA com 1oraA levantando o 9tero agora com a mo 1ecMadaA contra a ;arede abdominalA acima da cicatri+ umbilical/ #e ocorrer a 1ormao de anel de contrao cervicalA necess2rio uso de *erbutalina 5Brican8l DAC? mg . DA? ml #&6 ou anestesia geral 5Malotano ou en1lurano6A com re;osicionamento manual imediato do 9tero/ A;NsA mantm!se a mo no interior do 9tero ;or um momentoA at sentir contrao do miomtrio/ Em seguida retira!se a mo e ;rocede!se o tam;onamento uterino 5ou com;resso das ;aredes uterinas uma contra a outraA e,ternamenteA ;ela ;arede abdominalA com a mo em ;ina ;egando o 1undo do 9tero6A com

?> subseQuente administrao de ocitocina 5=D() em ?DD ml de #'?Y GDgtsBmin/ . contnuo6/ (sar antibiNtico ;ro1il2tico 5&e1a+olina =g E <B<M ;or CFM6A e retira o tam;o a;Ns =C a CF Moras/ #e no 1oi ;ossvel a re;osio manualA deve!se recorrer a la;arotomia e correo cir9rgica da inverso uterina: MMto%o %e @)ntin2ton: ;aciente em ;osio de *rendelemburgA coloca!se C ;inas Allis em cada lado da entrada do h1unilP 5inverso6 eBou dos ligamentos redondos/ )nicia!se uma trao delicadaA e ;rogressivaA deslocando!se as ;inas mais ;ara diante L medida Que o 9tero vai se hdesinvertendoPA at o re;osicionamento total/ Pode!se ter au,lio ;or via vaginal/ #egue!se o tam;onamento e o uso de ocitocina/ MMto%o %e @a)tain: Misterotomia mediana ;osteriorA de ? a < cmA e desinvaginao/ #e a ;lacenta est2 aderida ao 9tero invertidoA o re;osicionamento ser2 mais di1cil/ Retirar a ;lacenta ;ode agravar o cMoQueS no retir2!la ;ode di1icultar a reduo/ &ada caso dever2 ser avaliado individualmente ;ara de1inir a melMor conduta/ A ;ro1ila,ia da inverso uterina a con%)ta ati+a no terceiro 0ero%o 5:2 descrita6/ ROTURA UTER NA 5 ide &a;tulo de %emorragias de CT e GT trimestre 4 ;2gina GD6 RETENO PLACENTR A Ocorre Quando a ;lacenta no eliminada em at GD min/ a;Ns o nascimento/ #e ocorrer Memorragia intensa em um ;erodo in1erir a GD min/ obrigatNrio a e,trao ;lacent2ria/ ] recomendado 1a+er diagnNstico di1erencial com Uencarcera$ento 0lacent<rioV 5colo e segmento in1erior contrado em torno da ;lacenta6A em Que o 9tero est2 bem contradoA a ;lacenta est2 bai,a na cavidade uterinaA e a trao leve do cordo no causa movimentao do 1undo uterinoA e cu:o tratamento consiste em administrar Busco;am sim;les = am;/ diluda em glicose C?Y ou A- 5= am;6 E A seguida de trao 1irme e contnuaA ;orm delicadaA do cordo umbilical e com a outra mo ;ressionando a regio su;ra! ;9bica 5manobra de Brandt6/ #e o 9tero no estiver bem contrado ou a "anobra de Brandt 1alMarA considerar ;lacenta no deQuitada 5retida6A e agir con1orme abai,o: =/ )n:etar ocitocina 5CD()6 diluda em CD ml de #$ DAEY na veia umbilical 5no lado ;lacent2rio do cordo clam;eado6 C/ E,trao manual 5curagem uterina6: Quando o mtodo acima 1alMar/ -ever2 ser reali+ada com cautelaA ;rocurando a ;rinc;io um ;lano de clivagemA e introdu+indo as ;ontas dos dedos neste ;ontoA e a ;artir daA descola!se a ;lacenta manualmenteA ;rocurando retir2!la ntegra/ -e;ois deve se e,aminar a cavidade uterina e a ;lacenta ;ara se ter certe+a da retirada com;leta das membranas e ;lacenta/ G/ "assagear o 9tero e administrar ocitocina 5C am;olas diludas em ?DD ml de #'?Y E GD gtsBmin/6 #e ;arte da ;lacenta no ;ode ser com;letamente descoladaA dever2 ser reali+ada curetagem uterinaA usando cureta grandeA tomando cuidado ;ara evitar ;er1urao uterina/ -urante o ;rocedimento dever2 ser administrado ocitocina C am;olas 5=D()6 diludas em ?DD ml de #'?Y E GDgtsBmin/A Que devero ser mantidas ;or =C a CFM/ #e no 1or identi1icado ;lano de clivagemA ou se a;Ns curagem e curetagem ;ersistir sangramentoA est2 indicado la;arotomia e Misterectomia/

?E RESTOS DE MEM#RANAS OU RESTOS PLACENTR OS ] identi1icado atravs da investigao da cavidade uterina a;Ns a deQuitaoA atravs de toQue bimanual/ O tratamento consiste em curetagem uterina/ D STWR# OS DE COA"ULAO #o causas raras de Memorragia ;Ns!;arto e seu diagnNsticoA Quando no ocorre ;reviamente ao ;artoA de e,clusoA ou se:aA Quando no encontrada outra causaS ;odendo ser sus;eitado Quando: no M2 res;osta as medidas usuais de combate a Memorragia ;Ns!;artoS no M2 1ormao de co2gulos de sangueS ou ocorrer sangramento nos locais de ;uno/ !"#OR$AN$% -rogas como AA# ;odem causar Memorragia ;Ns!;arto/ Algumas ;atologias obsttricas ;odem causar &) -: ;r!ecl7m;sia graveA descolamento ;rematuro da ;lacenta normalmente inseridaA Nbito 1etal intra!9teroA embolia do lQuido amniNtico e se;se/ -eve se investigar ;laQuetas 5nveis bai,os geralmente identi1icam ;acientes com maior ;robabilidade de a;resentarem de1eitos de coagulao6A )0RA **PA 1ibrinogOnio e os ;rodutos da degradao da 1ibrina 5-!dmero6 O tratamento consiste na correo do dist9rbio de baseA avaliao constante da coagulaoA e na re;osio de 1ludos 5ver medidas geraisA no incio deste ca;tulo6A alm de =/ "anter 1ibrinogOnio acima de =DD mgBdl &ada unidade de 0las$a /resco con2ela%o aumenta o 1ibrinogOnio em cerca de =D mgBdlA e deve ser usado Quando )0R \ =A< -ose de ataQue: =D mlB_g "anuteno: =D . GD mlBdlBdia dividido em F doses #e 1ibrinogOnio g ?D mBdl ou se ** no se corrigir com o uso do ;lasma 1resco congeladoA administrar crio0reci0ita%o =(B=D _gBdia 5cada unidade de crio;reci;itado aumenta C?D mg de 1ibrinogOnio6 C/ "anter contagem de ;laQuetas acima de ?D/DDDBml/ &ada 1rasco de ;laQuetas aumenta ?/DDDBml/ Posologia: =(B=D _g = a C ve+es ao dia/ G/ "anter MematNcrito em torno de C? . GDY com concentra%o %e ?e$<cias/ &ada unidade de concentrado de Mem2cias aumenta Memoglobina =A?g e MematNcrito GY/ F/ Acetato de -esmo;ressina 5--A P o tratamento es;ec1ico ;ara -oena de on dillebrand/ / &ontrole no ;uer;rio imediato Ponderar trans1erOncia ;ara (*) igil7ncia clnica constante e rigorosa ;or CF a F> Moras Reavaliar laboratorialmente de <B<M Memograma e coagulograma "anter ocitocina em altas dosesA ;or no mnimo CF M: Ocitocina` 5#inticinon 6 C a F am;olas 5=D a CD()6 diludas em ?DD ml de #'Y ou #$ DAEY 4 GDgtasBmin/ >B>M &ontinuar re;osio de Memocom;onentes con1orme resultados dos e,ames/

<D N,ECO PUERPERAL OU MOR# DADE ,E#R L PUERPERAL

] a ;resena de tem;eratura a,ilar \ G>D&A ocorrendo ;or dois dias consecutivosA nos ;rimeiros =D dias ;Ns!;artoA e,cluindo as ;rimeiras CFM/ =/ -iagnNstico di1erencial: &om;licaUes res;iratNrias 5;neumonia e atelectasia6 Pielone1rite )ngurgitamento mam2rio "astite $enVmenos tromboembNlicos C/ $ormas clnicas Endometrite )n1eco de e;siotomia ou de lacerao de tra:eto &elulite $ascite necroti+ante #e;se grave e &MoQue s;tico MAST TE PUERPERAL Ocorre nos ;rimeiros Quatro meses de lactao/ A ;orta de entrada geralmente traumatismo da ;a;ila/ =/ 3uadro clnico: %i;ertermia -orA vermelMido e calor local $ormao de abcesso a com;licao mais comumA ;odendo evoluir com 2reas de necrose local/ C/ &onduta: )/ "edidas gerais: "anter amamentao "anter as mamas com su;orte adeQuado 5suti ou atadura bem 1irme6 &om;ressas 1rias entre as mamadas ;ara redu+ir o edema e a dor/ #olicitar (#' ;ara diagnNstico e locali+ao de abcessos #e Mouver abcessosA dren2!los com ;uno local usando agulMa de grosso calibre 5aQueles mais su;er1iciais6A ou cirurgicamenteA Quando mais ;ro1undos/ 0o dei,ar drenos/ #e ;resena de tecido necrosadoA reali+ar debridamento com retirada dos tecidos in1ectados eBou necrosadosA lim;e+a local com #$ DAEYA e curativo com uso de tera;Outica de cicatri+ao: %idrogelA Alginato de c2lcio e sNdio ou &arvo ativado com;ostoA mantido ;elo tem;o necess2rio a cicatri+ao/ "edicao sintom2tica/ ))/ Antibioticotera;ia: =^ escolMa: &e1alotina 5Ze1lin6 = g E <B<M/ Avaliar em G diasA se Mouver melMoraA usar

ce1ale,ina 5Ze1le,6 ?DD mg O <B< M ;or @ dias/

<= C^ escolMa: O,acilina 5#ta1icilin 0w6 ?DD mg E <B< M ;or @ a =D dias/ A;Ns @CMA se melMora do QuadroA trocar ;or &e1ale,ina ?DD mg O <B<M ;or @ dias/ !"#OR$AN$% a/ Em casos de abcessosA o desmame da mama a1etada recomendado 5somente durante o tratamento6A ;orm com manuteno da amamentao na mama contralateral e ordenMa da mama a1etada/ b/ O ingurgitamento mam2rio causado ;or estase vascularA lin12tica e l2cteaA ;odendo ser evitado com a retirada do e,cesso de leite a;Ns a amamentao/ Ele ocorre geralmente entre G!? dias a;Ns o ;artoA antes do incio da lactao ou Quando a amamentao interrom;ida/ As mamas tornam! se t9rgidasA dolorosasA QuentesA avermelMadasA e a tem;eratura a,ilar oscila entre G@A? D& e G>D&/ 0esses casosA ;ode Maver di1iculdade de suco ;or ;arte do recm!nascidoA sendo ento aconselMada a retirada do e,cesso de leite a;Ns a amamentao/ Para 1acilitar a retirada do leite recomendam!se calor local acom;anMado de massagemA seguida de ordenMa manual/ #e no tratada adeQuadamenteA o ingurgitamento ;ode evoluir ;ara mastite e abcesso mam2rio/ ENDOMETR TE #urge em G a ? dias ;Ns!;artoA ;orm se entre CF a @C Moras ;Ns!;arto sugestivo de bactria 'ram e 5Streptococcus). =/ 3uadro clnico %i;ertermiaA ;rinci;almente noturnaA subinvoluo uterinaA dor a mobili+ao do 9teroA lNQuios 1tidos ou interru;o s9bita dos lNQuiosA leucocitose C/ &om;licaUes: ParametriteA ane,iteA ;eritoniteA abcesso ;lvicoA se;se graveA trombo1lebite ;lvica s;tica 5;ode estar associada L embolia ;ulmonar6 . esta 9ltima rara/ G/ &onduta: )/ "edidas gerais: Acesso venoso de grosso calibre "onitori+ao rigorosa dos sinais vitais FBFM A;orte calNrico e ;rotico 5servio de nutrio e diettica6 #intom2tico 5-i;irona = am;/ diluda em > ml de A- E <B<M ou Paracetamol @?D mg O <B< MS "etoclo;ramida = am;/ diludo em > ml de A- E <B< M6 &eto;ro1eno =DDmg diludo em C?D ml de #$ DAEY E =CB=CM ;or CF M/ Ocitocina =D () 5C am;/6 diluda em #' ?Y ?DD ml E CDgtsBmin/ contnuo ))/ *ratamento es;ec1ico &lindamicina <DDmg diludo em C?D ml de #'?Y ou #$ DAEY E <B< M "A)# 'entamicina CFDmg 5at @D _g6 ou GCDmg 5acima de @D _g6 diludo em C?D ml de #$ DAEY E dose 9nica di2ria a/ "anter at a ;aciente tornar!se a1ebril ;or @CM e assintom2tica/ AusOncia de 1ebre durante CF a @C Moras e melMora clnica da ;acienteA so consideradas boa res;osta ao tratamento e critrio de cura/ b/ #e associado ao Quadro 1ebril ocorrer sangramento anormalA considerar a necessidade de

interveno na cavidade uterina ;or sus;eita de restos ovulares 5sugerido ;or (#'6A com reali+ao de curetagem uterinaA a;Ns C Moras do incio do tratamento antimicrobiano associado L ocitocina E /

<C c/ #e ;ersistir o Quadro 1ebril em F>MA reali+ar (#' abdominal ;ara a1astar abcesso ;lvicoA Que se ;resenteA dever2 ser drenado via vaginal ou ;or la;arotomia/ A1astada esta Mi;NteseA ;ensar na ;ossibilidade de trombo1lebite ;lvicaA devendo!se reali+ar teste tera;Outico com Me;arina: %e;arina sNdica ?/DDD() E seguida de @DD a C/DDD()BM **PA FBFM . nvel tera;Outico: **PA em =A? a C ve+es o valor mdio/ A;Ns a estabili+aoA do **PA e da doseA o controle laboratorial ;ode ser di2rio/ As ;rinci;ais com;licaUes so Memorragia e trombocito;enia/ N,ECO DA EPS OTOM A OU DE LACERAO DO TRATETO =/ &onduta: Lavagem da $/ O;/ com #$ DAEY G a F ve+es ao dia at a melMora clnica com;leta e incio do ;rocesso de cicatri+ao/ O 1ecMamento da $/ O;/ ser2 ;or segunda intenoA ou suturaA se $/ O;/ muito ;ro1unda/ #e Mouver abcessoA este dever2 ser drenado &lindamicina <DDmgA diluda em C?D ml de #$ DAEY ou #'?Y de <B< M associado L 'entamicina CFDmgBdia at @D _g ou GCDmgBdia acima de @D _g diludo em C?D ml de #$ DAEY E dose 9nica di2riaA mantido ;or @CM se ;resena de 1ebre #e no Mouver celuliteA abcesso ou Quadro 1ebrilA no M2 necessidade de antimicrobiano/ CELUL TE ECOU N,ECO DE PAREDE A#DOM NAL =/ 3uadro clnico: Mi;eremiaA calorA celuliteA secreo ;urulenta C/ &onduta: -renagem de abcesso e lavagem com #$ DAEYA removendo tecidos in1ectados ou suturas subcut7neas e debridar a 1erida 5no remover suturas da 12scia6A associado ao uso de tera;Outica de cicatri+ao 5de acordo com a ;adroni+ao do Protocolo ;ara Preveno e *ratamento de $eridas O;eratNrias6: %idrogelA Alginato de c2lcio e sNdio ou &arvo ativado com;ostoA mantido ;elo tem;o necess2rio a cicatri+aoA com ;osterior sutura se necess2rio/ 'entamicina CFDmg ou GCDmg diludo em C?D ml de #$ DAEY E di2riaA associada L O,acilina =g E FBFA ;or @CM ,AC 5TE NECROT >ANTE =/ 3uadro clnico: %i;eremia elevada 5GED a FDD6A calorA celuliteA secreo ;urulentaA acom;anMado de ausOncia de sensibilidade local eBou r2;ida ;rogresso do Quadro em ;erodo abai,o de CFMA com dor local intensa C/ &onduta: ] im;ortante a reali+ao de (#' de ;arede abdominal ou da e;siotomiaA ;ara avaliar a e,tenso do

;rocesso e orientar o ;rocedimento cir9rgico 5drenagemBdebridamento6 )/ "edidas gerais: Acesso venoso de grosso calibre "onitori+ao rigorosa dos sinais vitais FBFM A;orte calNrico e ;rotico 5servio de nutrio e diettica6 <G #intom2tico 5-i;irona = am;/ diluda em > ml de A- E <B<M ou Paracetamol @?Dmg O <B<MS Plasil = am;/ diludo em >m de A- E B<BM6 &eto;ro1eno =DDmg diludo em C?D ml de #$ DAEY E =CB=CM ;or CFM/ ))/ *ratamento es;ec1ico: A/ Antimicrobiano Penicilina ' cristalina ? milMUes de () diludos em =DD ml de #$ DAEY E FBFM "A)# &lindamicina EDDmg diluda em C?D ml de #$ DAEY ou #'?Y E <B<M OU "etronida+ol ?DDmg E >B>M "A)# 'entamicina CFDmg ou GCDmg diludo em C?D ml de #$ DAEY E di2rio "anter tera;ia ;arenteral ;or @ a =D dias/ B/ *ratamento cir9rgico -eve ser agressivoA com retirada de todo tecido in1ectado e suturas subcut7neas e debridamento am;lo com margem de tecido sadio/ SEPSE "RA7E E C@O9UE S!PT CO 2epse uma res;osta in1lamatNria sistOmica causada ;or uma in1eco/ 2epse grave ou s8ndrome sptica o Quadro de se;se com critrios clnicos e laboratoriais de dis1uno org7nica e Mi;o,emia tecidual/ /ho9ue sptico o Quadro de se;se grave acom;anMado de Mi;otenso 5PA#gEDmm%g ou reduo de FDY da PA sistNlica normal6/ =/ -iagnNstico: )/ #e;se: diagnosticada Quando associada L ;resena sus;eitada ou con1irmada de in1ecoA encontra!se ;elo menos um dos itens do Quadro abai,o/

ari2veis genricas $ebre 5\G>AGD& %i;otermia 5gG<D&6 $&ardaca 5\EDb;m6 *aQui;nia Alterao do estado mental Edema im;ortante ou balano Mdrico \CD mlB_g em CFM %i;erglicemia \=CDmgBdl na ausOncia de diabete

ari2veis in1lamatNrias Leucocitose\=C/DDDBmm ou leuco;enia\F/DDDBmm ou\=DY de bastonetes Protena & reativa \C desvio ;adro do valor normal

Outras vari2veis #aturao venosa de OC \@DY 5medida ;ela gasometria venosa ou cateter de saturao venosa central6

<F ))/ #e;se grave: o Quadro abai,o demonstra as vari2veis associadas L se;se grave/ ari2veis de dis1uno org7nica %i;o,emia arterial 5PaOCB$iOC gGDD6 Olig9ria aguda 5dbito urin2rio gDA?mlB_gBM6 &reatinina\CmgBdl Alterao da coagulao 5)0R\=A? ou **Pa\<Ds6A ;laQueto;enia 5g=DDD/DDDBmm6 %i;erbilirrubinemia 5B*\CADmgBdl6 ari2vel de ;er1uso tecidual %i;erlactatemia 5\CmmolBL6

ari2vel Memodin7mica %i;otenso arterial 5PA#gEDmm%gA PA"@D ou Queda na PA#\FDmm%g6

)))/ &MoQue s;tico: ] diagnosticado ;ela Mi;otenso arterial ;ersistente 5PA#xEDmm%gA PA"x@D ou Queda na PA#\FDmm%g6A a;esar de e,;anso volOmica adeQuada 5=/?DD a C/DDDml de #$ DAEY6/ C/ &onduta: )/ "edidas gerais: 4 Acesso venoso calibroso e iniciar in1uso de #$ DAEY CDDD ml ! GD a FDgtsBmin/ 4 ias areas livre com o,igeniotera;ia G a ? lBmin/ 4 &ateter vesical de $ole8 ;ara medir diurese 4 "onitori+ao dos sinais vitais contnua com o,metro e cardioscN;io/ ))/ -eterminao da gravidade ;elos critrios de diagnNstico listado nos Quadros da ;2gina anteriorA solicitando: MemogramaA coagulogramaA glicemiaA AL*BA#* 5ou *'PB*'P6A B*$A uriaBcreatininaA gasometria arterial e venosa e Memocultura/ ESe se0se 2ra+e o) c?o1)e sM0tico, a+aliar necessi%a%e %e trans/erLncia 0ara UT . )))/&orreo da dis1uno org7nica e Mi;o,emia/ #e necess2rioA solicitar ;arecer e acom;anMamento ;elo clnico geral e in1ectologista/ ) /Antibioticotera;ia de am;lo es;ectro: &e1e;ime Cg E =CB=C M . manter ;or @ a =D dias/ Pode ser necess2rio troca do esQuema baseada na Memocultura/ / )denti1icao do 1oco de in1eccioso e e,tenso do ;rocesso 5;eritonite intra!abdominal6A com ;rocedimento cir9rgico adeQuado ao QuadroA acom;anMado de cirurgio geral e trans1erOncia ;ara (*) no ;Ns!o;eratNrio imediato/ )ndicao de cirurgia em caso de se;se grave: #e;se grave com evidOncias de ;rogresso clnica e laboratorial a;Ns tratamento adeQuado

 &MoQue s;tico EvidOncia de abcesso intra!abdominal #us;eita de in1eco ;or Clostridium Per1urao uterina acidental com sinais clnicos de abdomem agudo/

<? *cnica cir9rgica em caso de se;se grave: )nciso mediana in1ra e su;ra!umbilical %isterectomia total com conservao a;enas dos ov2rios 5na ausOncia de abcesso tubo! ovariano6 La;arotomia e drenagem da cavidade abdominal e da ;elve/

<< PROTOCOLO PARA CE,AL! A P=S*RA9U ANESTES A

] a ce1alia Que se caracteri+a ;or seu surgimento s9bito a;Ns QualQuer ;rocedimento com raQuianestesiaA de car2ter ;ulsante e ;ersistente ao levantar ou ao movimentar a cabeaA ;odendo se locali+ar na 1ronteA nuca ou em toda a cabea/ =/ &onduta Re;ouso no leito -i;irona . = am;ola diluda em ?DD ml de #$ DAEY FDgtsBmin/ -i;irona . = am;/ diluda em > ml de A- <B<M 5iniciar este item a;Ns trmino do item anterior6 &eto;ro1eno 5Pro1enid6 =DDmg = am;/ diluda em C?D ml de #$ DAEY =CB=CM %idrocortisona 5#olu!corte16 ?DDmg E =CB=CM #ol/ de Ringer sim;les CDDD ml E FDgtsBmin/ Reavaliar a ;aciente a;Ns as medidas acima/ &aso ;ermanea a ce1aliaA solicitar ;arecer do anestesista ;ara conduta adeQuada 5Blood PatM6/

<@ PROTOCOLO DE PRE7ENO DA SENS # L >AO PELO ,ATOR R?

0a ;reveno da -oena %emoltica PerinatalA a gestante com 1atores RM - e -u negativo e &oombs indireto negativoA deve: EvitarA Quando ;ossvelA amniocentese Receber imunoglobulina anti!-A )"A na C>^ semana Evitar o uso de ocitocina e manobras no ;arto Reali+ar de imediato o clam;eamento do cordo umbilical

Receber imunoglobulina anti!-A )"A dentro de @CM a;Ns: a/ Parto de neonato RM ;ositivo . GDDmcg b/ Abortamento no =T trimestreA ameaa de abortamentoA gestao ectN;ica e 0*' . ?Dmcg c/ Abortamento tardio . GDDmcg d/ Procedimentos invasivos: amniocenteseA biN;sia de vilo corialA cordocentese . GDDmcg e/ %emorragias do CT e GT trimestres . GDDmcg 5re;etir a;Ns =C semanas6/ !"#OR$AN$% )munoglobulina anti!- 5"atMerganA RMogan ou PartMogama ?D ou GDDmcg6 cada GDDmcg bloQueia a sensibili+ao de =? a GD ml de sangue/ O uso de imunoglobulina anti!- aceito at C> dias a;Ns o evento Que o indicouA Quando este no 1oi reali+ado/ O $este de :leihauer 5ou ;et<e=:leihauer6 usado ;ara indicar se a dose de imunoglobulina 1oi su1iciente/ Este teste identi1ica a ;resena de Mem2cias 1etais na circulao materna/ Em trans1usUes de sangue incom;atvelA deve ser administrado GDDmcg de imunoglobulina anti!;ara cada GD ml de sangue total ou =? ml de concentrado de Mem2ciasA a;licando!se =/DDmcg =CB=CMA at neutrali+ar o volume trans1undido/

<> PROTOCOLO DE PRE7ENO DA TRANSM SSO 7ERT CAL DE @ 7 E S5, L S

PRE7ENO DA TRANSM SSO 7ERT CAL DO @ 7 A Quimio;ro1ila,ia anti!retroviral est2 indicada ;ara todas as ;arturientes com diagnNstico anterior de %) ou cu:o teste r2;ido tenMa sido reagente no momento do ;artoA com +idovudina 5Aq*6 ;or via endovenosa 5E 6/

*odas as ;acientes admitidas em nosso servio em trabalMo de ;arto ou abortamento devero

reali+ar teste anti!%) na internaoA e,ceto aQuelas Que reali+aram com;rovadamente dois e,ames no ;r!natal/ Estas ;acientes devero receber aconselMamento ;r!testeA assinar o consentimento in1ormado 5livre e esclarecido6A reali+ar o testeA e receber aconselMamento ;Ns!teste/ 0os casos de ;aciente inca;a+A 5;ortadoras de dist9rbio ;siQui2tricoA ;or e,em;lo6A esta dever2 estar acom;anMada ;or 1amiliar ou res;ons2velA e este dever2 consentir e assinar o consentimento in1ormado/< A noti/ica&'o M co$0)lsGria -tanto 0ara 0art)rientes, co$o 0ara a(orta$entos. A mesmo na situao em Que a gestante :2 tenMa sido noti1icada como caso da A)-#A obrigatNrio noti1ic2!la como gestante %) [ utili+ando os 1ormul2rios es;ec1icos . $icMa de noti1icao e investigao da 'estante %) [ e criana e,;osta/ =/ ia de ;arto A via de ;arto ser2 escolMida em 1uno da indicao obsttrica eBou carga viralA de acordo com a avaliao do obstetra e do clnicoBin1ectologista res;ons2veis ;ela gestante/ A ;aciente e seus 1amiliares devero ser in1ormados sobre os riscos e bene1cios da via de ;arto recomendada/

&arga iral

\=/DDD cN;iasBml ou desconMecida kGF semanas 5se dilatao cervical gF cm e membranas ntegras6

g=/DDD cN;iasBml ou indetect2vel

)dade 'estacional 5Quando 1oi a1erida a carga viral6

\GF semanas

RecomendaUes

&es2rea eletivaA com ;romoo da maturidade $etal

ia de ;arto ;or indicao obsttrica

Portaria nTGF # #B"# de C>BD@BCDD? . Pro:eto 0ascer: Portarias C/=DFB'"B"# 5=EB==BCDCA =/D@=B'"B"# 5DEBD@BCDDFA C/CG<B'"B"# 5D<B=CBCDDC e >CCB'"B"# 5C@BD<BCDG
<

)/ Parto vaginal: "onitori+ar o trabalMo de ;arto cuidadosamenteA evitando toQues re;etidos 5usar ;artograma6 &ondu+ir o ;arto com ocitNcitosA res;eitando!seA contudoA as contra!indicaUes ;ara seu uso e o correto manuseioA evitando Que a ;arturiente ;ermanea ;or mais de Quatro Moras com bolsa rota ou em trabalMo de ;arto ;rolongado

<E Esto contra!indicados os ;rocedimentos invasivos durante o trabalMo de ;arto e ;arto como: amniotomiaA uso de 1Nrce;eA v2cuo!e,trator e manobras desnecess2rias na retirada do conce;to Evitar e;siotomia sem;re Que ;ossvel "anter membranas amniNticas ntegras at o ;erodo e,;ulsivoA sem;re Que ;ossvel Proceder ao clam;leamento do cordo umbilicalA sem ordenMaA imediatamente a;Ns a e,;ulso do R0/ ))/ Parto ces2reo: Reali+ar a cirurgia com o menor sangramento ;ossvel #em;re Que ;ossvelA manter as membranas amniNticas ntegras at a retirada do R05;arto em;elicado6 Proceder L ligadura do cordo umbilicalA sem ordenMaA imediatamente a;Ns a retirada do R0/ C/ EsQuema ;osolNgico de Aq* 5qidovudina6 1rasco am;ola de CDDmg com CD ml . =DmgBml -ose de ataQue: CmgB_g na =^ MoraA diludo em #'?YA gote:amento con1orme Quadro abai,oA in1undido em acesso venoso e,clusivoS -ose de manuteno: =mgB_gBMoraA em in1uso contnua at o clam;eamento do cordo umbilicalA con1orme gote:amento em Quadro abai,o/

3uantidade de Aq*` FD . FE -ose de ataQue 5CmgB_gA correr na =^ Mora6 gtsBmin/ -ose de manuteno 5=mgB_gBMora in1uso contnua at o clam;eamento do cordo6 gtsBmin/ > ml 5G<gts6 F ml 5G?gts6 ?D ! ?E =D ml 5G@gts6 ? ml 5G?gts6

Peso da Parturiente 5_g6 `` <D . <E =C ml 5G@gts6 < ml 5G?gts6 @D . @E =F ml 5G>gts6 @ ml 5G<gts6 >D . >D =< ml 5GEgts6 > ml 5G<gts6 ED ! EE => ml 5GEgts6 E ml 5G<gts6

`qidovudina 1rasco am;ola com CDm mlA =DmgBmlA total de CDDmg ``no caso de gestante com ;eso su;erior a =DD _gA dever2 ser calculado volume e gote:amento individualmenteA de acordo com o ;eso/ 0a ausOncia de Aq* in:et2velA a alternativa usar Aq* oral 5c2;sulas de =DDmg6A iniciando com GDDmg no comeo do trabalMo de ;arto eA a ;artir de entoA GDDmg a cada G Moras at o clam;eamento do cordo/

G/ Puer;rio: ni(ir a lacta&'o: en1ai,amento das mamas com atadura ou uso de suti :usto ;or =D diasA associado ao uso de &arbegolina 5-ostine, 6 DA? mg 4 C com;/ O dose 9nicaS ou Bromocri;tina 5Parlodel6 CA? mg R = com;/ O >B> M durante ? dias/ EntregarA a;Ns orientao de ;re;aroA a 1Nrmula l2ctea in1antilA em Quantidade su1iciente ;ara C semanasA agendandoA dentro deste ;erodoA uma consulta no servio de re1erOncia ;ara %) BA)-#A ;ara acom;anMamento da e,;osio ao %) e na unidade de sa9de de origem ;ara ;uericultura 0o M2 necessidade de isolar a ;aciente "anter me e bebO em alo:amento con:unto @D EncaminMar a me ;ara reali+ao da consulta ;uer;eral em sua unidade de sa9de Orientar se,o seguro 0o caso de ;arceiro com situao sorolNgica desconMecida 5Quando o diagnNstico do %) 1oi reali+ado na maternidade6A aconselMar e testar o ;arceiro/ Pacientes em uso de *AR combinada ;ara tratamento devemA sem;re Que ;ossvelA manter o uso dos anti!retrovirais no ;Ns!;arto imediato/ Para tantoA a ingesto dos medicamentos deve ser 1eita com ;eQuena Quantidade de 2guaA res;eitando ao m2,imo os Mor2rios regulares da tomada dos medicamentos/ "esmo as ;acientes submetidas L ces2reaA desde Que no este:am sedadasA ;odero 1a+er uso dos medicamentos/ Pacientes em uso de anti!retrovirais ;ara ;ro1ila,ia da transmisso vertical devem ter os medicamentos sus;ensos imediatamente a;Ns o ;arto A eQui;e de sa9de dever2 levantar a situao 1amiliar e socialA o1erecendo a;oio ;sicolNgico e socialA es;ecialmente ;ara as ;acientes Que tiveram seu diagnNstico de in1eco ;elo %) no momento do ;arto/ 0a alta Mos;italarA a ;ur;era e o R0 devem ter seus %oc)$entos %e alta %etal?a%a$ente 0reenc?i%os e suas cons)ltas %e retorno a2en%a%as na (B# de re1erOncia e no servio es;eciali+ado 5(RE-)P ou &A#A -)A6/ PRE7ENO DA TRANSM SSO 7ERT CAL DA S5, L S *oda ;aciente em trabalMo de ;arto ou abortamento dever2 ser submetida L ;esQuisa de s1ilis atravs do e,ame -RL 5Portaria nT @<< B #A# B "# de C=B=CBCDDF estabelece a obrigatoriedade da reali+ao do -RL no ;arto6/ ! o(ri2atGria a noti/ica&'o %e to%a 0aciente 0Gs*a(orta$ento, c)Xo 7DRL a0resento) 0ositi+a&'oY e to%o RN c)Xa $'e a0resento) 7DRL 0ositi+o, %e+er< ser in+esti2a%o 0elo ser+i&o %e neonatolo2ia, 0ara s/ilis con2Lnita, e noti/ica%o co$0)lsoria$ente, se con/ir$a%o %ia2nGstico %e s/ilis con2Lnita 5Portaria nT =?< # # B "# de =EBD=BCDD<6 , e os casos %e s/ilis $aterna e con2Lnita %e+er'o ter se)s trata$entos %e+i%a$ente 2aranti%os. 0o e,iste es;eci1icao ;ara via de ;arto das ;acientes -RL ;ositivasA devendo a via de ;arto ser con1orme indicao obsttrica O R0 diagnosticado ;ortador de s1ilis congOnita dever2 ser internado e tratadoA 1icando aos cuidados do servio de neonatologiaA e L me dever2 ser garantido o acom;anMamento ao seu R0 a;Ns alta da clnica obsttrica/ Paciente -RL ;ositivas deve iniciar o tratamento es;ec1ico no ;Ns!;arto ou ;Ns!curetagem imediatoA devendo ser esclarecida e orientada sobre a doenaA riscosA transmisso e res;ectivo tratamento e controle de curaA assim como a seu5s6 ;arceiro5s6 tambm devem ser o1erecidos os mesmos esclarecimentos 5Portaria nT =?< # #B"# de =EBD=BCDD<6/

 -eve!se manter alo:amento con:untoA e a amamentao deve ser encora:adaA e esclarecida L ;aciente Que no M2 risco de transmisso da doena ;ela amamentao/ 0a alta Mos;italarA re1orar a necessidade com;letar o esQuema tera;OuticoA da consulta ;uer;eral e controle de cura da doena/

@= MALR A NA "RA7 DE>

Pode levar ao abortoA ;rematuridadeA bai,o ;esoA anemia megalobl2sticaA mortalidade ;erinatal e materna/ As com;licaUes so mais im;ortantes em ;rimigestasA casos com sintomas clnicos e,acerbados e ;arasitemia elevada/ =/ -iagnNstico: ProcedOncia da ;aciente 5+onas endOmicas6 )ncio dos sintomas 5;erodo de incubao em mdia =C a =F dias6 $ebre de car2ter intermitente ou ;aro,stico 5a cada F> a @CM6 $ormas clnicas:
,or$as Le+e ,e(re (aiFa Ce/alMia N<)seas Mal estar 2eral Parasite$ia (aiFa ,or$a Mo%era%a ,e(re alta a ca%a :ZC[3? Cala/rios -HN a \I$in.. Calor -3 a \?. S)%orese 0ro/)sa Cansa&o, ce/alMia N<)seas e +]$itos Parasite$ia I,H a I,NP %as ?e$<cias Ane$ia $o%era%a @e0atoes0leno$e2alia ,or$a "ra+e ,e(re 0ersistente, n'o $)ito ele+a%a N'o cala/rios N'o s)%orese Ce/alMia intensa 7]$itos /re1)entes Po%e ter %elrios Dor 2eneraliKa%a Parasite$ia 3P %as ?e$<cias Ane$ia 2ra+e @e0atoes0leno$e2alia ,or$a %e Ur2Lncia ,e(re alta C con+)ls'o Ce/alMia intensa 7]$itos 0ersistentes Oli2^riaCan^ria ctercia @e0atoes0leno$e2alia O(n)(ila&'o C tor0or Co$a Ta1)i0nMia C %is0nMia @i0otens'o Ane$ia intensa Parasite$ia _3P atM 8IP %as ?e$<cias @e$orra2ias

C/ LaboratNrio: 4 PesQuisa de Plasmodium em gota es;essa 5no ;ico 1ebril6 G/ &onduta: doena de NOT , CAO COMPULS=R A. As 1ormas graves e de urgOncia devem ser internadas/ )/ "edidas gerais: Acesso venoso de grosso calibre "anter vias areas ;rvias

 %idratao endovenosa: #ol/ de Ringer sim;les =?DD ml E GDgtsBmin/ Ic/ $Nlico ?mg O a;Ns :antar #ul1ato 1erroso GDDmg O antes das re1eiUes #olicitar: MemogramaA coagulogramaA aminotrans1erases 5AL*BA#* ou *'PB*'P6A B*$A uriaBcreatininaA 0a B Z B &a iVnicoB "gA glicemiaA ;arasitemia E,ame clnico neurolNgico deve ser reali+adoA com es;ecial ateno ;ara o estado de consciOncia da ;acienteA registrando!se o escore de coma 5;or e,em;loA a escala de 'lasgor6 Re;or sangue e eletrNlitos de acordo com resultados de e,ames "onitorar sinais vitais e B&$ rigorosamente

@C &omunicar a 7 " LBNC A EP DEM OL=" CA J SESMA ;ara administrao e controle medicamentoso da ;aciente CONTATOS: 83[[.3::I 83[\.HH\N Z[8838[8 -3: ?oras. ))/ &onduta obsttrica: via de ;arto deve obedecer L indicao obsttrica )))/ RecomendaUes: PrimaQuina est2 &O0*RA!)0-)&A-AA ;or causar MemNlise 1etal A ;esQuisa de Memato+o2rios deve ser di2ria at a negativao no sangue ;eri1rico O Ic/ $Nlico deve ser administrado simultaneamente em QualQuer ti;o de tratamento antimal2rico e a ;aciente in1ormada dos riscos ;otenciais Re1orar :unto L ;acienteA a necessidade de com;letar esQuema tera;Outico 5risco de abandono6 *ratamento no contra!indica a amamentao/

@G PROTOCOLO DE ATEND MENTO ` "ESTANTE COM 9UADRO SUSPE TO DE N,LUEN>AC N,ECO RESP RAT=R A A"UDA "RA7E

"aior risco ;ara desenvolvimento de com;licaUes "aior risco de abortamento es;ont7neo e ;arto ;r!tremoA es;ecialmente se #RA' "aior risco de com;licaUes ;erinatais/ )m;acto no R0 desconMecidoA mas a e,;eriOncia ;rvia sugere maior risco de doena grave/

*oda gestante com Quei,a de gri;e ou res1riado

&olocar m2scara cir9rgica na ;aciente Atender a ;aciente com m2scara

SE ,E#RE -_ 8[,NoC. a TOSSE a DOR DE "AR"ANTA eCo) %is0nMia C /oto/o(ia C artral2ia C $ial2ia C ar%Lncia oc)lar C $al *estar

Enviar $icMa de )nvestigao E;idemiolNgica 5$)E6 ;ara -EP) ;or 1a, 5DE=6FDD</FGDE e comunicar ;elo 1one: >@GGCG@G 5CF Moras6 Acionar LA&E" ;ara coleta de secreo naso1aringe

DE, N R "RA7 DADE E NECESS DADE DE NTERNAO ,E#RE _ 8ZOC C ,RE9UANC A RESP. _ 3N $r0$ C TOSSE a D SPN! A C @ POTENSO 5em relao a PA Mabitual6 C O6 METR A b c:P

#)"

0O

)0*ER0AO ou encaminMar a

)ndicar uso de OSELTAM 7 R -TAM ,LUR. @?mg O =CB=CM ? dias #e incio dos sintomas M2 mais de F>M . A+itromicina O G dias/

$"#&"P

Alta com orientao ;ara retorno em caso de ;iora/

@F =/ "edidas de a;oio tera;Outico nas in1ecUes res;iratNrias Acesso venoso calibroso com Midratao contnua . #$ DAEY ou #ol/ Ringer ?DD ml E GDgtsBmin/ ias areas desobstrudas . o,igenao OC = a G LBmin/ "onitori+ar sinais vitais materno 5cardioscN;io e o,metro6 e 1etal 5B&$ FBFM6 -esvio do 9tero ;ara a esQuerda 5descom;resso da veia cava in1erior6 #intom2ticos: antitrmico e antiemtico *ocoltico 5ver ca;tulo de )nibio de ;arto ;rematuro6 *oracocentese ! se derrame ;leuralBem;iema *rans1erir ;ara (*)A se insu1iciOncia res;iratNria aguda/ C/ &onduta obsttrica na ;aciente com #ARA &onsiderar )'A condio 1etal e materna e ca;acidade da (*) neonatal: a/ gGC sem/ "elMor aguardar maturidadeA e indu+ir maturidade 1etal b/ \GF sem/ Pode Maver melMora 1uncional a;Ns o ;artoA em ;acientes entubadas Rconsiderar interru;o/ ia de ;arto: individuali+ar cada caso discutir as condiUes da ;aciente com o intensivista ou clnico Parto vaginal: maior demanda de O C &es2rea: ;erda sangunea e mudanas bruscas de volemia . maior estresse 1isiolNgico G/ Puer;rio &onsiderar a1astamento do R0 at: tratamento com antivirais ;or F>MA resoluo da 1ebreA tosse e secreUes/ 3uando contato com R0: usar m2scaraA Migieni+ao das mosA troca de rou;as Encora:ar amamentao . leite no transmissor *ratamento ou ;ro1ila,ia com antivirais no contra!indicao ;ara amamentao/

@? DEN"UE E "ESTAO

] uma doena din7micaA o Que ;ermite Que o ;aciente ;ossa evoluir de um est2gio ;ara outroA durante o curso da doena/ =/ 3uadro clnico: Anamnese: %istNria de 1ebre na 9ltima semanaA acom;anMada de C ou mais das seguintes mani1estaUes clnicas: ce1aliaA dor retro orbit2riaA mialgiaA artralgiaA ;rostrao ou e,antema 7aloriKar: Quei,as e evoluo da 1ebreA Quadro 2lgicoA e,antemaA sangramento es;ont7neo ou ;rovocadoA e sinais de alerta/ Doen&as 0rM*eFistentes a2ra+antes: asmaA anemia 1alci1ormeA artrite reumatNideA diabeteA Mi;ertenso arterialA imunude1iciOnciasA outras Sinais %e alerta na %en2)e: dor abdominal intensa e contnuaA vVmitos ;ersistentesA Me;atomegalia dolorosaA derrame cavit2rioA sangramentoA cianoseA Mi;ertenso arterialA PA convergente 5di1erena entre PA# e PA- kCDmm%g6A Mi;otenso ;osturalA diminuio da diureseA agitaoA letargiaA ;ulso r2;ido e 1racoA e,tremidades 1riasA cianoseA diminuio re;entina da tem;eratura cor;NreaA taQuicardiaA li;otmiaA dis;niaA aumento do MematNcritoA ou cMoQue/ E,ame 1sico: alm da rotinaA destaca!se a im;ort7ncia da a1erio da PA sentada e em ; 5deve ser a1erida com o manguito a altura do coraoA a;Ns ? min/ de re;ouso6 e #RO>A 3O ?A@OA Que consiste em desenMar um Quadrado de CA?cm C no antebrao da ;aciente e veri1icar a PA 5deitada ou sentada6S calcular o valor mdio da PA: 5PA#[PA-6BCS insu1lar novamente o manguito at o valor mdio e manter ;or cinco min/ ou at o a;arecimento de ;etQuias ou eQuimosesS contar o nT de ;etQuias no Quadrado/ A ;rova ser2 ;ositiva se Mouver CD ou mais ;etQuias/ LaboratNrio: MemogramaA ;rovas de 1uno Me;2tica e sorologia ;ara -engue . controle do vetor ;eri!Mos;italar/ !"#OR$AN$% 0a vigOncia de Memorragia visceral im;ortanteA sobretudo no #0&A associado L ;laQueto;enia g?D/DDDBmmGA avaliar indicao de trans1uso de ;laQuetas/ As mani1estaUes no usuais 5ence1aliteA Me;atiteA miocarditeA entre outras6 ;odem ocorrer em QualQuer est2gio da doena e tero abordagens es;ec1icas/

C/ $ormas clnicas
E+ol)&'o 2ra+ssi$a -"r)0o D.
Pacientes do gru;o & sem melMora clnica ou laboratorial a;Ns tratamento adeQuadoA com Mi;otenso ou cMoQue

E+ol)&'o (ran%a - "r)0o A.

E+ol)&'o inter$e%i<ria -"r)0o #.

E+ol)&'o 2ra+e -"r)0o C.

Aus/ de sinais de alerta ou cMoQue Aus de sangramento Prova do Lao negativa PlaQuetas \=DD/DDDmG

Aus/ de sinais de alerta ou cMoQue #angramento eBou Prova do Lao ;ositiva PlaQuetas k=DDD/DDDmG

Pacientes do gru;o A ou B sem melMora clnica ou laboratorial a;Ns tratamento adeQuadoA sem Mi;otenso #inais de alerta ;resentes

@< G/ &onduta: )/ Pacientes do 'ru;o A: Anamnese 5avaliar uso de salicilatos6 e e,/ 1sico com;leto E,ames com;lementares: MemogramaA aminotrans1erasesA solicitar ;esQuisa de dengueA ;reencMer 1icMa de investigao e;idemiolNgica ;ara dengue *ratamento: ambulatNriasS aum/ da ingesta MdricaS sintom2ticos 5analgsicos e antitrmico . di;irona ou ;aracetamol6S orientar sobre sinais de alertaA no usar salicilatosA avaliar risco de sangramento EncaminMar ;ara consulta em CF Moras na (B#/ ))/ Pacientes do 'ru;o B: )nternao: monitori+ao clnicaA obsttrica e 1etal ;ermanente Aumento da ingesta Mdrica O e E . #$ DAEY ou #ol de Ringer sim;les ou Lactato C/DDDml E GDgtsBmin/ contnuo/ "onitorar sinais de alerta E,ames com;lementares: MematNcrito a;Ns a eta;a de MidrataoA Memograma e ;laQuetas diariamenteA ;rovas de 1uno Me;2ticaA avaliao obsttrica e da vitalidade 1etal seriada a cada mudana do estado clnico materno 5ateno ;ara -PPA sangramentos e Mi;otenso6/ &ritrios de alta: MematNcrito est2vel e ;laQuetas acima de ?D/DDDBmm G/ )))/ Pacientes do 'ru;o &: indicao de internao em (*)/ )niciar conduta enQuanto aguarda trans1erOncia e durante a remoo/ %idratao E imediata: C? mlB_g de #$ DAEY ou #ol/ de Ringer lactato em F Moras/ Reavaliao clnica e de MematNcrito a;Ns F Moras e de ;laQuetas a;Ns =C Moras #intom2ticos E,ames com;lementares: Memograma e ;laQuetas diariamenteA aminotrans1erasesA *APA avaliao obsttrica e da vitalidade 1etal seriada a cada mudana do estado clnico materno 5ateno ;ara -PPA sangramentos e Mi;otenso6 #e Mouver melMora clnica e laboratorial: eta;a de manuteno: C? mlB_g em > e =C Moras/ #e melMorar clnica e laboratorialA alta da (*)/ #e a;Ns a =^ eta;a de Midratao no Mouver melMora clnica ou laboratorialA re;etir a

conduta ;or mais trOs ve+esS se Mouver melMoraA reali+ar a eta;a de manutenoS se melMorarA alta da (*)/ ) / Pacientes do 'ru;o -: internao imediata em (*)A e iniciar conduta enQuanto aguarda trans1erOncia ou remoo: -ois acessos venosos de grosso calibre %idratao E imediata 5eta;a r2;ida6: CD mB_gBM com Ringer lactato ou #$ DAEY sob su;erviso mdica/ Pode re;etir at trOs ve+es/ Reavaliao clnica a cada =? min/ E,ames com;lementares: MematNcrito a;Ns C Moras #inais vitais com PA no invasiva =DB=D min/ at instalao de PA" 5cateter arterial6 O,metro de ;ulso: manter #at/ OC EFY 5se gEFY 4 OC sob macronebuli+ao contnua6 #intom2ticos/ @@ &O0-(*A E" &A#O -E %)PO*E0#O #E ERA: PA no invasiva de ?B? min/ at instalar cateter arterial ;ara PA" -ois acessos venosos ;eri1ricos su;er1iciais de grosso calibre %idratao: CD mlB_gBM com Ringer lactato ou #$ DAEY 5at G ve+es6 Reavaliao clnica a cada =? min/ 'asometria "onitorar diurese e sinais de sobrecarga volOmica

Em caso de ;arada cardiores;iratNria em gestao \ CD semanasA retirar o 1eto durante manobras de R&PA com laterali+ao o 9tero ;ara esQuerda/ )0-)&AO PARA A *RA0#$(#O -E PLA3(E*A#: PlaQuetas k=D/DDDmmG PlaQuetas kCD/DDDmmG com 1ebre

PlaQuetas g?D/DDmmG com evidOncia de sangramento grave 5Memorragia digestivaA -PPA sangramento transvaginal6 ou gestante com indicao cir9rgica/ `&2lculo de Quantidade a ser trans1undida: =(B@ _g/ Podendo ser re;etido a cada =C Moras !"#OR$AN$% -na UT . Ateno ;ara as seguintes situaUes clnicas: #ndrome do e,travasamento ca;ilar 5Mi;ovolemiaA derrames cavit2rios6 $enVmenos Memorr2gicos 5-PPA outros6 e coagulo;atias de consumo %i;otensoA Mi;o;er1usoA cMoQue )nsu1iciOncia res;iratNria aguda 5#ARA B EAP B %i;erMidrataoy6 %e;ato;atias B Me;atite aguda Ence1alite "iocardite 4 &omunicar a 7 " LBNC A EP DEM OL=" CA J SESMA CONTATOS: 83[[.3::I 83[\.HH\N Z[8838[8 -3: ?oras.

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RE,ERANC AS # #L O"R, CAS ALSO #rasil 5Advanced Li1e #u;;ort in Obstetrics6 American Academ8 o1 $amil8 PM8sicans/ F/ ed/ CDDD/ BE)*(0EA P/ E/ S Az(BA A/ &/ Z/ S L)"AA &/ P/ AssistLncia ao Pri$eiro Pero%o %o Parto. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo GA mNdulo GA ;/ =C= . =FCA CDD</ BRA#)L/ "inistrio da #a9de/ Programa 0acional de -#* e Aids/ Protocolo 0ara Pre+en&'o %e Trans$iss'o 7ertical %e @ 7 e S/ilis: $an)al %e (olso/ BrasliaA -$A CDD@/ BRA#)L/ "inistrio da #a9de/ #ecretaria de Polticas de #a9de/ Irea *cnica de sa9de da "ulMer/ "esta&'o %e Alto Risco. Man)al TMcnico/ G/ ed/ BrasliaA -$A CDDD/ BRA#)L/ "inistrio da #a9de/ #ecretaria de Polticas de #a9de/ Irea *cnica de #a9de da "ulMer/ Ur2Lncias e E$er2Lncias Maternas: ")ia 0ara Dia2nGstico e Con%)ta e$ Sit)a&;es %e Risco e Morte Materna. C/ ed/ BrasliaA -$A CDDG/ BRA#)L/ "inistrio da #a9de/ #ecretaria de vigil7ncia em #a9de/ -e;artamento de igil7ncia E;idemiolNgica/ ")ia Pr<tico %e Trata$ento %a $al<ria no #rasil. BrasliaA -$/ CD=D/ -is;onvel em: gMtt;:BB;ortal/saude/gov/brB;ortalBarQuivosB;d1BguiaH;raticoH tratamentoH malariaHbrasilHC<DC/;d1\/ Acesso em: mai/CD=D/ BRA#)L/ "inistrio da sa9de/ #ecretaria de igil7ncia em #a9de/ -iretoria *cnica de 'esto/ Den2)e: Dia2nGstico e ManeXo Clnico O A%)lto e crian&a. G/ ed/ BrasliaA -$A CDD@/ BR("A )/ R/ Tro$(oe$(olis$o na "esta&'o: Dia2nGstico e Trata$ento. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo CA mNdulo =A ;/ =@G . =EGA CDDF/ &ABRALA A/ &/ / ni(i&'o ,ar$acolG2ica %a Contratili%a%e Uterina. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo =A mNdulo =A ;/ ?@ . @GA CDDF/ &A"A0OA L/ Man)al %e Orienta&'o ,E#RAS"O: AssistLncia ao Parto e Toc)r2ia. #o Paulo: Editora PontoA CDDC/ &E&A**)A X/ '/S $)L%OA O/ B/ "/ n%)&'o %o Parto. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA cicloC mNdulo CA ;/ =G? . =??A CDDF/ -ALBE0A A/S &O#*AA X/ &/ E0ile0sia na "ra+i%eK. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo FA mNdulo GA ;/ E . GGA CDD@/ $EBRA#'O/ Dia(ete e @i0ertens'o na "ra+i%eK: Man)al %e Orienta&'o ,E#RAS"O / #o Paulo: Editora PontoA CDDF/ $EBRA#'O/ Man)al %e Orienta&'o ,E#RAS"O: AssistLncia ao PrM*Natal. CDDD/ $)L%OA P/ / "/S ")LA0A &/ Anor$ali%a%es %o L1)i%o A$niGtico. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo FA mNdulo FA ;/ =F? . =<GA CDD>/

$LA##O' 5$ederao Latino!Americana de #ociedades de Obstetrcia e 'inecologia6/ Uso %o Miso0rostol e$ O(stetrcia e "inecolo2ia. C/ ed/ CDD@/ $RE)REA #/S XJ0)ORA E/ $/ "/ Trata$ento %a Con+)ls'o Ecld$0tica. PROA'OB #E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo =A mNdulo =A ;/ @? . >GA CDDF/ %O#P)*AL #o1ia $eldman/ #ervio de &ontrole de )n1eco %os;italar/ LinMa de &uidados Perinatais . Irea da "ulMer/ ")ia Clnico 0ara Uso %e Anti(iGticos na AssistLncia e M)l?er. CDD@/ XJ0)ORA R/ P/ @e$orra2ia PGs*Parto/ PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo = mNdulo CA ;/ EE . =F?A CDDF/ LE)*EA %/ / nco$0ati(ili%a%e 0elo ,ator R?. PROA"OCSEMCADA Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo =A mNdulo CA ;/ =<G . =@EA CDDF/ "dA0#A!ZA"BA$d)LdA X/S &O(#E0#A#/S %A0#E0A */S LAd0A X/ E/ Antenatal steroi%s in 0reter$ la(o)r /or t?e 0re+ention o/ neonatal %eat? %)e to co$0lications o/ 0reter$ (irt? / -is;onvel em: gMtt;:BBrrr/i:ue/o,1ord:ournals/org\ Acesso em mai/ CD=D/ "A-)A X/ "/S "A-)A #/ R/ &/ A+alia&'o Clnica ntra*Parto/ PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo FA mNdulo =A ;/ =GE . =@=A CDD</ @E 0)#dA0-ERA Z/ R/S E A0#A A/ */ Man)al %e O(stetrcia O Dia2nGstico e Trata$ento. F/ Ed/ "edsi Editora "dica e &ient1ica Ltda/A =EEF/ -is;onvel em: gMtt;:BBrrr/bibliomed/com/brBboo_\/ Acesso em =C mai/ CD=D/ 0O"(RAA R/ "/ z/S q('A)BA "/ Descola$ento Pre$at)ro %a Placenta. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo FA mNdulo CA ;/ =FE . =<GA CDD</ PARI/ #ecretaria de Estado de sa9de P9blica/ #istema Jnico de #a9de/ &oordenao de igil7ncia a #a9de/ -e;artamento de igil7ncia E;idemiolNgica/ -iviso de igil7ncia E;idemiolNgica/ Rotina %o CRS ,rente e Noti/ica&'o %os S)s0eitos %e SRA". CD=D/ RE&)$E/ #ecretaria de sa9de do Reci1e/ -iretoria 'eral de Ateno L #a9de da "ulMer/ &omitO "unici;al de Estudo #obre a mortalidade "aterna do Reci1e/ Aten&'o @)$aniKa%a e M)l?er no Ciclo "ra+%ico P)er0eral: 0a)ta %e o(stetrcia. Reci1e: E-(PE . Editora (niversidade de PernambucoA CDD>/ R)O -E XA0E)RO/ #ecretaria de sa9de e -e1esa civil/ #ubsecretaria de Ateno L #a9de/ #u;erintendOncia de igil7ncia em #a9de/ Programa de AssistOncia )ntegral L #a9de da "ulMerA &riana e Adolescente . PA)#"&A/ Den2)e na 2ra+i%eK. -is;onvel em: gMtt;:BBddd/saude/r:/gov/br\ Acesso em :un/ CD=D/ R(-'EA "/ / &/S &AL-ERO0A )/ "/ P/S ZER&%EA L/ */ R/ L/ Dia(ete na "ra+i%eK. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericanaA ciclo C mNdulo CA ;/ E . F@A CDDF/ #A##A 0/ @i0ertens'o A2)%a na "ra+i%eK: U$a E$er2Lncia @i0ertensi+a. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericanaA EditoraA ciclo =A mNdulo CA ;/ CG= . CF=A CDDF/ #)L AA X/ L/ P/S &AR AL%OA E/ &/ &/ Corticotera0ia Antenatal. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo =A mNdulo FA ;/ ?? . >=A CDDF/ *ARBO-AA d/ &/S BER*)0)A A/ "/ R)0t)ra Pre$at)ra %as Me$(ranas. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA ciclo =A mNdulo GA ;/ =@@ . =E@A CDDF/ *E-OL-)A &/ L/ Doen&as Car%io+asc)lares na "ra+i%eK. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana EditoraA cicloFA mNdulo CA ;/ ?= . =DGA CDD</ A#&O0&ELLO#A "/ X/ A/ Trata$ento %a @i0ertens'o Arterial Cr]nica na "esta&'o. PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana editoraA ciclo = mNdulo GA ;/ E@ . ===A CDDF/ )E'A#A &/ A/ A/S #*A0qA0)A L/ q/ L/ Doen&as P)l$onares na "ra+i%eK/ PROA'OB#E"&A-A Porto Alegre: ArtmedBPanamericana editoraA ciclo FA mNdulo FA ;/ E . FFA CDD>/