EPIDEMIOLOGIA La deficiencia de hierro es la causa mas comn de todas las deficiencias nutricionales tanto en los pases en vas de desarrollo

como en los desarrollados , es adems la causa mas frecuente de anemia, explican en promedio 841 000 fallecimientos cada ano a nivel mundial. frica y partes de Asia contribuyen con71% de la mortalidad global. Estados Unidos aporta solo 1.4% a tal cifra y a la letalidad vinculada con la ferropenia. A nivel mundial, mas de 2000 millones de personas presentan alguna forma de deficit de hierro y la mitad tiene anemia ferropnica. En los pases en vas de desarrollo afecta al 2%-28% de la poblacin, los grupos ms afectados son los nios y adolescentes, debido a sus mayores requerimientos determinados por el crecimiento, y en la mujer en edad frtil por la prdida de hierro debida al sangramiento menstrual o a las mayores necesidades de este mineral por el embarazo. Este aumento de las necesidades no es cubierto por la dieta habitual la que tiene cantidades insuficientes de hierro y/o presenta una baja biodisponibilidad de este nutriente . Adems, la deficiencia de hierro coexiste con otras condiciones tales como, desnutricin calrica proteica, deficiencia de vitamina A, deficiencia de cido flico e infecciones . En las reas tropicales las infestaciones parasitarias y hemoglobinopatas son tambin comunes

ETIOLOGIA Las situaciones que aumentan la demanda de hierro, incrementan su perdida odisminuyen su ingestion, absorcion o utilizacion pueden producir ferropenia

MANIFESTACIONES CLINICAS Dados los mecanismos de compensacin fisiolgicos, los pacientes con una anemia por deficiencia de hierro leve pueden estar asintomticos. La deficiencia de hierro en estos pacientes se diagnostica cuando se valora un proceso patolgico de base o como parte de un estudio de laboratorio de rutina. La presencia de microcitosis e hipocroma slo se detecta cuando el hematocrito ha cado a aproximadamente un 30%, de forma que no se encuentra ninguno de estos rasgos en los estadios iniciales. La anemia de la deficiencia de hierro, igual que otras anemias, se manifiesta con sntomas inespecificos, como debilidad, palidez, mareo, menor tolerancia al ejercicio o irritabilidad. Dado que el hierro es un componente esencial del complejo protoporfirina en el msculo y de muchas enzimas esenciales para el metabolismo, su deficiencia afecta a otros sistemas orgnicos. En consecuencia, el grado de fatiga y debilidad en la deficiencia de hierro pueden ser desproporcionados para la concentracin de hemoglobina. Algunos pacientes poco frecuentes, sobre todo mujeres mayores, pueden desarrollar una disfagia por una estenosis o membrana esofgica (sndrome de Plummer-Vinson). Una manifestacin clnica propia de la deficiencia de hierro es la pica, que es un ansia de consumir sustancias no nutritivas. La pica se puede manifestar mediante la necesidad de

ingerir hielo (pagofagia) o con menos frecuencia tierra (geofagia) o almidn (amilofagia); la pagofagia se considera el rasgo ms especifico de la deficiencia de hierro. La exploracin fsica en los estados de deficiencia de hierro puede mostrar glositis y estomatitis angular.Frecuentemente se observan fragilidad y caida excesiva del cabello o encanecimiento precoz. Las unas pueden ser fragiles o presentar estrias longitudinales y aplanamiento de su superficie que puede llegar incluso a ser concava (coiloniquia o unas en cuchara), y las esclerticas de tincin azulada. Una regla fundamental es que la aparicin de ferropenia en un varon adulto indica una hemorragia digestiva mientras no se demuestre lo contrario DIAGNOSTICO El diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro se basa en las pruebas de laboratorio. Dado que la presencia de hemales microclicos e hipocrmicos es un rasgo sine qua non en este tipo de anemia, la prueba de deteccin selectiva inicial incluye medir la concentracin de hemoglobina, el volumen corpuscular medio, el contenido de hemoglobina en los eritrocitos y el recuento de reticulocitos. El patrn caracterstico del estudio del hierro consiste en sideremia baja, capacidad total de fijacin del hierro alta y, por tanto, ndice de saturacin de transferrina bajo y, especialmente, ferritina serica baja. El aumento en plasma del receptor soluble de la transferrina (TfR) o, mejor aun, el indice TfR/log(ferritina) traduce la situacin de ferropenia, y es util en el diagnostico diferencial con la anemia de las enfermedades crnicas (normal) o mixtas (aumentado). Rara vez est indicada la realizacin del aspirado medular, que mediante la tincin de Perls demuestra la disminucin del hierro macrofgico y de los sideroblastos, desde que se dispone de la determinacin de la ferritinemia y el TfR. La protoporfirina eritrocitaria libre y la cinc-protoporfirina aumentan de forma precoz y se usan habitualmente como prueba de deteccin para grandes masas de poblacin. Las concentraciones de transferrina y el hierro ligado a la transferrina no son indicadores fiables de la deficiencia de hierro, dado que estas pruebas se alteran tambin en la anemia de los trastornos crnicos, aunque los depsitos totales de hierro corporal sean adecuados. La concentracin de ferritna srica es el indicador ms fiable, no invasivo y rentable, disponible de forma habitual en la mayor parte de los laboratorios clnicos DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el diagnostico diferencial de una anemia microctica hipo crmica solo es necesario considerar tres trastornos aparte de la ferropenia. El primero son los defectos hereditarios de la sntesis de las cadenas de globina: las talasemias. Se diferencian con facilidad de la ferropenia por las concentraciones sricas de hierro, porque en las talasemias es caracterstico que los valores de sideremia y saturacin de transferrina sean por lo menos normales, si no altos.

El segundo trastorno es la enfermedad inflamatoria crnica con un suministro deficiente de hierro a la medula eritroide. La diferenciacin entre la verdadera anemia ferropnica y la anemia vinculada a los estados inflamatorios crnicos fi gura entre los problemas diagnsticos mas frecuentes a los que se enfrentan los clnicos .Por lo comn la anemia de los trastornos crnicos es normocitica y normocromica. Son los valores de hierro los que suelen clarificar el diagnostico diferencial, porque la ferritina es normal o alta y la TIBC suele ser inferior a lo normal. Por ltimo, el sndrome mielodisplasico es el tercer trastorno. Algunos pacientes con mielodisplasia padecen una alteracin de la sntesis de hemoglobina con disfuncin mitocondrial que tiene como consecuencia una interferencia en la incorporacin del hierro al hemo. Tambin en este caso los valores de hierro revelan la presencia de depsitos normales y un suministro ms que suficiente a la medula, a pesar de la microcitosis y la hipocromia.

TRATAMIENTO La gravedad y la causa de la anemia ferropnica definirn el mtodo que deba usarse en el tratamiento. Como ejemplo, los ancianos sintomticos con ferropenia intensa e inestabilidad cardiovascular requerirn transfusiones de eritrocitos. Las personas jvenes con una anemia compensada pueden tratarse de forma ms conservadora con reposicin de hierro. La cuestin ms importante en este ltimo caso es la identificacin precisa de la causa de la ferropenia. En la mayor parte de los casos de ferropenia (embarazadas, nios y adolescentes en crecimiento, pacientes con episodios infrecuentes de sangrado y quienes tienen una ingestin alimentaria deficiente de hierro) bastara el tratamiento con hierro oral. En los pacientes con prdidas de sangre de causa infrecuente o mal absorcin son prioritarias las pruebas diagnosticas especficas y el tratamiento apropiado. Una vez realizado el diagnostico de anemia ferropnica y de su causa, y trazado un mtodo terapeutico, existen tres modalidades fundamentales.

TRANSFUSIN DE ERITROCITOS. La transfusin de eritrocitos se reserva para las personas con anemia sintomtica, inestabilidad cardiovascular, prdida de sangre continua y excesiva, cualquiera que sea su origen, y aquellos que requieren una ciruga inmediata. El tratamiento de estos pacientes esta menos relacionado con la ferropenia que con las consecuencias de la anemia grave. Las transfusiones no solo corrigen la anemia de forma aguda, sino que los eritrocitos transfundidos proporcionan una fuente de hierro para su reutilizacin, asumiendo que no se pierden por una hemorragia continua. El tratamiento transfusional estabiliza al paciente mientras se revisan las otras opciones. TRATAMIENTO CON HIERRO POR VA ORAL. En un paciente asintomtico con anemia ferropnica establecida, suele ser apropiado el tratamiento con hierro por via oral. Se cuenta con mltiples medicamentos, que van desde sales de hierro simples hasta compuestos complejos de hierro diseados para su liberacin sostenida a lo largo de todo el intestino delgado

Algunos llevan otros compuestos orientados a favorecer la absorcin del hierro, como el acido ctrico. No est claro que los beneficios de estos compuestos justifiquen su costo. Por lo comn en el tratamiento de reposicin de hierro se administran hasta 300 mg de hierro elemental al da, normalmente como tres o cuatro comprimidos de hierro (cada uno con un contenido de 50 a 65 mg de hierro elemental) administrados a lo largo del da. Los preparados de hierro se deben tomar idealmente, con el estomago vacio, porque los alimentos pueden inhibir la absorcin de hierro. Algunos pacientes con patologa gstrica o ciruga gstrica previa requieren un tratamiento especial con soluciones de hierro, porque la capacidad de retencin del estomago puede estar reducida. La capacidad de retencin es necesaria para disolverla cubierta del comprimido de hierro antes de la liberacin de este. Una dosis de 200 a 300 mg de hierro elemental por da debe dar lugar a la absorcin de hasta 50 mg de Hierro/da. Esto sostiene una produccin de eritrocitos el doble o el triple de la normal en una persona en quien la medula funciona bien y con un estimulo apropiado de

eritropoyetina. Sin embargo, a medida que aumenta la concentracin de hemoglobina decrece la estimulacin por la eritropoyetina y disminuye la cantidad de hierro absorbida. El objetivo del tratamiento en las personas con una anemia ferropnica no es solo resolver la anemia sino tambin proporcionar depsitos de por lo menos 0.5 a 1 g de hierro. Para lograrlo ser necesario mantener el tratamiento durante un periodo de seis a 12 meses despus de la correccin de la anemia. De las complicaciones del tratamiento con hierro administrado por va oral las ms frecuentes son las molestias digestivas, que se dan en 15 a 20% de los pacientes. En estos casos, es frecuente que el dolor abdominal, la nausea, el vomito o el estreimiento provoquen el incumplimiento del tratamiento. No obstante, puede ayudar en algo emplear dosis bajas de hierro o preparados de liberacin retardada, en cierto numero de enfermos los efectos digestivos secundarios son un obstculo importante para un tratamiento efi caz. La respuesta al tratamiento con hierro varia, dependiendo del estimulo de la eritropoyetina(EPO) y de la tasa de absorcin. El recuento reticulocitico suele empezar a aumentar en cuatro a siete das posteriores al inicio del tratamiento y alcanza un maximo a la semana y media. La ausencia de respuesta puede deberse a una mala absorcion, al incumplimiento teraputico (frecuente) o un diagnostico confuso. Si persiste la ferropenia a pesar del tratamiento adecuado, sera necesario cambiar a la administracin parenteral del hierro. TRATAMIENTO PARENTERAL CON HIERRO. Por va intramuscular o intravenosa a los pacientes incapaces de tolerar el hierro por via oral, cuyas necesidades son relativamente agudas o que necesitan hierro en forma continua, en general por una hemorragia digestiva persistente. El uso de hierro por via parenteral se ha incrementado mucho en los ltimos anos, al reconocer que la eritropoyetina recombinante induce una gran demanda de hierro, la cual a menudo no es posible satisfacer mediante la liberacion fi siologica de hierro de origen reticuloendotelial. Se ha suscitado preocupacion con respecto a la seguridad del hierro parenteral y en particular de hierro-dextrano. La tasa de reacciones adversas graves al hierro-dextrano intravenoso es de 0.7%. Por fortuna,existen nuevo complejos con hierro como el gluconato ferrico sodico (Ferrlecit) y la sacarosa-hierro (Venofer) que tienen un indice mucho menor de efectos adversos. Existen dos mtodos de empleo del hierro parenteral: uno es administrar la dosis total de hierro necesaria para corregir el deficit de hemoglobina y proporcionar al paciente depsitos de por lo menos 500 mg; el segundo es repetir dosis pequeas de hierro parenteral a lo largo de un periodo prolongado.

Esta ltima opcin es frecuente en los centros de dialisis, en los que no es raro que se administren 100 mg de hierro elemental a la semana durante 10 semanas para aumentar la respuesta eritropoyetica al tratamiento con eritropoyetina recombinante. La cantidad de hierro que necesita un determinado paciente se calcula con la siguiente formula: Peso corporal (kg) 2.3 (15 hemoglobina del paciente, g/100 ml) + 500 o 1 000 mg (para los depsitos). Al administrar por va intravenosa el hierro-dextrano, uno de los aspectos por cuidares la aparicin de anafilaxis; casi nunca surge esta ltima con los nuevos preparados. Los factores que se han relacionado con una reaccin de tipo anafilctico grave son los antecedentes de alergias mltiples o una reaccin alrgica previa al dextrano (en el caso del dextrano-hierro). Varios das despus de la infusin de una dosis alta de hierro aparecen los sntomas generalizados entre los que estn artralgias, erupcin cutnea y febrcula. Profilaxis Las indicaciones de la administracin profilctica del hierro son escasas: Embarazo, ciruga gstrica (tanto gastrectomas como ciruga bariatrica), recin nacidos prematuros y/o con bajo peso, donantes de sangre habituales (sobre todo si son mujeres menstruantes), auto donaciones de sangre, donantes de medula sea y las personas con anemia por insuficiencia renal tratadas con Epo deben recibir suplementos de hierro, con un objetivo de ferritinemia de 200-500 ng/Ml (80-200 nmol/L).