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ACTUALIZACIN

Psoriasis
P. Belmar Flores, E. Martn Sez, M. Fernndez Lorente y P. Jan Olasolo
Servicio de Dermatologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel en cuya etiologa intervienen mltiples factores genticos y ambientales. Diagnstico. Se basa fundamentalmente en la clnica y se complementa con el estudio histopatolgico, que habitualmente es caracterstico. Tratamiento. Tpico, sistmico o combinacin de ambos segn cada paciente. Las formas leves y moderadas suelen tratarse tpicamente, reservando para las graves los frmacos va sistmica. En los ltimos aos se han introducido varios frmacos nuevos para el control de la psoriasis y se sigue investigando en este frente.

Introduccin
La psoriasis es una enfermedad cutnea crnica prevalente en la poblacin general. Aproximadamente el 30% de los pacientes tiene una enfermedad moderada o grave con importantes consecuencias tanto desde el punto de vista fsico, como social y emocional, por lo que es fundamental lograr un adecuado control de la enfermedad para lo cual disponemos de diferentes alternativas teraputicas tanto tpicas como sistmicas que podrn usarse en monoterapia o como terapia combinada segn la gravedad de la psoriasis. La eleccin del tratamiento ser individualizada y obliga al mdico a un exacto conocimiento de las indicaciones, interacciones y efectos secundarios.

Concepto
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel que cursa en brotes y que presenta una gran variabilidad clnica. Afecta al 2% de la poblacin general1, y aunque puede aparecer a cualquier edad, lo hace con ms frecuencia entre la tercera y cuarta dcadas de la vida. En su etiologa intervienen mltiples factores genticos y ambientales.

Criterios diagnsticos
El diagnstico de la psoriasis se basa en criterios clnicos, histolgicos y evolutivos.

Clnica
La lesin elemental de la psoriasis es una placa eritematosa bien delimitada cubierta de escamas gruesas blanco-nacaradas cuya confluencia puede dar lugar a lesiones anulares o policclicas (fig. 1). Si bien tpicamente estas lesiones se distribuyen en codos, rodillas, regin lumbar y cuero cabelludo, existe gran variabilidad en cuanto a su distribucin y morfologa. El raspado de las lesiones con un objeto romo (raspado metdico de Brocq) muestra unos signos muy caractersticos. Lo primero que se produce es una cuantiosa descamacin furfurcea (signo de la buja); al continuar con el raspado se desprende una fina membrana (membrana de Duncan-Buckley) que deja al descubierto un punteado hemorrgico superficial (signo de Auspitz), consecuencia de la rotura de los capilares de la dermis papilar. Formas clnicas Psoriasis vulgar. Es la forma clnica ms frecuente, caracterizada por la presencia de una o ms placas tpicas de psoriasis, habitualmente en zonas de extensin. Dentro de este
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Etiopatogenia
Es compleja y an incompletamente conocida. Se sabe que existe una predisposicin gentica para desarrollar la enfermedad y se ha propuesto un modelo de herencia polignica. Los genes relacionados son del tipo HLA y principalmente de la clase I (B13, B17, B27, B57, Cw6 y Cw7), aunque en los ltimos tiempos se han encontrado asociaciones con otros genes (cromosomas 1, 4 y 17) no pertenecientes a este grupo. Esta alteracin gentica, junto al reconocimiento anormal de ciertos antgenos o superantgenos, seran los responsables de la activacin crnica del sistema inmune, especficamente de la respuesta TH1 y de la cascada de la inflamacin. Por ltimo, la produccin de diferentes citocinas genera alteraciones en el queratinocito, tanto bioqumicas como inmunolgicas, las que finalmente determinarn la proliferacin anormal de queratinocitos caracterstica de esta enfermedad.
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PSORIASIS

Fig. 1. Lesin tpica de psoriasis.

Fig. 2. Eritrodermia psorisica.

grupo se diferencian tres variantes segn el tamao de las lesiones: Psoriasis en pequeas placas. Es la variedad ms frecuente (50%). Las lesiones miden menos de 3 cm y aparecen fundamentalmente en rodillas, codos y cuero cabelludo, tendiendo a la estabilidad durante semanas o meses. Psoriasis en grandes placas. Presente en el 25% de los pacientes. El tamao de las placas supera los 3 cm, y se localizan principalmente en zonas de extensin de las extremidades y en la regin sacra. Psoriasis en gotas. Se caracteriza por la aparicin de pequeas lesiones de entre 0,5 y 1 cm distribuidas fundamentalmente por el tronco y la parte proximal de las extremidades. Se trata de una forma clnica de buen pronstico que afecta en la mayora de los casos a nios y tras infecciones farngeas por estreptococos. Eritrodermia psorisica. Forma clnica que afecta al 80% o ms de la superficie cutnea, con mayor componente eritematoso y menos descamativo que el resto de las variantes (fig. 2). Se acompaa de sintomatologa sistmica como fiebre y malestar general. Es una forma grave que puede cursar con graves complicaciones tales como hipertermia por afectacin de la termorregulacin, infecciones cutneas que pueden desembocar en sepsis, alteraciones hidroelectrolticas e hiposideremia, entre otras. Psoriasis pustulosa. Segn la extensin y distribucin de las lesiones, se diferencian formas generalizadas y localizadas, existiendo subtipos en ambos grupos:
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Pustulosa generalizada de Von Zumbusch. Forma aguda poco frecuente. Lo habitual es una fase prodrmica de fiebre y malestar general tras la cual aparecen placas eritematosas en tronco y extremidades sobre las que horas despus brotan pequeas pstulas que tienden a confluir (fig. 3). El cuadro dura generalmente das o semanas. Constituye una de las formas ms graves de psoriasis. Pustulosa generalizada del embarazo. Clnicamente similar a la forma de Von Zumbusch, se presenta antes del tercer trimestre del embarazo y puede provocar partos prematuros e incluso la muerte del feto. Suele recidivar en embarazos posteriores. Pustulosis palmoplantar. Consistente en la aparicin de grupos de pstulas estriles sobre una base eritematosa en palmas y plantas. Acrodermatitis continua de Hallopeau. Erupcin en brotes de pstulas estriles sobre placas eritematodescamativas en las partes distales de los dedos, con distrofia y destruccin de la lmina ungueal y en ocasiones de la falange distal. Psoriasis invertida. Las lesiones aparecen fundamentalmente en pliegues cutneos (ingles, axilas, submamarios) y se presentan como placas eritematosas, infiltradas, de bordes bien definidos, con poco componente descamativo y en ocasiones con fisuras en la zona central. Psoriasis ungueal. Las uas se encuentran afectadas en aproximadamente la mitad de los pacientes con psoriasis. La
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

no haya artropata. Psoriasis grave es aquella en que la extensin de las lesiones supera el 25% de la superficie corporal, se localizan en zonas incapacitantes, y hay artropata o afectacin psicolgica que interfiere en la vida diaria1.

Histologa
El estudio anatomopatolgico de las lesiones muestra los siguientes hallazgos caractersticos: Epidermis Hiperqueratosis con focos de paraqueratosis, hipogranulosis o ausencia focal de la capa granulosa, acantosis, presencia de neutrfilos aislados, en cmulos en el estrato espinoso alto (pstula espongiforme de Kogoj) y en la capa crnea (microabcesos de Munroud-Sabouraud). Dermis Edema y alargamiento papilar, proliferacin y tortuosidad de los capilares papilares e infiltrado perivascular de clulas mononucleadas en dermis papilar.

Evolucin y factores desencadenantes

La psoriasis evoluciona caractersticamente en brotes, no pudiendo predecir con qu frecuencia se van a presentar, aunque la probabilidad de un nuevo brote es mayor cuando alguno de los siguientes factores desencadenantes se encuentra presente: 1. Frmacos: bloqueadores beta, sales de litio y antipaldicos. Los corticoides sistmicos o aplicados tpicamente en grandes extensiones y/o en cura oclusiva consiguen inicialmente rpidas mejoras clnicas, pero su supresin puede dar lugar a la aparicin de formas extensas y graves de psoriasis, como la eritrodrmica o la pustulosa. 2. Infecciones. 3. Traumatismos: en zonas de piel sana que sufren un traumatismo pueden aparecer lesiones de psoriasis (fenmeno isomorfo de Koebner). 4. Estrs psicolgico. 5. Clima: as como el ambiente caluroso, soleado y hmedo mejora las lesiones, el fro y seco las empeora. 6. Hepatopatas crnicas e ingesta importante de alcohol. El diagnstico diferencial debemos plantearlo en funcin de la localizacin y del tipo de lesiones (tabla 1).

Fig. 3. Psoriasis pustulosa generalizada de Von Zumbuch.

lesin ms frecuente son las depresiones puntiformes de la lmina ungueal. Otra alteracin de esa misma parte de la ua es la denominada decoloracin en mancha de aceite, que se inicia distalmente para ir progresando en sentido proximal. La enfermedad tambin puede producir hiperqueratosis subungueal y oniclisis (separacin de la ua del lecho ungueal) y en casos severos la transformacin de la tabla ungueal en una masa queratsica. Artropata psorisica. Afecta al 5%-10% de los individuos con psoriasis. Es ms frecuente en los pacientes con afectacin cutnea intensa y pertenece al grupo de artropatas con factor reumatoide negativo. Tipos de psoriasis segn su gravedad En cuanto a la gravedad de la enfermedad, el 70%-80% de los pacientes padece una forma leve de psoriasis, el 12%-15% moderada y slo el 5%-10% sufre formas graves. Se considera psoriasis leve la variedad en gotas y la forma en placas que afecta a menos del 10% de la superficie cutnea. Hablamos de psoriasis moderada cuando las placas ocupan del 10% al 25% de la totalidad del tegumento, siempre y cuando se respeten manos, pies, genitales, pliegues y regin facial (reas incapacitantes) y
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Estrategias teraputicas
El tratamiento tpico como monoterapia se usa en general en psoriasis leves. Por otro lado, el tratamiento sistmico encuentra su principal indicacin en los casos de psoriasis moderadas o graves. La eleccin de la terapia debe llevarse a cabo de forma individualizada valorando las condiciones de cada paciente (edad, patologas asociadas, tratamientos pre64

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PSORIASIS
TABLA 1

Diagnstico diferencial de los distintos tipos de psoriasis

Psoriasis vulgar en placas Dermatofitosis Eccema subagudo-crnico Parapsoriasis Micosis fungoide Psoriasis en gotas Pitiriasis liquenoide crnica Sfilis secundaria Liquen plano Pitiriasis rosada de Gibert Psoriasis invertida Intertrigo simple Intertrigo candidisico Dermatofitosis Eritrasma Eritrodermia psorisica Pitiriasis rubra pilar Eritrodermia ictiosiforme Eritrodermia farmacolgica Eccema Leucemias y linfomas Psoriasis pustulosa Generalizado Pustulosis exantemtica aguda Palmoplantar Eccema dishidrtico Tinea pedis Bactrides de Andrews

vios) para minimizar el riesgo de efectos secundarios. Asimismo, con la finalidad de disminuir la toxicidad asociada al tratamiento y aumentar su efectividad, podemos recurrir a terapias combinadas, rotacionales o secuenciales. La primera puede incluir la asociacin de un agente tpico y sistmico, uno sistmico con fototerapia o con menos frecuencia dos o ms tratamientos sistmicos. La estrategia rotacional implica el uso cclico de UVB, PUVA, metotrexato, retinoides o ciclosporina en intervalos de aproximadamente uno o dos aos. Finalmente, en la terapia secuencial se usan agentes especficos en fases que incluyen un rpido blanqueamiento inicial con frmacos potentes, una fase de transicin en la cual se introduce un segundo frmaco y una fase final de mantenimiento.

Corticoides tpicos Continan siendo los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la psoriasis leve-moderada, con frecuencia asociados a otras terapias. Se recomienda usar, en general, corticoides de potencia intermedia. En zonas sensibles como la cara o los pliegues debe evitarse su uso reiterado, existiendo en la actualidad otros productos ms recomendables para tratar lesiones a esos niveles, como el tacrolimus. La aplicacin de corticoides en grandes extensiones o en cura oclusiva conlleva una importante absorcin sistmica que puede provocar supresin del eje hipotlamo-hipofisario y efecto rebrote de las lesiones tras la suspensin del tratamiento. A nivel cutneo pueden producir atrofia, estras, hipopigmentacin e hipertricosis, aunque utilizados de forma controlada y por un tiempo no muy prolongado los efectos secundarios son habitualmente mnimos. Retinoides tpicos El tazaroteno es el primer retinoide tpico aprobado para el tratamiento de la psoriasis. Se trata de un derivado de la vitamina A que regulando factores de transcripcin2 favorece la diferenciacin de los queratinocitos, disminuye la hiperproliferacin epidrmica y el proceso inflamatorio que tienen lugar en la psoriasis. Como ventajas frente a los corticoides tpicos destacan la ausencia de efecto rebote tras la suspensin y que permite realizar un tratamiento crnico intermitente. Sus efectos secundarios ms frecuentes son a nivel cutneo: irritacin, descamacin, dermatitis de contacto y prurito. No se recomienda su uso en regin facial, reas del cuero cabelludo cubiertas de pelo y en pliegues cutneos. El metabolito activo del tazaroteno tiene una vida media de 712 horas, lo que sugiere que bastara con evitar el embarazo hasta varios das despus de la ltima dosis del frmaco3. El tazaroteno puede encontrarse en Espaa comercializado en forma de gel al 0,05% y al 0,1%. Derivados de la vitamina D Se utilizan el calcipotriol, el tacalcitol y el calcitriol. Su papel en la psoriasis se debe a que regulan la diferenciacin e inhiben la proliferacin de los queratinocitos. Su eficacia es algo inferior a la de los corticoides tpicos de potencia dbil-moderada, pero su accin no disminuye con el uso continuado. La combinacin de calcipotriol y betametasona en un mismo producto, aplicado tpicamente, ha conseguido una mayor eficacia que la administracin de uno solo de los dos principios activos4. Pueden provocar irritacin cutnea, debiendo evitarse su uso en regin facial y pliegues. Otro dato a tener en cuenta es la posibilidad de absorcin sistmica y efectos sobre el metabolismo del calcio, por lo que se recomienda no sobrepasar los 100 g semanales1. Inhibidores de la calcineurina Tacrolimus. El tacrolimus es un inmunosupresor inhibidor de la calcineurina, al igual que la ciclosporina. La utilidad del tacrolimus tpico en la psoriasis es controvertida ya que hay estudios que lo consideran ineficaz en el tratamiento de la forma crnica en placas5. Sin embargo se han encontrado buenas respuestas en caso de afectacin facial y de pliegues6,7. Entre los efectos secundarios se encuentran irritacin cutMedicine 2004; 9(23): 1494-1502

Tratamientos tpicos
Estn indicados, como tratamiento nico, en las formas leves de psoriasis y en algunas moderadas. Existe una amplia gama de productos dentro de este grupo (tabla 2):

Emolientes y queratolticos En general no tienen efectos secundarios y estn indicados en cualquier forma de psoriasis. Los emolientes hidratan la capa crnea y los queratolticos favorecen la descamacin, accin importante no slo por la disminucin del componente escamoso en s, sino tambin por favorecer con ello la absorcin de otros productos tpicos. Entre los emolientes encontramos componentes naturales, como la vaselina o la glicerina, y sintticos como los polioxietilenglicoles. Dentro de los queratolticos destaca, por su extendido uso, el cido saliclico. Reductores Ditranol (antralina). Potente reductor cuyo uso ha disminuido por su poca aceptacin por parte del enfermo ya que produce tincin de la piel y la ropa, e irritacin cutnea. Brea. Existen varios compuestos de brea, siendo la brea de hulla la ms usada. Produce tincin de la ropa e irritacin cutnea y puede desencadenar reacciones acneiformes. Generalmente se utiliza en combinacin con fototerapia UVB debido a su accin fotosensibilizante, lo que se conoce como mtodo de Goeckerman.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 2

Principales tratamientos tpicos de la psoriasis

Producto Emolientes y humectantes Queratolticos Reductores Principio Vaselina, parafina, polioxietilenglicoles, urea, glicerina cido saliclico Compuestos de brea Mecanismo de accin Hidratan la capa crnea Disminuyen la unin de los cornecocitos Favorecen la separacin de los corneocitos Accin antimittica Fotosensibilizante Mtodo de Goeckerman: brea 24 horas + UVB Accin antimittica Antralina Mtodo de Ingram: bao con brea + UVB + antralina Tincin de piel y ropa Dermatitis irritativa de piel perilesional Aplicada cerca de los ojos puede producir conjuntivitis Corticoides Psoriasis estable en placas Posibilidad de supresin eje hipotlamo-hipfisis, efectos secundarios sistmicos y/o rebrote tras la suspensin al aplicarlos en grandes extensiones o en cura oclusiva Taquifilaxia Uso prolongado: atrofia cutnea, telangiectasias, estras Retinoides Derivados de la vitamina D Tazaroteno Calcipotriol, tacalcitol Regula la diferenciacin e inhibe la proliferacin de los queratinocitos Psoriasis en placas levemoderada Psoriasis en placas levemoderada Irritante cutneo Empeoramiento de las lesiones al principio del tratamiento El tacalcitol se inactiva con la radiacin solar Accin sobre el metabolismo del calcio Irritantes cutneos Usos principales Cualquier forma de psoriasis Lesiones con gran componente descamativo Procesos descamativos del cuero cabelludo Efectos adversos/contraindicaciones

Se absorben percutneamente: no aplicar en zonas muy extensas Tincin de la ropa Irritante cutneo Erupciones acneiformes

nea local y un posible aumento de la incidencia de las infecciones cutneas8. La forma farmacutica en que puede encontrarse es la pomada, al 0,03% o al 0,1%.

Fototerapia
La radiacin ultravioleta se usa en el tratamiento de la psoriasis como monoterapia o en asociacin con productos tpicos o sistmicos. Entre las formas de fototerapia se encuentran la radiacin UVB de banda ancha (290-320 nm), UVB de banda estrecha (3112 nm) y la radiacin UVA (320-450 nm). La terapia con UVB se puede utilizar en combinacin con agentes tpicos como la brea (mtodo de Goeckerman)9, antralina (mtodo de Ingram), emolientes y calcipotriol. Por otro lado, la asociacin de retinoides orales y UVB mejora los resultados del tratamiento y permite disminuir la dosis de radiacin. En cuanto al tipo de UVB usado, en la actualidad se prefiere el de banda estrecha al de banda ancha, pues consigue remisiones ms duraderas, menor riesgo de quemaduras y probablemente tenga menos capacidad carcinognica10-12. Los efectos secundarios ms relevantes son las quemaduras a corto plazo, el envejecimiento cutneo y una mayor probabilidad de desarrollar cnceres cutneos a largo plazo. La PUVA-terapia consiste en la irradiacin con UVA tras la utilizacin de agentes fotosensibilizantes de la familia de los psolarenos. Las lmparas utilizadas emiten una radiacin de distribucin espectral oscilante entre 320 y 450 nm con un pico de emisin a 352 nm. El 8-metoxipsoraleno (81498
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MOP) es el psolareno ms utilizado. Se administra generalmente por va oral en dosis de 0,6 mg/kg peso dos horas antes de la fototerapia13; tambin se puede aplicar en forma de bao, con lo que se evitan los efectos sistmicos del psoraleno. Las contraindicaciones de esta tcnica son la existencia de enfermedad renal, heptica o cardiovascular grave, cataratas o enfermedades que se agraven con las radiaciones. Como contraindicaciones relativas se encuentran la exposicin a arsnico inorgnico, radioterapia o antecedente de cncer cutneo. El tratamiento a embarazadas y menores de 18 aos depender de la valoracin del riesgo-beneficio14. Los efectos secundarios incluyen, entre otros, eritema y quemaduras, nuseas, prurito, hiper-hipopigmentaciones, dolor cutneo, lesiones corneales (se recomienda el uso de gafas especiales los das que se realiza el tratamiento), hepatotoxicidad y una posible mayor incidencia de cncer de piel. La dosis inicial depende del tipo de piel del paciente, rondando habitualmente 1 J/cm2, y se va aumentando segn respuesta y tolerancia. Lo ms frecuente es realizar el tratamiento 3-5 veces por semana, con resolucin de las lesiones tras 19-25 sesiones15.

Lser
Se utilizan bsicamente dos tipos de lser para el tratamiento de la psoriasis en placas de extensin limitada. Uno corresponde al lser de colorante pulsado que emite luz monocromtica de 585 nm, cuya diana es la hemoglobina. De esta forma logra la destruccin selectiva de los vasos dilatados al
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PSORIASIS

nivel de la dermis, uno de los elementos patognicos fundamentales de las lesiones de psoriasis. Puede producir remisiones prolongadas de psoriasis en placas estables. El lser excimer es una nueva alternativa para el tratamiento de psoriasis. Se basa en el conocimiento de que la radiacin UVB alrededor de los 311 nm presenta la mxima efectividad desde el punto de vista teraputico. Este lser emite luz UV monocromtica con una longitud de onda de 308 nm y su aplicacin exclusiva en las placas permite usar dosis superiores a la dosis eritematosa mnima sin afectar la piel sana. Esto se traduce en un rpido blanqueamiento de las lesiones con una muy buena tolerancia por parte del paciente.

Terapias sistmicas
Diferentes agentes sistmicos se han utilizado para el control de las formas moderadas o graves de psoriasis, permitiendo un adecuado control de la enfermedad y la mejora de la calidad de vida. Metotrexato Es un agente antimetabolito, anlogo sinttico del cido flico inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato reductasa y de forma parcial tambin de la enzima timidilato sintetasa. Esto determina la inhiTABLA 3 bicin de la sntesis de pirimidiInteracciones metotrexato na, ARN y ADN durante la fase Disminucin de excrecin S del ciclo celular, interfiriendo Nefrotxicas: ciclosporina, con la proliferacin de las clulas aminoglucsidos epidrmicas. Tambin ejerce una AINE accin antiinflamatoria e inmuSalicilatos nosupresora inhibiendo la funFenilbutazona cin y replicacin16 de los linfociSulfonamidas tos T y B as como la secrecin Probenecid de varias citocinas como la interCefalotina leucina 117, interleucina 6, interPenicilinas fern gamma (IF-) y factor de Colchicina necrosis tumoral (TNF-). ReToxicidad sinrgica o aditiva cientemente se ha demostraTrimetropim-sulfametoxazol do tambin en estudios in vitro Etanol que el metotrexato favorece la Pirimetamina diferenciacin de los queratinoDesplazamiento desde citos18. protenas sricas Tiene importantes interaccioSalicilatos nes farmacolgicas que es necesaBarbitricos rio conocer (tabla 3). Fenitona
Retinoides Sulfonilureas Tetraciclinas Sulfonamidas (contraindicacin absoluta) Acumulacin intracelular Dipiridamol Hepatotoxicidad Retinoides Etanol
Adaptada de Roenigk H Jr, et al19.

Contraindicaciones de su empleo. Las contraindicaciones absolutas las constituyen el embarazo o deseo de concepcin y las relativas son las alteraciones de la funcin heptica o renal, hepatitis activa o reciente, cirrosis heptica, anemia, leucopenia, trombopenia, consumo excesivo de alcohol o infeccin activa. Por ltimo, se deber evitar su uso en mujeres u hombres en edad frtil (la concepcin debe evitarse durante la terapia, al menos tres meses despus de su suspensin en hombres y un ciclo ovulatorio completo en mujeres). En la actualidad se emplean dos protocolos teraputicos: la administracin por va intramuscular u oral en una dosis nica semanal o la administracin en triple dosis semanal separada cada 12 horas. Se comienza con una dosis de prueba de 2,5 5 mg para descartar cualquier posible reaccin secundaria idiosincrsica, y luego se va incrementando en 2,5 a 5 mg semanal hasta los 25-30 mg semanal (dosis mxima). Efectos adversos. Sntomas generales como sensacin de fatiga, astenia, artromialgias y cefalea (67%). Los gastrointestinales incluyen nuseas, vmitos, diarrea y anorexia. Tambin ms raramente pueden aparecer lceras dolorosas en la cavidad oral (estomatitis). Dentro de las alteraciones hematolgicas la ms comn es la anemia megaloblstica, que se puede prevenir con la administracin concomitante de cido flico. Por otra parte, la supresin de la mdula sea representa el efecto ms grave a corto plazo (agudo). Se caracteriza por la aparicin de leucopenia (2%-21%) o trombopenia (1%-5%). La pancitopenia grave es rara20,21. Toxicidad pulmonar. Puede producir de forma aguda una neumonitis (1%-7%) idiosincrsica que es indicacin de suspensin de tratamiento. De forma crnica puede aparecer tambin fibrosis pulmonar. Hepatotoxicidad. La mayor limitacin en la terapia con metotrexato es la capacidad de inducir fibrosis heptica, por lo que se recomienda realizar biopsias hepticas seriadas segn se describe en la tabla 4. Los hallazgos histolgicos determinarn la continuacin o suspensin de la terapia22. Diferentes estudios han demostrado que niveles del propptido aminoterminal del colgeno tipo III (PIIINP) dentro de rangos normales se correlacionan con ausencia de fibrosis y por el contrario niveles elevados se asocian a cirrosis heptica23,24. Este pptido servira como un marcador srico de fibrosis heptica reduciendo la necesidad de biopsia heptica. Para la monitorizacin del tratamiento con metotrexato deberemos realizar un estudio basal que incluya hemograma completo, pruebas de funcin heptica y renal as como se-

Indicaciones en psoriasis19. Est indicado su uso en psoriasis con afectacin igual o mayor al 20% de la superficie corporal, psoriasis eritrodrmicas, pustulosa aguda tipo Von Zumbusch, psoriasis pustulosa localizada, artropata psorisica o ausencia de respuesta a otros tratamientos.

TABLA 4

Seguimiento con biopsias hepticas en el tratamiento con metotrexato

Estudio basal Biopsia heptica sin factores de riesgo Biopsia heptica con factores de riesgo: abuso de alcohol, anormalidades persistentes de funcin heptica, VHB, VHC, enfermedad crnica, historia familiar de enfermedad heptica Seguimiento 1 1,5 g-3 g-4 g Primera biopsia a los 2-4 meses. Luego, 1,5 g-3 g-4 g

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 5

Interacciones de ciclosporina
Potencian disfuncin renal Antibiticos: aminoglucsidos, trimetropim-sulfametoxazol, vancomicina, tobramicina Antineoplsicos: melfaln Antiinflamatorios: diclofenaco

rologas de VIH, VHB y VHC. Los seguimientos posteriores se harn semanalmente al inicio o despus de cualquier incremento de la dosis y luego mensualmente.

Ciclosporina Es un inmunomodulador de la faAntifngicos: anfotericina B, milia de los macrolactmicos. En ketoconazol la actualidad es uno de los agentes Antiulcerosos: cimetidina, teraputicos ms potentes y con ranitidina Inmunosupresores: tacrolimus un inicio de accin que se instaura con mayor rapidez que otros frIncrementan la concentracin macos. Acta primariamente inhiBloqueadores de canales de calcio: diltiazem, nicardipino, biendo los linfocitos T. Se une a verapamilo nivel intracelular con la ciclofilina, Antifngicos: fluconazol, itraconazol, ketoconazol suprimiendo la calcineurina. Esto Antibiticos: claritromicina, se traduce en el bloqueo de las seeritromicina ales de transcripcin de genes Otras: alopurinol, bromocriptina, que codifican citocinas como la indanazol, metoclopramida terleucina 2 (IL-2) e IF-. Disminuyen la concentracin Se metaboliza a nivel heptico Rifampicina por la enzima citocromo P450 3A Anticonvulsivantes: carbamacepina, fenobarbital, y sus interacciones farmacolgicas fenitona se indican en la tabla 5. Ticlopidina Est indicada en pacientes con Octetrido psoriasis graves o recalcitrantes en Adaptada de Lebwohl M, et al39. adultos inmunocompetentes. Sus contraindicaciones absolutas son la enfermedad renal, hipertensin arterial mal controlada o una infeccin severa. Las relativas son: neoplasias internas, inmunodeficiencias, uso concomitante de nefrotxicos, gota, enfermedad heptica y el embarazo. La ciclosporina se emplea en el tratamiento de la psoriasis a dosis comprendidas entre 2,5-5 mg/kg/da por va oral25-27. En pacientes con un brote grave se puede iniciar el tratamiento con 5 mg/kg/d. En otros casos se comienza con 2,5 mg/kg/d para ir incrementando la dosis cada 2-4 semanas. Tiene un inicio de accin entre 1-2 semanas. En cuanto a los efectos secundarios, la nefrotoxicidad es el ms importante. Puede producir cambios funcionales reversibles y en tratamientos de ms de un ao de duracin, cambios estructurales que son irreversibles28,29. La hipertensin arterial (8% a 30%) generalmente es leve o moderada y fcilmente controlada con frmacos bloqueadores de los canales de calcio como nifedipino, isradipino o amlodipino30.Tambin puede aparecer hipercalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia e hipertrigliceridemia. Otras manifestaciones secundarias incluyen: hipertricosis, hiperplasia gingival, erupcin acneiforme, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, artromialgias, parestesias y sntomas pseudogripales. La monitorizacin del tratamiento debe hacerse con creatinina y nitrgeno ureico cada dos semanas los primeros tres meses y posteriormente de forma mensual. Tambin debe monitorizarse la tensin arterial, hemograma, pruebas de funcin heptica, perfil lipdico que incluya colesterol y triglicridos, magnesio, potasio plasmtico y cido rico. Estos deben repetirse cada dos semanas y posteriormente de forma mensual.
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Retinoides Son compuestos derivados de la vitamina A, cuya diana molecular son los receptores nucleares de cido retinoico ejerciendo diversos efectos sobre la diferenciacin y proliferacin de los queratinocitos. Tambin presentan acciones inmunomoduladoras y antiinflamatorias. Etretinato fue el primer retinoide sinttico usado en el tratamiento de la psoriasis, pero se ha reemplazado en la actualidad por el acitretino. ste es el metabolito activo del etretinato, 50 veces menos lipoflico y slo requiere, a diferencia del etretinato, dos meses para su completa eliminacin31,32. El acitretino presenta escasas interacciones medicamentosas, aunque se ha descrito elevacin de los niveles de metotrexato en pacientes tratados con ambos frmacos. El consumo concomitante de etanol produce reesterificacin del acitretino a etretinato (metabolismo inverso)33,34 lo que ha llevado a la recomendacin de contracepcin durante los tres aos siguientes a la suspensin de la terapia tanto para el etretinato como para el acitretino por el riesgo de teratogenia. Indicaciones. El acitretino est indicado en el tratamiento de psoriasis pustulosa generalizada, psoriasis pustulosa palmoplantar, psoriasis eritrodrmica y psoriasis en placas. Las dosis efectivas usadas como monoterapia oscilan entre los 25-50 mg al da, pudiendo comenzar con dosis bajas de 1025 mg/da para luego incrementarse segn la respuesta clnica y la tolerancia del paciente35. Se puede combinar con fototerapia, ya sea UVB, UVB de banda estrecha o UVA especialmente en formas moderadas o graves de psoriasis en placas que no han respondido a otras terapias o a monoterapia con retinoides o fototerapia. Contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas de los retinoides sistmicos incluyen el embarazo o el deseo de embarazo en los siguientes dos aos y la disfuncin heptica grave. Por otro lado, las contraindicaciones relativas incluyen las alteraciones hepticas moderadas, deterioro marcado de la funcin renal, elevacin del colesterol o triglicridos plasmticos, en uso concomitante de tetraciclinas (riesgo de hipertensin intracraneal), fenitona (competencia por unin a protenas plasmticas) o de frmacos hepatotxicos como el metotrexato36. Efectos adversos. El acitretino es hepatotxico y su uso puede producir elevacin de las enzimas hepticas aunque las reacciones hepatotxicas son raras e idiosincrsicas. La hipertrigliceridemia se detecta en un 25%-50% de los pacientes tratados con retinoides sistmicos y responde generalmente a tratamiento diettico y/o hipolipidemiantes. Con frecuencia se producen efectos mucocutneos caracterizados por queilitis y sequedad cutaneomucosa. Tambin se ha descrito la aparicin de mialgias, hiperostosis, calcificacin de ligamentos e hipercalcemia lo que obliga a tener especial cuidado en la prescripcin de estos frmacos en la infancia. Su monitorizacin debe incluir la realizacin de prueba de embarazo, hemograma completo, funcin heptica y renal as como los niveles de colesterol, c-HDL y triglicridos. Tambin ser aconsejable la realizacin de estudios radiolgicos basales y luego anualmente o de acuerdo a la aparicin de sntomas clnicos.
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PSORIASIS

Micofenolato mofetil Es un ster del cido micofenlico. Ejerce su accin a travs de la inhibicin de la enzima inosinamonofosfato deshidrogenasa produciendo una deplecin de nucletidos de guanina. De esta manera interfiere en la sntesis de ARN y ADN. Presenta especificidad de accin sobre los linfocitos T y B inhibiendo su proliferacin y la produccin de anticuerpos respectivamente. Se ha usado en el tratamiento de psoriasis en placas graves o recalcitrantes ya sea como monoterapia o combinado con ciclosporina37,38. Las dosis para el tratamiento de la psoriasis varan entre 1 y 1,5 g dos veces al da por va oral. Los efectos adversos incluyen anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y alteraciones hematolgicas generalmente leves o moderadas y reversibles las que incluyen leucopenia y anemia. Tambin se observa un incremento de infecciones vricas no complicadas (herpes simple y zster). A diferencia de los frmacos descritos anteriormente, no resulta hepatotxico ni nefrotxico. Tacrolimus Es un inmunosupresor de la familia de los macrlidos, de 10 a 100 veces ms potente que la ciclosporina. Inhibe la activacin de los linfocitos T a travs de su unin a una inmunofilina citoplasmtica. La dosis inicial ser de 0,05 mg/kg/d con incrementos de 0,1 a 0,15 mg/kg/d cada 3 a 6 semanas39. Los efectos adversos potenciales son la hipertensin y la nefrotoxicidad de manera similar a la ciclosporina, pero a diferencia de sta no produce hipertricosis ni hiperplasia gingival. Otras terapias sistmicas Hidroxiurea40 y G-tioguanina.

logran respuestas favorables en cuanto a reduccin del ndice de severidad en comparacin con placebo46,47. Los efectos adversos ms frecuentes incluyen cefalea, faringitis, diarrea, exantema, infeccin respiratoria alta y del tracto urinario. En pacientes con artritis reumatoide existe aumento significativo del riesgo de reactivacin tuberculosa. Etarnecept. Es una protena de fusin formada por el dominio extracelular del receptor de TNF- unido a la porcin Fc de la IgG1. Es un inhibidor competitivo de la unin esta citocina (TNF soluble y ligado a membrana) con su receptor. Aprobada por la Food and Drugs Administration (FDA) para artritis psoritica, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. En psoriasis48, al igual que el anterior se ha utilizado en las formas ms graves de enfermedad cutnea. Se administra en dosis de 25 mg dos veces por semana por va subcutnea. Su efecto adverso ms frecuente es la reaccin en el sitio de inyeccin. Alefacept. Es una protena de fusin formada por la protena LFA-3 (antgeno 3 asociado a funcin linfocitaria) y el fragmento Fc de IgG humana. Se une al receptor CD2 de linfocitos T de memoria, inhibiendo su activacin y tambin favoreciendo la apoptosis de los linfocitos (deplecin de clulas T circulantes CD45RO). Se puede administrar por va intramuscular o intravenosa y requiere la monitorizacin del recuento linfocitario. Efaluzimab. Anticuerpo monoclonal humanizado contra la molcula CD11 (subunidad de LFA-1). Bloquea la activacin y migracin de linfocitos T. Estudios clnicos han mostrado su eficacia en psoriasis con escasos efectos adversos. Se ha usado en dosis de 1 a 2 mg/kg/d subcutneos. Los efectos adversos consisten en cefalea, fiebre, escalofros e infecciones inespecficas que generalmente desaparecen durante el tratamiento.

Terapias biolgicas
La psoriasis en el momento actual se considera una enfermedad inflamatoria mediada por linfocitos T41. Esto ha llevado al desarrollo de las terapias biolgicas que incluyen: anticuerpos monoclonales (quimricos, humanizados o humanos), protenas de fusin (protena humana unida generalmente a la fraccin constante de IgG humana) o citocinas recombinantes. stas actan de forma selectiva en puntos especficos de la respuesta inmune celular tanto a nivel de citocinas como a nivel de receptores de linfocitos T o de la clula presentadora de antgenos42-44. Los ms estudiados en pacientes con psoriasis son: Inhibidores del factor de necrosis tumoral El TNF- es una citocina proinflamatoria que favorece la inflamacin crnica, el dao tisular y una excesiva proliferacin de queratinocitos. Estos agentes corresponden al infliximab y etarnecept. Infliximab. Es un anticuerpo quimrico (humano-ratn) anti-TNF-. Aprobado para su uso en artritis reumatoide y enfermedad de Crohn, se ha utilizado en pacientes con psoriasis moderadas-graves y en algunos casos de psoriasis pustulosas45. Se administra por va intravenosa lenta, en dosis generalmente de 5 mg/kg/d cada 4-8 semanas, con lo cual se
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