HIPERTENSION ARTERIAL(HTA) DR.FELIX NUNURA Cardilogo HCFAP. Profesor Asociado del Dpto. de Medicina de la n!s!

A pesar " e las tasas de deteccin# trata!iento $ control de la H%A son !e&ores en los 'lti!os a(os# a'n e)iste na gran proporcin de pacientes *+, -. no concientes de s diagnstico# $ solo n /0 - se enc entran 1a&o trata!iento anti2ipertensi3o $ de los tratados# solo n 45 - se enc entran controlados. CLA6IFICACI7N DE LA PRE6I7N AR%ERIAL PARA ADUL%76 8 9, A(os :II Reporte del ;oint National Co!!itee *;AMA 4<<0#9=84/+<>4/54. Clase Nor!al PreHipertension H%A grado 9 H%A grado II PA6 !!Hg PAD !!Hg ?94< ?,< 94<@90= ,<>,= 9A<>9/= =<>== 89+< 8 9<<

Antes del :II reporte la la 7M6 B I6H # considera1a C PA nor!alC PA6 ? 90< !!Hg PAD ? ,/ !!Hg. $ 6e deno!ina1a PA Dpti!a a 3alores de PA6 ? 94< $ PAD ? ,< !!Hg . La 2ipertensin C * PA6 8 9A< !!Hg cEs PAD 8 =< . # es clasificada en estadFos $ se 2a a1andonado los tGr!inos le3e>!oderada>se3era# de1ido a " e todos los ni3eles de Hipertensin son de riesgo. 6e considera " e la HipertensiDn 6istDlica aislada *PAD ? =< !!Hg $ PA6 8 9A<. # es !as frec ente en el anciano. 6e 2a esti!ado las tasas de pre3alencia de Hipertensin en el PerH en alrededor de 95 - en la costa $ / - en la 6ierra $ 6el3a# por otro lado# na enc esta en EUA re3ela " e n 4A - de la po1lacin ad lta es 2ipertensa. Medidas a!1 latorias de la PAC El Monitoreo a!1 latorio de la PA *MAPA. p ede doc !entarnos las lect ras de la PA a tra3Is del dFa d rante las acti3idades s ales# los ca!1ios noct rnos $ esti!acin de la JcargaK 2ipertensi3a * - de lect ras anor!ales de PA6 $ PAD . . E)iste n descenso noct rno * Dippers. $ na ele3aciDn !atinal nor!al de la PA *Rit!o circadiano. .Los Hipertensos No>Dippers * sin descenso noct rno. tienen !a$or pre3alencia de enfer!edad de rgano 1lanco.

Principales ategorLas de da(o al organo 1lanco por 2ipertensin >ArteriasC disf ncin endotelial# perdida de la distensi1ilidad# ane ris!as# arteriopatFa ocl si3a >Ri(onC nefroesclerosis e ins ficiencia renal >Cere1roC desDrdenes cere1ro3asc lares is" I!icos $ 2e!orrMgicos# ata" e is" I!ico transitorio >RetinaC retinopatLa 2ipertensi3a >CoraNDnC 2ipertrofia 3entric lar iN" ierda *H:I.# infarto de !iocardio# ins ficiencia cardiOca# arrit!ias

71&eti3os de la e3al acin clFnica >identificar ca sas conocidas de H%A *H%A sec ndaria. >e3al ar la presencia D a sencia de da(o de Drgano 1lanco $ de enfer!edad cardio3asc lar >Identificar otros factores de riesgo conco!itantes* Dislipide!ia# ta1a" is!o# dia1etes !ellit s. $ otros transtornos conco!itantes * E&e!ploC EP7C>As!a . # " e p edan g iar el trata!iento Con Iste o1&eto de1e!os realiNar na 2istoria !Idica co!pleta# e)O!en fLsico# $ e)M!enes a )iliares 1Msicos $ co!ple!entarios seg'n el caso. Principales ca sas sec ndarias de Hipertensin arterial >Enfer!edad reno3asc lar >enfer!edad paren" i!al renal >Ri(ones poli" Fsticos >CoartaciDn de Aorta >Feocro!ocito!a >6indro!e de C s2ing >Hiperparatiroidis!o :aloraciDn del riesgo indi3id al De1e!os considerar la presencia D no de no D !as factores de riesgo asociado * Edad# 6e)o !asc lino# Post!enopa sia sin %RH# antecedente fa!iliar de enfer!edad coronaria pre!at ra# Dislipide!ias# %a1a" is!o# Dia1etes# 71esidad# EstrIs . $ la presencia D no de enfer!edad cardio3asc lar esta1lecida *infarto !iocMrdico# AC:# etc. # ade!Ms del ni3el de PA# con el fin de decidir la cond cta terapG tica # " e p ede consistir en !odificacin del estilo de 3ida# terapia far!acolgica D a!1os.

Modificaciones del estilo de 3ida Red cir peso# li!itar el alco2ol# incre!entar la acti3idad fLsica# red cir el sodio $ !antener el potasio# calcio $ !agnesio# no f !ar $ red cir ingesta de colesterol $ grasas sat radas. Factores de Riesgo co>!or1idos co! nes asociados a enfer!edad coronaria en el 2ipertenso El reconoci!iento del 6indro!e Meta1Dlico C Intolerancia a la Pl cosa >Dia1etes Mellit s# resistencia a la ins lina# Hiperlipide!ia# o1esidad# es de i!portancia por s asociaciDn con alto riesgo coronario. HipertensiDn e Hipertrofia :entric lar iN" ierda *H:I . A n" e inicial!ente es n !ecanis!o adaptati3o cardiOco a la post carga incre!entada *Le$ de La Place. # se 2a considerado " e la presencia de H:I# es n factor de riesgo independiente de !or1i!ortalidad cardio3asc lar * Infarto de !iocardio# disf ncin 3entric lar iN" ierda# arrit!ias# AC: . en el 2ipertenso. En s gGnesis# participan factores 2e!odinO!icos* 2ipertesiDn. $ ne ro2 !orales> trDficos *catecola!inas# angiotensina II. . 6 reconoci!iento p ede ser electrocardiogrOfico# a n" e es !as sensi1le el est dio ecocardiogrOfico. FisiopatologLa de la H%A La H%A origina disf nciDn endotelial $ es el res ltado de !Hltiples factores !edioa!1ientales *sal# so1repeso# 3ida sedentaria# estrIs etc. $Eo genIticos. La anor!alidad fisiopatolDgica 1Osica es el incre!ento de la R:P. HipertensiDn @ gasto cardiOco *PC. ) resistencia 3asc lar perifGrica *R:P. PC @ 3ol !en sistlico X frec encia cardiaca :ol !en @ depende del 3ol !en sang Lneo $ de la ingesta de sodio R:P @ depende de la acti3idad si!pOtica $ del siste!a renina>angiotensina II Principales drogas anti2ipertensi3as >Di rIticos tiaNFdicosC HidroclorotiaNida 94./>4/ !g . Efecto natri rItico# 6on 'tiles co!o !onoterapia D co!o terapia de co!1inacin en el 2ipertenso anciano# el 2ipertenso 3ol !en>dependiente# a n" e p eden ocasionar RAM tales co!o transtornos electrolLticos $ !eta1licos. Al ig al " e los 1eta1lo" eadores si!pOticos# son fMr!acos " e 2an de!ostrado en grandes ensa$os epide!iolDgicos red cir la !or1i!ortalidad asociada a H%A. El di rItico de asa # f rose!ida# solo se tiliNa si e)iste disf ncin renal i!portante. >Qeta1lo" eadores si!pOticosC Cardioselecti3osC Atenolol /<>9<< !g# 1isoprolol 4./>/ !g No Cardioselecti3osC Propranolol A< !g $ los Alfa>Qeta 1lo" eadores co!o el car3elidol +.4/ a 4/ !g. Utiles en el paciente con cardiopatLa is" I!ica $ ta" iarrit!ias s pra3entric lares. No de1en ser tiliNados si e)iste 2istoria de as!a 1ron" ial# 1radicardia# ins ficiencia arterial perifGrica# ins ficiencia cardiaca desco!pensada# D 2ipotensiDn arterial. Los alfa>1eta 1lo" eadores tienen propiedades antio)idantes

$ 2an de!ostrado# al ig al " e los IECA# " e a !entan la so1re3ida en la ins ficiencia cardiOca. > In2i1idores de la enNi!a con3ertidora de angiotensina *IECA. C In2i1en la for!acin de angiotensina II la c al estO relacionada no solo con 3asoconstriccin sino ade!Ms con li1eracin de aldosterona# efecto trDfico ! sc lar cardiOco $ 3asc lar# 2ipertrofia cardiOca# retenciDn de sodio# aterogInesis $ disf ncin endotelial. Ade!Os incre!entan los ni3eles de 1radiRinina # la c al prod ce li1eracin de prostaglandinas $ o)ido nLtrico ca sando 3asodilataciDn. %ene!os el captopril 4/>/< !g# enalapril 9<>4< !g# lisinopril 9<>4< !g# cilaNapril 4./>/ !g# " inapril 9<>4< !g# %randolapril 9 $ 4 !g# Utiles en el paciente con 2ipertrofia del :I# en la ins ficiencia cardiaca por s s efectos ne ro2 !orales $ red ctores de la pre $ post carga $ en la pre3enciDn de la nefropatFa dia1Itica *!icroal1 !in ria. . P eden prod cir reacciones alGrgicas# 2ipotensiDn en pacientes depletados de 3ol !en D sodio *di rGticos. # tos *posi1le!ente por 1radiRinina. . De1en ser tiliNados con c idado en ins ficiencia renal# 2ipertensiDn reno3asc lar 1ilateral D !onorenos. EstOn contraindicados en el e!1araNo. > In2i1idores de los receptores tipo 9 de la angiotensina II C Losartan /< !g# 3alsartan ,< $ 9+< !g# i1ersartan 9/< $ 0<< !g# candesartan , $ 9+ !g $ tel!isartan A< $ ,< !g. Estos agentes son 1lo" eadores selecti3os $ co!petiti3os del receptor tipo 9 de la angiotensina II *la c al !edia 3arios de s s efectos noci3os *3asoconstriccin# efecto trDfico# aterogInesis etc. . # tanto la " e depende de la for!acin 3Fa ECA co!o de las enNi!as no>ECA " e ta!1ien for!an angiotensina II . No a !entan la 1radiRinina . La Angiotensina II " e no interactHa con el receptor A% I # esti! larFa los receptores A% II de la angiotensina# " e origina n acciones op estas a la Angiotensina II . %ienen los !is!os efectos 2e!odinO!icos " e los agentes IECA # originando n 1lo" eo !as co!pleto de las acciones de la angiotensina II # con na nota1le 1a&a incidencia de reacciones ad3ersas *incl $endo %os. " e los 2ace ! $ atracti3os en pacientes " e presentan intolerancia a los agentes IECA. 6 s contraindicaciones son se!e&antes a los IECA. >Calcioantagonistas C Pr po 2eterogGneo de agentes 1lo" eadores de los canales del calcio tipo L # con propiedades predo!inante!ente 3asc loselecti3as * di2idropiridinas@ Nifedipino 9<>4<>0<>+< !g# A!lodipino />9< !g# Felodipino /> 9< !g $ Qarnidipino 9< $ 4< !g . D !iocardioselecti3as * No>Di2idropiridinas@ diltiaNe! +<# =<# 94<# !g $ :erapa!il A<>,<>4A< !g. . La 3asodilataciDn # p ede desencadenar na reaccin si!pOtica refle&a *ta" icardia. por lo " e act al!ente no se de1e indicar calcioantagonistas * nifedipino 9< !g . de acciDn corta en el !ane&o crnico de la H%A. 6on RAM co! nes la cefalea# 1oc2ornos# ede!as por 3asodilataciDn capilar # estre(i!iento *3erapa!il.# cardiodepresiDn# depresin del siste!a de cond ccin *antiarrLt!icos. por lo " e tienen tilidad en ta" iarrit!ias s pra3entric lares *3erapa!il.. Los pacientes ancianos $ los de raNa negra responden 1ien a los calcioantagonistas. 6e les 2a relacionado con !e&orFa de la f ncin endotelial $ efectos anti>aterogInicos.

Qases para la eleccin del trata!iento en la H%AC En pacientes con Pre2ipertensin sin otra patologia conco!itante no se indica terapia anti2ipertensi3a solo ca!1ios en el estilo de 3ida. En pacientes con Hipertension grado I p ede indicarse en la !a$oria di rGticos tipo %iaNidas. Considerar IECA# ARAII# 1eta1lo" eador# calcioantagonista terapia de co!1inacion seg'n necesidad. En pacientes Hipertension Prado II# en la !a$oria de los casos considerar terapia co!1inada " e incl $a n di rGtico $ otro agente . Final!ente# en el trata!iento de la 2ta# De1e!os considerar# no solo el ni3el de la PA# sino ade!MsC - Factores socio>econD!icos - Perfil de factores de riesgo C: indi3id ales - Presencia de da(o de Drganos 1lanco - Presencia de alg na otra enfer!edad conco!itante - :ariaciones indi3id ales de la resp esta terapG tica - Interaccin con otros !edica!entos - FortaleNa de la e3idencia para red cir el riesgo de deter!inado gr po terapI ticoggRii