A. Senz-de Santa Mara Rodrguez 1 , S. Pereira-Gallardo 2 , J. Senz-de Zaitegui Fernndez 3
MUJER DE 47 AOS CON CIRROSIS HEPTICA QUE CONSULTA POR FIEBRE Y HEMATEMESIS, DETECTNDOSE PANCITOPENIA Y ACIDOSIS METABLICA Exposicin del caso clnico (Dra. Senz de Santamara) Presentamos el caso de una mujer de 47 aos con antecedentes personales de cirrosis heptica de etiologa no precisada e insuciencia venosa perifrica en tratamiento con Diosmina. Ausencia de alergias medicamentosas, hipertensin arterial ni diabetes mellitus. La paciente acude a Urgencias, a las 22.30 horas, por cuadro de 48 horas de evolucin de ebre acompaada de dolor abdominal, vmitos oscuros y epistaxis. Posteriormente heces oscuras con restos hemticos. A su ingreso en Urgencias presenta mal estado general, TA 110/65 mmHg, glucemia 110 mg/dl, FC 100x, temperatura 37.7C, saturacin 95%. Consciente y orientada, ligero tinte ictrico de piel y mucosas. Tonos cardiacos rtmicos sin soplos. Abdomen distendido, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho. Hepatomegalia. Ruidos intestinales presentes pero dbiles. Tras los datos comentados, se realiza Juicio Clnico de dolor abdominal y hematemesis. Se solicitan entonces las siguientes pruebas complementarias: hemograma, coagulacin, gasometra 1 Unidad de Gestin Clnica de Medicina Interna. 2 Departamento de Anatoma Patolgica. 3 Servicio de Radiologa. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. CORRESPONDENCIA
Ana Senz de Santamara Rodrguez Unidad de Gestin Clnica de Medicina Interna Hospital Universitario Virgen Macarena. Avda Dr. Fedriani, 41071, Sevilla
anasaenz3@hotmail.com Sesin clnica venosa, bioqumica (con transaminasas, bilirrubina, amilasa), radiografa simple de abdomen y decbito lateral. Se prescribe tratamiento con Paracetamol y oxgeno en gafas nasales a 1.5 l/min. A las 00:30 avisan porque la paciente est sudorosa y se objetiva glucemia de 20mg/dl. Se indica Glucosmon, suero glucosado al 10% i.v. y se solicita cama para ingreso en Observacin de Urgencias con Juicio Clnico de dolor abdominal, hematemesis, hipoglucemia sintomtica y acidosis metablica. Los resultados de las pruebas complementarias solicitadas son los siguientes: Hb 11g/dl; Htco 32,4%; VCM 118,2; leucocitos 1200 (neutrlos 36.9%, linfocitos 56%); plaquetas 22000. TP 46.5s; Act Protom 15%; INR 4.09; TTPA 69.73s; Fibringeno 296.2mg7dl. Glucosa 38mg/dl; Na 128mEq/l; K 3.9mEq/l; Bilirrubina T 4.56 mg/dl (BD 3.55 mg/dl); GOT 258 U/L; GPT 76 U/L; amilasa 57; protenas totales 8.1 gr/dl. pH 7.14; pCO2 37 mmHg; pO2 35.4 mmHg; HCO3 12.6 mEq/L; EB -15.5 mEq/L. La Rx abdomen y decbito lateral (Figuras 1 y 2) (Dr. Senz de Zaitegui Fernndez) mostr asas de intestino delgado moderadamente dilatadas con distribucin central, silencio en marco clico, abdomen gris (ascitis), establecindose la sospecha radiolgica de obstruccin de intestino delgado-leo paraltico y ascitis, requiriendo idealmente nuevas pruebas complementarias para mejor valoracin. RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 297 RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 297 A. Senz-de Santamara Sesin clnica Mujer de 47 aos con cirrosis heptica que consulta por ebre y hematemesis, detectndose pancitopenia y acidosis metablica. En esta situacin y esperando cama para ingreso en Observacin, en la sala de espera de Urgencias, a las 1.30 horas, avisan de parada cardiorrespiratoria. Se inician maniobras de reanimacin cardiopulmonar sin respuesta y, dados los antecedentes personales de la paciente y la sintomatologa clnica, se decide no proceder a medidas agresivas de resucitacin. Discusin del caso clnico Dado el desarrollo descrito de los acontecimientos (desenlace sbito, sin apenas disponer de pruebas complementarias), hasta ahora disponemos nicamente de los siguientes datos clnicos para comenzar la discusin del caso: - Mujer de 47 aos - Fiebre y malestar general. - Dolor abdominal, vmitos. - Hematemesis y melenas. - Epistaxis microaspiracin? - Hipoglucemia sintomtica. - Acidosis metablica como causa de muerte inmediata - Anemia macroctica, neutropenia severa, plaquetopenia - Antecedentes personales de Cirrosis heptica de etiologa no conocida. De esta manera, los comentarios sobre el caso clnico versarn sobre los siguientes puntos clave: - Fiebre, dolor abdominal, neutropenia: cuadro infeccioso, sepsis - Hemorragia Digestiva Alta (HDA) por varices esofgicas de Hipertensin Portal (HTP). - Anemia macroctica, neutropenia, plaquetopenia en cirrosis: posible secuestro esplnico. - Hipoglucemia, acidosis metablica: causa de muerte. Teniendo en cuenta que la paciente acude por dolor abdominal, y a la exploracin presenta abdomen distendido, aunque no se detalla en el informe de Urgencias los datos clnicos a la percusin podramos pensar que se trataba de ascitis. Por otra parte y uniendo la clnica de dolor abdominal, distensin abdominal y ebre en una paciente con cirrosis heptica previa, hace pensar en un cuadro de Peritonitis Bacteriana Espontnea. Dicha complicacin puede denirse como la infeccin bacteriana del lquido asctico que se produce en ausencia de un foco infeccioso intra-abdominal. Constituye una complicacin frecuente y grave de la cirrosis heptica, presentndose con una incidencia del 10-30% de los pacientes cirrticos que ingresan en el hospital. En la mayora de los pacientes (70%), los grmenes responsables del desarrollo de esta complicacin son bacilos aerobios Gram negativos procedentes de la propia ora intestinal del enfermo, entre estos el ms frecuente es la E. coli. seguido de especies del gnero Estreptococcus. Figuras 1 y 2 RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 298 RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 298 A. Senz-de Santamara Sesin clnica Mujer de 47 aos con cirrosis heptica que consulta por ebre y hematemesis, detectndose pancitopenia y acidosis metablica. Dado que la paciente muere previamente a ser valorada en Observacin, no se establecen medidas ni pruebas diagnsticas a su ingreso. Pensamos que una paracentesis diagnstica con: Protenas y albmina, LDH, Glucosa, pH, amilasa, estudio citolgico (leucocitos, monocitos, linfocitos), nos hubiera ayudado a diferenciar entre exudado y trasudado, as como la celularidad y el estudio microbiolgico. Las causas de dolor abdominal, ebre y ascitis se resumen en la Tabla 1. Volviendo al caso clnico, tenemos una paciente con una cirrosis de etiologa no conocida, pero que dados los valores de GOT dobles a los de GPT y que tiene una anemia megaloctica podra tratarse de una hepatopata enlica, como causa ms frecuente de cirrosis en nuestro medio, con las siguientes caractersticas: ser silente en muchos casos, cursar con disfuncin celular e hipertensin portal, ictericia progresiva, hemorragia digestiva alta por varices esfago- gstricas, ascitis y encefalopata. Adems tiene vmitos hemticos en la consulta de urgencias, lo que podramos considerar como una hematemesis, hemorragia digestiva alta como complicacin de la Hipertensin Portal secundaria a cirrosis y la epistaxis de la que nos hablan en la historia de urgencia podran ser microaspiraciones de sangre de origen digestivo. Quedan por aclarar los siguientes aspectos: - Neutropena y plaquetopenia severas* - Fiebre, dolor abdominal, neutropenia severa* - Alteraciones severas de la coagulacin* La denicin de neutropenia, su severidad e etiologa se detallan en las Tablas 2 y 3. Como causas posibles de neutropenia severa podemos distinguir tres grandes grupos: disminucin de la produccin, destruccin perifrica y acumulacin perifrica (neutropenia transitoria). Dichas causas se especican en la Tabla 4. Para resumir el caso, del que nos aportan escasos antecedentes y datos clnicos por la rpida y desafortunada evolucin y descartando muchas de las enfermedades que se muestran en la tabla anterior por carecer de los sntomas o no aportar al caso los datos sucientes, podemos concluir que se trata de una mujer de 47 aos con cirrosis heptica de etiologa enlica, en la que pueden establecerse las siguientes causas de muerte:
Ausencia o disminucin del n de neutrlos * 500-1000 cl/uL: predisposicin a enfermedades infecciosas *< 500 cl/uL: alteracin de la ora microbiana endgena. Se considera neutropenia grave. *<200 cl/uL: no se inicia proceso inamatorio.
Tabla 1. Causas de dolor abdominal, ebre y ascitis RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 299 RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 299 A. Senz-de Santamara Sesin clnica Mujer de 47 aos con cirrosis heptica que consulta por ebre y hematemesis, detectndose pancitopenia y acidosis metablica.
Tabla 4. Causas de neutropenia - Causa inmediata: Shock sptico etiologa intraabdominal, probable PBE. - Causa intermedia: Ascitis y hemorragia digestiva alta varicosa como complicacin de cirrosis heptica con hipertensin portal. - Causa inicial: Cirrosis heptica enlica. Dejamos como otras posibilidades, pero que dado la escasez de pruebas diagnsticas no podemos llegar a detallar, otras causas de muerte que consideramos menos frecuentes: - Sndrome Mielodisplsico, por las alteraciones hematolgicas que presenta la paciente. - Hepatitis aguda alcohlica, por consumo de alcohol - Enterocolitis neutropnica, como causa de dolor abdominal y ebre en paciente con neutropenia severa. - Inltracin de la mdula sea por tumor primario desconocido o brosis en base a las alteraciones hematolgicas, no conocida previamente y que seran un hallazgo casual. Descripcin anatomopatolgica (Dra. Pereira Gallardo) Se recibe un cadver de una mujer que aparenta su edad cronolgica (47 aos), con tinte ictrico, abdomen globuloso, distendido, con circulacin colateral y livideces en planos posteriores y laterales. A la apertura del cuello y de la cavidad torcica se observa el tiroides de 12 gr. de peso, identicndose dos microcarcinomas papilares (menores de 1 cm). Se objetiva un derrame pleural bilateral de aspecto seroso y escasa cuanta. Los pulmones duplican su peso habitual, pesan en conjunto 1360 gr. y tienen aspecto congestivo. En el rbol bronquial principal existe material hemtico pero no se objetiva tromboembolia en las arterias pulmonares. Al estudiarlos histolgicamente se evidencia edema alveolar difuso con formacin de membranas hialinas (Figura 3). El corazn pesa 280 gr. y no se aprecian lesiones ni macroscpicas ni microscpicas. Al abrir la cavidad abdominal se objetiva ascitis a tensin de aproximadamente 3000 cc con un lquido claro y contenido purulento en la cavidad plvica. Al abrir el tracto digestivo se advierten varices esofgicas sangrantes y contenido hemtico en la cavidad gstrica. El estudio de estas lesiones esofgicas pone de maniesto unos vasos dilatados y tortuosos en la submucosa (Figura 4). El intestino delgado no presenta alteraciones signicativas. Desde el ciego a colon transverso, la mucosa se encuentra edematosa, con reas rojizas irregulares y un Figura 3 Formacin de membranas hialinas. Hematoxilina-eosina (HE). RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 300 RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 300 A. Senz-de Santamara Sesin clnica Mujer de 47 aos con cirrosis heptica que consulta por ebre y hematemesis, detectndose pancitopenia y acidosis metablica. engrosamiento difuso de la pared. Al estudiarlo al microscopio se objetiva un proceso inamatorio agudo transmural (Figuras 5, 6 y 7) que interesa al ciego y colon ascendente, extendindose al peritoneo adyacente (Figura 8). El hgado Figura 6 Extenso inltrado inamatorio de predominio neutrolico. HE. Figura 7 Inltrado inamatorio que se extiende hasta la serosa. HE. Figura 8 Inltrado inamatorio en peritoneo adyacente. HE . pesa 1080 gr. y presenta una supercie externa amarillenta y micronodular. El estudio histolgico del hgado muestra una supercie alterada, mostrando extensa brosis (Figura 9), con presencia de ndulos regenerativos (Figura 10), menores de Figura 9 Extensas reas de brosis en el parnquima heptico . Figura 5 Inltrado inamatorio transmural de predominio linfocitario. HE . Figura 4 Vasos tortuosos dilatados en la submucosa (varices esofgicas). HE . RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 301 RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 301 A. Senz-de Santamara Sesin clnica Mujer de 47 aos con cirrosis heptica que consulta por ebre y hematemesis, detectndose pancitopenia y acidosis metablica. Figura 10 Parnquima heptico micronodular. Esteatosis heptica. HE. Figura 11 Extensa esteatosis. HE . 2 cm y con escasa actividad linfohistiocitaria. Existe abundante esteatosis macrovesicular (Figura 11), hialina de Mallory (Figura 12) y trombos biliares intracanaliculares. El bazo de 100 gr, pncreas, glndulas suprarrenales y riones no muestran alteraciones signicativas macro ni microscpicas. Figura 12 Hialina de Mallory en algunos hepatocitos. HE. Figura 13 Mdula hipercelular de predominio trabecular. HE. Se realiza estudio histolgico de la medula sea obtenida de la regin costal. El parnquima es hipercelular (Figura 13), llamando la atencin la presencia de numerosos elementos inmaduros de la serie blanca en ausencia de formas maduras (Figuras 14 y 15). Estos elementos se disponen sobre todo Figura 14 Bloqueo madurativo de la serie blanca. Algunas formas con leves rasgos displsicos. HE. Figura 15 Bloqueo madurativo de la serie blanca. Algunas formas con leves rasgos displsicos. HE. RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 302 RAPD ONLINE VOL. 33. N4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 302 A. Senz-de Santamara Sesin clnica Mujer de 47 aos con cirrosis heptica que consulta por ebre y hematemesis, detectndose pancitopenia y acidosis metablica. en localizacin paratrabecular. Estos hallazgos morfolgicos pueden corresponder a un sndrome mielodisplsico, aunque no es posible descartar otra causa de agranulocitosis. La serie roja presenta formas inmaduras nucleadas, los megacariocitos muestran discretos cambios displsicos. Existe un incremento de clulas plasmticas menor al 2%. No existe brosis medular ni inltracin neoplsica. En base a lo anteriormente expuesto podemos establecer el siguiente diagnstico patolgico: 1. Enterocolitis aguda en paciente neutropnica (tiitis). Peritonitis aguda. * Signos secundarios a shock sptico: edema agudo de pulmn (sndrome de distress respiratorio del adulto). La tiitis se dene como la destruccin inamatoria aguda severa con penetracin transmural y afectacin de la regin cecal, en individuos neutropnicos, pudiendo considerarse una subentidad de colitis neutropnica localizada en el ciego. Histolgicamente se caracteriza por la afectacin de toda la pared intestinal de la regin cecal por un inltrado inamatorio, con necrosis y edema. Dicha proceso debe sospecharse en cualquier paciente con ebre neutropnica (cualquier causa), dolor abdominal, demostracin de aumento del espesor de la pared intestinal de ms de 4 mm con estudio tomogrco. 2. Cirrosis heptica micronodular. * Ascitis a tensin. * Hemorragia digestiva alta secundaria a varices esofgicas sangrantes. 3. Medula sea con bloqueo madurativo de la serie mieloide con ausencia de granulocitos (agranulocitosis). 4. Otros hallazgos: Microcarcinoma papilar de tiroides.