1re partie : Modules transdisciplinaires - Module 3 : Maturation et vulnrabilit - Objectif 38 :

Pubert normale et pathologique. Dveloppement psychologique ladolescence.

Rdaction : P Bizouard - Relecture : JP Visier et MR Moro - Relecture 2008 : JP Raynaud

Objectifs : Connatre : Les caractristiques du dveloppement psychologique ladolescence Les principales caractristiques de la crise dadolescence Les principaux traits du comportement ladolescence Les principaux risques dvolution psychopathologique

1. La pubert Les transformations corporelles de la pubert saccompagnent et dclenchent des transformations psychiques chez lenfant qui devient adulte par le passage de ladolescence. Elles contribuent la construction de son identit personnelle, en particulier sexuelle. Lapparition des premires rgles chez la fille, des premires jaculations chez le garon, signent vritablement lavnement de la pubert : vers 12 ans chez les filles, 14 ans chez les garons. Les modifications somatiques pubertaires peuvent se regrouper en 3 catgories : - croissance staturale, - volution des caractres sexuels primaires (organes gnitaux) - et secondaires (voix, pilosit, seins, systme musculaire).
La survenue dune croissance staturale rapide inaugure la pubert. Cette croissance, dont le pic est actuellement plus prcoce dans les milieux sociaux-conomiques levs, se situe vers 10 ans-10 ans et demi chez les filles et vers 12 ans-12 ans et demi chez les garons. Si le dbut de ladolescence est ainsi clairement manifest par lapparition des caractres sexuels secondaires (stades I V de Tanner), dclenchs par les processus neuro-hormonaux, sa terminaison dpend non seulement des mmes facteurs qui provoquent larrt de la croissance (soudure des cartilages), mais aussi de facteurs psychologiques individuels et sociaux, largement dterminants notre poque, tant du point de vue nutritionnel quenvironnemental et culturel. Il existe une grande variabilit interindividuelle des transformations pubertaires selon les poques, les rgions, les peuples ; dans nos socits occidentales, on assiste un abaissement de lge de la pubert, une acclration de la croissance, une lvation de la taille.

2. Caractristiques psychologiques ladolescence Le travail psychique dit dadolescence consiste la prise de conscience et ladaptation du jeune aux transformations anatomiques quil subit. Ces transformations affirment ostensiblement et irrversiblement son identit sexuelle et donnent une impulsion majeure son potentiel nergtique tant amoureux quagressif, notamment vis--vis de lun et lautre parent. A ce moment, la ractivation des fantasmes dipiens inconscients de lenfant vis--vis de ses parents peut tre dautant plus angoissante que ladolescent possde dornavant lquipement sexuel ncessaire la ralisation de ses dsirs. Cette transformation et cette affirmation de soi passent aussi par une perte des idaux infantiles, personnels et parentaux, dont la mise distance peut entraner des moments de vcus dpressifs physiologiques , diffrencier des maladies dpressives authentiques qui existent aussi cet ge. On conoit bien comment la croissance anatomique, le besoin de relations extrafamiliales, laffirmation de son identit, conduisent invitablement ladolescent la ncessit doprer une sparation du milieu familial en mme temps que lintensit des bouleversements physiques et psychiques, la perte

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de ses repres habituels linciteraient plutt sassurer la protection de ses parents. En effet, pendant la mme priode, il est ncessaire pour lui de se diffrencier de ses parents et de devenir adulte comme eux. Ces deux processus sont lis et complmentaires. Ils rappellent les processus identiquement lis et contradictoires de sparation-individuation auxquels doit faire face le nourrisson la fin de la 1re anne de sa vie, lorsquil entre progressivement en relation avec sa mre et acquiert une scurit suffisante pour sen sparer ; cest pourquoi on parle ladolescence dun 2me processus de sparation-individuation. Les difficults de ce travail psychique, subi et parfois traumatique par ses excs, peuvent dborder les capacits dadaptation de ladolescent. Une autre difficult peut survenir du dcalage entre maturation physique, biologique et maturation psychique : avance ou retard pubertaire par rapport au travail psychique en cours. Celui-ci peut tre dclench plus ou moins tt en fonction du contexte ducatif (par ex : une hyperprotection qui maintient ladolescent dans un statut infantile) ou environnemental (rle des stimulations par les mdias dans la revendication de plus en plus prcoce dun statut dautonomie sociale et sexuelle ?). De telles dysharmonies de dveloppement sont frquentes et le plus souvent non pathologiques. Toutes ces difficults peuvent contribuer avec dautres facteurs la mise en place, habituellement momentane mais risquant parfois dtre dfinitive : - dune rgression des comportements infantiles, voire des conduites de dpendances (notamment aux toxiques), - dun repli sur soi, - de mcanismes de dfense nvrotiques (troubles obsessionnels compulsifs, phobies, manifestations hystriques) ou psychotiques (dlires), - ou de comportements de rupture (qui dnotent une vritable souffrance psychique : incapacit de faire face la situation de conflit intense).

3. Crise dadolescence = apparition momentane et concomitante de multiples et labiles processus dadaptation, de dtresse, qui peut faire parler de crise de ladolescence et qui serait ainsi le tmoignage, lexpression extriorise dun passage laborieux, conflictualis de lenfance lge adulte. Les attitudes paradoxales, les retours en arrire, le dveloppement pisodique de comportements qui contrastent avec le comportement habituel, donnent lensemble du dveloppement de ladolescent une allure souvent htrogne, en mosaque, juxtaposant dans un mme domaine des conduites de maturit ingale. Ladolescent revient facilement des modes dagir ou dtre infantiles, que lon croyait depuis longtemps rvolus, alternant avec des moments o il fait preuve au contraire dune maturit tonnante pour son ge. Ces paradoxes rendent compte de la dynamique loeuvre chez ladolescent, alors que son entourage (et lui-mme) risque dtre dcontenanc sil considre ce qui est prsent lextrieur (le comportement) comme un acquis (ou une absence dacquis) dfinitif. Ce mouvement davances et de reculs, caractristique de ladolescence, et qui a besoin dtre tolr, contenu par ladulte rfrent, risque dtre stopp ou drgl par des attitudes inadquates de lenvironnement (lies elles-mmes des reprsentations inadquates).

4. Intrication de facteurs psychologiques et sociaux ladolescence Lautonomie sociale dpend aussi en partie de ce travail de gestion ambivalente de la distance davec les figures parentales.

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Si le dbut de ladolescence a t nettement dfini par le critre biologique (dbut de la pubert), cest le critre social qui dtermine le plus clairement la fin de ladolescence : - soit sur le plan familial : vivre en couple, se marier, devenir parent ; - soit sur le plan civique : devenir majeur et lecteur ; - soit sur le plan conomique : tre autonome financirement, exercer une activit suffisamment rmunratrice. Sur le plan social, ladolescence correspond aux marques extriorises au niveau du groupe, de ce passage enfant adulte. Ces marques sont vues et vcues par ladolescent lui-mme et par les personnes qui lentourent. Nous pouvons avoir une ide sur ce vcu de ladolescence en rapport avec les autres membres de sa socit par des rites et les comportements plus ou moins socialiss auxquels elle peut donner lieu. Dans certaines populations, ladolescence est marque et dlimite par des crmonies initiatiques o lon entre enfant et on sort adulte, reconnu par les membres du clan. Si ces rituels de passage ne sont pas organiss par la socit, les adolescents cherchent plus ou moins obscurment les organiser sous forme dpreuves auxquelles ils se soumettent entre eux.
Dans notre socit, si rien nest organis , ni par la socit, ni par ladolescent lui-mme, pour marquer ce passage, on peut dire que les apprentissages scolaires ou professionnels, dont la dure sallonge, dont la terminaison est reporte, donnent une ide de lattitude collective inconsciente vis--vis de ladolescence, qui devient une priode de la vie de plus en plus interminable . Ceci peut tmoigner aussi de lincertitude et des angoisses des adolescents eux-mmes vis--vis de leur entre dans le monde des adultes : linstallation dans la marginalisation, la toxicomanie, la dpendance, peuvent apparatre pour certains sujets comme des moyens dviter cette preuve et de prenniser une situation qui normalement est transitoire. On peut comprendre le dsarroi des adultes parents , confronts aux questions dadolescents dont les expriences, dans un monde aux changements trs rapides, sont trs diffrentes de celles quils ont eux-mmes vcues.

5. Troubles du comportement ladolescence Plusieurs questions majeures de sant publique concernent de prs la population adolescente : - interruptions de scolarisation trs prjudiciables cet ge, - tentatives de suicide et, dans une moindre frquence, suicides aboutis, - consommations de produits, - prises de risque avec leurs consquences en terme daccidents de circulation surtout, - tout ce qui touche la violence quelle soit subie ou agie. 5.1. Suicides et tentatives de suicide Le suicide est dans la majorit des pays europens la 2me cause de mortalit aprs les accidents de circulation pour la tranche dge des15-24 ans. A eux seuls, les suicides aboutis reprsentent 15% de la mortalit (cf Chapitre Risque Suicidaire). 5.2. Consommations de produits toxiques Les travaux dpidmiologie ont montr que la consommation de ces produits commence en majorit ladolescence et constitue souvent des situations risque (cf Chapitre Addictions et conduites dopantes). Si tous les consommateurs ne rpondent pas aux critres de la dpendance, le risque dune dpendance aux produits lge adulte est dautant plus fort que la consommation a commenc pendant ladolescence. Le risque de dpendance ultrieure diminue mesure que le dbut de la consommation du sujet est plus tardif. Il y aurait donc un lien entre consommation abusive ou dpendance lge adulte et dbut de consommation ladolescence : si tous les adolescents consommateurs ne deviendront pas

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toxicomanes, la grande majorit des adultes consommateurs abusifs ou toxicomanes ont dbut leur consommation abusive ds ladolescence : plus on les repre tt, mieux on peut esprer les soigner. 5.3. Prise de risque et accidents La mortalit par accidents reprsente presque la moiti (48.6%) des causes dcs chez les 15-24 ans et vient largement en tte de toutes les autres causes. La morbidit est trs leve, puisque 51% des garons et 36% des filles dclarent avoir eu au moins un accident ; certes, il sagit dans la majorit des cas dun accident bnin, mais le taux de rptition est important. 28% des jeunes ayant eu un accident prsenteront une rcidive dans lanne suivante (8% chez les non-accidents). Parmi ceux qui ont plusieurs accidents, le taux de rptition est de 62%. Les tudes de cas et les enqutes prospectives montrent que les adolescents ayant eu un accident de circulation diffrent dj sensiblement des jeunes qui ont eu un accident de sport (situation heureusement la plus frquente) et des jeunes tout venant, mais que cette diffrence est encore plus grande dans le cas de rcidives daccidents (taux de dpression, danxit significativement suprieur). 5.4. Violences et conduites transgressives Souvent, les mots violence et adolescence sont associs, en particulier dans les mdias. Dans lenqute Baromtre Sant Jeune, 8% des adolescents (12.2% des garons, 3.5% des filles) reconnaissent avoir eu un comportement violent au cours des 12 mois prcdents. Dans les statistiques produites par le Ministre de la Justice, on a constat, de 1998 2001, une augmentation des conduites violentes, aussi bien contre les objets (vandalisme, saccage, destruction, incendies volontaires : + 20 %) que contre les personnes (racket : + 34 % ; coups et blessures : + 25 % ; agressions sexuelles : les mineurs reprsentent 18 % des individus mis en cause). Les conduites agressives, violentes ou sous forme de passages lacte plus ordinaires (fugues, bagarres, cris et injures, crises de nerf) sont surtout le fait des jeunes adolescents, dans la tranche des 12-15 ans. Ces conduites tendent diminuer de frquence avec lge. Elles concernent principalement les collgiens , ce qui explique en grande partie les difficults rencontres par les tablissements scolaires qui accueillent les jeunes de cette tranche dge. Mais il ne faut pas oublier que, de faon tout aussi constante, les adolescents eux-mmes sont victimes de violence familiale ou extrafamiliale (cf. Module Maltraitance).
10 % des filles, 2 % des garons ont t victimes dabus sexuels, 10,3 % des garons, 5.3 % des filles ont t victimes de violence physique dans les 12 mois prcdents. Le lien entre violence subie et violence agie est particulirement fort ; sans aller jusqu dire que tout adolescent violent a t dans son enfance ou dans son adolescence lui-mme victime de violence, force est de reconnatre que cette affirmation est dautant plus fonde que lacte ou la violence commise est grave et rpt.

6. Adolescence et risques dorganisation psychopathologique. A ct de ces questions de sant publique trs mdiatises, dautres difficults psychopathologiques plus individuelles surviennent avec une forte concomitance au moment du processus pubertaire. Citons, entre autres : Les troubles du comportement alimentaire. Les manifestations anxieuses. La dpression. Mme si ces difficults ne sont pas spcifiques de ladolescence et peuvent sobserver dautres ges de la vie, il nen demeure pas moins vrai quil existe un lien assez clair entre lmergence de ces symptmes et la priode de ladolescence.

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La schizophrnie : pathologie mentale traditionnellement rattache ladolescence (cf. Module Schizophrnie ladolescence), la schizophrnie dbute souvent entre 12 et 18/19 ans, mme si des enqutes pidmiologiques documentes confirment que lge moyen dapparition, en ralit de diagnostic retard de cette maladie, se situe plus tard, en dbut de lge adulte (27,4 ans). Les troubles majeurs de lhumeur dbutent gnralement aprs la priode dadolescence ; mais le dbut des formes graves, en particulier familiales, est frquent et trop souvent mconnu aussi car de smiologie atypique (troubles du comportement aspcifiques). Les bouffes dlirantes aigus peuvent tre la premire expression clinique en priode dadolescence, de ces formes majeures de troubles de lhumeur ou/et de la personnalit.

7. Evaluation des troubles Comme nous lavons crit plus haut, face ses contradictions internes et aux conflits externes quils suscitent, ladolescent ragit ou subit. Ces ractions peuvent tre normales : Le critre de normalit, dj largement critiquable en pratique adulte, lest encore plus lorsquil sagit dadolescents. En pratique, la question du normal et du pathologique nest pas toujours pose, mais souvent sousentendue dans le motif de la consultation. Parfois, elle est mme trs directement exprime par les parents chez qui elle sinspire gnralement de leurs reprsentations sociales. Dans la population adolescente, le mme comportement dissonant (fugue, tentative de suicide, exprience toxique) peut correspondre : - chez lun lextriorisation momentane dun tat de crise et prluder une organisation saine et harmonieuse dune personnalit riche et sensible ; - chez lautre, au premier symptme extrioris dune souffrance grave de la personnalit qui avait t mconnue jusque l. Si on sintresse, au del du comportement, au fonctionnement psychique sous-jacent, on se rend compte que ladolescent peut recourir momentanment des systmes dorganisation, des dfenses passagres qui peuvent paratre symptomatiques, pathologiques, mais ne le sont pas sils lui permettent en fait une volution, un passage maturatif ; ils sont dans ces cas respecter. La question de la normalit ou de la pathologie dun comportement chez un adolescent doit tenir compte, non seulement du symptme lui-mme, de son identit, de sa rptition, mais aussi du fonctionnement mental qui le sous-tend, tant du point de vue structure que dynamique. Il sagit de comprendre le sens du comportement dviant par rapport la personnalit de ladolescent, son volution maturative actuelle, en rfrence son histoire et son environnement. Il faut sinquiter : - Si les troubles deviennent trs bruyants, spectaculaires (rsultant dun dplacement systmatique des conflits internes sur lextrieur), caractriss par des passages lacte rpts (ladolescent cherchant ainsi fuir un tat de tension intrieure quil ne veut pas ou ne peut reconnatre en lui). - Si ces passages lacte retentissent sur les investissements personnels de ladolescent aussi bien dans sa scolarit que dans ses loisirs, entranant une incapacit adopter une ligne de conduite cohrente et sy tenir. La fixation de ces attitudes comporte le risque dune volution psychopathique. - Face des organisations peu bruyantes, stables, moins spectaculaires, mais aussi inquitantes, qui grvent les activits de ladolescent et qui, surtout, sont sans lien avec une situation actuelle externe

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traumatisante. Il en est ainsi de certaines attitudes disolement, de repli, dinhibition voire de dpression avec ides dinfriorit, de culpabilit, de honte, ou de certains comportements nvrotiques hystriques, phobiques, ou obsessionnels, qui voluent bas bruit, passant plus ou moins inaperus jusqu ce qu loccasion dune preuve, dune tape scolaire ou professionnelle, ils se dcompensent brutalement sous forme dun refus de choix, dun repli sur soi, qui mobilisent un entourage jusque l trs tolrant par rapport un comportement qui ne le gnait pas.

8. Evaluation des ressources de ladolescent, de sa famille, de son environnement Il faut dans tous les cas se donner les moyens dapprcier les capacits qua ladolescent de surmonter ses difficults, soit du fait de ses qualits propres, soit du fait de son environnement. On doit prendre en compte : - les ressources globales de la personnalit, - lexistence ou non de potentialits saines et positives, de capacits rgressives et maturatives, - le vcu du symptme et sa tolrance par lenvironnement, - les capacits de lenvironnement le supporter et ventuellement voluer, se mobiliser, voire se modifier pour aider ladolescent surmonter ses difficults. Les capacits relles de lenvironnement aider un adolescent en crise ne tiennent ni une acceptation sans limite de toutes ses exigences, ni une volont de matrise tout prix de ses dbordements. Un certain niveau de tolrance, associ la mise en place claire des limites de ce qui nest pas supportable (en particulier en ce qui concerne le respect de la tranquillit des autres membres de la famille) contribuent poser un cadre dans lequel le jeune pourra voluer avec un sentiment suffisant de scurit. Cest dire limportance : - de la solidit mais aussi de la souplesse des ractions des parents ; - de leur capacit sentir le sens des situations o ils sont interpells et y ragir avec fermet, sans autoritarisme ; - de leur indpendance aussi vis--vis des pressions sociales ; - de leur capacit percevoir la souffrance de ladolescent et la tolrer sans se sentir forcment fautif. Toutes ces qualits ne peuvent advenir chez les parents dadolescents si elles ne prexistent pas antrieurement. Mais les parents sont aussi capables dvoluer, comme leur progniture, voire de rparer ladolescence des manques relationnels vcus avec leur enfant nourrisson. Certains parents sont plus laise avec leurs enfants adolescents quavec les mmes quand ils taient plus jeunes, voire bb. Enfin, le vcu des parents par rapport leur propre enfance, adolescence, peut tre trs clairant pour leur perception de la situation actuelle. A propos denvironnement, il faut tenir compte des impondrables, des vnements de vie, des rencontres, des hasards heureux mais non prvisibles, non matrisables, qui peuvent avoir une influence dterminante et positive sur lvolution de ladolescent et font aussi faire au soignant le deuil de sa toute puissance thrapeutique. On doit tenir compte enfin de ce qui est vcu par ladolescent de lintervention mdicale. Au del de la honte, de la culpabilit, de la crainte de lintrusion quelle peut gnrer, laide thrapeutique ladolescent se doit dviter le risque, en le considrant comme malade, quil ne se fixe dans ce comportement. Cette aide doit constituer un solide soutien sur lequel il puisse momentanment prendre appui pour traverser une priode difficile.

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Lvaluation, la diffrenciation entre normalit et pathologie, se fait donc dune manire dynamique par lapprciation de ces critres et de leurs consquences, par lvaluation prospective des possibilits de dveloppement positif de la personnalit de ladolescent dans lenvironnement o il vit : tant quune crise apparatra organisatrice, maturative, il y aura lieu de la respecter, de la laisser voluer sans intervenir.

9. Diffrents types dintervention thrapeutique Lintervention thrapeutique peut consister dans certains cas en lindication aux parents de cette abstention dlibre, ce qui peut les rassurer ainsi que ladolescent et les aider mieux vivre ensemble cette priode de tensions et de conflits, sachant quelle est momentane et quelle doit voluer favorablement. Dans la mme optique dune intervention a minima, certains accompagnements dadolescents sous forme de quelques entretiens rythme plus ou moins rgulier, voire la demande, peuvent avoir un effet thrapeutique. Non seulement ils permettent ladolescent une expression des conflits et des tensions psychiques internes, mais ils permettent aux parents une focalisation et une mise plat de leur anxit par la possibilit quils ont eu de lexprimer devant un tiers : celui-ci, vcu comme un professionnel comptent et responsable, peut jouer le rle de contenant de langoisse, en plus de celui de mdiateur dans le cadre de la relation conflictuelle en cours. Le fait pour les parents de savoir que leur enfant est soutenu, contenu par quelquun, peut les aider tenir mieux leur place de contenant la maison. La prescription prudente de mdicaments (cf. Module Prescription des psychotropes) ne doit tre ni systmatique, ni seulement symptomatique, ni exclusive. Elle peut tre dun grand secours en cas danxit svre, de dpression, de dlire ou dagitation, toujours accompagne dun soutien psychothrapeutique par le mme thrapeute ou un autre (thrapie bifocale). Cest lorsque ce rle de contenant ne peut tre assur par une seule personne en soutien relationnel intermittent que peut se poser la question et lindication dun sjour en institution. Cette indication doit tenir compte de lintensit du conflit en cours, mais aussi de la capacit des parents et du thrapeute pouvoir vivre sans tre dbords, cest-dire de risquer une rupture relationnelle. Il est important parfois dengager une prise en charge intensive lorsque les lments symptomatiques (anorexie mentale grave, pisode hallucinatoire ou interprtatif dlirant) ou structuraux (mode relationnel psychotique) ou leurs consquences psychiques (perte de la capacit de travailler, daimer, de se distraire) ou physiologiques (perte de poids, drglement mtabolique, dpendance) font craindre une volution pathologique grave. Labsence (frquente) de demande explicite daide de la part de ladolescent nest pas une contreindication intervenir : elle est en fait symptomatique dune incapacit le faire ; cest dire la ncessit pour le thrapeute dimposer parfois sa prsence au dbut, en sachant aussi quil sengage alors dans un systme relationnel complexe. Chez ladolescent, la question de lintervention thrapeutique elle-mme doit viter deux cueils : - une intervention intempestive qui fixe dans (et par) le pathologique un comportement qui aurait pu voluer spontanment dune manire favorable ; - une absence dintervention qui laisse certains adolescents se dbattre avec des conflits, une souffrance, des pathologies psychiques intenses dont lextriorisation peut constituer une tentative de solution. La cl de la signification - psychopathologique ou non - du symptme nest apporte parfois que par la suite de lvolution clinique.

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