Consejera de Sanidad y Dependencia

Servicio de Oftalmologa Hospital Perpetuo Socorro Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz 9 de Junio de 2010

URGENCIAS OFTALMOLGICAS

HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES FAMILIARES: Glaucoma Errores refraccin Estrabismo (ambliopa) Cataratas Distrofias corneales ANTECEDENTES PERSONALES: Diabetes mellitus * Tratamiento actual (tpico/sistmico) HTA - Corticosteroides (PIO) Dislipemias - Anticoagulantes/antiagregantes Enf. Reumticas - Cloroquina Enf. Infecciosas * I.Qx: Catarata (pseudofaquia), glaucoma, vitrectoma. ENFERMEDAD ACTUAL (E.A.): AV Dolor ocular/sensacin cuerpo extrao Secreciones conjuntivitis, blefaroconjuntivitis,dacriocistitis,canaliculitis. Hiperemia: conjuntival, ciliar, mixta. Miodesopsias (telaraas,moscas volantes) Desprendim. Vitreo, sangrado en diabtico. Metamorfopsias DMAE

EXPLORACIN: AV (optotipos): - Snellen - Pigassou (nios) *** Agujero estenopeico: mejora AV en errores de refraccin y a veces en cataratas Campimetra (por confrontacin) Motilidad ocular extrnseca (MOE) - estrabismos (Test Hirschberg) - parlisis oculomotoras Motilidad ocular intrnseca (MOI): examen pupilar - PICNR - Miosis (parasimptico) -Midriasis (simptico) reactiva/arreactiva - Reflejo fotomotor directo/consensuado - Defecto pupilar aferente relativo (DPAR)

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Presin intraocular (PIO) - Tonometra - Digital (bimanual) Examen del Polo Anterior (crnea, cmara anterior, iris y cristalino) - Linterna (luz azul cobalto) - Fluorescena (tie superficies desepitelizadas) - Lmpara de Hendidura Examen de Fondo de Ojo (F.O.) - Oftalmoscopio directo (x 16): papila, mcula, polo posterior. - Dilatacin (Tropicamida 1 gota cada 10 min x 2 veces)

Antecedente de cierre angular!!! Cuidado en hipermtropes !!! Ojos grandes tras las gafas. Las urgencias oftalmolgicas pueden dividirse desde el punto de vista etiopatolgico en TRAUMATOLGICAS y no TRAUMATOLGICAS.

A) TRAUMATOLGICAS
1. Traumatismo ocular contuso: Hemorragia subconjuntival, abrasiones corneales, cuerpos extraos externos, traumatismos del iris, fracturas por estallamiento, hipema, retinopatas traumticas, rotura del globo ocular, traumatismo del nervio ptico. 2. Traumatismo ocular cortante: Laceraciones palpebrales, corneales y esclerales, cuerpo extrao intraocular. 3. Quemaduras: lcalis/cidos. 4. Traumatismos inducidos por accin de la luz: Queratopata fotolumnica. B) NO TRAUMATOLGICAS 1. Ojo Rojo Doloroso: Queratitis y lceras corneales, uvetis anterior aguda, episcleritis y escleritis, ataque agudo de glaucoma. 2. Ojo Rojo No Doloroso (a veces molestias o sensacin de cuerpo extrao): Hiposfagma no traumtico, conjuntivitis. 3. Ojo Blanco Con prdida de visin: Amaurosis fugaz, oclusin de la arteria central de la retina, oclusin de vena central y rama venosa retiniana, desprendimiento de retina, hemorragias retinianas y hemorragia vtrea, neuritis ptica. Con alteraciones visuales: Desprendimiento de vtreo posterior, migraa clsica (con aura). 4. Otras urgencias: Dacriocistitis aguda, pterigin y pingucula inflamados.

A) URGENCIAS OCULARES TRAUMTICAS

1. TRAUMATISMO OCULAR CONTUSO 1.1 HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL O HIPOSFAGMA ETIOLOGA: Lo ms frecuente es que aparezca de forma espontnea causado por: HTA elevada, antiagregantes o anticoagulantes orales, maniobras de Valsalva; traumatismos contusos leves. CLNICA: Generalmente asintomtica; algunos pacientes refieren sensacin de roce. NO DOLOR, NO DISMINUCIN DE AV. DIAGNSTICO: Clnico, de visu.

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TRATAMIENTO: No precisa. Se reabsorbe en 5- 10 das. En traumatismos importantes, sera conveniente una evaluacin ms detallada por el especialista.

1.2 ABRASIONES CORNEALES ETILOGA: Traumatismo directo con desprendimiento epitelial masivo. CLNICA: El paciente acude con el ojo cerrado con gran sensacin de dolor y fotofobia muy intensa. La agudeza visual suele estar disminuida si afecta eje visual. DIAGNSTICO: Evaluar bien los antecedentes personales. La instilacin de un par de gotas de anestsico doble mejora la colaboracin del paciente. Tras la instilacin de fluorescena y lavado con suero fisiolgico para aclararla, se observa tincin difusa donde no existe epitelio. TRATAMIENTO: a) Lavados con suero salino fisiolgico tanto cornea como fondos de saco conjuntivales y conjuntiva tarsal. b) Colirio ciclopljico 1 gota cada 8 horas. c) Pomada epitelizante 3 veces al da. d) Oclusin semicompresiva durante 24 horas respetando el tratamiento. e) Analgesia por va oral f) En abrasiones corneales extensas es conveniente derivar al paciente al especialista. 1.3 CUERPOS EXTRAOS EXTERNOS ETIOLOGA: Generalmente metlicos, en trabajadores de radial, o agricultores, aunque podemos encontrarlos de diversa etiologa. CLNICA: Sensacin de roce, inyeccin conjuntival, y aumento de secrecin de carcter acuoso. Si ha trascurrido tiempo suficiente el paciente presentar dolor, fotofobia, y la inyeccin probablemente ser ciliar o mixta. DIAGNSTICO: Observacin directa del cuerpo extrao TRATAMIENTO: a) PARA CUERPOS EXTRAOS CONJUNTIVALES: a. Anestesia local. b. Extraccin del cuerpo extrao con pinzas o con el bisel de una aguja de insulina ( hacia arriba). c. Pomada epitelizante 3 veces al da durante 7 das o pomada prednisonaneomicina 3 veces al da durante 7 das ( si vemos un componente inflamatorio intenso) . d. Analgesia oral si molestias intensas. b) PARA CUERPOS EXTRAOS CORNEALES: a. Anestesia local. b. Extraccin del cuerpo extrao con bisel de aguja de insulina o intramuscular (doblar el bisel hacia arriba a modo de cuchara). Es conveniente retirar tambin los restos de xido que se generan en los cuerpos de carcter metlico, pues retrasan la epitelizacin. c. Colirio ciclopljico 1 gota cada 8 horas durante 5 das. d. Pomada epitelizante 3 veces al da durante 7 das. e. Analgesia si dolor. 1.4 TRAUMATISMO DEL IRIS ETIOLOGA: Traumatismo que afecta directamente a esfnter del iris o al dilatador del iris. CLNICA: Midriasis traumtica por estimulacin simptica debido a inflamacin y vasodilatacin. La miosis traumtica es menos frecuente, por hiperestimulacin parasimptica con afectacin del esfnter de iris. DIAGNSTICO: Ante todo traumatismo ocular se deben explorar los MOE ( mov. Oculares extrnsecos) y los MOI ( mov. Oculares intrnsecos). Se observa una

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ausencia de reflejo fotomotor directo y consensuado en el ojo afecto, mientras que ambos estn presentes en el ojo adelfo. TRATAMIENTO: No tiene tratamiento especfico, la gran mayora recuperan la movilidad del iris en poco tiempo. En algunos casos queda permanentemente alterada. Debido al riesgo de afectacin de otros elementos oculares, ante traumatismos con afectacin de iris se debe enviar siempre al especialista para la correcta evaluacin de la afectacin ocular. 1.5 FRACTURAS POR ESTALLAMIENTO ETIOLOGA: Traumatismos oculares con objetos romos( pelotas de tenis). El aumento de la presin intraorbitaria origina la fractura de las estructuras ms dbiles: suelo y pared interna de la rbita. CLNICA: Hematoma palpebral intenso (puede simular ojos de Mapache), similar a la fracturas de base de crneo. Si la fractura es amplia puede incarcerar los msculos oculares, produciendo una diplopia mecnica, sobre todo vertical por afectacin del recto inferior. DIAGNSTICO: Explorar MOE Y MOI; si existe limitacin a los movimientos oculares externos probablemente exista fractura orbitaria o hematoma compresivo. Palpar el reborde orbitario, buscando zonas de dolor intenso y crepitacin. TRATAMIENTO: Si no hay afectacin de los MOE y no est afectado el reborde orbitario el tratamiento debe ser conservador, con analgsicos, antiinflamatorios, fro local y observacin. Si por el contrario encontramos afectacin de los MOE o afectacin del reborde orbitario, se debe pautar antibioticoterapia sistmica (ciprofloxacino 750 mgr 1comp / 12 horas), y posteriormente se debe enviar al paciente para atencin especializada donde se realizar TAC de crneo y si es necesario descompresin quirrgica. 1.6 HIPEMA ETIOLOGA: Sangrado en la cmara anterior del ojo asociado a traumatismo intenso. CLNICA: Disminucin de la AV, midriasis o miosis paraltica y dolor intenso sobre todo si se asocia a afectacin corneal. Inyeccin ciliar acompaante. Puede producirse hipertensin ocular severa. DIAGNSTICO: Es clnico, observando un nivel hemtico en cmara anterior que se define segn la altura alcanzada ( 1/8, 1/4...). TRATAMIENTO: Se debe enviar siempre al especialista, el tratamiento previo al envo debe ser: o Colirio ciclopljico 1 gota cada 8 horas. o Colirio tobradex 1 gota cada 2 horas. 1.7 RETINOPATAS TRAUMTICAS ETIOLOGA: Traumatismo contuso de alta energa. Origina lesiones de diversa consideracin: 1. Contusin retiniana con edema. Un tipo especial de edema es el de Berling, afecta a mcula y se produce con contraccin-extensin del polo posterior. 2. Desgarros, agujeros y desprendimientos de retina. 3. Sangrado vtreo (hemovtreo). CLNICA: Suelen originar disminucin de la agudeza visual. DIAGNSTICO: Debe efectuarlo un especialista. Ha de sospecharse ante traumatismos de intensidad moderada-intensa. La exploracin fundoscpica es necesaria, evaluando tanto retina central como perifrica. TRATAMIENTO: Ante cualquier traumatismo de intensidad moderada-intensa, se debe enviar el paciente al especialista con una pauta de ciclopleja (1 gota cada 8 horas) para evitar tracciones vtreas.

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1.8 ROTURA DEL GLOBO OCULAR: ETIOLOGA: Traumatismo de gran intensidad que en el caso de producirse por objetos romos no cortantes produce el estallido ocular por un aumento de la presin ocular. CLNICA: Depende de la intensidad del traumatismo. La perforacin suele estar escondida por la conjuntiva. Observamos hemorragia subconjuntival 360, nivel de hipema, alteraciones en el iris y MOI afectados. La qumosis conjuntival impide valorar el ojo, que estar hipotnico. En traumatismos muy intensos puede haber prdida de humor vtreo, luxacin del cristalino fuera del ojo, etc. DIAGNSTICO: De sospecha debido a la dificultad de valoracin. TAC TRATAMIENTO: VER PERFORACIN OCULAR 1.9 TRAUMATISMO DEL NERVIO PTICO ( NOT) ETIOLOGA: Suele ocurrir en accidentes de trfico por golpes frontales, donde existe una enlongacion-acortamiento del nervio ptico. Tambin se puede ver en el sdr. del nio sacudido. CLNICA: Disminucin de la AV, llegando en muchos casos a la amaurosis completa. El paciente es un politrauma en el 50%. DIAGNSTICO: Lo debe manejar el especialista. Lo ms destacado es la existencia de un defecto pupilar aferente relativo. La exploracin de F.O. puede revelar alteraciones papilares. TAC,RMN, potenciales evocados. TRATAMIENTO: Ante la sospecha se debe enviar al especialista. Actualmente es controvertido, discutindose entre actitud expectante, megadosis de corticoides y descompresin quirrgica. 2. TRAUMATISMO OCULAR CORTANTE 2.1 LACERACIONES PALPEBRALES ETIOLOGA: Agente traumtico que produce herida incisa en prpados. CLNICA: Sangrado profuso debido a la gran vascularizacin del prpado. DIAGNSTICO: Lo ms importante es descartar la afectacin de los conductos lagrimo-nasales, que de estar afectados requerirn reconstruccin quirrgica urgente por riesgo de epifora permanente. TRATAMIENTO: Si no afecta borde libre palpebral, conductos lagrimo-nasales ni pliegue palpebral: a. Limpieza con povidona iodada diluido al 50% b. Sutura con seda de 5/0 o 6/0 c. Pomada eritromicina oftlmica 3 veces al da 5 das d. Retirada de la sutura a los 7 das En otros casos derivar siempre para atencin especializada, puesto que el intento de sutura en esta zona puede dejar secuelas (ectropin mecnico, epfora, lagoftalmos) En los casos en que sea necesario segn protocolo, vacuna antitetnica. 2.2 LACERACIONES CORNEALES Y ESCLERALES ETIOLOGA: El traumatismo ocasiona herida corneal o escleral de diversa gravedad, desde descamacin epitelial hasta perforacin ocular CLNICA: Depende de la gravedad de la lesin. Si slo existe afectacin corneal leve, los sntomas son de ligero dolor, y disminucin de la AV asociado a sensacin de roce al parpadear. En casos graves de perforacin ocular habr disminucin intensa de la AV, hipotona del globo, sangrado y posible herniacin del contenido intraocular al exterior.

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DIAGNSTICO: En casos leves donde observamos la integridad del globo ocular, podemos evaluar la lesin instilando una gota de fluorescena, lavando, tras unos segundos, el ojo, e iluminarlo con luz azul cobalto. Si observamos tincin corneal o conjuntival leve podemos ensayar un tratamiento, sin necesidad de enviar al paciente al hospital. En el caso de sospecha de perforacin ocular o herida profunda derivar rpidamente al paciente al especialista. Una intervencin rpida puede conservar el ojo y su funcin si la lesin es menor y se practica en las primeras horas. El traslado urgente se hace tapando el globo ocular con gasa estril. TRATAMIENTO: En casos leves: - Si slo existe afectacin conjuntival: pomada epitelizante 3 veces al da 7 das - Si existe afectacin corneal: adems colirio ciclopljico 1 gota / 8 horas 3 das. En casos de ojos perforados: a. Sedacin del paciente. b. Proteger el ojo con un escudo, a ser posible estril sin presionarlo. c. AB por va sistmica: cefazolina 1 gr IV cada 8 horas + ciprofloxacino 500 mgr IV cada 12 horas. d. Toxoide +/- vacuna antitetnica segn protocolo. e. Antiemtico cada 8 horas IV para evitar Valsalva. f. Reposo en cama en decbito supino. g. Investigar cuando tom el ultimo alimento para programar intervencin quirrgica. h. TAC y ECO para localizar los sitios de la perforacin si no son visibles. i. Enviar de inmediato al hospital para atencin especializada. 2.3 RETENCIN INTRAOCULAR DE CUERPOS EXTRAOS ETIOLOGA: La causa ms frecuente es el uso del zacho, martillo Tras el impacto con el suelo, existen fragmentos de roca, metal que salen disparados a gran velocidad que penetran en el ojo. Tambin pueden quedar alojados en la rbita, sin afectacin del globo ocular. CLNICA: El dolor ocular y la disminucin de la visin son los dos sntomas fundamentales, junto con un antecedente muy significativo. Puede o no haber perforacin corneal o escleral visible. A menudo, existe qumosis conjuntival y edema palpebral intenso asociados. DIAGNSTICO: Ante la sospecha, lo primero es pedir una placa de crneo donde observaremos con detenimiento la orbita; es de gran utilidad en caso de cuerpo extrao metlico. TAC y ecografa B ayudan a localizar el objeto. TRATAMIENTO: a. Debemos indagar sobre la composicin del cuerpo extrao. b. A qu hora fue su ltima comida. c. Colocar escudo protector a ser posible estril. d. Profilaxis del ttanos en caso de cumplir protocolo. e. AB sistmica: Vancomicina 1gr cada 12 h y ceftazidima 1 gr cada 12 h f. Derivar al especialista de urgencias para valorar la extraccin quirrgica. 3. QUEMADURAS QUMICAS ETIOLOGA: Muy variada, incluyen lcalis, cidos, disolventes, detergentes e irritantes. Los lcalis tienen una penetrancia mucho mayor, produciendo una digestin enzimtica del epitelio y estroma corneal. Los cidos suelen producir quemaduras ms superficiales.

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CLNICA: Blefarospasmo intenso y ojo rojo doloroso. Ante la sospecha se debe iniciar el tratamiento de inmediato. ES UNA DE LAS POCAS EMERGENCIAS OFTALMOLGICAS. DIAGNSTICO: Tincin positiva con fluorescena de la zona afecta. Antecedente de causticacin. Evaluacin de la gravedad por el especialista. TRATAMIENTO: INICIO INMEDIATO, ante cualquier sospecha. a. Irrigacin abundante y continua de ambos ojos con solucin salina RINGER. Si no, con agua no estril es suficiente durante un mnimo de 30 minutos. No se deben utilizar neutralizantes. En el caso de causticacin por Hidrxido de calcio ( CAL VIVA) no se debe irrigar con suero o agua; lo ideal es EDTA sdico. b. Para mejorar la colaboracin del paciente instilar antes anestsico tpico. c. Lavar abundantemente fondos de saco y conjuntiva palpebral pues en esta zona queda depositado con mucha frecuencia el agente qumico. d. Colirio ciclopljico 1 gota/8 horas y pomada epitelizante 3 veces/ da e. Analgesia por va oral. f. Derivar al especialista para mejor valoracin de las lesiones. g. En caso de quemaduras leves superficiales, con el tratamiento inicial es suficiente y no sera necesario enviar al oftalmlogo urgentemente.

4. TRAUMATISMO OCULAR ORIGINADO POR LA LUZ QUERATOPATA POR RADIACIN ULTRAVIOLETA: ETIOLOGA: Exposicin a rayos UV. Ms frecuente tras utilizacin de soldadores (la elctrica) o tras exposicin a RUV en la nieve. CLNICA: Sensacin de roce, lagrimeo abundante, fotofobia intensa, en algunos casos incluso dolor. Antecedente confirmado de exposicin. DIAGNSTICO: Bajo tincin con fluorescena aparecen pequeos punteados correspondientes a erosiones epiteliales. Queratopata punteada superficial. Caractersticamente afecta a la cornea no protegida por los prpados (hendidura palpebral). TRATAMIENTO: a. Colirio ciclopljico 1 gota cada 8 horas durante 3 das. b. Ungento antibitico 3 veces al da durante 7 das. c. Oclusin semicompresiva durante 24 horas respetando la medicacin. d. Analgesia V.O. si dolor.

B) URGENCIAS OCULARES NO TRAUMTICAS 1. OJO ROJO DOLOROSO 1.1 QUERATITIS Y LCERAS CORNEALES NO TRAUMTICAS: Inflamacin corneal de muy variada etiologa (bacteriana, herptica) *** Queratitis herptica: Causada generalmente por el VHS-1. La primoinfeccin acontece en la infancia y suele ser subclnica o dar una blefaroconjuntivitis. Las recurrencias originan afectacin corneal en forma de queratitis con diversos patrones de presentacin: punteado superficial, lcera dendrtica o geografica. 1.2 EPISCLERITIS: Inflamacin de la episclera. En la mayora de los casos de etiologa desconocida, aunque puede asociarse a un trastorno sistmico de base. 1.3 ESCLERITIS: Inflamacin profunda de la esclera. En el 50% asociado a enf. Reumatolgica (Artritis reumatoide, Wegener, poliarteritis nodosa, policondritis recidivante). Su valoracin y tratamiento lo debe realizar el especialista.

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1.4 UVETIS ANTERIOR AGUDA: Inflamacin del iris y cuerpo ciliar. Aunque la mayora son idiomticas se debe indagar en enfermedades infecciosas e inflamatorias que pueden producirla: TBC, Sfilis, Herpes, Sarcoidosis, Reiter, EA, etc. Viene determinada por la presencia de clulas en cmara anterior (Tyndall). 1.5 ATAQUE AGUDO DE GLAUCOMA: Elevacin de la presin intraocular (PIO) por bloqueo mecnico de la malla trabecular en sujetos predispuestos (cmara anterior estrecha). Origina dolor intenso y visin borrosa con nuseas y cefalea frontal. El tratamiento inicial consiste en disminuir la PIO. El tratamiento definitivo implica la realizacin de iridotomas.

TABLA I: Signos y sntomas diferenciales en el ojo rojo doloroso

QUERATITIS VISION INYECCION VASCULAR (enrojecimiento) SECRECION DOLOR DISMINUIDA CILIAR (periquertica) POSIBLE SI

EPISCLERITIS NORMAL DIFUSA O NODULAR (blanquea con fenilefrina) NO SI (MODERADO)

ESCLERITIS DISMINUCIN PROGRESIVA DIFUSA O NODULAR (no blanquea con fenilefrina) NO INTENSO Y MUY MOLESTO SI/NO NORMAL

UVETIS DISMINUIDA CILIAR

GLAUCOMA MUY DISMINUIDA SUPERFICIAL Y PROFUNDA MIXTA NO SI (muy intenso, asociado a nuseas y vmitos) ESCASA EDEMATOSA: NUBLADA Y ENGROSADA MIDRIASIS Y ARREACTIVA

NO SI

FOTOFOBIA CORNEA

SI TINCION + CON FLUORESCEINA NORMAL NORMAL

NO NORMAL

PUPILA PIO

NORMAL NORMAL

NORMAL NORMAL

SI NORMAL O PRECIPITADOS ENDOTELIALES HIPOPION MIOSIS NORMAL O

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TABLA II: Pautas de actuacin en el ojo rojo doloroso

DIAGNSTICO a) Punctata (superficial leve) b) lcera bacteriana (absceso corneal)

TRATAMIENTO

Queratitis Como norma general en afectacin corneal, no usar corticoides de inicio

Colirio antibitico y midritico Colirio ciprofloxacino y tobramicina alternando cada hora y colirio midritico cada 12 horas. Derivacin urgente por riesgo de perforacin Aciclovir tpico y colirio midritico cada 12 horas. Profilaxis con antibitico tpico. Revisin por especialista. No usar corticoides. Colirio de AINE o corticoides en pauta descendente Colirio corticoide cada hora ms un midritico cada 8 horas. Etiolgico si se conoce la causa. Analgesia vo/iv Manitol 20% 500 ml iv en 30 min Acetazolamida 250 mg vo cada 8 horas Timolol 0,5% 1 gota Colirio corticoide cada 15 min 4 veces Pilocarpina 1-2% una vez que la PIO haya disminuido

c) lcera herptica

Epiescleritis

Uvetis anterior aguda

Glaucoma primario por cierre angular

2. OJO ROJO NO DOLOROSO 2.1 HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL: Ver urgencias traumatolgicas (1.1) 2.2 CONJUNTIVITIS: Inflamacin conjuntival de diversa etiologa: 2.2.1 Conjuntivitis Bacteriana: Secrecin mucopurulenta. Reaccin papilar/folicular en conjuntiva tarsal. Tratamiento: colirio antibitico durante 1 semana (tobramicina, cloranfenicol, ac.fusdico,) 2.2.2 Conjuntivitis Viral: Secrecin acuosa. Reaccin folicular. Adenopata preauricular palpable. Muy contagiosa. El ojo presenta qumosis y gran inflamacin. Tratamiento: Sintomtico, con compresas fras locales, colirio antiinflamatorio, y antibitico si sobreinfeccin. Extremar higiene (lavado de manos). 2.2.3 Conjuntivitis Alrgica: Secrecin mucoide y filamentosa, picor intenso. Reaccin papilar, de predominio en conjuntiva tarsal superior. Tratamiento: segn la gravedad y en orden creciente, lgrimas artificiales, colirio antihistamnico, corticoides tpicos suaves y anti H1 orales. Como regla general y en todas las conjuntivitis se recomienda no ocluir el ojo, retirada de secreciones con SSF e higiene adecuada.

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3. OJO BLANCO 3.1 CON PRDIDA DE VISIN: - Amaurosis fugaz: Episodio de isquemia transitoria ocular. Ocurre por mbolos que obstruyen la circulacin retiniana, que pueden verse a veces en el F.O. Origina una prdida indolora y transitoria de la visin. Tratamiento: AAS 300mg al da. Precisa estudio cardaco, carotdeo y hematolgico en busca de la fuente embolgena. - Oclusin de la arteria central de la retina: Consiste en una interrupcin brusca de la circulacin retiniana como consecuencia de un mbolo que procede generalmente de las cartidas o del corazn. Origina una prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo visual. A menudo precedida de amaurosis fugaz. La recuperacin visual es nula pasadas 2h, constituyendo una verdadera emergencia. Tratamiento: Traslado urgente a centro especializado. El pronstico visual es infausto a pesar del tratamiento, que incluye: masaje ocular, acetazolamida 500mg, paracentesis de cmara anterior, inhalacin de O2 al 95%. - Oclusin de vena central de la retina y oclusin de rama: Frecuente en mujeres mayores, obesas e hipertensas. Originado por una trombosis en la papila o en algn cruce AV. En el F.O podemos ver hemorragias y abundantes exudados en la retina. Tratamiento: antiagregantes y seguimiento por oftalmlogo. No precisa tratamiento oftalmolgico urgente. - Desprendimiento de retina: Separacin de la retina neurosensorial de las capas subyacentes. Suele tener su origen en un desgarro retiniano. Los sntomas incluyen visin de destellos luminosos (fotopsias) y visin de una sombra o cortina gris en el campo visual, generalmente mvil. La visin vendr dada por la afectacin macular. Tratamiento: Reposo, colirio de atropina cada 8 horas y traslado a centro especializado para programar ciruga. - Hemorragias retinianas y vtreas: Aparecen sobre todo en diabticos e hipertensos. Tratamiento: Reposo con cabeza elevada 30, colirio de atropina cada 8 horas y derivacin a oftalmlogo para valoracin. - Neuritis ptica: Inflamacin del nervio ptico de diverso origen. Ocurre prdida visual de distinto nivel, dolor que aumenta con los movimientos oculares. Suele originar edema de papila. Tratamiento: por el especialista. 3.2 CON ALTERACIONES VISUALES: - Desprendimiento de vtreo posterior: Separacin del vtreo de sus anclajes posteriores en la retina. Puede asociarse a desgarros retinianos en su fase aguda. Tratamiento: No precisa, salvo el de las complicaciones. Si es de corta evolucin (< 1 semana), derivacin urgente al especialista para descartar desgarro retiniano. - Migraa clsica (con aura visual): visin de destellos luminosos en zig-zag que se acompaa de visin borrosa transitoria y cefalea intensa. Tratamiento: el de la migraa. 4. OTRAS: 4.1 DACRIOCISTITIS AGUDA: Infeccin bacteriana del saco lagrimal. Dolor a la palpacin en el saco, con inflamacin de los tejidos vecinos. Tratamiento: antibitico y antiinflamatorio oral que cubra S. Aureus, calor local y pomada de terramicina tpica.

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4.2 PTERIGIN Y PINGUCULA INFLAMADOS: Degeneraciones conjuntivales benignas. Ocasionalmente se inflaman originando irritacin. Tratamiento: AINE o corticoide tpico dbil. 4.3 ORZUELO: Absceso causado por una infeccin estafiloccica aguda de las glndulas de Meibomio del prpado. Origina una tumefaccin dolorosa e inflamada que puede acabar drenando a la conjuntiva o a travs de la piel. Tratamiento: Calor seco local y pomada o colirio antibitico tpico. Si flucta, la incisin y drenaje suele acelerar la curacin. 4.4 CHALAZIN: Lesin inflamatoria granulomatosa crnica estril causada por el bloqueo de los orificios de una glndula de Meibomio. SAe presenta como una lesin redondeada, firme e indolora el la lmina tarsal, de tamao variable. Tratamiento: Si la lesin es peuea puede involucionar espontneamente. Las lesiones grandes o persistentes suelen requerir tratamiento: - Inyeccin intralesional de corticoides (diacetato de triamcinolona 0,1 ml) - Extirpacin de la lesin (examen histolgico si duda de carcinoma sebceo) Todas las enfermedades que produzcan una prdida de visin deben ser valoradas y tratadas por el oftalmlogo no precisando generalmente una actuacin inmediata del mdico que la asiste en urgencias. Es importante constatar la AV, para diferenciar prdida de visin de visin borrosa transitoria, debido al lagrimeo o secreciones.

C) URGENCIAS OFTALMOLGICAS DEL FONDO DE OJO

PATOLOGA:

1. VASOS RETINOPATA DIABTICA

Etiologa Microangiopata de arteriolas, capilares y vnulas postcapilares retinianas. Signos de oclusin y extravasacin. Hipoxia retiniana. Estadios: RD de base Microaneurismas y debido al aumento de permeabilidad capilar hemorragias intrarretinianas (puntiformes, punto-mancha y en llama), exudados duros (circinados) y edema retiniano. RDPP (preproliferativa) Manchas algodonosas (infartos localizados en capa fibras nerviosas), anomalias microvasculares intrarretinianas (shunts arteriovenosos), cambios venosos (tortuosidad), cambios arteriales (estrechamiento, hilo de plata y obliteracin), hemorragias en manchas oscuras (infartos retinianos hemorrgicos). RDP (proliferativa) Neovascularizacin Hemorragias prerretinianas (subhialoideas), DR fraccional (por fibrosis), hemovitreo, hifema (rubeosis de iris).

RETINOPATA HIPERTENSIVA

Sntomas Asintomtica (puede haber disminucin agudeza visual). Cambios retinianos Estrechamiento arterial, extravasacin vascular (hemorragias retinianas en llama y edema retiniano que si es crnico ocasiona exudados duros en capa de Henle estrella macular) y arteriolosclerosis.

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Gradacin de la arteriolosclerosis: 1. Grado I ensanchamiento sutil del reflejo arteriolar, atenuacin arteriolar leve y ocultacin de las venas. 2. Grado II ensanchamiento del reflejo lumnico arteriolar y deflexin de las venas en los cruces arteriovenosos (signo de salus). 3. Grado III arteriolas en hilo de cobre, acumulacin de venas distalmente a los cruces arteriovenosos (sigo de Bonnet), adelgazamiento de las venas a cada lado de los cruces (signo de Gunn) y deflexin en ngulo recto de las venas. 4. Grado IV arteriolas en hilo de plata y cambios de grado 3.

OCLUSIN DE ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA

Sntomas Prdida de visin aguda, indolora (contar dedos o percepcin de luz) en segundos; puede haber antecedente de amaurosis fugaz. Signos Mancha rojo cereza, defecto pupilar aferente, adelgazamiento arterias Causas mbolo, trombosis, arteritis de clulas gigantes, hipercoagulacin, trauma Tratamiento Masaje ocular inmediato, paracentesis de cmara anterior e hipotensores oculares. (Evolucin menor de 24 h.). Estudio VSG, PIO, pruebas hemticas, evaluar arteria cartida (doppler y eco) y AGF (angiografa fluorescenica).

OCLUSIN DE RAMA DE ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA

Sntomas Prdida sbita de un sector del campo visual.

OCLUSIN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA

Sntomas Prdida de visin indolora (generalmente unilateral). Signos hemorragias retinianas difusas, venas tortuosas y dilatadas. Causas Aterosclerosis de la arteria central de retina adyacente (comprime a la VCR), HTA, edema del disco ptico, glaucoma, drusas en disco ptico, hipercoagulabilidad, vasculitis (sfilis, LES), frmacos (anticonvulsivos, diurticos), fucin plaquetaria anormal, compresin externa retrobulbar (enfermedad tiroidea, tumor orbitario), migraa (rara). Estudio Examen ocular completo, AGF, tensin arterial, pruebas hemticas, coagulacin. Tratamiento Suspender anticonceptivos orales, cambiar diurticos por otros hipotensores, aspirina 300 mg/da (no ha demostrado eficacia?).

OCLUSIN DE RAMA DE VENA CENTRAL DE LA RETINA

Sntomas Mancha ciega en el campo visual o prdida de visin (generalmente unilateral).

AMAUROSIS FUGAZ

Sntomas Prdida de visin monocular que generalmente dura segundos-minutos (puede durar hasta 1-2 horas). La visin se recupera. Signos FO normal (puede verse un mbolo dentro de una arteriola). Causas mbolos carotdeos, corazn o aorta; hipoperfusin (arterioesclerosis), hipercoagulidad/hiperviscosidad. Estudio VSG, estudio ocular, eco doppler oftlmico a color, estudio sanguneo, evaluacin de la cartida y evaluacin cardiaca.

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Consejera de Sanidad y Dependencia

Tratamiento: Enfermedad carotdea Considerar: aspirina 325 mg/da, endarterectoma, control de HTA o diabetes y suspender tabaco. Enfermedad cardiaca Considerar: aspirina 325 mg (si prolapso de mitral), anticoagulantes (si trombo mural), ciruga cardiaca, control factores de riesgo arterioesclerosis Si se descarta alteracin carotdea o cardiaca pensar en trastorno vasospstico (puede indicarse bloqueador del canal del Ca).

SNDROME ISQUMICO VASCULAR (enfermedad oclusiva carotdea)

Sntomas Disminucin de la visin, dolor ocular o periorbitario, normalmente unilateral y entre 50 y 80. Varones: Mujeres 2:1. Signos Venas dilatadas no tortuosas, estrechamiento de arteriolas de la retina, hemorragias perifricas, neovascularizacin del iris. Causas Enfermedad carotdea (estenosis ms del 90%), enfermedad de la arteria oftlmica (raro).

2. PAPILA PAPILEDEMA

Edema del disco ptico por aumento de la presin intracraneal. Sntomas Prdida visual por segundos (suele ser bilateral y por cambios posturales), cefalea, visin doble, nuseas, vmitos. Signos Discos hipermicos y edematosos con borramiento del borde del disco (opacificando los vasos sanguneos), respuesta pupilar y percepcin cromtica normales. Causas Tumores intracraneales primarios o metastticos, estenosis del acueducto (hidrocefalea), seudotumor cerebral, hematoma epidural y subdural (traumatismo), hemorragia subaracnoidea (cefalea intensa, hemorragias prerretinianas), malformaciones arteriovenosas, absceso cerebral (fiebre alta), meningitis, encefalitis, trombosis del seno sagital. Estudio Antecedentes, exploracin fsica, estudio ocular, TAC y RMN de crneo y rbita, puncin lumbar. Tratamiento Causa subyacente de PIC alta.

NEURITIS PTICA

Sntomas Prdida de la visin al cabo de horas o das (ms frecuente), generalmente unilateral, entre18-45 aos, dolor orbitario (movimientos oculares), prdida de la visin cromtica. Puede existir disminucin de la sensibilidad a la luz, sntomas neurolgicos focales, sndrome viral. Signos DPAR, disminucin visin cromtica, defecto campimtrico, edema de disco con o sin hemorragias o disco normal (retrobulbar). Causas Idiomtica, esclerosis mltiple, infecciones de la infancia, otras infecciones virales, inflamacin por contigidad, inflamaciones granulomatosas e intraoculares. Estudio Ocular y neurolgico, presin arterial, campos visuales, si episodio inicial o atpico RMN de crneo. Tratamiento: Si diagnstico previo de esclerosis mltiple o neuritis ptica vigilancia.

NEUROPATA PTICA ISQUMICA ARTERTICA (Arteritis de clulas gigantes)

Sntomas Prdida visual no progresiva, sbita, indolora; al principio unilateral (puede bilateralizarse), en mayores de 50 aos de edad. Signos Defecto pupilar aferente, disco edematoso y plido. Posteriormente ocurre atrofia ptica, defecto campimtrico. Estudio Ocular completo, VSG, biopsia arteria temporal.

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Consejera de Sanidad y Dependencia Tratamiento Corticoides sistmicos.

NEUROPATA PTICA NO ISQUMICA

Sntomas Prdida visual brusca, indolora, no progresiva, moderada, normalmente unilateral, entre 40-60 aos de edad. Signos Defecto pupilar aferente, edema plido del disco, VSG normal, disminucin de la visin cromtica, atrofia ptica despus resolucin edema. Causas Idiomtica Tratamiento Vigilancia.

3. RETINA DESPRENDIMIENTO DE VTREO POSTERIOR

Sntomas Cuerpos flotantes, visin borrosa, destellos de luz. Signos Opacidades del vtreo sobre el disco ptico. Estudio Ocular completo. Tratamiento No requiere. Reposo relativo 2 semanas.

DESGARRO DE RETINA

Sntomas Destellos de luz, cuerpos flotantes y puede visin borrosa. Signos Defecto de retina de todo el espesor. Lesiones predisponentes Miopa magna, afaquia, seusofaquia, etc. Estudio Estudio ocular completo. Tratamiento Laser ARGN.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Existen 3 tipos: Regmatgeno, exudativo y traccional. Sntomas Destellos, miodesopsias, cortina o sombra que se desplaza en el campo visual. Signos Elevacin de la retinacon oprculo o desgarro en la retina. Tratamiento Ciruga

HEMOVTREO

Sntomas Prdida de visin sbita e indolora, o percepcin sbita de manchas oscuras con destellos luminosos. Signos Si es intensa puede no aparecer el fulgor. Defecto pupilar aferente leve. Causas Retinopata diabtica (neovascularizacin), desgarro de retina, desprendimiento de retina, oclusin vena de la retina, DVP, degeneracin macular asociada a la edad (DMAE), enfermedad de clulas falciformes, traumatismos, tumor intraocular, hemorragia subaracnoidea o subdural (cefalea intensa), etc. Estudio Antecedentes, estudio ocular, ecografa ocular (si no existe buena visin del fondo). Tratamiento Si se descarta desgarro o desprendimiento de retina Reposo con cabecera levantada, suspender anticoagulantes, vitrectoma (si se precisa).

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