SOLICITUD DE TARJETA (S) DE CRDITO - CC

Indicaciones: 1. Complete la planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, de manera legible con bolgrafo azul o negro) sin tachadura ni enmiendas. 2. Entrguela en la Oficina ercantil de su preferencia !unto con los siguientes recaudos" # $otocopia legible de su %ocumento de &dentificaci'n. # $otocopia legible del (egistro )nico de &nformaci'n $iscal ((.&.$) # *i es empleado dependiente" original de constancia de traba!o no ma+or a , meses de e-pedida, indicando cargo, ingresos mensuales + fecha de contrataci'n firmada + sellada por la empresa. # *i es profesional en libre e!ercicio, comerciante o traba!ador independiente" original de certificaci'n de ingresos no ma+or a , meses de e-pedida por un Contador ./blico en e!ercicio independiente de su profesi'n. # En caso de poseer negocio propio" copia legible del (egistro ercantil + sus /ltimas modificaciones rele0antes. # En caso de solicitar tar!etas adicionales para sus familiares" fotocopia legible
.rimer 2pellido" *egundo 2pellido"

del %ocumento de &dentificaci'n (En el caso de c'n+uge con %ocumento de identificaci'n de soltero, deber1 ane-ar fotocopia legible del 2cta de atrimonio). # Copia legible de los /ltimos tres estados de cuenta de dep'sitos +3o in0ersiones en otros 4ancos *i los estados de cuenta son en formato &nternet, deben 0enir autentificados por el 4anco emisor. # Copia del /ltimo recibo de ser0icio de donde reside el solicitante (Electricidad o 5elfono). # Copia legible de la planilla de Declaracin del Impuesto sobre la Renta correspondiente al ltimo ejercicio econmico finalizado (toda persona natural con ingresos netos menores a 1.666 7.5. anuales o ingresos brutos menores a 1.866 7.5. anuales, deber1 completar, firmar + consignar la Constancia de No Presentacin de la Declaracin del Impuesto Sobre la Renta, cu+o formato se podr1 obtener en la p1gina 9eb" 999.bancomercantil.com, secci'n .ersonas, 5ar!etas de Crdito, (ecaudos).
2pellido de Casada"

INFORMACIN PERSONAL
Ramirez
.rimer :ombre"

Aponte
*egundo :ombre"

%ocumento de &dentificaci'n"

Luis
*e-o" Estado Ci0il"

Samuel $ *oltero (a) Casado (a) $ar%elona %i0orciado (a) 0 ;iudo (a)
.rofesi'n u Oficio"

; Otro

15873501
$echa de :acimiento"

19 / 05 / 1982

<ugar de :acimiento"

Cargas $amiliares"

Venezuela, E o! Anzoate"ui #iu a

2cti0idad Econ'mica Especfica"

&n"eniero en #omputa%i'n
:i0el Educati0o"

Analista
5enencia"

e (esarrollo
*i es E-tran!ero, 5iempo en el .as"

)ni*ersitario
2=os

*i es :aturalizado, :ro. de %.&. 2nterior"

INFORMACIN SOBRE SU VIVIENDA

2=os de (esidencia" Cuota ensual 2l>uiler o ?ipoteca"

%e un $amiliar

.ropia

2l>uilada

?ipotecada

:ombre del 2creedor ?ipotecario o 2rrendador" %irecci'n de ?abitaci'n, 20enida, Calle, Carrera, Es>uina, .rolong." Con!unto (esidencial, Edificio, Casa, @uinta" .iso o :i0el" :ro. de 2partamento"

#iu a

$ar%elona, #alle 1, ,anzana 8

Ciudad"

#asa -ro! 1+
Estado"

Aona .ostal"

7rbanizaci'n, *ector o .arro>uia"

5elf. (&ndi>ue C'digo de Brea)"

)r.! /un a%ion ,en oza

Otros 4ienes"

$ar%elona 2partamento Casa

Anzoate"ui 5erreno

0001

02812713077

Edificio

INFORMACIN SOBRE SU TRABAJO

:ombre de la Empresa donde <abora 2ctualmente"

A*ior Airlines %!a!

5ipo de :egocio 3 (amo o 2cti0idad" Cargo" 2ntigCedad"

1ransporte Aereo
%irec. 5raba!o, 20., Calle, Carr., Es>., .rol."

Analista
Con!. (esid., Ctro. Com., Edif., Casa, @ta."

e 2ro"rama%ion
.iso o :i0el" 2pto., <ocal, Ofic."

3 a3o 3 meses
%pto., 7nidad"

A* 4or"e Ro ri"uez Las 5arza

7rbanizaci'n, *ector o .arro>uia"

##,1
Ciudad"

Estado"

lo%al 35

Aona .ostal" 5elf. (&ndi>ue C'digo de Brea)"

2ntigCedad" Cargo"

Le%6eria

Anzoate"ui

0001

02812870255
5elf. (&ndi>ue C'digo de Brea)"

*i tiene menos de dos (2) a=os en su 2ctual Empleo, &ndi>ue :ombre de la Empresa 2nterior"

*ueldo"

5elf. (&ndi>ue C'digo de Brea)" 5elf. (&ndi>ue C'digo de Brea)"

0+1+085023+
$a- (&ndi>ue C'digo de Brea)" Correo Electr'nico"

Otros el!fonos donde "ocalizarlo:

5elfono Celular"

0+1+818+700 ramirez7luis7s86otmail!%om

.rimer 2pellido"

INFORMACIN SOBRE SU CNYUGE

*egundo 2pellido" 2pellido de Casada"

.rimer :ombre"

*egundo :ombre"

%ocumento de &dentificaci'n"

*i es :aturalizado, :ro. de %.&. 2nterior"

$echa de :acimiento" .rofesi'n"

;
Cargo"

:ombre de la Empresa donde <abora 2ctualmente"

*ueldo"

5elf. (&ndi>ue C'digo de Brea)"

D%esea 2dicionalE" $irma del 2dicional"

4C5. 66F (16#266G)

1 de 8

ercantil, C.2., 4anco 7ni0ersal # (.&.$. :ro." H#66662IJ1#6

*
1. arca"

:o

INFORMACIN SOBRE SU VEHCULO

odelo" 2=o" .laca" D(eser0a de %ominioE"

9&A
2. arca" odelo"

Rio
2=o"

2009
.laca"

AA92-/

* *

:o :o

D(eser0a de %ominioE"

;ehculo"

?C "

INFORMACIN SOBRE SEGUROS PERSONALES

.rima 2nual" .rima 2nual"

DATOS FINANCIEROS INGRESOS (Mens !"es)

*ueldo" 4onificaciones 3 Comisiones"

2!750,00
<ibre E!ercicio .rofesional" (entas 3 2l>uileres"

0,00 0,00
otal Ingresos:

1!050,00
Otros ingresos"

3!900,00

GASTOS (Mens !"es)

;i0ienda" Educaci'n"

+00,00
5ar!etas de Crdito" .rstamos"

0,00 0,00
otal #astos:

0,00
Otros Kastos"

1!200,00

1!000,00

BALANCE PERSONAL ACTIVO

Efecti0o + 4ancos" Cuentas por Cobrar"

+0!800,00
obiliario 3 ;ehculos" &nmuebles"

0,00 0!000,00
otal $cti%o:

120!000,00
Otros 2cti0os"

1!000,00

173!800,00

PASIVO
.rstamos" Cuentas por .agar"

0,00
?ipotecas por .agar" Otros .asi0os"

0,00 0,00
otal Pasi%o & Patrimonio:

0,00
Patrimonio:

173!800,00

173!800,00

REFERENCIAS OTROS BANCOS

4anco"

Cuenta Corriente :ro." Cuenta de 2horros :ro." $anes%o $.2.<. :ro."

013+:0717:71:7171000830 013+:0353833532000238

.articipaciones +3o Colocaciones

4anco"

Cuenta Corriente :ro." Cuenta de 2horros :ro." $.2.<. :ro."

.articipaciones +3o Colocaciones
5ar!eta de Crdito 4anco" :ro."

DEs 5itularE"

5ipo"

* $anes%o +900381590923217
2 de 8 <mite"

:o

%orada Cl1sica

4C5. 66F (16#266G)

+!000,00
5ar!eta de Crdito 4anco" :ro." DEs 5itularE" 5ipo"

.latinum %orada Cl1sica

* $anes%o 5+0139300788+208
<mite"

:o

+!000,00
5ar!eta de Crdito 4anco" :ro." DEs 5itularE" 5ipo"

.latinum %orada Cl1sica

*
<mite"

:o

.latinum

REFERENCIAS PERSONALES (N#$%&e 'e '#s (() )!$*"*!&es en Vene+ e"! , e n# -*-!n .#n s/e')
:ombres + 2pellidos" %ocumento de &dentificaci'n"

-u.ras;a Ramirez
.arentesco" 5elf. (&ndi>ue C'digo de Brea)"

8291093

Celular"

<ermana
Correo Electr'nicol"

0+1+81820+3

nu.ras;a7ramirez86otmail!%om
:ombres + 2pellidos" %ocumento de &dentificaci'n"

4onat6an Ramirez
.arentesco" 5elf. (&ndi>ue C'digo de Brea)"

1297889+

Celular"

<ermano
Correo Electr'nico"

0+1+8005798

=onat6anl7ramirez86otmail!%om
:ombres + 2pellidos de un (1) 5ar!etahabiente ercantil >ue usted conozca" :ro. de 5ar!eta"

TARJETAS ADICIONALES PARA SU FAMILIA A /#&*+!.*0n 1!&! T!&2e/!s A'*.*#n!"es

.rimer 2pellido" *egundo 2pellido" 2pellido de Casada"

.rimer :ombre"

*egundo :ombre"

%ocumento de &dentificaci'n"

*e-o" Estado Ci0il"

$ *oltero (a) Casado (a)

$irma del 2dicional"

; %i0orciado (a)

Otro

;iudo (a)

$echa de :acimiento"

<ugar de :acimiento"

.arentesco"

.rimer 2pellido" *egundo 2pellido" 2pellido de Casada"

.rimer :ombre"

*egundo :ombre"

%ocumento de &dentificaci'n"

*e-o" Estado Ci0il"

$ *oltero (a) Casado (a)

$irma del 2dicional"

; %i0orciado (a)

Otro

;iudo (a)

$echa de :acimiento"

<ugar de :acimiento"

.arentesco"

CARGO AUTOM3TICO
D%esea Cargo 2utom1tico en Cuenta 4ancariaE (indi>ue s'lo una)"

Corriente
Cuenta 4ancaria :ro."

de 2horro

1-ima

.ago

nimo

*aldo 5otal

ENVO DE CORRESPONDENCIA
En0iar 5ar!eta a" En0iar Estado de Cuenta a"

?abitaci'n
4C5. 66F (16#266G)

Oficina

?abitaci'n

2partado .ostal
, de 8

Oficina

2partado Oficina

2ptdo. .ostal :ro."

Oficina de Correo"

Ciudad"

Aona .ostal"

"a presente solicitud ' el uso de la (s) arjeta (s) de Cr!dito *ue de acuerdo a la misma +aga (n) el arjeta+abiente Principal ' su (s) arjeta+abiente (s) $dicional (es), si lo (s) +ubiere, se regir-n por las Condiciones #enerales de Contratacin de las Operaciones $cti%as, Pasi%as ' Neutras de .ercantil, C/$/, 0anco 1ni%ersal (antes 0anco .ercantil, C/$/ 0anco 1ni%ersal) *ue constan de documento protocolizado en la Oficina Subalterna del Cuarto Circuito de Registro Pblico del .unicipio "ibertador del Distrito Capital, el 2 de septiembre de 3445, bajo el Nro/ 63, omo 2, Protocolo Primero, publicadas tanto en el diario 7l 1ni%ersal en su edicin del d8a 9 de octubre de 3445, Cuerpo 3, P-ginas : ' 9, como en la p-gina ;eb: ;;;/bancomercantil/com, ' por las modificaciones realizadas para esta fec+a a dic+as Condiciones #enerales de conformidad con el procedimiento *ue en ellas se encuentra establecido, las cuales el arjeta+abiente Principal ' su (s) arjeta+abiente (s) $dicional (es) declara (n) conocer ' aceptar sin reser%a alguna. 7l arjeta+abiente Principal autoriza de manera e<presa e irre%ocable a .ercantil, C/$/, 0anco 1ni%ersal para *ue debite o cargue, total o parcialmente, incluso sin pre%io a%iso, de la cuenta bancaria Nro/ =============================, independientemente de *ue en la misma se acrediten conceptos tales como nmina, jubilacin o pensin, todas las cantidades de dinero de plazo %encido *ue le adeude con moti%o del uso de la (s) arjeta (s) de Cr!dito emitida (s) a su fa%or o de su (s) arjeta+abiente (s) $dicional (es), sin *ue en ningn caso pueda entenderse *ue tales d!bitos o cargos producir-n la no%acin de las citadas obligaciones . 7sta autorizacin se e<tiende a cual*uier cuenta bancaria *ue sustitu'a a la identificada con anterioridad . 7n caso de no +aber fondos suficientes en dic+a cuenta bancaria, 7l arjeta+abiente Principal autoriza a .ercantil, C/$/, 0anco 1ni%ersal a efectuar el d!bito o cargo en cual*uier otra cuenta bancaria o depsito *ue en !l mantu%iere conjunta o indistintamente con otras personas, con independencia de su tipo o naturaleza. 7l arjeta+abiente Principal declara *ue los fondos *ue emplear- para satisfacer las obligaciones *ue se deri%en del uso de la (s) arjeta (s) de Cr!dito tienen un origen l8cito> por lo tanto, !stos no guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos pro%enientes de ninguna de las acti%idades il8citas a *ue refieren la "e' Org-nica Contra el r-fico Il8cito ' el Consumo de Sustancias 7stupefacientes ' Psicotrpicas, la "e' Org-nica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal ' dem-s le'es penales %igentes en la Repblica 0oli%ariana de ?enezuela o en cual*uier otra le' *ue sustitu'a, modifi*ue o complemente a las pre%iamente enunciadas. 7l arjeta+abiente Principal ' su (s) arjeta+abiente (s) $dicional (es) manifiesta (n) *ue +a (n) llenado directa e 8ntegramente la presente solicitud, *ue los datos aportados son ciertos ' autoriza (n) a .ercantil, C/$/, 0anco 1ni%ersal a efectuar la %erificacin de los mismos. En la ciudad de 4arcelona , a los 2G das del mes de

arzo

del a=o 2611

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

$irma del 5ar!etahabiente .rincipal

1.# $irma del 5ar!etahabiente 2dicional

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

2.# $irma del 5ar!etahabiente 2dicional

,.# $irma del 5ar!etahabiente 2dicional

(@a%or firmar igual a como aparece en su Documento de Identificacin so pena de rec+azo de los consumos *ue presenten al cobro los 7stablecimientos)

USO INTERNO

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

$irma + sello del (;* o E!ecuti0o >ue (ecibe la *olicitud :ro. Carnet $uncionario >ue 2prueba" C'digo Origen"

:ro. *olicitud"

C'digo .romoci'n"

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

$uncionario >ue (ecomienda por ercantil, C.2., 4anco 7ni0ersal

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

$irma + *ello del $uncionario $acultado %ecisi'n"

:ros de Cuenta del 5itular" 5itular" 5itular"

2dicional" 2dicional" 2dicional" 2dicional" 2dicional"
4C5. 66F (16#266G) F de 8


2dicional"

4C5. 66F (16#266G)

8 de 8