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A preveno quaternria contra os excessos da Medicina

MIGUEL MELO*

RESUMO Todos os cuidados mdicos, incluindo os preventivos, tm o potencial de provocar prejuzo ao doente. A interveno mdica excessiva uma ameaa para o doente que contacta com o Sistema de Sade. A preveno Quaternria, ao identificar os doentes submetidos a estas intervenes mdicas excessivas, previne o sofrimento e a iatrogenia. Neste artigo so discutidos os factores associados a cuidados mdicos excessivos bem como as condies favorecedoras aplicao de Preveno Quaternria. Palavras-chave: Preveno Quaternria; Epidemiologia Clnica.

apesar do aumento enorme do corpo de conhecimentos mdicos, muitas das nossas decises so tomadas num grande nvel de incerteza. A incerteza na prtica clnica algo que o Mdico ter que saber gerir na prestao de cuidados mdicos curativos ou preventivos. 1 Em cuidados curativos, a tomada de decises mdicas, na presena de alguma incerteza, um risco que se pode justificar pelo alvio ou tratamento da situao do doente que nos procura. J na aplicao de cuidados preventivos a presena da incerteza no tem justificao, uma vez que o Mdico que os prope activamente. Nesta situao um imperativo tico ter a certeza de que os benefcios so maiores do que os riscos.2 Apesar disto, observam-se neste campo excessos de interveno, muitas ve-

*Mdico de Famlia RRE Fnzeres, SRS do Porto

zes para l do clinicamente e cientificamente razovel e justificado. 3,4 Existe, por vezes, excesso de pedidos de anlises de rotina a adultos assintomticos,5 apesar de serem conhecidas as recomendaes preventivas a ser includas no exame peridico de sade, com ganhos em sade demonstrados (Recomendaes de fora A) (Ver Anexo I, no final). Nem todas as intervenes dos cuidados mdicos beneficiam todas as pessoas da mesma forma, e muitas delas, porque excessivas ou desnecessrias, podem originar prejuzo e morbilidade. No nos podemos esquecer que a Medicina tem tambm o potencial de provocar prejuzo ao doente. 1 Os cuidados mdicos, preventivos e curativos, tm sido excessivos e agressivos, comportando-se tambm como um Factor de Risco (FR) de doena. A interveno mdica excessiva representa uma ameaa para o doente uma vez que o balan-

o dos benefcios e dos prejuzos pode ficar desequilibrado, violando assim o primado do primum non noccere. 2-4 So vrios os exemplos na prtica clnica em que a interveno mdica excessiva e/ou desnecessria poder ocorrer com mais facilidade: Tratamento farmacolgico de Factor de Risco (muitas vezes sem nenhum ganho de sade para o doente); Excesso de programas de rastreio (muitos deles no validados); Excessos de diagnsticos (ao rotular sintomas medicamente inexplicados criam-se pseudo-diagnsticos como por exemplo colite, neurose, sndrome de fadiga crnica, fibromialgia, proctalgia fugax, entre outros); Medicalizao: processo de definir um nmero crescente de problemas de vida diria como sendo problemas mdicos a medicar. Os avanos do conhecimento, a identificao de mais FR e a reduo dos limiares para iniciar uma interveno, originam um aumento de exames diagnsticos e de teraputicas, podendo trazer custos para o doente e para o sistema de sade.3-7 A preveno quaternria a interveno que tenta prevenir a ocorrncia ou os efeitos destas situaes excessivas.9,10

O QUE A PREVENO QUATERNRIA?

Preveno Quaternria est definida no Dicionrio da Wonca11 como a deteco de indivduos em risco de tratamento excessivo para os proteger de novas intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitveis. Este conceito deriva de uma proposta de Jamoulle,10 Mdico de Famlia belga. Pressupe uma anlise de deciRev Port Clin Geral 2007;23:289-93

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ses clnicas (deciso em incerteza) pautada e orientada por princpios da proporcionalidade (ganhos devem superar os riscos) e de precauo (verso prtica do primum non nocere). Providencia cuidados mdicos que sejam cientificamente e medicamente aceitveis, necessrios e justificados com a menor interveno possvel: o mximo de qualidade com o mnimo de quantidade/interveno possvel.6,7,9 A preveno quaternria o mais recente nvel de preveno descrito; talvez por isso se encontre na literatura outras definies (no usadas neste artigo) propostas. Alguns autores consideram a Preveno Quaternria como a reabilitao ou a restaurao da funo naqueles doentes afectados com complicaes graves da doena, de forma a evitar incapacidade grave. 12 Apesar de serem conceitos aparentemente com perspectivas diferentes (preveno de iatrogenia versus preveno de incapacidade grave) ambas visam uma melhor qualidade de vida.9

QUADRO I FACTORES ASSOCIADOS A INTERVENO MDICA EXCESSIVA6-9,13

Doentes Falsas expectativas dos doentes (Media, Internet) Promoo da doena na populao; Marketing do medo Ideia de que prevenir sempre melhor que tratar Falta de conhecimentos de sade dos cidados Presso consumista dos doentes Queixas vagas: hipocondria, somatizao, neurose... Mdica Desactualizao Mdica de conhecimentos Influncia da Indstria Farmacutica Excessos de Diagnsticos; medicalizao Incerteza mdica; Medicina Defensiva

A QUE SE DEVE A INTERVENO MDICA EXCESSIVA?

Identificar e perceber os factores que se associam a interveno mdica excessiva (Quadro I) torna-se importante para a sua correco. A Indstria Farmacutica (IF) tem dirigido campanhas para o pblico em geral transmitindo ideias exageradas dos perigos dos FR e valorizando alguns problemas comuns com intuitos comerciais. A promoo da doena (disease mongering) junto da populao feita recorrendo a um marketing do medo, confundindo FR com doenas e sintomas comuns com doenas (sobre estima290
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o de FR e mensagens de medicalizao).13 Estas mensagens acabam tambm por criar nas populaes uma ideia da sade como mais um meio de consumo (um medicamento para cada sofrimento), no informando sobre alternativas no farmacolgicas e criando insegurana sobre o seu estado de sade.13,14 Assim, sintomas fsicos ou emocionais que antes eram considerados normais (alteraes do sono, tristeza, stress, calvcie, disforia pr-menstrual, reduo da actividade sexual, menopausa, timidez/fobia social) so considerados como doena originando grande tendncia para a medicalizao.4,13,14 A medicalizao dos problemas do dia-a-dia leva a excesso de interveno, interessando sobretudo Indstria Farmacutica; por isso natural que a IF tambm tente influenciar os mdicos para esta situao (recorrendo a lderes de opinio e a formao patrocinada pela IF). A

influncia da IF sobre a prtica mdica e sobre os comportamentos dos utentes algo com que teremos de estar preparados para lidar.15 Vivemos numa poca em que os FR se transformam eles prprios em doenas; por isso muito comum que a abordagem dos FR seja associada muitas vezes a uma interveno excessiva bem como sua medicalizao.4,6,8,9,13 Atribui-se frequentemente aos FR causalidade da doena, ignorando que os FR no so nem causa suficiente nem causa necessria para o aparecimento de doena. De forma a prevenir intervenes excessivas sobre FR, devemos conhecer as medidas epidemiolgicas que medem o benefcio para o indivduo como o Risco Absoluto (e no a Reduo de Risco Relativo que habitualmente nos apresentam) e o Nmero Necessrio a Tratar (que nos diz quantos pacientes necessitamos de tratar para obtermos o benefcio num doente).1,15 Deveremos tentar passar este conceito para o doente e desmistificar os medos dos doentes sobre os FR. Importa concentrar a nossa ateno no controle dos FR naqueles que mais precisam, evitando os fenmenos bem conhecidos que resultam da lei dos cuidados inversos (medicar quem menos precisa e mau controlo dos FR naqueles que mais precisam, que so quem menos nos procuram). Excessos de Diagnsticos: Por paradoxal que possa parecer, vivemos mais e melhor e no entanto estamos cada vez mais doentes (pelo menos com mais diagnsticos) e a tomar mais medicao.4,6 Mas o que contribui para este aumento de diagnsticos? Por um lado, como j vimos, a reduo dos limiares dos critrios de diagnstico, bem como a identificao de FR e de leses assintomti-

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cas benignas, contribuem para identificar mais doentes ou em risco de doena. Por outro lado, as queixas clinicamente no explicveis so muito frequentes na prtica clnica.16 Algumas vezes estas situaes geradoras de incerteza, quando presentes num doente ansioso, podem resultar numa prtica de Medicina defensiva levando frequentemente a uso excessivo e desnecessrio de Exames Complementares de Diagnstico, originando nestes doentes o fenmeno da cascata diagnstica. Deveremos tentar interromper este crculo vicioso e estar preparados para lidar com as queixas clinicamente no explicveis de forma a prevenirmos iatrogenia e interveno mdica desnecessria.16,17 Outras vezes so atribudos, a estes doentes com queixas vagas, pseudo-diagnsticos/doenas que levam medicalizao, no ajudando assim os doentes a compreender a natureza dos seus sintomas. O desenvolvimento do conceito de doena para estes sintomas vagos efectuado por lderes de opinio, muitas vezes associados a interesses econmicos (Indstrias relacionadas com doenas).13,14 Existe uma tendncia para identificar cada vez mais problemas, que por vezes rotulamos (labeling)6,9 de doena, que leva a maior fragilidade e potencial iatrogenia. Um dos efeitos colaterais mais importante da substncia mdico a sua resposta oferta dos doentes; recebemos e organizamos sintomas que os doentes nos oferecem, e devolvemos sob a forma de doenas.18

DE QUE FORMA PODEREI FAZER MAIS PREVENO QUATERNRIA?

So condies favorecedoras de Preveno Quaternria a:1,6,9,10,13,18

- Perspectiva biopsicosocial, modelo holstico, centrado no doente; - Aceitar que existem queixas clinicamente no explicveis; - Evitar pseudo-diagnsticos e rtulos (so o primeiro passo para a medicalizao); - Investir na relao Mdico/Doente; envolvimento do doente e deciso partilhada; - Deciso Baseada na Evidncia: deciso que adapta a melhor Evidncia s circunstncias individuais daquela pessoa; - Actualizao de conhecimentos: formao contnua (isenta de interesses comerciais), seleco e leitura crtica da Informao; - Adopo de Boas Prticas Mdicas: uso de protocolos (diagnsticos e teraputicos) desenvolvidos inter pares, adaptados localmente e baseados nas melhores evidncias; - Papel activo/poder dos cidados nas decises da sua sade (empowerment); capacidade das pessoas para promover a sua sade, para saber cuidar o melhor possvel de si prprias reduzindo ao mximo possvel a necessidade de recorrer a cuidados curativos ou preventivos desnecessrios. Ao prevenirmos os excessos no processo diagnstico (evitando ou at interrompendo cascatas diagnsticas sem qualquer beneficio para o doente), ao prevenirmos excessos teraputicos (medicalizao) usando mais a substncia teraputica mdico e menos a farmacolgica, ao evitarmos intervenes excessivas (ex.: procedimentos preventivos no validados), ao prevenirmos o sofrimento (iatrogenia, excesso de diagnstico), ao ajudarmos as pessoas para um papel mais activo na gesto da sua sade, indicando informao relevante, estamos a oferecer, aos nossos utentes, proteco

contra os perigos dos excessos mdicos e a oferecer Servios de Sade de qualidade Esta a razo da Preveno Quaternria.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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heart disease and stroke: nomenclature for prevention approaches in public health: a statement for public health practice from the Centers for disease control and Prevention. Am J Prev Med 2005 Dec; 29 (5 Suppl 1):1527. 13. Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002 Apr 13; 324 (7342): 886-90. 14. Ads and prescription pads [editorial]. CMAJ 2003 Sep 2;169(5):381. 15. Melo M, Braga R. As visitas dos delegados de informao mdica: qual a utilidade da sua informao? Rev Port Clin Geral 2003; 19: 503-9. 16. Sousa JC. Ups! Ser que MUPS? Rev Port Clin Geral 2006 Mai-Jun; 22 (3): 277-9. 17. Nunes J. Carta ao Director. Rev Port Clin Geral 2006 Jul-Ago;22(4):514-6. 18. Balint M. O Mdico, o seu doente e a sua doena. Lisboa: Climepsi Editores, 1998. p. 35.

ABSTRACT QUATERNARY PREVENTION AGAINST EXCESSIVE MEDICAL INTERVENTION Medicine can be potential harmful for patients, because of the danger of over diagnosis, therapeutic/preventive excess, causing unnecessary medical intervention. Quaternary prevention is a new concept in preventive medicine, whose objective is to avoid and control these perverse effects. In this paper we describe strategies to identify the most common causes of unnecessary medical intervention and measures to ensure quaternary prevention, in order to provide the best quality care for the patients. Keywords: Quaternary Prevention; Clinical Epidemiology.

Data de recepo: 23/02/2007 Aceite para publicao a 08/06/2007

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ANEXO I PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS FORTEMENTE RECOMENDADAS NOS ADULTOS ASSINTOMTICOS SEM FACTORES DE RISCO ACRESCIDO*

PROCEDIMENTO Promoo da Sade/Estilos de Vida Saudvel Avaliao /Aconselhamento sobre: Tabagismo, lcool, Acidentes, Actividade Fsica, Alimentao Exame Fsico Medio da Tenso Arterial Testes Laboratoriais Medio Colesterol srico Pesquisa Sangue Oculto nas Fezes Colpocitologia Mamografia Vacinas Vacina Anti-Tetnica Vacina Antigripal Vacina Anti-Pneumoccica

POPULAO Todos os Adultos

PERIODICIDADE Por Rotina e/ou Modo Oportunstico 2-2 Anos e/ou Modo Oportunstico

Todos os Adultos Homens> 35 Anos Mulheres> 45 Anos At aos 70/75 Anos 50-75 Anos Mulheres 18/ 25 Anos - 65 Anos Mulheres> 50-70 Anos Todos os Adultos Idosos> 65 Anos Idosos> 65 Anos

5-5 Anos 1 a 2 Anos 2 a 3 Anos 2-2 Anos 10-10 Anos Anual Dose nica

Lista de recursos consultada para as recomendaes das actividades preventivas American Academy of Family Physicians. Periodic Health Examinations. Revision 6.2. Leawood: AAFP; Agosto 2006. Disponvel em: URL : http://www.aafp.org/exam.xml [acedido em 06/02/2006]. Recommendations of the Canadian Task Force on Preventive Health Care: the A recommendations. Disponvel em: URL: http://ctfphc.org [acedido em 06/02/2006]. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services 2006. Agency for Healthcare Research and Quality. Disponvel em: URL: http://www.ahrq.gov/clinic [acedido em 06/02/2006]. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. the JNC7 report. JAMA 2003 May 21; 289 (19): 2560-72. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Manual de prevencin en Atencin Primaria PAPPS. Madrid: Semfyc; 2005. Castelo J. Actividades preventivas Guas Clnicas 2006. Disponvel em: URL: http://www.fisterra.com/guias2/actividades.asp [acedido em 06/02/2006]. Guidelines for preventive activities in general practice (The Red Book) 6th Edition 2005 The Royal Australian College of General Practitioners. Disponvel em: URL: http://www.racgp.org.au/guidelines/redbook [acedido em 06/02/2006]. Plano Oncolgico Nacional 2001-2005.D.R. I Srie- B n 199, 17/8/2001,5233-53. Melo M. Procedimentos preventivos nos adultos. Rev Port Clin Geral 1994; 11 (1): 33- 9.

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