LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN EL PERU. EL REGRESO DE LO OBVIO. Dr.

Juan Pablo Murillo

RESUMEN El siguiente artculo realiza una revisin del contexto en que se reinserta en el Per el debate promovido por la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de Organizacin Mundial de la Salud Seguido! a partir de los e"es problem#ticos propuestos por $nderson %&''()! el autor desarrolla los principales nudos crticos que presenta la discusin los Determinantes Sociales * las diversas +racturas que impiden a la sociedad peruana tener una visin compartida respecto a como en+rentar los problemas de salud * que ,acen mu* di+cil desplegar una respuesta e+icaz por parte del estado a la problem#tica sanitaria de amplios sectores de la poblacin peruana Propone realizar cambios sustanciales en la +orma de concebir los procesos de determinacin social de la salud en el pas * la necesidad de que la sociedad civil promueva alternativas cualitativamente superiores que permita generar una din#mica de acumulacin de capacidades que rompa progresivamente con la exclusin social de los grupos de poblacin m#s vulnerables Palabras Clave- Determinantes Sociales! Polticas de Salud! Sociedad Civil! Per

LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN EL PERU. EL REGRESO DE LO OBVIO. Dr. Juan Pablo Murillo Estoy convencido que el enemigo principal de la medicina cientfica no es la ideologa de la enfermedad, sino la pobreza, el aislamiento socio-cultural y los trminos de comercio entre los sectores rural y urbano. Me pongo optimista cuando considero las posibilidades de elevar los niveles de salud si el flujo del bienestar pudiera revertirse ! .illiam Stein El caso de los becerros ,ambrientos * otros ensa*os de antropologa econmica peruana Mosca $zul Editores! /ima (00( Entrevistador" #Me podra decir que es para usted el $er%& Entrevistado" El $er% para m, es una enfermedad Entrevista a un $rofesor 's(anin)a, $rograma *uarto $oder 'mrica +elevisi,n, -ima .//.

1. Introduccin 1na de las constataciones m#s cotidianas en el Per! es el ,ec,o de que amplios sectores de la sociedad peruana est#n excluidos de la salud * el bienestar Sin embargo en la ltima d2cada! la relacin entre los problemas sociales * la salud como e"e central de las polticas sanitarias! ,aba estado ausente! tanto de la agenda pblica! como en el discurso de los di+erentes actores polticos! tecnocr#ticos! acad2micos * sociales 3O4OS$/1D reintroduce en el debate sectorial la necesidad de en+rentar los problemas estructurales de la sociedad peruana como e"es ordenadores del dise5o de las polticas de salud! en ese sentido la declaracin poltica de la Primera Con+erencia 6acional de Salud! plantea como problema central en el pas la persistencia de pro+undos procesos de exclusin * +ragmentacin social 3O4OS$/1D cuestiona que se acepten como inevitables las di+erencias de mortalidad * morbilidad segn el nivel de ingreso! etnia! sexo * edad * las disparidades en salud en #reas urbanas * rurales( En ese sentido! se5ala que este problema es central para la viabilidad +utura del pas- 7Para que ,a*a desarrollo tiene que ,aber avances en salud /a en+ermedad a+ecta capacidades * empobrece El problema sanitario del Per consiste en que el +uncionamiento econmico! social * poltico de la sociedad est# marcado por el desequilibrio sistem#tico entre los +actores de riesgo * los +actores protectores89 & En +orma concurrente! la di+usin de los alcances del debate promovido por la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud :! sensibiliza a numerosos actores sociales al incorporarse a dic,o proceso! de discusin! tanto como espacio de re+lexin * construccin de movimiento social! lo cual culmina con la convocatoria a la ;;; Con+erencia 6acional de salud por parte de la Sociedad Civil en Salud %3O4OS$/1D)! uno de cu*os e"es program#ticos son los Determinantes Sociales de la Salud El presente ensa*o discute los lmites * posibilidades de este debate * propone un con"unto de aproximaciones para la construccin de una mirada compartida del proceso salud<en+ermedad desde la sociedad peruana 2. Nece id!d de conte"tu!#i$!r e# de%!te o%re #o Deter&in!nte Soci!#e en S!#ud Es mu* importante para la Sociedad Civil del Per! que el debate sobre los Determinantes Sociales! no siga el destino! de la ma*ora de los discursos sanitarios que cclicamente ingresan al pas! es decir que aparecen como modas o corrientes de polticas enmarcadas en una aureola de 7modernidad9! incorporadas a nuestro discurso sin ma*or crtica! las cuales terminamos decodi+icando de una +orma alienada de sus presupuestos * contextos de origen * pervirti2ndolas posteriormente! para asimilarlas luego al statuo quo sanitario! sin que nada cambie en las polticas sectoriales ni en los servicios de salud o+recidos a la poblacin = Por el impacto potencial que tiene el debate sobre Determinantes Sociales en Salud! como una corriente cultural que permita generar procesos de acumulacin * dinamismo sectorial! la Sociedad Civil debe ser en+#tica en plantear la necesidad de ingresar a este proceso de re+lexin<construccin program#tica desde nuestra mirada * desde nuestra posicin en la sociedad * en el sector Ello es signi+icativo en la medida que *a ,an aparecido evidencias de que este debate se esta insertando en algunos sectores como una moda m#s >! sin ma*or trascendencia de aportes conceptuales * desarrollo de propuestas alternativas en el campo de la salud El debate sobre los Determinantes Sociales de la Salud es mu* antiguo en el Per * se remonta a la ltima +ase del gobierno colonial! donde estaba mu* claro! que la presencia de en+ermedades esta claramente de+inida por el lugar que ocupaban los individuos en la sociedad! de ,ec,o la creacin del $n+iteatro $natmico por ?iplito 1nanue en (@0& estaba enmarcada en un pro*ecto de acumulacin de capacidades orientadas al desarrollo econmico del Per Estas ideas tuvieron una notable in+luencia en la mirada de diversos actores de la sociedad peruana respecto a la salud! durante las primeras d2cadas del siglo AA B Durante el siglo AA! se evidencia la aparicin cclica del debate sobre los determinantes sociales de la salud En (0(B! Carlos Enrique Paz Sold#n a trav2s de su propuesta de Medicina Social genera un proceso de re+lexin * debate que se prolonga por varias d2cadas! a trav2s del ;nstituto de Medicina Social de la 3acultad de Medicina de San 3ernando %16MSM) @ Coda

la d2cada de los cuarenta est# marcada por la presencia de los estudios que desde el Ministerio de Salud! realiz Max Ducz*nsEi para describir la comple"idad del proceso salud< en+ermedad en poblaciones andinas * amaznicasF El periodo comprendido entre las d2cadas de los setenta * mediados de los oc,enta +ue una 2poca de e+ervescencia de mltiples propuestas orientadas al debate * la accin sobre determinantes sociales Desde el sector universitario! se desarrollaron diversos niveles de crtica! como la propuesta de Medicina Social de $larcn que dara origen a la 4evista 7Cuadernos M2dico<Sociales90 ! as como los an#lisis de las contradicciones del sistema de salud realizados por Castillo(' * desde en+oques m#s estructurados por ?uls,o+ (( ;ncluso en el campo de los an#lisis cuantitativos! *a se ,aban desarrollado modelos de base poblacional para explicar las relaciones de la estructura social con las tasas de morbilidad * mortalidad (& Por todo lo anterior! existen evidencias que ,ace &' a5os existi una visin compartida sectorial de la emergencia de un modelo econmico<poltico del proceso Salud<En+ermedad (: Desde el lado del desarrollo de propuestas! en la 1niversidad Peruana Ca*etano ?eredia! Carlos Gidal impulsaba un nuevo en+oque de medicina comunitaria orientada a desarrollar una accin sanitaria que +uera relevante en un medio local (=! en que los +actores sociales eran los principales generadores de en+ermedad! permitiendo el despliegue de experiencias universitarias exitosas de traba"o comunitario $simismo en la d2cada de los oc,enta se despleg un con"unto de experiencias desde el traba"o de las O6H! donde el traba"o en salud! se enlazaba con intervenciones sobre +actores sociales relacionados al proceso<salud en+ermedad con un +uerte componente de participacin de la comunidad (> (B $nte el innegable consenso respecto al rol central de los determinantes sociales de la salud el documento de 7/ineamientos Henerales de Poltica del Sector Salud9 de septiembre de (0F> es ta"ante al a+irmar que- 7Siendo #! !#ud un 'ro%#e&! oci!# co&'#e(o )ue re%! ! !&'#i!&ente e# c!&'o de #! !tencin &*dic!+ #! !ccione de !#ud re)uieren er &u#ti ectori!#e *! por lo tanto! es indispensable una accin con"unta de todas las instituciones * sectores involucrados en actividades concretas que est2n vinculadas a la solucin de los problemas prioritarios de la salud89(@ /a pregunta que emerge de esta mirada retrospectiva es IPor qu2 no ,a sido posible consolidar una pr#ctica sanitaria entorno a los determinantes socialesJ! IPor qu2 no ,a sido posible en el Per ingresar a un proceso de acumulacin de pr#cticas! experiencias * saberes en torno a intervenciones en determinantes sociales de la saludJ! IPor qu2 el debate promovido por la Comisin de Determinantes Sociales ingresa al pas como si +uera una novedad! a pesar de una larga tradicin de re+lexin localJ! ICu#ndo * cmo +racaso un contexto tan auspicioso para la aparicin de una nueva generacin de polticas de saludJ /a respuesta podemos entenderla en la +orma como se ,a desarrollado la re+lexin * la pr#ctica de la salud pblica en nuestro medio! tal como lo describe $nderson7Pese a nuestros me"ores es+uerzos! es evidente que la visin que poseemos tanto de la pobreza como de la salud * la en+ermedad en el Per e de de !rri%! , de de -uer! Es la visin de quienes no somos pobres * miran a los pobres! de quienes no est#n en+ermos * miran a los en+ermos! dolientes * moribundos89(F Probablemente la incapacidad de constituir un colectivo! nuestra incapacidad de convertir el discurso poltico en accin poltica! la ausencia de un movimiento social a partir de los propios actores de la exclusin * la en+ermedad! procesos polticos +ragmentados e inconclusos! adem#s de dram#ticas des<acumulaciones sociales originadas por la violencia poltica! crisis econmicas prolongadas * una grave crisis de representacin poltica! emergen como la explicacin a esta constatacin En todo caso las consecuencias de este proceso con+lu*en con los paradigmas * presupuestos de como ,emos tratado de entender el proceso salud< en+ermedad en el Per * est#n en directa relacin! con nuestra capacidad como colectivo social de llevar a la realidad dic,as propuestas Esperamos pro+undizar en este an#lisis cuando discutamos las implicancias que tiene para la sociedad civil! el desplegar nuestra re+lexin * accin poltica en el campo de los Determinantes Sociales de la Salud

.. E(e de con-#uenci! de Deter&in!nte Soci!#e de #! S!#ud en e# Per/ /os Determinantes Sociales de la salud en el Per! ,an tratado de ser descritos desde numerosas entradas! desde la ,igiene cl#sica! la antropologa! el marxismo * ltimamente desde la demogra+a * la economa $ctualmente! el debate sobre los determinantes sociales de la salud en muc,os pases esta centrada en la bsqueda de modelos de determinacin! a trav2s de complicadas t2cnicas de regresin o an#lisis multinivel! que nos llevan a la construccin de redes causales para explicar como interaccionan las di+erentes variables sociales relacionadas con la propagacin de en+ermedades o alteraciones del bienestar En el Per consideramos! desde la sociedad civil! que si bien los estudios de asociaciones causales * la construccin de modelos explicativos son necesarios * una agenda pendiente en el pas! consideramos que los extensos debates * estudios anteriormente rese5ados nos llevan a la conclusin! que #! itu!cin de !#ud de# '!0 e t! e trec1!&ente #i2!d! ! #! -or&! co&o e 're ent! #! 'o%re$! en #! 'o%#!cin+ #o )ue no conduce ! e3!#!r )ue #! 'o%re$! e e# 'ri&er deter&in!nte oci!# de #! !#ud en e# Per/ ! lo cual es consistente con los an#lisis t2cnicos * las declaraciones polticas que 3O4OS$/1D ,a desplegado en el marco de las dos ltimas con+erencias nacionales de salud Por ello consideramos que para e+ectos de desplegar una accin poltica trans+ormadora del sector salud! proponemos que sea el combate a la pobreza * exclusin el e"e de la gran re+orma pendiente en el sector salud Por todo lo anterior * como una aproximacin a la gran cantidad de evidencia disponible! vamos a utilizar los e"es analticos propuestos por $nderson (F! para sistematizar la +orma como se despliegan * articulan en nuestra sociedad los Determinantes Sociales de la salud El an#lisis propuesto por $nderson! permite relacionar las diversas +ormas de expresin de la pobreza con el estado de salud de las poblaciones El tipo de pobreza! in+lu*e directamente sobre la epidemiologa %;ncidencia * magnitud de la propagacin de di+erentes en+ermedades * riesgos) * el impacto que e"ercer# el patrn de morbilidad sobre las personas El tipo de pobreza in+lu*e tambi2n en el modo de organizar la prevencin * el cuidado de la salud * el +uncionamiento de la o+erta de provisin de servicios de salud * otros programas sociales Para estudiar la naturaleza de dic,a se propone los siguientes e"es analticosI. Po%re$! de #!r2! d!t! en e '!cio 4'o%#!cione e 'ec0-ic! Existen territorios donde desde ,ace m#s de un siglo! una signi+icativa parte de la poblacin vive en condicin de pobreza /a accidentada geogra+a! la escasez de recursos! las inclemencias del clima! el patrn de de asentamiento! con+lu*e en espacios que no tienen posibilidades de desarrollar procesos de acumulacin econmica ni de articulacin con los mercados El estado por su parte no ,a tenido una idea clara del mane"o ni de las reales potencialidades * limitaciones de dic,os territorios (0! ni un modelo de desarrollo para articular dic,as regiones al pas! probablemente por la incapacidad de entender que la presencia del estado tiene que pasar por las caractersticas de dic,os espacios<poblaciones! por construir un te"ido institucional * social di+erente! capaz de desplegar en compartida! estado * comunidad! un con"unto de acciones de proteccin * apo*o que permitan generar procesos de acumulacin de capacidades * ciclos de desarrollo econmico * social Por esa incapacidad de respuestas del estado! existen importantes zonas del pas! que se ,an quedado estancadas! casi desconectadas de los procesos de desarrollo * crecimiento observados en la costa del Per * se ,an quedado atrapadas en una pobreza de siglos En esos espacios se despliega un crculo vicioso! donde en un medio ambiente ,ostil! asociado a la pobreza crnica * a las de+iciencias de in+raestructura * servicios b#sicos! llegan nuevas generaciones de peruanos que presentan una elevada carga de morbilidad * mortalidad * que a la larga ser#n nuevos pobres De otro lado! la o+erta de servicios de salud! inadecuada para los asentamientos ,umanos en dic,os territorios! tiende a ser ine+iciente! generando tambi2n da5o * per"uicio a los usuarios de dic,as zonas! lo que origina resistencia * eventualmente rec,azo a las intervenciones del estado * un sentimiento de abandono * marginacin por parte de la poblacin

En este contexto! es relevante para la Sociedad Civil en Salud promover una discusin respecto a la necesidad de discutir un nuevo modelo de desarrollo para estas regiones del pas! que permita la generacin de economas regionales * que puedan generar procesos de acumulacin social * ambientalmente sostenible! como veremos a lo largo del documento! la necesidad de un modelo desarrollo econmico * social alternativo es algo que atraviesa transversalmente la din#mica de las acciones basadas en los Determinantes Sociales de la Salud II. L! 'o%re$! #i2!d! ! #! e"c#u in oci!# El segundo e"e de an#lisis lo constitu*e la relacin entre la pobreza * la exclusin social! la cual in+lu*e notablemente en la morbilidad * en la mortalidad de las poblaciones Como bien lo se5ala $nderson! el concepto de exclusin llama la atencin sobre una +aceta poltica de la pobreza- la carencia de poder * control que tienen los individuos sobre su propia vida! lo cual como lo se5ala Sen es una grave restriccin a la libertad! derec,o +undamental de los ciudadanos Por ello el regreso de las epidemias! la persistencia de la desnutricin * los inaceptables valores de mortalidad materna e in+antil! m#s que problemas t2cnicos o de co*untura nos expresa la +alta de libertad a la cual est# sometida un amplio segmento de la poblacin peruana&' En ese sentido es casi un lugar comn en la literatura! el ,ec,o de cmo los pobres en el Per! est#n excluidos de diversos mecanismos de proteccin social * de acceso a servicios * como esa situacin se ,a mantenido con pocos cambios en la ltimos (> a5os&( && Esta exclusin! tiene que ver con el poco peso que tienen los grupos excludos en las decisiones polticas! muc,as de las cuales involucran directamente el +uncionamiento de los servicios de salud En el escenario de la poltica sectorial! generalmente lime5o * con una +uerte presencia de los sindicatos * grupos de inter2s! las poblaciones excludas carecen de in+luencia para promover cambios signi+icativos en la respuesta del estado! lo que se observa en la concentracin del gasto en salud * los recursos disponibles en los ncleos de poblacin de ma*ores ingresos * con ma*or acceso a servicios de salud Por ello! podemos asumir que la +alta de de decisin poltica * la ausencia de respuestas e+icaces a los problemas de salud de las poblaciones pobres! se deba a su 7invisibilidad9 ocasionada por su poco acceso real a los procesos de decisin poltica sectorial Sin embargo es importante tener en cuenta que la +alta de representacin poltica sectorial! es recurrente con una marcada discriminacin social /a articulacin actual de la sociedad peruana genera una doble ciudadana de distinta "erarqua! lo que implica di+erenciar en la pr#ctica el derec,o a la vida * la salud entre los componentes de la sociedad /a literatura peruana presenta una gran cantidad de evidencia de cmo se expresa esta ciudadana di+erenciada en t2rmino de acceso a servicios! inversin per c#pita * diversos indicadores de inequidad en el gasto en salud! de cmo los sectores de ma*ores ingresos desplazan a los pobres de los servicios pblicos&: &= Es importante entender como! esta situacin de discriminacin social genera un mecanismo de exclusin de doble entrada Por un lado los pobres aceptan como normal la +alta de acceso a los servicios! el maltrato * la mala calidad de atencin al llegar a un establecimiento de salud /a poblacin se acostumbra a un ba"o nivel de salubridad * a la presencia de la en+ermedad * la muerte como un ,ec,o natural Por otro lado las clases m#s +avorecidas no se sienten involucradas en la problem#tica de los 7otros9 Estas distintas miradas se traducen en la existencia sectorial de servicios para incluidos * excluidos * en el aparente consenso +rente a dic,a situacin Este sistema de "erarquas! se expresa en un est#ndar de atencin que consagra la exclusin social! que tiene su expresin en la discriminacin como un ordenador b#sico en la prestacin de servicios * esta constatacin es un lugar comn en las di+erentes investigaciones sobre calidad de atencin realizadas en nuestro medio /a discriminacin es percibida con ma*or intensidad en las mu"eres! los anal+abetos * poblaciones andino<amaznicas /as acciones de vigilancia realizadas por la De+ensora del Pueblo muestran la discriminacin * el ba"o est#ndar

de calidad como un problema estructural en los servicios de salud &>! adem#s del casi nulo impacto de estas acciones en la conduccin de las redes de servicios de salud &B 1no de los principales problemas de la exclusin social en salud es la invisibilidad de numerosas condiciones que requieren una respuesta en2rgica * solidaria por parte de la sociedad! +rente a las cuales el estado no ex,ibe ninguna capacidad de respuesta! o muc,as veces esta es raqutica * claramente insu+iciente Es importante ,acer visible lo invisible * sacar de por deba"o de la al+ombra sanitaria problemas como la Giolencia Sexual * 3sica &@! el $borto Clandestino&F! El $lco,olismo * Consumo de Drogas&0! /os $ccidentes * Giolencias:'! la Discapacidad * la Contaminacin ambiental 3rente a estos problemas! con un estado ausente! sin una respuesta solidaria del con"unto de la sociedad! las poblaciones excluidas! sobre todo en las zonas urbanas! ingresan al llamado 7circulo vicioso de la pobreza9! generando ma*or exclusin! adem#s de generar una elevada carga de morbilidad * mortalidad evitable Es importante entender que el estar pobre! el sentimiento de estar excluido! de ver el mundo desde el otro lado del mostrador! de no tener un +uturo es! en si misma causa de en+ermedad /os elevados niveles de pobreza * exclusin ,acen de la sociedad peruana una sociedad en+erma en t2rminos simblicos:( /o que implica la necesidad de dotar a las poblaciones excluidas de programas de salud mental orientados a disminuir lo que 4odrguez 4abanal llama cicatrices de la pobreza:& Por todo lo anterior! la discusin del modelo de desarrollo econmico * social es un punto central para la Sociedad Civil en Salud! dado que coexiste ninguna poltica sanitaria e+icaz en la medida de que el modelo de crecimiento siga generando ma*or pobreza! exclusin * en+ermedad Si bien coincidimos en la necesidad de lograr un ma*or crecimiento econmico * una ma*or integracin a la economa global! requerimos generar un proceso de inclusin social * econmico creciente! acorde con las expectativas de la ma*ora del pas /a ma*or inversin en salud * educacin! m#s que como mecanismos de alivio a la pobreza o de contencin de expectativas! debe entenderse como una inversin que garantiza la sostenibilidad del desarrollo econmico 1n e"emplo de ello! son los resultados de los estudios de nutricin * productividad en agricultores pobres andinos! donde se muestra que en las zonas rurales el @'K de la poblacin presenta un consumo de caloras por deba"o de los requerimientos mnimos durante la estacin de poscosec,a * un 0'K en+renta dic,a situacin durante la precosec,a En general estimados m#s conservadores se5alan que el >'K de la poblacin andina padece de stress alimentario :: Es evidente que este no es el me"or escenario de capital ,umano para una reconversin exportadora de la sierra * de que es urgente la introduccin de una gran inversin de base en el desarrollo de las capacidades de las poblaciones excludas como condicin previa e indispensable para su inclusin en procesos de desarrollo social * econmico III. Concentr!cin de #! 'o%re$! , de 'ro%#e&! de !#ud en #! 'o%#!cin !ndin! , !&!$nic! /a ma*or pobreza * la exclusin en el Per se concentran en una zona andina * amaznica Desde ,ace &' a5os que se dispone de una ex,austiva in+ormacin que no solamente muestra como se concentra la pobreza en estas #reas sino que adem#s! esta asociada a a una elevada morbi<mortalidad:= :> Como lo ,an se5alado varios autores en sucesivos periodos! muc,as de estas poblaciones con elevadas concentraciones de pobreza! tienen en comn una matriz cultural andina Existe una gran cantidad de evidencia que muestra las di+erencias en el nivel de vida * estado de salud entre /ima! que presenta los me"ores indicadores * los departamentos de la sierra! la muestra los resultados del ;n+orme sobre el Desarrollo ?umano! los resultados muestran que en /ima * Callao el ;ndice de Desarrollo ?umano oscila entre ' @(B * ' @>>! mientras que para las provincias del estrato ba"o! oscila entre ' :@@ * ' =@0 Este segmento est# constituido por >& provincias! la ma*ora pertenecientes a la sierra :B Segn datos del ;6E;! entre los pobres extremos el =FK de los "e+es de +amilia son indgenas! alcanzando el B(K en el decil de menores ingresos $ estas di+erencias en el estado de salud! se agregan la brec,a cultural entre ambas poblaciones Esta distancia cultural no solamente esta asociada a las di+erencias de ciudadana

* "erarqua social! sino a sistemas explicativos del proceso salud<en+ermedad! adem#s de saberes * tradiciones recuperativas! las cuales inciden notablemente en la relacin entre prestadores de salud * la poblacin Si bien el Ministerio de salud! durante algunos periodos desarrollo intensos es+uerzos por describir la cultura * la visin de la salud de las poblaciones andinas * amaznicas! la +uerza del paradigma biom2dico de la Salud Pblica o+icial * la +alta de decisin poltica impidi el desarrollo de estrategias de encuentro * cooperacin entre dos maneras distintas de entender la vida * la salud! lo cual es un punto clave que no puede ser sosla*ado en el dise5o de una poltica de salud alternativa orientada a una e+ectiva integracin de estas poblaciones $l respecto es indispensable la necesidad de desarrollar un amplio * sostenido es+uerzo en el desarrollo de modelos interdisciplinarios orientados a la atencin de salud de las poblaciones andinas * amaznicas! incorporando la comple"idad de las miradas * representaciones de dic,as poblaciones En ese sentido! en el Per existe una larga experiencia de desarrollo de modelos de atencin culturalmente sensibles! que incluso ,an involucrado tanto a comunidad! Ministerio de Salud e instituciones +ormadoras de recursos ,umanos :@ :F! sin embargo la norma ,a sido el ba"o nivel de sostenibilidad e institucionalizacin dic,as intervenciones Por lo anteriormente descrito! ,a* que tener en cuenta que el desarrollo de estas capacidades requiere de un compromiso sostenido * concertado de todos los actores sectoriales involucrados En ese sentido es necesario asumir que los costos de dise5o e implementacin de estas intervenciones! para el dise5o e implementacin de modelos de atencin * servicios de salud socialmente sensibles son elevados! lo que implica una ruptura con una lgica de intervenciones de tecnologa apropiada de ba"o costo Sin embargo! decisiones polticas explcitas * compromisos orientados a la sostenibilidad e institucionalizacin de dic,as acciones por parte de prestadores! gobiernos regionales * comunidades puede permitir el desarrollo * extensin de propuestas de atencin * promocin de la salud que correspondan a la cultura * expectativas de las poblaciones IV. Po%re$! 5incu#!d! ! #o e5ento cr0tico , 5u#ner!%i#id!de en !#ud /a cuarta caracterstica de la pobreza * su relacin con la salud es su relacin con los eventos catastr+icos que impactan a los individuos! +amilias * comunidades enteras 1n accidente! una en+ermedad como la tuberculosis o el c#ncer! la presencia de una discapacidad severa en un miembro de la +amilia pueden a+ectar decisivamente la economa +amiliar! mas an cuando los modelos din#micos de pobreza muestran que existe un con"unto signi+icativo de poblacin que permanentemente est#n entrando * saliendo de la pobreza segn los ciclos econmicos! cambios estacionales e incidentes crticos:0! como lo puede ser un desastre natural o una en+ermedad severa /os eventos crticos signi+ican una disminucin de sus ingresos en el B:K de los pobres extremos que su+ren de esta eventualidad * para el (= =K signi+ico p2rdida de bienes o patrimonio Muc,os tuvieron que traba"ar mas %:0 BK) * disminu*eron su consumo %&: 'K)! sin embargo slo un = BK de los pobres extremos que tuvieron eventos crticos tuvieron a*uda del estado o de una O6H 1n && (K de pobres extremos que tuvieron un incidente crtico demoraron m#s de un a5o en solucionar sus p2rdidas de patrimonio * el (0 FK no logro una solucin a la p2rdida de patrimonio =' El elevado nivel de gasto que implica un episodio de salud entre los pobres que alcanza un :'K de sus ingresos =(! plante la necesidad de desplegar programas de seguros de salud entre los pobres $ pesar del avance que signi+ican estos es+uerzos! la cantidad de +ondos pblicos disponibles es limitada! lo que condiciona un plan de bene+icios de poco alcance! orientado predominantemente al grupo materno<in+antil limitado * adem#s de presentar limitaciones para llegar a algunos grupos de poblacin excluda=& 1n resumen de los siguientes e"es de an#lisis se observa en la tabla siguienteDeter&in!nte Soci!#e en torno ! #! re#!cin 'o%re$!4 !#ud

E"e analtico de laDeterminante que a+ecta a la salud relacin pobreza * salud Pobreza de larga data 3alta de una respuesta en espacios< apropiada del estado para la poblaciones gestin * articulacin socio< espec+icas econmica de espacios< poblacin espec+icos /a pobreza ligada a la exclusin social Modelo de desarrollo econmico * articulacin econmica Ciudadana de "erarqua in+erior de los sectores excluidos ;nvisibilidad social * poltica de los pobres Discriminacin de los servicios pblicos ,acia diversos grupos de poblacin Equilibrio de ba"o nivel en los servicios pblicos 3alta de prioridad poltica del sector salud por parte del estado! expresada en un ba"o presupuesto en salud distribuido con inequidad en per"uicio de los pobres ;nvisibilidad * +alta de respuesta del estado +rente a condiciones de salud de los pobres Modelo de desarrollo econmico * acumulacin social Carencia de programas de desarrollo apropiados * sostenibles para el espacio andino<amaznico Lrec,a cultural entre poblaciones * servicios pblicos Elevada vulnerabilidad de los pobres ante eventos crticos en salud

Concentracin de la pobreza * de problemas de salud en la poblacin andina * amaznica

Pobreza vinculada a los eventos crticos * vulnerabilidades en salud

6. Lo Deter&in!nte Soci!#e de #! S!#ud , #! nece id!d de reorient!r r!dic!#&ente #! -or&u#!cin de 'o#0tic! de !#ud. /a estrec,a situacin de relacin entre la pobreza * el estado de salud de la poblacin! es indispensable trans+ormar radicalmente las polticas de salud! orient#ndolas predominantemente a la reduccin de la pobreza Estas polticas deben interrumpir el ciclo de

desacumulacin de los m#s pobres por los continuos episodios de morbilidad * la gran cantidad de discapacidad generada por estos eventos * deben contribuir a romper los crculos de transmisin generacional de la pobreza De otro lado existe todo un con"unto de evidencia que muestra que sociedades con grandes inequidades! como la peruana! conducen a un rendimiento ine+iciente del sistema de salud $nderson propone que las polticas de salud deben ser reorientadas en planos distintos! segn las di+erentes expresiones en que se mani+iesta la relacin pobreza<salud De acuerdo a ello se tendran las siguientes lneas de accin!. De !rro##o de un &ode#o de 2e tin de# territorio en e '!cio 4'o%#!cin de 'o%re$! 'ro#on2!d! /a necesidad de repensar la gestin del territorio! para adaptar las respuestas sanitarias a dic,os escenarios! viene de +ines de los cuarenta =: Desde diversas perspectivas que van desde el mane"o de #reas crticas por riesgo de colapso ambiental == ,asta la sostenibilidad de intervenciones en control de en+ermedades tropicales => se ,a planteado la necesidad de que el estado asuma una gestin territorial en las zonas donde la geogra+a * el medio ambiente plantean di+icultades ob"etivas para mantener niveles de vida adecuados para el con"unto de la poblacin! mas an cuando la inadecuada respuesta del estado! termina potenciando dic,os determinantes geogr#+ico<ambientales Este es una de las dimensiones en las cuales el estado peruano! acta como un determinante social de la salud * en ese sentido a partir de la ;; Con+erencia 6acional de Salud! que la sociedad civil incorpora dentro de sus demandas el despliegue de un nuevo en+oque de gestin territorial! con especial 2n+asis en las #reas de pobreza crtica Este nuevo en+oque implica traba"ar para cada espacio<poblacin un modelo de respuesta estatal orientada a subsanar las di+icultades centrales que presentan estos ecosistemasinaccesibilidad geogr#+ica! dispersin poblacional! +alta de agua en algunos territorios! superposicin de riesgos ambientales! contaminacin crtica! etc +rente a la cual el estado debe pensar en +ormas alternativas * +lexibles de organizacin de los servicios pblicos! que sean sostenibles * a la vez lo su+icientemente e+icaces! articulando la respuesta estatal en torno a los problemas principales de dic,os espacios<poblacin Ello implica la necesidad de desarrollar una respuesta intersectorial adecuada para construir las sinergias necesarias para viabilizar la presencia del estado en dic,os territorios * generar procesos de acumulacin de capacidades * desarrollo econmico local Esta es una di+icultad que el estado no ,a podido superar! * que se suma a los retos que impone el actual proceso de descentralizacin %. Inter5encione '!r! di &inuir #! e"c#u in oci!# , 2ener!r !cu&u#!cione en !#ud Es un requisito +undamental para la generacin de retornos en salud! una luc,a +rontal * decidida contra la exclusin social * sus mani+estaciones Este punto es central dado que las evidencias * los modelos prospectivos muestran que el crecimiento econmico por si mismo< inclusive asi +uera inslitamente alto * sostenido< sera insu+iciente para reducir los niveles de pobreza de acuerdo con las expectativas de la sociedad * los compromisos internacionales suscritos por el Per %ob"etivos del milenio)=B! lo cual implica serias di+icultades para el logro de me"oras sustantivas en la salud de las poblaciones m#s pobres Ello nos plantea la necesidad del desarrollo mecanismos de redistribucin de la riqueza! impopulares para los sectores bene+iciarios del crecimiento! pero absolutamente imprescindibles! para lograr incrementos signi+icativos en la inversin pblica en salud * educacin orientados a la me"ora del estado de salud de las poblaciones excludas Can importante como la reduccin de la pobreza es la reduccin de las desigualdades 1n crecimiento como el que ,emos tenido ltimamente! que no disminu*e las desigualdades tiene una propensin natural a acrecentar la pobreza * de ,ec,o! la omisin de este ,ec,o es una de las crticas m#s importante a la base conceptual de los ob"etivos del milenio=@ Ello plantea la necesidad de polticas agresivas! donde las diversas intervenciones del estado sean concurrentes a e+ectos de generar acumulaciones econmicas * retornos en salud!

tratando de convertir crculos viciosos de pobreza crnica en procesos de desarrollo de capacidades * crecimiento econmico Como lo ,an se5alado diversos autores! cambios signi+icativos en el combate de la exclusin social! i &'#ic!n '! !r de un e )ue&! de 'ro2r!&! de !#i5io de #! 'o%re$! ! 'ro2r!&! de err!dic!cin de #! 'o%re$! 67! a trav2s de intensivas * sostenidas acciones de generacin de capacidades * desarrollo local En ese sentido las intervenciones de los Ministerios de Salud! Musticia * Educacin no solo deben ser +ortalecidas sino alineadas ,acia el logro de ob"etivos comunes * salidas espec+icas %outputs) para las poblaciones m#s pobres Ello es de vital importancia dada la estrec,a ligacin entre los impactos producidos por las intervenciones en salud * educacin en el incremento de la productividad * la reduccin de la pobreza=0 >' Cambi2n implica! tener un marco de polticas que va*a m#s all# del corto plazo * la atencin de las contingencias * derive en un pro*ecto< pas>(! en una visin de sociedad que queremos para el +uturo! lo que implica acuerdos concretos respecto al tipo de sociedad a la que aspiramos incluir a todos los peruanos Codo lo anterior necesariamente debe conducir a cambios sustantivos en el presupuesto del sector salud! destinados a atender la creciente demanda no atendida en las zonas pobres >& Solo para ilustrar la magnitud de los cambios requeridos! modelos basados en datos provenientes de encuestas de ,ogares! muestran que el M;6S$! para conducir el actual nivel de salud de la sierra * la selva al nivel de la costa! se requiere incrementar casi en un >'K la cantidad de servicios entregados a dic,as zonas! lo cual conduce a incrementar notablemente el nmero de en+ermos que acceden a los servicios pblicos >: 6uevamente en este caso! la incapacidad del estado para canalizar los recursos presupuestales requeridos para llevar salud a los peruanos! convierte a este en un determinante social de la salud El combate +rontal a la exclusin social implica que el estado debe desplegar acciones en otras dimensiones en que esta se presenta /a discriminacin a los pobres en los servicios de salud debe de ser actividad prioritaria del estado * debe ser su"eta a decisiones * compromisos polticos explcitos M#s all# de estrategias de calidad de atencin * empoderamiento del usuario! se debe concertar un pacto explcito de ciudadana * derec,os ,umanos en salud como uno de los e"es de la accin de estado! en especial en las zonas pobres Otra dimensin importante de la exclusin es la participacin social Si bien se ,an observado avances importantes a nivel de la +ormulacin de polticas regionales! todava estamos le"os de lograr una propuesta de participacin social que sea transversal al sector Salud! donde se observan retrocesos importantes en los procesos de participacin social! como por e"emplo! en intervenciones de alto potencial de trans+ormacin sectorial como la propuesta de los Comit2s /ocales de $dministracin %C/$S) Es importante se5alar! las interrelaciones entre la perspectiva de derec,os ,umanos * ciudadanos! la concepcin de la salud * las respuestas que se derivan de ello * la organizacin social /a +alta de consistencia en alguno de estos aspectos in+luir# en el dise5o de las polticas! los programas * las pr#cticas de salud * en el bienestar +sico! mental * social de la poblacin>=

c. Introducir #! intercu#tur!#id!d en tod! #! 'o#0tic! , !ccione de# Mini terio de S!#ud Es impresionante como en @' a5os de vida del Ministerio de Salud no ,a*a podido generar una propuesta de salud intercultural de acuerdo a las demandas * expectativas de la poblacin Empezar a generar capacidades en ese sentido! ello implica $segurar el dominio del idioma Nuec,ua * $imara por los prestadores de salud en territorios! donde estas lenguas sean predominantes Desarrollar diversos modelos de prestacin * organizacin de los servicios de salud! orientados a las comunidades andinas * amaznicas en alianza con poblaciones * sanadores locales Ello implica una inversin sostenida en ampliar las capacidades del Ministerio en investigacin! dise5o * e"ecucin en intervenciones en salud intercultural

Esta generacin de capacidades debera plantearse como una red de alianzas entre el Estado! 1niversidades * Sociedad Civil para el desarrollo progresivo de estos programas>>! para lo cual existen diversas experiencias en nuestro medio que se pueden retomar * potenciar en el marco de una iniciativa sectorial ;ncorporar en el Ministerio de Salud! sistemas de evaluacin de competencias b#sicas del personal de los establecimientos del primer nivel! para brindar atencin en un contexto intercultural! en el marco de acciones que +omenten una alianza de los servicios de salud con las comunidades de usuarios en un marco de respeto mutuo * colaboracin>B 4eorientar la +ormacin de pro+esionales * t2cnicos en salud para el desarrollo de competencias en salud intercultural El estado debe acreditar estas competencias como requisito obligatorio para ingresar al servicio pblico en poblaciones andinas * amaznicas

Estas propuestas deben ser vistas como un cambio en la relacin de poder * el establecimiento de una ciudadana sanitaria en las poblaciones andinas /a atencin de salud en su idioma local! es un derec,o de los usuarios andinos * amaznicos que debe ser reivindicado como requisito +undamental para una relacin de respeto mutuo * igualdad entre los prestadores de salud * la poblacin que con sus impuestos sostiene servicios que deben de estar orientados a su cultura En el caso del Ministerio de Salud debe tomar la decisin poltica de ,acer una rectora e+ectiva e imponer en el sistema universitario! la incorporacin de competencias en la +ormacin de los pro+esionales de salud! orientadas a la atencin en un contexto intercultural Es una situacin violenta en ambos sentidos! desplegar pro+esionales! muc,os de ellos al inicio de su vida pro+esional sin ninguna competencia para e"ercer la medicina en contextos sociales * culturales di+erentes a los que +ueron +ormados D. Gener!r un i te&! de 'roteccin e5ento cr0tico , 5u#ner!%i#id!de . oci!# uni5er !# )ue 'er&it! en-rent!r

Se ,a discutido muc,o la necesidad establecer un programa de aseguramiento universal * la posibilidad de expandir signi+icativamente en un corto plazo la cobertura de los actuales sistemas de seguros>@ >F Probablemente al margen de los acuerdos! este es uno de los pocos consensos que existen a nivel sectorial! la necesidad urgente de traducir esta posibilidad en acciones urgentes * concretas que +avorezcan a los m#s pobres! sin embargo la exclusin +rente a eventos catastr+icos debe ser pensada en el contexto de la exclusin * de la gran ,eterogeneidad socio<cultural peruana El nivel de +ractura simblica entre amplios sectores de la poblacin * los sistemas de salud ,ace que aunque exista un seguro universal! no signi+ica necesariamente que dic,a poblacin acuda a los servicios En ese sentido la construccin de un plan de bene+icios debe de tener capacidad de incorporar el apo*o +rente a incidentes crticos que corresponden a distintos entornos sociales Para algunas zonas del pas una apendicitis! un traumatismo o un accidente de tr#nsito pueden tener consecuencias devastadoras para las +amilias pobres /a proteccin de los planes de seguros deben incluir aspectos ,abitualmente sosla*ados como programas de salud mental * deben ser concurrentes con otras intervenciones de apo*o social para grupos altamente vulnerables como los ni5os! las mu"eres * los ancianos Ello debe complementarse con agresivos programas de apo*o a la discapacidad * atencin domiciliaria sobre todo para pacientes crnicos * personas de la tercera edad! dada la gran incidencia que tienen en la economa +amiliar de los m#s pobres

1n resumen de las intervenciones propuestas se observa en la tabla siguiente;ntervenciones espec+icas propuestas para actuar sobre los determinantes sociales involucrados en la relacin pobreza<salud ;ntervenciones para reducir;ntervencin Espec+ica Mecanismo de el impacto de la pobreza * la la intervencin exclusin social en la salud Desarrollo de un modelo de 4educir 6uevo modelo de gestin territorial gestin del territorio en vulnerabilidad espacios<poblacin de pobreza prolongada ;ntervenciones para la ;ntroduccin de polticas redistributivas4educir disminuir la exclusin social del ingreso orientadas a los excludos estrati+icacin * generar acumulaciones en 4educcin prioritaria de lassocial salud desigualdades ;ntervenciones sanitarias orientadas a maximizar los retornos econmicos en los excludos ;ntervenciones orientadas a la planes de desarrollo local %municipios saludables) Ma*or presupuesto en salud! cambios sustanciales en la inequidad del gasto en salud Medidas e+ectivas para combatir la discriminacin en los servicios pblicos ;ntroducir la interculturalidad en todas las polticas * acciones del Ministerio de Salud Promocin<;nstitucionalizacin de la vigilancia ciudadana * participacin social en salud la $segurar el dominio del idioma local4educir por los prestadores de salud seanestrati+icacin social predominantes Desarrollar modelos de prestacin * organizacin de los servicios de salud! orientados a las comunidades andinas * amaznicas en alianza con poblaciones * sanadores locales 4eorientacin de +ormacin de 4ecursos ?umanos en Salud con competencias en salud intercultural $tencin a la salud de vulnerables ante4educir eventos catastr+icos $seguramientovulnerabilidad 1niversal O 3ondo de Eventos Catastr+icos O Sistema Solidario de Proteccin Social

Henerar un sistema de proteccin social universal que permita en+rentar eventos crticos * vulnerabilidades

8. Con tru,endo c!'!cid!de '!r! e# de !rro##o de 'o#0tic! en #o Deter&in!nte Soci!#e de #! S!#ud

ectori!#e %! !d!

/a capacidad de los pases desplegar polticas de salud e+icaces en salud >0 se puede evaluar de acuerdo a los siguientes criterios ?asta que punto la salud es una prioridad en el programa gubernamental o social! re+le"ada en el nivel de recursos nacionales asignados a la salud ?asta que grado la responsabilidad del +inanciamiento * la organizacin de la prestacin de los servicios de salud a los individuos se asume como una responsabilidad colectiva o individual ?asta que grado la sociedad asume responsabilidad de una distribucin equitativa de los recursos de salud

De acuerdo a dic,os criterios! propuestos por la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS! la capacidad de nuestra sociedad es mu* limitada! dada la poca prioridad poltica * visibilidad social que ,a tenido la salud dentro de la agenda de polticas pblicas en el Per 4ecogiendo lo se5alado por $nderson! consideramos que existe una carencia estructural en nuestra sociedad! no ,emos sido capaces de construir una economa de la salud que englobe al con"unto de la sociedad En otros pases! se asumi que el nivel de salud de los grupos de ma*ores ingresos est# a+ectado por los problemas de los grupos excluidos! por ello se desarrollaron importantes es+uerzos nacionales para llevar salud a los m#s des+avorecidos En un pas socialmente estrati+icado * "erarquizado como el Per! los sectores m#s +avorecidos no sienten que la exclusin * la de+iciente salud de amplias ma*oras de la poblacin los a+ecte en lo cotidiano! es m#s! existe un consenso implcito en torno a una atroz reduccin de los mnimos sociales Prueba de ello es lo que se aprecia todas las ma5anas- la banalizacin del drama * su+rimiento de los pobres a trav2s de la sobre exposicin de los noticieros matutinos! que al apelar a la solidaridad * la compasin con los dolientes! en realidad convierten el su+rimiento de los excludos en un componente del orden natural de la sociedad! en parte del paisa"e El ma*or reto para la sociedad civil es recuperar en lo poltico * en lo simblico! la urgencia * prioridad que tiene nuestra sociedad en garantizar salud e inclusin para las ma*oras del pas! pasar del bondadoso 7Personas que atendemos personas9! al 7Salus populi suprema lex9! que consagra un pas de ciudadanos * sobre todo! un contrato entre peruanos * peruanas libres e iguales 1n obst#culo concreto es la +orma como los actores sectoriales se posicionan en nuestra sociedad! $rro*o nos muestra como el escenario social peruano es mu* seme"ante al descrito por Marcur Olson! al describir la di+icultad que tienen para agruparse los actores sociales cuando todos quieren gozar de los bienes pblicos! pero mu* pocos quieren pagar los costos de ese bien colectivo! lo cual genera una tensin permanente! en la medida de que los costos se distribu*en de manera desigual! dado que solo un sector privilegiado tiene acceso a los bene+icios de la proteccin socialB' Si a ello le agregamos el poco compromiso colectivo * el poder real que tienen nuestro medio de imponer sus intereses los grupos corporativos sectorialesB(! ,ace que el proceso de promover el paso de polticas centradas en la atencin sanitaria al control de determinantes sociales de la salud! expresados en la reduccin de la exclusin! riesgos o vulnerabilidades es un proceso lento! lleno de resistencias * di+cil de sostener en el largo plazo 1n aspecto importante a tener en cuenta como un obst#culo para el desarrollo de acciones sobre los determinantes sociales de la salud es la larga tradicin de programas sociales +inanciados mediante pr2stamos * donaciones! tradicin que se acentu en la d2cada del noventa En ese sentido! en el sector salud se evidencia que es mu* +uerte la dependencia del

pas +rente al +inanciamiento extran"ero * tambi2n +rente a los conocimientos t2cnicos que aportan los expertos! que por lo general pertenecen tambi2n a las entidades o pases de origen de la donacin De otro lado! las capacidades de asimilacin * evaluacin de la pertinencia de estos programas por parte del M;6S$ ,a sido tradicionalmente limitada /a utilizacin de modelos importados a*udara a explicar los movimientos pendulares que tienen las polticas sanitarias * su d2bil base de asimilacin e institucionalizacin B& Muc,as de estas intervenciones! adem#s ,acen 2n+asis en la introduccin de tecnologas sanitarias que intervienen sobre determinantes prximos * dependen de una red de servicios d2bil * que es sumamente vulnerable a los cambios de conduccin sectorial! a nivel nacional * regional $ los ciclos de acumulacin * des<acumulacin sectorial! se agrega una cultura sectorial en donde el discurso t2cnico<biom2dico! tiene muc,o poder simblico! el cual tiene adem#s! escasos * d2biles puentes con las miradas sist2micas que plantean los Determinantes Sociales de la Salud 1n aspecto clave! es la +alta de capacidad dentro del estado peruano desplegar una accin intersectorial e+icaz! en ese sentido se presentan las siguientes di+icultades /mites verticales entre las acciones del gobierno Posicin d2bil del Ministerio de Salud dentro del gobierno Di+icultades para coordinar e+icazmente en traba"o con"unto entre ministerios Pocos incentivos econmicos para el apo*o de iniciativas intersectoriales e integradas Prioridades de polticas mu* orientadas al sector economa * mu* sensibles a la co*untura poltica

En general se ,a documentado la inexistencia de una agenda de prioridades intersectoriales! una debilidad de un monitoreo por parte del estado de la accin intersectorial! el mane"o de la accin intersectorial como un programa vertical * una limitada posibilidad de mane"o de resolucin de con+lictos intersectorialesB: Codo ello implica desde la sociedad civil la di+icultad de promover un tipo di+erente de accin del estado orientada al desarrollo de polticas basadas en los determinantes sociales de la salud * ello nos lleva a que la accin de la sociedad civil debe ser cualitativamente distinta! dados los nuevos escenarios! en los cuales debe de actuar para incidir en la +ormulacin * despliegue de polticas intersectoriales destinadas a intervenir sobre los determinantes sociales Cres son los planos en los cuales debe expresarse dic,a accinP#!no M!cro 'o#0tico. /a Sociedad Civil en Salud debe plantear una corriente cultural orientada a reposicionar la salud como un valor indispensable para la convivencia entre peruanos * como una garanta b#sica que la sociedad peruana brinda a sus componentes! ello plantea llevar el debate sobre los derec,os! polticas e intervenciones sanitarias a todos los sectores de la poblacin! las decisiones en salud son algo demasiado importante para discutirlas en el estrec,o * cerrado marco intrasectorial! por lo que su marco de debate * discusin debe externderse al con"unto de la sociedad Cenemos que impulsar un sincero consenso respecto a los mnimos sociales que estamos dispuestos a aceptar * a establecer los pasos para el logro de una economa a escala nacional de la salud! lo que implica un pacto social respecto a los recursos necesarios para mantener dic,os mnimos sociales Es importante entender que el escenario poltico es sumamente propicio para impulsar esta discusin! en la medida que existe a la luz del actual escenario electoral existe un gran consenso en torno a la urgencia de lograr una ma*or inclusin social Sin embargo esa discusin debe complementarse con una discusin respecto al tipo de pas que queremos construir en los prximos a5os /a Sociedad Civil en Salud debe ser en+#tica en que no es la

primera vez en nuestra ,istoria que ingresamos a un ciclo de incorporacin intensiva al mercado mundialB=! que la experiencia de ingresar a este proceso de integracin a los mercados internacionales! sin un pro*ecto de desarrollo nacional en el cual! la piedra angular del crecimiento sea la inclusin social! *a la ,emos tenido! no una! sino varias veces * el resultado ,a sido siempre el mismo- la concentracin de las riqueza en pocos * la extensin de la pobreza en las ma*oras /a discusin de polticas pblicas basadas en los Determinantes Sociales de la Salud! es ingresar a un plano de an#lisis de la poltica nacional Ello es un reto importante para la Sociedad Civil en Salud! por que nos obliga a salir de nuestro g,etto sectorial para lograr un espacio en el debate pblico e incidir en la construccin de un pro*ecto nacional! lo cual implica salir de una din#mica reactiva! relacionada a agendas micro<sectoriales e incidir en los debates nacionales sobre el desarrollo econmico e incidir en la necesidad de lograr acumulaciones sociales * sanitarias! para capitalizar las posibilidades que nos brinda los procesos de integracin que se est#n desplegando en la actualidad En t2rminos generales! la debilidad del estado para una adecuada gestin pblica! tanto en el sector salud! como en su articulacin con otros sectores es un problema serio para incidir en acciones sobre los determinantes sociales en salud Ello implica que un punto central de la agenda de la sociedad civil es la re+orma del estado * ello incide en todos sus niveles de accin 4esulta impostergable construir un estado descentralizado! mane"ado pro+esionalmente! capaz de combatir abiertamente la corrupcin! me"orar la calidad del gasto * rendir cuentas a la poblacin B> Codas ellas deben ser asumidas como aspiraciones de la sociedad destinadas a ,acer viable nuestras acciones de incidencia sobre las nuevas polticas sanitarias que promovemos que ,acen 2n+asis en las races sociales de los problemas de salud de nuestra poblacin P#!no Me o 'o#0tico En este nivel! la sociedad civil debe de participar el los procesos de dise5o * acuerdos de polticas regionales! impulsando la necesidad de articular todas las acciones de los gobiernos regionales en la luc,a contra la pobreza * la exclusin social Si bien en el discurso * en el papel ello es posible! su realizacin en la pr#ctica es un proceso largo * comple"o por el +uerte peso que tienen los grupos corporativos * las din#micas organizacionales en dic,os niveles intermedios En este nivel! se requiere el desarrollo de una red de alianzas con numerosos actores polticos * sociales * el despliegue de acciones de vigilancia ciudadana que permitan tener una presencia permanente en el debate regional Es importante tener claro que una participacin activa en este nivel implica un nivel de organizacin * alianza con diversos actores regionales Ello implica trascender de las din#micas de los con+lictos cotidianos * desplegar procesos de con+luencia regional Ello es di+cil! en la medida de la resistencia de los +uncionarios del M;6S$ * ESS$/1D a salir de su din#mica intra<sectorial! que en la pr#ctica implica un lugar en el mapa del poder regional Sin embargo! se ,a documentado en nuestro medio! la posibilidad de promover consensos locales * convertirlos en procesos de acumulacin institucional * social! lo que implica un cuidadoso traba"o de sensibilizacin! sinergias * alianzas! +ormales e in+ormales con diversos niveles sectoriales /a sociedad civil debe ingresar a dic,o escenario conciente que el proceso de ,acer realidad acuerdos regionales intersectoriales respecto a polticas sobre determinantes sociales de la salud! ser# un proceso di+cil! lento * con avances * retrocesos! pero a la larga de acumulacin * 2xito si se desarrolla un traba"o sostenido orientada a con+ormar una amplia base de consenso * control ciudadano regional P#!no Micro 'o#0tico En este nivel es imprescindible ampliar la base de participacin de los ciudadanos * ciudadanas en las distintas regiones Por un lado! las acciones de vigilancia social requieren de un gran componente de voluntariado * de niveles de organizacin para poder llevar a cabo el

seguimiento de las acciones del estado en salud * de la evaluacin de su incidencia a nivel local Ello no es +#cil dada la tradicional relacin de descon+ianza mutua entre prestadores * comunidad organizada! la cual debe darse desde una actitud de cooperacin * sinergia! desplegando una relacin de igualdad * ciudadana sanitaria! pero tambi2n de di#logo * respeto Es importante el establecimiento de alianzas locales con las distintas redes * organizaciones de apo*o social * el establecimiento de metas comunes Es importante tener claro que la imagen<ob"etivo de la sociedad civil en salud! en este nivel es impulsar pro*ectos o programas de desarrollo local! como nuestra unidad de intervencin sobre los Determinantes Sociales de la Salud a este nivel

9. Lo Deter&in!nte Soci!#e de #! S!#ud+ un! nue5! o'ortunid!d de con truccin de ciud!d!n0! !nit!ri!. Para la Sociedad Civil en Salud! la promocin de polticas sectoriales basadas en los determinantes sociales de la salud no es nada nuevo! lo nuevo en el pas es el desarrollo de un proceso de construccin de ciudadana! comple"o! inorg#nico! pero progresivo * que ,a desencadenado muc,os procesos de participacin democr#tica Este desarrollo de ciudadana sanitaria! de base popular! coincide con un con"unto de procesos! como la de centr!#i$!cin * el inicio de un nuevo * sostenido ciclo de desarrollo! lo cual nos brinda las posibilidades de establecer las bases de un nuevo pas! de un nuevo contrato social! donde la salud sea uno de los e"es de una distinta relacin entre peruanos! que se reconocen iguales * partcipes de un destino comn * que deciden "untos! en+rentar los retos que nos plantea el desarrollo Ello implica que entendamos las caractersticas particulares de este proceso poltico! la necesidad de ro&'er '!r!di2&! de traba"o en salud desde el sector popular! consolidar una amplia participacin! tolerancia * respeto a la diversidad! una amplia bases de alianzas sociales * la necesidad de trascender expectativas personales! grupales o institucionales para alcanzar ob"etivos superiores! son las exigencias para construir un nuevo escenario sanitario nacional donde todos los peruanos * peruanas sean incluidos Es importante que en la experiencia de los ltimos treinta a5os no ,a sido la +alta de an#lisis * de propuestas la que nos ,a llevado al +racaso! sino nuestra incapacidad de entender el proceso de construccin de la salud como un proceso poltico * social! donde se ponen a prueba nuestros valores * compromisos Si lo tenemos claro * asumimos dic,o proceso en toda su dimensin! podremos decir con orgullo que como sociedad civil en salud estamos realizando nuestra contribucin a la trans+ormacin del Per en la sociedad inclusiva * democr#tica! en la que todos los peruanos * peruanas puedan construir sus sue5os