CUESTIONARIO DE SALUD

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ESTOMATOLOGA

INTEGRANTES:
CCANTO TORIBIO, Carlos Enrique

GAMARRA HERRERA, Daniel Antonio

LEN SILVA, Jean Pierre Martin MEDINA VALERA, Nicole Kimberly MERCEDES OTINIANO, Natali del Carmen REYNA GOMEZ, Guillermo Antonio SU SOU, Luz Mara VALVERDE REBAZA, Joel Anderson

DIAGNSTICO ESTOMATOLGICO
CUESTIONARIO DE SALUD
DOCENTE: CSAR FALLA CORDERO
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PROMOCIN XXIII - 2013

CUESTIONARIO DE SALUD/ DIAGNSTICO ESTOMATOLGICO

ESTOMATOLOGA PROMOCIN XXIII DOCENTE: Dr. CSAR FALLA CORDERO

CUESTIONARIO DE SALUD
Introduccin: El cuestionario de salud es una herramienta muy til para poder llegar a un diagnstico acertado; por tanto, no debemos pasar por alto ninguna pregunta. Al momento de realizar las preguntas del cuestionario de salud al paciente debemos tener en cuenta ciertos criterios:
El grado de cultura del paciente. Debemos adecuar las preguntas al grado de cultura del paciente, con la finalidad que nos pueda entender fcilmente y pueda responder todas las preguntas de una manera rpida. La comodidad del paciente al momento de realizar el cuestionario. Debemos tratar al paciente de tal forma que se sienta cmodo al momento de las preguntas. Las preguntas ms personales deben hacerse despus de las preguntas generales. Esto garantiza que conforme vayamos conversando con el paciente, este sentir una mayor confianza y pueda contestar sinceramente todas las preguntas.

ANTECEDENTES Y PRESENTES DEL PACIENTE: I) Antecedentes Personales.

1) ANTECEDENTES PATOLGICOS: Preguntas generales: Recuerda usted cules han sido las enfermedades que ha tenido? Si usted recuerda, mencinemelo en orden cronolgico por favor. Recuerda usted en qu lugar se le diagnostic tales enfermedades? Y quin lo hizo? Recibi tratamiento para dichas enfermedades?, Su tratamiento fue con frmacos o con medicina alternativa?, Se le solicito alguna terapia adicional? Durante su tratamiento, present alguna complicacin? Ha concluido su tratamiento? Fue ste satisfactorio?, ha tenido alguna recada despus de haber finalizado el tratamiento? Se v en la necesidad de recibir tratamiento mdico permanente?, Cul es la causa? Se ha visto en la necesidad de ir a un centro de salud en estos ltimos meses?, Cul fue el motivo? Le duele alguna parte de su cuerpo?, Qu parte es la afectada?, De la escala del 1 al 10Cunto le duele?, Qu tipo de dolor tiene? (punzante, gravitativo, lacerante, pulstil, irradiado), Se acenta en alguna situacin especial?, Con qu frecuencia se presenta?, Cunto tiempo de duracin tiene?
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a) SISTEMA OSEO Y ARTICULAR: Sabe usted si padece enfermedades como osteoporosis, artritis, artrosis u osteomielitis?, Desde cundo la padece?, Dnde le diagnosticaron esa enfermedad?, Quin le diagnostico dicha enfermedad?, Recibe algn tratamiento? Ha presentado o presenta dolores en los huesos o articulaciones?, Qu parte del cuerpo fue o es la afectada? , Durante cunto tiempo presento este dolor?. En caso el dolor persista, Recuerda desde cundo padece este dolor?, los dolores son cuando est en actividad o en reposo? Se ha fracturado alguna parte del cuerpo con golpes muy leves?, Qu parte del cuerpo fue la afectada?, Recibi tratamiento en algn centro de salud? Se ha fracturado alguna parte del cuerpo muchas veces?, Qu parte del cuerpo ha sido la afectada? Ha sentido rigidez al momento de mover alguna articulacin?, Le consulto a algn especialista?, Arrib este a algn diagnostico? Presenta dolor en la espalda o en el cuello?, Sabe si presenta alguna anomala en la columna vertebral?, Recibe algn tratamiento? Alguna vez se le ha hinchado y enrojecido alguna articulacin o extremidad?, Cul fue la zona afectada?,Cunto tiempo dur este problema?, Recibi algn tratamiento?. En caso aun el problema persista, Recuerda desde cuando presenta este problema?, Le ha consultado a algn especialista? Ha presentado o presenta dificultades para mover alguna extremidad?, Qu extremidad fue o es la afectada?, Recuerda cuando le sucedi este problema? *Ha presentado dolor o sensibilidad en el cuello, brazos, piernas, columna o pelvis?, Desde cundo?, Le ha consultado a un especialista?, Le ha diagnosticado alguna enfermedad? b) SISTEMA MUSCULAR Usted presenta dolor en los msculos? En qu parte del cuerpo presenta ese dolor? De la escala del 1 al 10Cunto le duele?, Puede especificar qu tipo de dolor tiene? El dolor muscular que presenta limita sus actividades? Usted sufre de calambres frecuentemente? Usted presenta hormigueos en alguna parte del cuerpo?, Con que frecuencia? Siente usted que tiene menos fuerza en los brazos y piernas que antes?, Desde cundo siente este problema?, Ha consultado con un especialista?

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c) SISTEMA SENSORIAL ODO

Tiene usted dificultad para or? Si la tiene, a partir de qu edad la tiene? Acudi a un especialista?, si lo hizo, Le hizo este algn diagnstico? Alguna vez ha presentado usted dolor, secreciones o zumbidos en el odo? Si fue as, recuerda a qu edad sucedi esto? Acudi a un especialista? Se marea con frecuencia?, Cundo fue la ltima vez que le ocurri?, vino acompaado de otras molestias?

NARIZ
Tiene problemas para percibir distintos olores?, Desde cundo los presenta?, Quin y donde le diagnosticaron este problema?, Recibe o recibi tratamiento? Se resfra con frecuencia?, Cundo fue la ltima vez que se resfri?, consumi algn medicamento? Alguna vez ha tenido hemorragia por la nariz?, vino acompaado de otros sntomas? Cunto tiempo duro el sangrado?, Cundo fue la ltima vez que se le presento? Alguna vez ha presentado o presenta secreciones de la nariz?, De qu color eran?, Vena acompaado de dolores de cabeza y sensacin de presin en la cara?, Acudi a un especialista?, Recibi tratamiento? OJOS Tiene usted dificultad para ver? Si la tiene, a partir de qu edad la tiene? Acudi a un especialista?, si lo hizo, Le hizo este algn diagnstico? Alguna vez ha presentado usted molestias en los ojos, o los ha tenido inflamados o rojos? Si fue as, recuerda a qu edad sucedi esto? Acudi a un especialista? Alguna vez ha presentado hinchazn en los ojos acompaado de secreciones?, Qu caractersticas presentaba dicha secrecin?, Acudi a un especialista?, Arrib este a algn diagnostico?, Recibi tratamiento? Le incomoda ver la luz?, Desde hace cunto tiempo?, Acudi a un especialista?, Arrib este a algn diagnostico? LENGUA Tiene dificultad para percibir los sabores?, Desde cundo presenta este problema?, Quin y dnde le diagnosticaron este problema?, Recibe o recibi tratamiento? Ha notado algn cambio de color y/o textura en su lengua?, Especifique. Le ha consultado a algn especialista?, Recibi tratamiento?

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Presenta o ha presentado alguna lesin en la lengua?, En qu parte se encuentra?, Cundo se dio cuenta de dicho problema?, Recibe o recibi tratamiento? Presenta alguna dificultad para mover la lengua?, Desde cundo presenta este problema?, Le ha consultado a un especialista?; Recibi tratamiento? d) SISTEMA NERVIOSO

Usted alguna vez ha sufrido de dolores de cabeza (cefalea)? Este dolor apareci por alguna enfermedad (somnolencia, fiebre o debilidad) o de forma espontnea? Si fue de forma espontnea: Qu tan fuerte son los dolores? Visito a algn especialista? Ha sufrido alguna dificultad o imposibilidad en los movimientos musculares? (parlisis o paresia) En qu zona del cuerpo lo ha padecido? En qu fecha empez esta alteracin? La alteracin es continua o es progresiva? Tiene algn sntoma adicional? Ha tenido movimientos anormales? (voluntarios o no voluntarios) Sufre de temblores? En qu parte del cuerpo ocurren? Con que frecuencia ocurren estos? Ha visitado a algn especialista? Sufre o ha sufrido de espasmos o convulsiones? En qu parte del cuerpo ocurren? Con que frecuencia ocurren estos? Ha visitado a algn especialista? Tiene algn tic? En qu parte del cuerpo ocurre? Con que frecuencia ocurren estos? Ha visitado a algn especialista? Ha sentido alguna vez que va a sufrir un desmayo? De ser as Con que frecuencia ocurre? Alguna vez ha tenido un desmayo? De ser as, Recuerda el motivo por el que ocurri? Cunto tiempo duro este? Se recuper de forma espontnea o necesito de primeros auxilios? Le dejo alguna secuela? De ser as, Qu secuela le dejo?

e) SISTEMA CARDIOVASCULAR Usted alguna vez ha sufrido de alguna enfermedad cardiovascular? Aneurisma, Angina, Ateroesclerosis, Accidente cerebrovascular, Enfermedad cerebrovascular, Insuficiencia cardiaca congestiva, recuerda usted? Usted alguna vez ha tenido un infarto de miocardio? Usted alguna vez ha tenido dificultades para respirar? Usted alguna vez ha tenido molestias o dolor en el pecho? Usted alguna vez ha tenido molestias en los brazos, hombro izquierdo, mandbula o espalda? Usted alguna vez ha tenido nauseas, vmitos y dolor en la mandbula o en la espalda? Usted alguna vez ha tenido aparicin sbita, generalmente unilateral, de entumecimiento de la cara, piernas o brazos? Usted alguna vez ha sufrido de la perdida sbita, generalmente unilateral, de la fuerza muscular en los brazos, piernas o cara?
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Usted alguna vez ha tenido confusin, dificultades para hablar o comprender lo que se dice? Usted alguna vez ha tenido dificultades para caminar, mareos, perdida de equilibrio o coordinacin? Usted alguna vez ha sufrido de un dolor de cabeza intenso de causa desconocida? Alguna vez ha tenido una hinchazn blanda (edema)? De ser as: En qu parte del cuerpo lo tuvo? Qu consistencia tenia?

Transtornos Hemorrgicos:
Cundo sufre algn corte, el sangrado es leve o intenso? El sangrado es de tiempo corto o prolongado? Al sufrir algn golpe, el hematoma se forma lenta o rpidamente? Ha sufrido de sangrado nasal? De ser as, Recuerda si fue por algn golpe o espontneamente? Cunto tiempo duro? Toma algn medicamento anticoagulante? Por ejemplo: Quinina, Quinidina, Sulfamidas o Aspirina? De ser el caso: Cul es el motivo por el cual toma ese medicamento? Tiene algn familiar que sufra de transtornos hemorrgicos?

Hipertensin:
Usted sufre de hipertensin arterial? Sabe usted cuanto es su presin arterial? Siente usted que cuando est en reposo los latidos del corazn son acelerados? Usted tiene palpitaciones o sensacin de latidos en el corazn? Usted sufre de dolores de cabeza al levantarse por la maana, especficamente localizados en la parte posterior de la cabeza? Usted sufre de zumbidos a los odos? Usted ha tenido alguna vez alteraciones en su vista? Usted alguna vez ha tenido hemorragias nasales, o en la conjuntiva, junto al ojo? Usted tiene oleadas de calor y enrojecimiento en la cara o el cuello? Usted ha tenido alguna vez un adormecimiento de la mitad de su cuerpo? Usted sufre de sudor excesivo?

Hipotensin:
Usted sufre de hipotensin arterial? Sabe usted cuanto es su presin arterial? Siente usted que cuando est en reposo los latidos del corazn son muy lentos? Usted siente escalofros frecuentemente? Usted sufre de visin borrosa? Usted alguna vez ha tenido sensacin de inestabilidad? Usted se desmaya o presenta mareos al pararse o sentarse despus de estar acostado? Usted alguna vez se ha desmayado o ha disminuido su lucidez mental?
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Usted se desmaya o presenta mareos al pararse o sentarse despus de estar acostado?

f) SISTEMA LINFTICO Usted alguna vez ha sufrido o sufre de alguna adenopata? En qu zona de su cuerpo estuvo o est los ganglios afectados? Es o fue la inflamacin igual en ambos lados del cuerpo? Cundo comenz la inflamacin? Esta inflamacin fue recurrente? Cunto tiempo ha durado (cuntas semanas o meses)? Comenz de forma repentina o se desarroll gradualmente? Est inflamacin ha aumentado de tamao? Aumento el nmero de ganglios inflamados? Se presenta dolor en alguno de los ganglios o estn sensibles al presionarlos ligeramente? Ha tenido otros sntomas? Ha visitado a algn especialista?

g) SISTEMA DIGESTIVO: ENFERMEDADES HEPTICAS Alguna vez le han diagnosticado a usted alguna enfermedad heptica? De ser as, quin lo diagnstico? En dnde? Hace cunto tiempo? Recibi o recibe algn tratamiento? Usted ha presentado algn dolor en la zona del abdomen? Usted ha notado que se hinchazn en su abdomen? Usted ha presentado prdida de peso? Cuantos kilos? Desde cundo? Usted ha presentado prdida del apetito? De ser as, desde cundo presenta prdida del apetito? Usted ha presentado nauseas, vmitos y/o diarreas? Usted ha presentado fiebre y/o dolor de cabeza? ltimamente usted se siente con fatiga? De ser as, con qu frecuencia? Usted ha presentado prurito? De ser as, diga usted dnde est localizado? Qu hizo para aliviar dicho prurito? Usted ha notado que le sale moretones con facilidad? Usted ha notado venas pequeas en forma de tela de araa en su piel? Ha podido usted apreciar si sus excrementos son de color claro? Se ha percatado usted si sus ojos se han tornado de color amarillento alguna vez? Usted ha presentado alteracin del pensamiento, como confusin y desorientacin?

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h) SISTEMA RESPIRATORIO: Tuberculosis Tiene usted tuberculosis? De ser as, quin se lo diagnostic? Hace cunto tiempo? Ha presentado usted tos persistente por ms de 15 das? De ser as, con que frecuencia? Va acompaado de secreciones? Qu cantidad y qu aspecto presenta? Ha presentado usted dolores de garganta? De ser as, en qu momentos? Con qu intensidad? Ha tenido usted dificultad para respirar? De ser as, desde cundo? Ha acudido a un especialista? Presenta sudoraciones nocturnas y/o despert con dolor de pecho? Ha presentado usted dolor en el pecho? De ser as, con que frecuencia? Desde cundo? Ha acudido a un especialista? Ha presentado usted dolor torcico y/o dolor de cabeza? Ha tenido usted sonidos silbantes y entrecortantes durante la respiracin? Ha presentado usted fiebre? De ser as, hace cunto tiempo? Cunto tiempo le duro? Ha presentado usted alguna variacin en cuanto a su apetito? De ser as, desde cundo? Con que frecuencia la suele presentar? Ha perdido usted peso? De ser as, cuntos kilos baj? Entre sus parientes o amigos hay alguien a quien se le ha diagnosticado tuberculosis? De ser as, toma medidas de bioseguridad? Tiene usted contacto muy cercano con sus compaeros(as) de trabajo que presenta dicha enfermedad? el lugar donde trabaja es cerrado?, se utilizan ventiladores?

i) SISTEMA INMUNITARIO: ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Tiene usted alergia a algn medicamento? De ser as, quin se lo diagnostic?, en dnde?, hace cunto tiempo?, siempre la ha padecido? A usted se le ha realizado alguna Prueba de Provocacin o Tolerancia? De ser as, por favor indique a qu medicamentos es alrgico. Ha notado usted si presenta reacciones desfavorables cuando ingiere algn tipo de frmaco; reacciones como: Anafilaxia, hipotensin, urticaria, vmitos, diarrea, rinitis, entre otros? Qu medicamentos ingiere usted sin prescripcin mdica? Cul es el motivo por el cual usted ingiri los medicamentos (Cuadro Clnico)? Cumple usted con la dosis y duracin de tratamiento e intervalo indicados? Present usted alguna reaccin o sintomatologa al ingerir el frmaco. De ser as, en qu intervalos aparecieron? Al inicio del tratamiento o desde la ltima dosis administrada? Con qu frecuencia se presentan? Se le ha realizado a usted tratamientos hepticos o renales anteriormente?
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A qu edad usted recibi el medicamento? Qu forma de presentacin tena el medicamento, comercial o genrica? Consume usted algn tipo de sustancias que remplazan a los medicamentos? Tiene usted parientes alrgicos a un medicamento?

j) SISTEMA ENDOCRINO: HIPERTIROIDISMO Alguna vez le han diagnosticado hipertiroidismo? De ser as, quin lo diagnstico? En dnde? Hace cunto tiempo? Recibi o recibe algn tratamiento? Ha sentido usted ltimamente que tiene dificultad para concentrarse? Ha presentado usted algn tipo de cambio en la piel? Ha notado usted si su cuello se ha hinchado o aumentado de volumen? Le tiemblan a usted las manos muy seguido? Usted ha sentido calor insoportable en forma repentina? Usted se ha sentido ltimamente cansado y con debilidad muscular? Ha tenido usted aumento del apetito? Not usted si perdi peso? ltimamente tiene usted dificultad para dormir? Tiene usted sudoracin excesiva por las noches? Ha sentido usted algn aumento del ritmo cardiaco? Se ha sentido usted ansioso e irritable ltimamente? Se ha percatado usted si su cabello est dbil y quebradizo? Ha sentido usted si su menstruacin ha disminuido o ha cesado repentinamente? Tiene usted nauseas, vmitos, diarrea o movimientos intestinales frecuentes? Ha disminuido usted su actividad sexual ENFERMEDAD DE ADDISON Alguna vez le han diagnosticado a usted la enfermedad de Addison? De ser as, quin lo diagnstico? En dnde? Hace cunto tiempo? Recibi o recibe algn tratamiento? Presenta usted signos de cansancio y/o debilidad? Ha notado usted si su movimiento es lento y pesado? Tiene usted mareos frecuentes? Presenta usted un color oscuro no natural en alguno de los sitios de su cuerpo? De ser as, en qu regin? Usted not prdida de peso o adelgazamiento? Tiene usted nuseas o vmitos? Ha presentado usted diarrea cronica? Ha presentado usted dolor de estmago? Usted ha presentado cambios en su presin arterial y/o en su frecuencia cardiaca? Tiene usted deseo vehemente por el consumo de sal?
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Presenta usted inapetencia? Ha notado usted perdida de vello? De ser as, en qu parte? DIABETES Alguna vez le han diagnosticado a usted diabetes? De ser as, qu tipo? Recibi o recibe tratamiento? qu tipo de tratamiento (medicamentos, dieta, ejercicios, etc.)? Fue eficaz? Tuvo complicaciones antes o durante el tratamiento? Cunto tiempo duraron estas complicaciones (agudas y/o crnicas)? Ha presentado o presenta usted sntomas asociados a problemas renales? Ha presentado o presenta usted sntomas asociados a problemas oculares? Ha presentado o presenta usted problemas de cicatrizacin? Recuerda usted cules fueron los resultados de su ltima glucemia (glucosa/azcar en sangre)? Alguna vez ha sentido y/ o siente usted su sed aumentada? De ser as, cunto? (Polidipsia). Alguna vez ha sentido y/o siente usted su apetito aumentado? De ser as, cunto? (Polifagia). Ha notado usted que orina ms que antes? De ser as, cunto? (Poliuria). Ha notado usted si ha bajado de peso? De ser as, Por qu causas? Cunto? (Prdida inexplicable de peso). Siente usted nuseas o vomita ms de una vez en un periodo corto de tiempo? Sufre usted con frecuencia de fatiga o somnolencia? Sufre usted recurrentemente de Infecciones a la piel, la enca o la vejiga? Siente usted entumecimiento u hormigueo en las manos o en los pies? Conoce usted a algn familiar diagnosticado con diabetes? Con enfermedades cardiovasculares? Con hipertensin arterial? Con triglicridos o colesterol aumentado? O con retinopata? Qu cantidad de azcar, grasas, sal, comidas procesadas industrialmente, frutas y verduras consume usted? Consume usted alcohol? De ser as, cunto? Con que frecuencia? Consume usted tabaco? De ser as, cunto? Con qu frecuencia? Alguna vez le han tomado a usted muestras de sangre para medir su glucosa (azcar en sangre)? De ser as, cules fueron sus resultados? Usted realiza ejercicios? De ser as, con qu frecuencia? Durante cunto tiempo? k) SISTEMA UROEXCRETOR: Enfermedades Renales Alguna vez ha notado usted cambios en su miccin? De ser as responder a las siguientes preguntas: Suele usted levantarse durante la noche a orinar? De ser as, desde cundo? Con qu frecuencia lo hace?
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Ha notado usted el aspecto de su orina al momento de miccionar (Ej. Espumosa, con

burbujas, etc.)? Recuerda usted cul fue el aspecto de su orina en su ltima miccin?
Recuerda usted cul es el color de su orina (amarillo mbar, amarillo plido, verde

amarillento, rojo o pardo, vino oporto, pardo oscuro)?

Se siente usted apresurado o tiene dificultad para orinar? De ser as, desde

cundo?
Ha notado usted alguna hinchazn (de piernas, tobillos, pies, cara y manos) que

apareci sbitamente? De ser as, dnde?

Acostumbra usted sentirse cansado y sin energas? De ser as, desde cundo? Su

cansancio es continuo o espordico?

Acostumbra usted dormir mucho? De ser as, con qu frecuencia? Dnde

acostumbra quedarse dormido? Ha sentido o siente usted picor (erupcin cutnea) en alguna parte del cuerpo? De ser as, dnde? Qu realiza para aliviar dicho picor (erupcin cutnea)? Diga usted si el escozor logra lastimar la piel? Presenta usted un sabor metlico (Ej. hierro) en la boca (aliento a amonaco)? De ser as, desde cundo lo presenta? Ha perdido usted peso? De ser as, cunto peso ha perdido? Siente usted nuseas y vmitos? De ser as, con que frecuencia los tienes? Diga usted si experimenta falta de aliento (dificultad para respirar)? *Adicionalmente preguntar, Diga usted si no puede conciliar el sueo debido a falta de aliento? Recuerda usted subir unos cuantos peldaos y quedarse sin aliento? Diga usted si ha sentido fro intenso, incluso en una habitacin caliente? Diga usted si ha sentido escalofros? De ser as, con qu frecuencia los presenta o present? Presenta usted mareos y problemas de concentracin? De ser as, con qu frecuencia los presenta? Siente usted dolores en la espalda? De ser as, en dnde exactamente? con qu intensidad (considerando una escala del 1 al 10)? Con qu frecuencia presenta dichos dolores?

l) SISTEMA REPRODUCTOR: ITS:

Sabe usted si present o presenta alguna infeccin de transmisin sexual? De ser as, cul fue o es? Hace cunto tiempo lo present o presenta? Quin se lo diagnostic? Dnde le fue diagnosticado? Usted tiene actualmente pareja (sexual)? De ser as, cunto tiempo tiene de relacin? Y si no tiene, la ha tenido?, hace cunto tiempo? Sabe usted cuntos (as) enamorados (as) tena su pareja (sexual) actual? Diga usted si ha iniciado su actividad coital (por va vaginal, anal u oral)? De ser as, A qu edad? Ha usado o usa algn tipo de mtodo anticonceptivo? Cul mtodo anticonceptivo es de su preferencia? Sabe usted si su pareja (sexual) actual o anterior sufre o sufri de alguna enfermedad infectocontagiosa? De ser as, cul fue o es? Hace cunto tiempo la presenta? Quin se lo diagnostic? Dnde fue diagnosticado? Sigui o sigue algn tratamiento?
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Suele usted acudir a prostbulos? De ser as, desde cundo y con qu frecuencia acude a dichos lugares? Tuvo o tiene usted contacto sexual con prostitutas, homosexuales, travests, etc.? Uso o usa algn tipo de mtodo anticonceptivo? Usa usted drogas intravenosas? De ser as, qu cantidad? Con qu frecuencia lo hace? Requiri usted de alguna transfusin sangunea alguna vez? De ser as, Se dio cuenta si la aguja hipodrmica se encontraban en ptimas condiciones?*De la misma forma preguntar en caso de, Ha donado usted sangre alguna vez? Presenta usted dolor y ardor al orinar? De ser as, desde cundo? Con qu frecuencia presenta dicho dolor? (Ej. Gonorrea, herpes genital, clamidiasis). Alguna vez se ha percatado usted si su pene secreta gotas de pus? De ser as, cundo fue? Es continua o espordica esta secrecin? (Ej. Gonorrea, clamidiasis). Diga usted si alguna vez se le han inflamado (aumento de tamao) los ganglios linfticos? De ser as, desde cundo? (Ej. Sifilis herpes genital, sida) Ha presentado o presenta usted fiebre y/o fatiga? De ser as, desde cundo lo tiene? Ha presentado o presenta usted dolor de garganta? De ser as, desde cundo lo tiene? Ha presentado o presenta usted dolor de cabeza o dolores musculares? De ser as, desde cundo los tiene? Ha padecido o padece usted de gonorrea? De ser as, quin se lo diagnostic? Cundo fue diagnosticado? Dnde? Sigui o sigue algn tratamiento? Le ha aparecido a usted una herida (chancro) no dolorosa, abierta o hmeda en los genitales, vagina, cuello del tero, labios, boca, los senos o el ano? De ser as, desde cundo le ha aparecido? Recibi o recibe usted algn tipo de tratamiento? Despareci la herida o perdura hasta el momento? Presenta usted salpullido (manchas rojas) en los brazos, las piernas o la espalda? De ser as, qu aspecto tiene esta? Desde cundo lo tuvo o tiene? Desapareci o no el salpullido? Se le ha cado a usted el cabello? De ser as, desde cundo se le ha cado? Qu cantidad de cabello ha perdido? Ha perdido usted peso? De ser as, desde cundo ha disminuido su peso y en qu cantidad? Ha notado usted si presenta abultamientos (presuntamente tumores) en la boca, la nariz, la lengua, los huesos, la piel, el hgado u otros rganos? De ser as, desde cundo? Ha presentado usted dolores en el pecho o tiene dificultad para respirar? Ha presentado usted inflamaciones en zonas articulares (Ej. Codo, rodilla, hombro, etc.)? Ha presentado usted parlisis en alguna parte del cuerpo? De ser as, dnde exactamente? desde cundo? Ha padecido o padece usted de sfilis? De ser as, quin se lo diagnostic? Cundo fue diagnosticado? Dnde? En qu etapa (primaria, secundaria o terciaria) de la sfilis estuvo o se encuentra actualmente? Sigui o sigue algn tratamiento? Siente usted escozor o dolor en el rea genital o anal? De ser as, dnde exactamente? Desde cundo siente este dolor? Presenta usted llagas y/o ampollas en la piel? De ser as, desde cundo? Ha desaparecido o no? Han reaparecido?
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Padece usted de herpes genital? De ser as, quin se lo diagnostic? Cundo fue diagnosticado? Dnde? Sigui o sigue algn tratamiento? En casos de paciente varn, siente usted dolor e inflamacin en los testculos? En casos de paciente varn, siente usted picazn (comezn) y ardor en el pene? En casos de paciente mujer, presenta usted sangrado entre sus periodos menstruales? En casos de paciente mujer, presenta usted periodos menstruales muy dolorosos? En casos de paciente mujer, diga usted si su flujo vaginal es anormal y con olor ftido? En casos de paciente mujer, siente usted picazn (comezn) o ardor en la vagina o la vulva? Siente usted dolor en la parte baja del abdomen? Siente usted dolores en la espalda? De ser as, dnde exactamente? Durante su actividad coital, diga usted si sta es dolorosa? De ser as, con qu frecuencia? cul es la intensidad de dicho dolor, considerando una escala del 1 al 10? Padece usted de clamidiasis? De ser as, quin se lo diagnostic? Cundo fue diagnosticado? Dnde? Sigui o sigue algn tratamiento? Ha perdido usted peso ltimamente? De ser as, desde cundo ha disminuido su peso y en qu cantidad? Ha tenido usted diarrea? De ser as, desde cundo la tiene? Con qu frecuencia las presenta? Ha sentido usted dolor al ingerir sus alimentos? De ser as, hace cunto tiempo tiene dicho dolor? Diga usted si ha sentido escalofros? De ser as, con qu frecuencia los presenta o present? Ha presentado fiebre? De ser as, cuntos grados Celsius? Con qu frecuencia lo presenta? Ha presentado usted sudoraciones nocturnas? De ser as, desde cundo? Con respecto a heridas leves, se ha percatado si hay un retardo en la cicatrizacin de las mismas? Presenta algunas lesiones en la boca? De ser as, cules son? Desde cundo las tiene? Son continuas o espordicas? Padece usted de VIH-SIDA? De ser as, quin se lo diagnostic? Cundo fue diagnosticado? Dnde? Sigui o sigue algn tratamiento? De qu tipo? Cunto tiempo lleva tratndose?

OTRAS ENFERMEDADES: a) ENFERMEDADES OCUPACIONALES Con respecto a su trabajo laboral, siente usted cambios notorios en su salud mientras trabaja? De ser as, desde cundo? cules son esos cambios? Con qu frecuencia los tiene? Si el paciente trabaja en minas, desde cundo trabaja en minar? cunto tiempo se encuentra dentro de una mina? Utiliza medidas de bioseguridad (Ej. Mascarillas, linterna, uniforme, etc.)? Cules son?
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Si el paciente trabaja en centros de salud, desde cundo trabaja en el centro de salud? a qu se dedica? Cunto tiempo se expone a radiaciones (provocando leucemia)? Utiliza usted, a menudo, objetos punzocortante? Tiene usted contacto con sangre u otro fluido corporal con la piel, los ojos o la boca? Para el personal de la higiene del centro de salud, utiliza medidas de bioseguridad para la limpieza de los ambientes del centro de salud? Si el paciente trabaja en prostbulos clandestinos, desde cundo trabaja prostbulos clandestinos? Con qu frecuencia lo hace? Cules son los motivos que lo llevan a prostituirse? Utiliza usted mtodos anticonceptivos? Cul es el mtodo anticonceptivo de su preferencia? Si el paciente trabaja de chofer, secretario (a), vigilante, etc. (trabajos mayormente se encuentran sentados) Desde cundo trabaja en el transporte pblico (chofer), secretaria, vigilante, etc.? De ser as, Cuntas horas al da trabaja? Siente usted dolores en la columna, trax y abdomen? Cul es la intensidad de dicho dolor, considerando una escala del 1 al 10?

b) PROBLEMAS PSIQUITRICOS Manifiesta usted problemas de ansiedad? De ser as, qu sntomas le produce? con qu frecuencia? Tiene usted perturbaciones en su estado de nimo? De ser as, por cunto tiempo se prolongan y qu sntomas le produce? Se ha mostrado usted excesivamente preocupado por algn defecto en su aspecto fsico que en realidad era algo imaginario o que no estaba fuera de lo normal? Se ha sentido usted sumamente preocupado o ha credo padecer de alguna enfermedad grave sin tenerla? Cree usted tener desconexiones con la realidad en ocasiones? Ha manifestado usted episodios maniaco-depresivos? Presenta usted alteraciones en relacin a su atencin y conciencia? De ser as, por cunto tiempo se prolongan? Tiene usted miedos irracionales que interfieren en su conducta normal? Tuvo usted alguna experiencia traumtica a lo largo de su vida? De ser as, qu consecuencias le trajo? Tienes usted alguna fobia o temor? De ser as, a qu? Ha visitado usted a un psiclogo o psiquiatra? De ser as, por qu lo hizo? Cundo fue su ltima visita al psiclogo o al psiquiatra?, cul fue el motivo de la visita? Recibi usted o est recibiendo algn tratamiento psicolgico? Sufre usted de estrs y/o depresin? Ha llegado usted a pensar seriamente en la posibilidad de quitarse la vida? Sufri usted de algn tipo de maltrato psicolgico? De ser as, de qu tipo?, por parte de quin?, fue un familiar, un amigo, un vecino, etc.? cree usted que este maltrato estaba justificado? Tiene usted algn problema psiquitrico? De ser as, desde cundo lo padece?, quin se lo diagnostic?

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c) PROCESOS NEOPLSICOS: Usted ha tenido o tiene cncer? De ser as, Qu tipo de cncer? Cuando se le diagnostic?Sigue el tratamiento al pie de la letra? Se le ha realizado alguna vez una quimioterapia? Cundo? Dnde? Cuntas veces? Cul fue su primera reaccin despus de enterarse que presenta/presentaba algn tipo de cncer? Ha recibo apoyo de su familia, amigos, seres allegados a usted, etc? Recay tras la quimioterapia? Fue hospitalizado? Durante cunto tiempo? Qu tipo de quimioterapia recibi? Cul fue el resultado de la quimioterapia? Sigui tratamiento post-quimioterapia? Cul? Cul fue el resultado? Cules fueron los efectos que present post-quimioterapia? Cmo le afectan en su actividad? Ha consumido frmacos antitumorales? Con qu frecuencia? Se auto medic o lo prescribieron? En dnde recibi el medicamento? Qu establecimiento? Cul fue la va de administracin? Oral o intravenosa?

2) ANTECEDENTES FARMACOLGICOS Ha tomado medicamentos alguna vez? A qu edad fue?, Recuerda el nombre de dichos medicamentos? Se automedic o automedica? Con que frecuencia consume dichos medicamentos?, De no ser as, Quin le prescribe los medicamentos? , Dnde recibi o recibe el medicamento? De cunto fue la dosis que se le prescribi? Durante cunto tiempo fue administrado el medicamento? Qu va de administracin se us? (oral, endovenoso, tpico) Cumpli con el tratamiento indicado o lo dejo inconcluso? Ha notado si el consumo de dicho(s) medicamento(s) le ha trado efectos secundarios? La forma de presentacin del medicamento es comercial o genrica? Consume algn tipo de sustancia que reemplace los medicamentos? Es alrgico a algn tipo de medicamento? Alguna vez ha recibido vacunas?, qu tipo?, para qu enfermedad? Cul(es) fue o fueron la(s) dosis de la vacuna? Toma usted vitaminas?

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3) ANTECEDENTES QUIRRGICOS Ha sido operado alguna vez? La operacin fue de gravedad, fue de emergencia o programada? Recuerda de qu se le oper? Recuerda usted quin lo oper? Cundo y dnde se le practic la operacin? Recuerda usted complicaciones? cunto tiempo dur la operacin? Se presentaron

Requiri de alguna transfusin sangunea durante la operacin? Durante la operacin perdi el conocimiento? Recuerda usted cul fue el resultado de la operacin? Recuerda usted si requiri hospitalizacin o fue ambulatoria? Si requiri hospitalizacin, cunto tiempo estuvo hospitalizado? Y si fue ambulatoria, despus de haber sido operado(a) Sigui la receta y/o recomendaciones del mdico que la(o) oper al pie de la letra? La operacin que se le practic dej secuelas? De ser as, cree usted que hubo negligencia mdica?

4) ANTECEDENTES BIOLGICOS Apetito: Ha presentado usted alguna variacin en su apetito? De ser as, Aument o disminuy? Desde cundo? Con qu frecuencia se le suele presentar la necesidad de ingerir alimentos? Qu cantidad requiere? Cuntas porciones o raciones ingiere?

Sed: Ha presentado usted alguna variacin en la sed? De ser as, Aument o disminuy? Desde cundo? Bebe usted agua o algn otro lquido para saciar su sed? De ser as, Con qu frecuencia lo hace? En qu cantidad?

Orina: Cuntas veces usted orina al da? En qu cantidad? Ha presentado usted alguna variacin en su cantidad diaria de orina? De ser as, Aument o disminuy? Desde cundo? Ha presentado o presenta usted algn tipo de molestia al orinar? De ser as, qu tipo de molestias presenta?

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Deposicin:

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Cuntas veces usted defeca al da? Cul es su horario habitual? Ha presentado o presenta usted algn tipo de molestia al defecar? Ha presentado usted alguna variacin en su cantidad diaria de heces? De ser as, la cantidad aument o disminuy? Desde cundo?

Sueo: Cuntas horas duerme usted diariamente? En qu horario lo hace? Ha presentado usted alguna variacin en su cantidad diaria de horas de sueo? De ser as, con qu frecuencia suele presentarse esta variacin? Alguna vez usted ha tomado o toma pastillas para dormir? De ser as, de qu tipo son estos? Presenta usted dificultad para conciliar el sueo? Considera usted que su sueo es reparador? Sabe usted si es sonmbulo?

5) ANTECEDENTES FISIOLGICOS.Prenatal. Sabe usted de cunto fue su tiempo de vida intrauterina? Sabe usted si su desarrollo intrauterino no tuvo complicacin alguna? De ser as, qu tipo de complicaciones present? Sabe usted si su madre padeci alguna enfermedad como sarampin o rubeola, o consumi algn tipo de frmacos, bebidas alcohlicas o drogas durante el embarazo? Sabe usted si su madre tuvo todos sus controles completos? Nacimiento y Posnatal. Sabe usted si el parto fue natural o por cesrea? Sabe usted si se presentaron complicaciones al momento del parto? De ser as, qu tipo de complicaciones present? Sabe usted cunto tiempo dur su lactancia y de qu tipo fue? Sabe usted a qu edad empez a caminar? Sabe usted qu edad empez a hablar? Sabe usted si recibi todas sus vacunas? Sabe usted a qu edad empez su ablactacin? Sabe usted qu edad aparecieron sus primeros dientes de leche?

6) ANTECEDENTES PSICOLGICOS. Ha visitado usted alguna vez al psiclogo o al psiquiatra? De ser as, por qu fue?
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Recuerda usted cundo fue su ltima visita al psiclogo o al psiquiatra y cul fue el motivo de dicha visita? Alguna vez ha recibido o est recibiendo algn tratamiento psicolgico? De ser as, Con que frecuencia y duracin fueron realizadas las sesiones? Logro concluir el tratamiento con resultados favorables? Cmo es su relacin con los miembros de su familia? De tener un problema Cul fue el motivo de dicho problema? Cmo es su relacin con sus amistades? De tener un problema Cul fue el motivo de dicho problema? Cmo es su relacin con sus compaeros de trabajo? De tener un problema Cul fue el motivo de dicho problema? Visita a sus amigos(as)? Sale con amigos? Usted ha pensado en suicidarse alguna vez? Ha sido usted hospitalizado por razones psiquitricas?

7) ANTECEDENTES TRAUMATOLGICOS Recuerda usted alguna vez haber sufrido un accidente? De ser as, cundo fue que sucedi? Qu tipo de accidente fue? Qu tan grave fue el accidente? Durante dicho accidente;

Qu experiment? Qu zona corporal fue la afectada?, Perdi el conocimiento? De ser as, por cunto tiempo fue? En algn momento perdi la visin total o parcialmente? De ser as, por cunto tiempo fue? Qued obnubilado? De ser as, por cunto tiempo fue? Se pudo poner de pie?, pudo caminar por s mismo? Despus de dicho accidente:

Fue usted trasladado a algn lugar? De ser as, hacia dnde fue trasladado y por qu medio?, cunto tiempo demor su traslado? Fue usted atendido por personal mdico calificado? Fue usted intervenido quirrgicamente? Recibi usted tratamiento? De ser as, qu tipo de tratamiento fue el que recibi? Aparecieron molestias de algn tipo luego de ocurrido el accidente? De ser as, cunto tiempo despus del accidente fue que aparecieron? En stos momentos siente algn malestar ocasionado por el accidente al cual se est refiriendo?

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8) ANTECEDENTES ESTOMATOLGICOS. Recuerda usted si tuvo la necesidad de ir al odontlogo cuando era nio? De ser as, cul fue el motivo de su visita al mismo? Actualmente, cuntas veces al da se cepilla los dientes?, De qu forma lo hace?, cunto tiempo emplea para hacerlo? Se cepilla usted siempre la lengua y carrillos? Cul es el tipo de cerdas del cepillo que usted utiliza? Usa usted hilo dental? Usa usted algn enjuague bucal? Cada cunto tiempo cambia usted su cepillo de dientes? Con que frecuencia visita usted al odontlogo? Recuerda usted cundo fue su ltima visita al odontlogo? De ser as, cul fue el motivo de su visita? Recuerda usted si alguna vez se le ha realizado algn tipo de tratamiento odontolgico? De ser as, qu tipo de tratamiento fue? Si fue profilaxis, hace cunto tiempo se le realiz? Si fueron curaciones o restauraciones, cuntas fueron?, en qu piezas dentarias fueron?, qu materiales se utilizaron? Recuerda usted dnde fue que usted recibi dicho tratamiento, y quin lo realiz? Si fueron Exodoncias, cuntas fueron?, en qu dientes fueron?, qu edad tena usted cuando stas fueron llevadas a cabo, y si se presentaron complicaciones durante las mismas? Qu medicamento tom usted para contrarrestar el dolor antes y despus de la exodoncia? Recuerda usted dnde recibi dicho tratamiento, y quin lo realiz? Si fueron endodoncias, cuntas fueron?, en qu dientes fueron?, qu edad tena usted cuando stas fueron llevadas a cabo, y si se presentaron complicaciones durante las mismas? Cul fue el motivo de que se le practicara dicho tratamiento? Recuerda usted dnde recibi dicho tratamiento, y quin lo realiz? Si ha utilizado aparatos ortodnticos, recuerda usted por cunto tiempo los estuvo utilizando? Est usted haciendo uso de una prtesis fija? De ser as, cunto tiempo lleva utilizndola? Est usted haciendo uso de una prtesis removible? De ser as, cunto tiempo lleva utilizndola? Alguna vez ha observado algn tipo de movilidad en alguno de sus dientes? Alguna vez ha sufrido usted algn accidente que haya le afectado los dientes o la boca? Alguna vez le han diagnosticado gingivitis o enfermedad periodontal? Siente usted alguna preocupacin especial por algn aspecto de su boca en particular?
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Usted aprieta y rechina habitualmente los dientes mientras duerme? De ser as, ha notado usted, ltimamente, algn tipo de desgaste en sus dientes? Sufre usted con frecuencia de sequedad bucal? Ha notado usted si a veces las encas se le inflaman o enrojecen? Cuando usted se cepilla los dientes, le sangran las encas? Sabe usted si algn miembro de su familia directa tiene antecedentes de enfermedad de las encas? Ha notado usted un aumento de la sensacin dentaria al fro y/o al calor?, ha detectado usted una retraccin de las encas, lo que hace que sus dientes parezcan ms largos y separados entre s? Se ha colocado usted algn piercing en la regin bucal? Se muerde usted las uas? De ser as, desde hace cunto tiempo lo hace? Sufre usted con frecuencia irritaciones y/o lesiones bucales de diversa ndole? Ha observado usted manchas blancas, oscuras o agujeros en sus dientes? De ser as, principalmente, en qu dientes ha observado dichas caractersticas? Siente dolor en la articulacin del maxilar, zona preauricular? Siente dolor en los odos o en el maxilar inferior? Siente dolor en las sienes? Percibe ruidos en la articulacin? Tiene imposibilidad para abrir la boca? Tiene dificultad al tragar los alimentos? Mastica chicles? Si es as, con qu frecuencia lo hace?

9) ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS.En esta seccin identificaremos que el paciente sea de sexo: Mujer, y procederemos a las respectivas preguntas dndonos cuenta que la paciente presente entre 10 a 15 aos de edad (Edades en las que frecuenta la aparicin de la Primera Menstruacin Menarqua), Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin, Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se presentan cada 25 a 28 das. Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin; problemas asociados (p.ej.: hipertensin arterial, hiperglicemia); antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos. Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia) que ocurre entre los 45 y 55 aos, cubriendo estos aspectos se procede a cuestionar al paciente, teniendo en cuenta su nivel Sociocultural:

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Menstruacin:
Usted ya ha presentado Menstruacin en alguna etapa de su vida?
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Recuerda usted a qu edad fue su primera menstruacin (Menarqua)? Cunta es la duracin de su ciclo menstrual? Es su tipo de menstruacin: Regular o Irregular? Cmo es su flujo menstrual? Aproximadamente cuntos das dura su menstruacin? Durante la menstruacin presenta usted algn sntoma acompaante? Recuerda usted la fecha de su ltima menstruacin?

Embarazos:
Alguna vez ha quedado usted embarazada o lo est actualmente? De ser as, cuntas veces ha sido? Presento complicaciones cuando estaba embarazada?

Partos:
Recuerda usted el nmero partos que ha presentado hasta el momento? Cul ha sido el tipo de parto presentado? Va Natural o Cesrea? Alguna vez ha tenido usted algn aborto? De ser as, cuntas veces ha sido? Cundo fueron estos abortos?

Menopausia:
Recuerda usted cul fue la fecha de inicio de su menopausia? Recuerda la edad en la que present su menopausia? Present sntomas acompaantes a su menopausia?

Otros:
Visita usted frecuentemente el gineclogo?, cuntas veces al ao hace la visita? Recuerda usted cul fue la ltima vez que fue al gineclogo?, cul fue el motivo de su visita al mismo?

10) ANTECEDENTES RADIOLGICOS: En esta seccin le preguntaremos al paciente referente al tipo de pruebas mediante imgenes radiogrficas que se haya realizado en algn momento de su vida, teniendo en cuenta si este en algunos antecedentes ha presentado algn tipo de traumatismo y/o cualquier problema en la cual para poder llegar a un buen

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diagnstico sea necesario realizar este tipo de pruebas con radiaciones, teniendo en cuenta esos aspectos se procede a cuestionar al paciente lo siguiente: Alguna ha sido usted sometido a pruebas de imgenes diagnsticas como: radiografas, tomografas, resonancia magntica, ultrasonidos, etc.? Recuerda usted el motivo por el cual fue sometido a las mismas? Recuerda usted cual fue la zona corporal expuesta en dicha prueba? Recuerda usted cuantas pruebas de este tipo se le ha realizado? Le fueron todas realizadas en la misma zona? Recuerda usted en qu lugar se le realizaron dichas pruebas?, Hace cunto tiempo fue, aproximadamente? Recuerda usted si los resultados obtenidos luego de las mismas fueron ptimos? Dichas pruebas tuvieron efectos secundarios o dejaron secuelas? De haber sido as, Cunto tiempo tardaron en manifestarse dichos efectos? Si se le han practicado radiografas de la cavidad oral, Recuerda usted de que tipo fueron estas?, En qu zona fueron realizadas?, Cuntas le fueron tomadas por da y cuantas durante todo el tratamiento? Cree usted que recibi la proteccin adecuada durante la exposicin a dichas pruebas?

B) ANTECEDENTES FAMILIARES: En esta seccin conoceremos un poco ms sobre los familiares del paciente, conoceremos datos ms relevantes de ellos, como sus datos personales, la ocupacin o profesin que desempean, si estos presentan algn tipo de adiccin como el tabaquismo, el alcohol, el fumar y otros vicios que en determinados casos puedan generar en ellos actitudes violentas o problemas que le puedan causar algn tipo de angustia y preocupacin al paciente, as mismo la presencia de enfermedades que en determinados casos sean heredados o transmitidas de los ascendentes hacia los descendentes ( SIDA, Miopa, Hipertensin, Anemia Falciforme), luego se procede a cuestionar lo siguiente: Abuelos(Paterno Materno) Cules son los apellidos y nombres de su abuelo(a)? Sabe usted si se encuentra vivo? Fallecido o no sabe su paradero? Si est vivo, Vive con usted? Qu edad tiene? Si est muerto A qu edad falleci? Cules fueron las causas de su muerte? Sabe si padece o padeci alguna enfermedad? Sufre o sufra alguna adiccin como tabaquismo, alcohol, drogas u Otros? Mencione.

Padres (Padre Madre) Cules son los apellidos y nombres de sus padres?
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Sabe usted si se encuentra vivo(a)? Fallecido(a) o no sabe su paradero? Si est vivo(a), Vive con usted? Qu edad tiene? Si est muerto A qu edad falleci? Cules fueron las causas de su muerte? Qu profesin u oficio tiene o tuvo? Sabe si padece o padeci alguna enfermedad? Sufre o sufra alguna adiccin como tabaquismo, alcohol, drogas u Otros? Mencione.

Hermanos
Tiene usted hermanos? Cuntos? Cuntos de ellos viven? Y cuntos murieron? Cul es el nombre y apellido de c/u de sus hermanos? Viven con usted? Por qu? Qu profesin u oficio tiene o tuvo? Si est muerto Cules fueron las causas de su muerte? Sabe si padece o padeci alguna enfermedad? Sufre o sufra alguna adiccin como tabaquismo, alcohol, drogas u Otros? Mencione.

Cnyuge Actual
Tiene cnyuge actual? Vive o falleci? Cul es su nombre y apellido? Conviven? Por qu? Qu tiempo de relacin tienen? Qu profesin u oficio tiene o tuvo? Si est muerto Cules fueron las causas de su muerte? Sabe si padece o padeci alguna enfermedad? Sufre o sufra alguna adiccin como tabaquismo, alcohol, drogas u Otros? Mencione.

Conyugue Anterior Ha tenido? Cuntos? Cul es su nombre y apellido? Qu tiempo de relacin mantuvieron? Qu profesin u oficio tiene o tuvo? Si est muerto Cules fueron las causas de su muerte? Sabe si padece o padeci alguna enfermedad? Sufre o sufra alguna adiccin como tabaquismo, alcohol, drogas u Otros? Mencione.

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Hijos Tiene hijos? Cuntos? Todos viven? Cul es su nombre y apellidos? Cul es su edad? Vive con usted? Por qu? Qu profesin u oficio tiene o tuvo? Si est muerto Cules fueron las causas de su muerte? Sabe si padece o padeci alguna enfermedad? Sufre o sufra alguna adiccin como tabaquismo, alcohol, drogas u Otros? Mencione

Otros Familiares

Vive o vivi con algn otro familiar? Qu parentesco tiene con usted? Cul es su nombre y apellido? Cul es su edad? Qu profesin u oficio tiene o tuvo? Si est muerto Cules fueron las causas de su muerte? Sabe si padece o padeci alguna enfermedad? Sufre o sufra alguna adiccin como tabaquismo, alcohol, drogas u Otros? Mencione

C) ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: La intencin de esta seccin es evaluar y comprender cmo afecta su enfermedad y qu ayuda podria llegar a necesitar en el plano familiar, su trabajo, de sus relaciones interpersonales, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domesticos.

Actividad Sexual.

Actualmente, tiene usted enamorado(a)? De ser as, cunto tiempo de relacin tiene con su enamorado(a) hasta la fecha? Ha tenido usted enamorado (a) anteriormente? De ser as, cuntos (as) han sido, y cunto dur su relacin? Respecto a su actividad coital, Diga usted si ha tenido relaciones sexuales? De ser as, a qu edad fue?, fue con su enamorado (a) actual o anterior? Si fue anteriormente, especificar con cuntos (as) enamorados (as) tuvo relaciones sexuales. Dentro de sus hbitos sexuales, diga usted si se ha masturbado? De ser as, con cunta frecuencia (N de veces al da, semana, mes o ao)? Diga usted cul es su inclinacin u opcin sexual? Ha utilizado o usa usted algn tipo de mtodo anticonceptivo? De ser as, cul es el mtodo anticonceptivo de su eleccin?

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Vivienda.FACULTAD DE MEDICINA/ ESCUELA DE ESTOMATOLOGA

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Actualmente, en qu tipo de vivienda vive usted si es propia, alquilada, prestada u otros? De qu material est construida la vivienda donde vive si es de material noble, de adobe, con esteras u otros? Cules son los servicios bsicos que cuenta la vivienda donde vive si tiene luz, agua, desage u otros? Diga usted cuntas personas habitan dicha vivienda y cuntos ambientes posee? Diga usted cuntos dormitorios posee dicha vivienda? Tiene usted mascotas? De ser as, cuntas son y qu clase de mascota son?

Sueldo.

Aproximadamente, cunto es su ingreso personal mensualmente? Aproximadamente, cunto es el ingreso econmico de su familiar mensualmente? Qu miembros de su familia aportan al ingreso econmico familiar mensualmente? mencionar

Trabajo.

Diga usted a qu condicin de trabajo pertenece? Entindase por condicin de trabajo (fijo, subempleado, desempleado y no trabaja). Si presenta algn empleo contine respondiendo a las siguientes preguntas. Qu labor desempea en su trabajo? Cuntas horas al da trabaja usted?

Hbitos Benficos.

Practica usted algn tipo de deporte? De ser as, qu tipo de deporte practica usted, con qu frecuencia lo hace y por qu motivos practica ste o estos tipos de deporte? Usted acude al gimnasio frecuentemente? De ser as, qu tipo de ejercicios o rutinas prctica, con qu frecuencia lo hace, y por qu razones va al gimnasio? Consume usted algn tipo de suplementos? Usted acude a la piscina? De ser as, qu tipo de tcnicas prctica, con qu frecuencia lo hace, y por qu razones va a la piscina? Cuntas veces come usted al da? Cuntas veces come usted entre comidas? Qu tipo de alimentacin tiene usted? Cules son los alimentos que usted consume? A qu horas ingiere usted usualmente sus alimentos? Bebe usted agua durante el da? De ser as, con qu frecuencia lo hace, qu cantidad de agua bebe, y de qu calidad es el agua que bebe (si es hervida, o no tratada)?

Higiene personal.

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con que frecuencia se lava usted las manos? En qu momento(s) del da lo hace?
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con que frecuencia usted se baa? En qu momento(s) del da lo hace? con que frecuencia se cepilla usted los dientes? En qu momento(s) del da lo hace? se rasura partes de su cuerpo? De ser as, con qu frecuencia se rasura? En qu momento(s) del da lo hace? con que frecuencia al da se cambia de ropa interior? Si es mujer usa protectores higinicos? por qu?

Hbitos Perjudiciales.-.

Consume usted cigarrillos? De ser as, cuntos cigarrillos consume al da y con qu frecuencia lo hace? Consume usted drogas? De ser as, qu tipo de drogas consume, en qu cantidad y con qu frecuencia lo hace? Consume usted algn tipo de bebida tales como: caf, cerveza, te u otras bebidas que contengan sustancias perjudiciales para su salud? De ser as, en qu cantidad, y con qu frecuencia lo hace?

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