PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS

Dr CARLOS E. CASTRO OLIVERA

CASO CLNICO - PRESENTACIN :

Paciente de 36 aos de edad que consulta por valores elevados de PA (160/100 - 150/100 - 140/90) en ocasiones aisladas) y desde los 22 aos.Pretende nuevo embarazo. Antecedentes personales :bajo peso al nacer, pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 aos,medicada con AMD y die ta hiposdica. Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Tomadora diaria de caf.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa de soja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirineta /d. Antecedentes familiares : padre DBT2,madre obesa e hipertensa,hermano hipertenso y dislipmico,hermana PE.

Exmenes complementarios : Glucemia 120 mg% creatininemia : 1,2 mg% Colesterol total : 220 mg% C-HDL : 34 mg% C-LDL : sin informar TG : 400 mg% ECG : hipertrofia ventricular izq. ECC : masa 120 gr/m2 FO: cruces AV,microhemorragias retinianas aisladas. Examen fsico : P: 88 kg IMC 30.4 kg/m2 PC : 120 cm, coloracin griscea de nuca y axilas . PA (sin diferencias entre ambos brazos ni parada) 1) toma 160-100 mmHg manguito p/obes. 2) toma 150 - 100 3) toma 140- 94

Comentarios:
Antecedentes personales : Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 aos,medicada con AMD y die ta hiposdica. Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Tomadora diaria de caf.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa de soja,ajo,pimienta).ACO.1 aspirineta diaria.
Body size at birth and blood pressure among children in de veloloping countries. Law CM et al Intern J Epidemiology 2000;29:52-59 El aumento de PA en tres cohortes de China,Am central y del sur (Chile) se relaciona proporcionalmente a la reduccin del tamao corporal,producto de un retardo en el crecimiento intra uterino y a la mala nutricin materna

Unravelling the fetal origins hypotesis : is there really an inverse association between birthweight and subsequent blood pressu re. Huxley R. et al.Lancet 2002;360:659-665 :
La asociacin propuesta puede ser producto de un error de randomizacin,nfasis en resultados selectivos y error en el peso o factores de confusin Inmediate Postnatal Growth Is Associated With Blood Pressure in Young Adult: The Barry Caerphilly Growth Study. Ben-Scholmo Y et al Hypertension 2008;52;638-644 : El rpido aumento de peso y de la altura en los primeros 5-6m de edad pueden ser importantes en condicionar la PAS / PAD fu turas ,independientemente del crecimiento fetal,el peso ganado posteriormente en la niez y la adiposidad de adulto

Antecedentes personales : Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 aos,medicada con AMD y dieta hiposdica. Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Tomadora diaria de caf.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa de soja,ajo,pimienta).ACO.1 aspirineta diaria.

TENA ANTECEDENTES PARA DESARROLLAR UNA PE EN EL 1 EMBARAZO Y EN LOS FUTUROS? FACTORES QUE PREDISPONEN A LA PRE-ECLAMPSIA : 1)primer embarazo/mltiple. 2)PE previa. 3)10 aos o ms del ltimo nacimiento. 4)edad =/> 40 aos. 6)IMC =/> 35 7)historia familiar (madre/hermana) de PE. 8)PAD al comienzo =/> 80 mmHg. 9)proteinuria inicial de 300 mg/24 hs o mayor. 10)enfermedades previas : HTA,DBT,SAF,autoinmunes, enfermedad renal.

EL ANTECEDENTE DE PE TIENE IMPORTANCIA PARA EL FUTURO CARDIOVASCULAR DE LA PACIENTE? ... Y DEL HIJO?

Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life : systematic review and meta-analysis. Bellamy L et al.BMJ 2007;335:1-12. La historia de PE debera considerarse al evaluar el RCV en la mujer.La asociacin podra evidenciar una causa comn entre esta entidad y la ECV,una influencia de la PE en el desarrollo de la ECV o ambos mecanismos.No se encontr asociacin entre la PE y cncer futuro RR HTA : 3,70 a 14,1 aos de seguimiento RR C isq : 2,16 a 11,7 aos RR ACV : 1,81 a 10,4 aos RR mort. t : 1,49 a 14,5 aos

Does hypertensive disorder of pregnancy predict offspring blood pressure at 21 years? Evidence from a birth cohort study Journal of Human Hypertension, 04/25/2011

Conclusiones : Los desordenes hipertensivos del embarazo predicen que los hijos tengan una PAS 3,46 mmHg y una PAD de 3,02 mmHg mayores que los controles a los 21 aos de edad.

Antecedentes personales : BPN,pre-eclampsia en su nico embarazo (25 aos) medicada con AMD y dieta hiposdica,con parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Tomadora diaria de caf.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa de soja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirineta diaria.

Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el embarazo. Ministerio de Salud y ambiente de la Nacin.Sociedad Argentina de Hipertensin en el embarazo. 2004.

BIASCOR BLOCAMINE

Aug 2010

Antecedentes personales : BPN,pre-eclampsia en su nico emba razo (25 aos) medicada con AMD y dieta hiposdica. Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Tomadora diaria de caf.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa de soja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirineta diaria.

Elconsumo de caf pareciera tener poco efecto sobre la PA a corto plazo y seguido de tolerancia.Faltan estudios ms completos que permitan determinar la importancia de sus ms de 2.000 componentes,maneras de prepararlo y su asociacin con otros factores. J Human Hypertension 2006;20:909-912

1 cucharadita de sal (40% Na) = 2.300 mg Na (HTA 1.500mg/d) Alimentos con bajo contenido de Na : < 140 mg Na/porcin. Alimentos sin Na : < 5 mg Na/porcin

Pre HT - HT : PAS -5,3 mmHg +/- 3 PAD -2,7 mmHg +/-2,2

50 pacientes hipertensos,medicados,no controlados,en un estudio doble ciego randomizado a placebo vs cpsulas con extracto de ajo (2,4 mg de S-allylcysteine) diariamente durante 12 sem. Resultados : en pacientes hipertensos no controlados (PAS =/> 140 mmg los que recibieron el extracto de ajo descendieron la PAS 10.2 mmHg +/-4.3 mmHg en relacin al grupo placebo,a las 12 semanas. Conclusin : el trial sugiere que el extracto de ajo es superior al placebo en reducir la PAS de manera similar a la medicacin de primera lnea,en pacientes hipertensos tratados con la PA no controlada.

Antecedentes personales : Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 aos,medicada con AMD y d. hipoNa. Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Tomadora diaria de caf.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa de soja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirineta diaria.
Women2011 Update: A Guideline From the American Heart Association Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women 2011 Update . A Guideline From the American Heart Association .

Aspirina : pacientes de alto riesgo.

AAS 75- 325 mg en pacientes con cardiopata isqumica,sin contraindicaciones. AAS 75-325 mg es razonable en DBT sin contraindicaciones. Aspirina en otros grupos o en mujeres sanas : AAS (81-100 mg) puede usarse en =/> 65 aos si la PA est bien controlada y los beneficios de la prevencin del ACV o del IAM sobrepasan el riesgo de sangrado GI o de ACV hemorrgico.Puede ser razonable en < 65 para prevencin del ACV.

Gua europea de HTA 2007 AAS 75 - 100 mg/ da (HOT)

1) RCV > 15 - 20% a 10 aos 2) Creatininemia > 1,3 mg% 3) Edad =/> 50 aos con RCV alto/ muy alto ,con valores de PA iniciales ms altos. 4) PA controlada (PAD =/< 90 )

LA PACIENTE ES HIPERTENSA?
TOMA ADECUADA DE LA PA CON POR LO MENOS 2 MEDIDAS POR CONSULTA EN AL MENOS 2 - 3 CONSULTAS,AUNQUE EN CASOS SEVEROS EL DIAGNSTICO SE PUEDE HACER EN LA PRIMER CONSULTA (ESC - ESH GUIDELINES 2007) PA PROMEDIO : 150 - 98 mmHg

Grado 1 (ESH) Estado 1 (JNC VII)

Exmenes complementarios : Glucemia 120 mg% creatininemia : 1,2 mg% Colesterol total : 220 mg% C-HDL : 34 mg% C-LDL : sin informar TG : 400 mg% ECG : hipertrofia ventricular izq. ECC : masa 130 gr/m2 FO: cruces AV,microhemorragias retinianas aisladas. Examen fsico : IMC 30 PC : 120 cm coloracin griscea de la nuca y axilas . PA (sin diferencias entre ambos brazos o parada). 1) toma 160-100 mmHg PA : 150-98 2) toma 150 - 100 3) toma 140- 94

Cmo estratificamos el RCV de esta paciente que pretende embarazarse?

FACTORES DE RIESGO
GLUCEMIA 102-125 mg%(120) CT > 190 mg% (220) C-HDL < 40 m% (34) TG > 150 mg% (400) PC > 88 mg% (130)

DAO SUB-CLNICO
ECC : IMVI = / > 110 gr / m2 (130) Creatininemia 1,2 - 1,4 mg% (1,2)

DIABETES (?) ENFERMEDAD CV o RENAL ESTABLECIDA :

nianas.
hemorragias reti-

La paciente es diabtica? DBT : criterios diagnsticos (ADA).

1) GA =/> 126 mg% (ayuno calrico de al menos 8 hs) o 2) Sntomas de hiperglucemia y una glucemia casual (en cualquier momento del da sin tener en cuenta el tiempo de la ltima comida) > 200 mg%.Sntomas: poliuria,polidipsia,prdica de peso inexplicable. o 3) Glucemia =/> 200 mg% a las 2 hs de una COTG (75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua).

LA PACIENTE DIABTICA EMBARAZADA HIPERTENSA

1) 20% DESARROLLARN HTA (GESTACIONAL x2 / PEx5) 2) MAYOR RIESGO EN AQUELLAS CON COMPLICACIONES MICROVASCULARES (RETINOPATA -NEFROPATA)HIPERTENSAS PREVIAS,POBRE CONTROL GLUCMICO,MICROALBUMINURIA PREVIA. 3) EN LAS DBT1 EL CONTROL GLUCMICO EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO PREDICE LA PE. 4) EL TRATAMIENTO PREVIO CON IECA,AN SUPENDIDOS AL DIAGNOSTICARSE EL EMBARAZO ,ES NEFROPROTECTOR, DISMINUYE LA POSIBILIDAD DE PE,DE PRE TRMINO Y DE COMPLICACIONES NEONATALES.
J Clin Hypertesn 2011;13:275-284

TIENE SINDROME METABLICO?

=/> 90 / 80 cm

RETINOPATA HIPERTENSIVA : conceptos actuales.

NEJM 2004;351:2310-7 (MD3 HTA retinopata hipert.)

ES DE RIESGO ALTO - MUY ALTO?

PACIENTES DE RIESGO ALTO O MUY ALTO

1) 2) 3) 4) 5) PAS = / > 180 Y/0 PAD = / > 110 mmHg PAS > 160 mmHg con PAD < 70 mmHg SINDROME METABLICO. DIABETES. DAO DE RGANO BLANCO HVI (ECG / ECC) GIM > 0.9 mm o PLACA CREATININEMIA ELEVADA REDUCCIN DE LA FG O CLEARENCE CR. MICROALBUMINURIA O PROTEINURIA. 6) ENFERMEDAD CV O RENAL ESTABLECIDAS.

Cmo clasificaramos a la paciente si quedara embarazada?

HTA EN EL EMBARAZO : PA = / > 140-90 mmHg tomada en 2 ocasiones,separadas por 4-6 hs o un solo registro de PAD = / > 110 mmHg

HTA CRNICA EN EL EMBARAZO

( 5% de los embarazos)

1)Historia de HTA previa al embarazo. 2)HTA antes de las 20 sem de gestacin. 3)HTA despus de 42 das del parto. SEVERA PA =/> 160/100 PRIMARIA - SECUNDARIA

HTA TRANSITORIA (HTA primaria latente, tarda,desaparece 10 das despus del par to,puede repetirse en otros embarazos,sin proteinuria)
Hipertensin en el embarazo.L. Voto .Corpus 2009.

Cundo sospechar una HTA crnica en una embarazada?

1) 2) 3) 4) ALTERACIONES EN LA RETINA (FO) HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (ECG) COMPROMISO DE LA FUNCIN RENAL MULTIPARIDAD CON ANTECEDENTES DE HTA EN EMBARAZOS PREVIOS. 5) PERSISTENCIA DE LA HTA DESPUS DE LAS 6 SEM DEL PARTO. ALTERACIONES HEMODINMICAS FISIOPATOLGICAS

VM
HTA borderline

Rp

Vol.pl

HTA moderada

En una paciente por lo dems sana sin HTA severa,el descenso de la PA no es crtico y generalmene es espontneo el primer trimestre,en el que la medicacin puede ser innecesaria o a menores dosis.Habitualmente regresa a los valo res pre-embarazo a partir de la 20sem (JOGC 2008;30 Supp 1)

ASH Position Paper : Hypertension in Pregnancy 2009

POSIBLES COMPLICACIONES DE LA HTA CRNICA DURANTE EL EMBARAZO .

(Modificado de ASH 2004 - L. Voto)

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Abruptio placentae (0,7% - 1,5%) Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia cardaca(seguimiento ECC) ACV materno. Retardo en el crecimiento fetal (31% - 40%) Muerte fetal inexplicable al 3 trim. Pre-eclampsia sobreimpuesta (10% - 25%) Pre-trmino < 37 sem (12% - 34%)

Mayor riesgo : edad,duracin y grado de control de la PA y presencia DOB.

Si la paciente hipertensa crnica estuviera medicada Qu haramos con la medicacin?

1) SUPENDERLA ? 2) CAMBIARLA A DROGAS PERMITIDAS ? 3) SUSPENDERLA O REDUCIR DOSIS EN LA HTA MODERADA ? (No evitan la PE)

NEJM 2006;354:2443-2451

Los nios con exposicin a IECAs tan solo durante el primer trimestre,tienen un aumento en el riesgo de malformaciones congnitas mayores (RR : 2.71;95% IC:1.72-4.27) comparados con los no expuestos,lo cual no ocurri con otros anti-hipertensivos. El riesgo aument para las malformaciones cardiovasculares (RR : 3.72; 95% IC:1.89-7.30) y del SNC(RR: 4.39;95% IC:1.37-14.02) Conclusin : los IECAs NO son seguros durante el 1 trimestre del embarazo y deberan evitarse.

Y LOS DIURTICOS?
NationalHigh Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy in Canada : El embarazo no excluye el uso de diurticos para reducir o controlar la PA en hipertensas previas (bajar la dosis) o su combinacin con otras drogas ,especialmente en las que se presume una HTA sal-sensible

La HCTZ,el tramtirene y el amiloride no son teratognicas,de acuerdo pocos casos reportados.Est demostrado que no aumentan la trombocitopenia neonatal ni la expansin de volumen del embarazo normal. Pueden reducir el lquido amnitico ,el crecimiento fetal y el K+

HTA CRNICA + EMBARAZO : RECOMENDACIONES NICE 2010

1) SUSPENDER IECA -ARA DENTRO DE LOS 2 DAS DE LA NOTIFICACIN DEL EMBARAZO Y OFRECER ALTERNATIVAS. 2) SUGERIR DIETA HIPOSDICA O SUSTITUTOS DE LA SAL. 3) OBJETIVO DE TRATAMIENTO : SIN DOB PA < 150-100 mmHg CON DOB PA < 140-90 mmHg EVITAR PA D < 80 mmHg 4) SI LA PA < 160 - 110 mmHg C/S TRATAMIENTO : PROPONER EL PARTO DESPUS DE LAS 37 SEM. SEGN CONDICIONES MATERNO-FETALES Y EN CONSENSO CON LA MADRE Y EL OBSTETRA.

JClin Hypertens 2011;13:275-284

SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA CON HTA CRNICA Control materno: HC-Lab-Estudios comp. PA > 160 -100 (SEVERA) MDPA - MAPA s/n Consulta c/ 15 das SIN DOB PA > 150 - 100 Control fetal : CON DOB PAD > 90 Curva de crecimiento Doppler art. ut-umb. Monitoreo fetal
TRATAMIENTO FARMACOLGICO (ATENOLOL-AMLODIPINA)

HTA CRNICA

LA AUSENCIA DE EVIDENCIAS IMPIDE ADOPTAR UNA MEDIDA TERAPUTICA APROPIADA EN LA HTA CRNICA LEVE - MODERADA (DRA L. S. VOTO)

HTA CRNICA Y PRE-ECLAMPSIA SOBREIMPUESTA.

DIAGNSTICO :
En hipertensas crnicas sin proteinuria antes de las 20 sem. si sta aparece y es igual o mayor a 300 mg/24 hs.
En pacientes con proteinuria pre-existente e HTA bien controlada con drogas cuando la PA =/> 170-110,especialmente si se asocia a sntomas (cefalea,visin borrosa,epigastralgia) elevacin de transaminasas o plaquetopenia (< 100.000) Hiperuricemia (> 6 mg%) Factores predisponentes : HTA de ms de 4 aos,obesidad, pre-eclampsia/eclampsia previa,ERC,tabaquismo.

HTA CRNICA MODERADA : 5,2 - 18,4% HTA CRNICA SEVERA : 54 - 100%

OBJETIVO TERAPUTICO DE PA
SIN COMORBILIDAD PAS : 130-155 PAD : 80-105

CON COMORBILIDAD

PAS : 130-139

PAD : 80-89

NUNCA PA < 130 -80

EL PARTO EST INDICADO EN CUALQUIER ESTADO DEL EMBARAZO SI : * HTA SEVERA NO CONTROLADA EN 24-48 HS.
* APARICIN DE COMPLICACIONES COMO LAS ALTERACIONES HEPTICAS O DE LA COAGULACIN, DISMINUCIN DE LA FUNCIN RENAL O POSIBILIDAD DE CONVULSIONES (CEFALEA,EPIGASTRALGIA O HIPERREFLEXIA) ASH 2009

QU DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS RECOMENDARAMOS ANTES Y DURANTE EL EMBARAZO?

1) 2) 3) 4) 5) 6)

DIURTICOS. IECA. ARA. BETA BLOQUEANTES. CALCIOANTAGONISTAS. ALFA-METILDOPA.

ATENOLOL 50 - 150 mg/d + AMLODIPINA

Qu conducta seguiramos con una embarazada hipertensa crnica ? 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Confirmacin de la HTA (MDPA-MAPA) Evaluar posibles casusas secundarias (PA =/> 160/100) Evaluar DOB Suspender IECA-ARA (drogas alternativas) Reducir consumo de sal (2-4 gr/d) Reduccin planificada de peso (obesas) ANTES del emb. Reducir actividad fsica Suspender alcohol y tabaco EXPLICAR LOS RIESGOS PERSONALES Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO

QU HACEMOS CON LA MEDICACIN DESPUS DEL PARTO EN UNA HIPERTENSA CRNICA?

1) CONTROL DIARIO DE LA PA LOS DOS PRIMEROS DAS Y DESPUS ENTRE EL 3 Y 5 DA POST PARTO . 2) MANTENER LA PA < 140 - 90 mmHg 3) EN LA PACIENTE QUE TOMABA AMD SUSPENDERLA DENTRO DE LOS 2 DAS POST-PARTO Y REESTABLECER LA MEDICACIN ANTERIOR. 4) EVALUAR MEDICACIN LACTANCIA. 5) CONTROL A LAS 6-8 SEMANAS POST PARTO.

CONCLUSIONES DEL CASO CLNICO HTA PRIMARIA-GRADO 1 + > 3 FR + ENF. SUBCLNICA DBT (?) + ENFERMEDAD ASOCIADA MUY ALTO RIESGO CV

EMBARAZO DE ALTO RIESGO (complicaciones obsttricas,fetales,maternas,PE sobreimpuesta).

Medicacin eventual : atenolol o labetalol + amlodipina o nifedipina ap s/n.

HTA + EMBARAZO : CONDUCTA TERAPUTICA

HTA : PA = / > 140-90 mmHg

PRE-ECLAMPSIA

PA = /> 160-110 o sntomas : TTO FARM. VO. INTERNACIN

EMERGENCIA HT PA = / > 170-110 + sintomas (SNC-IR-IC) : TTO FARMACOLGICO EV.INTERNACIN

NINGUNA DROGA HA DEMOSTRADO SER BENEFICIOSA PARA MEJORAR EL CURSO DE LA PRE-ECLAMPSIA NI DEL DESARROLLO FETAL.