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Nombres y Apellidos_____________________________________________________________________________________________________ Documento personal de identificacin -CUI-/Cdula de vecindad ________________________________________________________________ No. Colegiado (si es profesional) _________________________ Quin certifica el nacimiento: No. de Registro (si es comadrona) _________________________
1. DEPARTAMENTO:___________________________________________ 2. MUNICIPIO: ________________________________________ 3. DIRECCIN:____________________________________________________________________________________________________________ (Adems del nombre indique si es ciudad, pueblo, aldea, casero o finca) 4. LUGAR DONDE OCURRI EL NACIMIENTO: 1. Hospital pblico 2. Hospital privado 5. Va pblica 6. Domicilio 3. Centro de salud 7. Otro 4. Seguro social 9. Ignorado
9. PESO AL NACER: _________libras_________onzas 10. TALLA :___________centmetros 12. ANOMALAS CONGNITAS VISIBLES: 2. NO 1. SI 13. TIPO DE PARTO:
16. NMERO DE HIJOS(AS) QUE HA TENIDO LA MADRE INCLUYENDO LOS NACIDOS MUERTOS Y EL QUE AHORA SE REGISTRA______________ DE ELLOS(AS) CUANTOS(AS) NACIERON MUERTOS_____________ Y CUANTOS(AS) VIVEN______________
18. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN -CUI-/CDULA DE VECINDAD:___________________________________________ 19. EDAD:_______aos 20 NACIONALIDAD:______________________________ 21. OCUPACIN U OFICIO: __________________________
O T I U T A R G
8. SEXO: 1. Hombre 2. Mujer 1. Parto normal 14. NMERO DE HIJOS(AS) 2. Cesrea 1. Mdico 2. Personal de enfermera 3. Paramdico 6. Ninguna 4. Comadrona 5. Emprica 9. Ignorado 1. Maya 2. Garfuna 3. Xinka 4. Mestizo / Ladino 5. Otro 1. Soltera 4. Viuda 2. Casada 3. Unida 25. ESCOLARIDAD : 5. Divorciada 6. Unin no declarada
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido
27. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN -CUI-/CDULA DE VECINDAD:___________________________________________ 28. EDAD:_______aos 29. NACIONALIDAD:_____________________________ 30. OCUPACIN U OFICIO: __________________________
1. Maya
2. Garfuna
3. Xinka
4. Mestizo / Ladino
2. Casado
"Y para que se haga la inscripcin respectiva en el Registro Nacional de las Personas, se
emite el presente Certificado / Informe de nacimiento, en a los das del mes de de dos mil ."
/ CONTINA AL REVERSO
REPBLICA DE GUATEMALA
CERTIFICADO / INFORME DE NACIMIENTO
IMPRESIN PLANTAR DEL RECIN NACIDO(A). (PIE DERECHO) IMPRESIN DEL DEDO PULGAR DERECHO DEL RECIN NACIDO(A) IMPRESIN DEL DEDO PULGAR DERECHO DE LA MADRE