Enferm Docente 2003; 78:31-37

PLAN DE CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

M Carmen Perea Baena. Supervisora Recuperacin. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.

INTRODUCCION La aplicacin del proceso enfermero en la Unidad de Reanimacin post- anestsica , al igual que en cualquier otra unidad, requiere la realizacin de cinco etapas : valoracin diagnstico enfermero planificacin ejecucin - evaluacin. El postoperatorio inmediato de un enfermo sometido a un proceso quirrgico bajo anestesia general, loco-regional y/o sedacin, se caracteriza por la recuperacin inicial del estrs de la anestesia y la ciruga durante las primeras horas siguientes a la intervencin. Es este un periodo crtico donde pueden sobrevenir complicaciones, algunas de ellas previsibles. La mayora de los problemas anestsicos graves suelen suceder en el postoperatorio inmediato. Este periodo se considera finalizado cuando el enfermo recupera una conciencia normal y una autonoma completa de sus funciones. Esta recuperacin puede ser ms o menos rpida de un paciente a otro, dependiendo del tipo de anestesia Complicaciones potenciales Respiratorias Parada cardiorrespiratoria Depresin respiratoria Obstruccin de la va area Laringo-espasmo Edema larngeo Aspiracin del contenido gstrico o sndrome de Mendelson Edema pulmonar Neumotrax Embolia pulmonar Cardiovasculares Shock Hemorragia

y de la ciruga a la que haya sido sometido el paciente. La enfermera ser capaz de identificar las respuesta del enfermo y de reconocer las complicaciones que puedan surgir. Valoracin Dado que la Unidad de Reanimacin postanestsica es un lugar donde el enfermo pasa relativamente poco tiempo, nos vamos a centrar en las necesidades ms importantes en esta etapa de su evolucin, lo que no impide que si la enfermera detecta algn otro problema debe ser incluido y tratado. Respiracin/ oxigenacin Eliminacin Actividad Bienestar Piel y mucosas Comunicacin/ relaciones Seguridad

Neurolgicos Cefalea Agitacin, confusin o adormecimiento Trastornos del ritmo Accidente cerebro cardiaco vascular Hipertensin arterial Embolia cerebral

Otros Dolor Desequilibrio electroltico Hiperglucemia Vmitos Contractura muscular

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Diagnsticos enfermeros Ansiedad r/c el entorno y los cambios en la situacin de salud m/p preocupacin creciente, inquietud Riesgo de aspiracin r/c alteracin del estado de conciencia Riesgo de hipotermia r/c exposicin a entorno fro Riesgo de lesin peri operatoria r/c efectos de frmacos anestsicos Dolor agudo r/c la intervencin quirrgica y/ o posturas forzadas m/p informe verbal o codificado, respuestas autnomas (diaforesis, cambios de presin arterial, respiracin, pulso, dilatacin pupilar) Riesgo de infeccin r/c incisin quirrgica y tcnicas invasivas Confusin aguda r/c efectos secundarios de frmacos anestsicos m/p creciente agitacin o intranquilidad, fluctuaciones en el nivel de conciencia Retencin urinaria r/c inhibicin del arco reflejo m/p distensin vesical, sensacin de replecin vesical * El dolor est incluido como complicacin o problema de colaboracin y como diagnstico enfermero, ya que para aliviarlo, habr intervenciones propias de la enfermera e intervenciones derivadas de ordenes mdicas Objetivos Los objetivos que queremos obtener con la aplicacin del plan de cuidados son: El paciente y su familia reducirn la ansiedad durante la estancia del enfermo en la unidad. El paciente reducir el riesgo de complicaciones: cardiovasculares, respiratorias, neurolgicas, msculoesquelticas, metablicas, gastrointestinales, urinarias 5820. Disminucin de la ansiedad del paciente y su familia Definicin: Minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado o comprobados los equipos de: reanimacin cardio-pulmonar,

El paciente mantendr las vas areas libres de vmito, sangre o moco y la lengua no obstruir el paso del aire El paciente mantendr la temperatura corporal dentro de los lmites normales El paciente no sufrir cadas o contusiones Los apsitos, catteres, drenajes y dems dispositivos permanecern correctamente emplazados El paciente presentar aspecto relajado y manifestar alivio del dolor tras aplicacin de medidas analgsicas El paciente manifestar sentirse cmodo tras la aplicacin de medidas de confort El paciente reducir progresivamente los signos de confusin. Intervenciones. 5820. Disminucin de la ansiedad del paciente y su familia 3140. Manejo de la va area y precauciones para evitar la aspiracin 6482. 6486. Manejo ambiental: regulacin de la temperatura, seguridad, confort 6490. Prevencin de cadas 1400. Manejo del dolor 2210. Administracin de analgsicos 2214. Administracin de analgsicos intraespinal 2314. Administracin de medicacin intravenosa 4030. Administracin de productos sanguneos 6540. Control de infecciones 3660. Cuidados de la herida y cuidados del sitio de incisin 1870. Cuidados del drenaje 1876. Cuidados del catter urinario 0620. Cuidados de la retencin urinaria

Actividades: Aplicacin del plan de acogida que consta de: o Comprobacin de equipos. Antes de la llegada del enfermo a la unidad, habrn sido aspiracin, monitorizacin de signos vitales, administracin de

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oxigeno y preparada medicacin de urgencia. o Recepcin del paciente: Presentacin al enfermo, Monitorizacin y valoracin de signos vitales: FC, TA, FR, SaO, Administracin de oxgeno, si procede, Valoracin nivel de conciencia, Valoracin actividad motriz, Valoracin coloracin de la piel, Valoracin de la comunicacin no verbal, Comprobacin vas venosas y sueroterapia, Comprobacin y revisin de drenaje, Comprobacin de la sonda vesical y medicin de diuresis, Comprobacin SNG ( sujecin, permeabilidad...)y Registro en grfica o Atencin a la familia: mediante hoja informativa del circuito que seguir el paciente y mediante comunicacin telefnica con la enfermera de la planta de hospitalizacin. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento Proporcionar informacin Identificar los cambios en el nivel de ansiedad 3140. Manejo de la va area y precauciones para evitar la broncoaspiracin: Definicin: Asegurar la permeabilidad de la va area Actividades: Abrir la va area mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de mandbula, si procede Colocar al paciente en posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante sistema de aspiracin Colocacin de cnula orofarngea (guedel) s/ protocolo E-8 Manejo del resucitador manual (Amb) Fomentar una respiracin lenta y profunda Ensear a toser de manera efectiva Administrar aerosolterapia prescrita

6482. 6486 Manejo ambiental: Regulacin de la temperatura, seguridad y confort Definicin: Manipulacin del entorno del paciente para conseguir beneficios teraputicos Actividades: Ajustar una temperatura ambiental adecuada a las necesidades del paciente Proporcionar o retirar mantas para mantener la temperatura adecuada Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, si procede Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posicin de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona ( secar sudor, hidratar labios, enjuagar la boca..) Proporcionar una cama limpia y cmoda. Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad ( utilizando principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de articulaciones durante el movimiento) Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presin o irritacin Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes (cua, drenaje de herida,...) Ajustar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos, evitando la luz directa a los ojos Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos 6490.Prevencin de cadas: Definicin: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por cada Actividades: Identificar el dficit cognitivo o fsico que puede aumentar la posibilidad de cada Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada Permitir que un familiar se quede con el paciente Orientacin de la realidad Utilizar dispositivos fsicos de sujecin que limiten la posibilidad de movimientos inseguros

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1400. Manejo del dolor Definicin: Alivio o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente Actividades. Realizar una valoracin del dolor que incluya: localizacin, caractersticas, intensidad Observar claves no verbales de dolor, especialmente en aquellas personas que no puedan comunicarse eficazmente Administrar analgsicos prescritos Controlar los factores ambientales que pueden influir en el paciente Proporcionar informacin acerca del dolor: causas, tiempo que durar, recursos para aliviarlo Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor 2210. Administracin de analgsicos Definicin: Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor Actividades: Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia Comprobar el historial de alergias a medicamentos Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de analgsicos narcticos Atender a las necesidades de comodidad que ayuden a la relajacin para facilitar la respuesta analgsica Establecer expectativas positivas respecto la eficacia de los analgsicos Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares Registrar la respuesta analgsica y cualquier efecto adverso 2214. Administracin de analgsicos intraespinal Definicin: Administracin de agentes farmacolgicos en el espacio epidural o intratecal para reducir o eliminar el dolor Actividades: Comprobar la correcta colocacin y funcionamiento del catter Asegurar que el acceso intravenoso est asegurado en todo momento durante la terapia Etiquetar el catter y fijarlo adecuadamente

Asegurarse de que se utiliza la frmula de frmaco correcta Asegurar la disponibilidad de antagonistas del narctico para administracin de emergencia segn orden mdica Controlar el flujo de infusin para asegurar el aporte de la dosis de medicacin prescrita Controlar la temperatura, presin arterial, respiracin, pulso y nivel de conciencia a intervalos regulares y registrar en grfica Controlar el nivel de bloqueo sensorial a intervalos regulares Vigilar el sitio de colocacin y los vendajes del catter y comprobar que no est flojo ni el vendaje mojado. Vigilar si se producen reacciones adversas como depresin respiratoria, retencin urinaria, somnolencia, picores, ataques, nauseas o vmitos. Evaluar la eficacia del tratamiento 2314. Administracin de medicacin intravenosa Definicin: Preparacin y administracin de medicamentos por va intravenosa Actividades: Tomar nota del historial mdico y del historial de alergias del paciente Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos IV Comprobar fecha de caducidad de los frmacos y las soluciones Preparar correctamente el equipo para la administracin de la medicacin Preparar la concentracin adecuada de medicacin intravenosa Mantener la esterilidad del sistema intravenoso abierto Etiquetar el recipiente con la medicacin Verificar la colocacin del catter en la va venosa Administrar la medicacin a la velocidad adecuada Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicacin Controlar el equipo, la velocidad de flujo y la solucin a intervalos regulares Verificar si se produce extravasacin o flebitis Registrar segn normas 4030. Administracin de productos sanguneos

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Definicin: Administracin de sangre y hemoderivados y monitorizar la respuesta del paciente Actividades: Verificar la orden mdica Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente Verificar que el producto sanguneo ha sido preparado y comprobado para el receptor Conjuntar el sistema de administracin con el filtro adecuado al producto sanguneo y el estado inmunitario del receptor Evitar la transfusin de ms de una unidad de sangre o producto sanguneo a la vez, a menos que sea necesario para el estado del paciente Vigilar el sitio de puncin para ver si hay signos de extravasacin o flebitis Controlar signos vitales Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la transfusin No administrar medicamentos o lquidos por la misma va intravenosa que no sea solucin salina isotnica Cambiar el filtro y el equipo de administracin al menos cada cuatro horas. Detener la transfusin si se producen reacciones adversas, mantener la va venosa permeable con solucin salina isotnica y avisar al laboratorio Administrar solucin salina cuando la transfusin haya acabado Registrar la duracin de la transfusin y el volumen transfundido 6540. Control de infecciones Definicin: Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos Actividades: Limpiar el ambiente adecuadamente Cambiar y limpiar el equipo de cuidados segn protocolo Mantener tcnicas de aislamiento si procede Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de lneas centrales Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas intravenosas Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada

Utilizar cateterizacin vesical intermitente para reducir la incidencia de infeccin de vejiga Poner en prctica precauciones universales 3660 Cuidados de la herida y del sitio de incisin Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas. Actividades: - Mantener los apsitos bien pegados y limpios - Utilizar tcnica estril para cambio de apsito, insercin de catter, sondaje vesical,.... - Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje - Administrar cuidados de la lcera drmica, si es necesario 1870. Cuidados del drenaje Definicin: Actuacin ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo en el cuerpo Actividades: Vigilar peridicamente la permeabilidad del tubo, anotando cualquier dificultad de drenaje Mantener el recipiente de drenaje a nivel adecuado Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir la libertad de movimientos Asegurar la correcta colocacin del tubo, para evitar presin y la extraccin accidental Observar peridicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje Vaciar el recipiente de recogida, si procede Conectar el tubo de aspiracin, si procede 1876. Cuidados del catter urinario Definicin: Actuacin ante un paciente con un equipo de drenaje urinario Actividades: Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado Mantener la permeabilidad del sistema Irrigar el sistema de catter urinario mediante tcnica estril, si procede Colocar al paciente y el sistema en la posicin debida para favorecer el drenaje urinario Anotar las caractersticas y cantidad del lquido drenado

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Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados Observar si hay distensin de la vejiga Extraer el catter lo antes posible 0620. Cuidados de la retencin urinaria Definicin: Ayudar a aliviar la distensin de la vejiga Actividades: Realizar una evaluacin urinaria Vigilar peridicamente el grado de distensin de la vejiga mediante palpacin y percusin Proporcionar intimidad para la eliminacin y tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga Estimular el reflejo de la vejiga Insertar catter urinario, si procede segn protocolo C-18

Criterios de resultados durante la estancia en URPA

Las siguientes etiquetas de resultado tienen indicadores muy limitados en nmero y grado, elegidos en funcin de la limitacin del tiempo de asistencia y la necesidad de resultados rpidos. (entre 1 y 3) 1 2 3 4 5 140215 El paciente no presenta manifestaciones fsicas de ansiedad 140204 La familia se encuentra convenientemente informada 040301 El paciente mantiene una frecuencia respiratoria dentro del rango esperado 040301 El paciente mantiene un ritmo respiratorio dentro del rango esperado 040211 El paciente mantiene una saturacin de oxigeno dentro de los lmites de la normalidad 080002 El paciente mantiene la temperatura corporal dentro de los lmites de la normalidad

040707 El paciente mantiene la coloracin de la piel normal 101012 El paciente no presenta atragantamiento, nauseas o vmitos 040101 El paciente mantiene la presin arterial sistlica dentro del rango esperado 040102 El paciente mantiene la presin arterial diastlica dentro del rango esperado 040108 El paciente mantiene la frecuencia cardiaca dentro del rango esperado 090001 El paciente se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad 240008 Ausencia de parestesias 020202 El paciente es capaz de mantener la posicin corporal 020903 El paciente es capaz de realizar movimientos musculares sostenidos 020907 El paciente es capaz de controlar los movimientos 210008 El paciente expresa satisfaccin con el control del dolor 050201 El paciente reconoce la urgencia miccional 050203 El paciente responde de forma adecuada a la urgencia miccional

Criterios de resultados para la salida de la URPA:

El paciente que abandona la URPA no debe correr riesgo grave a nivel neurolgico, respiratorio o cardiovascular, para ello para ello se valorar la

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movilidad, la respiracin, el estado de conciencia, el estado hemidinmico y la coloracin de la piel. Los siguientes indicadores de resultado para la salida de la URPA deben estar entre 4-5 1 2 3 4 5 140215 El paciente no presenta manifestaciones fsicas de ansiedad 140204 La familia se encuentra convenientemente informada 040301 El paciente mantiene una frecuencia respiratoria dentro del rango esperado 040301 El paciente mantiene un ritmo respiratorio dentro del rango esperado 040211 El paciente mantiene una saturacin de oxigeno dentro de los lmites de la normalidad 080002 El paciente mantiene la temperatura corporal dentro de los lmites de la normalidad 040707 El paciente mantiene la coloracin de la piel normal 101012 El paciente no presenta atragantamiento, nauseas o vmitos 040101 El paciente mantiene la presin arterial sistlica dentro del rango esperado 1 2 3 4 5 040102 El paciente mantiene la presin arterial diastlica dentro del rango esperado 040108 El paciente mantiene la frecuencia cardiaca dentro del rango esperado 090001 El paciente se comunica de forma clara y adecuada para su edad y

capacidad 240008 Ausencia de parestesias 020202 El paciente es capaz de mantener la posicin corporal 020903 El paciente es capaz de realizar movimientos musculares sostenidos 020907 El paciente es capaz de controlar los movimientos 210008 El paciente expresa satisfaccin con el control del dolor 050201 El paciente reconoce la urgencia miccional 050203 El paciente responde de forma adecuada a la urgencia miccional
BIBLIOGRAFIA 1. MT Luis Rodrigo, C Fernndez, MV Navarro. De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Masson 1998 2. NANDA. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y Clasificacin. 2001-2002 Harcourt 3. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. Elsevier Science 2002 4. Johnson M, Maas M, Moorhead S. Clasificacin de Resultados de Enfermera. Elsevier Science 2002 5. McCloskey JC, Bulecheck GM, Johnson M, Maas M, Moorhead S. Diagnsticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelacin NANDA, NOC y NIC. Harcourt 2002 6. MS Imirizaldu, MC Zudaire, M Prez. Manual de Enfermera en Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del dolor. AVNEAR 1997 7. PE Windle. Critical Pathways: An Integrated Documentation Tool. Nursing Management. Vol.25 N 9 131-137 1994 8. RM Gonzlez et al. Estandarizacin de cuidados con soporte documental en las unidades de ciruga de da en Osakidetza. Enfermera Clnica. Vol. 9, N 2 86-90. 1998 9. MT Luis Rodrigo. Los diagnsticos enfermeros: Revisin crtica y gua prctica. Masson. 2002

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