VIGILNCIA EM SADE

Maurcio MonkenCarlos Batistella

ASPECTOS HISTRICOS A expresso vigilncia em sade remete, inicialmente, palavra vigiar. Sua origem do latim vigilare significa, de acordo com oDicionrio Aurlio, observar atentamente, estar atento a, atentar em, estar de sentinela, procurar, campear, cuidar, precaver-se, acautelar-se. No campo da sade, a vigilncia est historicamente relacionada aos conceitos de sade e doena presentes em cada poca e lugar, s prticas de ateno aos doentes e aos mecanismos adotados para tentar impedir a disseminao das doenas. O isolamento uma das prticas mais antigas de

interveno social relativa sade dos homens (Rosen, 1994; Scliar, 2002; Brasil, 2005). No final da Idade Mdia, o modelo mdico e poltico de interveno que surgia para a

organizao sanitria das cidades deslocava-se do isolamento para a quarentena. Trs experincias iniciadas no sculo XVIII, na Europa, iro constituir os elementos centrais das

atuais prticas da vigilncia em sade: a medicina de estado, na Alemanha; a medicina urbana, na Frana; e a medicina social, na Inglaterra (Foucault, 1982). O desenvolvimento das investigaes no campo das

doenas infecciosas e o advento da bacteriologia, em meados do sculo XIX, resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinao,

iniciando uma nova prtica de controle das doenas, com repercusses na forma de organizao de servios e aes em sade coletiva (Brasil, 2005). Surge, ento, em sade pblica, o conceito de vigilncia, definido pela especfica, mas limitada, funo de observar contatos de pacientes atingidos pelas denominadas doenas pestilenciais

(Waldman, 1998). A partir da dcada de 1950, o conceito de vigilncia modificado, deixando de ser aplicado no sentido da

observao sistemtica de contatos de doentes, para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico de eventos adversos sade na comunidade, com o

propsito de aprimorar as medidas de controle (Waldman, 1998). Em 1963, Alexander Langmuir, conceituou vigilncia em sade como a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de

morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao dessas informaes a todos os que necessitam conhec-la (Brasil, 2005). Esta noo de vigilncia, ainda presente nos dias atuais, baseada na produo, anlise e disseminao de informaes em sade, restringe-se ao assessoramento das autoridades sanitrias quanto necessidade de medidas de controle, deixando a deciso e a operacionalizao dessas medidas a cargo das prprias autoridades sanitrias (Waldman, 1998). Em 1964, Karel Raska, prope o qualificativo

epidemiolgica ao conceito de vigilncia designao consagrada no ano seguinte com a criao da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas

Transmissveis da Organizao Mundial da Sade (OMS). Em

1968, a 21 Assemblia Mundial da Sade promove ampla discusso sobre a aplicao da vigilncia no campo da sade pblica, que resulta em uma viso mais abrangente desse instrumento, com recomendao de sua utilizao no s em doenas transmissveis, mas tambm em outros eventos adversos sade (Waldman, 1998). Um dos principais fatores que propiciaram a disseminao da vigilncia como instrumento em todo o mundo foi a campanha de erradicao da varola, nas dcadas de 1960 e 1970. Neste perodo, no Brasil, a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (1975), se d atravs da instituio do Sistema de Notificao Compulsria de Doenas. Em 1976, criada a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria. No caso da vigilncia ambiental, comeou a ser pensada e discutida, a partir da dcada de 1990, especialmente com o advento do Projeto de Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade - VIGISUS (Brasil, 1998; EPSJV, 2002).
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O DEBATE ATUAL

As discusses que se intensificaram a partir da dcada de 1990 em torno da reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica, tornando possvel conceber a proposta de ao baseada na vigilncia da sade, continham pelo menos trs elementos que deveriam estar integrados: 1) a

vigilncia de efeitos sobre a sade, como agravos e doenas, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia

epidemiolgica; 2) a vigilncia de perigos, como agentes qumicos, fsicos e biolgicos que possam ocasionar doenas e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia sanitria; 3) a vigilncia exposio agente no de de exposies, indivduos ou atravs ou seus do

monitoramento populacionais clinicamente a

da um

grupos efeitos pr-

ambiental

ainda

aparentes

(subclnicos

ou

clnicos), este ltimo se coloca como o principal desafio para a estruturao da vigilncia ambiental (Freitas & Freitas, 2005; EPSJV, 2002). No Brasil, o processo de implantao dos distritos

sanitrios buscava organizar os esforos para redefinir as prticas de sade, tentando articular a epidemiologia, o

planejamento e a organizao dos servios (Teixeira, 2000). Naquele momento, de a preocupao a incidia dos sobre a

possibilidade

reorganizar

prestao

servios,

buscando a integrao das diferentes lgicas existentes: a ateno demanda espontnea, os programas especiais e a oferta organizada dos servios, com base na identificao das necessidades de sade da populao. A excessiva fragmentao observada na institucionalizao das aes de vigilncia (epidemiolgica, sanitria e

ambiental) tambm criticada no mbito de sua construo conceitual. Trs vertentes apontam diferentes concepes em torno da noo de vigilncia em sade: uma primeira, que a entende como sinnimo de anlise de situaes de sade, embora amplie o objeto da vigilncia epidemiolgica, abarcando no s as doenas transmissveis, no incorpora as aes voltadas ao enfrentamento dos problemas. A segunda vertente

concebe a vigilncia em sade como integrao institucional entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria, resultando em reformas administrativas e, em alguns casos,

no fortalecimento das aes de vigilncia sanitria e na articulao com os centros de sade. Por fim, a terceira noo concebe a vigilncia em sade como uma proposta de redefinio das prticas sanitrias, organizando processos de trabalho em sade sob a forma de operaes para enfrentar problemas que requerem ateno e

acompanhamento contnuos. Estas operaes devem se dar em territrios delimitados, nos diferentes a & perodos do de

processo

sade-doena,

requerendo Paim

combinao Vilasboas,

diferentestecnologias (Teixeira,

1998).

Nesta ltima concepo so revistos os sujeitos, os objetos, meios de trabalho e as formas de organizao dos processos de trabalho envolvidos. De acordo com Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), o sistema de sade brasileiro aps a constituio de 1988 vem buscando construir modelos de ateno que respondam de forma eficaz e efetiva s reais necessidades da populao brasileira, seja em sua totalidade, seja em suas

especificidades locais. Os modelos hegemnicos atuais o mdico-assistencial, pautado na assistncia mdica e no

hospital, e o modelo sanitarista, baseado em campanhas, programas e em aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no conseguem mais responder complexidade e diversidade dos problemas de sade que circunscrevem o cidado comum nesse incio de sculo. A busca por modelos alternativos que, sem negar os anteriores, conjuguem as aes de promoo, proteo e recuperao da sade a outras formas de cuidado voltadas para qualidade de vida das coletividades, incorporando atores sociais antes excludos do processo de produo da sade, estratgia para superar o ciclo biologicista, antropocntrico, medicalizante e iatrognico em que se encontra o sistema de sade h quase um sculo. A vigilncia em sade, entendida como rearticulao de saberes e de prticas sanitrias, indica um caminho frtil para a consolidao do iderio e princpios do Sistema nico de Sade(SUS). Apoiada no conceito positivo do processo sadeenfermidade, ela desloca radicalmente o olhar sobre o objeto da sade pblica da doena para o modo de vida (as condies e estilos de vida) das pessoas. Entendida como

uma proposta de ao e uma rea de prticas, a vigilncia em sade apresenta as seguintes caractersticas: interveno sobre problemas de sade que requerem ateno e

acompanhamento contnuos; adoo do conceito de risco; articulao entre aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras; atuao intersetorial; ao sobre o territrio; e interveno sob a forma de operaes (Paim & Almeida Filho, 2000). Fundamentada em diferentes disciplinas (epidemiologia, geografia crtica, planificao em sade, cincias sociais, pedagogia, comunicao etc.), a vigilncia em sade recorre a uma associao de tecnologias (materiais e no materiais) para enfrentar problemas (danos e riscos), necessidades e determinantes scio-ambientais da sade. Como combinao tecnolgica estruturada para resolver questes postas pela realidade de sade, a vigilncia em sade tem sido reconhecida como um modelo de ateno ou como um modo tecnolgico de interveno em sade (Paim & Almeida Filho, 2000) ou uma via para a construo e a implementao da diretriz da integralidade.

O pensar sistemtico sobre o conhecimento, o objeto e otrabalho em sade d suporte para a operacionalizao do trinmio informao-deciso-ao, dimenses estratgicas para o planejamento. Esta reflexo coloca tanto para o diagnstico quanto para a ao a importncia do olhar de cada ator social sobre o seu cotidiano. Portanto, os processos de trabalho da vigilncia em sade apontam para o desenvolvimento de aes intersetoriais, visando responder com efetividade e eficcia aos problemas e necessidades de sade de populaes e de seus contextos geradores. Para Carvalho (2005), embora a corrente da vigilncia em sade venha contribuindo para a consolidao do SUS e aponte corretamente para a reorganizao do modelo

assistencial, preciso indicar suas debilidades tericas e prticas. A vigilncia em sade tenderia a desconsiderar a importncia do saber clnico acumulado ao longo da histria, dando nfase demasiada ao papel da epidemiologia e do planejamento na determinao das necessidades de sade. O autor assinala ainda a subordinao do universo do

sofrimento lgica dos fatores e condies de risco presente

na proposta da vigilncia em sade. Em nome do coletivo, esta tenderia a desconsiderar os planos do desejo e do interesse individual que conformam o sujeito. Por fim, nfase dada ao mtodo epidemiolgico na priorizao dos problemas de sade pe em questo a afirmao de que a vigilncia em sade teria como objeto a sade e no a doena. Outra vertente de crtica diz respeito intersetorialidade. Para Lefvre e Lefvre (2004), ao afirmar que a sade responsabilidade de todos setores (habitao, emprego, renda, meio ambiente etc.), a vigilncia em sade esvaziaria a ao especfica do setor sade em detrimento de aes polticas globais com alto grau de generalidade.
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A REA DE EDUCAO PROFISSIONAL EM VIGILNCIA EM SADE A crescente responsabilizao dos municpios na

organizao das aes bsicas de vigilncia em sade, conforme disposto no Pacto de Gesto (Brasil, 2006), vem indicando ao sistema de sade a necessidade de formao dos trabalhadores desta rea. A constituio e a consolidao

prprias

de

cada

uma

das

estruturas

operacionais

da

vigilncia em sade (epidemiolgica, sanitria e ambiental) tm como legado a fragmentao institucional das aes e dos processos formativos. Quando organizadas em bases de conhecimentos e de prticas aparentemente independentes, as vigilncias desperdiam e de interveno um sobre extraordinrio os potencial da

analtico

condicionantes

produo social de sade e doena. A formulao de propostas para a educao profissional em sade, muito embora possa representar importante

colaborao para as mudanas almejadas, sempre encontrar limitaes dadas pela prpria cultura institucional e a

organizao das prticas de sade. Para Paim & Almeida-Filho (2000, p. 81), a reviso e o desenvolvimento curricular podem ser medidas necessrias para a reatualizao das instituies de ensino face reorganizao das prticas de sade, porm insuficientes para alterar o modo de produo dos agentes. A formao para o trabalho na vigilncia em sade deve ter a pesquisa como eixo central para a realizao da prtica

estratgica

informao/deciso/ao, do territrio/populao, ferramenta capaz do de

atravs domnio mobilizar

do do os

reconhecimento planejamento

como

diversos atores na resoluo dos problemas identificados e da ao comunicativa (Paim & Almeida Filho, 2000). Do mesmo modo, importante adotar como referncia para o projeto educativo o conceito de prtica de sade, o que significa privilegiar, num primeiro momento, as

dimenses objetivas doprocesso de trabalho (objetos, meios e atividades), valorizando as relaes tcnicas e sociais que permeiam tais prticas assim como os aspectos simblicos e as representaes embutidas na interao dos agentes entre si, destes com segmentos da populao e de ambos com as organizaes e instituies (Paim & Almeida Filho, 2000). Se o propsito for transformar as prticas de sade mediante a redefinio de polticas e a reorganizao dos processos de trabalho, no se pode subestimar a questo pedaggica. Cumpre assim aproveitar as oportunidades de mudana no modo de produo desses agentes, surgidas na

conjuntura, buscando constituir novos sujeitos-agentes ticopolticos.