SEMIOLOGIA DE CORAZON

InspecciN:
En la inspeccin hay que valorar el aspecto general, si est contento o irritable. Habr que valorar el estado nutricional y la coloracin cutnea (palidez, congestin, cianosis), sudoracin. Ver si tiene aspecto sindrmico. El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin; la percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho. En la inspeccin se trata de ver:

choque de la punta del corazn (pex cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole. Habitualmente se encuentra en el 5 espacio intercostal izquierdo (o el 4 espacio), en la lnea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la lnea medioesternal). No siempre es posible de ver.

PalpaciN:
Palpar el trax a nivel del corazn con intencin de identificar si presentalatido hiperdinmico o un frmito. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia e intensidad del mismo y, ver si tiene irregularidades de ritmo. Palparemos asimismo los pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos.

La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se siente en decbito supino (dorsal), puede ser ms evidente en decbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del 5 espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms sostenido. En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente. Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse la arteria pulmonar en el 2 o 3 espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.
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AuscultaciN:
En cuanto a la auscultacin cardiaca es la exploracin por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraos (soplos, clics, tercer o cuarto tono). Precisamos de un fonendoscopio que se compone de unas olivas conectadas a unos brazos metlicos de los que sale una goma que termina en una porcin metlica con dos partes: una membrana (para escuchar bien los tonos de alta frecuencia), y una campana (para los tonos de baja

frecuencia) Los ruidos cardiacos bsicos son Primer ruido (R1):debido al cierre de las vlvulas tricspide y mitral. Segundo ruido (R2):secundario al cierre de las vlvulas artica y pulmonar.

FISIOLOGIA:Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculoventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R1) que est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M1) y tricspide (T1). La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos, se logra identificar un desdoblamiento. Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Normalmente esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula artica (A2), que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P2), que tiene un sonido ms dbil. En ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no producen ruidos. Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub, o dam-lop, dam-lop, dam-lop. Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no siempre estn presentes. Su interpretacin de normal o patolgico depende del contexto global. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas a un ventrculo poco distensible; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole contra un ventrculo poco distensible; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido

Los ruidos patolgicos son:

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Tercer ruido (R3): debido a dilatacin ventricular y alteracin en la distensibilidad ventricular. Puede ser

normal en nios o adultos jvenes. Cuarto ruido (R4): por alteracin de la distensibilidad ventricular.

Ritmo de galope: por combinacin de R3 o R4 fuertes y taquicardia. Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva.

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Chasquido de eyeccin: suena como un desdoblamiento del primer tono. Se produce en las estenosis

de valvas semilunares. Chasquido mesosistlico: en el prolapso de la vlvula mitral. Soplos: hay que analizar su intensidad (de 1 a 6), perodo del ciclo cardaco (sstole o distole), localizacin, transmisin y calidad. La clasificacin ms frecuente de los soplos se basa en la localizacin dentro de la etapa del ciclo cardaco y la duracin dentro de la misma: proto (inicio), meso (mitad), tele (final), pan u holo (en la totalidad de la etapa del ciclo), continuos (todo el ciclo cardaco). La caracterizacin del soplo cardaco nos da informacin sobre la malformacin cardaca que pueda tener el nio. Sin embargo los soplos ms frecuentes son los "soplos inocentes" (no patolgicos), que habitualmente comienzan hacia los 3 4 aos de edad y que se ven acentuados en situaciones de elevado gasto (frecuentemente la fiebre).

Toma de tensin arterial:

Para ellos utilizaremos un

manguito adecuado: la anchura deber ser entre un 40 y un 50% de la circunferencia del miembro o, cubrir aproximadamente las dos terceras partes del mismo. Los tensimetros ms fiables seran los esfingomanmetros de mercurio cuya tcnica consiste en poner el fonendoscopio distal al manguito en la arteria correspondiente y despus de estar inflado el manguito ir soltando el aire hasta escucharse los primeros ruidos de Korotkoff (presin sistlica) y posteriormente su atenuacin y desaparicin (presin diastlica). Sin embargo en la prctica clnica habitual disponemos de dispositivos oscilomtricos (Dinamap), e incluso conectados a monitores multiparamtricos que son bastante fiables y ms sencillos de utilizar.