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Fisioterapia. 2012;34(2):79-86

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REVISIN

Efectividad de la hidroterapia en atencin temprana

L. Espejo Antnez a, , C.I. Garca Guisado a y M.T. Martnez Fuentes b
a b

Departamento de Teraputica Mdico-Quirrgica, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, Espa na Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin, Facultad de Trabajo Social, Universidad de Murcia, Murcia, Espa na

Recibido el 27 de septiembre de 2011; aceptado el 16 de noviembre de 2011 Disponible en Internet el 18 de enero de 2012

PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Hidroterapia; Parlisis cerebral; Prematuro; Revisin; Sndrome de Down

Resumen Objetivo: Valorar la ecacia de la hidroterapia en atencin temprana. Estrategia de bsqueda: Revisin sistemtica en bases de datos PEDro, PubMed, Enspo, Dialnet, IME (ndice mdico espa nol), Science Direct e Isi Web Of Knowledge mediante trminos Mesh y el operador lgico AND, as como una bsqueda bibliogrca manual. Seleccin de estudios y datos: Fueron seleccionados 5 artculos que cumplan los criterios de inclusin y exclusin establecidos. Resultados: Todos los estudios cuanticaron una mejora tras la intervencin, ya fuese en variables siolgicas, en el comportamiento o en la movilidad funcional; sin embargo, la calidad metodolgica era escasa, siendo dos de ellos estudios de un solo caso, otros dos presentaban un tama no muestral superior pero sin grupo control y un quinto estudio careca de muestra aleatoria. Conclusiones: Son necesarios estudios de mayor calidad metodolgica que permitan evidenciar los efectos reales producidos por la hidroterapia en este mbito. 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Physical therapy modalities; Hydrotherapy; Cerebral palsy; Premature; Review; Down syndrome

Effectiveness of early intervention in hydrotherapy

Abstract Objective: To evaluate the efcacy of hydrotherapy in early intervention. Search strategy: A systematic review was made in the PEDro database, PubMed, Enspo, Dialnet, IME (Spanish Medical Index), Science Direct and ISI Web of Knowledge using Mesh terms and the logical AND as well as a manual literature search. Study selection and data: We selected ve articles that met the inclusion and exclusion criteria established. Results: All studies quantied improvement after surgery, either in physiological variables, in behavior or functional mobility. However, the methodological quality was poor, two of them

Autor para correspondencia. Correo electrnico: luisea@unex.es (L. Espejo Antnez).

0211-5638/$ see front matter 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.ft.2011.11.003

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L. Espejo Antnez et al
being study of only one cases, and two others had a larger sample size but with no control group. A fth study lacked a random sample. Conclusions: More studies having better methodological quality are needed to make it possible to see the real effects produced by hydrotherapy in this setting. 2011 Asociacin Espaola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Desde su inicio, a mitad de los setenta, la atencin temprana (AT) ha sido un campo controvertido, y no fue hasta mediados de los ochenta, cuando se lleg a un cierto acuerdo1 . Sin embargo, no es hasta principios del siglo actual cuando la AT se dene como el conjunto de actuaciones de carcter multidisciplinar, dirigidas a la poblacin infantil de 0-6 a nos, a la familia y el entorno, que tienen como objetivo dar respuesta a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los ni nos con trastornos en su desarrollo o riesgo de padecerlo2 . La AT pretende potenciar la capacidad de desarrollo y bienestar del ni no que presenta trastornos en su desarrollo, con la nalidad de facilitar su integracin completa con el entorno bajo un modelo bio-psico-social3 . En este sentido, los modelos desarrollados por Sameroff4 y Brofenbrenner5 han permitido que la intervencin temprana sea concebida como algo que incluya los ambientes externos del ni no1 . Segn Lara Romero3 , los factores externos como los medioambientales inuyen de manera decisiva en el desarrollo infantil, cobrando el medio acutico un papel relevante, ya que aporta una estimulacin sensorial y propioceptiva al sistema nervioso, necesitando por parte del ni no una reinterpretacin perceptiva de las aferencias, generando por tanto una nueva adaptacin motriz. Ante esto, podemos justicar el empleo de la terapia acutica como intervencin dentro de la AT, resultando fundamental el conocimiento de los principios fsicos del agua. Segn Rodrguez Fuentes e Iglesias Santos6 , se dividen en: 1. Principios mecnicos: - Factores hidrostticos: presin hidroesttica (Ley de Pascal). - Factores hidrodinmicos: resistencia hidrodinmica (R = K S sen V2 ). - Factores hidrocinticos. 2. Principios trmicos: - Calor especco. - Conductividad trmica. Por ltimo, la fuerza de cohesin, la tensin supercial, la viscosidad y la densidad son factores que determinan las caractersticas del medio acutico como medio ideal para el desarrollo de una intervencin de AT, ya que favorecer el desarrollo global del ni no, establecindose una percepcin de mayor ligereza y uidez del propio cuerpo, favoreciendo el esquema corpora7,8 a travs de la activacin de grupos musculares no utilizados habitualmente, necesarios para el mantenimiento postural dentro del agua9 . A pesar de que la ecacia de la hidroterapia se ha encontrado siempre reforzada por el legado obtenido de su aplicacin en pocas

remotas, los efectos del agua como agente teraputico han sido muy estudiados en diferentes patologas susceptibles de su empleo, como pueden ser afecciones reumticas como la artrosis10 , dolor de espalda11 e incluso en sujetos adultos con lesin cerebral12 ; sin embargo, pocos son los estudios que lo hacen dentro del mbito de la AT. Ante esto, y teniendo en cuenta la plasticidad neuronal del sistema nervioso del ni no13 , el objetivo principal de este estudio es conocer la ecacia de la hidroterapia en ni nos de 0-6 a nos con trastornos en su desarrollo madurativo que realizan una intervencin de AT.

Estrategia de bsqueda
La bsqueda bibliogrca se llev a cabo durante los meses de marzo y abril de 2011 realizndose del siguiente modo: Bsqueda en las principales bases de datos electrnicas: PUBMED, PEDro, Dialnet, ENFISPO, Sciente Direct, ISI Web of Knowledge e IME (ndice Mdico Espa nol) aplicando las palabras claves hidrotherapy, physical therapy, cerebral palsy, Down syndrome, child development, aquatic therapy, review, randomized controlled trial mediante el operador lgico AND segn muestra la tabla 1. Consulta de las citas bibliogrcas empleadas en los trabajos de mayor relevancia incluidos en la presente revisin. Los artculos seleccionados deban de cumplir los siguientes criterios de inclusin: estudios clnicos publicados en alguno de los siguientes idiomas: ingls, espa nol, francs, italiano o portugus. La edad de los ni nos sometidos a estudio deba de estar en la franja de los 0 a los 6 a nos y diagnosticados de trastorno del desarrollo madurativo o riesgo de presentarlo. Cabe destacar que quedaron excluidos los estudios que incluyeran dentro de la muestra ni nos/as que sobrepasaran esta franja de edad. No se estableci ningn lmite respecto a la raza o el sexo. Por ltimo, todos los estudios seleccionados incluan intervenciones en el medio acutico como metodologa de tratamiento, independientemente de la tcnica utilizada. Todos aquellos estudios que no presentaban estos tres criterios de forma simultnea fueron excluidos.

Seleccin de estudios y datos

En la tabla 1 se exponen los resultados de cada una de las bsquedas bibliogrcas que se llevaron a cabo en las distintas bases de datos, especicando el nmero de estudios encontrados para cada combinacin de descriptores con el operador booleano AND, as como la referencia de aquellos que cumplieron con los criterios de inclusin y, por tanto, fueron analizados e incluidos en este trabajo. Los descriptores con cero resultados han sido omitidos.

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Efectividad de la hidroterapia en atencin temprana

Tabla 1 Estrategia de bsqueda Resultados 88 Artculos seleccionados Retarekar, Fragala-Pinkham y Towsend, 2009 Salem y Jafee, 2010

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Bases de datos PUBMED Hydrotherapy AND children AND physical therapy

Hydrotherapy AND children AND physical therapy AND cerebral palsy Hydrotherapy AND Down Syndrome Hydrotherapy AND premature Hydrotherapy AND cerebral palsy Hydrotherapy AND Rett Syndrome Hydrotherapy AND child development Hydrotherapy AND child development AND physical therapy Aquatic therapy Aquatic therapy AND cerebral palsy Aquatic therapy AND children PEDro Hydrotherapy OR aquatic therapy Dialnet Hidroterapia Hidroterapia AND ni nos Terapia acutica Terapia acutica AND sioterapia ENFISPO Hidroterapia Hidroterapia AND sioterapia nol ndice Mdico Espa Hidroterapia Hidroterapia AND ni nos Hidroterapia AND parlisis cerebral Science Direct Hydrotherapy AND Hydrotherapy AND Hydrotherapy AND cerebral palsy Hydrotherapy AND aquatic therapy AND children aquatic therapy AND cerebral palsy aquatic therapy AND children AND children AND motor skills disorders

6 4 32 8 2 23 6 37 7 32 12 26 1 3 3 38 25 66 1 1 37 9 7 97 16 2 25 2 1 13

Vignochi, Teixeira y Nader, 2010

Mc. Manus y Kotelchuck, 2007

ISI web of knowledge Hydrotherapy AND children Hydrotherapy AND cerebral palsy Hydrotherapy AND Down Syndrome Hydrotherapy AND child development Hydrotherapy AND aquatic therapy AND children Aquatic therapy AND children

El proceso de seleccin del articulado, atendiendo a la idoneidad de estos respecto a los criterios de inclusin establecidos, dio lugar a la seleccin nal de cinco artculos (g. 1). Los 5 trabajos incluidos en la presente revisin han sido valorados mediante la escala Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)14 para determinar su nivel de evidencia y grado de recomendacin (tabla 2).

Resultados
El total de ni nos estudiados fue de 54 entre todos los artculos seleccionados. Todos ellos eran menores de 5 a nos, no existiendo ninguno que se encontrara entre los 5 y los 6 a nos de edad. La muestra ms numerosa de ni nos con trastornos del desarrollo se observ en los ni nos nacidos pretrmino, que fueron objeto de estudio de Vignochi et al.15 y de Mc Manus

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L. Espejo Antnez et al

Resultados de bsqueda electrnica: 630 artculos

Seleccin mediante adecuacin del ttulo

110 artculos

Seleccin tras lectura de resmenes y texto completo

Criterios de exclusin: -Incumplimiento rango de edad -Inexistencia de patologa

4 artculos incluidos: Retarekar et al, 2009 Salem et al, 2010 Vignochi et al, 2010 Mc. Manus et al, 2007 Revisin manual de referencias bibliogrficas 1 artculo incluido: Sweeney, 1983

Figura 1

Procedimiento de seleccin del articulado.

y Kotelchuck16 , presentando este ltimo un tama no muestral superior al primero. En cuanto a las patologas asociadas al retraso madurativo, observamos una gran heterogeneidad en los diferentes
Tabla 2 Autores Ratarekar et al., 2009 Salem et al., 2010 Mc. Manus et al., 2007 Vignochi et al., 2010 Sweeney, 1983 Clasicacin de los artculos segn la escala SIGN Nivel de evidencia 3 3 2+ 3 3 Grado de recomendacin D D D D D

estudios que aplican hidroterapia a edad temprana, no obstante, todas son susceptibles de esta intervencin (g. 2).

Duracin y frecuencia de las sesiones

Respecto a la duracin de las sesiones de los estudios seleccionados, observamos que oscilan entre 10 y 50 min. Cabe mencionar la relacin aparente entre la duracin de las sesiones y la edad cronolgica del ni no, pues se observa cmo en los estudios realizados con bebs prematuros o de muy pocos meses la intervencin acutica es ms breve15-17 , mientras en aquellos estudios donde la edad cronolgica oscila entre los 6 meses de edad y los 5 a nos la duracin de las sesiones es igual o superior a 30 min, siendo de 50 min la intervencin ms prolongada16,18,19 .

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Efectividad de la hidroterapia en atencin temprana

Atrofia msculo Riesgo espinal neurolgico 2% 6% Parlisis cerebral 9% Retraso psicomotor 15% Hipotona 4% Dficit sensorial 7% Mielomeningoce le 4% Cromosopata 13%

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Discusin
Miopata 5%

Prematuridad 35%

Figura 2 terapia.

Proporcin de patologas tratadas mediante hidro-

Por otra parte, la frecuencia con la cual se realizaron estas intervenciones no se especican en todos los estudios. Esta peculiaridad se da precisamente en los mismos trabajos en los que la duracin de las sesiones no superaba los 10 min de duracin.

Instrumentos de valoracin y tipo de intervencin realizada

Respecto de los instrumentos de valoracin empleados como al tipo de intervencin realizada, tambin observamos importantes diferencias entre los estudios seleccionados. Hay estudios que aplican junto con la hidroterapia ba nos de inmersin en agua caliente, otros aplican sioterapia y terapia ocupacional e incluso algunos emplean actividades pertenecientes al mbito de la educacin fsica (tabla 3).

Objetivos teraputicos
Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los estudios en cuanto a la frecuencia y la duracin de las sesiones de hidroterapia aplicadas, as como del dise no de la intervencin, el objetivo principal de cada estudio diere uno del otro, encontrando estudios cuya nalidad consiste en promover la estimulacin tctil-kinsica y facilitar el patrn postural exor15 , otros presentan como objetivo lograr la normalizacin del tono utilizando como base el tratamiento neuroevolutivo17 y otros la mejora de la movilidad funcional a travs de ejercicios ldicos18,19 .

Temperatura del agua en sesiones de hidroterapia

Por ltimo, en los diversos estudios revisados observamos una correlacin entre la temperatura del agua y la edad del ni no/a, de tal modo que los estudios realizados en bebs, la temperatura oscilaba entre 37 y 38,3 C mientras en ni nos mayores de seis meses oscila entre 30 y 32,7 C.

En la actualidad, se estn realizando multitud de estudios en el campo de la prevencin en AT con la nalidad de progresar en la deteccin de anomalas transitorias o permanentes que pueden afectar al desarrollo psicomotor del recin nacido. Asimismo, se estn poniendo en prctica muchos programas multidisciplinarios de intervencin sensorio-motriz y psicosocial que pretenden minimizar o eliminar estas anomalas, tanto con una intervencin teraputica realizada en neonatologa20,21 como las que se basan en la evolucin psicomotriz a distintas edades del desarrollo22 . Sin embargo, y a pesar de esto, es llamativa la escasez de estudios metodolgicamente correctos que analicen los efectos de la hidroterapia en AT. Este hecho puede ser explicado a travs de las armaciones realizadas por Lange23 , en 2006, sobre la dicultad de aislar una nica tcnica de tratamiento cuando intervenciones como la AT integran diferentes procedimientos de actuacin llevados a cabo por diferentes profesionales. Para facilitar la discusin entre los estudios seleccionados (5 artculos), estos fueron divididos en dos grupos debido a la heterogeneidad en el dise no metodolgico y a las variables de estudio analizadas. Uno de los grupos consta de 2 artculos, un ensayo clnico aleatorizado y un estudio piloto15,17 . En ambos estudios la muestra no superaba los 3 meses de edad corregida y, por tanto, las variables analizadas tras la aplicacin de hidroterapia eran siolgicas (presin sangunea, temperatura corporal, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria). Del mismo modo, ambos estudios emplearon como instrumento de valoracin la escala de comportamiento neonatal adaptada por Brazelton24 y el sistema de codicacin facial neonatal25 . Los resultados obtenidos por Sweeney17 y Vignochi et al.15 muestran mejoras signicativas para los sujetos que realizan sesiones de hidroterapia frente a otras intervenciones sobre el tono muscular, la orientacin ante estmulos auditivos y visuales, la conducta alimentaria y el estado de las contracturas. El segundo grupo engloba aquellos estudios realizados en ni nos mayores de 6 meses16,18,19 . A diferencia de las variables analizadas en el primer grupo, estas se centran en los efectos logrados por la hidroterapia sobre la movilidad funcional. En este sentido, tanto el estudio realizado por Mc Manus y Kotelchuck16 como el llevado a cabo por Salem y Jaffee17 cuantican, tras la intervencin, una mejora de la movilidad funcional en la bipedestacin, marcha, carrera y salto en las dimensiones del Gross Motor Function Measure (GMFM-88)26 . Adems, los resultados obtenidos tras aplicar la escala Peabody Developmental Motor Scales-Second Edition (PDMS-2)27 indican una progresin superior a la esperada para un ni no con el mismo diagnstico. Por otra parte, el trabajo realizado por Retarekar et al.18 no se centra nicamente en valorar la movilidad funcional mediante el Gross Motor Function Measure (GMFM-66) y el test de 6 minutos de marcha28 , sino que tambin evala el rendimiento de esta mediante la escala Canadian Occupational Performance Measure (COMP)29 y el gasto energtico durante esta mediante el Modied Energy Expenditure Index (MEEI)30 . Por ltimo, aplica un cuestionario (Physical Activity

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Tabla 3 Autor

Resultados. Anlisis cualitativo de los estudios A no 1983 Muestra n=3 Intervencin Inmersin en agua caliente Inmersin en agua caliente + tcnicas de HT GE: TA + TF GC: TF EA en agua + F+ EF Frecuencia 20 ss Duracin 10 min/ss Instrumentos medida DINAMAPP Neonatal vital Signs Monitor. NBAS MSEL Resultados Mayor efecto Inmersin en agua caliente + tcnicas HT

Sweeney JK

Mc Manus y Kotelchuck Retarekar et al.

2007

n(E) = 15 n(C) = 22 n=1

TA: 1 ss/semana TF: 1 ss/semana EA: 3 ss/semanas F: 2 ss/semanas EF: 1 ss/semana TA: 2 ss/semana F: 4 ss/semana TO: 2 ss/semana 1 ss

2009

Salem y Jaffee

2010

n=1

TA + F + TO

TA: 30 min/ss TF: 60 min/ss DE: 36 semanas EA: 45 min/ss F: 30 min/ss EF: 30 min/ss DE: 32 semana DE: 14 semanas

Mov. func. del GE respecto de la del GC Mejora 3 componentes de ICF (funcin corporal, actividad y participacin) Mejora funcional motora gruesa y marcha Dolor y calidad del sue no

Vignochi et al.

2010

n = 12

TF en agua

10 min

COMP GMFM-66 6MWT MEEI GMFM-88 PDMS-2 GAITRite system NBAS NFCS

Instr.: instrumento; ss: sesiones; min: minutos; E: experimental; C: control; GE: grupo experimental; GC: grupo control; HT: hidroterapia; TA: terapia acutica; TF: terapia fsica; DE: duracin del estudio; MSEL: Mean Functional Mobility Scores Measured by Mullen Scales of Early Learning; EA: ejercicio aerbico; F: sioterapia; EF: educacin fsica; COMP: Canadian Occupational Performance Measure; GMFM: Gross Motor Function Measure; 6MWT: 6-Minutes Walk Test; MEEI: Modied Energy Expenditure Index; ICF: International Classication of Functioning; TO: terapia ocupacional; PDMS-2: Peabody Developmental Motor Scales; NBAS: escala de valoracin del comportamiento neonatal adaptada de Brazelton; NFCS: sistema de codicacin facial neonatal.

L. Espejo Antnez et al

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Efectividad de la hidroterapia en atencin temprana Questionnaire31 ) a cumplimentar por los padres sobre la actividad fsica que el ni no realiza. Los resultados obtenidos muestran un aumento de la movilidad funcional en la puntuacin del GMFM-66, una mejora en los tres componentes de la ICF32 (funcin corporal, actividad y participacin), as como un descenso en la puntuacin de MEEI y un aumento en la tolerancia al ejercicio durante la terapia acutica. Debemos destacar que es el nico estudio en el que el tratamiento evolucionaba segn las metas alcanzadas durante la duracin del mismo, as como el nico que establece periodos de seguimiento tras la nalizacin de la intervencin. Por ltimo, tan solo el estudio de Mc Mannus16 contempla la intervencin teraputica mediante hidroterapia dentro del marco terico de la AT. Del mismo modo, Sweeney17 es el nico que promueve la educacin a los padres al incorporar en su intervencin un programa para ense nar a los progenitores las tcnicas del ba no teraputico. Teniendo en cuenta las caractersticas, dise no y tama no muestral de los trabajos revisados, el anlisis de la calidad metodolgica de los trabajos mediante la escala PEDro, muy utilizada en artculos de revisin como el que presentamos33 , careca de sentido, pues tan solo uno de ellos present una mnima calidad metodolgica15 (tabla 4). Teniendo en cuenta la idoneidad del agua para facilitar el desarrollo psicomotor normal, cognitivo, socioafectivo y ldico del ni no, as como por sus efectos beneciosos a nivel cardiocirculatorio, renal, respiratorio, musculoesqueltico y sobre el sistema nervioso34 , consideramos necesario un incremento de la produccin cientca en este mbito, permitiendo establecer criterios homogneos de estudio, de tal modo que podamos evidenciar los efectos reales producidos por la hidroterapia en la AT.

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Conclusiones
Se dispone de un nmero de estudios limitado relacionados con la temtica objeto de la presente revisin sistemtica. Adems, la calidad metodolgica de los trabajos existentes es baja. La heterogeneidad respecto del tipo de estudio realizado, el tama no muestral empleado y los instrumentos de medida utilizados dicultan su anlisis comparativo. Sera necesario establecer ciertos estndares que permitan determinar la ecacia de la hidroterapia en AT. Los resultados obtenidos por los diferentes estudios respecto a la movilidad funcional, sistema cardiorrespiratorio, estado de alerta y/o constantes siolgicas son alentadores y merecen ser considerados, por lo que es necesario seguir investigando en este campo de la sioterapia.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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