Gestin de eventos adversos

Experiencia Hospital Pablo Tobn Uribe Medelln

Gustavo A. Gutirrez S.

Evitar riesgos innecesarios y asegurar el mejor resultado clnico posible

Gestin de eventos adversos

Contenido

Experiencia Hospital Pablo Tob Tobn Uribe Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de los eventos adversos? Prcticas seguras El Futuro Conclusiones

Evento adverso
Eventos que ocurren durante el cuidado clnico y que resultan en dao fsico o psicolgico secundario a iatrogenia y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente Aquellos eventos adversos que no se pueden prevenir son generalmente llamados complicaciones o reacciones adversas
Fuente: Astolfo Len Franco MD Fundamentos de seguridad al paciente para disminuir errores mdicos

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Incidentes de pacientes

Eventos adversos

Eventos trazadores Eventos adversos medicamentosos

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Incidentes de pacientes
Desde 1997
Filosofa (marco contextual)

No punitivo No busca sealar a las personas El error es el del proceso Con el animo de mejorar

Procedimiento definido - Formato de reporte Base de datos (Epinfo) Identificacin de causas Cadas y medicamentos principales tipos de incidentes Informes mensuales Desarrollo de acciones correctivas

Mtodo de anlisis y solucin de problemas

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe Medell Medelln

 Formato de reporte
PG-MEJ F0003 -1
Donde algunos dan ms, pero ninguno recibe men os

REPORTE DE INCIDENTE
Ao Fecha Edad: Sexo: M Da Mes Hora F
AM AM

Historia Historia Clnica Clnica No No._____________________________ ._____________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Apellidos Nombres Apellidos completos completos Nombres completos completos _____________________________________________ _____________________________________________ Servicio Cama Servicio Cama
PM PM

Dx Privado Institucional

Servicio:

Estado Estado de de conciencia conciencia antes antes del del incidente: incidente: Normal Inconsciente Desorientado Sedado Bajo anestesia El incidente es: Paciente Acompaante Visitante Incidente prevenible Si Incidente centinela Si

Tipo Tipo de de incidente: incidente: 1. Cada 2. Error de medicacin 3. Error transfusional 4. Error de identificacin de paciente 5. Procedimiento equivocado 6. Quemadura

Informacin a la base de datos para posterior anlisis general

7.Cancelacin procedimiento/ciruga 8. Tcnica inadecuada 9. Ulcera decbito 10.Automedicacin 11. Otro Cul

Seleccione el tipo de incidente centinela: 1. Ciruga o procedimiento en paciente equivocado 2. Ciruga en rgano equivocado No No 3. Error medicamentoso, amenaza la vida 4. Lesin mayor por reposo prolongado

5. Cada con lesin grave 6. Reaccin transfusional 7. Fuga 8. Secuestro de menor 9. Suicidio

Si el incidente es de cada complete la siguiente informacin: Cama Silla Camilla Bao Propia altura Triciclo Acompaante: Cama: Si Arriba No Abajo No No Corral: Timbre a mano: Piso hmedo: Si Si Si No No No

Cama/silla frenada: Si Barandas arriba: Si

Si el incidente es de medicacin o transfusional, complete la siguiente informacin: Identifique en el proceso de administracin de medicamentos la etapa donde ocurri el error: Nombre del medicamento: 1. Prescripcin 2. Trascripcin 3. Despacho 4. Preparacin 5. Administracin 6. Registro Tipo de error: Menor dosis Mayor dosis Omisin dosis Va equivocada Va de administracin:
IV

Paciente equivocado Paciente alrgico Frecuencia equivocada Medicamento equivocado

IM VO SC INH

Descripcin del incidente: Examen mdico Hallazgos:

Mes Fecha: Ao Da Dx resultado del incidente:

Conducta a seguir: Cara Tronco Dientes M. superiores M. inferiores

Servicio (lugar) Tipo de incidente Centinela? Estado del paciente Rango de edad Acompaante? Descripcin Categorizacin Informacin adicional si es de cada o de medicamentos

Parte del cuerpo afectada: Cabeza

Categorizacin del incidente: A. Error que no llega al paciente, se evita B. Sin dao al paciente C. Requiere tratamiento e intervencin mdica D. Requiere hospitalizacin prolongada Nombre del mdico: E. Dao temporal al paciente F. Dao permanente al paciente G. Evento cercano a la muerte H. Muerte Firma:

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

 Formato de reporte
ANALISIS DEL INCIDENTE
PG-MEJ F0003 -1

Nombre del profesional de turno: Nombre del personal auxiliar: Analice las posibles causas del incidente:

Equipo

Materiales e insumos

Mtodo-procedimiento

INCIDENTE INCIDENTE

Anlisis individual de cada incidente Hacer concientes a las personas responsables del paciente en ese momento Participes de la solucin

Personas

Medio ambiente

Medidas

La causa fundamental del incidente fue:

Defina un plan de accin para las causas encontradas:

Revisin: Jefe de seccin Divisin mdica Divisin paramdica Visto bueno Depto. responsable Departamento de mejoramiento Registro No

Es revisado por: Jefe de seccin Jefe Dpto. Jefe de divisin Mejoramiento

Accin correctiva - Espacio exclusivo para las personas del visto bueno

Actualizado Julio 2003

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Incidentes de pacientes
Acciones correctivas

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Incidentes de pacientes
Acciones correctivas

Informe de tres generaciones

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Eventos trazadores
Desde 2004 (taller Ministerio Proteccin Social)
Filosofa Formato de reporte con base en la propuesta del Ministerio Base de datos (Epinfo) Informes mensuales Desarrollo de acciones

correctivas

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

PG-MEJ F0003 -2

Historia Historia Clnica Clnica No No._____________________________ ._____________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Apellidos Nombres Apellidos completos completos Nombres completos completos _____________________________________________ _____________________________________________ Servicio Cama Servicio Cama Dx Hora Sexo: M F
AM AM PM PM

Donde algunos dan ms, pero ninguno recibe menos

EVENTOS TRAZADORES
Ao Fecha Edad: Evento trazador: Da Mes

Especialidad Servicio: Privado Institucional

Anlisis individual de cada evento

ANALISIS DEL EVENTO TRAZADOR

PG-MEJ F0003 -2

Nombre del mdico o profesional de turno: Nombre del personal auxiliar:

Nombre de Evento trazador:

Posibles causas
Analcelo teniendo en cuenta: Equipos- Material e insumos, personas, mtodo o procedimiento, medio ambiente, Medidas

Defina un plan de accin para las causas encontradas:

Descripcin del evento:

Revisin: Jefe de seccin Visto bueno Depto. responsable Departamento de mejoramiento Registro No

Examen mdico - Hallazgos:

Divisin mdica Divisin paramdica

Accin correctiva - Espacio exclusivo para las personas del visto bueno

Dx. Resultado del evento:

Conducta a seguir:

Nombre del mdico:

Firma:

Fecha:

Ao

Da

Mes

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Eventos adversos mdicamentosos

Desde 2003
Procedimiento definido - Formato

Atencin farmacutica

Frmaco vigilancia

Seguimiento frmaco teraputico

Bsqueda activa de EAM Informes de Gestin de la informacin clnica (clsificacin de Dx.)

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Eventos adversos mdicamentosos

Base de datos Informes Anlisis de la informacin desarrollo de acciones (dipirona) Unidad en la cual se genera Clasificacin segn: Causalidad (posible, probable, definitivo) Severidad (leve, moderado, grave) Medicamento (antibitico, analgsico, etc.) Reaccin (dermatolgica, hematolgicas, etc.)
Hospital Pablo Tob Tobn Uribe Medell Medelln

Qu se ha hecho en la gestin de eventos adversos?

Otros aspectos
Reunin de altas y complicaciones por especialidad Cada proceso los considera no-conformes y los analiza en sus indicadores Auditora mdica y paramdica (contribuyen en la deteccin concurrente) Comunicacin e informacin a los pacientes Acciones especficas desarrolladas con prcticas seguras

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Prcticas seguras

Hospital seguro

Revisin bibliogrfica Mejores prcticas en el mundo (leapfrog group 100K) Creacin del comit de cultura de seguridad Grupo de lideres integrales de seguridad Comunicacin interna Campaa ya verificaste? Rondas de seguridad integral

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Prcticas seguras
Implementacin y seguimiento a las mejores prcticas de seguridad del Leapfrogroup
Prctica 1 Digitalizacin de las rdenes mdicas Prctica 2 Acreditacin de procedimientos

Prctica 3 Unidad de Cuidado Intensivo, Staff mdico cerrado y especializado en la atencin del paciente crtico. Prctica 4 Se subdivide en 27 practicas

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Prcticas seguras

Prctica 4
Se subdivide en 27 practicas
Puntaje asignado por el leapfrog 263 119 36 17 84 8 12

4.1 Crear una cultura de seguridad 4.2 Staff de Enfermera suficiente y bien entrenado 4.3 Verificacin en voz alta de las rdenes verbales 4.4 No dejar a la memoria los registros clnicos (Ej: resultados de laboratorio). 4.5 Asegurar que la informacin sobre el cuidado de los pacientes y cambio de rdenes fluya a todo el equipo asistencial, en forma oportuna, clara y suficiente 4.6 Verificar que el paciente o su responsable, comprendi el diagnstico, tratamiento y posibles complicaciones. 4.7 Definicin de polticas de no reanimacin
Hospital Pablo Tob Tobn Uribe Medell Medelln

Prcticas seguras

Prctica 4
Se subdivide en 27 practicas
4.8 Estandarizar la marcacin de las radiografas en cada imagen, con la informacin del paciente. 4.9 Prevencin de la ocurrencia de procedimientos en sitioequivocado y/o paciente-equivocado. 4.10 Uso de beta bloqueadores profilcticos para prevenir el infarto del miocardio en el intra-operatorio en la ciruga electiva. 4.11 Prevencin de ulcera por presin. 4.12 Reducir la ocurrencia de tromboembolismo venoso. 4.13 Asegurar que la terapia anti-trombosis es efectiva y segura. 4.14 Prevenir el riesgo de aspiracin. 4.15 Prevencin de sepsis en la lnea venosa central. 4.16 Control de la infeccin del sitio quirrgico y profilaxis antibitica. 4.17 Protocolo de falla renal inducida por contraste.

16 30 23 28 27 39 24 33 37 12

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Prcticas seguras

Prctica 4
Se subdivide en 27 practicas
4.18 Prevencin de malnutricin 4.19 Prevencin de la isquemia/trombosis por el uso de torniquete 4.20 Lavado de manos 4.21 Vacuna para la gripa para los colaboradores del rea asistencial. 4.22 Participacin activa del Farmaceuta en el proceso de prescripcin y administracin de medicamentos. 4.23 Uso de abreviaturas y dosis estandarizadas en la prescripcin de medicamentos. 4.24 Espacios de trabajo para la preparacin de medicamentos adecuados (minimizar ruido e interrupciones y mejorar la iluminacin) 4.25 Definir mtodos para identificar, almacenar, empacar, etiquetar los medicamentos. 4.26 Identificar medicamentos de mxima alerta. 4.27 Dosis unitaria de medicacin/unidad de uso en la dispensacin. GRAN TOTAL
Hospital Pablo Tob Tobn Uribe Medell Medelln

12 8 33 11 32 17 7 22 21 29 1.000

Prcticas seguras

Seis cambios que pueden salvar vidas

1. Desarrollo de grupos de respuesta rpida 2. Evitar muertes por infarto agudo del miocardio 3. Prevencin de eventos adversos por medicamentos 4. Prevencin de infecciones en sitio quirrgico 5. Prevencin de neumona asociada al ventilador 6. Prevencin de infecciones de lnea central
Hospital Pablo Tob Tobn Uribe Medell Medelln

El futuro

El futuro
Continuar con la Gestin de los eventos adversos Continuar con la implementacin y seguimiento a las prcticas seguras Fortalecer y continuar con el trabajo del comit cultura de la seguridad Difusin, comunicacin y fortalecimiento de la cultura del reporte y el anlisis Desarrollo de acciones correctivas y preventivas

Hospital Seguro

Hospital Pablo Tob Tobn Uribe -

Medell Medelln

Conclusiones

Gracias!!

A ustedes.. Asistir!! Al Ministerio de Proteccin Social .. Por la invitacin!! Al Centro Policlnico de Olaya ..por recibirnos en su casa!!

Evitar riesgos innecesarios y asegurar el mejor resultado clnico posible