URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

El presente artculo es una actualizacin al mes de octubre del 2006 del Captulo del Dr. Diego Nannini, del Libro Medicina ntensi!a, Dr. Carlos Lo!esio, Editorial El "teneo, #uenos "ires $200%&

DEFINICIN Y CLASIFICACIN Se han realizado mltiples esfuerzos para clasificar la hipertensin en base a valores especficos. En EE.UU. el Joint National Committee on Prevention !etection Evaluation and "reatment of #i$h %ood Pressure ha clasificado la hipertensin de acuerdo al $rado de elevacin de la presin arterial. !e acuerdo al informe m&s reciente de este comit' (JNC ) *eport+ los pacientes con hipertensin Estado , tienen una presin arterial sistlica de ,-./,01 mm#$ o una presin arterial diastlica de 1./11 mm#$. 2os pacientes con hipertensin Estado 3 tienen una presin arterial sistlica de ,4./,)1 mm#$ o una presin arterial diastlica de ,../,.1 mm#$ mientras 5ue el Estado 6 corresponde a pacientes con una presin arterial sistlica de ,7. mm#$ o m&s o una presion arterial diastlica de ,,. mm#$ o m&s. El Estado 6 tambi'n se conoce como de hipertensin severa o acelerada. 8un5ue se han utilizado una serie de t'rminos para clasificar a la hipertensin severa la clasificacin m&s til es la 5ue se basa en los re5uerimientos clnicos para reducir la presin arterial ("abla ,+. 9uchos autores han definido las crisis o emergencias 'ipertensi!as como el brusco incremento en la presin arterial sistlica : diastlica asociado con da;o or$&nico del sistema nervioso central corazn o ri;n< el t'rmino urgencias 'ipertensi!as se utiliza para pacientes con elevacin severa de la presin arterial sin da;o or$&nico. Es importante destacar 5ue la diferenciacin clnica entre emer$encias hipertensivas : ur$encias hipertensivas depende de la presencia de da;o de r$anos blanco m&s 5ue del nivel de presin arterial. =tro t'rmino frecuentemente encontrado 'ipertensin maligna se define como un sndrome caracterizado por elevacin de la presin arterial acompa;ado por encefalopata o nefropata. Sin embar$o este t'rmino ha sido retirado de la nomenclatura habitual : esta condicin es me>or referirla como una crisis o emer$encia hipertensiva.

"abla ,./ Causas de emer$encias : ur$encias hipertensivas Emergencias hiper ensi!as Urgencias hiper ensi!as #ipertensin mali$na acelerada #ipertensin mali$na acelerada Cerebrovasculares Encefalopata hipertensiva ?nfarto aterotrombtico cerebral con hipertensin #emorra$ia intracraneana secundaria Cardiacas #ipertensin de rebote por suspensin de !iseccin artica a$uda hipotensores @alla ventricular iz5uierda a$uda Auirr$icas ?nfarto a$udo de miocardio #ipertensin severa en pacientes 5ue re5uieren Ciru$a de b:pass aorto/coronario ciru$a EBceso de catecolaminas circulantes #ipertensin postoperatoria Crisis de feocromocitoma #ipertensin lue$o de trasplante renal ?n$esta de ?98=/tiramina #ipertensin asociada a 5uemaduras Eclampsia Casculitis "raumatismo de cr&neo Cola$enopatas San$rado de sutura vascular Enfermedad de Duillain/%arr' 2a hipertensin tambi'n se puede distin$uir de acuerdo a la causa 5ue la produce como primaria o esencial : secundaria. 8un5ue m&s del 1.E de los pacientes con formas leves o moderadas de hipertensin tienen una hipertensin primaria m&s del 3.E de los pacientes con hipertensin severa tienen causas secundarias inclu:endo enfermedad renal hipertensin renovascular embarazo o uso de dro$as. En los pacientes con hipertensin mali$na m&s del 0.E presentan una causa secundaria de hipertensin.

EPIDEMI"L"G#A 2a frecuencia de crisis hipertensivas ha disminuido en forma pro$resiva en los ltimos 30 a;os como consecuencia de un me>or tratamiento de la hipertensin arterial esencial : de la disponibilidad de f&rmacos m&s eficaces : con menos efectos colaterales. Se ha calculado 5ue entre el , : el 3E de los hipertensos esenciales presentan en su evolucin un episodio de crisis hipertensiva. 8ntes del advenimiento de la terap'utica antihipertensiva esta complicacin afectaba al )E de la poblacin de hipertensos. 2as crisis hipertensivas afectan habitualmente a hipertensos conocidos de lar$a data pero tambi'n pueden producirse en pacientes con dia$nstico reciente o de corta evolucin. El 4.E de las emer$encias hipertensivas se produce en pacientes con hipertensin esencial en relacin con una deficiente atencin m'dica o con el abandono del tratamiento. 2a prevalencia de emer$encias hipertensivas es ma:or en pacientes de seBo masculino fumadores alcohlicos toBicmanos e individuos de raza ne$ra o amarilla.

2a epidemiolo$a de las ur$encias o emer$encias hipertensivas en las Unidades de "erapia ?ntensiva no ha sido claramente definida pero parecen ser problemas frecuentes. 2a elevacin de la presin arterial puede estar relacionada con dolor discontinuacin de dro$as anest'sicas : el periodo de recuperacin discontinuacin de dro$as antihipertensivas hipercapnia acidosis hipo$lucemia estr's psico$'nico : cuidados de enfermera.

FISI"PAT"L"G#A 8 trav's de una serie de mecanismos de autorre$ulacin el or$anismo puede mantener las funciones vitales por lo menos durante un cierto tiempo en un ran$o de presin arterial media 5ue oscila entre 0. : ,7. mm #$. 2as manifestaciones clnicas de las crisis hipertensivas est&n precipitadas no slo por la severidad de la elevacin de la presin arterial sino tambi'n por el inicio abrupto de hipertensin en un individuo previamente normotenso. Son conocidos los problemas sist'micos asociados con la hipotensin : el escaso mar$en 5ue presenta el paciente crtico hipotenso. Si bien eBiste un mar$en mucho ma:or para los valores elevados de presin arterial media la hipertensin severa constitu:e un estr's si$nificativo para las arterias : el corazn en especial en los individuos de edad avanzada con ma:or ri$idez vascular : en ocasiones con estrechamientos vasculares focales. En condiciones normales la elevacin de la presin de perfusin se asocia con un aumento de la resistencia vascular con el fin de mantener constante el flu>o. Cuando eBisten lesiones vasculares fi>as edema inflamacin hemorra$ias o necrosis el proceso de autorre$ulacin se modifica. 2os factores 5ue conducen a la severa : r&pida elevacin de la presin arterial en pacientes con hipertensin mali$na son poco conocidos. 2a rapidez del proceso su$iere un factor desencadenante sobrepuesto a una hipertensin preeBistente. El ries$o de desarrollar hipertensin mali$na est& relacionado con la severidad de la hipertensin de base : el rol del estr's mec&nico sobre la pared vascular parece ser crtico en su pato$'nesis. 2a liberacin de sustancias vasoconstrictoras humorales desde la pared de los vasos se considera responsable de la iniciacin : perpetuacin de la crisis hipertensiva. El aumento de la presin arterial produce da;o endotelial con activacin intravascular local de la cascada de coa$ulacin necrosis fibrinoide de los pe5ue;os vasos : liberacin de sustancias vasoconstrictoras. Esto conduce a un crculo vicioso de ma:or in>uria vascular is5uemia tisular : liberacin de vasoconstrictores sist'micos. 2a deplecin de volumen 5ue resulta de la natriuresis estimula la liberacin de sustancias vasoconstrictoras por el ri;n. 2a liberacin de estas sustancias desempe;a un rol central en la fisiopatolo$a de la hipertensin mali$na. 2a activacin del sistema renina an$iotensina se ha implicado en la iniciacin : perpetuacin de la lesin vascular asociada con la crisis hipertensiva. En adicin a la activacin del sistema renina an$iotensina otras sustancias como la vasopresina endotelina : catecolaminas desempe;an un rol importante en la fisiopatolo$a de las emer$encias hipertensivas.

2a is5uemia de la retina $enera hemorra$ias en llama eBudados o edema de papila disminu:endo la a$udeza visual. 2a p'rdida de la autorre$ulacin coronaria : el marcado incremento de la tensin parietal en el ventrculo iz5uierdo pueden asociarse con an$or o edema pulmonar. 2a necrosis de las arteriolas aferentes del $lom'rulo renal produce hemorra$ias corticomedulares. 2a necrosis fibrinoide : la endarteritis proliferativa a nivel renal se asocian con proteinuria hematuria cilindros hialinos en orina : elevacin pro$resiva de la urea : creatinina plasm&ticas. 2os pacientes 5ue deterioran la autorre$ulacin cerebral pueden presentar arteritis necrotizante hemorra$ias pete5uiales trombosis de pe5ue;os vasos : edema cerebral manifestado por cefaleas nauseas : vmitos alteraciones del estado de conciencia convulsiones d'ficits neurol$icos transitorios : coma.

EVALUACIN INICIAL Se$n las circunstancias clnicas de cada paciente : el motivo 5ue lo lleva a la consulta habitualmente a servicios de Emer$encias variar& el enfo5ue de la anamnesis : del eBamen fsico as como el tipo de pruebas complementarias a solicitar. Una serie de pre$untas pueden contribuir a orientar el dia$nstico inicial de la crisis hipertensiva a saberF a. Se ha controlado previamente la presinG b. Se conoce hipertenso< tiene antecedentes familiaresG c. #a recibido medicacin para la hipertensinG d. #a consumido antidepresivos cocana o anfetaminaG e. "iene antecedentes de enfermedad renalG f. Presenta cefaleas mareos visin borrosa nauseas debilidad dolor precordial o dorsal disnea palpitaciones temblores o palidezG Una vez completada la anamnesis : antes de profundizar el eBamen fsico conviene repetir la toma de presin arterial en ambos brazos en decbito dorsal o en posicin de sentado con apo:o del dorso. El eBamen fsico : los eB&menes b&sicos deben incluirF Palpacin de pulsos perif'ricosF asimetras arteriopatas 8uscultacin cardiopulmonarF presencia de soplos tercer o cuarto ruido rales crepitantes

EBamen neurol$icoF alteraciones en el estado ps5uico visin refle>os fuerza o sensibilidad @ondo de o>oF presencia de hemorra$ias eBudados o edema de papila *adio$rafa de traBF cardiome$alia si$nos de con$estin pulmonar diseccin de la aorta Electrocardio$ramaF si$nos de is5uemia o hipertrofia arritmias 2aboratorioF presencia de alteraciones renales hematol$icas metablicas

ENF"$UE TERAP%UTIC" INICIAL En las crisis hipertensivas es necesario instaurar una terap'utica r&pida : a$resiva para prevenir lesiones pro$resivas. Sin embar$o se debe poner cuidado en evitar el sobretratamiento :a 5ue la disminucin r&pida : profunda de la presin arterial puede tener como resultado una hipoperfusin del sistema nervioso central con consecuencias catastrficas inclu:endo accidente cerebrovascular paraple>a ce$uera permanente : muerte. 9ientras 5ue en los su>etos normales el flu>o san$uneo cerebral est& autore$ulado entre presiones arteriales medias de 4. a ,3. mm #$ el ran$o de autorre$ulacin en los hipertensos crnicos es m&s alto oscilando entre ,3. : ,4. mm #$. Cuando la presin arterial media disminu:e en un 0.E es caracterstica la aparicin de sntomas de hipoflu>o cerebral inclu:endo nauseas hiperventilacin : sncope. 2as $uas de pr&ctica clnica para el mane>o de las emer$encias hipertensivas su$ieren 5ue la presin arterial media debe ser reducida en un 30E dentro de las dos horas : a ,4.H,.. mm#$ en seis horas. En las ur$encias hipertensivas el descenso de la presin arterial se debe llevar a cabo en horas o das. "odos los pacientes con una emer$encia hipertensiva deben ser mane>ados en una unidad de terapia intensiva donde deben ser estrechamente monitorizados. 2as reducciones ulteriores hasta los niveles de normotensin se deben llevar a cabo en forma mu: $radual en das o semanas permitiendo 5ue la vasculatura cerebral se rea>uste al ran$o de autore$ulacin. En base al interro$atorio al eBamen fsico : a los resultados de los eB&menes complementarios se puede incluir al paciente en al$una de las cate$oras si$uientesF &'( Hiper ensi)n se!era ais*a+a. En estos casos no se constata afectacin de r$anos blanco : no puede incluirse al paciente en las definiciones de ur$encias o emer$encias hipertensivas. Suele tratarse de hipertensos conocidos asintom&ticos u oli$osintom&ticos< 5ue presentan un valor de presin arterial diastlica por encima de ,,. mm #$. En una $ran proporcin de casos se trata de pacientes 5ue han discontinuado su medicacin antihipertensiva siendo suficiente la reposicin de la misma para controlar el padecimiento.

Esta situacin puede tratarse en forma ambulatoria con medicacin oral tras un breve periodo de control en consultorio de da. El empleo de nifedipina sublin$ual para la correccin de las cifras tensionales en pacientes sintom&ticos no es aconse>able por dos motivosF a+ la absorcin oral es impredecible : b+ la reduccin de la presin puede ser marcada : abrupta con ries$o de provocar d'ficits neurol$icos. Se estima 5ue uno de cada 6. pacientes hospitalizados recibe nifedipina sublin$ual ante el primer re$istro de presin elevada la cual constitu:e una pr&ctica 5ue debera desterrarse. ,'( Urgencias hiper ensi!as. En estos casos el paciente re5uiere internacin en &reas de cuidados $enerales : administracin de dro$as no necesariamente parenterales para lo$rar una normalizacin de las cifras tensionales en un periodo de 3-/-7 horas. 8ntes de recibir medicacin hipotensora conviene colocar al paciente en un ambiente tran5uilo en reposo en decbito dorsal durante un periodo de 6. a 4. minutos. #asta el 6.E de los mismos normalizan las cifras tensiones con medidas no farmacol$icas. -'( Emergencias hiper ensi!as. 2a severidad del cuadro clnico hace necesaria la internacin del paciente en 8reas de Cuidados ?ntensivos con monitora>e electrocardio$r&fico continuo acceso venoso : se$n los casos monitoreo invasivo de la presin arterial. El ob>etivo terap'utico variar& se$n el caso pero puede plantearse como ob>etivo el descenso en 4. a 1. minutos de la tensin arterial media a ,3. mm #$ o una reduccin del 3. al 6.E del nivel ori$inal. En casos particulares como la diseccin artica en 5ue la presin debe ser disminuida en m&s del 3.E : en pocos minutos es esencial detectar los primeros si$nos de hipoperfusin cerebral como nauseas cefaleas confusin o a$itacin. 2as dro$as de uso parenteral tiles en las emer$encias hipertensivas han de actuar en forma r&pida de un modo predecible : presentando pocos efectos colaterales. Como :a se cit la reduccin r&pida de la presin arterial no est& eBenta de ries$os pudiendo $enerar un ma:or deterioro de la funcin de r$anos blanco con la produccin de patolo$a $rave inclu:endo accidente cerebrovascular coma infarto de miocardio insuficiencia renal o incluso la muerte.

FARMAC"TERAP%UTICA
DR"GAS DE ADMINISTRACIN PARENTERAL

Ni r.pr/sia . +e s.+i.' Se trata de un potente vasodilatador arteriolar : venoso 5ue acta por metabolizacin a Bido ntrico en la pared vascular reduciendo tanto la precar$a como la poscar$a. Es una mol'cula inestable 5ue se descompone en soluciones alcalinas o por efecto de la luz. !ebe administrarse por infusin endovenosa continua en dosis de . 30 a 0 $HI$Hmin. ?nicia su efecto a los 6. se$undos produciendo el pico de hipotensin a los dos minutos. 8l discontinuar la infusin cesa el efecto a los tres minutos. El nitroprusiato es un comple>o de hierro con cinco ncleos ciandicos : un $rupo nitroso. El $rupo nitroso se combina con la cisteina para formar nitrosocisteina : otros S/nitrosotioles de

accin corta. 2a nitrosocisteina es un potente activador de la $uanilato ciclasa produciendo la acumulacin de monofosfato cclico de $uanosina (cD9P+ : rela>acin del msculo liso vascular. El nitroprusiato produce vasodilatacin tanto de los vasos arteriolares de resistencia como de los vasos venosos de capacitancia. 2a accin del nitroprusiato resulta en una disminucin de la resistencia perif'rica sin producir un aumento ma:or en el retorno venoso. 8l reducir la precar$a : la poscar$a el nitroprusiato me>ora la funcin ventricular iz5uierda en pacientes con insuficiencia cardiaca con$estiva : volumen minuto cardiaco ba>o : reduce la demanda de oB$eno del miocardio en pacientes con enfermedad coronaria. 2os efectos del nitroprusiato sobre el volumen minuto cardiaco son variables. En pacientes con funcin ventricular normal la accin venodilatadora de la dro$a es prevalente tendiendo a producir una disminucin del $asto cardiaco. En a5uellos con disfuncin ventricular previa predomina la disminucin de la impedancia aumentando el $asto cardiaco. Se ha descripto la induccin de is5uemia mioc&rdica por robo de flu>o : modificaciones de la relacin ventilacin perfusin a nivel pulmonar en pacientes con EP=C. En un estudio randomizado se demostr 5ue el nitroprusiato aumenta la mortalidad cuando se infunde en las horas inmediatas a un infarto a$udo de miocardio. El nitroprusiato puede disminuir el flu>o san$uneo cerebral : aumentar la presin intracraneana lo 5ue sumado a la cada de la presin arterial media puede deteriorar la perfusin cerebral : a$ravar los cuadros is5u'micos del sistema nervioso central. El nitroprusiato puede causar citotoBicidad debido a la liberacin de tiocianatos 5ue interfieren con la respiracin celular. 2a toBicidad por cianatos puede producir paro cardiaco ineBplicable coma encefalopata convulsiones : anormalidades focales neurol$icas irreversibles. El m'todo corriente de evaluar la toBicidad por tiocianatos es poco sensible. 2a acidosis metablica habitualmente es un evento preterminal. 2a intoBicacin por ciandicos es una complicacin mu: rara eBcepto 5ue el clearance de CN/ libre est' alterado por una enfermedad hep&tica severa o por el empleo de dosis masivas de nitroprusiato (m&s de ,. $HI$Hmin+. 2a duracin del tratamiento debe ser tan corta como sea posible : la infusin no debe eBceder los - $HI$Hmin. En pacientes 5ue reciben dosis elevadas se debe administrar en forma con>unta una infusin de tiosulfato. 2a hidroBicobalamina (Citamina ,3a+ es se$ura : efectiva para prevenir : tratar la toBicidad por nitroprusiato debiendo ser administrada a un ritmo de 30 m$Hhora. 2a cianocobalamina (vitamina %,3+ es inefectiva como antdoto. Ni r.g*icerina' Es un nitrato or$&nico con accin vasodilatadora por activacin de la $uanilato ciclasa en el msculo liso. Su efecto se inicia en , a 3 minutos : dura slo 6 a 0 minutos. 2a dosis recomendada vara entre 0 : 3.. $HI$Hmin. No eBiste una dosis lmite pero el ries$o de hipotensin aumenta con dosis por encima de 3.. $HI$Hmin. 2a nitro$licerina es un a$ente antian$inoso : antihipertensivo 5ue actuando directamente sobre los receptores de nitrato del msculo liso vascular dilata los vasos perif'ricos de capacitancia : de resistencia. 8l disminuir la precar$a la nitro$licerina disminu:e el volumen diastlico del ventrculo iz5uierdo : la tensin sobre la pared mioc&rdica disminu:endo el consumo de oB$eno.

8dicionalmente estos cambios favorecen la redistribucin del flu>o san$uneo coronario hacia el subendocardio 5ue es m&s vulnerable a la is5uemia. 2a nitro$licerina tambi'n dilata los vasos coronarios epic&rdicos con estenosis : los vasos colaterales aumentando el aporte de san$re a las re$iones is5u'micas. 8 dosis elevadas la nitro$licerina dilata el msculo liso arteriolar. Esta reduccin en la poscar$a tambi'n disminu:e la tensin parietal mioc&rdica : el consumo de oB$eno. 2a nitro$licerina aumenta el volumen san$uneo cerebral por venodilatacin. Puede producir aumento de la presin intracraneana en especial en patolo$as con ba>a compliance como los tumores. Sus efectos indeseables m&s frecuentes son la hipotensin : la cefalea. El uso prolon$ado puede $enerar metahemo$lobinemia : atenuacin de la accin hemodin&mica por tolerancia. Por su perfil farmacol$ico la nitro$licerina es la dro$a de eleccin en el tratamiento de las emer$encias hipertensivas asociadas con is5uemia de miocardio : o falla ventricular iz5uierda : en el posoperatorio de ciru$a de revascularizacin mioc&rdica. @recuentemente se re5uieren otras dro$as para controlar la hipertensin cuando se administra nitro$licerina intravenosa. Urapi+i*' Se trata de un anta$onista , adren'r$ico de estructura 5umica diferente al prazosin con intensa accin vasodilatadora perif'rica a lo 5ue a$re$a un efecto en el sistema nervioso central mediado por receptores serotonin'r$icos. No induce ta5uicardia refle>a ni incremento en el consumo de oB$eno del miocardio. "ampoco eleva la presin intracraneana. Su efecto indeseable m&s comn es la hipotensin eBa$erada. El comienzo de accin de la dro$a es a los 6 a 0 minutos teniendo una duracin de accin de - a 4 horas. Se administra inicialmente en bolo de ,3 0 a 30 m$ : lue$o en infusin continua de 0 a -. m$Hhora. Se trata de una dro$a de primera eleccin para el tratamiento de las crisis hipertensivas en Europa. Fen .*amina' Es un blo5ueante no especfico de los receptores alfa con efecto dilatador arterial : venoso de r&pido inicio de accin (3 minutos+ : corta duracin de efectos (,. a ,0 minutos+. Puede utilizarse en bolos de 3 a 0 m$ repetidos cada ,. minutos o administrarse . 0 a , m$ inicialmente se$uidos de una infusin de , a 0 m$Hminuto. No modifica el flu>o san$uneo cerebral ni la presin intracraneana. Produce ta5uicardia refle>a con ries$o de inducir is5uemia de miocardio. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con ulcera p'ptica. En casos de sobredosis produce hipotensin severa con ries$o de da;o neurol$ico. 2a fentolamina es la dro$a de primera eleccin en pacientes con crisis hipertensivas asociadas a feocromocitoma interaccin ?98=/tiramina rebote de clonidina o consumo de cocana. La0e a*.*' Es un anta$onista , : adren'r$ico en una relacin ,H) de potencia de blo5ueo. Por medio del efecto anti , produce dilatacin del msculo liso arterial. Un efecto

a$onista parcial 3 potencia el efecto anterior. Por ltimo el blo5ueo , coad:uva en la vasodilatacin : en el blo5ueo del refle>o simp&tico sobre el corazn. Con el empleo endovenoso su eficacia antihipertensiva es atribuible a la venodilatacin sist'mica. Su accin se inicia a los cinco minutos : persiste durante tres a seis horas. Se administra en bolos de 3. a 7. m$ cada ,. minutos hasta obtener los ob>etivos terap'uticos. En forma alternativa lue$o de la dosis inicial de car$a se puede mantener una infusin continua de . 0 a 3 m$Hmin. Presenta un clearance combinado renal : hep&tico. 2os efectos indeseables m&s frecuentes sonF vmitos mareos hipotensin postural : ardor de $ar$anta. Como toda dro$a blo5ueante no debe prescribirse en casos de enfermedad pulmonar insuficiencia ventricular sistlica $rave o blo5ueos cardiacos. El labetalol reduce el flu>o san$uneo cerebral sin incrementar la presin intracraneana siendo su empleo se$uro en pacientes con lesiones intracraneanas. !eber& vi$ilarse sin embar$o 5ue la dro$a no eBacerbe el efecto bradicardizante propio del refle>o de Cushin$. 2as propiedades de blo5ueo combinado : de esta dro$a la hacen particularmente til en la diseccin artica en los pacientes con infarto a$udo de miocardio con hipertensin sist'mica : en los estados de eBceso de catecolaminas aun5ue se ha constatado un aumento parado>al de la presin en forma ocasional en pacientes con feocromocitoma. Este a$ente ha sido utilizado en las crisis hipertensivas del embarazo debido a su escasa transferencia placentaria consecuencia de su escasa solubilidad en lpidos. Esm.*.*' Es un a$ente blo5ueante de los receptores beta, adren'r$icos de accin ultracorta con una vida media de nueve minutos : una duracin total de efecto de ,. a 3. minutos. El metabolismo del esmolol es a trav's de una r&pida hidrlisis por esterasas de los $lbulos ro>os : no depende de las funciones renal o hep&tica. !ebido a sus propiedades farmacol$icas al$unos autores lo consideran el blo5ueante adren'r$ico ideal para utilizar en los pacientes crticos. Se administra en dosis de 3../-.. $HI$Hmin durante - minutos : lue$o en perfusin de mantenimiento de 0. a 6.. $HI$Hmin. Su empleo es recomendable en pacientes con hipertensin arterial perioperatoria : cuando es necesario controlar la frecuencia cardiaca en pacientes con ta5uiarritmias. Hi+ra*a1ina' Se trata de un vasodilatador arteriolar directo con un mecanismo de accin no conocido. Su comienzo de accin se produce ,0 a 6. minutos despu's de la administracin endovenosa : tiene una duracin de efecto de 6 a 7 horas. Se utiliza en bolo intravenoso en dosis de ,. a 3. m$ o por va intramuscular en dosis de ,. a 0. m$. 2os efectos colaterales inclu:en ta5uicardia refle>a con ries$o de induccin de is5uemia de miocardio incremento de la presin intracraneana : p'rdida de la autorre$ulacin cerebral. Su empleo estara limitado al tratamiento de la preeclampsia : eclampsia. !ebido a su efecto prolon$ado e impredecible : la imposibilidad de titular los efectos hipotensivos en forma adecuada la hidralazina debe ser evitada en el mane>o de las crisis hipertensivas.

Ena*apri*a .' Es el nico inhibidor de la enzima convertidora de la an$iotensina disponible para empleo intravenoso. Su accin se inicia a los ,0 minutos de la administracin : dura de ,3 a 3- horas. 2a administracin debe realizarse en bolos repetidos de . 430 a , 30 m$ en un periodo de cinco minutos cada seis horas. No produce ta5uicardia refle>a : no tiene efectos si$nificativos sobre el sistema nervioso central. 2os inhibidores de la 8CE est&n contraindicados en pacientes con estenosis de la arteria renal : en la mu>er embarazada. 2os inhibidores de la 8CE pueden producir descensos bruscos : severos de la presin arterial en pacientes hipovol'micos. Nicar+ipina' Es un blo5ueante c&lcico dihidropiridnico con elevada selectividad vascular : alta actividad vasodilatadora cerebral : coronaria. Es ,.. veces m&s soluble en a$ua 5ue la nifedipina por lo 5ue puede ser administrada por va intravenosa. Su accin comienza en cinco a 5uince minutos : persiste durante cuatro a seis horas. 2a dosis es de 0 a ,0 m$Hhora por perfusin intravenosa. 2a dosis es independiente del peso corporal. Produce ta5uicardia refle>a : aumento de

"abla 3./ 8$entes antihipertensivos para empleo intravenoso.

!ro$a Nitroprusiato de sodio !osis Comienzo de accin . 30/,.$HI$Hmin ?nmediato (se$undos+ en infusin ?C !uracin de accin ,/3 minutos Efectos adversos #ipotensin nauseas vmitos temblores sudo/ racin intoBica/ cin con tiociana/ to metahemo$lo/ binemia "a5uicardia cefa/ leas eritema flebitis nauseas vmitos ?ndicaciones especiales 2a ma:ora de las emer$encias hi/ pertensivas Precaucin en presencia de hipertensin intracraneana o azotemia 2a ma:ora de las emer$encias hi/ pertensivas eB/cepto insuficien/cia cardiaca a$uda. Precaucin en is5uemia coro/naria 2a ma:ora de las emer$encias hi/ pertensivas. ?s5uemia corona/ria

Nicardipina

0/,0 m$Hhora en infusin ?C

0/,. min

,/- hora

@enoldopam

. ,/. 4$HI$Hmin J 0 min por infusin ?C 0/,..$Hmin por infusin ?C . 430 a , 30 m$ cada 4 horas ?C ,./3. m$ ?C ,./0. m$ ?9 3/0 min

,./,0 min

Nitro$licerina

6/0 min

Enalaprilat

,0/6. min

4/3- horas

#idralazina

,./3. min 3./6. min

6/7 horas

2abetalol

3./7. m$ bolo ?C 0/,. min cada ,. minutos . 0/3 . m$Hmin ?C infusin ,/3 min 30./0..$HI$H min por , minuto lue$o 0./,.. $HI$H min por minutos %olo de , m$ ,/3 min se$uido por bolos de , a 0 m$ hasta dosis m&B. 6. m$

6/4 horas

"a5uicardia cefaleas nauseas Precaucin en $laucoma Cefaleas vmi/ tos metahemo/ $lobinemia tolerancia Cada brusca en la P8 en estados hiperrenin'micos o hipovol'micos "a5uicardia rash cefaleas vmitos a$ravacin de an$ina Cmitos mareos nauseas blo5ueo 8C hipotensin broncoespasmo #ipotensin nauseas

?nsuficiencia cardiaca a$uda. Evitar en ?89 Eclampsia. Precaucin en presencia de aumentos de la P?C 2a ma:ora de las emer$encias hi/ pertensivas eBcep to en insuficiencia cardiaca a$uda !iseccin artica perioperatorio

Esmolol

,./3. min

@entolamina

6/0 min

"a5uicardia rash EBceso de cefaleas catecolaminas

la presin intracraneana por vasodilatacin cerebral por lo 5ue debe utilizarse con precaucin en pacientes con patolo$a neurol$ica. Fen.*+.pam' Es un a$onista selectivo de los receptores de dopamina (!8,+ de accin corta : presentando la venta>a de aumentar el flu>o san$uneo renal : la eBcrecin de sodio. 8un5ue la estructura del fenoldopam es similar a la de la dopamina la dro$a es altamente especfica para los receptores !8, siendo ,. veces m&s potente 5ue la dopamina como vasodilatador renal. 2a dro$a es r&pida : eBtensamente metabolizada por con>u$acin en el h$ado. El comienzo de accin es dentro de los 0 minutos con una respuesta m&Bima a los ,0 minutos. 2a duracin de accin es entre 6. : 4. minutos retornando la presin $radualmente a los niveles de pretratamiento sin rebote cuando la infusin se suspende. 2a dosis debe ser individualizada de acuerdo con el peso corporal : la rapidez deseada de descenso de la presin. Se recomienda iniciar con una dosis de . , $HI$ por minuto aumentando a intervalos de ,0 minutos hasta una dosis m&Bima de , 4 $HI$Hmin. Se ha demostrado 5ue el fenoldopam me>ora el clearance de creatinina el flu>o urinario : la eBcrecin de sodio en pacientes hipertensos con funcin renal normal o alterada constitu:endo la dro$a de eleccin en pacientes hipertensos severos con deterioro de la funcin renal. !ebe tenerse precaucin con su empleo en pacientes con $laucoma : en pacientes con is5uemia de miocardio debido a 5ue induce ta5uicardia refle>a. Su costo en los pases donde est& disponible es mu: elevado. En la "abla 3 se indican los principales a$entes antihipertensivos para empleo parenteral en pacientes con emer$encias hipertensivas.
DR"GAS DE ADMINISTRACIN "RAL " SU2LINGUAL

Ni3e+ipina' Es un derivado dihidropiridnico 5ue acta blo5ueando los canales de calcio. !esciende la presin arterial por rela>acin del msculo liso arteriolar con la consi$uiente disminucin de la resistencia perif'rica. En la presentacin en c&psulas su accin dura tres a cuatro horas consider&ndose una dro$a de vida media corta. Cuando se administra con la cubierta intacta su comienzo de accin se produce a los 3. minutos. Si se perfora la c&psula : se coloca su contenido en forma sublin$ual su efecto es m&s r&pido entre cinco : ,. minutos pero como se ha comprobado 5ue no se absorbe en la mucosa :u$al se admite 5ue tal efecto es consecuencia de una absorcin $astrointestinal m&s r&pida. El efecto m&Bimo se lo$ra a los 6./-0 minutos de una dosis oral o sublin$ual. 2a dro$a presenta una serie de efectos indeseablesF rubor cefaleas sofocacin palpitaciones los cuales aparecen hasta en un -.E de los pacientes. Por eBceso de efecto hipotensor puede producir is5uemia mioc&rdica retiniana o cerebral en especial en ancianos : en individuos hipovol'mico. Su empleo est& contraindicado en pacientes con lesin ocupante de espacio cerebral o edema cerebral por su efecto vasodilatador local.

Si bien la nifedipina se ha utilizado : se utiliza frecuentemente en el tratamiento de cual5uier situacin asociada con un aumento tensional tal empleo no es aconse>able. El Cardiorenal 8dvisor: Committee of the US @ood and !ru$ 8dministration ha establecido 5ue a pesar de 5ue la administracin sublin$ual de nifedipina ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de la hipertensin severa en la actualidad es inaceptable su empleo con este fin debido a la capacidad de la dro$a de producir efectos adversos $raves : a la imposibilidad de predecir la ma$nitud : la velocidad del descenso tensional 5ue produce. Ni ren+ipina' Es una solucin alcohlica 5ue tambi'n acta blo5ueando los canales de calcio. Se administra por va sublin$ual. *esulta eficaz como a$ente hipotensor en el 76E de los casos presentando menos efectos adversos 5ue la nifedipina. Inhi0i+.res +e *a ACE. El captopril es el inhibidor de la enzima convertidora de la an$iotensina de accin m&s r&pida. Se puede administrar por va oral o sublin$ual en dosis variable de 4 0 a 0. m$. Su accin se inicia a los ,0 minutos : dura entre cuatro : seis horas. El captopril mantiene la autorre$ulacin cerebral a pesar del descenso tensional lo cual le confiere un perfil farmacodin&mico til en pacientes con sospecha de lesin del sistema nervioso central. 2a crisis esclerod'rmica es la nica emer$encia hipertensiva aislada en la cual los inhibidores de la 8CE son los a$entes de primera lnea de tratamiento. "odas las dro$as con actividad inhibidora sobre la enzima de conversin tienen una eficacia comparable. 2os efectos adversos inclu:en tos disturbios del $usto hiperIalemia leucopenia proteinuria : reacciones al'r$icas. 2os pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal frecuentemente eBperimentan una insuficiencia renal a$uda reversible con su empleo. Estas dro$as pueden producir hipotensin severa en su>etos con hiporeninemia : se deben utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal o hipovolemia. Est&n contraindicadas en el embarazo debido a 5ue pueden producir cambios renales en el feto en el se$undo : tercer trimestre. C*.ni+ina' Es un hipotensor de accin central cu:a actividad es mediada por efecto a$onista alfa3. 2ue$o de la administracin oral comienza a actuar a los 6. minutos con un efecto pico entre una : tres horas. 2a duracin total de accin es de seis a ocho horas. 2a dosis inicial es de . 3 m$ con dosis sucesivas de . , m$Hhora hasta un total de . 7 m$. El principal efecto indeseable de la clonidina es la sedacin por lo 5ue su uso est& limitado en pacientes con alteraciones neurol$icas en los cuales se re5uiere un control estricto del nivel de conciencia. "ambi'n puede producir bradicardia. La0e a*.*' El labetalol oral en dosis de ,../6.. m$ puede ser utilizado en el tratamiento de las ur$encias hipertensivas. !ebido a su accin dual sobre los receptores adren'r$icos la disminucin en la presin arterial no se acompa;a por ta5uicardia refle>a lo cual puede ser especialmente beneficioso en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Min.4i+i*' El minoBidil es un potente vasodilatador directo : se ha utilizado en el tratamiento de pacientes con hipertensin severa o refractaria. !ebido a su relativo r&pido comienzo

de accin : su lar$a duracin la dro$a ha sido utilizada en el tratamiento de las crisis hipertensivas. El minoBidil en dosis de 3 0 a ,. m$ puede ser administrado cada cuatro a seis horas inicialmente en el tratamiento de la hipertensin arterial. Su accin se potencia con los diur'ticos.

C"NDUCTA ANTE SITUACI"NES ESPEC#FICAS Como :a se adelant una vez establecida la ma$nitud de la crisis hipertensiva se instalar& un plan terap'utico inicial : sintom&tico. ?nmediatamente a ello es necesario establecer las caractersticas etiopato$'nicas de la enfermedad de base para proceder a un tratamiento orientado. En este sentido conviene a$rupar a las crisis hipertensivas en $rupos clnicos definidos a saberF a+ asociada a sntomas neurol$icos< b+ asociada a embarazo< c+ asociada a ciru$a< d+ asociada a eBceso de catecolaminas< e+ asociada a falla ventricular iz5uierda< : f+ asociada a dolor tor&cico.

CRISIS HIPERTENSIVA AS"CIADA A S#NT"MAS NEUR"LGIC"S

2os trastornos del sistema nervioso central 5ue inducen hipertensin son frecuentes produci'ndose en estos casos el aumento tensional por el incremento de la estimulacin nerviosa simp&tica. 2as causas m&s comunes son la hemorra$ia cerebral el infarto cerebral : la hemorra$ia subaracnoidea. 2os pacientes con lesiones cerebrales primarias presentan alteraciones de la autorre$ulacin $lobal : tambi'n de los vasos san$uneos ad:acentes a la lesin< por ello las modificaciones an leves de la presin de perfusin se pueden asociar con is5uemia cerebral. 2a presin arterial debe ser reducida mu: lentamente a niveles superiores a lo normal : con estricto control de las funciones neurol$icas. Por el contrario en la afectacin del sistema nervioso central producida por la hipertensin arterial severa de la encefalopata hipertensiva : de la hipertensin mali$na acelerada la presin arterial puede ser reducida con rapidez a niveles casi normales sin alterar la perfusin cerebral. 8 partir de las consideraciones anteriores es obvio 5ue resulta particularmente importante diferenciar las lesiones primarias del sistema nervioso 5ue cursan con hipertensin arterial de la hipertensin arterial 5ue induce da;o cerebral. En la "abla 66H6 se indican al$unos elementos tiles para establecer el dia$nstico diferencial. Un elemento dia$nstico imprescindible es la tomo$rafa computada de cr&neo. !emuestra con claridad las lesiones hemorr&$icas : con tiempo suficiente las is5u'micas. En pacientes con encefalopata hipertensiva la "8C puede mostrar &reas difusas de hipodensidad de la sustancia blanca 5ue representan zonas locales de edema las cuales pueden desaparecer con el tratamiento. Hiper ensi)n e in3ar . cere0ra*' 2a hipertensin arterial es una consecuencia frecuente del infarto is5u'mico cerebral. En $eneral la hipertensin arterial no es tan ries$osa en esta

circunstancia como el descenso brusco de la misma con f&rmacos hipotensores. Por otra parte la presin tiende a descender en forma espont&nea despu's de la etapa inicial del 8CC. Por lo tanto no se debe intentar ba>arla a menos 5ue la misma sea eBcesivamente alta (K3,.H,3. mm #$+ o 5ue se prevean lesiones en r$anos blanco. En el Cap. )- se refieren las indicaciones recientes para el tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes con accidentes cerebrales is5u'micos a$udos. "abla 6./ !ia$nstico diferencial de diversas patolo$as cerebrales asociadas con hipertensin arterial.
Diagn)s ic. Celocidad de instalacin Si$nos Conciencia @ondo de o>o Cefaleas Ence3a*.pa 5a hiper ensi!a !as Cmitos convulsiones =bnubilacin $radual Hem.rragia cere0ra* *&pida !'ficit fi>o si$nificativo Coma de instalacin sbita #emorra$ia subhialoidea Em0.*ia cere0ra* *&pida Cariables Somnolencia Embolia retiniana 2eve In3ar . Hem.rragia cere0ra* s/0aracn.i+ea 9inutos u horas *&pida Paresia o par&lisis fi>as Somnolencia / No *i$idez de nuca 8lerta a coma #emorra$ia subhialoidea *epentina : mu: intensa

#emorra$ias eBudados edema de papila ?ntensa horas a *epentina das intensa

Hiper ensi)n 6 hem.rragia cere0ra*. 8 diferencia de lo 5ue ocurre en el 8CC is5u'mico los pacientes con hemorra$ia intracerebral habitualmente presentan hipertensin persistente durante la primera semana. Es dificil formular recomendaciones para el control tensional debido a la presencia de edema cerebral : aumento de la P?C 5ue hace 5ue la perfusin cerebral dependa en forma crtica de la P89. Se debe monitorizar la P?C : slo se deben tratar a5uellos pacientes con elevaciones eBtremas de la presin arterial (P8! ma:or de ,6. mm #$+. 2a reduccin en a$udo no debe superar al 3.E siendo la dro$a preferida el nitroprusiato. !ebido a los niveles elevados de catecolaminas habitualmente se adiciona propranol cuando el nitroprusiato solo es inefectivo. 2as dificultades relacionadas con el tratamiento de la hipertensin arterial en los pacientes con hemorra$ia cerebral 5ueda ilustrada por dos artculos con hallaz$os opuestos. En un estudio retrospectivo de ,.0 pacientes con hemorra$ia intracerebral espontanea (Aureshi 8. : col.+ una disminucin r&pida de la presin arterial en el primer da se asoci con un aumento de la mortalidad. En otro estudio retrospectivo (!andapani %. : col.+ la hipertensin a la admisin o un control inadecuado de la presin arterial se asoci con mal pronstico. Hiper ensi)n ma*igna7ace*era+a' 2a hipertensin mali$na es un sndrome clnico caracterizado por una marcada elevacin de la presin arterial con lesin arteriolar a$uda diseminada (vasculopata hipertensiva+. El eBamen del fondo de o>o revela una neuroretinopata hipertensiva con hemorra$ias en llama eBudados blandos al$odonosos o edema de papila. ?ndependientemente de la severidad de la elevacin de la presin arterial la hipertensin mali$na

no puede ser dia$nosticada en ausencia de una neuroretinopata hipertensiva. Por lo tanto la neuroretinopata es un hallaz$o clnico eBtremadamente importante indicando la presencia de una arteriolitis inducida por la hipertensin 5ue puede involucrar los ri;ones el corazn : el sistema nervioso central. 2a hipertensin mali$na no es una enfermedad nica sino un sndrome en el cual la hipertensin puede ser primaria (esencial+ o secundaria a una serie de diferentes causas. 2a hipertensin mali$na sin tratamiento es una patolo$a r&pidamente fatal con m&s del 1.E de mortalidad al a;o. 2as causas de muerte son la insuficiencia renal (,1E+ insuficiencia cardiaca con$estiva (,6E+ insuficiencia renal m&s insuficiencia cardiaca con$estiva (-7E+ 8CC (3.E+ infarto de miocardio (,E+ : diseccin artica (,E+. 2as causas secundarias de hipertensin mali$na se indican en la "abla -. Una de las causas m&s comunes es la hipertensin renovascular. 2a frecuencia de esta patolo$a vara en las distintas poblaciones con una predileccin racial por los cauc&sicos. 2a incidencia total de la hipertensin mali$na ha disminuido en las ltimas d'cadas. 2a edad media de presentacin es -. a 0. a;os. 2os hombres son afectados dos veces m&s 5ue las mu>eres. 2a presin arterial diastlica promedio en estos pacientes es de ,3./,6. mm #$. El interro$atorio revela alteraciones recientes del estado $eneral p'rdida de peso : sed intensa relacionada con la hipovolemia secundaria a la poliuria inducida por el aumento de la eBcrecin de sodio. En el 70E de los pacientes la cefalea es el sntoma de presentacin m&s comn. 2a ma:ora tambi'n se 5ue>an de visin borrosa : ocasionalmente de ce$uera transitoria. 2os si$nos neurol$icos inclu:en d'ficits focales 8CC o accidentes is5u'micos transitorios confusin o somnolencia. Se puede presenta dolor tor&cico is5u'mico o disfuncin ventricular iz5uierda. El eBamen del fondo de o>o es la clave del dia$nstico de la hipertensin mali$na encontr&ndose en el mismo hemorra$ias en llama eBudados al$odonosos o edema de papila. "abla -. Causas m&s frecuentes de hipertensin mali$na secundaria.
Enfermedad renal primaria Dlomerulonefritis crnica Nefropata por reflu>o Nefropata por anal$'sicos Dlomerulonefritis a$uda Nefritis por irradiacin ?ntoBicacin crnica por plomo #ipertensin renovascular Casculitis sist'mica Crisis renal ateroemblica Suspensin brusca de antihipertensivos !ro$as 8nticonceptivos orales 8ntiinflamatorios no esteroideos 8tropina Corticosteroides Simpaticomim'ticosF cocana descon$estivos nasales #ipertensin endocrina @eocromocitoma Crisis renal por esclerodermia Auemaduras eBtensas

8dem&s de la historia clnica : el eBamen fsico pueden hallarse ciertas alteraciones bio5umicasF anemia hemoltica microan$iop&tica acidosis metablica uremia hipocalcemia e hipoIalemia.

Se$n la condicin clnica del paciente : las complicaciones de la hipertensin podr& utilizarse terap'utica endovenosa u oral de all 5ue este sndrome se pueda considerar en ocasiones una emer$encia : en ocasiones una ur$encia hipertensiva. En los casos m&s $raves : en especial en el inicio del cuadro se recomienda el empleo de dro$as parenteralesF labetalol enalaprilat nicardipina : nitroprusiato. "ambi'n se ha evaluado la eficacia de dro$as de administracin oral tales como el captopril labetalol clonidina : nifedipina. En estos pacientes no es recomendable el empleo de diur'ticos eBcepto en casos evidentes de sobrehidratacin. 2a funcin renal puede deteriorarse inicialmente durante el tratamiento pero lue$o me>ora cuando se mantiene el control de la presin arterial. 2os pacientes 5ue re5uieren hemodi&lisis pueden en ocasiones recuperar suficiente funcin renal lue$o de varios meses de tratamiento como para poder discontinuar las di&lisis. Ence3a*.pa 5a hiper ensi!a' Se trata de una complicacin eventualmente fatal de la hipertensin severa 5ue se produce principalmente en pacientes con hipertensin mali$na acelerada pero 5ue tambi'n puede presentarse en forma aislada en hipertensos de corta duracin : sin otra afectacin de r$anos blanco. Se instala en ,3 a -7 horas en especial cuando la hipertensin se complica con insuficiencia renal. Es importante establecer un dia$nstico : tratamiento precoces por lo 5ue la ma:ora de los autores coinciden en considerar a la encefalopata hipertensiva como una emer$encia. El cuadro clnico se caracteriza por una severa elevacin tensional (P8!K,6. mm #$+ con cefaleas confusin mental letar$ia : somnolencia alteraciones visuales d'ficits focales convulsiones coma : sntomas $astrointestinales. En el fondo de o>o se presenta espasmo arteriolar con eBudados o hemorra$ias. 8un5ue el edema de papila est& presente en la ma:ora de los pacientes con esta complicacin su ausencia no eBclu:e el dia$nstico de encefalopata hipertensiva. Es habitual 5ue este sndrome se confunda con al$una de las cat&strofes intracraneales primarias siendo el nico criterio definitivo para confirmar este dia$nstico una vez descartados los procesos intracraneales reconocibles por im&$enes la pronta respuesta de la condicin clnica del paciente a la medicacin antihipertensiva en $eneral en un periodo no ma:or de ,3 horas. !ebido a 5ue la "8C : la 9*? frecuentemente demuestran edema en la re$in occipital se ha utilizado el t'rmino Lleucoencefalopata reversible posteriorL para desi$nar a la encefalopata hipertensiva. En el ).E de los casos se comprueba adem&s un compromiso del cerebelo :Ho del tronco encef&lico. 2a ima$en caracterstica es de edema involucrando la sustancia blanca en las porciones posteriores de los hemisferios cerebrales especialmente en forma bilateral en las re$iones parieto/occipitales. 2as estructuras calcarina : paramediana del lbulo occipital est&n habitualmente respetadas un hecho 5ue distin$ue la leucoencefalopata posterior reversible del infarto bilateral en el territorio de la arteria cerebral posterior. 2as im&$enes de 9*? se caracterizan por la presencia de &reas de alta se;al de intensidad en @28?* : "3 (@i$. ,+. Se han propuesto dos hiptesis para eBplicar las anormalidades en la encefalopata hipertensiva. Una propone 5ue la hipertensin severa 5ue eBcede la autorre$ulacin produce vasodilatacin se$mentaria : aumento de la permeabilidad vascular produciendo edema vaso$'nico 5ue aparece como una se;al intensa en @28?*. =tra propone 5ue el infarto causado por la necrosis fibrinoide : la trombosis de las arteriolas produce edema citotBico 5ue aparece como una se;al alta

en "3 @28?* e im&$enes de !M? : como una se;al de ba>a intensidad en el mapeo 8!C. 2as discrepancias entre las im&$enes radiol$icas : los hallaz$os patol$icos en la encefalopata hipertensiva refle>an el espectro de la enfermedad 5ue se eBtiende desde la ruptura de la barrera hematoencef&lica hasta el fracaso de la autorre$ulacin resultante en edema vaso$'nico en la etapa inicial reversible hasta la trombosis is5uemia e infarto en la fase irreversible.

@i$. ,. Paciente con encefalopata hipertensiva secundaria a patolo$a renal. En la *9? secuencia @28?* se observa el edema del tronco encef&lico &reas periventriculares : fosa posterior.

2a encefalopata hipertensiva debe ser tratada en el ambiente de terapia intensiva con control hemodin&mico estricto. 2a presin arterial debe ser descendida r&pidamente a un nivel prBimo a lo normal< siendo recomendable 5ue la presin arterial diastlica se manten$a prBima a ,.. mm #$. 2as dro$as 5ue pueden ser utilizadas en esta patolo$a inclu:en el nitroprusiato labetalol nicardipina o fenoldopam. Se ha advertido 5ue al$unos de estos a$entes pueden aumentar la presin intracraniana pero la ma:ora de los pacientes responden bien a las mismas. El fracaso de un paciente con presunta encefalopata hipertensiva en me>orar dentro de las seis a ,3 horas de la reduccin de la presin arterial hace necesaria una proli>a evaluacin adicional para descartar otras causas del proceso encefalop&tico.

CRISIS HIPERTENSIVA DURANTE EL EM2ARA8"

2a preeclampsia $rave : la eclampsia se asocian con un elevado ries$o materno fetal. El an&lisis de esta patolo$a se realiza en el Captulo de Emer$encias hipertensivas en el embarazo.

CRISIS HIPERTENSIVA AS"CIADA A CIRUG#A

2a hipertensin es frecuente (3./)0E+ en el periodo postoperatorio. 2a hipertensin prolon$ada o severa puede a$ravar el pronstico especialmente en pacientes con enfermedad de base $rave o en a5uellos sometidos a ciru$a cardiaca o vascular. 2a hipertensin severa tiende a producirse m&s frecuentemente en pacientes con mal control preoperatorio de la presin arterial con desordenes autonmicos o en a5uellos con una historia de abuso de alcohol o dro$as. 2a hipertensin postoperatoria es m&s comn en pacientes sometidos a procedimientos vasculares. Doldman : col. informaron 5ue la hipertensin postoperatoria se produce en el 0)E de las resecciones de aneurismas articos abdominales : en el 31E de otros procedimientos vasculares comparado con 7E en procedimientos no vasculares. 2a hipertensin es una complicacin potencialmente seria lue$o de la endarterectoma carotidea. 2a fisiopatolo$a de la hipertensin postoperatoria est& determinada por un aumento de la respuesta al trauma de la ciru$a : se caracteriza por elevados niveles de hormonas de estr's una activacin del sistema renina an$iotensina : una alteracin de la funcin de los baroreceptores en al$unos tipos de ciru$a. 2os cambios postoperatorios producen un aumento r&pido de la resistencia vascular perif'rica : de la presin arterial en el periodo postoperatorio inmediato. Estos pacientes deben ser evaluados adecuadamente para descartar causas reversibles de hipertensin : corre$irlas antes de administrar dro$as especficas. E>emplos de causas reversibles de hipertensin en el periodo postoperatorio inclu:en dolor hipoBia hipercarbia distensin vesical hipervolemia hipovolemia vmitos persistentes : ansiedad. 2a presencia de una hipertensin severa mu: l&bil su$iere 5ue eBiste una lesin de los baroreceptores lo cual se constata con frecuencia en pacientes sometidos a endarterectoma carotidea. 2as medicaciones antihipertensivas deben ser mantenidas en los pacientes 5ue las est&n recibiendo inclu:endo el da de la ciru$a. El retiro a$udo es especialmente ries$oso para los blo5ueantes : las dro$as con accin simpaticoltica central (clonidina+. Por otra parte los blo5ueantes en el periodo perioperatorio disminu:en la mortalidad en los pacientes cardiacos de alto ries$o : deben ser considerados en todos los pacientes sometidos a ciru$a vascular ma:or. En ciru$a $eneral es recomendable el empleo del esmolol cuando se prev' una crisis hipertensiva en particular para controlar el tono adren'r$ico durante la intubacin. "ambi'n puede ser utilizado el nitroprusiato sdico. Es importante el control del dolor : lo$rar la eBtubacin precoz para permitir el descenso tensional. En ciru$a vascular el desarrollo de hipertensin severa se asocia con un ries$o si$nificativo debido a la predisposicin al san$rado de las lneas de sutura : a la ma:or chance de

inducir da;o de r$anos blanco sobre lesiones vasculares previas. En estos casos se recomienda actuar en forma r&pida con vasodilatadores parenterales esmolol o nitroprusiato. 2a nifedipina sublin$ual no debe ser utilizada por5ue puede producir hipotensin severa e is5uemia cardiaca. 2a hipertensin paroBstica es la complicacin m&s frecuente de la ciru$a de revascularizacin coronaria produci'ndose en el 6. al 0.E de los pacientes. 2a misma se produce tanto en su>etos normotensos como en a5uellos con una historia de hipertensin crnica. El aumento en la presin arterial se produce durante las primeras cuatro horas 5ue si$uen a la ciru$a. 2a hipertensin es el resultado de un aumento dram&tico de la resistencia vascular sist'mica (*CS+ sin cambios en el volumen minuto cardiaco : habitualmente es mediada por un aumento en el tono simp&tico debido a la activacin de refle>os presores desde el corazn $randes vasos o arterias coronarias. 2a hipervolemia aun5ue $eneralmente citada como mecanismo potencial de la hipertensin postoperatoria es una causa rara de hipertensin en esta circunstancia eBcepto en pacientes con insuficiencia renal. Por el contrario el aumento de la *CS debido a una eBa$erada reaccin simp&tica a la deplecin de volumen es una causa comn : $eneralmente no reconocida de hipertensin severa en el postoperatorio. 2os pacientes con esta respuesta hipertensiva parado>al a la hipovolemia son mu: sensibles a la terap'utica vasodilatadora : pueden desarrollar una hipotensin severa con dosis mu: ba>as de nitro$licerina o nitroprusiato. 2a hipertensin en esta circunstancia debe ser tratada con eBpansin cuidadosa de volumen con soluciones cristaloides o san$re. 2a hipertensin arterial lue$o de la revascularizacin coronaria representa una crisis hipertensiva debido a 5ue el aumento de la *CS aumenta la impedancia a la e:eccin ventricular iz5uierda lo 5ue puede producir una disminucin a$uda en la compliance ventricular con elevacin de la presin de fin de di&stole ventricular iz5uierda : falla cardiaca hipertensiva con edema pulmonar. El aumento de la presin de fin de di&stole ventricular iz5uierda tambi'n puede alterar la perfusin subendoc&rdica : producir is5uemia mioc&rdica. Por otra parte la elevacin de la presin arterial aumenta el ries$o de san$rado mediastinal en pacientes recientemente heparinizados. El mane>o inicial de la hipertensin en el postoperatorio de ciru$a cardiaca debe estar diri$ido a me>orar las causas reversibles de activacin simp&tica inclu:endo la a$itacin del paciente al salir de la anestesia $eneral la irritacin tra5ueal inducida por el tubo endotra5ueal el dolor la hipotermia por escalofros la asincrona del ventilador la hipoBia o hipercarbia : la deplecin de volumen. Si estas medidas $enerales no lo$ran controlar la presin arterial la terap'utica si$uiente debe estar $uiada por las determinaciones hemodin&micas. 2as dro$as de eleccin son la nitro$licerina o el nitroprusiato intravenosos a los fines de producir una disminucin controlada de la *CS. 2a nitro$licerina es la dro$a de eleccin debido a 5ue dilata las colaterales intracoronarias. 2os betablo5ueantes no son recomendables debido a su efecto detrimental sobre el volumen minuto cardiaco : a la posibilidad de producir un aumento secundario de la *CS. 2a hipertensin es habitual en el periodo postoperatorio inmediato de la endarterectoma carotidea afectando hasta al 4.E de los pacientes. Una historia de hipertensin crnica especialmente si la presin arterial no se ha controlado adecuadamente en el periodo preoperatorio aumenta en forma dram&tica el ries$o de hipertensin postoperatoria. El mecanismo de la

hipertensin en esta circunstancia es desconocido. 2a hipertensin lue$o de la endarterectoma es una crisis hipertensiva debido a 5ue se asocia con un aumento del ries$o de hemorra$ia intracerebral : aumenta la incidencia de mortalidad postoperatoria. Se debe controlar la presin intraarterial en el periodo operatorio : en el postoperatorio inmediato. ?dealmente el paciente debe estar despierto : eBtubado antes de ser trasladado a la sala de recuperacin de modo 5ue se pueda realizar un eBamen neurol$ico para evaluar el desarrollo de posibles deficits focales. Cuando la presin arterial sistlica eBcede los 3.. mm #$ se debe colocar una infusin intravenosa de nitroprusiato de sodio para mantener la presin arterial sistlica entre ,4. : 3.. mm #$. El empleo de un a$ente parenteral de accin corta es imprescindible para evitar la hipotensin de rebote : la hipoperfusin cerebral. 8un5ue la reduccin de la presin arterial es venta>osa para prevenir el accidente cerebrovacular la hipertensin 5ue si$ue a un accidente cerebrovascular emblico como en el caso 5ue si$ue a una endarterectoma carotidea es protectora del cerebro manteniendo el flu>o en las &reas hipoperfundidas. En efecto se observa una elevacin de la presin arterial en los primeros ,. das 5ue si$uen a un accidente cerebrovascular. !ebido a estos hechos habitualmente es recomendado 5ue la terap'utica antihipertensiva sea suspendida lue$o de un episodio de 8CC eBcepto 5ue el paciente presente fallo cardiaco diseccin artica o presin arterial diastlica por encima de ,3. mm #$ o sistlica por encima de 33. mm #$. En estas circunstancias el labetalol puede ser preferible debido a 5ue puede ser f&cilmente a>ustado. El nitroprusiato debe ser utilizado con cuidado por cuanto puede aumentar la presin intracraneana.

CRISIS HIPERTENSIVA P"R AUMENT" DE CATEC"LAMINAS

2as crisis hipertensivas producidas por la liberacin de catecolaminas se asocian con una sintomatolo$a particularF hipertensin severa palpitaciones : ta5uicardia cefaleas sudoracin profusa palidez ansiedad o nerviosismo temblores nauseas : vmitos. 2a presuncin dia$nstica se basa en el cuadro clnico precitado : en la investi$acin de las causas m&s frecuentes entre las 5ue se inclu:en el feocromocitoma la interaccin ?98=/tiramina la supresin brusca de la clonidina o de los betablo5ueantes : el consumo de cocana o anfetaminas. 2a situacin provocada por el feocromocitoma se analiza en el captulo de Emer$encias suprarrenales. 2a interaccin ?98=/tiramina es resultado de la in$esta de productos ricos en tiramina en particular 5uesos en pacientes 5ue est&n recibiendo inhibidores de la monoaminooBidasa. En este caso la tiramina es metabolizada por una va alternativa a octopamina la cual libera catecolaminas desde los sitios perif'ricos actuando como un falso neurotrasmisor. En los casos severos se debe utilizar nitroprusiato o fentolamina con la adicin de un blo5ueante para tratar la ta5uicardia. El episodio es autolimitado no durando m&s de seis horas. 2a discontinuacin abrupta de las dosis elevadas de clonidina puede causar un estado hiperadren'r$ico simulando un feocromocitoma. 2a clonidina estimula los adrenoreceptores alfa en el tronco encef&lico disminu:endo la actividad simp&tica perif'rica. Cuando la dro$a es discontinuada en forma abrupta especialmente lue$o de la administracin de dosis elevadas se ha

reconocido un sndrome caracterizado por nauseas palpitaciones ansiedad nerviosismo : cefaleas con>untamente con marcada elevacin de la presin arterial.

sudoracin

2os sntomas de la supresin de clonidina pueden ser me>orados mediante la restitucin de la dro$a. Si se produce una elevacin si$nificativa de la presin arterial : el paciente presenta sntomas tales como palpitaciones dolor precordial o abdominal es recomendable la administracin endovenosa de fentolamina o labetalol. "anto la cocana como las anfetaminas pueden producir crisis hipertensivas transitorias aun5ue de $raves consecuencias acompa;adas de accidente cerebrovascular edema de pulmn o infarto de miocardio. El mecanismo de produccin es la disminucin de la recaptacin de noradrenalina en las terminales presin&pticas. Se debe destacar 5ue los pacientes adictos a la cocana con crisis hipertensiva : dolor precordial presentan una alta incidencia de infarto a$udo de miocardio a pesar de la escasa probabilidad estadstica de esta patolo$a en su>etos de la misma edad no adictos. 2a hipertensin suele ceder con el empleo de benzodiacepinas. En caso de compromiso cardiovascular o del sistema nervioso central se deber& emplear nitroprusiato o fentolamina. Como en todos los casos de eBceso de catecolaminas nunca se deben utilizar en forma inicial los blo5ueantes :a 5ue la desaparicin de la vasodilatacin mediada por efecto adren'r$ico libera el estmulo adren'r$ico 5ue media la vasoconstriccin lo cual a$rava la hipertensin. El empleo de blo5ueantes se ha demostrado 5ue aumenta la vasoconstriccin coronaria inducida por cocana aumenta la presin arterial no controla la frecuencia cardiaca aumenta la posibilidad de convulsiones : disminu:e la sobreviva.

CRISIS HIPERTENSIVA AS"CIADA A FALLA VENTRICULAR I8$UIERDA

2a hipertensin arterial es el principal factor predisponente del desarrollo de insuficiencia ventricular iz5uierda por disfuncin diastlica o sistlica del corazn. En ocasiones la elevacin brusca de las cifras de tensin arterial provoca la instalacin r&pida de un edema a$udo de pulmn con severo deterioro hemodin&mico. En otras circunstancias la hipertensin es un epifenmeno de la descar$a catecolamnica de la insuficiencia cardiaca producida por otra causa. El aumento abrupto en la poscar$a ventricular debido al aumento de la resistencia sist'mica resulta en una disfuncin diastlica a$uda. !ebido a la deficiente rela>acin diastlica el ventrculo iz5uierdo re5uerir& una presin de lleno marcadamente elevada lo cual conduce a la hipertensin venosa pulmonar : al edema pulmonar. En contraste con la terap'utica tradicional de la insuficiencia cardiaca en este caso no est&n indicados los diur'ticos ni los a$entes inotrpicos siendo necesaria la reduccin a$uda de la poscar$a con vasodilatadores lo cual me>ora la rela>acin diastlica : disminu:e la presin venosa pulmonar. Est& indicado el nitroprusiato teniendo en cuenta 5ue con disminuciones modestas de la presin se lo$ra una marcada me>ora de los sntomas. 2os nitritos pueden adicionarse para reducir la precar$a.

En los raros pacientes en los cuales se constata una insuficiencia cardiaca con$estiva de causa hipertensiva con un corazn dilatado : con mala funcin contractil son tiles los diur'ticos el sulfato de morfina : la nitro$licerina. Una vez resuelta la situacin a$uda todos los pacientes con insuficiencia cardiaca producida por hipertensin arterial deben recibir inhibidores de la 8CE si los toleran. 8un5ue el control de la presin arterial es mu: importante para tratar la base fisiol$ica : neurohormonal de la insuficiencia cardiaca la razn primaria del uso de los inhibidores de la 8CE es proveer una intervencin 5ue modifi5ue la evolucin de la enfermedad : a su vez tratar la hipertensin arterial. En presencia de insuficiencia cardiaca los inhibidores de la 8CE deben administrarse en dos tomas diarias : en una dosis dos o tres veces la aconse>ada para el tratamiento de la hipertensin arterial (Estudios S=2C! : S8CE+.

CRISIS HIPERTENSIVA AS"CIADA A D"L"R T"R9CIC"

En tres condiciones clnicas se puede asociar el dolor tor&cico al desarrollo de crisis hipertensivaF la diseccin de aorta 5ue se analizar& en el Captulo de Emer$encias articas< el infarto de miocardio : la an$ina inestable. 2a hipertensin arterial severa es una complicacin infrecuente aun5ue ries$osa del infarto a$udo de miocardio. 2a misma puede incrementar el &rea necrtica : predisponer a la falla ventricular iz5uierda. !esde el punto de vista operativo tambi'n complica el mane>o terap'utico :a 5ue un re$istro tensional de ,7.H,,. mm #$ repetido en dos ocasiones constitu:e una contraindicacin relativa para la infusin de trombolticos. Una vez tratado el dolor : la ansiedad la persistencia de la hipertensin arterial hace necesario el empleo de blo5ueantes endovenosos como el atenolol o el esmolol. "ambi'n se puede utilizar la nitro$licerina. Uno de los determinantes del consumo de oB$eno del miocardio es la tensin arterial. El aumento severo de las cifras de presin arterial puede provocar episodios de an$ina de pecho aun en reposo. Se ha comprobado 5ue la hipertensin no controlada puede ser una causa de an$ina inestable secundaria. En estos casos las dro$as de eleccin para el tratamiento son la nitro$licerina : los blo5ueantes intravenosos.

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