Dr. Hugo R.

Marietn Principal ] [ Artculos ] [ Psicopata ] [ Esquizofrenia ] [ Docencia ] [ Poesias y cuentos ] [ Otros Autores ] [ Curso de Psicopata a Distancia ] [ Semiologa Psiquitrica ] [ Enlaces ] [ Cartas_comentadas ] [ Depresion ] ESQUIZOFRENIA Clase sobre DEFECTO Dr. Hugo Marietn marietanweb@gmail.com Hospital Jos Tiburcio Borda Curso de Sindromologa en Psiquiatra, 1996 Kraepelin habla de la demencia precoz, y hace diferencia con los trastornos afectivos, sobre todo con la mana depresin, que tiene una restitucin ad integrum, completa, despus de la fase, en cambio en la esquizofrenia la persona quedaba con un defecto: la personalidad despus del brote no era la misma. Ese defecto que quedaba era semejante a una demencia. Demencia en un sentido que se hablaba en 1896, cuando hizo la quinta edicin de su tratado. Por eso la llam demencia precoz (demencia que se presentaba en los jvenes) Para Kraepelin, en la esquizofrenia exista si o si una evolucin desfavorable. O sea que la personalidad sufra un defecto. Y diferenciaba los otros grandes cuadros de la mana y la depresin, donde la fase terminaba y la persona se recuperaba completamente. Bleuler en 1911, cuando hace su monografa sobre la demencia precoz, enuncia el tema de la esquizofrenia, y pone nfasis en la disociacin de la mente. Ah presenta la sintomatologa, la sindromologa para la esquizofrenia, da una base amplia de tal manera hay cuadros que, dice Bleuler, no necesariamente llevan a un defecto esquizofrnico Hace una base tan amplia para lo que es la esquizofrenia, que entran cuadros en los cuales no tiene como resultado defecto. Y entonces Bleuler dice que no todas son demencias, y no todas son precoces, y no todas llevan a un defecto. Hay una gran posibilidad de que algunos cuadros esquizofrnicos se restituyan. Al ampliar tanto la base, desde el punto de vista semiolgico, entran muchos cuadros que Kreapelin lo haba restringido, y al restringirlo, cambia el pronstico. Para Kreapelin el pronstico es desfavorable. Para Bleuler, el pronstico puede ser favorable: ampli sintomatologicamente la base como para decir esto tambin es esquizofrenia , cuadros que Kraepelin no admita. Entonces, vienen todas las luchas de tipo ideolgico dentro del terreno de la clnica, y llegamos a esta situacin. En este momento existen dos grupos: unos que retoman la parte de Kraepelin, que habla de redescribir la esquizofrenia como una demencia precoz, para decir a qu llamamos esquizofrenia, y a que llamamos sndrome esquizofreniforme (que parece una esquizofrenia pero no lo es), y a que llamamos sndrome esquizoafectivo. Dentro de esta escuela, que trata de recuperar el concepto de esquizofrenia con defecto, se vuelve a retomar el trmino demencia precoz, dado que para ellos esquizofrenia, o sea mente dividida, no se ajustara a la clnica en si tampoco, y habla de una disgregacin de la mente, ms que de una mente dividida, y se basa en los

sntomas negativos, positivos, etc. Y en funcin de eso, el pronstico vara enormemente, porque la esquizofrenia sera aquello que deja, de acuerdo a la concepcin kraepeliniana, defecto. Y la otra concepcin se mantiene diciendo que hay trastornos, usando la base de Bleuler y ajustndola un poco, y donde entran otros cuadros. La orientacin de Bleuler es la que todos ustedes conocen hasta ahora, as que yo hoy voy a presentar el cuadro de esta otra escuela, que est tratando de reajustar el cuadro de esquizofrenia, porque se dan cuenta que a medida que van descubriendo correlaciones entre las alteraciones neurolgicas del cerebro de los esquizofrnicos, neuroqumicas, se dan cuenta que esas correlaciones localizadas o esas alteraciones cerebrales, corresponden a alteraciones en el campo de de clnica , hacen un correlato entre lo clnico y lo neuroanatmico. Entonces, ajustando el cuadro clnico observable, que frente a un esquizofrnico, ajustando con precisin la parte clnica, pueden tener los correlatos neuroanatmicos y neuroqumicos, y trabajar con otro tipo de criterio en las investigaciones. Alumno - Estos autores hacen la comparacin de la demencia de Pick con la esquizofrenia. Prof. - No, la demencia de Pick es la demencia circunscripta, es una alteracin neurolgica de sectores especficos del cerebro, ya sea la parte frontal, parietal occipital. De acuerdo a eso va teniendo sintomatologas acordes con estas alteraciones lobulares. Alumno - Pero no da un cuadro comparable a la esquizofrenia? Prof. - No, porque en la demencia de Pick hay atrofia macroscpica del cerebro - evidentemente en un enfermo que ha fallecido - y ve la atrofia en el frontal, la atrofia en el parietal o el occipital. Toma el cerebro del esquizofrnico y no ve nada, macroscpicamente. Llamaremos sndromes esquizofrnicos a los diagnsticos basados en la escuela de Bleuler, y ,para diferenciarla de la otra escuela que trata de entornar los sntomas clnicos, y sobre toda la evolucin, hablaremos de demencia precoz. Afecta enormemente el pronstico favorable de la esquizofrenia, que depende del enfoque que se de. Por ejemplo pacientes que han sido seguidos durante vente, treinta aos, por escuelas muy importantes, como la de Bleuler, que da un porcentaje favorable de la evolucin esquizofrnica, que el paciente esquizofrnico, una vez sufridos los brotes se restituye sin alteraciones. Para la escuela de Bleuler, para la esquizofrenia, sera del 30%, un porcentaje altsimo: un 30% de los esquizofrnicos evolucionaran favorablemente. Lo dicen estudios de muchos aos de seguimiento de esquizofrnicos. Para Grhle, de la escuela alemana, el pronstico es del 22%. En cambio para la nueva orientacin, que es Marneros, por ejemplo, tambin de Alemania, usando los criterios de lo que se llama la demencia precoz, ya tenemos solamente un 7% de restitucin ad integrun, el paciente vuelve a ser como era antes. Esto significa el prdromo, el perodo anterior al brote, esto significa el perodo de estado, y este el perodo de intercrisis o interbrotes, y esto es lo que queda despus. En este tipo de evolucin, en donde hay uno o dos brotes, sin perodo prodrmico, tenemos un 7% de restitucin ad integrun. Esta es la lnea de la normalidad .

Este segundo tipo de evolucin, que son estudios hechos hace muchos aos, por ejemplo en el primer brote tiene un perodo prodrmico, y luego aparece un segundo brote sin perodo prodrmico, y tambin puede llevar a un perodo de poco defecto. La tercera evolucin, a veces aparece sin el perodo prodrmico, y luego en el tercer brote si aparece un perodo prodrmico, y as sucesivamente en los distintos tipos de evolucin que hay. Muchas veces, por lo menos en lo que he constatado personalmente, el llamado primer brote pasa desapercibido, y la persona aparece en la clnica en el segundo brote. Pero cuando ustedes hacen la entrevista, no con el paciente, sino con el familiar, cuando hacen el racconto de la vida de ese paciente, pueden inferir que ha existido un primer brote, y que ha pasado con una baja sintomatologa productiva, por lo cual los familiares no lo han captado como un brote, pero si ha quedado el defecto. Es el clsico caso del estudiante que va bien en sus estudios, y despus de una crisis de adolescencia deja la escuela, y es una persona con rendimiento social mediocre, con respecto a lo que se esperaba de l antes del brote. Entonces uno puede captar de esa forma que algo pas entre los 15/16 aos de esta persona, y que ahora, a los 22/23 aos, ya con un perodo de estado muy productivo, se puede constatar con certeza que estamos frente a un segundo brote. Hay que tener muy en cuenta a los familiares, porque son las personas que en general niegan la enfermedad, disminuyen la importancia de lo que observan en el familiar, justifican, no quieren ver la enfermedad mental. Los sntomas residuales son lo que queda despus del brote. Son muy semejantes a los sntomas prodrmicos: este tipo de sintomatologa defectual, de acuerdo al DMIII, sera semejante a algunas caractersticas de lo anterior al brote. El aislamiento: una disminucin en la actividad, tanto laboral, social, como en el hogar. Conductas peculiares, extravagantes, aisladas, como juntar objetos de poco valor, o basuras, o guardar elementos. A veces una disminucin en el deseo. Estas caractersticas no se dan todas juntas en el mismo paciente. El embotamiento afectivo o inapropiado, una de las cosas que ms se marcan. El apagamiento de la resonancia afectiva frente a los acontecimientos que en cualquier otro tendran una resonancia afectiva mucho ms fuerte. Una paciente esquizofrnica crnica me deca: mi sobrino hoy a la maana choc con su auto a una mujer . - Pas algo?. - Si, un accidente pero no pas nada . Una voz montona, sin la repercusin afectiva que puede tener un acontecimiento, y eso es tanto para los casos reales como para los casos producto de la pseudoalucinacin o de la imaginacin. Lenguaje disgregado, a veces, que lo van a ver en los pabellones de los pacientes crnicos, la aparicin de neologismos, etc., un lenguaje vago, no preciso, a veces sobre elaborado, ideaciones extraas, pensamiento mgico, un sexto sentido, sensacin de presencias. Se da con frecuencia, sobre todo en la fase prodrmica: esa sensacin de que algo hay, pero no sabe precisar qu es lo que presiente o siente que hay. Telepata, y ya entramos en el terreno de las vivencias de influencias y de la pseudoalucinacin, experiencias perceptivas

inhabituales. A veces quedan las alucinaciones o la integracin de varios sentidos al estimular uno solo, por ejemplo asociar sonidos con imgenes visuales o gustativas. Otro elemento ms es la prdida de incentivo o inters, el desgano. Los clsicos mencionaban como los dos elementos bsicos en el defecto esquizofrnico: la hipoafectividad y la hipobulia. Nancy Andreasen menciona estos sntomas negativos, embotamiento afectivo, la anhedonia, la falta de disfrute, y la hipobulia. Yo recuerdo un caso de un paciente de unos 35 aos, casado, que en el barrio se ocupaba de la jardinera, arreglos en las casas, y trabajaba tambin como servidor de caf en el Hospital Naval. Vino la esposa a consultarme porque deca que estaba insoportable. Ella tambin trabajaba en el Hospital Naval haciendo servicio de caf. Haciendo el estudio de este paciente, daba todas las caractersticas de una deficiencia mental, de una oligofrenia. Un paciente que haca tareas menores, no lea, no estudiaba, no haca nada, y tena de vez en cuando reacciones agresivas, como tratar de golpear a la esposa, romper algunas cosas, pero de vez en cuando, no era una cosa persistente. Lo que le llamaba la atencin a la esposa era que no se quera baar: cuando le insisto mucho, se mete en el bao, abre la ducha, pero lo espo por la cerradura y veo que est sin baarse, y hace que se baa, y es medio insoportable el olor que tiene, y esta agresivo, etc. . Entonces, le pregunto a ella como era antes. Dice yo los conoc a los 28 aos . - Entonces algn familiar... - No, el hermano est en tal lado, la madre muri... - Y usted qu sabe de l cuando era joven? - Nada, porque yo lo conoc de grande. Cuando lo conoci, ella incluso era mayor que l, o sea que no haba la referencia esa de la que estamos hablando siempre, de recabar informacin en los familiares. l a su vez se estaba atendiendo con psiquiatras del Hospital Naval, desde haca dos aos aproximadamente, porque ella le haba insistido por esos perodos que tena de agresividad. Me dice: lo que no puede olvidar es a la madre, que falleci hace unos aos, y a veces le habla, y esas cosas . - Pero usted observa una conducta rara?, cmo es eso de que le habla? - A veces est en el bao o en alguna habitacin, y es como que le habla: debe ser que la extraa . l se expresaba con un vocabulario promedio, entonces pido un informe del psiquiatra con el que se estaba atendiendo, y me dice directamente que es un deficiente mental con rasgos psicopticos. En un momento dado ella me dice que l la amenaz con un cuchillo y crea que ella era la madre, y le hablaba como si fuera la madre. Ah ya tenemos un elemento que est distorsionando o cambiando las cosas. Carlos era una persona de poco hablar, conversaba lo mnimo. En un momento dado le digo: - Usted que estudios tiene?. - Yo soy seminarista. - Cmo seminarista? - Si, tengo tres aos de seminarista. - Usted sabe latn?. - Por supuesto ?

Entonces busco al pequeo Larousse, donde hay frases latinas y le digo qu quiere decir Elea iacta est?. - La suerte est echada, eso lo dijo Julio Cesar cuando cruza el Rubicn, en la Guerra de las Galias. Traduje a Virgilio y Horacio. Entonces empezamos con todos los test neuropsicolgicos, y era una esquizofrenia con un defecto grave. La persona que haba sido un estudiante brillante, se convirti en esto, una cosa absolutamente tosca con respecto a lo que era esperable en l. Le mando inmediatamente una comunicacin al mdico psiquiatra del Hospital Naval dicindole que el paciente tena un defecto esquizofrnico grave, etc., y el mdico que lo haba atendido dos aos, rechaz absolutamente el diagnstico, entonces lo manda a la Clnica San Jorge, donde le informan que es una esquizofrenia con defecto, y produce un gran desconcierto en este psiquiatra, que era una persona con una carrera bastante slida. Con esto quiero mostrarles lo que pasa por falta de informacin de lo que era antes el paciente. Y yo tuve la suerte de que l habl, porque muchas veces le habrn hecho la misma pregunta. Carlos, este paciente, estimo que de acuerdo al defecto que tena estaba en un cuarto brote, y desde all permaneci en la clnica San Jorge hasta ahora. Ya no poda ni hacer las tareas menores que estaba realizando. A mayo cantidad de brotes, de acuerdo a la clnica clsica, el defecto que queda es mayor. Alumna - Cmo hace el sujeto para levantarse al otro da para ir a trabajar, de dnde saca la voluntad?. Prof. - Si, algunos esquizofrnico mantienen un nivel aceptable de rendimiento. Alumna - Pero lo que me llama la atencin es que, en un caso como el que contaba, con un defecto tan grande, una persona que pas de ser brillante a tener un defecto tan importante, es como un deterioro muy importante de las funciones en general... Prof. - Esta hablando de la generalidad, cuando habla de deterioro. El esquizofrnico tiene tomadas ciertas reas que bajan su rendimiento. Y ah est la diferencia entre defecto y deterioro: el deterioro es global, lo tiene un demente; en cambio en el esquizofrnico tiene defecto, toma reas (la afectividad y la voluntad), por ejemplo la memoria de este paciente estaba perfectamente conservada, lo cual no ocurre en un deterioro. En lo que yo he observado en la esquizofrenia, pierde el inters, el incentivo, no le importa, est indiferente. Alumno - En el servicio donde estoy hay un paciente que era mecnico, y yo tena en una poca un Renault 12. Un poco para ver como actuaba, y otro por curiosidad, hice un cambio de condensador, platillos, compr todo y lo traje para ac. Lo saqu a este paciente y lo llev hasta el estacionamiento. l me vena contando todo lo que bamos a hacer. Como tenamos que poner las piezas nuevas, empez: me voy a quedar ciego, la polica me va a pegar ... en definitiva no me lo pudo armar. Prof. - Lo que pasa es que las habilidades las conserva, los que interfirieron ah fueron los delirios. Alumno - Eso de me voy a quedar ciego era como una muletilla de l, lo usaba muy a menudo en el servicio. Alumna - Me llam la atencin un esquizofrnico que se le tom un test de inteligencia (sigo con las diferencias con funciones), el sujeto responde todos los tems que son de clculo matemtico que engloban hasta una ecuacin de X sin lpiz ni papel, y el paciente

no solo responde todo perfectamente, sino que adems le sobra tiempo. Cuando va a ser la logica, que parece mucho ms pavo, no puede categorizar. Cmo puede ser que la funcin est tan ampliamente distorsionada en ambos casos?. Prof. - Eso lo est estudiando ahora la neuropsicologa. Alumna - La esquizofrenia puede derivar en una demencia? Prof. - Est hablando de lo que se llama demencia en trminos clsicos? A veces el defecto es tan profundo, que desde el punto de vista clnico es difcil establecer la diferencia con una demencia si no se conocen los antecedentes del paciente. Con respecto a los resultados a largo plazo de las esquizofrenias, en qu termina una evolucin en cuanto a porcentajes? Siguiendo a Andreas Marnero se tipifican los siguientes tipos de evolucin de las esquizofrenias: - Ausencia de sntomas o dficits de cualquier tipo (observado en un 7 %). - Sndrome de deplecin (observado en un 21 %), caracterizado por: reduccin severa de la voluntad, pobreza afectiva, deficiencia severa de energa e iniciativa, reduccin de las expresiones faciales y gestualidad, aislamiento fro, reduccin severa de la capacidad de concentracin, mayor susceptibilidad a la distraccin, falta de conciencia de las alteraciones, ausencia de sntomas psicticos productivos persistentes, - Sndrome aptico-paranoide (aptico-alucinatorio) (observado en un 35 %): delirios persistentes y/o delirio, alucinaciones, torpeza marcada, pobreza afectiva, aislamiento social severo, prdida de inters por casi todas las actividades, reduccin severa de energa e iniciativa, falta de conciencia de las alteraciones. - Sndrome de deficiencia-adinmico (observado en un 20 %): reduccin moderada del potencial de energa mental. inters reducido por los acontecimientos diarios, reduccin pero no pobreza de la afectividad, variacin limitada del comportamiento y expresin facial, sin aislamiento fro, ausencia continuada de humor depresivo o eufrico, slo sntomas psicticos productivos pasajeros que fueron poco marcados. - Psicosis crnica (observada en un 7 %): sntomas psicticos productivos crnicos (en la mayora de casos paranoides) sin alteraciones severas de la afectividad, posiblemente fluctuaciones moderadas del humor, sin alteraciones severas de la expresin o contacto. - Personalidad con deformacin estructural (observada en un 3 %): deformacin persistente de la personalidad, slo sntomas psicticos productivos pasajeros y no severos, sin alteraciones severas de la afectividad, sin torpeza. - Sndrome de insuficiencia-astnico ligero (observado en un 7 %): se caracteriza por una reduccin ligera del potencial de energa mental, posiblemente afectaciones ligeras. subjetivamente percibidas de la capacidad de concentracin, alteraciones ligeras del humor, slo sntomas psicticos productivos no severos y pasajeros o ausencia de los mismos. - Sndrome subdepresivo-crnico (no observado en ningn caso de esquizofrenia): sntomas subdepresivos crnicos, sin pobreza afectiva, sin sntomas psicticos productivos. sin torpeza. - Sindrome hipertmico crnico (no observado en ningn caso): sntomas hipertmicos crnicos, sin pobreza afectiva, ausencia de sntomas psicticos productivos. Sin torpeza. Consecuencias sociales

La mayora de los pacientes esquizofrnicos sufren consecuencias sociales negativas derivadas de su enfermedad, especialmente en lo que respecta a su vida laboral. Las investigaciones Marneros y sus colaboradores observaron un cambio laboral negativo en un 71 % de los pacientes esquizofrnicos. Otra proporcin similar (70 %) experiment un cambio social negativo, por ejemplo, un descenso de status social. No obstante, parece que una alta proporcin (41 %) de pacientes son capaces de mantener completa autarqua, incluso tras un largo perodo de enfermedad, por ejemplo, siguen siendo capaces de cuidar de s mismos y de sus familias sin necesidad de recurrir a sistemas de ayuda social. Un 30 % alcanz sus expectativas de desarrollo social. El desenlace de la esquizofrenia es muy heterogneo: va desde la restitucin ad integrum hasta ligeros dficits psicolgicos, estados residuales graves, sntomas psicticos productivos crnicos y severos cambios de personalidad o pasividad absoluta. Bibliografa: Marneros, A. et. al, Acta psichiat. scand, 1990, 82, 352 Marneros, A. et. al, Brit. J. Psichiat. 1992, 16, (suppl.18) 441

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