Guia de Manejo Hemorragia Embarazo

Gua de Manejo Hemorragia Embarazo
PROTOCOL !"C O# GE$T O# %E C"L %"%
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Elaborado por: Cargo: Fecha: Firma:
Revisado por: Aprobado por: Cargo: Cargo: Fecha: Fecha: Firma: Firma: Avenida Bolvar calle 17 Norte. Armenia Q indo !el"#ono 7$%&'((. Fa) 7$% &' (( E)t. &%& contacto*hospital+ indio.gov.co

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,B-E!./,: ,rientar la pr0ctica clnica en el conte)to del 1ospital 2niversitario para todos los est diantes en pr0ctica3 m"dicos hospitalarios 4 especialistas de la instit ci5n3 en la atenci5n de las pacientes con hemorragias obst"tricas Aplicar los lineamientos t"cnico6cient#icos incl idos en la 7 a de 8r0ctica Clnica3 basados en la evidencia cient#ica. 9ograr res ltados #avorables en la calidad de vida de n estras pacientes a#ectadas con el #in de dismin ir la aparici5n de lesiones3 sec elas3 re ingresos 4 estancias + e a#ectan el entorno #amiliar dentro de la evol ci5n de este tipo de patologas. A9CANCE: Esta g a ha sido adaptada a partir de las g as de la resol ci5n $1: de :((( para ser aplicada por los ;"dicos Especialistas en gineco obstetras3 personal asistencial de apo4o en el mane<o de las pacientes3 se ha modi#icado para + e se adapte a las necesidades de la instit ci5n. El alcance incl 4e mane<o inicial de los pacientes en el servicio de rgencias3 na ve= han sido compensados de s s sit aciones clnicas rgentes 4 los dem0s servicios + e re+ ieran por el >ervicio de gineco obstetricia. FEC1A ?E E;.>.,N :(11 ;ARC, N,R;A!./, RE>8,N>AB9E: 9e4 1(( de 1%%& ?ecreto 1(11 de :((@ Resol ci5n 1($& de :((@ Ane)o !"cnico 1 Resol ci5n 1$$' de :((@ Res $1: :((@

Contenido
1 Metodologa...............................................4 2 Justificacin.............................................4 3 Epidemiologa.............................................4 4 Objetivo..................................................5 5 efinicin ! aspectos conceptuales........................5 " #acto$es de $iesgo........................................" % #acto$es p$otecto$es......................................" & 'oblacin objeto.........................................." ( )a$acte$sticas del p$oceso de atencin..................." (.1 *emo$$agias de la p$ime$a mitad del emba$a+o..........& (.2 *emo$$agias de la segunda mitad del emba$a+o.........2" )uad$o nivel de evidencia.................................2(
Introduccin
Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas y la primera causa de mortalidad materna en el mundo. Dada la importancia que este tema tiene para el pas, la actualizacin de este documento permite tener informacin til para todos los profesionales de la salud. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco mendaciones generadas. !stas son acciones terap"uticas y diagnsticas que se sabe y se cree e#ercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. $e sugiere revisar esta %ua en forma peridica como
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quiera que los avances en terap"utica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a & cinco a'os.
1 (etodologa
$e investig en las bases de datos de la librera )*)+,-.!, en el registro de e/perimentos del grupo de embarazo y parto de )*)+,-.!, el registro central de e/perimentos controlados de )*)+,-.!, en las bases de datos (!DL0.! 1acceso a trav"s del .ational )enter for 2iotechnology and 0nvestigation, 1incluye las bases de datos 342(!D y %-5!6-78, 2iblioteca 9irtual en $alud $e/ual y ,eproductiva del )entro Latinoamericano de 3erina tologa y Desarrollo +umano 1)L-38, la .ational %uideline )learinghouse 1*90D8 y la %eneva :oundation for (edical !ducation and ,esearch 1http;<<===.gfmer.ch<8 y se hizo bsqueda manual de referencias de artculos y te/tos. $e utilizaron las palabras clave abortion or miscarriage and treatment, ectopic or tubal and pregnancy and treament, placenta previa and treatment, abruptio or abruption and placentae or placental and treatment, 4terine and rupture and treatment postpartum and hemorrhage and treatment, postpartum and hemorrhage and prevention. - lo largo del documento se cita la evidencia enunciado primero el gra do de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por e#emplo; grado de recomendacin -, nivel de evidencia >; 1->8.
2 Justificacin
Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto repre sentan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas y la primera causa de mortalidad materna en el mundo1>8, tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del reci"n nacido y estn asociadas con fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud. )on la %ua para su atencin integral, se pretenden establecer los parmetros mnimos de atencin, con calidad y racionalidad cientfica, para dar respuesta a los derechos de las mu#eres gestantes y disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal e/istentes en el pas.
3 Epidemiologa
La muerte de mu#eres por hemorragia asociada con el embarazo, el par to y el puerperio viene en descenso desde hace varios a'os en )olombia.

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- pesar del importante subregistro y de ?>@ muertes maternas reportadas por el D-.! en ABB>, cerca de CD fueron atribuidas al aborto y otro CD a complicaciones del puerperio. !studios nacionales mostraron que la hemorragia fue la causa de &?D de muertes maternas en )ali entre >CE& y >CC@, FED de las muertes maternas reportadas en 2ogot en >CC& y >CCG, y la cuarta causa de muerte materna en (edelln 1A, F, @8. !n un estudio de la tendencia de la mortalidad materna entre >CE? y ABB>1&8, se encontr que la to/emia caus @G,F>D de las muertes originadas de complicaciones durante el embarazo, pero la tendencia de muertes por esta causa disminuy a trav"s de la serie de tiempo. !n el caso de las complicaciones durante el traba#o de parto y parto, las he morragias fueron las responsables de @?,G@D de las muertes y esta cau sa ha aumentado a trav"s del tiempo, cerca de E puntos porcentuales por a'o. !n el grupo de muertes durante el puerperio, las infecciones fueron las causantes de @ED de las muertes maternas pero a lo largo del tiempo, con tendencia a la disminucin. La ausencia de programas de vigilancia impide establecer cuntas embarazadas requirieron transfusiones, tratamientos m"dicos en unida des de cuidado intensivo o tratamientos quirrgicos derivados de las complicaciones hemorrgicas y que, afortunadamente, no terminaron en casos nuevos de mortalidad.
4 Objetivo
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo a trav"s de la disposicin oportuna del diagnstico y tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor comple#idad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hi#o.
efinicin!"!aspectos!conceptuales
)on#unto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a diagnosticar, tratar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrgicas que se presenten durante el embarazo, el parto o el puerperio, mediante las cuales se garantiza su atencin por el equipo de salud, as como la remisin oportuna de aquellos casos que requieran un mane#o ms especializado a las instituciones con todos los recursos necesarios para intentar salvar vidas, con el fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal. Las hemorragias asociadas con el embarazo son aquellas que se presen

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tan durante los diferentes perodos del embarazo, el parto y el puerperio, que tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del reci"n nacido. !stas representan una de las principales causas de la morbilidad y mortalidad materna en el pas.
# $actores!de!riesgo
$ern mencionados a lo largo del proceso de atencin para cada una de las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrgicas del embarazo cuando sea pertinente. $in embargo, se debe tener en cuenta que el enfoque de riesgo no ha logrado disminuir la aparicin de las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo, ya que por lo menos dos terceras partes de "stas se presentan en mu#eres sin factores de riesgo.
% $actores!protectores
$ern mencionados a lo largo del proceso de atencin para cada una de las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrgicas del embarazo, cuando sea pertinente.
& 'oblacin!objeto
Las beneficiarias de esta gua son todas las mu#eres afiliadas a los regmenes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicacin hemorrgica durante su embarazo o parto, y podr servir de marco de referencia para aquellos proveedores que dispensen atencin a la poblacin vinculada.
( Caractersticas!del!proceso!de!atencin
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guas bsicas mnimas que deben tener en cuenta las instituciones responsables del control prenatal y la atencin del parto, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atencin humanizada y de calidad, a todas las mu#eres que presenten cualquier complicacin hemorrgica durante su embarazo o parto. !l equipo de salud debe brindar a la madre, su pare#a y su familia, adems de la atencin profesional eficiente, apoyo psicolgico, conse#era y trato amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el tratamiento de su complicacin hemorrgica. -s mismo, en atencin al cumplimiento de la ley AF de >CE>, toda intervencin m"dica o quirrgica que se practique a las usuarias de la presente %ua, deber estar acompa'ada por el

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consentimiento informado, luego de la e/plicacin pertinente y la valoracin del riesgo y beneficio involucrados en cada actividad. Las pacientes debern recibir un instructivo, por escrito, que incluya los medicamentos, indicaciones, signos de alarma y la informacin pertinente para disminuir el riesgo, p"rdidas en el seguimiento o la presencia de complicaciones luego del tratamiento, hasta el control ambulatorio posterior. )uando las pacientes requieran la referencia a otras instituciones para continuar con su mane#o, "stas seguirn ba#o la responsabilidad del personal e institucin que realiza la referencia hasta el momento en que la paciente ingrese y se inicie su mane#o en la institucin de referencia, segn la normatividad vigente 1resolucin >@FC, (inisterio de la 3roteccin $ocial8. 3ara todas las formas de hemorragia de la primera mitad del embarazo se debe ofrecer atencin integral mediante;
,ealizacin de tratamiento o t"cnica de evacuacin apropiada, segn el caso 1cureta#e, aspiracin8 y estudio histopatolgico de los productos obtenidos>. $olicitud de hemoclasificacin, hemograma completo y 9D,L si no la posee; las mu#eres ,+ negativo no sensibilizadas debern recibir por lo menos &B microgramos intramuscular de inmunoglobulina anti D en las siguientes situaciones; embarazo ectpico, todas las p"rdidas gestacionales mayores de doce semanas, 1incluyendo la amenaza de aborto8, todos los abortos en los que se realice evacuacin uterina. !n amenaza de aborto menor de doce semanas no se recomienda el uso de inmunoglobulina anti D e/cepto cuando el sangrado sea abundante a criterio del personal de salud o est" asociado con dolor severo 1G, ?, E, C8 12, Aa8. *ferta de conse#era integral en salud se/ual y reproductiva con "nfasis en m"todos anticonceptivos y suministro del m"todo seleccionado *ferta de apoyo tratamiento
1
sicolgico
antes,
durante
despu"s
del
,emisin para vacunacin contra la rub"ola

!n los casos en los que a partir de un diagnstico histopatolgico de un producto de aborto se determine mola, se debern hacer los e/menes y seguimiento segn la gua de enfermedad trofoblstica gestacional 1>B.>.A8.

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)ontrol posterior al tratamiento, en la siguiente semana, con resultado de histopatologa !studio y tratamiento de las posibles causas para emprender las acciones de promocin y prevencin a que haya lugar, diferentes de las ya mencionadas.
()1 +emorragias de la primera mitad del embarazo

!l aborto es la ms importante de las hemorragias de este perodo, siguen en su orden el embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica gestacional. -nte la presencia de cualquier hemorragia de la primera mitad del embarazo, el personal de salud encargado de la atencin debe solicitar ecografa, de preferencia transvaginal1>B, >>, >A, >F8, cuando est" disponible 12, Aa8. La presencia de sangrado genital en una embarazada genera ansiedad tanto en la paciente como en el personal que la atiende. La realizacin de una ecografa que evidencie la vitalidad del embrin tranquiliza a las partes y orienta la conducta. !ste mismo beneficio se obtiene ante la sospecha de aborto incompleto. $i se encuentran modificaciones cervicales 1aborto inevitable8 no es indicado el ultrasonido, ni tampoco si se perciben ruidos cardacos fetales con Doppler. 3ara el diagnstico del embarazo ectpico, el ultrasonido y la medicin seriadas de gonadotrofina corinica humana cuantitativa han mostrado una alta sensibilidad y especificidad, al igual que para el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional1>@, >&, >G, >?, >E8. 12,Aa8 ()1)1 -borto !s la terminacin de un embarazo antes de la semana AA de gestacin, cuando se conoce la edad gestacional o se obtiene un fruto de la gestacin de menos de &BB gramos 1>C8. $e caracteriza por hemorragia presente durante la primera mitad de la gestacin, acompa'ada de dolor hipogstrico que aumenta con la evolucin de la dilatacin del cuello uterino. !s un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la e/pulsin parcial o total del contenido uterino. ()1)2 Diagnstico !l diagnstico se hace por sospecha, segn la historia clnica y los ha llazgos en el e/amen p"lvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino

determinan la etapa del aborto. $egn la evolucin del cuadro clnico, se clasifica en amenaza de aborto, aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido y p"rdida recurrente de la gestacin.
()1)2)1 !Amenaza de aborto $e presenta como una hemorragia escasa de varios das de evolucin, con dolor hipogstrico leve o moderado y c"rvi/ cerrado, es decir, au sencia de modificaciones cervicales y presencia de un embrin vivo.
$u mane#o puede ser ambulatorio, para lo cual se deben realizar las siguientes actividades;

*rdenar reposo en cama por @E horas. !/plicar la importancia de evitar el coito durante la actividad se/ual +acer tratamiento m"dico de la causa y las enfermedades asociadas. ,ealizar control clnico a las @E horas o antes si aumentan los signos y sntomas.
()1)2)2 !Aborto inevitable !l aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia y comienzo de la dilatacin cervical. $u mane#o debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades;

$uspender la ingesta de alimentos $uministrar lquidos endovenosos )onfirmado el diagnstico, suministrar analg"sicos
+acer evacuacin uterina 1ver ms adelante8 y estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del mane#o quirrgico del aborto.
()1)2)3 !Aborto incompleto $e caracteriza por sangrado profuso, modificacin del c"rvi/ y e/pulsin de te#idos fetales, placentarios o lquido amnitico. $u mane#o puede ser de corta estancia, 1horas8 dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades;
,ealizar control de signos vitales


$uspender la ingesta de alimentos, durante seis horas $uministrar lquidos endovenosos $uministrar analg"sicos y uterotnicos para disminuir el sangrado, una vez confirmado el diagnstico.
4so de antibiticos; no e/iste evidencia que permita recomendar el uso de antibiticos profilcticos de rutina en mu#eres con un aborto incompleto 1AB8. !l prestador de salud deber recurrir a su criterio clnico para en presencia de factores de riesgo, decidir cundo usar la profila/is con antibiticos 1D&8 1A>,AA8. +acer evacuacin uterina 1ver adelante8 y estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del mane#o quirrgico del aborto.
()1)2)4 !Aborto completo !s el aborto que cursa con la e/pulsin completa del embrin o el feto, placenta y membranas, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor. $u mane#o puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa transvaginal para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares, y el seguimiento de los niveles de gonadotropina corinica humana para garantizar la completa evacuacin del material ovular. ()1)2)5 !Aborto retenido Diagnstico )orresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto 1incluyendo el embarazo anembrionado8 o la detencin de la progresin normal del embarazo. !l diagnstico de aborto retenido deber diferirse hasta que en el seguimiento ecogrfico, con por lo menos diez das de diferencia, se tenga certeza de la presencia de un saco gestacional de AB mm con embrin y sin embriocardia, un saco gestacional mayor de AB mm sin presencia de embrin o un embrin de ms de G mm de longitud cefalocaudal sin embriocardia. 3ara el diagnstico de embarazo anembrionado, se esperar un saco gestacional de al menos AB mm sin presencia de embrin durante el seguimiento ecogrfico. 4na vez confirmado el diagnstico, su mane#o debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades; utilizar uterotnicos, hacer la evacuacin uterina y el estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del mane#o quirrgico del aborto. ()1)2)# !Prdida recurrente de la gestacin $e considera p"rdida recurrente de la gestacin cuando se han presenta

do dos o ms abortos espontneos y consecutivos. !l mane#o de estas mu#eres con abortos repetidos debe realizarse segn el cuadro clnico cuando se presente, y el seguimiento debe enfocarse para identificar y tratar las causas que lo producen.
()1)2)% !Aborto sptico -unque en los ltimos veinte a'os, las decisiones m"dicas y legales han cambiado la prctica y el resultado de la terminacin precoz de un embarazo. !n los pases en vas de desarrollo, como el nuestro, el aborto provocado contina siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta mortalidad es causada en ms de G&D de los casos por la infeccin 1FA8.
Los factores de riesgo de muerte despu"s de un aborto son; la edad gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el m"todo utilizado. efinicin !l aborto s"ptico es la infeccin del tero o de los ane/os que se presen ta despu"s de un aborto espontneo, terap"utico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente. Causas

3resencia de cervicovaginitis ,etencin de restos del producto de la concepcin, que se sobreinfectan (ala t"cnica as"ptica, produciendo infeccin al practicar la instrumentacin 4tilizacin de elementos contaminados o sustancias t/icas para interrumpir la gestacin 5rauma durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero y<o de otras estructuras
Etiologa La infeccin posaborto es polimicrobiana y mi/ta, predominan las bac terias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. y clostridium sp., tambi"n se encuentran cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como e. coli, proteus s.p. y Hlebsiella sp. !stos microorganismos pueden provenir

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tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminacin durante el procedimiento realizado para producir el aborto. Clasificacin -l igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico sindromtico, que evala a la paciente segn la respuesta inflamatoria sist"mica de la mu#er frente a la infeccin y un diagnstico topogrfico 1A&8 . iagnstico!sindrom*tico $epsis; es la presencia de un foco infeccioso y dos o ms criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sist"mica que incluye;

5emperatura I FEJ) o K FGJ) :recuencia cardaca I CBlat<min :recuencia respiratoria I AB<min o 3a)*A K FA torr Leucocitosis I >A.BBB 1>&.BBB para el puerperio8 o K @.BBB cels<mm F o la presencia de I >BD de neutrfilos inmaduros 1cayados8.
C+o,ue!s-ptico: $e define como una hipotensin inducida por sepsis, 5- sistlica K CBmm+g, o una disminucin de @B mm +g con respecto a la basal, que persiste por ms de una hora, a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, llevando a hipoperfusin sist"mica. .ndrome!de!disfuncin!org*nica!m/ltiple 1$D*(8; es la presencia de disfuncin de dos o ms rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones ms frecuentes son; respiratoria, cardiovascular, renal, heptica, cerebral y de la coagulacin. iagnstico!topogr*fico0 3ara realizar el diagnstico lo primero que debe hacerse es una historia clnica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o e/trahospitalario. Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofros, dolor ab dominal o p"lvico y sangrado genital, y en el e/amen fsico se encontra rn los signos clnicos de respuesta inflamatoria sist"mica ya descritos, hipotensin y dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen. !n el e/amen genital se puede encontrar salida de sangre o de material ovular f"tido o purulento, y se pueden hallar laceraciones vaginales o cervicales

o presencia de cuerpos e/tra'os como sondas o alambres en abortos provocados. !l c"rvi/ con frecuencia est abierto y el e/amen bimanual revela un tero blando, aumentado de tama'o e hipersensible. $e pue den detectar masas p"lvicas que pueden corresponder a hematomas o abcesos y los parametrios, cuando estn comprometidos por la infec cin, se palparn indurados y dolorosos. 1alla2gos!de!laboratorio )uadro hemtico con leucocitosis, neutrofilia o cayademia y aumento de la velocidad de sedimentacin globular 19$%8. +emocultivos positivos en un alto porcenta#e de casos. ,adiografas de tora/ y abdomen simple; ayudan a descartar cuerpos e/tra'os o aire sub diafragmtico en casos de perforacin uterina. Infeccin!limitada!al!/tero0

$olamente compromiso del endometrio )ompromiso del miometrio 1miometritis8 0nfeccin que se e/tiende a los ane/os y<o parametrios $alpingitis; infeccin de la trompa; -bsceso tubrico o tuboovrico; infeccin en la trompa que forma una coleccin purulenta, puede involucrar al ovario )elulitis p"lvica; infeccin en los te#idos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el tero. $e produce por diseminacin linftica 5romboflebitis p"lvica s"ptica; trombosis infectada en venas p"lvicas u ovricas 3elviperitonitis; peritonitis localizada en la pelvis 3eritonitis generalizada; inflamacin de todo el peritoneo
!s importante tener en cuenta que esta clasificacin no implica que la infeccin siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis, ni establecer grados de severidad. 3ratamiento !l tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfun cin orgnica que presente la paciente.

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$e deben realizar las siguientes acciones; +acer una reanimacin hemodinmica de la paciente en las primeras horas 1-, 0b8. !n un ensayo clnico aleatorio, ,ivers et al 1AG8 demostraron me#oria de la sobrevida y el pronstico de pacientes en sepsis severa y choque s"ptico, mediante la administracin de lquidos cristaloides, inotrpicos y sangre para mantener presiones arteriales medias entre GB y ?B mm de mercurio, buscando una saturacin venosa de o/geno de ?BD y un hematocrito mayor de FBD. $e mantendr el apoyo hemodinmico y vigilancia con presin venosa central, gasto urinario, gases arteriales y venosos, con el ob#etivo de corregir la acidosis y de mantener la diuresis entre 0,B y 0,& cc<Hg<h. 3ara el mane#o del choque s"ptico y estados de mayor compromiso sist"mico; ,ecuperar la presin arterial, inicialmente con cristaloides y, si no se logra, suministrar inotrpicos. Los coloides no han demostrado superiori dad a los cristaloides con este fin. $olicitar remisin a unidad de cuidados intensivos para; Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de sndrome de dificul tad respiratoria del adulto como 3a*A<:i*A K >?B, fatiga ventilatoria 1frecuencia respiratoria mayor de AE por minuto, uso de msculos accesorios de la ventilacin o disociacin toraco abdominal8 o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de tra/. ,ealizar el mane#o del sndrome de disfuncin orgnica mltiple y ofre cer mane#o particular de cada rgano o sistema que est" funcionando mal. 3ratamiento ! antibitico ; el tratamiento depende del diagnstico topogrfico. $iempre incluye la utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son 1FB8; 3enicilina cristalina & millones intravenoso 1098 cada @ horas L metronidazol &BB mg va oral 19*8 cada ocho horas. 1intravenoso si la paciente no tolera la va oral8 )lindamicina GBB mg 09 )<G horas L aminoglucsido; gentamicina A@B mg 0v cada da o -miHacina un gramo 0v cada da.
!n caso de fracaso con estos esquemas, la segunda eleccin incluye los


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siguientes; -mpicilina<sulbactam >,& a F,B g 09 cada cuatro horas Muinolonas 09 L metronizadol o clindamicina )efalosporinas de segunda o tercera generacin L metronidazol o clindamicina.
!n la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares, por tanto, se debe realizar la evacuacin uterina, en las primeras ocho horas de ingreso de la paciente, pero una hora despu"s de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteremia masiva 1D&8. $iempre se debe obtener muestra para estudio histopatolgico. !n presencia de abscesos tuboovricos que no responden a los antibiticos, continan febriles o que el tama'o de la masa no disminuya, se amerita el tratamiento quirrgico; salpingectoma o salpingooforectoma. !n la celulitis p"lvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por siete a diez das 1%rado de recomendacin D, nivel de evidencia &8. 4n ensayo clnico controlado no encontr diferencias entre estancia hospitalaria, patologa febril y hallazgos radiolgicos en pacientes con diagnstico de tromboflebitis p"lvica trata das con antibiticos y heparina y el grupo que solo recibi antibiticos. $in embargo, el tama'o de la muestra no tuvo poder suficiente para descartar diferencias o posibles beneficios 1A?8. $i se sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido al tratamiento m"dico es necesario en la laparotoma realizar e/ploracin retroperitoneal de los infundbulos p"lvicos y e/traccin de estos en su totalidad. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervencin quirrgica. !n la miometritis se debe realizar histerectoma. !n la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tuboovricos y si la paciente tiene alto riesgo de ciruga, se puede realizar una colpotoma o culdotoma, que consiste en realizar una incisin por va vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis p"lvica. Del mismo modo, en las pacientes que presentan choque s"ptico, sndrome de disfuncin orgnica mltiple o persistencia de los mismos por ms de A@ horas, a pesar del mane#o adecuado, se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. !stas pacientes sern llevadas a laparotoma e/ploratoria y, por incisin mediana, realizar el mane#o

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correspondiente a los hallazgos operatorios 1)@8 1FB8. ()1)3 !nfermedad trofoblstica gestacional 1)0! >B; *B>B mola hidatitiforme clsica, *B>> mola hidati tiforme incompleta o parcial, *B>B mola hidatitiforme no especificada, DFC.A mola hidatitiforma maligna8.
()1)3)1 efinicin La enfermedad trofoblstica gestacional 1!5% 8 es un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica 1+%)8 cuantificable. La mola hidatiforme o el embarazo molar es el tipo ms comn y la forma benigna de este grupo de patologas. De acuerdo con las caractersticas macroscpicas, la mola hidatidiforme 1(+8 es una placenta anormal con vellosidades hidrpicas y grados variables de proliferacin trofoblstica y no se observa embrin o feto, la vellosidad est distendida por edema formando vesculas de hasta tres cm de dimetro, dando la apariencia de racimos de uvas 1AE8. !n la mola hidatidiforme parcial 1(+38, se observa te#ido fetal o embrionario.
La neoplasia trofoblstica gestacional 1.5%8 constituye un subcon#unto menor de la !5% que corresponde a toda e/presin anormalmente prolongada de la actividad trofoblstica, despu"s de un evento gestacional. Dentro de la .5% se incluyen la mola persistente 1parcial o completa8, el tumor del sitio de insercin placentaria y el coriocarcinoma, adems del tumor trofoblstico epitelioide, el tumor del sitio tro foblstico y lesiones miscelneas como sitio placentario e/agerado y el ndulo o placa del sitio placentario 1AC8. La .5% tiende a la persistencia y, eventualmente, a la metstasis. !n contraste, la !5% no neoplsica tiende a la regresin y remisin ya sea espontnea o despu"s del tratamiento local, habitualmente la evacuacin de la enfermedad 1FB8. !ste estadio puede derivar de mola y de otros eventos obst"tricos como el aborto, un embarazo a t"rmino y el embarazo ectpico.
!abla 1

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Clasi#icaci5n de la en#ermedad tro#obl0stica de la gestaci5nA 9esiones molares ;ola hidatidi#orme Completa 8arcial .nvasiva 9esiones no molares Coriocarcinoma ! mor tro#obl0stico del sitio de implantaci5n placentaria ! mor tro#obl0stico epitelioide ! mores tro#obl0sticos miscel0neos Reacci5n e)agerada en el sitio de implantaci5n placentaria N5d lo en el sitio de implantaci5n placentaria BAC Clasi#icaci5n de la ,;> B>c ll4 RE 4 col. 1%%$3 modi#icada por >hih .; et al. 1%%DC B&1C.
()1)3)2 !pidemiologa !l riesgo de padecer una mola hidatidiforme es relativamente ba#o, siendo su incidencia sumamente variable en las distintas zonas geogrficas del mundo 1> por cada ?A embarazos en -sia, hasta > en A.&BB en !uropa8 1FA8. !n )olombia, se calcula entre > en A&B hasta > en &BB embarazos 1FF, F@, F&, FG8. Las formas malignas, representadas por el coriocarcinoma, ocurren con una frecuencia entre > en AB.BBB a > en @B.BBB embarazos en Latinoam"rica, y entre > en &BB a > en >BBB embarazos en -sia.
La incidencia es mayor en los e/tremos de la vida reproductiva, siendo ms frecuente en adolescentes y en mayores de @B a'os. !l nivel socioeconmico ba#o, dietas hipoproteicas y ba#as en cido flico y carotenos, factores gen"ticos e inmunolgicos, antecedentes obst"tricos como embarazos gemelares, abortos o molas previas, los hbitos de tabaquismo, el uso de anticonceptivos orales y los factores culturales se han asociado con su presentacin 1@F, @@, @&8.
()1)3)3 Diagnstico !n la etapa inicial de la enfermedad trofoblstica gestacional hay pocas caractersticas que la distingan de un embarazo normal.
!l diagnstico se sospecha segn la historia clnica y los hallazgos en el e/amen p"lvico. $e debe pensar en la presencia de una mola o de un embarazo molar cuando aparecen algunos de los siguientes signos y

Hoja:1/ de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
sntomas;

(etrorragia; es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las pacientes. .aseas y vmitos; la hiperemesis se debe al aumento de los sntomas del embarazo, a la presencia e/agerada de te#ido trofoblstico y a la elevacin de la gonadotropina corinica 13 +)%8 $ignos de preeclampsia; debe sospecharse !5% cuando estos signos se presentan antes de la semana A@ !/pulsin de vesculas; salida de peque'as vesculas por la vaginaN aunque este sntoma es tardo y poco frecuente, se puede presentar especialmente cuando se sobrepasa de la semana >G $ignos de hipertiroidismo; se presenta taquicardia, sudoracin y temblores. $ignos de insuficiencia respiratoria aguda; aparece por embolismo pulmonar de c"lulas trofoblsticas o por la asociacin de preeclampsia e hipertiroidismo $obrecrecimiento uterino; es la desproporcin entre el tama'o uterino y la edad gestacional -paricin de tumoraciones ovricas; son quistes tecalutenicos, generalmente bilaterales y multiloculares, debidos al estmulo de la 3 +)%.
()1)3)4 Diagnstico diferencial clnico (ola completa; sangrado vaginal hasta en C?D de los casos, tero de mayor tama'o que el esperado para la edad gestacional en &BD, hiper"mesis gravdica entre >@ y FBD, preeclampsia entre >A y A?D, quistes teca lutenicos en >&D, tiroto/icosis entre > y >BD y e/pulsin de vesculas en >&D de los casos 1F?8.
(ola parcial; el tama'o del tero es menor o igual que la amenorrea. +a bitualmente, presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto 1FG8. (ola invasora; sangrado transvaginal profuso 1posterior a la evacuacin8, dolor abdominal ba#o, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, segn las estructuras anatmicas comprometidas 1FG8.

()1)3)5 )onfirmacin diagnstica $olicitar ecografa que incluya evaluacin de los ane/os y visualizacin del contenido uterino 1FE8, segn lo recomendado en esta gua
$olicitar la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, en valores cuantitativos. -ctualmente, los niveles aumentados de los ttulos de 3 +)% se considera como el marcador biolgico ms e/acto para confirmar el diagnstico 1>A8 12, Ab8 $olicitar estudios de e/tensin; transaminasas 15%*, 5%38 y fosfatasa alcalina, cuadro hemtico con recuento de plaquetas y tiempos de coagulacin 135, 3558 1FC8. $olicitar radiografa de tra/ 1@B8.
()1)3)# 3ratamiento +ospitalizar si confirma la sospecha clnica. !l mane#o de esta entidad debe ser hospitalarioN teniendo en cuenta las condiciones de la pa ciente y la capacidad resoltiva de la institucin, proceda a realizar las siguientes actividades;

)ontrol de signos vitales $uspender la va oral si es pertinente $uministrar lquidos endovenosos 0nformar a la mu#er y su grupo de apoyo 1cnyuge o familia8 de la enfermedad y su naturaleza 0niciar el soporte y correccin de los trastornos asociados 1anemia, alteracin hidroelectroltica, coagulopata, alteraciones cardiorrespiratorias, preeclampsia8 ,ealizar la evacuacin uterina Dilatacin, succin y legrado. La evacuacin se har por va vaginal, mediante legrado por aspiracin o con cureta para mola, con el fin de e/traer cualquier resto adherido a la pared uterina 1->8 +isterectoma cuando no se desee preservar la funcin reproductiva o en mayores de @& a'os 128 .o se recomienda la evacuacin con o/itocina o prostaglandinas, salvo en los casos que se trate de mola embrionada debido al riesgo de mayor embolizacin trofoblstica a pulmn 1->8 La quimioprofila/is est en desuso ya que presenta ms desventa#as que venta#as, y las recidivas tardas son ms graves cuando "sta se utiliza 12A8

Hoja:*1 de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
!l legrado de repeticin no est indicado y solo ser una alternativa cuando tenga sospecha de restos ovulares, confirmando mediante ecografa p"lvica y ttulos de 3 +)% 1@>8. 5odos los productos de la concepcin obtenidos por la evacuacin ute rina sern recolectados en formol para ser sometidos a estudio histopatol gico1@A, @F8 1)@8. -unque la sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la mola completa muestra debilidades, el diagnstico histopatolgico constituye una medida de calidad de atencin que permite formular tanto el pronstico como el adecuado seguimiento. $epare otra muestra en un recipiente con solucin salina est"ril y rotula do para anlisis gen"ticos cuando sea pertinente. )ontrol clnico inmediato; durante el postoperatorio inmediato, las ac ciones recomendadas estarn destinadas a;

9erificar que la mola fue evacuada completamente mediante e/amen clnico y ecografa )ontrolar la hemorragia 9erificar la ausencia de metstasis pulmonares -plicar a inmunizacin anti D en toda paciente ,h negativa )uantificar los niveles de 3 +)% a las @E horas 0niciar un programa de anticoncepcin para la paciente durante mnimo un a'o. 5odas las pacientes deben recibir un m"todo de anticoncepcin, recibir adecuada instruccin en la importancia de realizar el seguimiento completo y evitar un nuevo embarazo en los siguientes doce meses a la evacuacin. )on este fin, los anticonceptivos orales han demostrado ser seguros y efectivos durante la monitora postratamiento 1->8 1@@8. Dar asesora psiquitrica, psicolgica o por traba#o social, intrahospita lariamente o por consulta e/terna. -simismo, la conse#era gen"tica para las pare#as es aconse#able 1D@8. Dar salida a la paciente, con informacin clara y concreta en t"rminos sencillos sobre la naturaleza de la mola y la necesidad de seguimiento m"dico y por laboratorio, ordenando cita de control a la semana siguiente con ttulos cuantitativos de 3 +)% y resultados de patologa.
()1)3)% .eguimiento ,evisar los resultados de la patologa, los ttulos cuantitativos de beta +)% y hacer una evaluacin clnica. !/plicar nuevamente la importancia

de continuar controlando los ttulos de 3 +)% y el asesoramiento gen"tico. $e realizar seguimiento de los ttulos de 3 +)% cada dos semanas hasta obtener tres resultados negativos 13 +)% KB.B& m4<ml8. Luego, se toma rn una vez al mes por seis meses 1semana A@ postevacuacin8 y continuar cada dos meses hasta completar doce meses de seguimiento. La persistencia de ttulos positivos en la semana A@ o ms, luego del tratamiento, es anormal, igual que la nueva aparicin de ttulos positivos 1elevacin o persistencia en meseta8 en las usuarias de un m"todo de planificacin 1-F8 1@E, @&8. 9igilar la ausencia de metstasis vulvovaginales por e/amen clnico y metstasis pulmonares mediante radiografas de tra/ trimestrales. 9igilar y asegurar la adherencia a la anticoncepcin oral o inyectable. ,emitir a oncologa para mane#o con metrote/ate, cuando se diagnosti que neoplasia trofoblstica gestacional o se sospeche malignizacin a partir de la persistencia de la enfermedad, basado en la curva de la fraccin beta de la 3 +)%, cuando;

.o haya desaparicin de la 3 +)% en cuatro a seis meses luego de la evacuacin +aya un ttulo de b +)% ascendente durante dos cuantificaciones +aya un diagnstico de te#ido de coriocarcinoma de acuerdo con la lectura histopatolgica +aya una estabilizacin de la b +)% durante tres cuantificaciones sucesivas +aya una elevacin en 3 +)% despu"s de un valor normal +aya hemorragia postevacuacin que no ha sido causada por retencin de te#idos +aya enfermedad metasttica.
!n resumen, para todas las formas de enfermedad trofoblstica gestacional, se debe ofrecer atencin integral mediante; !abla : Atenci5n integral Reali=aci5n de t"cnica de evac aci5n apropiada3 segEn el caso Bc reta<e o aspiraci5nC

Hoja:** de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
>olicit d de B6hC7 4 ecogra#a antes 4 desp "s de la evac aci5n. ,#erta de conse<era integral en sal d se) al 4 reprod ctiva con "n#asis en plani#icaci5n #amiliar. Control postembara=o molar en la semana sig iente con: Est dio 4 clasi#icaci5n por histopatologa 4 niveles de B 1C7. Est dio3 seg imiento 4 vigilancia a la evol ci5n de la en#ermedad d rante n aFo. Est dio 4 asesoramiento gen"tico segEn disponibilidad. Apo4o 4 asesora psicol5gica. >i no ha4 aclaraci5n de la etiologa se aconse<a est dios de plomor#ismos de A?N B>!RGsC B'&C c ando est" disponible.
()1)3)& 'ronstico !l pronstico para la curacin de las pacientes con una mola hidatiforme o embarazo molar es de >BBD cuando el diagnstico, tratamiento y seguimiento se realiza de manera temprana y oportuna. La mortalidad es rara y solo ocurre en los casos donde la enfermedad ha tomado un curso maligno por falta de vigilancia y atencin oportuna en el nivel de comple#idad apropiado 1@G8.
()1)4 !mbarazo ectpico (CIE 10: 000! 001" !s el embarazo cuya implantacin se efecta fuera de la cavidad endometrial. La implantacin ms frecuente se hace en la trompa. !l diagnstico depende de la localizacin, el tiempo de evolucin y los factores asociadosN como medidas de apoyo al diagnstico estn la prueba de embarazo cuantitativa, ttulos cuantitativos de beta gonadotropina corinica humana 13 +)%8 y la ecografa. !n los casos dudosos, el hallazgo de sangre que no coagula a la culdocentesis y la laparoscopia cuando "sta se halle disponible son recursos tiles para aclarar el diagnstico. $iempre se requiere remitir la paciente para mane#o intrahospitalario en el nivel de mayor comple#idad.
()1)4)1 5ratamiento !l tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, la habilidad del ciru#ano, las condiciones quirrgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronstico de la intervencin que pueda practicarse.
3ratamiento!,uir/rgico La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico

cuando hay ruptura, hipotensin, anemia, dolor persistente por ms de A@ horas o dimetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de cuatro cm. La ciruga laparoscpica es la preferida para el tratamiento de las mu#eres con embarazo tubrico, estables hemodinmicamente cuando este recurso est" disponible. %rado de recomendacin -, nivel de evidencia 0-. !l aborda#e laparoscpico ha sido estudiado en por lo menos tres ensayos clnicos controlados incluyendo AE mu#eres. !sta t"cnica demostr ser segura, menos dolorosa y menos costosa en manos de un ciru#ano e/perto y debidamente certificado, que el aborda#e por ciruga a cielo abierto 1@?8. -unque la ciruga laparoscpica conservadora result menos e/itosa que la ciruga a cielo abierto en cuanto a la eliminacin de un embarazo tubrico, debido a la tasa ms elevada de trofoblasto persistente de la ciruga laparoscpica. !l seguimiento a largo plazo mostr una tasa comparable de embarazos intrauterinos y una tasa ms ba#a de repeticin de embarazos ectpicos. La laparotoma debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinmica, el ciru#ano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una video laparoscopia operatoria y cuando la ciruga laparoscpica es t"cnicamente muy difcil 1)@.8 Los procedimientos quirrgicos que se pueden practicar por laparoscopia o por laparotoma pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirrgicas que se proponen como pautas de mane#o; !n caso de embarazo ectpico no roto; )uando est la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha; hacer salpingectoma, conservando el ovario. !n ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, se deben emplear diversas t"cnicas microquirrgicas dependiendo de la localizacin, preferiblemente por laparoscopia 12, Aa8. (ltiples estudios han evaluado la fertilidad y pronstico de los diferentes aborda#es quirrgicos para el tratamiento del embarazo tubrico. Los resultados sugieren la tendencia a me#ores tasas de embarazo intrauterino subsecuente, pero este beneficio puede ser peque'o. !l riesgo de requerir tratamiento adicional, la presencia de sangrado y la persistencia de trofoblasto as como la posibilidad de un nuevo embarazo ectpico contralateral deben ser informadas a la paciente sometida a tratamientos conservadores 1@E, @C, &B8. *pciones de tratamiento quirrgico para el embarazo ectpico en dife

Hoja:*+ de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
rentes localizaciones; !n embarazo ampular, hacer salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia, preferiblemente por va laparoscpica, cuando esta t"cnica est" disponible. !n embarazo infundibular 1localizado en la parte ms e/terna de la trompa8, hacer e/traccin de la trompa o preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior. !s necesario hacer seguimiento con dosificacin 1cuantitativa8 de la O+)% con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligara a tratamiento m"dico complementario con metotre/ate. !n embarazo stmico, se debe practicar reseccin segmentaria y reanastomosis primaria o, preferiblemente, posterior, o evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis. !n el embarazo intersticial afortunadamente es el menos frecuente, se requiere e/tirpacin quirrgica, con seccin en cu'a de una porcin del mio metrio. ,eimplantar la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario. !n embarazo tubrico roto se requiere estabilizar a la paciente y practicar laparotoma de urgencia para detener la hemorragia interna. 3or lo general, se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de eleccin es la salpingectoma y siempre se debe intentar conservar el ovario. $olo si el ovario est comprometido est indicada la ooforectoma parcial o total. $i el embarazo ectpico est roto y organizado, es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados, usualmente, se practica salpingectoma pero en ocasiones se requiere salpingooforectoma 1)@8. !n caso de embarazo ectpico en asta uterina ciega, se requiere metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectadoN a veces, es necesario practicar histerectoma y en caso de embarazo ectpico ovrico el tratamiento consiste en reseccin parcial o total del ovario. )uando ocurre embarazo ectpico cervical, "ste puede confundirse con un aborto. -nte un diagnstico apropiado, el tratamiento es la administracin de metotre/ate y si "ste falla, la evacuacin mediante raspadoN ante una hemostasia inadecuada por va vaginal puede requerirse histerectoma abdominal total1&>, &A8, embolizacin o

Hoja:*, de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
ligadura de hipogstricas como alternativas 1),@8 1&F8. -nte un embarazo ectpico abdominal, el tratamiento es la laparotoma y la e/traccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. )uando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital 1epipln, trompa8 no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a e/tirpar el rgano con la placenta in situ. 3or el contrario, cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms pr/imo a la placenta y de#arla en el sitio de implantacin 1),@8 1FE8. $iempre que se realice tratamiento m"dico o conservativo del embarazo ectpico, se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas semanales de ttulos de O+)% y ante la evidencia de persistencia de te#ido trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotre/ate o evacuacin quirrgica segn la localizacin del mismo 1).@8 1F?, FE8. 3ratamiento!m-dico!del!embara2o!ectpico !n muchos centros del mundo el tratamiento m"dico con metotre/ate es el tratamiento primario. !ste tratamiento est reservado a centros de alta comple#idad. !n todos los casos se requiere seguimiento clnico estricto y seguimiento con determinacin semanal de la fi+%) hasta que se encuentre K B.& m4l<mL. 3or ello, se reitera que las pacientes debern recibir un instructivo por escrito que incluya el diagnstico, los medicamentos recibidos, las indicaciones y signos de alarma, y la informacin pertinente para disminuir el riesgo, p"rdidas en el segui miento o la presencia de complicaciones luego del tratamiento. )uando se establezca el diagnstico de embarazo tubrico con m"todos no invasivos, el tratamiento m"dico con metotre/ato sist"mico en r"gimen intramuscular de dosis mltiple constituye una opcin terap"utica viable. !ste tratamiento solo se puede recomendar para mu#eres hemodinmicamente estables, con embarazo tubrico sin rotura tubrica y sin signos de sangrado activo, que presenten concentraciones s"ricas iniciales de +)% ba#as 1K F.BBB 4l<l8 y que sean de fcil seguimiento, luego de haberles informado adecuadamente acerca de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones terap"uticas disponibles 12, Aa8 1FF, &@, &&, &G8. 5eniendo en cuenta la evidencia disponible, el metotre/ate en una nica dosis intramuscular no es lo suficientemente efectivo como para recomendar su uso de rutina 1efectividad de EED vs CFD8 1&?, &E8. )on

Hoja:*- de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
frecuencia, es necesario aplicar inyecciones adicionales por la inadecuada disminucin de las concentraciones s"ricas de +)% 1FF8 y no se encuentran beneficios econmicos cuando los niveles de O+)% al inicio son mayores de >&BB m4< m comparados con los costos de la laparoscopia 1@F, &C8 12, Aa8. !l esquema de dosis variable consiste en administrar > mg<Hg de metotre/ate va intramuscular en das alternos, intercalados con B.> mg<Hg de leucovorn de rescate por va intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la O+)% a >&D en @E horas o hasta que se administren cuatro dosis 1@A a @&8 1metotre/ate en los das >, F, & y ? y leucovorn en los das A, @, G y E8. .eguimiento Debe hacerse cuantificacin del 2 +)% en forma semanal hasta obtener niveles menores de B.& m4<mL. Efectos!adversos!infrecuentes !stomatitis, fotosensibilidad, funcin heptica alterada, gastritis, supre sin de m"dula sea, alopecia reversible y morbilidad febril.
!abla F Contraindicaciones para tratamiento con metotre)ate ?is# nci5n hep0tica3 !7, del doble de lo normal En#ermedad renal3 creatinina H 1.' mgId9 2lcera p"ptica activa ?iscrasia sang nea3 le cocitos J &.(((3 pla+ etas J1((.((( 8obre c mplimiento del es+ ema terap" tico por parte de la paciente Actividad cardaca #etal
()2 1emorragias!de!la!segunda!mitad!del!embara2o
- este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa, despren dimiento prematuro de placenta y ruptura uterina ()2)1 3lacenta previa (CIE 10: ##0! ##1" $e define como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior. !l cuadro clnico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la gestacin. La mu#er con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su mane#o es hospitalario, en una institucin de alta

Hoja:*. de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
comple#idad .o e/isten datos suficientes a partir de los ensayos como para recomendar el mane#o ambulatorio o la realizacin de intervenciones como el cercla#e uterino 1GB, G>, GA8. !n caso de remisin se requiere suministrar previamente lquidos endovenosos y tomar muestra para hemoclasificacin, prueba cruzada y hemograma 1D&8. ()2)2 esprendimiento!prematuro!de!placenta!45bruptio! placentae6!4CIE!170!o45(8!o4576 !s la separacin total o parcial de la placenta que est normalmente insertada. $u mane#o es hospitalario, en centros de alta comple#idad y se debe remitir siempre a la paciente con lquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. !s preciso tomar muestras para prueba cruzada, hemoclasificacin y hemograma 1)@8 1GF8. Los principios bsicos tradicionales de la atencin clnica de la mu#er con desprendimiento placentario incluyen;
>. A. F. @. &.
(onitorizacin de la condicin materna. 5ransfusin de elementos sanguneos en forma oportuna cuando est"n indicados. !valuacin de la condicin fetal. 3arto precoz por la va ms adecuada segn las condiciones maternas y fetales. -nalgesia oportuna y adecuada para aliviar el dolor.
$e debe recurrir al criterio clnico para individualizar el mane#o de cada caso. !n los casos en que el beb" est vivo y la gestacin no es tan temprana como para hacer en e/tremo improbable la supervivencia del feto, se ha recomendado que el parto sea por cesrea 1@E, @C8. -unque el feto no est" obviamente hip/ico como resultado de la separacin placentaria, las contracciones uterinas que siguen al desprendimiento comprometen ms la provisin de o/geno al feto a trav"s de la placenta y, adems, provocar, tambi"n un efecto cizalla e incrementan la separacin. $i el feto est muerto, se puede intentar el parto vaginal 1)@8 1@C8. $e consideran vitales un tratamiento rpido y la monitorizacin de la madre ya que gran parte de la p"rdida de sangre por el desprendimiento de la placenta no es visible. 4n desprendimiento suficiente como para producir muerte fetal puede requerir una transfusin a la madre.

Hoja:*/ de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
!n presencia de coagulopata 1niveles de fibringeno disminuidos, con centracin de plaquetas disminuidas y niveles de productos de degradacin del plasmingeno aumentados8, se puede requerir el uso de agentes hemato lgicos. $e ha sugerido que los niveles altos de productos de degradacin del plasmingeno pueden inhibir las contracciones uterinas y dificultar el parto vaginal en algunos casos de desprendimiento grave, as como contribuir a la hemorragia posparto 1)@8 1FB, @E8. ()2)3 ,uptura uterina (CIE 10: o$10! o$11" $e produce por el desgarro del tero intacto o por dehiscencia de una cicatrizN puede ocurrir durante el ltimo trimestre del embarazo, el traba#o del parto o durante el parto. $u mane#o debe hacerse siempre a nivel hospitalario. $i la paciente est en un nivel de ba#a comple#idad, se debe remitir inmediatamente a nivel de mayor comple#idad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el choque. !n la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica materna, los resultados de los e/menes paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia 1D&8. 9aranta!de!calidad Los indicadores para evaluar un programa de reduccin de muertes maternas utilizan los siguientes indicadores para medir impacto; >. F. @. &. G. La razn de muertes maternas / >BB.BBB nacidos vivos. La proporcin de mu#eres en edad reproductiva que mueren por causas del embarazo, parto y puerperio. Las causas de muertes maternas segn la )0! >B. Los indicadores de Proceso incluyen lo siguiente; +ospitales o instituciones habilitadas por tener servicios esenciales de cuidado obst"trico; a8 bsicos y b8 de alta especialidad. Distribucin geogrfica de los servicios esenciales de cuidado obst"trico.
2. !l riesgo total de muerte materna 1Life time risH8.
?.

E. C.
3roporcin de nacimientos que ocurre en instituciones mencionadas en >a8 y en >b8 . (u#eres con complicaciones que son atendidas en >a 8 y en > b8.
>B. 3roporcin de partos atendidos por cesrea vs partos totales. >>. 5asa de letalidad en instituciones con servicios esenciales de cuidado obst"trico. 6+* mother and baby pacHage magnagement of complications of pregnancy and childbirth.
Cuadro!nivel!de!evidencia
Hemorragias de la primera mitad del embarazo: solicitar ecografa, de preferencia transvaginal, !rado de recomendacin ", nivel cuando est disponible. Para el diagnstico del de evidencia #$ embarazo ectpico, el ultrasonido y la medicin seriadas de gonadotrofina corinica humana cuantitativa han mostrado una alta sensibilidad y especificidad, al igual que para el diagnstico de la enfermedad trofobl stica gestacional. $menaza de aborto. %u mane&o puede ser !rado de recomendacin ambulatorio, para lo cual se deben realizar las D, evidencia: 5 siguientes actividades: ordenar reposo en cama por '( horas inicialmente. )*plicar la importancia de evitar el coito durante la actividad se*ual. Hacer tratamiento mdico de la causa y las enfermedades asociadas. +ealizar control clnico a las '( horas o antes, si aumentan los signos y sntomas. $borto inevitable: suspender la ingesta de alimento, !rado de recomendacin 0, suministrar lquidos endovenosos. ,onfirmado el evidencia: 1 diagnstico, suministrar analgsicos. Hacer evacuacin uterina -ver m s adelante. y estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del mane&o quir/rgico del aborto. $borto incompleto: realizar control de signos !rado de recomendacin 0, nivel de vitales, suspender la ingesta de alimentos durante evidencia: 1 seis horas. %uministrar lquidos endovenosos. %uministrar analgsicos y uterotnicos para disminuir el sangrado una vez confirmado el diagnstico. $borto completo: su mane&o puede ser ambulatorio !rado de recomendacin 0, nivel de y requiere solicitar ecografa transvaginal para evidencia: 1 establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares y el seguimiento de los niveles de gonadotropina corinica humana para garantizar la completa evacuacin del material ovular.

0iagnstico del aborto retenido: utilizar uterotnicos, !rado de recomendacin 0, nivel de hacer la evacuacin uterina y el estudio histopatolgico evidencia: 1 de todas las muestras obtenidas del mane&o quir/rgico del aborto. Prdida recurrente de la gestacin: el mane&o de estas !rado de recomendacin 0, nivel de mu&eres con abortos a repeticin debe realizarse seg/n evidencia: 1 el cuadro clnico cuando se presente y el seguimiento debe enfocarse para identificar y tratar las causas que lo producen.
$borto sptico: el tratamiento depende del estado de !rado de recomendacin $, nivel de respuesta inflamatoria y la disfuncin org nica que evidencia: 2" presente la paciente. )n la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos !rado de recomendacin 0, nivel de se debe agregar heparina a dosis plenas, por 3 a 24 evidencia: 1 das. )nfermedad trofobl stica gestacional !rado de recomendacin $, nivel de 5 0ilatacin, succin y legrado. 6a evacuacin se har evidencia: 2 por va vaginal, mediante legrado por aspiracin o con cureta para mola con el fin de e*traer cualquier resto adherido a la pared uterina 5 Histerectoma cuando no se desee preservar la funcin !rado de recomendacin ", nivel de reproductiva o en mayores de '1 a7os evidencia: # 5 8o se recomienda la evacuacin con o*itocina o pros9 !rado de recomendacin $, nivel de taglandinas, salvo en los casos que se trate de mola evidencia 2 embrionada: debido al riesgo de mayor embolizacin trofobl stica a pulmn 5 6a quimioprofila*is est en desuso ya que presenta !rado de recomendacin ", nivel de m s desventa&as que venta&as, y las recidivas tardas evidencia: # son m s graves cuando sta se utiliza 5 ;odos los productos de la concepcin obtenidos por la !rado de recomendacin ,, nivel de evacuacin uterina ser n recolectados en formol para evidencia: ' ser sometidos a estudio histopatolgico 5 %eguimiento: revisar los resultados de patologa, los ttulos cuantitativos de beta9H,! y hacer una evaluacin clnica. )mbarazo ectpico: el tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparoto9 ma, la habilidad del ciru&ano, las condiciones quir/rgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronstico de la intervencin que pueda practicarse.
!rado de recomendacin $, nivel de evidencia: < !rado de recomendacin $, nivel de evidencia: 2a

6a ciruga laparoscpica es la preferida para el tra9 !rado de recomendacin ,, nivel de tamiento de las mu&eres con embarazo tub rico, estables evidencia: ' hemodin micamente cuando este recurso est disponible 6a laparotoma debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodin mica, el ciru&ano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una video laparoscopia operatoria y cuando la ciruga laparos9 cpica es tcnicamente muy difcil )n caso de embarazo ectpico no roto: cuando est la !rado de recomendacin ", nivel de trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: ha9 evidencia: #$ cer %alpingectoma, conservando el ovario. )n ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos: se deben emplear diversas tcnicas microquir/rgicas dependiendo de la localizacin, preferiblemente por laparoscopia )mbarazo tub rico roto: se requiere estabilizar la paciente y practicar laparotoma de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general, se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de eleccin es la salpingectoma y siempre se debe intentar conservar el ovario. %olo si el ovario est comprometido est indicada la ooforectoma parcial o total. %i el embarazo ectpico est roto y organizado, es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotoma. 6a intervencin depende de los rganos interesados, usualmente se practica salpingectoma, pero en ocasiones se requiere salpingooforectoma. ,uando ocurre embarazo ectpico cervical, ste puede confundirse con un aborto. $nte un diagnstico apro9 piado, el tratamiento es la administracin de metotre*a9 te y, si ste falla, la evacuacin mediante raspado: o ante una hemostasia inadecuada por va vaginal puede requerirse histerectoma abdominal total, !rado de recomendacin ,, nivel de evidencia: '
!rado de recomendacin ,, nivel de evidencia: '
embolizacin o ligadura de hipogstricas como alternativas.
$nte un embarazo ectpico abdominal, el tratamiento es !rado de recomendacin ,, nivel de la laparotoma y la e*traccin del feto, lo cual puede no evidencia: ' presentar problemas. ,uando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital -epipln, trompa., no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a e*tirpar el rgano con la placenta in situ. Por el contrario, cuando la placenta est implanta9 da en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo m s pr*imo a la placenta y de&arla en el sitio de implantacin.

Hoja:3* de 33 Cdigo: Versin: Vigen&e a 'ar&ir de: Ges&in %o(umen&a):
%iempre que se realice tratamiento mdico o !rado de recomendacin ", nivel de conservativo del embarazo ectpico, se debe hacer evidencia: #$ seguimiento con determinaciones seriadas semanales de t=tulos de beta H,! y ante la evidencia de persistencia de te&ido trofobl stco activo se debe iniciar tratamiento con metotre*ate o evacuacin quir/rgica seg/n la localizacin del mismo. ,uando se establezca el diagnstico de embarazo tub rico con mtodos no invasivos, el tratamiento mdico con metotre*ato sist9 mico en rgimen intramuscular de dosis m/ltiple constituye una opcin teraputica viable. )ste tratamiento solo se puede recomendar para mu&eres hemodin micamente estables, con embarazo tub rico sin rotura tub rica y sin signos de sangrado activo, que presenten concentraciones sricas iniciales de H,! ba&as -> <444 ?l@l., y que sean de f cil seguimiento, luego de haberles informado adecuadamente acerca de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones tera9 puticas disponibles. ;eniendo en cuenta la evidencia disponible, el !rado de recomendacin ", evidencia: metotre*ate en una /nica dosis intramuscular no es lo #$ suficientemente efectivo como para recomendar su uso de rutina -efectividad de ((A vs B<A.. Crecuentemente, es necesario aplicar inyecciones adicionales por la inadecuada disminucin de las concentraciones sricas de H,!-<<. y no se encuentran beneficios econmicos cuando los niveles de "hcg al inicio son mayores de 2144 m?@m comparados con los costos de la laparoscopia. Placenta previa. 6a mu&er con placenta previa siempre !rado de recomendacin 0, nivel de debe ser atendida como una urgencia, su mane&o es hos9 evidencia: 1 pitalario, en una institucin de alta comple&idad. 8o e*is9 ten datos suficientes a partir de los ensayos como para recomendar el mane&o ambulatorio o la realizacin de in9 tervenciones como el cercla&e uterino. )n caso de remi9 sin, se requiere suministrar previamente lquidos endovenosos y tomar muestra para hemoclasificacin, prueba cruzada y hemograma. 0esprendimiento prematuro de placenta -abruptio !rado de recomendacin ,, nivel de placentae.: es la separacin total o parcial de la placenta evidencia: ' que est normalmente insertada. %u mane&o es hospitalario, en centros de alta comple&idad y se debe remitir siempre a la paciente con lquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. )s preciso tomar muestras para prueba cruzada, hemoclasificacin y hemograma.

$unque el feto no est obviamente hip*ico como re9 !rado de recomendacin ,, nivel de sultado de la separacin placentaria, las contracciones evidencia: ' uterinas que siguen al desprendimiento comprometen m s la provisin de o*geno al feto a travs de la pla9 centa y, adem s provocan tambin un efecto cizalla e incrementan la separacin. %i el feto est muerto, se puede intentar el parto vaginal. )n presencia de coagulopata -niveles de fibringeno !rado de recomendacion ,, nivel de disminuidos, concentracin de plaquetas disminuidas y evidencia: ' niveles de productos de degradacin del plasmingeno aumentados., se puede requerir el uso de agentes he9 matolgicos. %e ha sugerido que los niveles altos de productos de degradacin del plasmingeno pueden in9 hibir las contracciones uterinas y dificultar el parto vagi9 nal en algunos casos de desprendimiento grave as como contribuir a la hemorragia posparto. +uptura uterina: su mane&o debe hacerse siempre a nivel !rado de recomendacin 0, nivel de hospitalario. %i la paciente est en un nivel de ba&a evidencia: 1 comple&idad, se debe remitir inmediatamente a un nivel de mayor comple&idad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el choque. )n la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica materna, los resultados de los e* menes paraclnicos y la causa de la remisin, asegu9 rando su ingreso en el otro organismo de referencia.
/ersi5n No:
1.>!,R.C, ?E CA;B.,> Fecha de Emisi5n: Cambios Reali=ados:

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PROTOCOL !"C O# GE$T O# %E C"L %"%

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,emisin para vacunacin contra la rub"ola

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()1 +emorragias de la primera mitad del embarazo

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,ealizar control de signos vitales

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!n caso de fracaso con estos esquemas, la segunda eleccin incluye los

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