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LO QUE SABeMOS

Las destrezas sociales en los adultos con el TDA/H

as personas con el TDA/H con frecuencia experimentan dificultades sociales, rechazo social

y problemas en las relaciones interpersonales como resultado de la inatencin, la impulsividad y la hiperactividad. Tales resultados interpersonales negativos causan dolor emocional y sufrimiento. Tambin parecen
contribuir al desarrollo de trastornos comrbidos de ansiedad y del estado de nimo. Esta hoja: describir las maneras en que los sntomas principales del TDA/H pueden resultar en problemas sociales e interpersonales resumir la investigacin en el rea del TDA/H y las destrezas sociales de los nios describir las implicaciones de estas investigaciones para los adultos con el TDA/H sugerir acercamientos para evaluar las dificultades sociales e interpersonales en los adultos con el TDA/H sugerir maneras de tratar los problemas sociales e interpersonales en los adultos con el TDA/H Dado que se han publicado muy pocas investigaciones relacionadas con las destrezas sociales en los adultos con el TDA/H, las sugerencias ofrecidas en esta hoja estn basadas en las prcticas clnicas probadas y en la extrapolacin de la investigacin realizada con las destrezas sociales de los nios y el TDA/H.

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IMPACtO GeNeRAL deL TDA/H eN LAS INteRACCiONeS SOCiALeS

No es difcil entender las razones por las cuales las personas con el TDA/H con frecuencia luchan y se esfuerzan en las situaciones sociales. Interactuar exitosamente con los pares y con los adultos significativos es uno de los aspectos ms importantes del desarrollo de los nios. Sin embargo, del 50 al 60% de los nios con el TDA/H tiene dificultades en las relaciones con los pares.1 Ms del 25 por ciento de los americanos experimenta soledad crnica.2 Slo se puede especular que la cifra es mucho ms alta para los adultos con el TDA/H. Para poder interactuar efectivamente con otros, una persona debe prestar atencin y ser responsable y capaz de controlar la conducta impulsiva.3 Con frecuencia, los adultos con el TDA/H son inatentos y olvidadizos y carecen tpicamente de control de impulsos. Las conductas inapropiadas socialmente que son resultado de los sntomas del TDA/H con frecuencia se atribuyen a otras causas, ya que el TDA/H es una incapacidad invisible, frecuentemente pasada por alto por aquellos que tal vez no estn familiarizados con el trastorno. Especficamente, con frecuencia las personas perciben estas conductas y a la persona que las lleva a cabo como ruda, egosta, irresponsable, vaga, con pobres modales y con muchos otros atributos negativos de personalidad. A lo largo del tiempo, tales etiquetas negativas llevan al rechazo social de la persona con el TDA/H. El rechazo social causa dolor emocional en las vidas de muchos nios y adultos que presentan el TDA/H y puede causar estragos y autoestima pobre a travs del curso de la vida. En las relaciones y en los matrimonios, la conducta social inapropiada puede enojar a la pareja sin el TDA/H, quien eventualmente puede quemarsey darse por vencida en la relacin o en el matrimonio. Educar a las personas con el TDA/H, a los otros significativos y a las amistades acerca del TDA/H y las maneras en las que afecta las destrezas sociales y las conductas interpersonales puede ayudar a aliviar muchos de los conflictos y las culpas. Al mismo tiempo, las personas con el TDA/H necesitan aprender estrategias para ser tan diestros como sea posible en el rea de destrezas sociales. Con la evaluacin, tratamiento y educacin apropiados, las personas con el TDA/H pueden aprender a interactuar con otros efectivamente, en una manera que incrementa su vida social.

EL TDA/H Y LA AdQUiSiCiN de DeStReZAS SOCiALeS

Las destrezas sociales son generalmente adquiridas a travs del aprendizaje incidental: observando a las personas, copiando la conducta de otros, practicando y recibiendo retrocomunicacin. La mayor parte de las personas comienzan este proceso durante la niez temprana. Las destrezas sociales se practican y se pulen jugando a ser grande y a travs de otras actividades de la niez. Los detalles ms finos de las interacciones sociales se pulen por medio de la observacin y de la retrocomunicacin de los pares. Los nios y las nias con el TDA/H frecuentemente pierden estos detalles. Tal vez recogen segmentos de lo que es apropiado, pero pierden la perspectiva general de las expectativas sociales. Desafortunadamente, ya de adultos, con frecuencia se dan cuenta de que algo est faltando pero nunca estn muy seguros de lo que puede ser ese algo. La aceptacin social puede verse como un espiral que va hacia arriba o hacia abajo. Las personas que presentan destrezas sociales apropiadas son recompensadas con mayor aceptacin por parte de aquellos con quienes interactan y se les anima an ms a desarrollar mejores destrezas sociales. Para aquellos con el TDA/H, la espiral con frecuencia va hacia abajo. La falta de destrezas sociales los lleva al rechazo de los pares, lo cual limita las oportunidades de aprender destrezas sociales, lo cual lleva a mayor rechazo, y as sucesivamente. El castigo social incluye el rechazo, la evitacin y otras maneras menos sutiles de mostrar la desaprobacin hacia otra persona. Es importante sealar que las personas con frecuencia no le dejan notar a la persona ofensora la naturaleza de la violacin social. Frecuentemente, el sealar que se est cometiendo un error social se considera socialmente inapropiado. Por lo tanto, se deja que las personas, por s mismas, traten de mejorar sus destrezas sociales, sin entender exactamente cules reas necesitan mejorarse.

INVeStigACiN eN NiOS CON eL TDA/H Y LAS DeStReZAS SOCiALeS

Los investigadores han encontrado que los retos de los nios con el TDA/H incluyen las relaciones desequilibradas con los pares, la dificultad para hacer amigos y mantenerlos y las deficiencias en la conducta social apropiada.4-7 Los resultados a largo plazo sugieren que estos problemas continan en la adolescencia y en

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la adultez e impiden el ajuste social de los adultos con el TDA/H.8 Al principio, estas dificultades en los nios con el TDA/H eran conceptuadas como un dficit en las destrezas sociales apropiadas, de tal modo que los nios no adquiran las conductas sociales apropiadas. Con base en este modelo, el adiestramiento en destrezas sociales, que se lleva a cabo comnmente con grupos de nios, se convirti en una modalidad de tratamiento ampliamente aceptada. En un grupo de adiestramiento en destrezas sociales tpico, el terapeuta seala una conducta social especfica, provee instrucciones verbales y demostraciones de la conducta social y gua a los nios a practicar las conductas sociales unos con otros. El terapeuta tambin provee retrocomunicacin positiva e invita al grupo a proveerse retrocomunicacin unos a otros por usar la conducta social apropiada. Se les pide a los nios que apliquen las destrezas sociales nuevas a sus vidas diarias. Ms recientemente, el TDA/H ha sido re-conceptuado como un impedimento en las funciones ejecutivas o controladoras del cerebro.9 De esta conceptuacin surge que los dficit sociales de las personas con el TDA/H pueden no ser un resultado primario de la falta de destrezas sociales, sino una falta de eficiencia en el uso adecuado de las destrezas sociales que ya se han adquirido. El adiestramiento de las destrezas sociales enfoca en la falta de destrezas, pero no enfoca en el uso ineficaz de las destrezas existentes. La medicacin produce cambios directos en las funciones ejecutivas de cerebro y por tanto puede ayudar a los nios con el TDA/H a usar con mayor confiabilidad las destrezas sociales adquiridas recientemente. Los investigadores tambin han aadido componentes a los adiestramientos de las destrezas sociales que pueden ayudar a los nios con el TDA/H a aplicar lo que han aprendido en varios ambientes. Para alcanzar esta meta, se adiestra a los padres y maestros para que les recuerden y les provean refuerzo a los nios con el TDA/H para que usen en el hogar y en la escuela las destrezas sociales recin adquiridas. Slo un pequeo nmero de investigaciones controladas han estudiado la eficacia de los adiestramientos de destrezas sociales para los nios con el TDA/H. Estos estudios han encontrado que el adiestramiento de destrezas sociales mejora el conocimiento de las destrezas sociales en los nios y mejora su conducta social en el hogar, segn juzgado por los padres. Tambin han encontrado que estos cambios positivos permanecen

durante los 3 o 4 meses del periodo de seguimiento en los estudios.7,10-12 Sin embargo, estos cambios slo se generalizan parcialmente a la escuela y a otros ambientes. Los investigadores tambin han encontrado que el incluir el adiestramiento de las destrezas sociales dentro de una intervencin conductual intensiva, tal como un programa de campamento de verano especializado, es una manera altamente eficaz de aumentar las probabilidades de que el nio mantenga y generalice las ganancias que ha logrado.13 An no hay investigacin que estudie si los nios con el TDA/H que se benefician del adiestramiento de las destrezas sociales tienen ms amigos, son ms aceptados por sus pares y tienen mejores relaciones interpersonales a medida que van avanzando hacia la adolescencia y la adultez. Claramente, esta es un rea en donde se necesita mayor investigacin.

DeStReZAS SOCiALeS Y SNtOMAS ESPeCFiCOS deL TDA/H

Inatencin Ideas para identificar la informacin entre lneas:14 Est pendiente a las claves en el ambiente que le ayuden a descifrar la informacin entre lneas. Sea conciente de las posibles alternativas. Sea observador. Sea conciente del lenguaje corporal, el tono de voz, la conducta o la apariencia de los ojos de alguien para interpretar mejor lo que est diciendo. Est pendiente de la seleccin de palabras de la otra persona para poder detectar mejor las entrelneas. (Me encantara ir probablemente significa que s. Si tu quieres probablemente significa que no, pero que lo har.) Las acciones hablan ms que las palabras. Si las palabras de alguien dicen una cosa pero sus acciones revelan otra cosa, sera sabio considerar que las acciones pudieran estar revelando los sentimientos verdaderos. Consiga una gua que le ayude con este lenguaje escondido. Compare su entendimiento de la realidad con el entendimiento de la realidad que tiene la otra persona. Si hay una discrepancia, usted tal vez quiera probar la interpretacin de la otra persona para ver lo que sucede, especialmente si a usted usualmente le sale mal. Aprenda a interpretar la conducta corts. La conducta corts con frecuencia esconde los sentimientos reales.

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 Est alerta a lo que otros estn haciendo. Busque claves sobre la conducta, vestimenta, ubicacin o estacionamiento apropiado, y as sucesivamente. Un lapso momentneo en la atencin puede traer como resultado el que el adulto con el TDA/H pierda informacin importante en una interaccin social. Si una oracin sencilla, tal como Vamos a encontrarnos en el parque al medio da se convierte simplemente en Vamos a encontrarnos al medio da, el oyente con TDA/H pierde informacin crucial sobre el sitio de reunin. El parlante pude frustrarse o molestarse cuando el oyente pregunta dnde se va a llevar a cabo la reunin, y puede creer que el oyente no estaba prestando atencin intencionalmente y no valor lo que acaba de decir. Peor an, la persona con TDA/H va a los sitios equivocados, trayendo confusin y enojo al compaero o compaera. Desafortunadamente, muy frecuentemente ni el parlante ni el oyente se dan cuenta de que falta informacin importante hasta que ya es muy tarde. Una destreza social relacionada que es difcil para muchos con el TDA/H envuelve el perder los pequeos detalles de la comunicacin. Aquellos con el TDA/H con frecuencia tienen dificultad leyendo entre lneaso entendiendo las entre lneas. Ya es lo suficientemente difcil prestar atencin al texto de las conversaciones sin la carga adicional de tener que estar atento a los mensajes entre lneas y a lo que la persona verdaderamente quiere decir. Desafortunadamente, lo que se dice casi nunca es lo que realmente se quiere decir. Impulsividad La impulsividad afecta negativamente las relaciones sociales porque otros pueden atribuir las palabras o acciones impulsivas a una falta de cuidado o preocupacin por otros. El no detenerse y pensar primero puede tener consecuencias sociales devastadoras. La impulsividad en el habla, sin auto corregir lo que se va a decir, puede parecer pensamientos sin filtrar. Las opiniones y los pensamientos se comparten en forma cruda, sin la apariencia usual que la mayor parte de las personas utiliza para ser socialmente apropiados. Las interrupciones son comunes. Las acciones impulsivas tambin pueden crear dificultades dado que las personas con el TDA/H pueden actuar antes de pensar sobre su conducta. El tomar decisiones basadas en los pensamientos del momento con frecuencia lleva a la pobre toma de decisiones. Aquellos con el TDA/H con frecuencia se encuentran desviados de la tarea por algo ms atractivo. Las acciones impulsivas pueden incluir el tomar riesgos temerarios,

no estudiar o prepararse para proyectos relacionados con la escuela o el trabajo, amoros, renunciar al trabajo, tomar la decisin de mudarse, exceso de gastos financieros y hasta acciones agresivas, tales como golpear a otros o tirar objetos. El habla rpida y excesiva tambin puede ser una seal de impulsividad. El habla apresurada de una persona con el TDA/H deja poco espacio para otros que tal vez quieren participar en la conversacin. Los monlogos, y no los dilogos, dejan a muchos con el TDA/H sin relaciones satisfactorias o sin la informacin necesaria. Hiperactividad Frecuentemente, la hiperactividad fsica limita la habilidad para involucrarse en actividades de recreacin. La dificultad para mantenerse sentado y concentrarse en los conciertos, en las actividades religiosas, en los eventos educativos o hasta en las vacaciones u otras actividades similares puede ser interpretada por otros como una falta de preocupacin por parte de la persona con el TDA/H. Adems, las dificultades para parecer atento dejan a otros sintindose desatendidos.

EVALUACiN de LAS DeStReZAS SOCiALeS

Las entrevistas y los cuestionarios de auto informe son las herramientas principales para evaluar los dficit en las destrezas sociales y los problemas en la interaccin interpersonal en los adultos con el TDA/H. Durante el curso de la evaluacin diagnstica para el TDA/H (vea la hoja titulada Diagnstico del TDA/H en los Adultos), un profesional de la salud mental evaluar completamente las interacciones sociales del adulto. Cuando se usan cuestionarios, es importante incluir el auto informe de la persona con el TDA/H, as como el informe de la pareja, de otros significativos y de amigos, utilizando versiones comparables del cuestionario. El cuestionario puede incluir los siguientes tipos de tems: Dificultad prestando atencin cuando se le habla, perdiendo partes de la informacin Aparenta ignorar a otros Dificultad para tomar turnos en la conversacin (tendencia a interrumpir frecuentemente) Dificultad para completar las tareas y/o las responsabilidades Dificultad para usar modales apropiados Pierde las claves sociales Estilo de vida desorganizado Comparte informacin que es inapropiada

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Se distrae con sonidos o ruidos Se inunda o se abruma, encerrndose en s mismo Pensamientos desorganizados o dispersos Desviarse del tema durante la conversacin Terminar una conversacin abruptamente

TDA (You, Your Relationship, & Your ADD)16 pueden proveer parte de este conocimiento. Actitud. Las personas con el TDA/H deben tener una actitud positiva y estar abiertas al crecimiento de sus destrezas sociales. Tambin es importante estar abiertos y ser apreciativos de la retrocomunicacin provista por otros. Metas. Los adultos con el TDA/H pueden querer escoger y trabajar en una meta a la vez, basados en la auto evaluacin y en la evaluacin de otros. Atacar las reas de destrezas una a la vez permite a la persona dominar cada destreza antes de moverse a la prxima. El eco. Aquellos que luchan con las partes faltantes de la informacin debido a sus dificultades atencionales durante la conversacin pueden beneficiarse de desarrollar un sistema de cotejar con otros lo que han escuchado. Le o decir Le entend bien? Hay algo ms? O una persona con el TDA/H puede pedirle a otros que le repitan la informacin importante que acaba de decir. Por favor dgame lo que acaba de orme decir. De esta manera pueden evitarse los errores sociales debidos a la inatencin. Observar a otros. Los adultos con el TDA/H pueden aprender mucho observando a otros haciendo lo que ellos necesitan aprender. Tal vez pueden tratar de seleccionar modelos tanto en el trabajo como en sus vidas personales que les ayuden a crecer en esta rea. La televisin tambin puede proveer algunos modelos. Juego de roles. Practicar con otros las destrezas sociales necesarias es una buena manera para que las personas con el TDA/H reciban retrocomunicacin y por consiguiente mejoren sus destrezas sociales. Visualizacin. La visualizacin puede usarse para obtener prctica adicional y mejorar la habilidad de aplicar la destreza en otros ambientes. Aquellos que necesitan prctica en las destrezas sociales pueden decidir lo que quieren hacer y ensayarlo en sus mentes, imaginndose una situacin en la que se encontrarn y las personas con las que estarn interactuando. Pueden repetir esto tantas veces como sea posible para ayudarles a sobre aprender la destreza. De esta manera, pueden obtener experiencia en el mundo real, lo cual aumentar grandemente la probabilidad de xito. Claves. Los adultos con el TDA/H pueden usar claves par mantenerse enfocados en las metas particulares relacionadas con las destrezas sociales. Las claves pueden ser visuales (una tarjeta), verbales (alguien que les diga

Los lectores que deseen auto evaluar sus destrezas sociales a fondo deben ver la lista de recursos al final de este documento para mayor informacin.

EStRAtegiAS de TRAtAMieNtO
Cuando se hayan identificado las reas de destrezas sociales que necesitan fortalecerse, se recomienda obtener un referido para un terapeuta o gerente de la conducta (coach) que entienda cmo el TDA/H afecta las destrezas sociales [vea la informacin sobre gerencia de la conducta o coaching (disponible pronto)]. Frecuentemente, los medicamentos son tiles en el manejo de los sntomas del TDA/H; en muchos casos, una dosis efectiva de medicamento le dar al adulto con el TDA/H el aumento en el auto control y la concentracin necesaria para utilizar las destrezas sociales recientemente adquiridas en los momentos apropiados. Sin embargo, los medicamentos por s solos frecuentemente no son suficientes para ayudar a adquirir las destrezas necesarias [vea la hoja sobre medicamentos para una discusin ms amplia sobre stos]. Segn se discuti anteriormente, el adiestramiento de las destrezas sociales para los nios y adolescentes con el TDA/H usualmente involucran instruccin, modelaje, juego de roles y retrocomunicacin en un ambiente seguro tal como un grupo de adiestramiento de las destrezas sociales, guiado por un terapeuta. Adems, se ha encontrado que el organizar el ambiente de manera que provea recordatorios es esencial en el uso correcto de la conducta social en el momento oportuno. Estos hallazgos sugieren que los adultos con el TDA/H que desean trabajar con sus destrezas sociales deben considerar los siguientes elementos cuando busquen una intervencin efectiva. Es importante sealar que estas estrategias de tratamiento son sugerencias basadas en la prctica clnica, no en la investigacin cientfica. Conocimiento. Con frecuencia, las destrezas sociales pueden mejorarse significativamente cuando hay un entendimiento de las destrezas sociales as como de las reas que necesitan mejorarse. Leer libros tales como Qu Es Lo Que Todos Saben Que Yo No S? (What Does Everybody Know That I Dont?)14, El TDA y el Romance (ADD and Romance)15, o Usted, Su Relacin y Su

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que se aquieten), fsicas (un reloj vibrador programado cada 4 minutos para recordarles que se aquieten) o un gesto (alguien frotndose la cabeza) para ayudarles a recordar trabajar con las destrezas sociales. Aumentar la simpata. De acuerdo con la teora de intercambio social, las personas mantienen las relaciones basadas en cuan bien esas relaciones cumplen con sus expectativas. Las personas no son exactamente contables sociales, pero a cierto nivel, las personas evalan los costos y los beneficios de estar en una relacin. Muchas personas con el TDA/H se consideran de alto mantenimiento. Por lo tanto, es til ver lo que ellas aportan a las relaciones para ayudar a balancear la ecuacin. Los investigadores han encontrado que las siguientes son caractersticas de las personas que agradan: sincera, honesta, comprensiva, leal, confiada, inteligente, cumplidora, considerada, responsable, clida, amable, amistosa, feliz, no egosta, de buen humor, alegre y confiable.3 Desarrollar o mejorar cualquiera de las caractersticas de simpata debe ayudar a la categora de habilidad social que se ocupa.

5. Pelham, W.E., & Milich, R. (1984). Peer relations in children with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Learning Disabilities, 17, 560-567. 6. Whalen, C.K., & Henker, B. (1985). The social worlds of hyperactive (AD/HD) children. Clinical Psychology Review, 5, 447-478. 7. Pelham, W.E., & Bender, M. (1984). Peer relationships in hyperactive children: Description and treatment. In K. Gadow, & I Bailer (Eds.), Advances in learning and behavioral disabilities (Vol 1, pp. 365-436). Greenwich, CT: JAI Press. 8. Weiss, G., & Hechtman, L.T. (1986). Hyperactive children grown up. New York: Guilford Press. 9. Barkley, R. (1997). ADHD and the Nature of Self Control. New York: Guilford Press. 10. Pfiffner, L.J., & McBurnett, K. (1997). Social skills training with parent generalization: Treatment effects for children with attention deficit disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 65, 749-757. 11. Antshel, K.M., & Remer, R. (2003). Social skills training in children with attention deficit hyperactivity disorder: A randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 32, 153-165. 12. Hinshaw, S.P., Henker, B., & Whalen, C.K. (1984). Cognitive-behavioral and pharmacologic interventions for hyperactive boys: Comparative and combined effects. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 52, 739-749. 13. Pelham, W.E., & Hoza, B. (1996). Intensive treatment: A summer treatment program for children with ADHD. In E. Hibbs & P. Jensen (Eds.), Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice (pp 311-340). New York: American Psychological Association Press. 14. Novotni, M. (2000). What does Everybody know that I Dont? Plantation, FL: Specialty Press, Inc. 15. Halverstadt, J.C. (1998). A.D.D. & Romance: Finding fulfillment in love, sex, and relationships. Dallas, TX: Taylor Publishing Company. 16. Bell, M.T. (2002). You, your relationship, and your ADD. Oakland, CA: New Harbinger Publishing Company.

ReSUMeN
A pesar de que el TDA/H ciertamente presenta retos en las relaciones sociales, existe informacin y recursos para ayudar a los adultos con el TDA/H a mejorar sus destrezas sociales. Mucha de esta informacin est basada en la prctica clnica slida y en la investigacin acerca del TDA/H y las destrezas sociales en nios y adolescentes; hay una gran necesidad de ms investigacin acerca de las destrezas sociales y el TDA/H en los adultos. Busque ayuda por medio de la lectura, la consejera o la gerencia de la conducta (coaching), pero sobre todo, construya y mantenga conexiones sociales.

ReFeReNCiAS
1. Greshan, F., & Elliot, S. (1993). Social skills intervention guide: Systematic approaches to social skills training. Binghamton, NY: The Haworth Press, Inc. 2. Taylor, S., Peplau, L., & Sears, D. (1997). Social Psychology (9th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice hall. 3. Anderson, H.H. (1968). Likeableness ratings of 555 personality-trait words. Journal of Social Psychology, 9, 272-279. 4. Landau, S., & Moore, L.A. (1991). Social skill deficits in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. School Psychology Review, 20, 235-251.

LeCtURAS SUgeRidAS
Novotni, M. (2000). What does Everybody know that I Dont? Plantation, FL: Specialty Press, Inc. Halverstadt, J.C. (1998). A.D.D. & Romance: Finding fulfillment in love, sex, and relationships. Dallas, TX: Taylor Publishing Company. Bell, M.T. (2002). You, your relationship, and your ADD. Oakland, CA: New Harbinger Publishing Company.

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La informacin que se provee en esta Lo Que Sabemos fue financiada por el Acuerdo de Cooperacin nmero R04/CCR321831-01 del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls). El contenido es responsabilidad total de sus autores y no necesariamente representa la posicin oficial del CDC. Esta Lo Que Sabemos fue aprobada por la Junta Profesional Asesora de CHADD en Augusto de 2003.

Para informacin adicional acerca del TDA/H o de CHADD, por favor comunquese con: National Resource Center on AD/HD Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 8181 Professional Place, Suite 150 Landover, MD 20785 800-233-4050 www.help4adhd.org Por favor, visite tambin el sitio electrnico de CHADD en www.chadd.org. Traducido por Carmen C. Salas, Ph.D.

2003 Children and Adults with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder (CHADD). Todos los derechos reservados.

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