ESTUDIOS DE SNOW EN CLERA

Ejercicios de epidemiologa

Estudios de Snow sobre el clera

UNAM

Departamento de Medicina Social, Medicina Preventiva y Salud Pblica.

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Indudablemente, algunas atenciones deben de ser dirigidas a la gente que viene en barcos procedentes de lugares infectados para separar a los enfermos de los sanos. En caso de clera, la supervisin generalmente no requiere ser muy larga. Confo que acatando las medidas mencionadas esta enfermedad podr volverse extremadamente rara, aunque no enteramente desterrada de los pases civilizados. La disminucin de la mortalidad por clera no necesariamente tiene que finalizar. Las defunciones registradas bajo el nombre de tifo, es decir, fiebre tifoidea, ocurrieron principalmente en personas adultas que enfermaron lejos y sin relacin con sus familias. En 1847 fueron registradas en Inglaterra ms de 20,000 defunciones por tifo, y en 1848 ms de 30,000. Es probable que hayan ocurrido siete veces ms muertes por tifo que por clera desde que esta ltima visit Inglaterra por primera vez en 1831. ste es un argumento fundamental para esperar que la mortalidad por clera pueda prevenirse en el futuro. PREGUNTA 14. De qu manera, haciendo uso del conocimiento actual, puede usted enmendar y/o aumentar las medidas preventivas propuestas por Snow en 1854?

NOTA: Para quienes se interesan por leer el trabajo entero de Snow, la monografa est disponible en una impresin relativamente reciente: SNOW EN COLERA, HAFNER, NEW YORK, 1965.

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Debe tenerse mucho cuidado con el agua que se usa para tomar o preparar alimentos (ya sea que se obtenga de los pozos de bomba o de las pipas que la transportan). Verificar que no est contaminada con material del drenaje de las casas, charcos o albaales. Cuando se sospeche que el agua obtenida no es pura, sta deber ser hervida, y si es posible, tambin filtrarla. Cuando el clera prevalece mucho tiempo en el vecindario, todas las provisiones que son tradas al domicilio debern ser lavadas con agua limpia y expuestas a una temperatura de 212F; o, en su defecto, deben someterse a un proceso de purificacin por agua hirviendo o coccin. Se tendr cuidado de lavarse las manos, y tomar las precauciones debidas en la preparacin y manejo de alimentos. Considero que as las personas podrn convivir con los enfermos de clera sin exponerse a ningn peligro. Cuando un caso de clera o cualquiera otra enfermedad transmisible aparece entre las personas que viven hacinados en una habitacin, los individuos sanos deben moverse a otro apartamento, y cuando sea posible, quedarse slo aquellos que van a atender al enfermo. En caso de que sea imposible limpiar los socavones de las minas de carbn e instalar letrinas y lavabos en stos, o bien, proporcionar la manera de consumir los alimentos dentro de los lmites de la decencia comn, el horario de trabajo deber ser dividido en dos turnos de cuatro horas en lugar de ocho continuas para que el minero pueda ir a comer a su casa y evite comer dentro de la mina. No es necesario engaar a la gente sobre la contagiosidad del clera para prevenir el pnico y el abandono de los enfermos. Los ingleses no huyen de sus amigos o parientes cuando se enferman, an cuando corran peligro atendindolos. El clera debe verse como una enfermedad pegajosa que se puede evitar con pocas y sencillas precauciones. Esto es mucho menos amedrentador que suponer que depende de un estado misterioso de la atmsfera en la que todos estamos inmersos. Las medidas que pueden tomarse con anterioridad para prevenir el clera y otras enfermedades epidmicas que se transmiten de una manera similar, son: Efectuar un drenaje perfecto y funcional. Proveerse de un amplio abasto de agua lo ms libre posible de contaminaciones de albaales, charcos o drenajes domsticos; y rehusar a la gente que navega en los ros. Proporcionar posadas modelo para la clase vagabunda y suficientes habitaciones a la clase pobre. El mayor beneficio en las posadas modelo principia desde el momento en que se cuenta con departamentos distintos para cocinar, comer y dormir; as como, oficinas donde se proporcione todo lo necesario para mantenerlos limpios y decorosos. La gente muy pobre que seleccion por s misma estas instituciones, sufre una tasa de mortalidad tan baja como la de las clases opulentas. Las lavanderas pblicas disponibles para que la gente pobre lave la ropa sucia de los enfermos o los anos, sin hacerlo donde se lavan los platos y las provisiones de la familia, es una buena medida para evitar la propagacin de la enfermedad. Inculcar a toda la gente hbitos de limpieza tanto personal como domstica.

TRADUCCIN COORDINADA POR EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL, MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA.

ESTE DOCUMENTO FORMA PARTE DEL BANCO DE EJERCICIOS EPIDEMIOLGICOS PREPARADO POR EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA COMUNITARIA Y PREVENTIVA DEL COLEGIO MDICO DE NUEVA YORK, EN COOPERACIN CON EL DE ENSEANZA DE LA EPIDEMIOLOGA DE LA SECCIN DE EPIDEMIOLOGA DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE SALUD PBLICA.

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Cada vez que el clera es introducido a Inglaterra durante el otoo, hace pequeos progresos: se prolonga lentamente para florecerse en el invierno y la primavera; aumenta gradualmente en el verano, y alcanza su clmax en la ltima parte de ste; despus declina sincronizado con la llegada de los das fros del otoo. El progreso del clera es en el invierno e inmediatamente despus de su introduccin. Ahora puedo ofrecer lo que considero una explicacin de las peculiaridades de la extensa propagacin del clera. La poblacin inglesa generalmente no consume mucha agua sin hervir, excepto en la poca de calor (normalmente se toma t, caf, licor de malta o cualquier otra bebida artificial con los alimentos; las tomas entre comidas slo son necesarias cuando el tiempo es caluroso). Consecuentemente, mientras durante el invierno el clera se ha confinado principalmente en las familias pobres hacinadas y en los mineros, durante el verano logra entrar a la poblacin de las comunidades. Si a esto se agregara la existencia de algn ro que recibe agua de albaal y que abastece a pozos de bomba u otros depsitos de agua, los cuales a su vez pueden ser contaminados por el drenaje o aguas encharcadas, la enfermedad se propagara cuando el agua sin hervir es usada con mayor frecuencia. Por otro lado, en Escocia, el agua sin hervir siempre se mezcla con vino, o en su defecto, la sed los obliga a tomar agua despus de consumir vino. Digo esto para enfatizar que puede haber otras causas que contribuyan a una mayor propagacin del clera en poca de calor. No sera extrao que insectos tales como las moscas domsticas ayudaran a propagar la enfermedad. Un ingenioso amigo mo me inform que cuando coloc una infusin de cuasia dentro de su habitacin con el propsito de envenenar a los moscos, percibi ms que otras veces el olor de esta planta en su pan y la mantequilla. PREGUNTAS Mencione qu crticas u objeciones puede usted hacer a Snow sobre las siguientes explicaciones: 12. 13. La relacin entre la duracin de un brote epidmico en una comunidad y el tamao de la poblacin. Los diferentes efectos en las estaciones.

Medidas de prevencin Las medidas requeridas para prevenir el clera y todas las enfermedades que se transmiten de la misma manera son muy simples. Pueden dividirse en las que se ponen en prctica durante la epidemia y aquellas que requieren tiempo y deben aplicarse previamente al brote. Las medidas que deben adoptarse durante la epidemia del clera son las siguientes: La limpieza debe ser estricta en todo lo que se refiere al enfermo. Debe disponerse de un bacn, agua y toallas en cada habitacin donde haya un enfermo de clera; debe tenerse mucho cuidado si la enfermera u otras personas que atienden al enfermo usan estos objetos, especialmente antes de tocar cualquier alimento. La ropa sucia, la del enfermo y la de la cama, deben sumergirse en agua tan pronto sean cambiadas hasta que puedan ser lavadas; as se evitar que las evacuaciones empiecen a secarse y puedan esparcirse como polvo fino. Los objetos de cama o ropa que no puedan lavarse sern sometidos por algn tiempo a una temperatura de 212F o ms.

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El seor John Lea, de Cincinnati, ha desarrollado La teora geolgica del clera. Supone que el veneno del clera existe cerca del enfermo y que requiere de sales de calcio o magnesio en el agua para hacerlo efectivo. Este razonamiento no tiene consistencia si tomamos en cuenta lo que ya sabemos sobre clera; sin embargo, hay algunas circunstancias relatadas por el seor Lea que merecen atencin. Dice que, en los distritos occidentales de los Estados Unidos, el clera evita los terrenos arenosos, y ataca con furia en las regiones calcceas, donde su efecto es mortal para aquellos que consumen agua caliza, mientras que no ataca a quienes consumen agua filtrada en piedra arenosa o aguas blandas. Expone muchos ejemplos de pueblos que fueron atacados severamente cuando consumieron agua de ro, en tanto que los que usaron agua de manantial o agua de lluvia, escaparon casi totalmente de ser atacados; hubo Estados donde escasamente se present un caso de clera en las familias que slo consuman agua de lluvia. Resulta evidente que los ros pudieran contaminarse con las evacuaciones, as como tambin es lgico que el agua de lluvia no pudo ser contaminada. Como se recordar, la arena y todas las formaciones de piedra arenosa tienen la propiedad de oxidar y destruir la materia orgnica; la piedra caliza no tiene estas propiedades; yo no tengo experiencia alguna sobre este punto. La relacin que el seor Lea observ entre el agua y el clera es interesante, aunque es probable que la causa verdadera sea otra diferente a la explicada por l. PREGUNTA 11. Est de acuerdo con lo que dice el doctor Snow en contra de estas teoras? Por qu s, o por que no? Ciertos rasgos del clera Hay ciertas circunstancias conectadas con la historia del clera que admiten una explicacin satisfactoria. Lo primero que llam mi atencin fue la duracin de la epidemia en los diferentes lugares, refirindome simplemente a la transmisibilidad de la enfermedad y sin aludir al mecanismo de contagio. As, vemos que la duracin del clera en los diferentes lugares es directamente proporcional al tamao de su poblacin. La enfermedad puede durar de dos a tres semanas en las aldeas, de das a tres meses en las poblaciones medianas, y en las grandes metrpolis a menudo dura un ao o ms. En un anlisis efectuado en 1848, encontr un cuadro realizado por el doctor Wm. Morriman que evala el clera en Inglaterra en 1832. En los 52 lugares enumerados con un promedio de poblacin de 6,624 habitantes, la epidemia de clera permaneci menos de cincuenta das; en 43 lugares con poblacin de 12,624 habitantes, entre 50 y 100 das; hubo 33 lugares, sin incluir Londres, en donde la epidemia continu por cien o ms das, stos tenan un promedio de poblacin de 38,124 habitantes; y 34 lugares, incluyendo Londres, con un promedio de 78,823 habitantes que igualmente superaron la centena de das. En el Cuadro 5 podemos ver estas cifras de manera ms conveniente: CUADRO 5. Relacin entre la duracin de una epidemia de clera y el tamao de la poblacin afectada. NMERO DE LUGARES 52 43 33 34 DURACIN EN DAS 0 a 50 50 a 100 100 y ms 100 y ms PROMEDIO DE LA POBLACIN 6,624 12,624 38,123 78,823

EJERCICIO DE EPIDEMILOGA ESTUDIOS DE SNOW SOBRE EL CLERA

Preparado por:

E. Gurney Clark, M.D. Dr. P.H. y Anna Gelman. M.P.H.

Cabe mencionar que, en 1849, hubo una relacin similar entre la duracin del clera y la poblacin de los lugares afectados.

Traduccin: Dr. Jess Guzmn Bahena Depto. Medicina Preventiva I.S.S.S.T.E.

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PREGUNTAS Mencione qu crticas u objeciones puede usted hacer a Snow sobre las siguientes explicaciones: 9. 10. Por qu las evacuaciones como agua de arroz no provocaron clera en la personas que las tom? El fracaso del agua contaminada para producir enfermedad en cada uno de los que la tomaron.

Teoras alternativas El doctor Farr descubri una coincidencia significativa entre la mortalidad del clera y la elevacin del terreno en los diferentes distritos de Londres en 1849. La relacin fue en proporcin inversa; los distritos altos sufrieron menos de la enfermedad en comparacin a los distritos bajos. El doctor Farr se inclin a pensar que el nivel del terreno tena una influencia directa en la prevalencia del clera; pero el hecho de que los pueblos ms elevados de este reino como Wolberhampton, Dowlais, Morthyr Tydvil y Newcastle arriba de Tyne, han sufrido excesivamente y en varias ocasiones esta enfermedad se opone a esta manera de pensar. As mismo, existe el hecho de que el Hospital Bethleham, la crcel de la Reyna, Nosomonger Lane Gaol y varios otros grandes edificios que son abastecidos con agua de pozos profundos situados en sus propios terrenos, casi o enteramente escaparon del clera a pesar de estar situados en lugares muy bajos y rodeados por la enfermedad. En el caso de Brixton, con una elevacin de 56 pies sobre Trinity y con el marcador de agua ms alto, sufri una mortalidad de 55 por cada 10,000 habitantes, mientras que muchos distritos al norte del Tmesis situados a menos de la mitad de esta elevacin sufrieron, cuando mucho, una tercera parte de esta proporcin; esto tambin objeta la hiptesis del doctor Farr. En 1849 manifest que el aumento de la prevalencia del clera durante las epidemias del ao pasado y del presente, ocurrida en los distritos asentados en a parte baja de Londres, dependa enteramente de dos factores: 1) la gran contaminacin del agua, y 2) el grado de inmunidad para esta enfermedad, el cual reciba la gente a partir del agua beneficiada de Thames Ditton. Esto se demostr en las pginas anteriores. No es necesario proponer ninguna otra teora para establecer los principios que he tratado de aclarar. El mejor intento para explicar el fenmeno del clera probablemente fue cuando supuse que la enfermedad era transmitida por la inhalacin de los efluvios del enfermo suspendidos en el aire circundante; pero esta suposicin fue objetada por el hecho de que no todas personas que se acercaban al enfermo se enfermaba, mientras que otras contraan el clera sin siquiera haberse aproximado a l. Este razonamiento tambin falla cuando analizamos la rapidez y la violencia de un brote como el del vecindario de Golden Square. Otro punto de vista refutado fue el que sealaba que el clera dependa de algo desconocido, localizado en la atmsfera, potencialmente identificable y cuyos efectos aumentaban con los gases que provienen de la descomposicin de materia animal y vegetal. No obstante, es imposible comprobar esta hiptesis por el movimiento de la atmsfera, aun en ausencia de viento, y por las leyes que rigen la difusin de los cuerpos aeriformes. Adems, la conexin entre el clera y los efluvios ofensivos no sirve para indicar la relacin causa-efecto; muchos lugares de Londres, donde los efluvios ofensivos son muy abundantes, fueron poco atacados por la enfermedad, mientras que distritos abiertos y limpios de Kennington y Clapham la sufrieron severamente. De haberse investigado, se podra haber encontrado una conclusin sobre la conexin que existe entre el prurito y el efluvio ofensivo; as como entre ste y el clera. Ahora que el origen del prurito es bien conocido, somos completamente cautos al saber que esta conexin no es de tipo causa-efecto.

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PREGUNTAS 7. Qu objeciones puede usted formular a las condiciones que rodearon el experimento del doctor Snow en 1854? 8. Cmo puede usted explicar el hecho de que, mientras la epidemia de 1854 progresaba, la incidencia del padecimiento en los usuarios de las dos aguas se hacan menos marcada?

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y COMUNITARIA COLEGIO MDICO DE NUEVA YORK ESTUDIOS DE SNOW SOBRE EL COLERA

E. Gurney Clark, M.D.; M.P.H.(a) and Anna Gelman, M.P.H. (a)

Respuestas a las objeciones Todas las evidencias prueban la transmisin del clera a travs del agua, como lo confirm al hacer mencin del hacinamiento en las viviendas de la gente pobre, minas de carbn y otros lugares. Las manos contaminadas por heces de los enfermos, aunque sea en cantidades muy pequeas, contaminan a su vez la comida, y posteriormente son accidentalmente ingeridas. Esto mimsmo sucede a los pintores con malos hbitos higinicos, que sufren clera del plomo cuando ingieren partculas de pintura. Me esforc en establecer una o dos objeciones al modo en que se transmite el clera. Los casos de los seores Pearse y Marston se cuentan entre los que se trataron en el dispensario de Newcastle en 1853, en donde uno de los asistentes bebi por error una evacuacin con aspecto de agua de arroz y que, sin embargo, no enferm. En respuesta a este incidente negativo, quiz haya que recordar que son necesarias varias condiciones para la transmisin del clera, las cuales hasta ahora son ignoradas. Conocemos con precisin las condiciones necesarias para la transmisin de otras enfermedades; por ejemplo, sabemos que la sfilis slo es transmisible en su primera etapa y que la linfa de la vacuna debe ser removida en determinado momento para que produzca sus efectos caractersticos. En el incidente narrado, a pesar de la gran cantidad de evacuaciones ingeridas, stas fueron incapaces de provocar el efecto esperado. Resulta preciso recordar que los efectos de una sustancia txica nunca se manifiestan claramente en el momento de penetrar al organismo. En relacin a la propagacin del clera a travs del agua, repetidamente se ha dicho que resulta necesario que la cantidad de agua ingerida sea suficiente como para contraer la enfermedad de inmediato. De esta objecin nace el error cometido por el Departamento Cientfico al considerar que la transmisin del clera pertenece y debe observarse como una cuestin qumica, en lugar de entenderla como lo que indudablemente es: una historia natural. No dede suponerse que una sustancia txica, bajo circunstancias favorables, pueda reproducirse y diluirse indefinidamente en el agua como una sal qumica; por lo tanto, no puede presumirse que el veneno del clera pueda difundirse de la misma manera a travs de todas las partculas de agua. Los huevecillos de los gusanos aplanados indudablemente deben pasar debajo de los albaales hacia el Tmesis, hecho que no implica que todo aqul que beba un vaso de esta agua va a ingerirlos. Recordemos que las probabilidades de que fueran ingeridos aumentaron si en diferentes momentos de la epidemia hubo alguna cantidad de sustancia mrbida del clera en el agua de un ro, aunado a muchas otras circunstancias, como el agua que se rezag en toneles o vasijas y fue descompuesta o devorada por animalillos, o que simplemente permaneci ah y los huevecillos se asentaron en el fondo de los recipientes. Considerando el caso del pozo de bomba de la calle Broad en Goleen Square, si el veneno del clera estaba contenido en los pequeos corpsculos blanquecinos, macroscpicamente visibles en la inspeccin cercana, algunas personas pudieron tomar de esta agua sin ingerir ninguno, ya que permanecan asentados en el fondo de la vasija. Introduccin El Dr. John Snow (1813-1858) fue un distinguido anestesista ingls que, entre otros hechos importantes, administr cloroformo a la reina Victoria en el nacimiento de dos de sus hijos. Su fama, sin embargo, se basa ms en su brillante trabajo sobre la epidemiologa del clera. El siguiente documento consiste en extractos de su clsica monografa Mecanismo de transmisin del clera, segunda edicin, 1854 (Snow en clera. Fondo de la Comunidad, Nueva York, 1936). La lectura de toda la monografa es fascinante, pero los fragmentos presentados ms adelante bastan para darnos la escencia del original y permitirnos apreciar las experiencias acumuladas por Snow y el mtodo que sigui para evaluarlas. Revisando el estado actual de los conocimientos sobre el clera (Dubos y Hirsch, Infecciones bacterianas y micticas en el hombre. Captulo 26: El vibrin Colrico; 4. Edicin 1965, pp. 649-657), en el trabajo seleccionado de Snow encontramos que la teora infecciosa de la enfermedad no era generalmente aceptada en esa poca. Se crea que la enfermedad era causada por venenos procedentes de los cuerpos muertos y materia orgnica en descomposicin que se esparcan a travs del aire. Historial: La existencia del clera asitico se estableci hasta el ao de 1769 Se necesit mucho tiempo para determinar el progreso y desarrollo del clera en diferentes partes del mundo. Para ello, se consider la devastacin causada por esta enfermedad, el paso ligero sobre ciertos sitios y algunos que no fueron aquejadosafectados. Este reporte se acompaa de una descripcin de las condiciones fsicas de los lugares afectados y los hbitos de la gente enferma. stas son algunas circunstancias relacionadas con la propagacin del clera que pueden establecer un camino general. Viaja a travs de las rutas de gran intercambio humano, y nunca avanza tan rpido como lo hacen las personas, sino ms despacio. Si se extiende a una isla o continente virgen, aparece primero en un puerto martimo. Nunca ataca la tripulacin de los barcos que salen de pases libres del clera con destino a pases donde es endmico; esto sucede hasta que han entrada al puerto, o ya que han tenido interintercambio intercambio con sus costa El camino exacto de un pueblo a otro no siempre puede ser trazado, y nunca aparece sino en lugares sujetos a un gran intercambio de personas.

(a)

Departamento de Medicina Preventiva, Colegio Mdico de Nueva York.

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Transmisin del clera de persona a persona Existen innumerables evidencias que prueban de manera convincente la transmisin del clera a partir de casos individuales o nicos; evidencias que, como se podr ver ms adelante, estn libres de toda huella de falsedad. Llam ms tarde para informarme sobre la muerte por clera de la seora Gora, esposa de un obrero, en New Leigham Road, Streatham. Encontr que un hijo de la seora fallecida haba estado viviendo y trabajando en Chelsea. Regres a su casa con un trastorno intestinal del cual muri uno o dos das despus, el 18 de agosto. Su madre, quien lo atendi, empez a estar enferma al siguiente da y muri al otro da, o sea, el 20 de agosto. No se registraron otras defunciones por clera en ninguno de los distritos metropolitanos hasta despus del 26 de agosto, en un lugar situado a dos o tres millas de donde viva la seora Gora, cercano a Brixton, Norwood, o Lower Tooting. Las siguientes consideraciones se tomaron de un interesante trabajo del doctor Simpson de York, titulado Observaciones del clera asitico. El primer caso de una serie ocurri en Moor Monkton, aldea agrcola sana situada a seis millas al noreste de York. Cuando ste se manifest, la enfermedad no era conocida en las cercanas, para ser ms exactos, en ningn lugar situado a una distancia de treinta millas: John Barnes, agricultor de 39 aos, empez a estar seriamente enfermo el 28 de diciembre de 1832; dos das antes sufra de diarrea acompaada de calambres. Fue visitado para entrevistarlo e interrogarlo por el doctor George Hopps (un respetable cirujano de Redhouse, acompaado de su hermano el seor J. Hopps, del poblado de York), y lo encontr al borde del colapso. Su experiencia a travs de la prctica le permiti diagnosticar rpidamente el cuadro como clera asitico; dio especial atencin a la investigacin de esta enfermedad, e inmediatamente busc sin xito alguna probable fuente de contagio. Al siguiente da volvi a visitar a su paciente y lo encontr muerto. La esposa del seor Barnes, Matthew Metcalfe y Benjamn Muscroft, que visitaron al enfermo el da anterior, continuaron trabajando an estando enfermos; posteriormente se recuperaron. John Foster, Ann Dunn y la viuda Crayko estuvieron en contacto con los pacientes arriba sealados y slo presentaron sntomas leves de la enfermedad. En tanto el mdico trataba en vano de precisar el momento en que la enfermedad se increment, el misterio se prolong hasta que un hijo del fallecido John Barnes lleg al pueblo. Este joven estaba como aprendiz de zapatero con su to, en Leeds, e inform al mdico que la esposa de su to haba muerto de clera quince das antes. Como ella no tena hijos, sus ropas fueron enviadas sin lavar a Monkton con un mensajero pblico; Barnes abri el bal por la tarde y al da siguiente cay enfermo de clera. La madre de la seora Barnes, que viva en Tookwit (una comunidad sana a cinco millas de distancia de Moor Monkton), fue llamada para que la atendiera durante su enfermedad. Permaneci en la casa de su hija durante dos das, cuidndola y lavando la ropa blanca. Despus, inici el regreso a su casa en aparente buen estado de salud, pero en el trayecto enferm y cay en colapso. Fue transportada de su casa a una cabaa para ser colocada al lado de su esposo tambin encamado, ya que ste y una hija, con quienes viva, adquirieron la enfermedad; los tres murieron en el curso de dos das. Otro caso ms ocurri en el poblado de Tookwith, pero no fue fatal. Otro caso, independiente a los anteriores, es el siguiente:

De acuerdo con un informe rendido al parlamento, la Compaa Southwark y Vauxhall abasteci 40,046 casas del 1 de enero al 31 de diciembre de 1853; en tanto que la Compaa Lambeth lo hizo con 26,107 casas en el mismo perodo de tiempo. Bajo estas circunstancias, se presentaron 286 casos fatales de clera durante las primeras cuatro semanas de la epidemia en las casas surtidas por la primera compaa, y slo 14 en las abastecidas por la segunda. La proporcin de ataques fatales por cada 10,000 casos fue como sigue: Southwark y Vauxhall 71; Lambeth 5. Por consiguiente, la epidemia del clera fue catorce veces ms fatal entre la gente que consumi agua impura de la Compaa Soutwark y Vauxhall que entre la que obtuvo agua pura de Thomas Ditton. Con base en el ltimo censo, en Londres hay 327,391 casas, de las cuales aproximadamente 40 mil se abastecen de agua a travs de la Compaa Southwark y Vauxhall. En ellas ocurrieron 277 defunciones durante las primeras cuatro semanas de la epidemia; cifra que indica un promedio de 9 defunciones por cada 10,000 personas. En comparacin, las casas surtidas con agua de la Compaa Lambeth slo sufrieron una mortalidad de 5 por 10,000 habitantes en el mismo perodo de tiempo. A pesar de que estas casas estaban ntimamente mezcladas con aquellas surtidas por la Southwark y Vauxhall, no sufrieron ms que las del resto de Londres. Conforme la epidemia avanzaba, la desproporcin entre el nmero de casos en las casas abastecidas por la Compaa Southwark y Vauxhall y los de las surtidas por la Compaa Lambeth, no pareca ser muy grande, aunque s era sorprendente. Al principio de la epidemia, los casos parecan ser producidos casi totalmente por la intervencin de agua del Tmesis obtenida entre los albaales, hasta que ocurri un nmero de casos en casas no abastecidas de esa manera. Hay que tomar en cuenta el hecho de que las personas no residan siempre en sus domicilios y que tampoco tomaban todos sus alimentos en los mismos; tan pronto como la epidemia progresaba, pudo desparramarse entre los usuarios de la Compaa Lambeth, as como en aquellos lugares de Londres donde el agua no era defectuosa segn los medios de investigacin usuales. En el Cuadro 4 se observa la proporcin de muertos en cada 10,000 casos durante las primeras siete semanas de la epidemia en la poblacin abastecida por las Compaas Sowthwark y Vauxhall, Lambeth y en el resto de Londres. CUADRO 4. Proporcin de muertos durante las primeras siete semanas de la epidemia en la poblacin abastecida por las Compaas Sowthwark y Vauxhall, Lambeth y en el resto de Londres.

ABASTECIMIENTO COMPAA SOUTWARK Y VAUXHALL COMPAA LAMBETH RESTO DE LONDRES

NMERO DE CASAS 40,046 26,107 256,423

MUERTES POR CLERA 1,263 98 1,422

DEFUNCIONES EN CADA 10,000 CASAS 315 37 59

La mortalidad en las casas surtidas por la Compaa Southwark y Vauxhall fue, por lo tanto, entre ocho y nueve veces ms grande que la de las casas abastecidas por la Compaa Lambeth.

Un pintor procedente de Hull (comunidad donde prevaleca el clera), de nombre y edad desconocidos, lleg al poblado de Pocklington y se aloj en la casa de Samuel Wride.

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La epidemia de 1854 Cuando el clera retorn a Londres en julio del presente ao, decid no escatimar ningn esfuerzo para descubrir el efecto exacto que el abastecimiento de agua tiene en la propagacin de la epidemia. Deseaba hacer la investigacin por m mismo, ya que tena la prueba ms satisfactoria de la verdad o falsedad de la doctrina que he estado defendiendo desde hace cinco aos. No tuve ninguna razn para dudar de la veracidad de las conclusiones que haba formulado y apoyado en un gran nmero de hechos; simultneamente present que si el veneno del clera pasaba de los albaales a un ro, y de aqu se tomaba para distribuirlo a travs de miles de pipas, producira sus efectos especficos y constituira un hecho de naturaleza asombrosa, de inmensa importancia para las comunidades, a pesar de no ser apoyado por un riguroso examen ni por bases ms firmes. En conformidad con la oficina General de Registro, obtuve las direcciones de las personas muertas por clera en aquellos distritos donde el abastecimiento de agua por las dos compaas se hizo de la manera previamente sealada. Algunas de estas direcciones fueron publicadas en Las nminas semanales, y amablemente se me permiti tomar copias de las mismas. Inici la investigacin a mediados de agosto en dos subdistritos de Lambeth llamados Primera y Segunda parte de Kennington; en ellos ocurrieron 44 muertes despus del 12 de agosto. Encontr que 38 casas donde ocurrieron estas muertes fueron abastecidas con agua de la Compaa Southwark y Vauxhall; 4 por la Compaa Lambeth; y 2 tenan sus propios pozos de bomba, por lo que no usaban el agua de ninguna de las dos compaas. Tan pronto obtuve estos datos se los comuniqu al doctor Farr, quien inicialmente propuso registrar todos los distritos del sur de Londres para investigar qu abasto de agua tuvieron las casas donde ocurrieron muertes por clera. Como esta orden se llev a cabo despus del 26 de agosto, decid enfocar mi investigacin a partir de esta fecha. Segu con la observacin de varios subdistritos de Lambeth, Southwark y Newington, donde el agua de las dos compaas se mezcl. Me enfoqu en los casos donde las personas cambiaron de domicilio despus del inicio de la epidemia, averiguando qu abastecimiento de agua tena la casa donde vivan cuando ocurri el ataque. Los resultados fueron muy semejantes a los anteriores. Esta investigacin se encontr con un buen nmero de dificultades. A pesar de que los mismos vecinos pagaban el agua, rara vez recordaban el nombre de la compaa abastecedora; tenan que consultar el recibo de pago. Cuando se trataba de viviendas rentadas, el agua siempre era pagada por el propietario de la casa o por su agente, quien normalmente vivan lejos de ah; los inquilinos no saban nada sobre el particular. Estas condiciones adversas hicieron imposible completar la investigacin mediante el mtodo de entrevista. Por ello, encontr una manera de identificar el agua de cada compaa a travs de una prueba qumica basada en la gran diferencia de concentracin de cloruro de sodio. Aadiendo una solucin de nitrato de plata a un galn de agua de la Compaa Lambeth obtenida en Thames Ditton, ms all del alcance del alcantarillado de Londres, slo se obtuvieron 2.28 gramos de cloruro de plata, que equivalen a 0.95 gramos de cloruro de sodio por galn. En cambio, tratando el agua de la Compaa Southwar y Vauxhall de la misma manera, se obtuvieron 91 gramos de cloruro de plata (37.9 gramos de sal comn por galn). Cuando el inquilino no poda dar informacin correcta sobre qu compaa le surta de agua, se obtena una muestra, la cual examinaba llegando a casa. Por lo general, la simple apariencia del agua proporcionaba un buen indicio de su procedencia, especialmente si se observaba a su llegada, antes de entrar al depsito o cisterna. Sin embargo, sta no era una prueba confiable.

El mismo da de su llegada enferm de clera y muri. La enfermera que la atendi tambin fue atacada por este padecimiento y falleci. Ningn caso haba ocurrido con anterioridad en el distrito, y tampoco se present ninguno en los quince das siguientes. Revisando las publicaciones y trabajos mdicos sobre el clera, se puede integrar fcilmente un gran volumen de casos similares a los mencionados anteriormente. No obstante, los casos arriba sealados bastan para demostrar que el clera puede transmitirse de una persona enferma a una sana, ya que no es posible aceptar que alguno de estos casos pudo seguir a otro por mera coincidencia y sin ninguna relacin de causa-efecto. Adems de los hechos arriba mencionados, existen otros que demuestran que el clera se transmite de persona a persona: 1) el contraer la enfermedad slo con convivir y atender a un enfermo en la misma habitacin, sin exponerse a la accin de un veneno mrbido, 2) no es requisito indispensable que la persona, para ser atacada, est muy cerca del enfermo, ya que la materia contagiable puede transmitirse a distancia. Si se acepta que el clera es una enfermedad contagiosa o transmisible, sta debe propagarse a travs de efluvios que emanan del enfermo hacia el aire que lo rodea y que penetran en los pulmones de los que lo inhalan. Esta concepcin ha producido opiniones muy contradictorias respecto al padecimiento.

Propagacin del material mrbido a travs del tracto digestivo Considerando la patologa del clera, es posible encontrar la manera en que se transmite. Pero si el cuadro inicia con fiebre o cualquier otro sntoma general, no podemos obtener ninguna pista sobre la va de entrada de la sustancia mrbida al organismo; este punto debe estar determinado por circunstancias no relacionadas con las manifestaciones de la enfermedad. Todo lo que he aprendido sobre el clera ha sido a travs de observacin personal y del estudio de las descripciones de otros autores, y puedo afirmar que el clera siempre se inicia con trastornos en aparato digestivo y que stos a menudo son precedidos por slo un pequeo malestar general que induce al paciente a no darse cuenta del peligro que corre, ni a consultar o pedir consejo sobre su estado de salud sino hasta que la enfermedad ya est muy avanzada. En pocos casos, sin embargo, se presentan desvanecimiento, debilidad intensa y abatimiento general antes de que las descargas gastrointestinales aparezcan. En todos los casos de clera que atend, la prdida de fluidos del estmago y el intestino fue suficiente para producir el colapso; tambin el estado general del paciente y la brusca aparicin de la prdida de fluidos contribuyeron a la suspensin de los procesos de absorcin intestinal. Las enfermedades que se transmiten de persona a persona lo hacen a travs de alguna sustancia que pasa del enfermo al sano y que tiene la propiedad de crecer y multiplicarse en el organismo de la persona atacada. En la sfilis, la varicela y la viruela tenemos la prueba objetiva de este aumento de la sustancia mrbida; en otras enfermedades transmisibles este aumento corresponde a la extensin y gravedad del cuadro. Hemos visto que el clera se inicia como una enfermedad del tuvo digestivo, igualmente vemos que al iniciarse la enfermedad la sangre no se encuentra bajo la accin de ningn veneno; por lo tanto, puede pensarse que el material o sustancia mrbida que la produce penetra al organismo por el tubo digestivo, siendo deglutido accidentalmente; el aumento de esta sustancia mrbida o veneno debe llevarse a cabo en el interior del estmago y el intestino. Parece que, cuando el veneno se produce en cantidades suficientes, acta como un irritante sobre la mucosa gastrointestinal, o lo que es ms probable, removiendo fluido de la sangre circulante de los capilares por un mecanismo anlogo al que usan las clulas epiteliales de varios rganos al sustraer las diferentes secreciones en el cuerpo sano. Como la sustancia mrbida del clera tiene su propia manera de reproducirse, debe tener una estructura semejante a la de una clula. No puede rechazarse este punto de vista, ya que el veneno del clera no puede reconocerse por el microscopio, y al igual que la varicela y el chancro, slo puede reconocerse por sus efectos y no por sus propiedades fsicas.

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El tiempo trascurrido entre la entrada de la sustancia mrbida al organismo y el principio de la enfermedad es llamado perodo de incubacin, el cual corresponde al perodo de reproduccin de la sustancia mrbida. En el clera, este perodo de incubacin o reproduccin es mucho ms corto que en otras enfermedades epidmicas o transmisibles; en los casos mencionados vemos que generalmente es de veinticuatro a cuarentaiocho horas. Este perodo de incubacin tan corto, as como la cantidad de sustancia mrbida arrojada en las heces, propician que el clera se disemine con una rapidez no conocida para otras enfermedades. El hecho de que cantidades pequeas de las deyecciones de los enfermos puedan ser ingeridas accidentalmente, aumenta la posibilidad de que la enfermedad se propague. La diseminacin es mayor cuando las facilidades para este modo de transmisin aumentan: nada favorece ms a la propagacin del clera que la falta de aseo personal, ya sea por hbito o por carencia de agua, circunstancias que permanecieron sin explicacin por mucho tiempo. La ropa de cama casi siempre se moja por las evacuaciones; las manos de las personas al servicio del enfermo se ensucian o contaminan sin que ellos se den cuenta; pueden tragar accidentalmente material evacuado o bien contaminar con l los alimentos que preparan y manejan para ser consumidos por el resto de la familia (que por pertenecer a la clase obrera, muchas veces se consumen en el mismo cuarto del enfermo) Es as como suceden miles de ejemplos de transmisin en esta clase de poblacin, donde a un caso de clera en un miembro de la familia le siguen ms casos, en tanto que el mdico y otras personas que slo visitan a los enfermos generalmente escapan de la enfermedad. El examen postmortem de los que fallecieron por clera tuvo dificultades, aun cuando yo haya vigilado al enfermo con todo cuidado. Desde el principio se consideraron como requisitos indispensables para el mdico que lo practicara: 1) el lavado cuidadoso de las manos despus de efectuarlo, incluso cuando los mdicos no tengan el hbito de consumir alimentos en tales ocasiones; y 2) el manejo del cadver, es decir, amortajarlo y acomodarlo. Las mujeres de la clase obrera que realizaban esta tarea y acostumbraban comer y beber en tales ocasiones, enseguida eran atacadas por el clera; las personas que solamente asistan al funeral y que no tuvieron ningn contacto con el cadver, con frecuencia tambin contraan la enfermedad; hechos que hacen evidente la participacin de los alimentos preparados o manipulados por personas que atendieron al paciente o que manejaron sus ropas personales o de cama. La diseminacin involuntaria de las evacuaciones en los casos ms graves de clera, tambin debe ayudar a su propagacin. El seor Baker de Staines, que en 1849 atendi 260 casos de clera y diarrea, principalmente entre gente pobre, me inform en una carta que cuando los pacientes diseminaban involuntariamente sus heces, la propagacin se haca evidente. Esto sucede entre los pobres, donde una familia entera duerme, cocina, come y lava en un solo cuarto. As mismo, se observ que la enfermedad una vez introducida se propagaba y permaneca ms tiempo en las llamadas posadas comunes, en donde varias familias se hacinaban en un solo cuarto; lo mismo sucede entre los vagabundos que igualmente viven en estado de aglomeracin. El clera fue ms grave en 1832; gracias a una medida del parlamento para la regularizacin de las posadas comunes, los casos fatales de clera disminuyeron en la ltima epidemia. Cuando, por el contrario, el clera es introducido a casas de mejor clase, como sucede a menudo, se encontr que era difcil propagarse de un miembro a otro de la misma familia. Esto se debe al uso regular de palangana y toalla, as como al cocinar y comer en un cuarto separado del enfermo. La poblacin minera de la Gran Bretaa ha sufrido ms del clera en comparacin con el resto de personas dedicadas a otras actividades; esta particularidad puede ser explicada por la manera como se transmite la enfermedad. La situacin de los excavadores es diferente a la de otros trabajadores por muchas circunstancias fundamentales: todas las minas, pero principalmente las de carbn, carecen de letrinas individuales, por lo que los mineros defecan en el tiro comunitario, y posteriormente, como deben permanecer largo tiempo dentro de la mina, all mismo consumen su comida sin lavarse las manos, y probablmente, sin cuchillo ni tenedor. Lo siguiente fue dicho en respuesta a una pregunta que hice en una mina conectada con una carbonera cercana a Leeds:

CUADRO 3. Muertes por clera desde agosto de 1853 hasta enero de 1854, segn el abastecimiento de agua 1

SUBDISTRITOS

POBLACIN EN 1851

MUERTES POR CLERA EN 1853

MUERTOS DE CLERA POR CADA 100,000 PERSONAS 114 60 ---

ABASTECIMEINTO DE AGUA Southwark y Vauxhall Las dos compaas Compaa Lambeth

Primeros 12 subdistritos Siguientes 16 subdistritos ltimos 3 subdistritos

167,654 301,149 14,632

192 182 ---

Adems de los resultados generales mostrados en la tabla, hay algunos hechos particulares que son dignos de consideracin. En 1849, cuando el agua de la Compaa Lambeth era tan impura como la de la Compaa Southwark y Vauxhall, la feligresa de la Iglesia de Cristo sufri un aumento en la tasa de mortalidad por clera semejante a lo ocurrido en la feligresa adjunta de San Salvador. Mientras que en 1853 la mortalidad en la segunda feligresa fue de 227 por 1000, en la primera slo alcanz a 42 por 1000; en este mismo ao la segunda feligresa fue surtida exclusivamente por la Compaa Southwark y Vauxhall, y la primera fundamentalmente por la Compaa Lambeth. Las propiedades de la Compaa Lambeth en la parroquia de la Iglesia de Cristo, incluyendo los camiones cisterna, son tasados en aproximadamente 316 libras; en tanto que las propiedades de la Compaa Southwark y Vauxhall en la misma parroquia valen slo unas 103 libras. En 1849, la primera porcin de Waterloo Road sufri el clera casi tanto como la feligresa de San Salvador, pero en 1853, cuando fue surtido casi exclusivamente por la Compaa Lambeth, slo tuvo una defuncin. A pesar de que los hechos mostrados en la tabla anterior apoyan de manera evidente que consumir agua contaminada con albaales de la comunidad es de capital importancia para el desarrollo del clera, las dudas no finalizan aqu. La mezcla de agua de las dos compaas sirvi de antecedente para encontrar pruebas incontrovertibles sobre la propagacin del clera. En los subdistritos enumerados en la tabla anterior, las pipas de cada compaa recorran todas las calles, los patios y los callejones; pocas casas eran surtidas por una compaa y pocas por la otra. Cada compaa abasteca por igual a ricos y pobres, a casas grandes y pequeas; no haba diferencias. Es evidente que el clera disminuy en los distritos abastecidos por la Compaa Lambeth; mientras que los que reciban agua procedente de otras compaas sufrieron la misma mortalidad de antes. Resulta obvio que no se pudo pensar en ningn experimento que pudiera probar de manera tan definitiva la intervencin del agua en la propagacin del clera. Este experimento, adems, se realiz en gran escala: no menos de 300 mil personas de ambos sexos, de todas las edades y ocupaciones, y de cualquier rango o posicin socioeconmica, desde los ms adinerados hasta los ms pobres. Fueron divididos en dos grupos sin que ellos los hubieran elegido y sin su conocimiento. Uno de ellos se abasteci con agua contaminada por los albaales de Londres, que poda contener parte de las evacuaciones de enfermos de clera; y el otro, con agua enteramente libre de impurezas.
2 Reproduccin parcial. Para ver el original, consultar el libro Snow en clera.

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CUADRO 2. Muertes por clera en trece semanas finalizadas el 19 de noviembre de 1853, segn el abastecimiento de agua. GRUPO DE DISTRITOS SURTIDOS PRINCIPALMENTE POR LAS RESPECTIVAS COMPAIAS POBLACIN MUERTES POR CLERA EN 13 SEMANAS TERMINADAS EL 19 DE NOVIEMBRE 346,363 118,267 211 111

COMPAAS FUENTES DE ABASTECEDORAS ABASTECIMIENTO DE AGUA (1) Lambeth y (2) Southwark y Vauxhall Southwark y Vauxhall (1) Southwark y Vauxhall, (2) Kent Thames en Thames Ditton y en Bathorsea Thames en Bahorsea Thames en Bathersea; el Ravensbourne en Kent y zanjas y pozos

MUERTES POR 100,000 HABITANTES

Nuestros carboneros descienden al socavn a las cinco de la maana para estar listos y empezar a trabajar a las seis. Abandonan el foco entre las tres y media y cuatro de la tarde, permaneciendo dentro de la mina un promedio de ocho a nueve horas. El minero lleva consigo, al descender, su provisin de comida que consiste en pan y algunas veces carne, todos llevan una botella conteniendo un cuarto de bebida. Temo que nuestros carboneros no estn mejor que otros con respecto a la limpieza. El tiro es una inmensa letrina y, por supuesto, el trabajador siempre consume sus vveres sin lavarse las manos. De esta manera es evidente que si el minero es atacado por el clera cuando est trabajando, la enfermedad se propaga a sus compaeros de trabajo con ms facilidad que en otras ocupaciones. En Northum Berland, durante el invierno de 18311832, vi sacar de las mismas a hombres atacados mientras trabajaban y que despus de haber tenido grandes descargas gastrointestinales, estaban cercanos al colapso.

61 94 PREGUNTAS 1. Con base en las observaciones mencionadas y los conceptos personales sobre la naturaleza de la enfermedad, qu hiptesis fundamental desarroll el doctor Snow con respecto a la transmisin del clera, considerando la evidencia presentada? Esta hiptesis est plenamente justificada? Qu tan valedera es esta hiptesis frente al conocimiento actual?

17,805

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107 2.

El cuadro anterior muestra que los distritos parcialmente abastecidos con el agua mejorada fueron mucho menos atacados que los otros. No extraa el hehco de que, en 1849, cuando la Compaa Lambeth obtena su abasto enfrente del mercado Hungerfor, estos mismos distritos sufrieron tanto como aquellos abastecidos nicamente por la Compaa Southwark y Vauxhall. El agua de la Compaa Lambeth slo se distribua a una pequea porcin de algunos de los distritos que integraban los grupos surtidos por ambas compaass. Si la divisin se hace de manera ms minuciosa, tomando subdistritos en lugar de distritos, el efecto del nuevo abastecimiento de agua resalta ms que en el Cuadro 2. La lista de muertes por clera, publicada por el Reglamento General, comprende los fallecimientos ocurridos en Londres desde el principio de la epidemia en agosto de 1853, hasta su fin en enero de 1854. Estoy dispuesto a agregar las que ocurrieron en varios subdistritos no considerados, los cuales se surtan de agua exclusivamente por la Compaa Southwark y Vauxhall, y otros en los que se agregaba la de la Compaa Lambeth. (Ver Cuadro 3).

Transmisiones por agua contaminada Si el clera no tiene otras formas de transmitirse diferentes a las que se han expuesto, ser forzoso confirmarlo. Principalmente, a favor de las viviendas atestadas de gente pobre, que estarn siempre sujetos a morir accidentalmente en un lugar donde invariablemente hay oportunidad de encontrar nuevas vctimas. Sin embargo, tambin existe la posibilidad de que el clera se extienda ampliamente y que ataque a todas las clases sociales. Afirmo esto considerando que las evacuaciones de los enfermos de clera podran mezclarse con el agua que se usa para beber y para el consumo domstico, ya sea atravesando el terreno que rodea los pozos o cisternas, o bien, corriendo por canales que desaguan en ros que abastecen de agua a poblaciones enteras. En 1849, en la calle Thomas de Horsleydown, haba dos patios vecinos con casas pequeas o cabaas habitadas por gente pobre y situados a cada lado del callejn; el lado sur era el patio Trusscotts y el del lado norte de los edificios Surrey. En las partes traseras de cada grupo de casas, haba pequeas reas donde se encontraban las letrinas de ambos patios, las cuales desaguaban por el mismo drenaje en un albaal abierto situado ms all de ambos terrenos. En estas circunstancias, en el patio norte (edificios Surrey) la devastacin causada por el clera fue tremenda, en tanto que en el patio sur slo hubo un caso fatal de clera y otro ms que termin recuperndose. Los habitantes de los edificios Surrey arrojaban agua sucia a un canal que estaba frente a las casas y que se comunicaba con la cisterna de donde obtenan el agua; sta fue la nica diferencia que el seor Grant (supervisor asistente de la Comisin de Alcantarillado) pudo encontrar en el examen de los dos grupos de viviendas. El que sigue, al igual que otros casos similares, es relatado en el Reporte del Consejo General de Salud sobre el clera en 1848 y 1849.

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En Manchester ocurri un repentino y violento brote de clera en la calle Hope de Salford. Los habitantes usaban el agua de un pozo de bomba particular, el cual tuvo que repararse porque un alcantarillado que pasaba a nueve pulgadas de su borde se obstruy accidentalmente y derram su contenido dentro del pozo. Los habitantes de 30 casas usaron esta agua; entre ellos ocurrieron 19 casos de diarrea, 26 de clera y 25 defunciones (todos los afectados por clera murieron, excepto uno) Los habitantes de la vecindad inmediata (60 casas) usaron otra fuente de agua, y slo se presentaron 11 casos de diarrea, sin ningn caso de clera y ninguna defuncin. El doctor Thomas King Chambers me inform que en Ilford, Essex, en el verano de 1849, el clera atac severamente una fila de casas situadas en un pequeo camino que se una a la parte principal del pueblo: Se poda ver cmo las inmundicias desparramadas de las letrinas y las basuras del suelo, penetraban al pozo. Aunque el agua era ftida, la utilizaban en todas las casas, exceptuando la nica que no se vio afectada por la enfermedad. En esta casa viva una mujer que lavaba ropa ajena; como not que el agua dejaba un olor desagradable en la ropa, pag a una persona para que le acarreara agua de la bomba del pueblo, la cual utiliz para cocinar, aseo personal y lavado de la ropa. Mientras ocurra el siguiente caso, un caballero bien enterado de todos los detalles me lo relat: Se encontr que charcos amarillentos drenaban a un pozo situado junto a unas casas de Lockbrook, cerca de Bath, donde el clera apareci en forma severa en el otoo de 1849. La gente se quej con el dueo de la propiedad, el cual mand un supervisor que le report no haber encontrado algo anormal. Como los inquilinos continuaron quejndose, el dueo personalmente inspeccion el agua, y despus de olerla declar que no le encontraba nada malo. Al preguntarle si la quera probar, tom un vaso de la misma. Tres das despus muri de clera; no se registr otro caso en el vecindario. El clera cerca de Goleen Square Probablmente el brote ms terrible de clera ocurrido en este reino es el de la calle Broad, Goleen Square, y las contiguas a sta, hace pocas semanas. A 250 yardas del lugar donde la calle Cambridge se une con la calle Broad, sucedieron 500 casos fatales de clera en el lapso de diez das. En este pas nunca haba sucedido que se conjuntara una mortalidad tan elevada en un rea tan pequea, ni siquiera en tiempos de la peste. Su aparicin fue rapidsima, y en cuestin de horas, un gran nmero de casos terminaron con la muerte. Si la poblacin no hubiera hudo del lugar, la mortalidad hubiese sido ms grande. Los primeros en escapar fueron los que vivan en posadas; despus, los de las dems casas. Abandonaron muebles y enseres, muchas casas fueron cerradas al morir sus propietarios, y tambin gran nmero de comerciantes mandaron fuera a sus familiares; as, en menos de seis das despus de iniciado el brote, las calles ms atacadas estaban desiertas, tenan tan solo una cuarta parte de sus habitantes. En los ltimos das de agosto, hubo algunos casos de clera entre los vecinos de la calle Broad. El brote inici la noche entre el 31 de agosto y el 1 de septiembre, durante la cual la enfermedad present un rpido aumento. Tan pronto me enter de la existencia y propagacin del clera, pens en la contaminacin del pozo de bomba ms frecuentado de la calle Broad. Al examinar el agua en la tarde del 3 de septiembre, encontr pequeas impurezas de naturaleza orgnica que me hicieron dudar y buscar una conclusin.

PREGUNTAS 3. Tomando en cuenta las evidencias expuestas por el doctor Show, se puede determinar el momento en que principi una epidemia local? 4. Qu hiptesis inicial desarroll para explicar el brote? Cmo procedi para establecerla de manera provisional? 5. En las memorias biogrficas del doctor Show, escritas por su ntimo amigo, el doctor B. X. Richardson, se hace la afirmacin de que el manubrio de la bomba fue cambiado, y la plaga se detuvo. (Snow en clera, p. XXXVI). Est usted de acuerdo con ellaesto? Por qu si, o por qu no? 6. Cul piensa que fue la causa finalmente establecida que propag el brote de clera?

La epidemia de 1853 Londres se mantuvo libre de clera desde fines de 1849 hasta agosto de 1853. Durante este perodo, tuvo lugar un cambio muy importante en el abastecimiento de agua en varios distritos del sur de Londres. En 1852 la Compaa Lambeth cambi sus instalaciones para procesar agua, situadas frente al mercado Hungerford para Thomas Ditton. De esta manera se consigui un abastecimiento de agua completamente separado de los albaales de la ciudad. Los distritos abastecidos por la Compaa Lambeth tambin son surtidos por la Compaa Southwark y Vauxhall; las pipas de ambas compaas recorran las calles en los distritos donde se haba establecido que el abastecimiento fuera mixto1. Como consecuencia de esta mezcla en el abasto del agua, los resultados logrados con el cambio de instalaciones de la Compaa Lambeth no fueron muy evidentes en el progreso del clera. Sin embargo, me llam la atencin que el Registro General public una tabla en La lista semanal de nacimientos y muertes del 25 de noviembre de 1853, la cual se encuentra resumida en el Cuadro 2, sealando el abastecimiento de los distritos del sur de Londres.

1 Esto no implica una mezcla fsica de las aguas, ya que casas de la misma rea eran surtidas nicamente por una u otra de las dos compaas.
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ESTUDIOS DE SNOW EN CLERA

El 1 de septiembre hubo el mayor nmero de ataques, inmediatamente despus de haberse iniciado el brote. Un da despus, los casos bajaron de 143 a 116, y al siguiente, a 54. Analizando el Cuadro 1, nos damos cuenta de que el nmero de casos fue disminuyendo da tras da. El 8 de septiembre, dacuando se cambio el manubrio de la bomba, se presentaron 12 casos; el da 9, 11; el 10, 5; el 11, 5; el 12 slo 1; y despus de esto, nunca se presentaron ms de 4 casos el mismo da. A medida que la epidemia declinaba, las muertes diarias iban siendo ms numerosas que los ataques, especialmente en personas que haban padecido fiebre por varios das. No hay duda de que la mortalidad disminuy gracias a la huda de la poblacin, que se inici tan pronto apareci el brote. No obstante, los ataques slo disminuyeron hasta que se dej de consumir el agua. En estas condiciones, es imposible determinar hasta cundo el pozo sigui conteniendo el veneno del clera en estado activo, o bien, cundo y por qu el agua se libr de l. El pozo fue abierto, y el seor Farell, quien supervis los trabajos, me inform que no se encontraron agujeros o grietas en las paredes del mismo por donde hubieran podido penetrar las impurezas. Por lo tanto, no se puede determinar cmo se contamin el agua. El pozo tiene una profundidad de 28 a 30 pies, con una capa de grava en su superficie y otra de arcilla en el fondo. El alcantarillado corre a unas cuantas yardas del pozo y a 22 pies de hondo. El agua del pozo, como ya lo mencion, contena impurezas orgnicas en forma de partculas blancas macroscpicas. El doctor Hassall, muy competente para examinar algunas muestras de agua al microscopio, me comunic que dichas partculas no tenan estructura orgnica, y que l pensaba que provenan de la descomposicin de otras sustancias. En el agua encontr un gran nmero de animalillos ovalados, muy pequeos y sin importancia adicional a la prueba de que el agua contena materia orgnica. As mismo, el agua contena gran cantidad de cloruros, los cuales indican, sin duda, la impureza de los manantiales que surten al pozo. El seor Eley, que haca los fulminantes en el nmero 37 de la calle Broad, me inform que desde haca dos das haba notado que el agua ola y saba mal. Esto, como lo dije anteriormente, es caracterstico del agua contaminada por el alcantarillado. Adems, otra persona not que durante meses se formaba una pelcula sobre la superficie cuando se le observaba a lo largo de algunas horas. Investigu con varias personas si haban notado algn cambio en el agua en el momento de aparicin de la epidemia, sus respuestas fueron negativas. Posteriormente, el seor Gould, eminente ornitlogo que viva cerca del pozo Broad y que habitualmente tomaba de su agua, me proporcion informacin muy importante. l se encontraba fuera del pueblo cuando inici la epidemia. Al regresar a su casa el sbado por la maana (2 de septiembre), inmediatamente mand por agua, se sorprendi al encontrar que ola mal a pesar que era transparente y recin sacada del pozo; opt por no beberla. Su asistente, el seor Prince, quien acarre el agua, tambin not el mal olor. Una criada del seor Gould que tomaba agua del pozo todos los das, tom una buena cantidad el 31 de agosto, y enferm de clera en las primeras horas del 1 de septiembre; termin recuperndose. No puedo asegurar si las impurezas del agua provenan del alcantarillado, el drenaje o los charcos que haba en el barrio. Un eminente ingeniero me explic que mientras un charco con fondo arcilloso y sucio requiere ser vaciado cada seis u ocho meses, un albaal en arena o grava puede permanecer sin vaciarse hasta veinte aos porque las materias solubles se filtran hacia el terreno que lo reda. Ya haban ocurrido algunas muertes por clera no muy lejos del pozo antes que apareciera el brote; es posible que las evacuaciones de estos enfermos contaminaran el agua. Cabe mencionar que cuando casi todos bebieron agua del pozo de la calle Broad, sta estaba pura ya que contena menos impurezas que las agua de otros pozos de la misma feligresa que no participaron en la propagacin de la enfermedad. Gracias a ello, podemos concluir que la cantidad de sustancias mrbida necesaria para producir el clera es sumamente pequea. Lo ms probable es que el agua del pozo Broad se haya contaminado con las evacuaciones de enfermos de clera, produciendo as la terrible epidemia en la feligresa de San Jaime; no hay otra causa que explique mejor lo sucedido, aun cuando las causas y naturaleza de la enfermedad sean muy variadas.

Investigaciones posteriores me demostraron que no haba otras circunstancias o agentes comunes que pudieran responsabilizarse de esta localizacin y rpida propagacin, ms que el agua del pozo de bomba antes mencionado. Tambin encontr que la cantidad de impureza orgnica del agua, en forma de pequeas partculas blancas macroscpicas, vari en los dos das siguientes; esto me hizo suponer que cuando se inici el brote, el agua estaba ms contaminada. Me decid a solicitar un permiso a la Oficina General de Registro para elaborar una lista de todos los muertos por clera en los subdistritos de Goleen Squere (calles Berwick, St. Anns y Soho), durante la semana que termin el 2 de septiembre, y que fueron los menos atacados por la enfermedad. En ese periodo de tiempo, los tres subdistritos registraron 89 muertos; de los cuales, slo 6 ocurrieron en los cuatro primeros das de la semana, y 4 el jueves 31 de agosto; los 79 restantes, el viernes y el sbado. Por ello, tuve que considerar que el brote se haba iniciado el jueves, e investigu cuidadosamente las 83 muertes ocurridas los tres ltimos das de la semana. Examinando el rea, encontr que casi todas las muertes haban ocurrido en las casas cercanas al pozo de la calle Broad, y que slo 10 muertes haban sucedido en casas cercanas a los pozos de otras calles. En 5 de estos 10 casos, los familiares del fallecido me informaron que siempre acarreaban el agua del pozo de la calle Broad, ya que as lo preferan a pesar de que tenan otros pozos ms cerca de sus domicilios. Adems, 3 de los otros casos correspondieron a nios que asistan a una escuela cercana a dicho pozo; se confirm que 2 de ellos tomaron de esa agua; los padres del tercero piensan que su hijo tambin la bebi. Las 2 muertes restantes, ocurridas en el distrito lejano al pozo mencionado, representan la mortalidad por clera ocurrida antes de que el brote iniciara. Al revisar las muertes ocurridas en el rea del pozo Broad, me informaron que 61 de ellas corresponden a personas que tomaban agua del pozo en cuestin, ya sea de una manera constante u ocasionalmente. En 6 casos no pude recoger ninguna informacin al respecto ya que las personas conectadas con los fallecidos haban partido hacia otros lugares, y en otros 6 casos se me inform que las personas muertas no tomaron agua de ese pozo antes de enfermarse. La investigacin demostr que no hubo aumento u otros brotes de clera en esta parte de Londres, excepto en las personas que tenan el hbito de tomar el agua del pozo de Broad. En la tarde del jueves 7 de septiembre, me entrevist con el Consejo de Guardia de la Feligresa de San Jaime; les expuse y expliqu las circunstancias. Como resultado de ello, se cambi el manubrio de la bomba del pozo al da siguiente. Hay algunos hechos que deben considerarse para un pequeo nmero de los casos relatados, que aunque se cree que no tomaron el agua del pozo de la calle Broad, pudieron haberlo hecho de muchas maneras sin que sus parientes o amigos se dieran cuenta, ya que el agua se us para mezclarla con otras sustancias en todos los establecimientos pblicos de los alrededores, como restaurantes y cafeteras. La encargada de una cafetera del barrio, frecuentada por mecnicos, me inform (el 5 de septiembre) que el agua del pozo fue servida durante la cena, ya que ella misma tuvo el cuidado de hacerlo para nueve de sus clientes que murieron. Tambin en varias tiendas pequeas, se vendi de esta agua mezclada con una cuchara de polvo efervescente, con el nombre de Sherbet. As mismo, pudo haberse distribuido de varias otras maneras que ignoro. El pozo fue frecuentado mucho ms que de costumbre, y ms an que cualquiera otro de los barrios populosos de Londres. Otros hechos que apoyan lo expuesto sobre este brote de clera deben ser mencionados. Una fbrica en la calle Polonia, rodeada en ms de sus tres cuartas partes por las casas donde ocurrieron las defunciones por clera, tiene un pozo en sus propios terrenos. Para todo el abastecimiento que requiere, tambin debe surtirse de la Gran Unin de Abastecimientos de Agua; los operarios nunca mandan por agua al pozo Broad. A pesar de tener 535 operarios, slo 5 murieron de clera; las otras muertes ocurrieron a personas que fueron admitidas despus de haber sido atacadas. Si la mortalidad en la fbrica hubiese sido igual a la de las calles inmediatas a ella, tendran que haber muerto ms de 100 personas.

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EJERCICIOS DE EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIA DE UNA NUEVA ENFERMEDAD

En el nmero 37 de la calle Broad, hay una fbrica de fulminantes que cuenta con dos tneles para surtirse de agua proveniente del pozo en cuestin. Ah trabajan cerca de 200 empleados, de los cuales 18 murieron de clera, 16 hombres y 2 mujeres. El doctor Fraser me inform sobre los siguientes hechos, que quiz son los ms significativos en la relacin del pozo de la calle Broad y el brote de clera. En la Lista semanal de nacimientos y muertes de septiembre 9, hay registrada una defuncin ocurrida en el distrito de Hamstead: en West End, el 2 de septiembre, falleci la viuda de un trabajador de fulminantes con 59 aos de edad por clera epidmica. Un hijo de la seora me inform que sta no haba estado en el vecindario de la calle Broad por muchos meses, pero que le gustaba tomar agua del pozo de esa calle, la cual reciba en una botella grande que diariamente le llevaban en una carreta. El jueves 31 de agosto tom de esa agua, el viernes cay enferma de clera, y muri el sbado. Una sobrina que estaba de visita en su casa tambin ingiri esa agua; despus regres a su domicilio que estaba situado en la parte alta y libre del clera, en Islington, donde la atac el clera y muri. En ese tiempo no haba clera en West End ni en el distrito donde muri la sobrina. Adems de estas dos personas, slo una criada tom de esta agua en West End (Hampstoad), pero no sufri molestias o, cuando menos, no de forma severa. Hubo muchas personas que bebieron agua del pozo de la calle Broad en el tiempo que ocurri el brote y que no fueron atacadas por el clera; sin embargo, este hecho no disminuye la evidencia de la participacin causal del agua. El distrito donde ocurri el brote de clera cuenta con casas y calles de diferentes niveles socioeconmicos; la calle Polonia y la Great Pulteney tienen un gran nmero de casas privadas ocupadas por una familia, en tanto que la calle Husband y la de Peter estn ocupadas en su mayora por irlandeses pobres. La mortalidad fue igual en todas las clases sociales, y proporcional al nmero de personas que las integran. El Cuadro 1 muestra los hechos cronolgicos de este terrible brote de clera. De los 56 casos que aparecen en dicho cuadro, slo unos pocos se iniciaron en las ltimas horas de la tarde del 31 de agosto. La aparicin fue extremadamente rpida (segn me inform un mdico que vive en el centro del distrito atacado), durante la noche del 31 de ese mes al 1 de septiembre. Durante los tres primeros das del brote, se presentaron casos severos de diarrea no diagnosticados como clera; los mdicos que atendieron a estos pacientes me informaron que slo unos pocos terminaron recuperndose. CUADRO 1. Nmero de casos presentados durante el brote relacionado al pozo de la calle Broad. FECHA
19 20 21 22 23 24 25 26

FECHA
27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 FECHA DESCONOCIDA

NMERO DE CASOS
1 1 1 8 56

MUERTES
1 0 1 2 3 70 127 76 71 45 37 32 30 24 18 15 6 13 6 8 6 5 2 3 0 0 2 3 0 0 2 0 2 1 0 0

SEPTIEMBRE
143 116 54 46 36 20 28 12 11 5 5 1 3 0 1 4 2 3 0 0 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 45

NMERO DE CASOS AGOSTO

1 1 1 0 1 1 0 1

MUERTES
1 0 2 0 0 2 0 0

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