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ALCOHOLISMO
HISTORIA: Los problemas relacionados con el consumo de alcohol constituyen, sin duda, los ms frecuentes entre los derivados del uso de sustancias txicas. La evolucin en Amrica y despus en Europa, de las toxicomanas en los jvenes como fenmeno masivo, ha transformado los trminos del problema. astara con este punto para demostrar, si fuera preciso, la influencia de los factores sociales sobre la patolo!a mental, y para mostrar al mismo tiempo sus lmites. Este problema nos remite en efecto a las embria!ueses dionisicas y a los cultos reli!iosos de las dro!as, y depende en la actualidad ms "ue nunca de acontecimientos "ue desbordan el campo de la medicina y "ue traducen la evolucin social, econmica y espiritual de las sociedades. #ero tambin depende, y no en proporcin inferior, del carcter mrbido del sujeto $dro!ado% y de sus mviles inconscientes. Entre los pacientes del hospital !eneral, hasta un &'()'* cumple criterios de abuso+dependencia de alcohol pero sin embar!o es relativamente frecuente "ue pase desapercibido por lo "ue resulta fundamental la sospecha clnica. Existe un elevado !rado de morbimortalidad en relacin con el consumo de alcohol "ue contribuye de forma importante al n,mero de muertes por accidentes de trfico, suicidios, homicidios, incendios, etc. La morbilidad medico("uir,r!ica en relacin con el alcohol abarca la prctica totalidad de los r!anos. Es de importancia poner en claro "ue el alcohlico es un enfermo en !eneral, inmunocomprometido, alterado en sus reacciones, en el "ue se superponen a veces varias patolo!as, ya "ue por ejemplo $in!resa por un traumatismo, a las &- horas hace un sndrome de abstinencia, tiene una hepatopata alcohlica, con una suficiencia heptica a evaluar, es un desnutrido y en la radio!rafa de trax tiene ima!en compatible con una tuberculosis%. .e todo esto se desprende la complejidad "ue presentan estos enfermos, tanto para su evaluacin como para el tratamiento. En el manejo del paciente alcohlico se re"uiere muchas veces de la #si"uiatra de enlace. La #si"uiatra de enlace se puede definir como la parte de la #si"uiatra "ue se ocupa de los trastornos ps"uicos en los pacientes atendidos por otros mdicos, por enfermedades fsicas. Es una parte de la #si"uiatra subsidiaria, en principio, de la consulta por otros mdicos no psi"uiatras. /e suele diferenciar entre interconsulta psi"uitrica y #si"uiatra de enlace. La primera es la respuesta a la consulta de un cole!a, dando una opinin experta, sobre un paciente concreto por el "ue se ha consultado. La se!unda consiste en la formacin de otros mdicos y personal sanitario sobre problemas o aspectos ps"uicos "ue se suelen encontrar en los pacientes "ue tratan, as como sobre sus propias reacciones ps"uicas frente a estos pacientes. Los motivos por los "ue los mdicos no psi"uiatras consultan al psi"uiatra son muy diversos. 0ambin son varias las pretensiones "ue puede tener .entro de los trastornos relacionados con sustancias se incluyen los trastornos relacionados con la in!estin del alcohol. CONCEPTO Y DEFINICIN /e llama alcoholismo a toda in!esta de bebida alcohlica, "ue altere al individuo, a la sociedad, o a ambos. Esto se!,n $1elline2%, para "uin la enfermedad alcohlica consiste en la prdida de la capacidad voluntaria "ue tiene el individuo acerca del uso de una bebida. Esto si!nifica "ue el "ue la usa no puede discernir entre la in!estin normal y la patol!ica. EPIDEMIOLOGA En nuestro pas la incidencia de alcohol se determina por la tasa de mortalidad por cirrosis heptica. Es evidente "ue los factores socio(culturales del beber en el pas son los elementos fundamentales para el estudio epidemiol!ico. Esta claro "ue las distintas pautas socio(culturales de nuestro pas hacen "ue sea distinto el alcoholismo del nordeste ar!entino, del Litoral, del Este "ue del /ur del pas y a esto hay "ue a!re!ar la diferencia de clima y la !eo!rafa. En el marco social tiene importancia el concepto de abuso de in!esta de alcohol y dependencia, marcado esto por los distintos !rupos y rituales sociales del beber. En los ,ltimos a3os en el pas ha comen4ado a descender preocupantemente la edad de inicio en la in!esta alcohlica estando actualmente alrededor de

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los 5) a3os. 6ace 57 a3os atrs la edad de comien4o era aproximadamente a los &' a3os. 6ay "ue resaltar "ue esta cifra aumenta considerablemente si incluimos a los bebedores excesivos llamados $ ebedores problema%, de all podemos definir dos aspectos fundamentales8 59El alcoholismo enfermedad. &9 Los problemas "ue la in!esta "ue el alcohol produce ETIOLOGA :amos a considerar el tema etiol!ico desde dos pticas8 El alcoholismo causado por el etanol El alcoholismo es un sntoma. ;on respecto al primer punto sabemos "ue el alcohol etlico o etanol se forma en el proceso de fermentacin anaerbica de al!unos a4,cares <!lucosa, manosa, fructosa9, producindose en presencia de levadura las bebidas alcohlicas fermentadas "ue tiene como materia prima a la uva y son los vinos en !eneral a"uellas "ue fermentan semillas de !ramneas se llaman cerve4a, y otras "ue se obtienen del ju!o de distintas frutas constituyen los licores de las sidras, etc. ;uando se produce la destilacin de bebidas fermentadas se obtienen productas ms ricos en alcohol, constituyendo tambin bebidas de consumo humanos a las cuales se las denomina bebidas destiladas, licores y a!ua ardiente. El alcohol se encuentra en todas las bebidas en !rados variables, "ue van de ) a7 !ramos por litro en las sidras y cerve4as lle!ando hasta 7' !ramos en bebidas destiladas. Bebidas Co'(a# )$is*+ Gi,ebra A,is Li#ores aro01!i#os 5i,os 'e,erosos 6Mos#a!e 7 5er0o&!$ 5i,o Cer;e<a Grados/ i!ro M " A #o$o %&ro %or i!ro

-. -. 2. a 3/ 8. a 2/ 8. a 8: : a 84 -a:

-./ -./ -4/ 89. 83. 8// 3/

El alcohol se absorbe un -'* en forma directa en el estma!o, y ='* en el intestino del!ado. /e distribuye por el or!anismo siendo metaboli4ado fundamentalmente en el h!ado, en el cerebro, pulmn, testculos y ovarios. Lu!ar donde se encuentran la principal en4ima "ue metaboli4a el alcohol <alcohol deshidro!enasa9, en el h!ado interviene tambin el sistema microsomal. /e elimina por rinn, respiracin y sudoracin. Ni;e es de A #o$o e0ia: En la actualidad se considera como consumo excesivo crnico toda in!estin "ue oscile entre >7 ml y 57' ml. .iarios. Esta cantidad e"uivale a ? ( ),7 lts. de vino corrientes de 5'@, ya "ue un litro de vino de esta caracterstica contiene 5'' ml de alcohol. En !eneral se considera consumo abusivo con una alcoholemia de ',7 a ',A !rs. #or litro de san!re, "ue constituye el lmite a la intoxicacin a!udaB hay por supuesto variaciones individuales, otro mtodo es calcular la cantidad de caloras totales de la dietaB en este sentido la referencia es "ue por encima del &'* de las caloras totales de una alimentacin diaria esta dada por el alcohol, en caso se considera consumo abusivoB una dieta normal en nuestro medio est entre &.7'' a ).''', y en al!unos sectores carenciados a veces lle!a a &.'''. /e!,n Alonso Cernnde4 con A-' ml. .e vino com,n se lle!a a este porcentaje de calora en la dieta. La !ravedad sanitaria exi!e del clnico un conocimiento detallado de toda la trayectoria alcohlica para poder detectar en los estados primarios esta importante enfermedad sanitariamente hablando. Evidentemente "ue los cambios del estado de nimo "ue el alcohol produce en el hombre, son buscados por este cuando siente o desea los efectos farmacol!icos del etanol. Es bien conocido el joven "ue se da nimo bebiendo una copa de etanol, el "ue busca cierta ale!ra cuando est depresivos, todo esto no hace

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nadams "ue mostrar el efecto hednico del etanol, "ue lleva a una depresin de los centros corticales con la disminucin consi!uiente de la autocrtica. La in!esta de alcohol tambin act,a sobre el tiempo de reaccin ante distintos estmulos por ejemplo8 la velocidad, el frenado, el manejo de herramientas mecnicas, la baja de la atencin, etc., ha sido estudiado tambin la accin del alcohol en los accidentes de la industria y viales.6ay pruebas claras de perturbacin "ue el alcohol produce a estas funciones, dependiendo de los niveles anteriormente descriptos, la capacidad conductiva, la claridad de la visin, la percepcin de la distancia en conductores de automviles, camiones, colectivos, etc. FACTORES PREDISPONENTES: /u etiopato!enia es compleja, pero hay tres instancias "ue se dan con frecuencia8 Las acciones, los efectos del alcohol sobre el or!anismo Las caractersticas psicol!icas y fsicas de la persona "ue in!iere El ambiente laboral, familiar y cultura en el "ue vive su vida. El primer punto nos habla sobre el tema ya mencionado, "ue las diferentes formas de reaccionar un or!anismo al txicoB as hay polineuritis, una impotencia o un cuadro a!udo o suba!udo de alcoholico. ;on respecto al se!undo punto se ha hablado mucho y existe biblio!rafa "ue menciona un $ psicotipo alcohlico "ue se caracteri4ara por tendencia a la introversin, la soledad, la triste4a y sentimiento de incapacidad personalB tambin es cierto "ue estas caractersticas fi!uran entre los antecedentes de muchas enfermedades, en otros casos no re!istramos caractersticas psicopatol!icas, y es como dice nuestro tan!o8 $DE 0EFE #EGHIE /J , .E #IGE ;IG.A #AGA FJ E/ /JEF#GE IEKA LA E;A/JLK%. El tercer punto es ms claro y la mayor parte de enfermos alcohlicos "ue atendemos en el 6ospital $/an Crancisco% vienen de poblaciones mar!inales, clase media(baja, empleados p,blicos con bajo nivel de remuneracin, en sntesis el alcoholismo de la pobre4a. Estadsticamente hablando el alcoholismo entre relacin hombre mujer est en 5'(&. /omos conscientes de esta no debe ser la verdades proporcin pero la caracterstica del alcoholismo femenino de ser solitario y reprobado por la sociedad hace "ue no se manifieste en nuestros datos. Lo "ue s es claro "ue el contacto con el alcohol se hace cada ve4 a edades mas precoces. Ko podemos olvidar "ue en nuestra cultura est presente en alcohol en muchos acontecimientos de nuestro vivir cotidiano <casamiento, nacimientos9 pareciera no ser posibles festejarlos sin alcohol. CLASIFICACIN Mran cantidad de enfo"ues se han hecho del alcoholismo, nosotros utili4aremos la nosotaxia de 1elline2. Este autor enumer cinco formas ponindoles las letras del alfabeto !rie!o , desde alfa a epsilon, dejando abierta para otra forma descriptiva "ue pueda aparecer en el futuro. Es una clasificacin descriptiva y en cierto modo evolutiva, pero nos satisface a todos los autores en cuando a su factor etiol!ico. El modelo mdico de enfermedad establece "ue8 59 La enfermedad tiene una etiolo!a o causa. &9 0al etiolo!a es de naturale4a or!nica <lesin histca o bio"umica a nivel cerebral, por defecto !entico, metablico, etc.9. )9 La etiolo!a or!nica produce una serie de sntomas "ue constituye el cuadro clnico. -9 El conjunto de sntomas a!rupados, permite el proceso dia!nstico. 79 A travs del dia!nstico se puede emitir un pronstico. =9 #or ,ltimo el tratamiento diri!ido a lo biol!ico. Anali4ando el aspecto etiol!ico del alcoholismo podemos pensar "ue el mismo es producido por la in!estin del alcohol y por lo tanto su cuadro sera e"uivalente a una reaccin ex!ena tipo $ onhoffer%. #ero otras escuelas como la sociol!ica, psicoanaltica y la misma biol!ica de $Fardones%, nos habla "ue el alcoholismo es el sntoma y no la enfermedad. /aber por"u una persona in!iere alcohol, ci!arrillo o dro!as hasta hacerse da3o y sin embar!o se!uir hacindolo es al!o "ue la ciencia a,n no ha lo!rado contestar. Esta es en parte la ra4n de $A.A.% opina muy inteli!entemente "ue el $Alcoholista% no se cura soloB Est en $abstinencia%. Crase por dems dramtica y conmovedoraB pero en la historia del desarrollo de las ideas siempre existen diferentes corrientes, una u otra de las cuales termina por ad"uirir preponderancia sobre las dems, pero esto no "uiere si!nificar "ue stas desapare4can, sino "ue solamente pierden vi!enciaB en medicina debemos tener

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siempre en cuenta stas luchas de las ideas, donde un punto de vista puede predominar pero su contrario permanece siempre activo. CLASIFICACIN DE =ELLINE> A #o$o is0o A ?a Es el abuso de la in!esta del alcohol para aliviar un padecimiento fsico o emocional. Es !eneralmente secundario a una psicosis, caracteropata o neurosis. Ko presentando una dependencia fsica, sino psicolgica al alcohol El da3o est en alteraciones de las relaciones interpersonales, ausentismo laboral, disminucin de poder productivo, trastornos nutricionales. A #o$o is0o Be!a Es toda in!esta de bebida alcohlica "ue produce enfermedades orgnicas, como8 polineuropatas, !astritis, pacreatitis, h!ado !raso y cirrosis. No presentan dependencia fsica ni ps"uica Lo "ue habra es aceptacin de hbitos culturales de in!esta alcohlica, y la complicacin or!nica disminuye las expectativas de vida, da3an la economa familiar y altera el rea laboral. A #o$o is0o Ga00a 6ay una incapacidad para detener la ingesta una ve4 comen4adaB hace "ue el paciente beba en forma de crisis de in!estin, "ue duran varios das, perdiendo el control de lo "ue toma 6ay dependencia fsica y psquica. Entre las crisis pueden haber perodos de abstinencia #resentan deterioro social , laboral y familiar. A #o$o is0o De !a 0iene incapacidad de abstenerse, pero controla la cantidad "ue in!iere, es a"uel "ue se denomina $ ebedor inveterado%. Crecuentemente %or!ador de #o0% i#a#io,es como las "ue vimos en el alcoholismo beta No presenta prdida de control <como el Mamma9, pero la dependencia psico(fsica no le permite abstenerse un solo da y a veces ni horas, debe tener una alcoholemia constante, sino aparecen los sntomas de abstinencia, en estos bebedores de lar!a carrera suelen disminuir la tolerancia. A #o$o is0o E%si o, /e lo denomina $.ipsomana o Alcoholismo paroxstico%, presentado crisis peridicas donde suelen causar y causar mucho da3o. El paciente oscila entre perodos de in!estin totalmente patol!icas a los cuales les suceden otros de abstinencia total. En nuestra prctica hospitalaria a esta enfermedad la podemos observar de dos formas, en una fa4 a!uda <Jntoxicacin alcohlica, delirios a!udos, delirium tremens9, o en una fa4 de la "ue se llama la carrera alcohlica en la cual en lo mejor de los casos el paciente demanda una atencin para su problema. :olviendo a 1elline2 diramos "ue el alcoholismo Mamma sera una de las formas mas frecuentes del alcoholismo crnico. Es una enfermedad "ue cursa fases. El alcoholista es un enfermo "ue ha perdido la posibilidad de ejercer su libertad en cuanto a su enfermedad, es decir ejercer la decisin de no tomar ms y curarse. 0odas las enfermedades pueden ser en cierta forma una manera de perder la libertad.

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Co,#e%!os de a #o$o is0o OMS 68@.87: alcohlicos seran a"uellos bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol hubiese alcan4ado tal nivel "ue diera lu!ar a claros trastornos mentales y somticos o a conflictos en sus relaciones interpersonales, sus funciones sociales y laborales. #oblacin de ries!o8 la "ue consume ms de A' ! de alcohol diario. =e i,e* 68@3/7: en su definicin inicial poco precisa entenda el alcoholismo como todo uso de bebidas alcohlicas "ue comporte un perjuicio para el individuo, la sociedad o ambos. #osteriormente se3al dos caractersticas esenciales8 la prdida de control y la incapacidad de abstenerse. /e lle! as al punto fundamental "ue es la prdida de voluntariedad "ue el alcoholismo implica. El Fanual de .ia!nstico y Estadstico de los 0rastornos Fentales de la American #sychiatric Association, en su -N Edicin, <./F(J:9, califica al alcoholismo como 0rastorno #or ;onsumo .e Alcohol. ;omo consecuencia del consumo de alcohol se va produciendo a lo lar!o de los a3os una intoxicacin alcohlica crnica "ue comporta una serie de esti!mas or!nicos cuyos si!nos deben investi!arse en todo alcohlico <temblor distal, pituitas matutinas, hepatopata, circulacin colateral abdominal, prdida del vello, polineuritis, impotencia sexual, etc.9 E?e#!os de a #o$o El alcohol modifica la funcin !abar!ica8 El MA A es el principal neurotransmisor inhibitorio del /K;. El efecto a!udo del alcohol sobre el receptor del MA A implica un incremento de la neurotransmisin !abar!ica. La clula #ur2inje de la corte4a del cerebelo es un sitio importante de modulacin !abar!ica a partir del cual se expresan las manifestaciones clnicas del alcohol con el detrimento de la funcin motora asociada. ;on la administracin crnica disminuye la neurotransmisin !abar!ica "ue se lo!ra a partir de cambios en la sensibilidad del receptor MA A(A por medio de diferentes confi!uraciones de las subunidades "ue lo conforman. 0anbin actua sobre el !lutamato. #roduce efectos a!udos sobre la actividad del neurotransmisor y tambin efectos crnicos "ue se observan paralelamente al desarrollo de la excitotoxicidad por la accin persistente del !lutamato durante el alcoholismo crnico, el deterioro co!nitivo y las lesiones mnsicas observables en el alcoholismo dependen de las modificaciones de la actividad !lutamatr!ica. Adems act,a sobre la dopamina. Es el neurotransmisor ms implicado en el circuito de recompensa cerebral. El alcohol provoca la activacin de circuitos lmbicos involucrados en el control de la motivacin de la conducta <refor4amiento del rea cerebral de la recompensa9. El sistema dopaminr!ico est asociado con el incentivo, los aspectos preparatorios de recompensa tpicamente experimentada como sensacin de estremecimiento, ur!encia o anhelo <cravin!9. Existen mayores niveles de dopamina en bebedores "ue en no bebedores. Cri!erios %ara e dia',As!i#o de I,!oBi#a#iA, %or a #o$o 6DSMCI57 A" Jn!estin reciente de alcohol. B" ;ambios psicol!icos comportamentales desadaptativos clnicamente si!nificativos <sexualidad inapropiada, comportamiento a!resivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social9 "ue se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la in!esta de alcohol. C" Ino o ms de los si!uientes sntomas "ue aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alcohol8 <59 Len!uaje farfullante <&9 Jncoordinacin <)9 Farcha inestable <-9 Kista!mus <79 .eterioro de la atencin o de la memoria <=9 Estupor o coma D" Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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Abs!i,e,#ia de a #o$o El sndrome de abstinencia de alcohol cobra una !ran importancia en el contexto del hospital !eneral, incluye la presencia de sntomas como ansiedad y a!itacin, sntomas psicticos <alucinaciones9, temblor, sudor, ta"uicardia, convulsiones, obnubilacin de la conciencia, $delirium tremens% y /ndrome de Oernic2e( Porsa2off. Estos sntomas pueden aparecer hasta -A horas despus de la ,ltima bebida. Las convulsiones pueden ocurrir durante las primeras &- horas. Este sndrome puede ser un proceso autolimitante o pro!resar a $delirium tremens%. Los pacientes "ue re,nen comorbilidad medico("uir,r!ica ad"uieren mayor susceptibilidad a desarrollar un delirium tremens y a padecer complicaciones derivadas de l. .e forma especial, procesos como infecciones, desnutricin, 0;E, hepatitis, pancreatitis, etc. tienen especial importancia como factores predisponentes. Ina historia previa de delirium tremens constituye tambin un poderoso factor predictor de su desarrollo. #ueden aparecer alteraciones sensoperceptivas as como convulsiones de tipo tnico(clnico, la mayora en el primer da de abstinencia y "ue constituyen un importante factor predictor de la presentacin de un delirium tremens. El delirium tremens constituye la forma ms severa del sndrome de abstinencia de alcohol y constituye una emer!encia mdica. /u aparicin es ms frecuente en las primeras >& horas de deprivacin si bien puede presentarse hasta una semana despus.La sintomatolo!a caracterstica es la de un delirium. Existe tambin hiperactivacin autonmica con ta"uicardia, incremento de la tensin arterial, midriasis etc. 6abitualmente la duracin del episodio es de &() das. Cri!erios %ara e dia',As!i#o de Abs!i,e,#ia de a #o$o 6DSMCI57 A" Jnterrupcin <o disminucin9 del consumo de alcohol despus de su consumo prolon!ado y en !randes cantidades. B" .os o ms de los si!uientes sntomas desarrollados horas o das despus de cumplirse el ;riterio A8 <59 6iperactividad autonmica <por ejemplo sudoracin o ms de 5'' pulsaciones9 <&9 0emblor distal de las manos <)9 Jnsomnio <-9 Ka,seas o vmitos <79 Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias o ilusiones <=9 A!itacin psicomotora <>9 Ansiedad <A9 ;risis comiciales de !ran mal <crisis epilptica9 C. Los sntomas del ;riterio provocan un malestar clnicamente si!nificativo o en deterioro de la actividad social laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. I,!er;e,#io,es de #&idado %ri0ario" Los mdicos deben diri!ir los esfuer4os de intervencin en base a la consideracin de dos factores importantes8 la severidad del problema del alcohol y la predisposicin a cambiar la conducta de in!esta. En pacientes "ue muestran evidencia de dependencia de alcohol los puntos teraputicos deben ser la abstinencia de alcohol y la referencia a un pro!rama especiali4ado de tratamiento de alcohol. El tratamiento internado o ambulatorio depender de varios factores. Al!unos pacientes resisten el tratamiento formal y prefieren !rupos como el de alcohlicos annimos junto con consejo y control mdico. En pacientes "ue estn en ries!o de desarrollar problemas relacionados con el alcohol o "ue tienen evidencias de problemas el punto teraputico debe ser la in!estin a lmites de bajo ries!o, para hombres no ms de dos tra!os con alcohol por da y para las mujeres o personas mayores no ms de uno.

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Es raro "ue un paciente se presente pidiendo ayuda. ;uando las personas cambian las conductas de vida como el uso de tabaco o de alcohol, se mueven tpicamente a travs de estados de cambio. Estos son la precontemplacin <no est listo para el cambio9, la contemplacin <ambivalencia acerca del cambio9, preparacin <planeamiento para el cambio9, accin <acto de cambio9 y mantenimiento <mantenimiento de la nueva conducta9. Este modelo de cambio puede ser es"uemati4ado como un continuo con una persona movindose hacia atrs y adelante en los estados, dependiendo de los costos y beneficios del comportamiento. La reincidencia es com,n y no indica una intervencin fallida. La contemplacin <ambivalencia9 es el estado ms com,n de cambio. E SD,dro0e de De%e,de,#ia A #o$A i#a: En el dia!nstico de la enfermedad podemos enumerar los sntomas de E.OAG./ D MGE//, "uines determinaron este sndrome8 8" Es!re#$a0ie,!o de re%er!orio de #o,s&0o: :emos con el enfermo, a diferencia del bebedor normal se pone normas r!idas para el consumo, as por ejemplo8 dice $voy a beber los fines de semana% o $solamente bebo despus de las seis de la tarde%. As estas modalidades r!idas de consumo, desarrollan hbitos r!idos. 2" Pre%o,dera,#ia de beber sobre o!ras a#!i;idades 8 Etra informacin semiol!ica lo constituye el hecho de "ue en la vida del paciente el hbito de beber tiene una mayor importancia sobre otras actividades diarias. /e va perdiendo poco a poco el inters de "ue cual"uier cosa "ue no sea el hbito de beber. El paciente comien4a a ser excluido de las actividades diarias de la familia. 4" Ca0bios e, a !o era,#ia de os e?e#!os a #o$o : En este sntoma encontramos la presencia de una tolerancia funcional muy aumentada a los efectos "ue el alcohol produce en el /K;. El paciente se vana!loria de la cantidad de alcohol "ue puede in!erir sin "ue le afecte o lo embria!ue. #oco a poco la tolerancia se pierde, y a"u el paciente comien4a a preocuparse sobre todo cuando, lue!o de un perodo de embria!ue4 patol!ica, aparece amnesia de los hechos ocurridos durante la embria!ue4.( -" SD,!o0as de de%ri;a#iA,: A"u se pone de manifiesto la sintomatolo!a "ue aparece cuando el paciente deja de beber o cuando disminuye la alcoholemia. .7 Pre;e,#iA, o a i;io de os sD,!o0as de abs!i,e,#ia #o, a i,'es!a de a #o$o : #ara miti!ar los sntomas de abstinencia el enfermo puede aprender de otros alcohlicos "ue si bebe un poco a la ma3ana <copa matinal autoteraputica9 los sntomas de privacin, desaparecen.En al!unas ocasiones es frecuente "ue el enfermo sustituya a la ma3ana el alcohol por medicamentos de efectos similares al etanol, para disminuir los sntomas, apareciendo tambin la dependencia a psicofrmacos, por ejemplo. 37 Co0%& siA, + %Erdida de #o,!ro : Existen ocasiones en "ue los sntomas descriptos no estn presentes, pero en el interro!atorio podemos encontrar "ue el paciente no resiste a beber compulsivamente, y cuando comien4a a hacerlo no puede parar. El paciente expresa "ue por toda voluntad "ue puso para no beber, su carcter fla"ue y fue mas fuerte "ue l. :7 Rei0% a!a#iA, de SD,dro0e des%&Es de &, PerDodo de Abs!i,e,#ia Es com,n encontrar "ue los pacientes alcohlicos, muy reacios a concurrir al mdico o a autodesi!narse enfermos alcohlicos, dejen por semanas o meses de beber, y lue!o reinician el beber y a"u ocurre "ue los sntomas vuelven a presentarse, la enfermedad no desapareci y all comien4a toda la sintomatolo!a.

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MANIFESTACIONES PSIFGIATRICAS: 8" De iri&0s !re0e,s Est entre las complicaciones !raves "ue presentan los alcoholistas crnicos. Aparecen en !eneral en forma brusca en personas jvenes entre )7 y 7' a3os, lue!o de enfermedades frecuentemente respiratorias, en un post"uir,r!ico inmediato, accidente callejero o cual"uier circunstancia "ue lleve a una abstinencia cortada. 0ambin, se!,n al!unos estudios aparece cuando disminuye la alcoholemia. Es el tpico delirio a!udo, los autores clsicos lo llamaron .elirium refirindose a esta caracterstica a!uda, a su cuadro clnico y a su pronstico en !eneral bueno. El cuadro clnico puede instalarse en horas, o en otros casos viene precedido de momentos alucinatorios, pesadillas, "ue duran al!unas horas y "ue se aten,an al amanecer. #osteriormente esta sintomatolo!a se hace permanente, el enfermo est tembloroso, disrtrico, casi no entiende lo "ue habla, mirada fija, brillante, con expresin de pnico, temblor !enerali4ado, estado !eneral re!ular, fiebre y la clsica sintomatolo!a alucinatoria onrica8 alucinaciones visuales de contenido terrorfico, sombras amena4antes, rostros ensan!rentados, animales pe"ue3os o !randes, serpientes "ue se desprenden del techo de su habitacin o "ue rectan por su cuerpo, ademanes incoordinados con objetivos defensivos, o se lo ve en un estado comatosa mas profundo. 0odo esto cursa con E KI JLA;JLK de la conciencia, lo "ue motiva la amnesia "ue tiene el paciente al recuperarse, por"ue son datos "ue nos indican la evolucin beni!na o la complicacin clnica del cuadro. La recuperacin en !eneral esta marcada pues el enfermo va recuperando el apetito y el sue3o. El cuadro en !eneral evoluciona en ) a > das. 2" De irio a #o$A i#o s&bCa'&do Es un cuadro muy similar al delirium tremens pero bastante menos !rave. /u sintomatolo!a es casi i!ual pero de mucho menos ma!nitud. /u pronstico bueno. 4" De irio Ce o!D%i#o Las ideas de celos son a veces muy frecuentes en los alcoholistas crnicos, aparece sobre todo en personalidades inse!uras, con compensaciones de psicori!ide4, desconfian4a, or!ullo y tendencias a!resivas. /e ori!ina, casi siempre, como consecuencia de la impotencia sexual "ue sufren estos enfermos <por causa de la polineuritis perifrica9 o en otros casos por el recha4o por parte de su pareja, consecuencia de la de!radacin como persona "ue sufre el alcoholista. Es un delirio con lucide4 de conciencia, bien sistemati4ado, de mecanismos interpretativos, ima!inativo y autorreferencial con el contenido de celos. /u crculo de confian4a a veces se extiende hasta su propio mdico, no se le debe restar importancia a estos cuadros pues son potencialmente peli!rosos de conducta homicida. -" A &#i,osis A #o$A i#a Esta forma de alcoholismo crnico Praepelin lo llam8 delirio alucinatorio crnico de los alcohlicos. La or!ani4acin de la experiencia sensible de estos pacientes $se!,n% 6. Ey est bastante bien estructurada, o en otras palabras hay lucide4 de conciencia y el enfermo ejerce sobre ella su autocrtica. /on sobre todo alucinaciones auditivas "ue dan ori!en a experiencias o sensaciones delirantes muy an!ustiosasB estas voces ser refieren al enfermo, hablan en tercera persona de l, en otros momentos las voces son confusas, murmullos, ruidos acompasados "ue in"uietan sobremanera al enfermo. Es como si viviera la mismo tiempo en un mundo alucinatorio verti!inoso y otro de normalidad y autocrtica, en un momento es un espectador y otros act,a o es prota!onista de sus estados alucinatorios. Mran ansiedad paranoide, con un

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desorden en todos los aspectos del vivir familiar, social y laboral. En !eneral, deben ser internados y su pronstico es bueno. #ueden evolucionar hacia un delirio crnico. El dia!nstico diferencial por ser una persona joven hay "ue hacerlo con una es"ui4ofrenia, su antecedente alcohlico aclara en !eneral el dia!nstico. COMPLICACIONES SOMATICAS DEL ALCOHOLISMO: 8" LESIONES HEPHTICAS 8 mas "ue una complicacin, es un problema frecuente en el alcoholismo, casi infaltable. /uele manifestarse en forma !astroenterol!ica, con las clsicas hepatome!alias o atrofias, circulacin portal supletoria, y vrices san!rantes sobre todo en el esfa!o. /e detecta aumento de la eritrosedimentacin, reacciones de floculacin presentes, aumento de la !amma!lobulina. Las transaminasas suelen estar normales. 2" CARDIOPATIAS 8 La cardiopata alcohlica <cora4n eri( eri9 es dable de observar en pacientes con dficit en la alimentacin, alcoholistas, va!abundos o abandonados. #areciera ser "ue el acetaldehco es el principal inotrpico y cronotropico ne!ativo. 4" ALTERACIONES SANGGNEAS 8 lo ms frecuente es la supresin de la serie trombtica "ue se normali4a al suspender la in!esta. #robablemente se deba a la falta de absorcin de hierro y cido flico, secundaria a la !astritis atrfica "ue produce el alcohol. -" COMPLICACIONES PGLMONARES 8 estn relacionados con las malas condiciones de vida <alimentacin, abri!o, vivienda9, siendo las ms frecuentes las infecciones a!udas y en otros casos una enfermedad tuberculosa en estado avan4ado. ." LESIONES EN PIEL: Adems de las alteraciones propias de la falta de cido flico con las escamas !ruesas de la piel "ue se desprenden sobre todo en la planta y palma de las manos, el alcoholista puede sufrir un mal perforante plantar, "ue obli!a al dia!nstico diferencial con 0abes, sirin!omielia, 6ansen, sin olvidar "ue esta ,ltima enfermedad tiene 4onas endmicas en nuestra provincia. E,?er0edad de Mar#$a?ia;a Bi',a,i: Esta patolo!a fue descripta en 5Q') por estos autores, lue!o por Forel <5Q)=9, se caracteri4a por una atrofia laminar del cuerpo calloso y cuya sintomatolo!a clnica es una demencia total con evolucin rpida al marasmo y la muerte. En nuestro pas, opina el .r. Caccio, a travs de experiencia anatomopatol!ica de al!unos casos, "ue es una de!eneracin del lbulo frontal y orbitario, de all la sintomatolo!a demencial de estos pacientes. Es una enfermedad rara. E,#e?a o%a!Da de )er,i#*e: /e va instalando en forma pro!resiva una sintomatolo!a de tipo !strico con nuseas e inapetenciasB ansiedad e irritabilidad, insomnio, cefaleas, vrti!os y polineuritis. En el perodo de estado el cuadro se muestra con momentos de estupor entrecortados con otros de excitacin. ;on el corres de los das aparecen los focos neurol!icos y parlisis de los pares craneanos. Evoluciona a la muerte en mas o menos 57 das. SD,dro0e de >orsa*o;: /e denomina as a un sndrome neurotxico frecuentemente de ori!en alcohlico. /e puede dar en otros tipos de intoxicaciones como ser monxido de carbono, uso de pesticida y sobre todo en problemas de la senilidad, donde suele observarse un Porsa2ov de tipo senil. /e caracteri4a por8 desubicacin temporoespacial, polineuritis, tendencia al deterioro fsico, y con frecuencia delirios mal sistemati4ados, bastante incoherentes y polimorfos. Cue descripta por este autor en 5AQ' con el nombre de ;erebropata 0xica.

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La enfermedad se va instalando en forma crnica, durante muchos meses, de una manera imperceptible para los familiaresB siente cefalea, dolores en miembros inferiores, insomnios y+o ideas delirantes. /i bien no es confuso, tiene un aire de distraccin "ue lo hace parecer un obnubilado, este ,ltimo sntoma a veces es poco evidente, y en una entrevista con las pre!untas clsicas, el enfermo se maneja bastante bien y pasa desapercibido. #ero con el correr del tiempo el cuadro se va haciendo evidente, sus antecedentes de alcoholismo crnico, su falla en la memoria y por ende desubicacin temporo(espacial dibuja el cuadro del Porsa2ov. Es un cronpata, un enfermo perdido en el tiempo, no tiene nocin del tiempo transcurrido, confunde a familiares y ami!os, el personal del hospital, al mdico. ;omo la memoria es una de las funciones mas alteradas, voy a recordar al!unas de las caractersticas de estas. Es lo "ue permite, o la facultad del cerebro "ue posibilita8 re!istrar, conservar y utili4ar informaciones. ;omprende8 5. La memoria a corto pla4o8 "ue solo permite una retencin de breve duracin. &. La memoria a lar!o pla4o8 "ue da lu!ar a ad"uisiciones nuevas. /in embar!o, en clnica, no pudiendo ju4!ar ms "ue sobre el estado presente, es habitual distin!uir en el marco de la memoria a lar!o pla4o8 a 9 la memoria anter!rada8 "ue permite la retencin de los acontecimientos recientes. b9 la memoria retr!rada "ue fij los acontecimientos anteriores al comien4o de la enfermedad <memoria de los acontecimientos pasados9 En patolo!a no siempre estas dos memorias estn afectadas en forma simultnea. #or ,ltimo cabe describir "ue las memorias selectivas "ue permiten re!istrar y conservar las informaciones de ciertos sistemas sensoriales, o bien como se habla actualmente de una memoria semntica y episdica. Los dficits referidos a la memoria a lar!o trmino son conocidos a travs de este sndromeR"ue afecta a la memoria anter!rada, en este sndrome la amnesia anter!rada es predominante, la amnesia retr!rada es discreta y la memoria a corto pla4o est conservada. En el plano antomo(patol!ico las lesiones asientan bilateralmente, con los cuerpos mamilares del circuito, hipocampo(mamilo(tlamo(cortical. En sntesis, el paciente con Porsa2ov es un paciente perdido en el tiempo, no tiene nocin del mismo, la lesin se ubica en el episodio vivenciado para convertirse en un recuerdo. Es la temporali4acin de la percepcin la "ue est alterada, por eso decimos "ue es un cronpata. In paciente de nuestro hospital , no comentaba "ue $anoche estuve ju!ando al billar con los muchachos%, este enfermo haca mucho tiempo estaba internado, pero efectivamente el estuvo al!una ve4 con sus ami!os ju!ando al billar, sucediendo "ue recuerda como actual, al!o "ue sucedi hace mucho tiempo. Esta patolo!a se instala lue!o de una carrera alcohlica de muchos a3os, "ue acompa3a a veces de un delirio, "ue como ya dijimos es incoherente y dis!re!ado. A veces tomado a tiempo, y tratado con !randes dosis de vitamina el cuadro retro!rada. El electroencefalo!rama con frecuencia es asimtrico. La 0A; habitualmente muestra una atrofia cortico( subcortical, marcada a moderada. La evolucin y pronstico de estos cuadros es reservado. TRATAMIENTO: Es polifactico y multidisciplinario. Es importante "ue se lo!re hacer un dia!nstico correcto de alcoholismo y de "ue tipo de alcoholismo se tiene en el enfermo. Fuchas veces los consultorios de clnica de los hospitales no reali4an un dia!nstico de la enfermedad y el paciente es tratado por las complicaciones de tipo or!nico "ue presenta. Ina ve4 identificado el problema, sobre todo si el paciente se encuentra en estado de embria!ue4 patol!ica comen4amos con8

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La Abs!i,e,#ia: Tra!a0ie,!o ?ar0a#o A'i#o: 5. :itamina 5( 0iamina. Es el tratamiento prioritario para revertir la confusin mental secundaria a la deficiencia tiamnica. La deficiencia de tiamina se debe a la dieta inadecuada, a la mala absorcin, al aumento de la demanda metablica y a la utili4acin alterada. &. en4odiacepinas8 El dia4epam es considerado el frmaco de eleccin, previene las convulsiones "ue pueden aparecer en el paciente con abstinencia, debe ele!irse la va parenteral. En otros pases el lora4epam est considerado como la S de eleccin por su corta vida media y por"ue se metaboli4a en el h!ado por !lucuroni4acin, proceso "ue no se encuentra alterado en pacientes con hepatopatas y ancianos. Las Ss deben ser administradas por cortos perodos de tiempo, se indican exclusivamente como tratamiento $sintomtico%, por lo "ue su administracin no debe ser mayor de dos semanas, lue!o de las cuales ya no son necesarias, la retirada debe ser !radual. La desi,!oBi#a#iA,: /e trata de reali4ar un plan de hidratacin, en una sala preparada para ello, donde el paciente recibe .extrosa y solucin fisiol!ica, se!,n necesidad, adems de tratar el sndrome de abstinencia con dia4epam 7 m!+d . Ge"uiere controles clnicos permanentes del enfermo, sobre todo los aspectos "ue pueden resultar de una alimentacin deficiente. /i coexiste vmitos y diarreas, tambin hay "ue tratar convenientemente estos sntomas. En los cuadros de excitacin psicomotri4, "ue acompa3an al estado mrbido, se lo trata con .ia4epam. /e evitan usar neurolpticos, como la clorproma4ina por"ue disminuyen el umbral convulsivo, y aparece en el enfermo lo "ue se llama epilepsia alcohlica, con convulsiones tnico(clnicas similares a las del !ran mal epilptico. Adems se debe administrar tiamina Kosotros decimos "ue el tratamiento del alcohlico, recin comien4a cuando ste fue totalmente desintoxicado, all en nuestro /ervicio de 0oxicomana, Alcoholismo y .ro!adiccin, le ofrecemos al paciente la opcin al tratamiento de base. .os son las premisas a tener en cuenta8 ;onciencia de enfermedad .eseos de curarse En estos momentos del tratamiento es importante el dia!nstico psicol!ico o psi"uitrico del enfermo. E % a, !era%E&!i#o: El lo!ro de la abstinencia es evidentemente lo mas difcil en el tratamiento del alcohlico, para ello las psicoterapias individuales, !rupales y familiares tienen un papel importante. /i!uiendo al .r. Goberto Marca del ;erro, decimos "ue en el alcohlico hay una crisis de roles, el enfermo pierde su rol en el mbito familiar y social, debiendo como primera medida recuperar ese rol. Es com,n en nuestro medio, "ue el paciente alcohlico deje en manos de su pareja el rol masculino, es la mujer la "ue trabaja la "ue lleva el sustento a la familia, "uedando el alcohlico pe!ado a su beber diario y al cuidado de los hijos y de las tareas domsticas. Da nada de lo "ue el enfermo di!a o impon!a es tenido en cuenta. ;uando la abstinencia y la recuperacin aparece, el enfermo "uiere retomar el rol masculino, muchas veces se encuentra "ue la mujer no lo deja y el paciente vuelve a beber. 0oda esta situacin hay "ue tratarla en las terapias familiares y !rupales, donde se debe restituir lo deteriorado. LOS GRGPOS DE AGTOAYGDA

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Los pro!ramas de auto(ayuda son un complemento importante y necesario en la teraputica del alcohlico. Los pro!ramas de A.A., hacen in!resar al paciente en !rupos exentos de alcohol, y se basan fundamentalmente en lo inmediato. Ellos afirman8 $ Ko a la primera copa% y $Ko beber por &- horas%. Estas pautas de los !rupos de auto(ayuda se acomodan bien al enfermo, y ase!uran la $Alian4a 0eraputica% por tiempo indefinido. Las caractersticas estructurales de estos !rupos le otor!an a los pacientes innumerables ventajas. Los !rupos de auto(ayuda concienti4an al enfermo en la aceptacin del alcoholismo como enfermedad, y lo!ran "ue el mismo sepa como solucionar su problema. LA COMGNIDAD TERAPEGTICA En el /ervicio de 0oxicomana, Alcoholismo y .ro!adiccin del 6ospital $/an Crancisco de Ass% de ;orrientes, creamos desde hace varios a3os una ;omunidad 0eraputica. /i!uiendo los lineamientos de FaxTell 1ones, adaptamos a nuestra pautas socio(culturales las caractersticas de la comunidad teraputica normativa. Esto hace "ue el enfermo, inmerso en un mundo sin alcohol, aprenda a !anarse con su trabajo y rehabilitacin, el rol "ue perdi ante si mismo, la familia y la sociedad. In !rupo teraputico multidisciplinario tiene a car!o la tarea de rehabilitacin. Las reuniones matinales diarias, las terapias !rupales e individuales, la laborterapia, el deporte y ejercicios fsicos, son las caractersticas sobresaliente del sistema. 0odo se resuelve en la comunidad, los enfermos coordinan, y en su etapa final trabajan como terapeutas de los compa3eros nuevos "ue in!resan al sistema. Las reuniones familiares y multifamiliares se reali4an semanalmente, donde el concepto de alcoholismoU enfermedad es puesto como do!ma. CONCLGSIONES: Es importante tener en cuenta "ue el enfo"ue del tratamiento del alcohlico es multidisciplinario. Las complicaciones clnicas y neurol!icas deben ser tratadas en su momento, lue!o de ello, lo!rar la abstinencia total. Estas son las premisas del tratamiento. PSICOFARMACOS El presente captulo tiene como finalidad que el alumno adquiera conocimientos bsicos que le permitan prescribir psicofrmacos en los casos de los trastornos psiquitricos ms comunes que enfrentan los MDIC ! "#N#$%&#! en la %'#NCI(N )$IM%$I% D# &% !%&*D+ La teraputica farmacol!ica de los trastornos mentales podra definirse como un intento por modificar o corre!ir conductas, ideas o estados de nimo patol!icos con medios "umicos. Las relaciones entre el estado fsico del cerebro y sus manifestaciones funcionales <conductas, ideas, estados de nimo9 son muy complejas, no se conocen por completo y se encuentran en la frontera del conocimiento biol!ico. Esto determina "ue la psicofarmacoterapia se desarrolle en un terreno emprico por"ue los conocimientos sobre la fisiolo!a cerebral y sus alteraciones son a,n incompletos. La psicofarmacoterapia no debe simplificarse en exceso (por ejemplo, a cada dia!nstico le corresponde un a!ente( por"ue depende de muchas variables, como seleccin, prescripcin y administracinB el si!nificado psicodinmico "ue tiene el medicamento para el paciente, influencias familiares y ambientales. Al!unos pacientes pueden considerar al frmaco como la panacea y otros como un ata"ue Los principios !enerales "ue !uan la evaluacin del uso de los medicamentos psi"uitricos resultan de la aplicacin de los criterios desarrollados por la Far0a#o o'Da C D,i#a I&e %ro%or#io,a, a base #ie,!D?i#a a a %r1#!i#a !era%E&!i#a y de la #o,di#iA, %ar!i#& ar de I&e a %a!o o'Da <objeto de los psicofrmacos9 es 01s i,de?i,ida !a,!o %or as #a&sas + 0e#a,is0os e!io%a!o'E,i#os o %or os ?a#!ores I&e de!er0i,a, s& e;o &#iA,.

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PRINCIPIOS FGNDAMENTALES DEL GSO DE PSICOFARMACOS Los principios fundamentales "ue deben orientar el uso de psicofrmacos, dentro de la perspectiva antes mencionada, son los si!uientes8 5. Los psicofrmacos ,o #o,s!i!&+e, a !o!a idad de a res%&es!a a %edido de a+&da de %a#ie,!e . En ri!or, solo el conocimiento apropiado de los mismos y del paciente a ser tratado !aranti4an una respuesta adecuada. &. Gepresentan &, ?ra'0e,!o de a res%&es!a, act,an como J0ediadores o ?a#i i!adoresK de un % a, !era%E&!i#o i,!e'ra . Es necesario tener en cuenta "ue los psicofrmacos no deben considerarse como instrumento ,nico o aislado de la terapia. Los frmacos deben incluirse en una estrategia de intervencin integral para asegurar los efectos farmacolgicos, la eficacia teraputica - un balance favorable riesgo.beneficio . El perfil de ries!o de un medicamento debe ser tenido en cuenta tanto por el paciente como por el mdico a fin de decidir si el beneficio "ue se desea obtener !uarda proporcin con el ries!o al cual ser sometido el paciente "ue recibir el medicamento. Adems, para ase!urar una atencin psicofarmacol!ica efica4 es necesario un examen clnico orientado a identificar el problema mediante la entrevista ya "ue se debe enfocar el uso del medicamento en la #o,di#iA, #o,#re!a de %a#ie,!e. .ebido a "ue los psicofrmacos poseen una actividad sintomtica es "ue su empleo est relacionado con los sntomas "ue se presentan, los cuales pueden ser expresin de cuadros dia!nsticos hetero!neos. 0eniendo en cuenta la !ran variedad de medicamentos disponibles se hace necesario establecer los MEDICAMENTOS ESENCIALES para la prctica mdica. Los medicamentos esenciales son los frmacos con mejor relacin costo+efectividad para una situacin dada "ue conducen a una mejor atencin de la salud y a costos ms bajos. Ina seleccin cuidadosa de un ran!o limitado de medicamentos esenciales conduce a una mejor calidad de la atencin de la salud y a menores costos. Existen pruebas de "ue la elaboracin y uso de !uas de tratamiento conducen a una mejor atencin de la salud. Las !uas de tratamiento tambin pueden focali4ar el entrenamiento de los trabajadores de la salud y pueden servir como standard para la supervisin mdica. Los prescriptores y enfermeros conocen mejor los medicamentos y pueden reconocer mejor las reacciones adversas. La teraputica psicofarmacol!ica en la Ar!entina, ocurre en un mercado "ue tiene las si!uientes caractersticas8 5. #resencia de numerosos medicamentos "ue carecen de eficacia teraputica demostrada cientficamente en ensayos clnicos controlados, para las indicaciones "ue se anuncian. &. Kumerosos medicamentos conteniendo dro!as en combinaciones irracionales, peli!rosas para el paciente e inaceptables desde el punto de vista farmacol!ico <por ejemplo8 combinacin de en4odiacepinas con anfetaminas, o procinticos9. ). Crecuentes incorporaciones de productos "ue no representan innovacin al!una con respecto a otros, ya aprobados <por ejemplo8 aparecen nuevos antidepresivos con i!ual mecanismo de accin y efectividad "ue los ya existentes9. -. #resencia de medicamentos con capacidad de provocar adiccin o efectos txicos, sin anunciarse cuidados especiales, como las ben4odiacepinas por ejemplo. 7. In numero muy elevado de dro!as !enricas, muchas innecesarias, y ms de 57.''' formas farmacuticas diferentes. =.Kecesidad de manejar los nombres !enricos cientficos de los frmacos, y al mismo tiempo varios nombres de fantasa, comerciales, de cada uno de ellos. >. Crmacos diferentes, dispensados con un mismo nombre de fantasa comercial en diferentes formas farmacuticas.

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A. :ariaciones de costo de un mismo frmaco, difciles de comprender. Q. Jnformacin con la "ue se abruma a los mdicos, frecuentemente distorsionada. #or lo tanto, podemos decir "ue los psicofrmacos so o debe, ser &sados #&a,do8 Gesultan beneficiosos en relacin con los ries!os "ue conlleva el tratamiento mismo. Geducen el malestar !eneral <real o ima!inario del paciente9 /on eficaces y efectivos <Efectividad y eficacia demostrada en Ensayos ;lnicos ;ontrolados9 Existen condiciones dia!nsticas especficas, prestando atencin adems, a los posibles efectos adversos y a las contraindicaciones El uso de los psicofrmacos representa una actitud responsable en relacin con la demanda del paciente. Es necesario mostrar una actitud receptiva, aceptando la funcin de receptor de los problemas del paciente. Adems se debe reali4ar la activacin de los recursos disponibles de apoyo como la familia, el trabajo y la comunidad. /i!uiendo las bases para una uena #rescripcin "ue preconi4a la Er!ani4acin Fundial de la /alud, deberan se!uirse los si!uientes pasos para alcan4ar una teraputica ra4onada8 5( .efinir el problema a tratar. &( Especificar el objetivo de la teraputica <V"u se desea conse!uir con el medicamentoW9 )( ;omprobar la efectividad y se!uridad del tratamiento. -( Jniciar el tratamiento con el frmaco adecuado para ese paciente. 7( rindar informacin, instrucciones y advertencias al paciente <posibilidad de causar adiccin, no suspender bruscamente sin consultar, etc9. =( /upervisar el tratamiento. Gesulta de utilidad adoptar un vademcum personal de medicamentos "ue se encuentre limitado a al!unos frmacos existentes dentro de cada !rupo a fin de obtener un mejor conocimiento para su uso de acuerdo con las opciones de dosificacin y teraputica para cada paciente. ACTI5IDAD SINTOMHTICA DE LOS PSICOFHRMACOS Los psicofrmacos poseen esencialmente una actividad $sintomtica% y por lo tanto su empleo no est tan relacionado con el $diagnstico sino ms bien con uno o ms sntomas, independientemente de "ue tales sntomas sean expresin de cuadros dia!nsticos hetero!neos. El mdico se enfrenta con al!o ms complejo "ue un simple sntoma. En efecto, el sntoma no es ms "ue parte de un problema para el cual no existe respuesta. A menudo se hace necesaria la eleccin entre una estrate!ia de !estin a mediano o lar!o pla4o para afrontar un proceso de disminucin de las capacidades y funciones del paciente o de respuesta inmediata para hacer frente a las manifestaciones sintomticas de esta misma disminucin. Los psicofrmacos representan un instrumento de control en al!unas de las expresiones de la disminucin de las capacidades y funciones del paciente. En la prctica, su uso se refleja en una actitud responsable y solidaria en relacin con la demanda del paciente. Esto si!nifica8 Fostrar una actitud afectiva y receptiva. Ko pretender, a toda costa, dar respuestas su!erencias o consejos, sino mas bien aceptar la simple funcin de $de%osi!ario% del malestar y de los problemas del paciente. Adoptar el $si e,#io% como un instrumento teraputico, sin ne!ar los aspectos materiales, concretos "ue a menudo constituyen la parte dominante de un problema psicol!ico. Ayudar al paciente a travs de la activacin de una red de posibles recursos de apoyo y sustento, por ejemplo la familia, el trabajo , la comunidad en !eneral.

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Las opciones farmacol!icas se limitan a tres clases principales8 5. Keurolpticos &. en4odiacepinas < S9 ). Antidepresivos <A0.9

A" NEGROLLPTICOS FARMACOLOGA Y CRITERIOS TERAPLGTICOS DE LOS NEGROLLPTICOS La baja prevalencia de prescripciones de esta clase de teraputica en la A0EK;JLK #GJFAGJA subraya su caracterstica de instrumento farmacol!ico reservado para los especialistas. Los neurolpticos son frmacos eficaces para controlar las manifestaciones positivas de psicosis tales como8 las alucinaciones, los delirios la excitacin manaca y la a!itacin psictica. /in embar!o pareciera se "ue no son tan eficaces sobre los llamados $sntomas ne!ativos% de la es"ui4ofrenia <autismo, dficit co!noscitivo, apata, abulia, deterioro intelectual9. La documentacin clnica controlada permite confirmar la e?i#a#ia de los mismos sobre los sntomas en la ?ase a'&da del episodio psictico. En cambio, es a,n materia de discusin la definicin del perfil beneficio+ries!o de los neurolpticos usados de manera prolon!ada con el propsito de prevenir las recadas. Estudios repetidos de ms de &' a3os, evidencian "ue la eficacia de los neurolpticos en la $prevencin de las recadas% es muy variable, dependiendo, entre otros factores importantes, de las condiciones ambientales en "ue el paciente vive8 mientras ms desfavorables son estas ms indispensable resulta el frmaco, y viceversa, en condiciones ambientales ms favorables el frmaco va perdiendo su eficacia. Las fenotia4inas neurolpticas, fueron los primeros a!entes utili4ados con xito en el tratamiento de las psicosis, y los "ue inau!uraron la era de la psicofarmacolo!a. En la actualidad tienen una utili4acin clnica sumamente amplia como a,!i%si#A!i#osM a,!ie0E!i#osM a,!i$i%er!e,si;osM a,!i$is!a0D,i#os y otros usos teraputicos. MECANISMO DE ACCION DE LOS NEGROLLPTICOS El mecanismo de accin de las dro!as neurolpticas, se relaciona posiblemente con las causas or!nicas, !enticas, !estacionales u otras, "ue determinan la es"ui4ofrenia y otras psicosis. En tal senti do, se han su!erido varias hiptesis, como factores etiol!icos, sobre todo de los sndromes es"ui4ofrnicos8 5( Exceso de actividad dopaminr!ica central. &( Alteraciones del sistema serotoninr!ico. Los neurolpticos seran dro!as teraputicamente ,tiles por sus conocidas acciones blo"ueadoras de los receptores dopaminr!icos .& del /K;, a nivel del sis!e0a 0eso D0bi#o + 0eso#or!i#a M este efecto sera proporcional a la potencia antipsictica del frmaco, aun"ue el blo"ueo del receptor tarda horas y el efecto clnico antipsictico tarda semanas. El efecto antipsictico se refiere a la desaparicin de las alucinaciones y delirios, efecto "ue empie4a a verse recin a las dos o tres semanas de iniciado el tratamiento. 0ienen un efecto sedante mas inmediato, por lo "ue son ,tiles en situaciones a!udas para aliviar la an!ustia del paciente. /in embar!o, las dro!as antipsicticas poseen un perfil farmacol!ico complejo, ya "ue tambin interaccionan con otros receptores autonmicos, como los adrenr!icos alfa(5, muscarnicos <F9, histaminr!icos <65 y 6&9, e interfieren con los mecanismos serotoninr!icos.

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El sistema 7 60& puede tambin estar implicado y el e"uilibrio entre .& y 760& puede ser importante. Crmacos como la clo4apina blo"uean los receptores .& solo de forma moderada, pero tienen alta afinidad por los receptores .-, "ue a diferencia del .& se locali4a en re!iones corticales. Ina propuesta fue reali4ada por ;roT en 5QA', en la cual la es"ui4ofrenia sera un cuadro con & tipos sintomatol!icos. El tipo 5, cursara con una hiperfuncin dopamnica reversible con sntomas positivos principalmente,y buenas respuestas a neurolpticos clsicos. #or el contrario la es"ui4ofrenia de tipo &, cursa principalmente con sntomas ne!ativos y no existira hiperfuncin dopamnica por lo "ue los neurolpticos !eneran respuestas escasas. CLASIFICACION CLINICA DE ANTIPSICTICOS: I" TIPICOS O CON5ENCIONALES 8 a/ !edativos X;lorproma4ina (Ampliactil) Levomeproma4ina <Ko4inan9 #rometa4ina (Fenergan) b/ Incisivos0 X6aloperidol (!alopidol) (cuadros agudos) romperidol ("romodol) 0rifluopera4ina (#tela$ine) crnicos #imo4ida (%rap &') Cluspirileno <(map9 #enfluridol <#emap9 #ipotia4ina (Piportyl )') /ulpirida (*ipral) c/ De transicin0 ;lotiapina (Etumina) 0iorida4ina (+eleril) ancianos d/ De depsito0 6aloperidol decanoato (!alopidol decanoato) romperidol decanoato ("romodol decanoato) #imo4ida (%rap &') Cluspirileno <(map9 J.F. #enfluridol <#emap9 Eral #ipotia4ina (Piportyl )') J.F. II" ATIPICOS ANTAGONISTAS .CHTM DA 2M A ?a 8: Gisperidona (,isperdal) ;lo4apina ()apena-) Elan4apina <Syprexa, Fidax, 0iantrex9 PRINCIPALES ACCIONES FARMACOLGICAS /edativos (Potencian efectos de hipnticos y analg sicos) PRINCIPALES EFECTOS AD5ERSOS 6ipotensin

Alucinolticos Antidelirantes <Efectos Antipsicticos9

Geacciones Extrapiramidales

;omparten efectos sedativos y antipsicticos Cormas de depsito, "ue se aplican cada 57 das o cada mes. Itil para pacientes reticentes a tomar medicamentos por via oral. PRINCIPALES ACCIONES FARMACOLGICAS Actuaran sobre sntomas ne!ativos. Itiles en pacientes 8 ( Gesistentes a antipsicticos tpicos ( E "ue presentan reacciones adversas a exa!eradas antipsicticos tpicos PRINCIPALES EFECTOS AD5ERSOS /edacin Aumento de peso

X#rotopipos del !rupo EFECTOS AD5ERSOS DE LOS NEGROLLPTICOS Las reacciones adversas "ue pueden aparecen con la administracin de neurolpticos son las si!uientes8 5. Geacciones extrapiramidales8 una de las mas frecuentes <ver tabla9

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&. Efectos anticolinr!icos8 se"uedad de boca, estre3imiento, alteraciones de la acomodacin, retencin urinaria, inhibicin de la eyaculacin. ). Efectos antidrenr!icos8 hipotensin ortosttica, crisis hipotensivas -. Alteraciones endocrinas8 /ndrome hiperprolactinmico8 amenorrea, !alactorrea, !inecomastia, impotencia. Aumento ponderal. 7. Arritmias cardacas. =. Alteraciones drmicas8 fotosensibilidad, despi!mentacin, urticaria y erupciones maculopapulares.. >. .iscracias san!uneas8 a!ranulocitosis < en especial clo4apina9 AGGDAS: REACC" DISTNICAS S,!o0as Espasmos musculares sostenidos Aparecen a los )(- das 0emblor, ri!ide4, a"uinesia 0rast. Farcha, len!uaje, escritura Tra!a0ie,!o la dosis o dar un anticolinr!ico de accin central X la dosis, o cambiar de dro!a , o dar un anticolinr!ico de accin central X .osis,o ;ambiar de neurolptico o Jndicar 4 o Jndicar (blo"ueantes

PAR>INSONISMO

ACATISIA

Efecto subjetivo y en relacin con la ;onducta

CRONICAS TARDIAS DIS>INESIAS

Altera la respiracin, masticacin , Ko dar anticolinr!icos .e!lucin.<Aparece a los 5& Fejoran al aumentar la dosis meses9 E suspender la medicacin Es ms frecuente con los de 8 Liberacin Getardada y Ancianos

X Los anticolinr!icos de accin central son8 iperideno <A2ineton9 0rihexifenidilo <Artane9 Estos medicamentos anticolinr!icos no ejercen un efecto teraputico sobre las psicosis, se administran exclusivamente cuando el paciente presenta como reaccin adversa una distona a!uda o par2insonismo. PRINCIPALES INDICACIONES TERAPEGTICAS PSIFGIHTRICAS: 5.;uadros es"ui4ofrnicos &.0rastorno bipolar <manaco(depresivo9 . ).Etras enfermedades "ue cursen con alucinaciones o delirio <intoxicaciones, demencia9 -. #sicosis txicas producidas por alucin!enos como L/., amfetaminas, cocana y fenciclidina. El a!ente de eleccin es el haloperidol. 7.#sicosis inducidas por el alcohol <alucinaciones9 Ko olvidar "ue disminuyen el umbral convulsivo pudiendo causar convulsiones !raves. =. En estados manacos e hipomanacos 8Las sales de litio son los a!entes de eleccin aun"ue tiene una latencia en su comien4o de accin, por eso para calmar el paciente se suelen utili4ar neurolpticos en las fases iniciales del tratamiento. /u empleo como a,!i0a,Da#o es una de las indicaciones ms .caractersticas de estos a!entes. /e suele usar haloperidol parenteral >. Enfermedad de Muilles de Latourette8 /on dro!as de eleccin NO PSIFGIHTRICAS: 5.Enfermedad de 6untin!ton, &. :mitos refractarios e hipo incontrolable. ). #ara aliviar cierto tipo de dolor crnico <neural!ia del tri!mino, hepes 4oster9 o terminal. -. ;omo antihistamnicos <la prometa4ina9

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7. En anestesia <neuroleptoanestesia9, para disminuir la temperatura corporal en el "uirfano.

BENEFICIOS DE LA TERAPIA CON NEGROLLPTICOS Geducen el n,mero de enfermos hospitali4ados Fejoran sustancialmente al!unos de los sntomas, en especial los positivos Cacilitan el desarrollo de pro!ramas de rehabilitacin individual y comunitaria #ermiten al enfermo pensar con mas claridad y relacionarse mejor con su medio ambiente PRINCIPALES LIMITACIONES ;ontin,a habiendo recadas a pesar de mantener el tratamiento 6ay sntomas "ue no responden y aspectos de la conducta "ue no mejoran. #rovocan reacciones adversas "ue complican o perturban la vida del enfermo

B" BENNODIACEPINAS #l uso indiscriminado de ansiolticos, implica la necesidad de reali1ar un buen diagnstico previo a la administracin de psicofrmacos Las en4odiacepinas son un !rupo de psicofrmacos relativamente extenso, cuyo au!e en el mercado farmacol!ico mundial es preciso tener en cuenta. Ko solamente constituyen, uno de los frmacos mas prescriptos en el mundo, sino tambin uno de los de mayor venta. .urante las dcadas del 7' y =' las ben4odiacepinas reempla4aron !radualmente a los barbit,ricos en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sue3o. La industria farmacol!ica afirm, "ue este !rupo de nuevos medicamentos, eran mucho ms se!uros. A partir de la primera ben4odiacepina comerciali4ada <el clordia4epxido9, se ha introducido una ben4odiacepina tras otra, como sustitutos $se!uros $, "ue no producan adiccin. #ara comprobar finalmente "ue el nuevo medicamento era tambin adictivo, y "ue, sus diferencias con los anteriores eran, ms bien, de tipo farmacocintico, sin representar una verdadera $innovacin% en la teraputica. En 5Q75 es introducido al mercado el ;lordia4epxido, y en 5Q=5 ya aparecen los primeros reportes de dependenciaB del mismo tipo "ue producan los barbit,ricos. #ara 5Q=), el laboratorio "ue lo comerciali4aba haba monopoli4ado el mercado de medicamentos contra la ansiedad con el lan4amiento de la se!unda ben4odiacepina, el dia4epamB "ue se convirti rpidamente en el medicamento ms ampliamente prescrito. 0ambin se transform en el prototipo para toda la cate!ora de sustancias sedantes. La $ se'&ridad%, particularmente en sobredosis, fue el principal punto de promocin. /in embar!o, no pas mucho tiempo hasta "ue se descubri "ue ambas causaban dependencia. In patrn claro de conducta comen4 a sur!ir con estas ben4odiacepinas y las "ue salieron despus8 el producto, aun"ue, i!ual a sus rivales anteriores era lan4ado con !ran promocin centrada en la se!uridad del medicamento, comparado con los barbit,ricos, sin mencionar la posibilidad de dependencia y tratando de establecer una dbil diferencia sobre la base de pruebas insatisfactoriamente controladas. /in embar!o, las ben4odiacepinas estn lejos de ser se!uras. Entre el 57 al --* de los consumidores a lar!o pla4o se convirtieron en dependientes a estos medicamentos. /u facilidad en la administracin, reducidos costos en !eneral, y amplias posibilidades teraputicas, atribuidas por las propias industrias "ue la comerciali4an, hacen "ue este !rupo sea de elevado consumo, y "ue adems, frecuentemente se realice un abuso de las mismas. El desarrollo del problema suele ser !radual, comen4ando con el uso prolon!ado de ben4odiacepinas para el tratamiento del insomnio y ansiedad, o el consumo diurno para el tratamiento de la ansiedad. En un porcentaje si!nificativo de pacientes el abuso de ben4odiacepinas y el uso indiscriminado, ocasiona la aparicin de farmacodependencia y franca adiccin con un uso compulsivo y sndrome de abstinencia ante

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la supresin, sin embar!o esta situacin de dependencia suele pasar desapercibida por el mdico y por el paciente. Las ben4odiacepinas tienen indicaciones precisas como por ejemplo8 en el tratamiento a corto pla4o <& a semanas9 de la ansiedad o el insomnio severo, incapacitante o "ue somete a la persona a una extrema o inaceptable afliccin. As como tambin en la Ansiedad por traumatismo, Abstinencia alcohlica, ;risis convulsivas, y en las crisis de pnico, siempre por cortos perodos de tiempo. Las ben4odiacepinas ,o es!1, i,di#adas para el tratamiento de la ansiedad presente en la vida cotidiana, este umbral emocional normal, e"uivalente a un adecuado estado de alerta, es la ms com,n y universal de las emociones bsicas del ser humano y se encuentra presente a lo lar!o de toda la vida, permite mejorar el rendimiento y la actividad del individuo. /e la considera patol!ica slo cuando es desmedida y persistente, planteando un futuro incierto o amena4ante y, "ue va restrin!iendo la autonoma, adaptabilidad y el desarrollo personal de "uin la sufre. En el mercado farmacol!ico ar!entino, existen && !enricos con 5&A nombres comerciales, 55- como monodro!as y 5- asociaciones irracionales. ;on tantas marcas comerciales disponibles, alentando la nocin de $una pastilla para cada enfermedad% y, la atribucin desmedida de eficacia teraputica para un sinn,mero de enfermedades, no es de extra3ar "ue los mdicos no slo comiencen a sobreprescribir, sino tambin, a sobredia!nosticar. En un Estudio Fulticntrico reali4ado, en &>5 pacientes internados en 6ospitales #si"uitricos del Kordeste Ar!entino, por las ;tedras de Carmacolo!a, #si"uiatra y #sicolo!a Fdica de la IKKE, el >-* reciban Ss, siendo la mas prescripta el Lora4epam. 5A pacientes, con dia!nsticos de es"ui4ofrenia, retraso mental y dependencia alcohlicaB reciban crnicamente ben4odiacepinas como ,nica medicacin. Etros efectos secundarios, comunes a estos medicamentos incluyen8 somnolencia, dificultad en la concentracin sedacin excesiva, confusin mental, disartria, ataxia, incoordinacin motora, debilidad muscular, alteraciones de la memoria. La alteracin en la memoria de fijacin, puede tambin presentarse en pacientes "ue han usado circunstancialmente las ben4odiacepinas. Adems, el uso de Ss est implicado en muchos problemas sociales y psicol!icos, incluyendo dificultad para concentrarse en sus tareas habituales, accidentes de trnsito y sntomas psi"uitricos relacionados con depresin. Estos problemas son una car!a emocional enorme sobre los individuos y sus familias y son un !asto financiero !rande para los sistemas de salud y social. ;ontrariamente a su efecto depresor, en al!unas circunstancias pueden ocasionar reacciones paradojales8 a!itacin, euforia, comportamiento violento, reacciones afectivas, y efectos endocrinos "ue inducen irre!ularidades en la menstruacin, !inecomastia, con!estin de las mamas, !alactorrea, y otras. Al!unas reacciones adversas slo se observan con el uso crnico, como los efectos neurotxicos, <relacin ventrculo(cerebral anormal9 "ue fueron detectados por tomo!rafia axial computada de cerebro. La ben4odia4epinas pueden tambin provocar uso abusivo, tolerancia y franca adiccin, "ue se desarrolla con dependencia fsica y sndrome de abstinencia ante la supresin brusca lue!o del uso crnico. Crecuentemente, su utili4acin es francamente irracional en el paciente ambulatorio, por lo "ue en la actualidad la se!uridad social de varios pases, sobre todo de la comunidad europea, cubren ,nicamente las prescripciones de ben4odia4epinas, para pacientes internados. La aparicin de problemas mdico(teraputicos, y de otros numerosos aspectos, polticos, sociales, econmicos, hasta los ms especficos relacionados con la racionalidad cientfica de su prescripcin hacen "ue sea necesario ciertos estudios con respecto a su utili4acin en nuestra re!in. TODAS LAS BENNODIACEPINAS PGEDEN PRO5OCAR DEPENDENCIA En las sociedades modernas el hombre vive rodeado de sustancia "umicas "ue se utili4an con las finalidades ms diversas. El &so i,debido o abusivo de frmacos se relaciona !eneralmente con fines no mdicos o con fines mdicos pero en forma irracional. Existen personalidades predispuestas, en las "ue se desarrolla una tendencia al uso permanente e indiscriminado de sustancias "umicas "ue modifican el estado de nimo. Etras veces se crea un ambiente propicio para el uso indebido de los frmacos, muchas

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veces inducido por el mismo mdico, !enerndose efectos adversos o distintas formas de de%e,de,#ia o franca adiccin con el uso de ansiolticos. La caracterstica esencial de la dependencia consiste en un !rupo de sntomas co!noscitivos, comportamentales y fisiol!icos "ue indican "ue el individuo necesita se!uir consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas si!nificativos relacionados con ella. TOLERANCIA8 La tolerancia es un fenmeno farmacol!ico "ue consiste en la prdida pro!resiva de los efectos de una dro!a ante su uso reiterado en el tiempo, lo "ue obli!a a in crementar las dosis para recuperar el efecto inicial. Ante el uso permanente de la dosis mayor, nuevamente el efecto tiende a perderse con el transcurrir del tiempo, lo "ue obli!a a un nuevo aumento de dosis y as sucesivamente. La tolerancia, es un fenmeno, "ue se desarrolla frecuentemente en pacientes consumidores crnicos de S/ y merced a su desarrollo un individuo puede finalmente tolerar dosis tan !randes "ue seran mortales en muchos casos, si se las utili4a de entrada. Los mecanismos de la tolerancia han sido estudiados profundamente a nivel celular, subcelular y a,n molecular. .e acuerdo con la Asociacin mdica Americana <A.F.A.9 su uso clnico es solo para el alivio de sntomas !raves, siendo necesario evaluar y tratar la patolo!a subyacente. /e debe evitarlas cuando hay antecedentes de abuso y si se detecta abuso hay "ue planificar la retirada. En tratamientos prolon!ados es necesario controlar las posibilidades de dependencia, limitando las cantidades prescriptas a las necesarias entre consultas. Jnformar sobre las interacciones con otros depresores del sistema nervioso central y solo prescribir las dosis necesarias. Aconsejar "ue las ben4odiacepinas se reserven solo para uso personal y recordar "ue son solo una parte del tratamiento. Re#ordar sie0%re I&e as B<s so, a'e,!es si,!o01!i#osM es de#ir ,o a#!Oa, sobre a e,?er0edad e, sDM 0odi?i#a,do s& #&rso + 0ePora,do s& %ro,As!i#oM !a, so o dis0i,&+e, os sD,!o0as %rese,!es e, e a + se i,di#a, e, !ra!a0ie,!os a #or!o % a<o debido a o eB%&es!o %re#ede,!e0e,!e + a desarro o de !o era,#ia de as a##io,es ?ar0a#o A'i#as" Es importante se3alar "ue no se ha podido demostrar nin!una diferencia entre las Ss en relacin a su actividad hipntica y ansioltica. Los distintos usos "ue a veces se hace de ellas son ms la consecuencia de presiones comerciales o de su!estin, tanto del paciente como del mdico, "ue de verdaderas diferencias farmacol!icas. En realidad todas las Ss act,an act,an a travs de los mismos mecanismos cerebrales y casi todas a travs de los mismos metabolitos. La diferencias entre ellas residen en las dosis recomendadas y en sus caractersticas farmacocinticas. CLASIFICACION Y CINLTICA DE LAS BENNODIACEPINAS 2/3 4en1odiacepinas principalmente ansiolticas a7C 5ida 0edia %ro o,'ada 601s de 2- $s"7 .ia4epam <*alium. /lutasedan. #aromet9 roma4epam <)e-otanil. +o0ilal. %ctanyl. #ipcar9 ;lordiacepxido <)ibrium9 ;loba4am <1aridium9 ;lora4epato <2ran-ilium9 b7C 5ida 0edia i,!er0edia 60e,os de 2- $s"7 Lora4epam <2rapa-. Emoti0al9 Alpra4olam <Yanax, Alplax, 0ensium, #rinox, 0ran"uinal9 5/3 4en1odia1epinas principalmente hipnticas a7C 5ida 0edia %ro o,'ada 601s de 2- $s"7 Clura4epam <#omlan9 b7C 5ida 0edia i,!er0edia 60e,os de 2- $s"7 Clunitra4epam (,ohypnol. Primum) Lopra4olam <3ormonoct9 #7C 5ida 0edia #or!a 60e,os de 3 $s"7 Fida4olam <3ormicum9

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47C Be,<odia#e%i,as %redo0i,a,!e0e,!e a,!i#o,;& si;a,!es ;lona4epam <Givotril, ;lona!in9 .ia4epam <*alium. /lutasedan. #aromet9 Lora4epam <2rapa-. Emoti0al9 Las caractersticas farmacol!icas y, la utili4acin clnica <frecuentemente irracional9 inducen el uso indebido, autoadministracin y abuso de las ben4odiacepinas. La autoadministracin es una situacin habitual, lo "ue determina el uso irracional y la aparicin de efectos adversos "ue son consecuencia de sobredosis o del incremento de las acciones farmacol!icas propias de estos frmacos. PRINCIPIALES EFECTOS AD5ERSOS Los Efectos colaterales de las ben4odiacepinas8 /e relacionan con la automedicacin y la medicacin crnica o excesiva. /on parcialmente dosis(dependientes. El ries!o de efectos colaterales sobre el /K; aumenta con la edad y la dosis. #roducen amnesia anter!rada con prdida de la memoria reciente debido a "ue impiden la consolidacin de la memoria por activacin de receptores ubicados en hipocampo. <lora4epam con mayor incidencia9. Los peli!ros ms serios de las ben4odiacepinas son el abuso y la dependencia, "ue se pueden evitar con la prescripcin precisa y por perodos de tiempo cortos. La toxicidad directa por sobredosis no es muy elevada al administrarse por va oral, al tener un ndice teraputico amplio por su mecanismo de accin. No eBis!e, es!&dios a ar'o % a<o sobre os e?e#!os ad;ersos de &so %er0a,e,!eM a&,I&e se $a des#ri%!o e desarro o de e?e#!os ,e&ro!ABi#os %er0a,e,!es e, %erso,as 0a+ores de 9/ a(os I&e as &!i i<aro, %or 01s de I&i,#e a(os" Gso i,debido de a,sio D!i#os 8C Rea##io,es ad;ersas %or sobre&!i i<a#iA,: a( Excesiva sedacin y depresin del sistema nervioso central .ebilidad muscular. .isartria y diplopa. Ataxia, vrti!o, prdida del e"uilibrio. ;onfusin mental. /edacin residual matinal. b( Efectos co!noscitivos. Alteraciones del aprendi4aje. Alteraciones de la memoria. c( Geacciones psicoafectivas y emocionales. Apata, confusin mental, indiferencia afectiva, Zanestesia emocionalZ A!ravacin de depresiones ps"uicas <reactivas o end!enas9 d( Geacciones psicoafectivas paradojales /indrome de ansiedad !rave. ;omportamiento antisocial. Ata"ues de ira, irritabilidad. #esadillas y alucinaciones. e( Efectos endcrinos. Minecomastia, aumento de estradiol en el hombre. 0ensin premenstrual, irre!ularidades menstruales, !alactorrea. Jnhibicin del or!asmo femenino. Aumento de cortisol, prolactina y somatotrofina. f( Efectos neurotxicos Fayor relacin ventrculo cerebral. .a3os estructurales. !( Efectos adversos en el embara4o. Itero inhibicin, prolon!acin del parto. .ificultades en el ajuste funcional neonatal.

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.epresin respiratoria y sindrome de abstinencia del GK 0erato!enicidad del comportamiento. 27C Far0a#ode%e,de,#ia a as be,<odia#e%i,as /e desarrolla en un tercio de los pacientes. Los sntomas de abstinencia aparecen & a 5' das despus de la supresin <ben4odiacepinas de vida corta, media o lar!a9. 0odas pueden producir dependencia. /e considera "ue Lora4epam, flura4epam, tria4olam y alpra4olam pueden producir dependencia en una semana. /indrome de abstinencia8 (#sicol!icos ( neurol!icos. /ntomas !astrointestinales, cardiovasculares. (Etros8 respiratorios, urinarios, prdida de la lbido, sindrome Z!ripalZ prolon!ado. SD,!o0as de abs!i,e,#ia a as be,<odia#e%i,as .espus de dosis moderadas8 ansiedad, a!itacin. Aumento de la sensibilidad a la lu4 y los ruidos. #arestesias. ;alambres musculares. ;risis mioclnicas. .isturbios del sue3o. :rti!os. .espus de dosis altas8 ;onvulsiones, delirios, alucinosis. GSOS TERAPLGTICOS 1. En el tratamiento a corto pla4o <& a - semanas9 de la ansiedad o el insomnio severo incapacitante o "ue somete a la persona a una extrema o inaceptable afliccin. 2. 0rastorno por stress postraumatico 3. Abstinencia alcohlica8 /e utili4a el lora4epam o el dia4epam en la abstinencia alcohlica a!uda <control de insomnio, a!itacin9. 4. ;risis convulsivas8 se utili4a el dia4epam o el lora4epam, por va E:. 5. ;risis de pnico <son dro!as de se!unda lnea9

C" ANTIDEPRESI5OS Los frmacos antidepresivos mejoran el humor o estado de nimo por lo "ue son ,tiles para el tratamiento de la depresin. En la actualidad existen numerosas dro!as antidepresivas de eficacia teraputica demostrada, a,n para las formas mas !raves de depresin. Los frmacos antidepresivos se utili4an ampliamente en el tratamiento patolo!as como la depresin, ata"ues de pnico, a!orafobia, neural!ia del tri!mino, bulimia y anorexia. CLASIFICACION Los a!entes antidepresivos <A0.9 pueden ser clasificados de distintas formas. /e!,n su estructura "umica los A0. pueden ser8 Tri#D# i#os: Jmipramina <2ofranil9 .esipramina <4ebril9 Kortriptilina <Ateben9 Amitriptilina <2ryptanol9 <Los mas anti!uos pero a,n no superados en eficacia y efectividad9 I,$ibidores Se e#!i;os de a Re#a%!" de Sero!o,i,a 6IRSS7: Cluoxetina (Pro$ac. Fo-etin) ( Anorexia 0ra4odone (2a-agon A3) ( .isfunciones sexuales E?e#!os ad;ersos (#rincipalmente A,!i#o i,Er'i#os8 Pre#a&#io,es C Co,!rai,di#a#io,es efectos E;i!ar su uso en pacientes con8 ( Mlaucoma <por de la presin intraocular9 ( 6ipertrofia prosttica <pueden causar retencin urinaria a!uda ( ;ardiopatas <ries!o de arritmia9 ( Jnsuficiencia heptica ( Embara4o <primer trimestre9

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#aroxetina <Aropa-9 I,$ibidores de a MAO: Irre;ersib es: 0ranilcipromina Re;ersib es8 Foclobemida <Aurori-9 Sa es de i!io:

( /ntomas extrapiramidales /us efectos colaterales limitan su uso8 /e consideran frmacos ,tiles en pacientes resistentes a otros antidepresivos, y son de uso del especialista

Los antidepresivos tambin pueden ser clasificados desde un punto de vista clnico en antidepresivos activantes y sedativos, esto puede ser de utilidad se!,n nos encontremos frente a un paciente depresivo, en el "ue predomine la ansiedad y el insomnio <donde sern de eleccin los A0. sedativos9, o bien frente a un paciente depresivo con marcados sntomas de inhibicin psicomotri4 <donde sern de eleccin los A0. activantes9. ;abe acotar "ue el efecto sedativo, es un efecto colateral de ciertos A0. "ue puede ser de utilidad en la teraputica pero "ue no se correlaciona con el mecanismo de accin intrnseco de estas dro!as. CLASIFICACION CLINICA DE ANTIDEPRESI5OS SEDANTES5 Tri#D# i#os8 Amitriptilina ;lorimipramina IRSS8 0ra4odone #aroxetina ACTI5ANTES8 Tri#D# i#os8 .esipramina Kortriptilina IRSS8 Cluoxetina

#%+4%)E46(A <Administrar por la noche9

A4#(E3A3 <Administrar por la ma3ana9

MECANISMO DE ACCION El mecanismo de la accin timoanalptica de los antidepresivos es a,n un tema de discusin. #reviamente se consideraba "ue la depresin psi"uica se ori!inara en una desre!ulacin del sistema noradrenr!ico cerebral, sobre todo de las neuronas locali4adas en el locus coeruleus, cerca del piso del J:[ ventrculo, neuronas "ue se proyectan ampliamente a centros cerebrales superiores. #osteriormente cobr vi!encia la desre!ulacin del sistema serotoninr!ico, locali4ado principalmente en el cerebro medio y n,cleo del rafe, "ue tambin se proyecta ampliamente en el cerebro. /in embar!o, como los sistemas monoaminr!icos cerebrales estn interconectados, es posible "ue el ori!en del problema depresivo incluya a mas de un sistema. Los antidepresivos "ue se utili4an actuan de acuerdo a uno de los si!uientes mecanismos8 reducen la de!radacin de neurotransmisores, como por ejemplo los inhibidores de la FAE, o blo"uean la recaptacin de los mismos en las sinapsis, como por ejemplo los tricclicos o los JG//. En cual"uier caso, la concentracin de los neurotransmisores en el espacio intersinptico se incrementa marcadamente. /in embar!o, aun"ue esta accin ocurre inmediatamente, la respuesta clnica antidepresiva se observa recin despus de varias semanas. Esto indica "ue se desarrollan mecanismos de adaptacin, compensacin o autore!ulacin de los receptores involucrados y "ue dichos mecanismos son mas importantes "ue la disponibilidad inmediata de los neurotransmisores en las sinapsis para la determinacion del comien4o de la accin antidepresiva.. Los si!uientes efectos sobre los receptores a monoaminas se desarrollan por la accin de los a!entes antidepresivos tricclicos y por los inhibidores de la recaptacin de 7(60. /e produce un blo"ueo de la captacin axonal de KA y de 7(60 , lo "ue produce aumento de la concentracin y mayor disponibilidad de

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los neurotransmisores en la sinapsis. ;omo consecuencia, se produce un estmulo desencadenado por la KA y 7(60 sobre los autoreceptores presinpticos Alfa & y de 7(60. ;omo el tratamiento es continuado, la actividad de las neuronas sufre una pro!resiva adaptacin, "ue incluye una desensibili4acin de los receptores presinpticos, continuamente activados. Ello da lu!ar a un retorno pro!resivo al estado previo y un aumento de la respuesta a los a!onistas Alfa 5 y posiblemente a una aumentada sensibilidad a la 7(60. En la administracin crnica, por la mayor disponiblidad de KA, se reduce el n,mero y la sensibilidad de los receptores eta adrenr!icos, por re!ulacin en descenso. 0ambin se observa un aumento de la respuesta de los receptores Alfa 5, por aumento del n,mero y sensiblidad de los mismos. Ello ocurre por"ue los antidepresivos tricclicos son tambin blo"ueadores Alfa 5, lo "ue ori!ina una re!ulacin en ascenso de estos receptores, situacin opuesta a lo "ue ocurre con los receptores eta. En tratamientos prolon!ados, la inhibicin de la recaptacin de 7(60, sobre todo por los a!entes inhibidores especficos, se traduce por un aumento de la disponibilidad de 7(60 y potenciacin de la transmisin serotoninr!ica postsinptica. 0ambin disminuye la sensibilidad de los autoreceptores presinpticos de 7( 60. EFECTOS COLATERALES DE ANTIDEPRESI5OS TRICCLICOS: 5. 0rastornos en acomodacin visual, Fidriasis8 Mlaucoma &. Getencin urinaria. ).0rastornos Aparato .i!estivo8 /e"uedad bucal. ;onstipacin. /ecreciones. Getardo vaciamiento !strico -. Efectos sobre /K;8 Alteraciones de la Femoria, ;onfusin, /edacin, .ebilidad, fati!a, .elirio, Geacciones extrapiramidales, ;onvulsiones 0nico(clnicas, 6ipomana, mana franca. 7. Efectos sobre el Aparato ;ardiovascular8 6ipotensin ortosttica, 0a"uicardia. Fodificaciones en el E;M8 #rolon!a8 #(G +HG/+ H0 ( lo"ueo A: <.epresin miocrdica =. Alteraciones /exuales8 lbido, anor!asmia, impotencia, retardo de eyaculacin. >. Erupciones cutneas, a!ranulocitosis, ictericia colestsica, aumento de peso, sudoracin. EFECTOS COLATERALES DE ANTIDEPRESI5OS INHIBIDORES DE LA MAO: 5. 6ipotensin ortosttica. ;risis hipertensiva </indrome 0iramnico9 &. 6epatotoxicidad ). Jrritabilidad, hiperreflexia, alteraciones eyaculacin y lbido, alucinaciones EFECTOS COLATERALES DE INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA 5. .i!estivo8 nuseas, anorexia, diarrea &. /K;8 Ansiedad, nerviosismo, insomnio, fati!a ). .isfuncin sexual INTERACCIONES DE LOS TRICCLICOS: 5. Es importante recordar el efecto aditivo producido por el uso concomitante del a #o$o , cuyos efectos son potenciados &. Los frmacos anticolinr!icos <antipar2insonianos9 y con propiedades anticolinr!icas <como antihistamnicos9 a!ravan la accin anticolinr!ica de los 0;. CONSIDERACIONES CLINICAS CON RESPECTO AL GSO DE ANTIDEPRESI5OS El uso de frmacos antidepresivos est bien documentado en la literatura en los casos dia!nosticados como $depresiones primarias% o $end!enas%, $mayores% o $psicticas%. El beneficio del tratamiento farmacol!ico a lar!o pla4o ha sido demostrado claramente solo en pacientes ambulatorios con depresin ma-or . Kosotros no podemos asumir "ue los mismos beneficios pueden ser obtenidos en pacientes con depresiones leves, y casos hetero!neos de depresin encontrados en la prctica mdica diaria.

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#or lo tanto no deberamos prescribir a lar!o pla4o a personas con perodos cortos y poco frecuentes de depresin leve, y a"uellos cuyo bajo estado de nimo se debe a cambios en circunstancias de su vida social, a menos "ue haya evidencia convincente en pacientes individuales del beneficio de tal tratamiento. Ko deberamos, tampoco prescribir a lar!o pla4o a pacientes en "uienes la depresin es un sntoma episdico de un trastorno de personalidad, y efecto del alcohol o abuso de dro!as, o un fenmeno perpetuado por el deseo de permanecer en el papel de enfermo. En las llamadas $depresiones neurticas% la utilidad de los antidepresivos no ha sido demostrada en ensayos clnicos controlados, su uso \aun"ue frecuente por muchos mdicos( no est respaldado cientficamente. .eben emplearse con cautela, reservndolos para cuadros clnicos en los cuales la depresin es severa y se acompa3a de uno o ms de los si!uientes factores, sntomas o si!nos8 5. Antecedentes de depresin en el paciente o sus familiares &. /ntomas depresivos acompa3ados de fenmenos de enlentecimiento ps"uico o motor <desnimo, anhedonia9 ). #resencia de sentimientos de culpa, autoacusacin con sentimiento de minusvala. -. Jnsomnio marcado y persistente. 7. Anorexia y prdida de peso. =. .uracin prolon!ada del episodio actual Al!unos estudios comparativos a lar!o pla4o de la eficacia de las diferentes dro!as han sido llevados a cabo , y el metanlisis de los resultados de los ensayos clnicos de cortos tiempos de duracin han fallado en demostrar importantes diferencias entre diferentes tipos de antidepresivos. Cactores como la tolerabilidad, efectos indeseados, la toxicidad en sobredosis, y el costo deben determinar "u dro!a usar por consi!uiente. Es importante resaltar "ue nin!,n frmaco antidepresivo act,a sin una psicoterapia acompa3ante. En la casi totalidad de los pacientes con depresin psi"uica, la psicoterapia act,a siner!sticamente con las dro!as antidepresivas.

CRITERIOS ESENCIALES PARA EL GSO Y E5ALGACIN DE LOS ANTIDEPRESI5OS: Ensayos clnicos controlados "ue comparan la eficacia entre los distintos tipos de antidepresivos no han demostrado diferencias si!nificativas entre los viejos antidepresivos <0;9 y los nuevos <JG//9. /e acepta actualmente como re!la !eneral la e"uivalencia teraputica entre los diversos antidepresivos disponibles en el mercado, por lo "ue se puede decir "ue8 5. Los antidepresivos tricclicos son dro!as de primera lnea para el tratamiento de la depresin &. Los JG// se consideran menos $txicos% , siendo su uso de inters en pacientes con ries!o respecto a las contraindicaciones de los 0; y en pacientes previamente tratados con tricclicos "ue, a pesar de una buena respuesta teraputica, han desarrollado efectos secundarios importantes. ). En los es"uemas de tratamiento debe tenerse presente la modalidad del uso de dosis crecientes, recordando "ue el efecto antidepresivo puede tardar & a ) semanas en aparecer. RESGMEN8 Aun"ue la mayora de las depresiones se resuelven con el tiempo, los antidepresivos tienen un papel acelerando la recuperacin y disminuyendo el sufrimiento. Los antidepresivos son eficaces y no pierden eficacia con el uso prolon!ado. Estn indicados en los casos donde la relacin beneficio( ries!o demuestra "ue son ,tiles, en depresin moderada o !rave con sntomas incapacitantes. /e necesitan dosis adecuadas de antidepresivos para poder obtener una buena eficacia clnica y el tratamiento durante un perodo de tiempo adecuado, previene la recada.

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Bib io'ra?Da ( /araceno, ., ;oen, .., 0o!noni, M. Iso de psicofrmacos en la clnica. ;uaderno 0cnico K[)&. Er!ani4acin #anamericana de la /alud. 5QQ'. ( 0he ;ochrane Library( &''' . Addin!ton 1 ] Addin!ton .8 Keuroco!nitive functionin! in schi4ophrenia8 a trial of risperidone versus haloperidol <letter9. ;an 1 #sychiatry 5QQ>B -&8QA). &. Addoni4io M, Goth /., /to2es #E et al8 Jncreased extrapyramidal symptoms Tith addition of lithium to neuroleptics. 1 Kerv Fent .is 5QAAB 5>=8=A&(=A7. . Fertens ;8 Lon!(term treatment of chronic schi4ophrenic patients Tith risperidone. Jn8 Pane 1F, ed. Gisperidone(Fajor pro!ress in antipsychotic patients. #roceedin!s of a /atellite /ymp at the 5>th ;on!ress ;olle!ium Jntern 5QQ5B --(-A. Feterissian M 8 Gisperidone(induced neuroleptic mali!nant syndrome8 a case report and revieT. ;an 1 #sychiatry 5QQ=B -587&(7-. . /till .1, .orson #M, ;rismon FL et al8 Effects of sTitchin! inpatients Tith treatment(resistant schi4ophrenia from clo4apine to risperidone. #sychiatr /erv 5QQ=B ->85)A&(5)A-. . :anden ussche M, 6ey2ants 1 ] .e ;oster G8 #harmaco2inetic profile and neuroendocrine effects of the neT antipsychotic risperidone <abstract9. #sychopharmacolo!y 5QAAB Q=<suppl98))-. ( ;assem, K. Fanual de #si"uiatra en 6ospitales Menerales. 6arcourt race. 5QQA. ( 6o!er4eil, 6. Jmplicancias prcticas del concepto de medicamentos esenciales de la EF/. Fedicamentos y salud. A3o &, K[), septiembre 5QQA. ( Paplan, 6.D., /adoc2, ., Mrebb, 1. /inopsis de #si"uiatra. ;iencias de la conducta. #si"uiatra ;lnica. Editorial #anamericana. 5QQ=. ( Foi4es4oTic4, 1. #sicofarmacolo!a psicodinmica J:. Editorial #aids. 5QQA.

PSICOTERAPIAS Los postulados de la estrate!ia educativa de la IKE/;E, ZA#GEK.EG A A#GEK.EG, A#GEK.EG A 6A;EG D A#GEK.EG A /EGZ, expresan una visin de futuro en cuanto al aprendi4aje, aprender haciendo y entrenamiento en servicio. El tema de las psicoterapias es aprender a hacer, bajo esta ptica los docentes deben asumir su condicin de falcilitadores, de !uas del aprendi4aje y, recordar "ue nadie debe pretender ser un po4o de sabidura u orculo. Los alumnos sern los prota!onistas, nadie puede aprender por s mismo, asumiendo el papel "ue en el modelo tradicional les estaba vedado. Entre ense3an4a y aprendi4aje, si bien son formulaciones tericas diferentes, son ms los nexos "ue las discrepancias. En este captulo el tema de las psicoterapias ser estudiado como un mdulo. VHu "uiere decir estoW. In mdulo es la parte sustancial de un tema, en este caso de las psicoterapias y, se estudiar como un todo. In mdulo contiene8 Ebjetivos. .ia!rama conceptual. ;ontenidos. iblio!rafa.

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Ebjetivos8 "ue al terminar este captulo el estudiante sea capa4 de distin!uir las distintas formas de psicoterapia, pueda mantener una entrevista con orientacin psicoteraputica bsica y+o aconsejar sobre las mismas. .ia!rama conceptual8

"# P$"C%A&'("$"$. II- PSICOTERAPIA PSICOANALITICA ) Psicotera*ia de +a,ilia. Psicotera*ia de -ru*o. Psicotera*ia de *are.a. Psicotera*ia de Addler. Psicotera*ia de "nsi-/. Psicotera*ia de a*o0o. PSICOTERAPIAS III- PSICOTERAPIA SOCIAL ) (udotera*ia. (a1ortera*ia. Co,unidad tera*2utica. IV- MODIFICADORAS DE CONDUCTAS ) Conductis,o#co-niti3is,o. 4ru*os de autoa0uda. Alco/5licos an5ni,os. (uc/a contra la anore6ia7o1esidad. 4ru*os contra el cncer de *r5stata. 4ru*os +a,iliares de Al8/ei,er 0 en+er,os cr5nicos 4ru*os de adictos.

;ontenidos 6istoria8 sin duda el ms fabuloso invento del hombre fue su len!uaje, esto sucedi a lo lar!o de millones de a3os en el paleoltico superior, poca en "ue aparecen los primeros utensilios. Al comien4o se comunicaba con !estos y ruidos, pero no lo poda hacer en la oscuridad. Estos ruidos y !estos se fueron separando de la escena inicial y se convirtieron en elementos de comunicacin refinadosB el len!uaje comien4a a servirle al hombre como medio de reflexinB como len!uaje interno y fue, incluso, el "ue or!ani4 sus pensamientos. Ahora bien. VHu es una psicoterapiaW 8 Zes el ms sin!ular de los colo"uios sin!ularesZ. 6.Ey. #ersonalmente la definira como el proceso psicol!ico por el cual el terapeuta trata de cambiar el modelo interno del mundo externo "ue tiene el paciente, a los efectos de mejorar su autonoma y adaptacin al mundo, a travs de medios psicol!icos. Pernber!, describe la personalidad depresiva como Zsumamente serios, responsables, conscientes, sombros y crticos consi!o mismo y los dems, ras!os "ue reflejan un funcionamiento excesivamente severo del super yo, demasiado dependiente del apoyo, del cari3o y de la aceptacin de los dems. 0ienen dificultades en la expresin de la a!resividadZ. Esta es la estructura de la personalidad depresiva. /i se enfermara, lo hara como dicen los estructuralistas, "uebrndose por estas lneas de debilidad. Dendo al tema de la definicin anterior, la psicoterapia tendra como objetivo fortalecer estas lneas estructuralmente dbiles B resalto este concepto, pues si bien es un mtodo psicol!ico impacta sobre la or!ani4acin biol!ica del cerebro. A,n cuando el cuerpo humano tiene muchos canales de comunicacin <los !estos, la marcha, las manos9 es evidente "ue el fundamental descansa en su len!uaje. La psicoterapia es justamente, comunicacin verbal. #ero es bueno pre!untarse por "u la psi"uiatra avan4 tan poco en tanto tiempo, sobre todo si la comparamos con otras disciplinas mdicas y ms a,n con una muy cercana a ella como la Keurolo!a. /ucede "ue si el cerebro fuera simple, nosotros tambin seramos simples y no lo podramos explicar, pero tambin puede "ue nos contentemos con poco.

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;hovs2i dice Zcmo con tantas cosas a la vista vimos tan pocoZ, pero es evidente "ue el no conocer la etiolo!a de casi todas las enfermedades mentales ha hecho "ue apare4ca una multitud de mtodos teraputicos "ue parten de determinados es"uemas tericos. Entre estos mtodos estn las psicoterapias, pero es bueno aclarar "ue todas ellas tienen a la introspeccin <la accin de meterse en uno mismo y leer nuestros pensamientos9 como una modalidad de trabajo fundamental. A.;omte, creador del conductismo, deca con respecto a la introspeccin Zeste pretendido mtodo de la psicolo!a es absoluta y radicalmente in,tilZ. El psicoanlisis fue inventado por Creud, "uien naciera en Creiver! <Foravia9, en 5.A7=, estudi medicina en :iena siendo los fisilo!os ruc2ei y Feyner sus principales maestros. Lue!o asisti a las ;tedras de la /alpetriere y a Kancy, con ;har2ot y Liebaut respectivamente. .e re!reso a :iena aprende con re!uer, clnico distin!uido, "ue los accidentes histricos podan curarse cuando el paciente recuerda en estado hipntico los hechos traumticos "ue determinaron los sntomas. As Creud fue elaborando pacientemente su teora, el edificio del psicoanlisis. 0rabajaron junto a l8 Addler, 1un!, /te2el, 1ones y Ceren4i, al!unos fueron sus fieles se!uidores y otros como el caso de los tres pioneros Addler, 1un! y /te2el ,crearon sus propias teoras. #ara poder explicar sus teoras cre el aparato ps"uicoB no es "ue el mismo exista materialmenteB sino "ue es una abstraccin para poder explicar sus teoras. Ko nos olvidemos "ue l viva en pleno si!lo del positivismo donde deba materiali4ar en al!o sus pensamientos, en pleno au!e de la teora neuronal de ;ajal y la patolo!a hstica de :irchof. Este aparato ps"uico fue enfocado en un comien4o por una teora topo!rfica, denominada $primera tpica% vale decir de terrenos y 4onas conformadas por el inconsciente, el preconsciente y el consciente. .e esta $primera tpica%, Creud presenta un nuevo elemento, este se superpone, completando o modificando el anterior, pero nunca lo destituye del todo. .e esta tpica, permanece, el pensamiento de proceso primario en el inconsciente y el pensamiento de proceso secundario en el consciente. Estos aspectos son importantes pues tienen vi!encia en la creacin de las instanciasB el proceso de pensamiento primario "ue se caracteri4a por la satisfaccin del inconsciente, y la descar!a instintiva va asociado al principio del placer y no tiene una relacin causal, es atemporal y por lo tanto carente de conciencia del tiempo transcurrido. 0odo es actualidad. El pensamiento de procesos secundarios, en cambio, se maneja con un principio de realidad e inhibicin de los impulsos. El pasaje del inconsciente al pre consciente se reali4a a travs de la censura "ue est ubicada entre ambas instanciasB los impulsos del inconsciente se reflejan en sta "ue es como un espejo, retornando al inconsciente o, in!resar a la conciencia deformados como sntomas. ;uando desaparecen totalmente en las profundidades del inconsciente se debe a "ue la represin funcion correctamente. #ara Creud la actividad ps"uica es fundamentalmente inconsciente y todo proceso mental tiene su ori!en en l, contrariamente el consciente est en contacto con la realidad. Es fcil darse cuenta lo poco importante "ue es la conciencia en la concepcin freudiana, en contrapartida con otras teraputicas, sobre todo la existencial. La se!unda tpica del aparato ps"uico se expone en el a3o 5.Q&). A"u se considera "ue la personalidad est formada por tres instancias, ello, yo y super yB en in!ls y se denomina e!o, por lo "ue es habitual encontrarse con esta terminolo!a. El ello se maneja con las leyes del pensamiento del proceso primario, y est muy relacionado con lo biol!ico, a"u habitan las fuer4as profundas "ue diri!en la vida humana tal como se expresa en un recin nacido, por lo "ue est compuesto de impulsos innatos. El y es la parte consciente, y tiene tambin una parte inconsciente "ue son los mecanismos de defensa, el yo es la parte inconsciente en contacto con la realidad, es la cscara del "ueso, pero tiene tambin una parte inconsciente formada por los mecanismos de defensa, es el inconsciente transformado en contacto con la realidad. /e maneja con un pensamiento de proceso secundario, por lo tanto causal, es lo "ue le da autonoma y adaptacin a la persona. El super y o super e!o, es el y ms las influencias sociales y culturales, todo lo asimilado como conductas de convivencia social, y alber!a tambin el yo ideal, es decir el modelo al "ue el yo se subordina para reconocerse aceptable para si mismo. Es una instancia represiva, en parte consciente y en otra inconsciente. As se podra asimilar al padre, a todo lo "ue es autoridad, por ejemplo los die4 mandamientos de la ley de .ios. PALABRAS CLA5ES PARA ENTENDER EL TEMA" Re'resiA, 8 son pensamientos, conductas o actividades "ue aparecen en el tratamiento psicoanaltico. Ejemplo es el ni3o "ue vuelve a orinarse en la cama al ver "ue sus padres van a separarse. 0ambin la conducta de entre!a y dependencia "ue tenemos cuando vamos al mdico y esperamos o tememos una noticia dramtica para nuestra salud, no slo nos ponemos en sus manos sino "ue al mismo tiempo lo vemos como nuestro salvador. Lo mismo sucede con la situacin de subordinacin y re!resin "ue tiene el

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penitente ante .ios. En el mundo animal lo vemos en la inmovilidad cadavrica "ue representa el animal en estado de miedo. Tra,s?ere,#ia8 /e refiere a los cambios psicol!icos producidos entre el terapeuta y su paciente durante el tratamiento. La!ache, defini a la transferencia como una repeticin en la vida actual, y en particular en la relacin con el psicoanalista, de actitudes inconscientes "ue se desarrollaron durante la infancia dentro del !rupo familiar y en especial con sus pro!enitores. Co,!ra!ra,s?ere,#ia8 como si fueran pocas las complicaciones, el psicoanalista posee su inconsciente y, puede tener pensamientos m!icos e ideas infantiles en relacin con el enfermo. #ero contar con mecanismos a su alcance para poder manejar estas situaciones. /i esto no es as, es muy probable "ue el terapeuta no comprenda los conflictos del enfermo y ms a,n, se sienta molesto ante su presencia. Esta contratransferencia es la principal ra4n por la cual en psicoanlisis, la formacin del candidato a analista incluye necesariamente su propio anlisis. ;on el advenimiento de la teora lacaniana, sur!e la postulacin de una $transferencia ,nica%, es decir, no pensar ms en una $transferencia% <propia del paciente9 y una $contratransferencia% <propia del psicoanalista9 como reaccionando frente a la transferencia del paciente, lo "ue supondra "ue sta ocupara un se!undo tiempo. Ambas existiran simultneamente entre ambos actores del anlisis. Aso#ia#iA, ibre8 es la actitud con la cual el enfermo se acomoda en el sof, en un ambiente silencioso y, se lo induce a "ue hable, "ue di!a todo lo "ue sienta o piense en vo4 alta, <trenes de pensamiento9 "ue sea honesto y sincero, "ue no ejer4a nin!una censura. Ko es fcil pero muchos lo lo!ran despus de un tiempo. Es bueno aclarar "ue el enfermo aplica la censura en forma inconsciente, en una palabra no est dispuesto a dejar sus defensas, es decir sus sntomas, a cambio de nada. ;on el correr del tiempo esto se va venciendo. Re%resiA,8 es el dispositivo mediante el cual son despla4ados de la conciencia contenidos mentales desa!radables o an!ustiantes. Es uno de los principales mecanismos de defensa, ms a,n si la represin funciona correctamente y no hay presencia de sntomas. As lle!a el paciente para una terapia de tipo psicoanaltica un psicoanlisis, lue!o de arre!lar con su terapeuta, las vacaciones, los honorarios, horas de frecuencias de las sesiones, etc, etc,. El paciente es invitado a echarse en una otomana, relajarse y expresar lo "ue le viene en mente. El terapeuta a sus espaldas re!istra todo, en !eneral manteniendo silencio o interrumpiendo, se!,n las necesidades. En psicoanlisis manejan dos tipos de psicoterapias8 el psicoanlisis clsico y la terapia de tipo psicoanaltico. La tcnica es el paciente echado en la otomana, en una actitud de relajacin, "ue va favoreciendo la re!resin psicol!ica. /e le pide al enfermo "ue asocie libremente, mientras el terapeuta va reparando lo "ue va sucediendo, para interpretar en el momento oportuno. .esde el vamos se intenta poner en marcha la neurosis de transferencia V"u es estoW, es reempla4ar la neurosis "ue trae el paciente por una neurosis teraputica creada en el tratamiento, pero a"u estar controlada e interpretada y tiene el objetivo de su disolucin. Esta transferencia se define !eneralmente, como la repeticin con relacin al analista, de actitudes emocionales, inconscientes, amistosas, hostiles o ambivalentes "ue el paciente estableci en su infancia con sus padres. El enfermo repite actuando en la posicin analtica la situacin traumtica de su infancia y lo hace en relacin con el terapeuta, favorecido por la re!resin "ue se va produciendo. #or ej.8 el hijo de un pap ausente, se le "ueja al analista por su indiferencia y falta de aporte. Psi#o!era%ia Psi#oa,a D!i#a: esta tcnica es ms laxa en sus aplicaciones, se reali4a dentro del marco de la teora psicoanaltica pero difiere en "ue est ms adaptada a las necesidades del enfermo. /e puede efectuar sus entrevistas una o dos veces por semana hasta cada 57 das. La duracin puede ser de )' minutos y puede asociarse con psicofrmacos. En el libro de Paplan se manifiesta "ue puede emplearse mientras se reali4a terapia convulsiva <esto me parece exa!erado9. Ko se usa divn y la tcnica fundamental es el esclarecimiento y la confrontacin careo, "ue "uiere decir, la discusin del sntoma. Es notable el papel activo del terapeuta en contrapartida con la pasividad observada en el anlisis clsico. Ko se utili4a la neurosis de transferencia ni se estimula la re!resin. Es recomendada en todas las enfermedades mentales en !eneral, pues se trata de tcnicas reeducativas y de auto conocimiento. O!ras ?or0as de %si#o!era%ias" Psi#o!era%ia de a%o+o: es una forma de intervencin "ue se puede utili4ar en cuadros a!udos, como8 ansiedad !enerali4ada, crisis del pnico, situaciones psicol!icas a!udas. /e aplica la transferencia, la

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confrontacin y la comprensin. Es cara a caraB el terapeuta es activo y se puede acompa3ar con psicofrmacos. Es ,til en instituciones hospitalarias y, efectiva en casos de tener "ue comunicar una informacin desa!radable. En este tipo de psicoterapia el mdico le va dando forma de acuerdo a la personalidad el enfermo. Psi#o!era%ia de es# are#i0ie,!o A i,si'$! A !a0biE, de a&!o obser;a#iA,: tambin llamada psicoterapia de visin interior. ;omo se podr observar su definicin es ambi!ua, pues todas las psicoterapias, en ,ltima instancia, son de visin interior, de conocimiento de s mismo, y usan la introspeccin como mecanismo bsico para cambiar la conducta. 0iene como objetivos aumentar la autonoma del paciente, estn centradas en los problemas fundamentales del enfermo, son cara a cara, se utili4a la confrontacin y se maneja la transferencia sobre todo cuando un problema aparece reiteradas veces. Psi#o!era%ias bre;es: como su nombre lo dice, son breves en el tiempo, pueden durar una semana a un mes. /e focali4a el sntoma y se trabaja en l, es fundamental la aceptacin del paciente y la capacidad de aprendi4aje. #uede estar indicada en situaciones como ser una intervencin "uir,r!ica, o una internacin. Psi#o!era%ia ,o dire#!i;a de Ro'ers: manifiesta "ue el hombre no es un mecanismo de estmulo respuestaB sino "ue es capa4 de auto(reali4acin y de darle sentido a sus cosas. La psicoterapia ro!ersiana considera "ue el hombre tiene la capacidad de vivir en armona consi!o mismo y con el medio, pero es obstaculi4ado por una educacin creadora de estereotipos, "ue no le permiten expresarse. /i l pudiera verbali4ar sus problemas, captara mejor la vida, y no tendra miedo a sus sentimientos ni a tratarlos, no pensara Zde esto no se hablaZ. Encarado as es muy similar a la psicoterapia centrada en el yo de /. Creud, pues en sta el Do no es ju!uete de los instintos ni de su pasado sino "ue tiene el poder para dar el !olpe de timn a su vida y saber lo "ue le conviene. In ejemplo es el caso de un padre "ue sienta marcada animosidad hacia su hijo, pero este sentimiento inconscientemente reprimido aparece en la conciencia como hipocondra o ansiedad. /i l pudiera verbali4ar esto y manejarlo, los sntomas desapareceran. Tera%ia i,di;id&a de Add er 8 la dificultad con "ue trope4amos consiste en la necesidad de comprender claramente las bases tericas de toda tcnica teraputica y por otra parte, en coordinar estas con el tratamiento. Las bases tericas del tratamiento de Addler se encuentran en la concepcin fundamental de la naturale4a humana. La psicolo!a de Addler es holista, en esa poca este trmino no era conocido, hoy sabemos "ue "uiere decir personalidad total. La Mestalt lo confirma cuando dice "ue el todo es ms "ue la suma de sus partes el estudio teleol!ico es indispensable para la comprensin del hombre total, este principio presupone una auto(determinacin, y una auto(direccin del hombre. Addler retoma el camino dejado por el psicoanlisis, insisti en la naturale4a fundamentalmente social del hombre, expres "ue todas las cualidades humanas son frutos de sus relaciones sociales, movimiento de otros contra otros, hacia circunstancias sociales contra ellas. ;abe la posibilidad "ue por efecto de un complejo de inferioridad subjetivo, se desarrolle insuficientemente su sentimiento de comunidadB su incorporacin social est entonces, severamente perturbada. #ara el psicoanlisis el hombre es impulsado por sus instintos, "ue aspiran a la satisfaccin de necesidades biol!icas. #ara Addler las necesidades sociales no son ajenas a la esencia del hombre, sino "ue son fundamentales para la vida. La terapia de Addler es educativa, teraputica y de consulta. Psi#o o'Da a,a D!i#a #o0% ePa de C" G" =&,': tiene una concepcin dinmica de la psi"ue, utili4a el concepto de inconsciente "ue l lo ampla con el inconsciente colectivo "ue se puede manifestar en los ar"uetipos y mndalas. 0ambin dentro de la psicolo!a de ;. M. 1un! se crean los tipos introvertidos y extravertidos. El primero es el "ue se orienta al sujeto y el se!undo al objeto, esto es constitucional y va ms all de lo psicol!ico en el enfermo mental. /e ha se3alado "ue el acceso y la necesidad de la comprensin, es simblico, y la labor teraputica consiste en comprender y descifrar estos smbolos, sta es la llave de la cura, Zel pronstico de la es"ui4ofrenia depende mucho de su mdicoZ. EBis!e,#ia is0o + %si#o!era%ia: est basada en la filosofa existencial del !ermano 6eide!!er. L. insTan!eres, idelo!o de la psicopatolo!a existencial, toma de esta filosofa el marco terico. Mran parte de su terminolo!a es un enfo"ue relativamente poco conocido, tiene s importante repercusin para la comprensin de la persona "ue sufre un trastorno mental y la psico!enia del sntoma. En este marco terico se trata de ver al enfermo como un ser libre capa4 de auto(determinarse, descubrirlo tal como es, en tanto "ue(ser(en(el(mundo se considera a la persona humana como un proceso en

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formacin y no un producto final, el existencialismo insiste en "ue la persona humana puede influir en las relaciones de l con su destino. El va forjando su vida, no como un ser aislado sino en relacin con su prjimo, donde crea su mundo y este lo crea a l. .ice Ey Zor!ani4a su experiencia sensible pero es due3o de esta experiencia y le da el sentido "ue l "uiere, en una palabra, le da futuro y planificacin, y este futuro termina en la nada "ue es la muerteZ. Ina persona sana es a"uella "ue se desenvuelve en un devenir y va eli!iendoB viviendo y creciendo en la medida "ue eli!e y decide en relacin con las personas. La enfermedad aparece cuando el hombre se en!a3a y en lu!ar de crecer y aprender en una situacin superior busca una salida hacia la enfermedad, salida "ue por otra parte, no es autntica. 0anto el terapeuta como el paciente son compa3eros de este camino de curacin. #or consi!uiente el concepto de ser(en(el(mundo es fundamental en el enfo"ue existencial, el enfermo debe descubrir su propio ser. Los tres conceptos fundamentales de esta teora son la voluntad, la an!ustia y la muerte. /lo me voy a detener en este ,ltimo concepto, pues lo anterior ya es tratado. G. Fay destacado psicoanalista, "ue se dedic al existencialismo, observa "ue el problema de la muerte, es el ,nico hecho absoluto de la vida "ue individuali4a al hombre <nadie puede morir por m9 esto es lo ,nico "ue estoy obli!ado a hacer por m mismo. C& !&ra is0o8 las tendencias culturalistas estn representadas por la lnea de pensadores como 6. /./ullivan, Phorney, E. Cromm. En el caso de Cromm es bueno destacar su !ran actividad literaria y claridad de conceptos, siendo al!unos de sus libros casi verdaderos best sellers <ZEl arte de amar, Fiedo a la libertadZ9. Estos pensadores le dieron mucha importancia a las influencias culturales, considera "ue el hombre no vive actuali4ando su pasado y lucha contra la sociedad para conse!uir, <psicoanlisis9 sino "ue es la sociedad o la cultura "ue por su influencia en el desarrollo infantil, determina la evolucin psicol!ica. Estas influencias son distintas cualitativamente en un pas del norte o en Latinoamrica. V;ul ser la salud de un ni3o latino sometido a la violencia de un padre desocupado, y violentado en la calle al no poder subvenir a las necesidades bsicas de su familiaW. Actualmente esta lnea de pensamiento est teniendo mucha influencia. Psi#o!era%ia de 'r&%o: en oston en la dcada de 5.Q'', el tisilo!o #ratt, comen4 a reunirse con pacientes enfermos de 0 ;, para conversar y lue!o dar conferencias de concienti4acin. Es de all "ue parten los !rupos de discusin "ue lue!o terminan siendo teraputicos. El ser humano no es una isla, vive con otros seres con "uienes comparte sus ale!ras, triste4as, lo!ros y fracasos, es por lo tanto, en el seno de estos !rupos donde se deben anali4ar sus conductas, pues en ,ltima instancia es all donde se manifiestan sus problemas. Los propu!nadores de esta psicoterapia la consideran como la ,nica vlida. Este modelo se extiende por los Estados Inidos de la mano de /lavson y por Europa de 0avistoc2 ;linic con alint. Ferecen destacarse ion, Coul2es, "uienes le dieron su sello especial, y es as como existen terapias de !rupo psicoanalticas, existenciales, y otras. Labor!era%ia8 esta tcnica est ms relacionada con la rehabilitacin de pacientes con enfermedades mentalesB obviamente est presente en la recuperacin de las mismas. ;oncretamente se refiere al efecto curativo del trabajo en las personas. Lo sinteti4o en un escrito de F. Gosenber!, Z 0odos los individuos tienen ciertas potencialidades creadoras "ue encuentran una expresin mayor o menor en el trabajo.... La ri"ue4a de la experiencia humana estriba, en parte, en nuestra habilidad para dedicarnos a una actividad "ue desafa nuestras ms amplias potencialidades y, "ue las inspiraZ. #or consi!uiente, la probabilidad de vivir una vida caracteri4ada por la produccin, la actuali4acin, el cumplimiento con nosotros mismos. Tera%ia %or e P&e'o8 los problemas con los ni3os pueden resolverse, a veces con xito, por medio del jue!o. In ni3o "ue no puede conversar o directamente no lo desea, puede encontrar menos difcil expresarse a travs del jue!o. En la situacin teraputica pueden utili4arse ti4as, pinturas, mu3ecos, y otros materiales. Tera%ia o#&%a#io,a + re#rea!i;a 8 la mayora de las instituciones psi"uitricas tienen en este momento !rupos de profesionales dedicados a la recreacin y auto expresin. Fuchos pacientes encuentran "ue este trabajo les resulta !ratificante y recuperador de su ima!en. Es conveniente "ue el trabajo sea !rupal para facilitar de esta manera la comunicacin, es tambin una forma de dar riendas sueltas a la creatividad.

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Co0&,idad !era%E&!i#a: se puede o no estar de acuerdo con los sistemas socio teraputicos, pero lo "ue no se puede evitar es reconocer "ue estos modelos causaron un impulso renovador en la psi"uiatra de los a3os >' particularmente en nuestro pas. Lue!o de un !ran movimiento, en la actualidad, ha perdido al!o de vi!or no por "ue haya demostrado ser insuficiente sino ms bien por "ue los sistemas autoritarios imperantes fundamentalmente en los pases latinos, termin tomando el manejo arbitrario en las instituciones. El sistema se basa en la hori4ontali4acin de su or!ani4acin, de su democrati4acin, es una comunidad donde cada persona, desde el primer empleado al ,ltimo enfermo poseen capacidades teraputicas "ue se pueden volcar en la curacin del paciente. /u mecnica de funcionamiento se apoya en las reuniones de sector y en las asambleas de comunidad donde todo el establecimiento se une a discutir sus problemas y necesidadesB de esta manera el enfermo deja de ser pasivo para tornarse en activo, hacedor de la cura de los dems lo "ue disminuye su culpa y mejora su auto ima!en. El psi"uiatra se acostumbra a trabajar fundamentalmente en sistemas multidisciplinarios y las responsabilidades son compartidas entre todos los inte!rantes de la comunidad. Gr&%os de a&!o a+&da8 estn formados por pacientes o por familiares de los mismos, en ambos casos son personas "ue tienen los mismos problemas y buscan las mismas solucionesB nada mejor para comprender un problema "ue a"ul "ue lo padece . Estos !rupos solidarios ayudan a mucha !ente, incluso les ha cambiado la vida, los ha autoafirmado. /on universales y los ms conocidos son de alcohlicos annimos, los de lucha contra la obesidad, para ju!adores compulsivos, consumidores de sustancias o para muchas patolo!as de tipo or!nicas <cncer de mama, mal de Al4heimer, prstata, leucemia9. Estos !rupos han comen4ado siendo de discusin pero en muchos casos lue!o fueron transformndose en verdaderas or!ani4aciones "ue pueden lle!ar a manejar marcados intereses econmicosB por ejemplo aconsejar el uso de determinado medicamento para cierta enfermedad, y evitar de esta manera "ue el familiar consuma sus ahorros en frmacos sin posibilidades teraputicas. Gepito, son sistemas solidarios de mucha trascendencia en la vida de la !ente. Tera%ia de #o,d&#!a8 la misma tiene como base el estudio de los cambios en la conducta humana. Esta teora fue consecuencia de la b,s"ueda de una explicacin del proceso de aprendi4aje en el si!lo YJY. #avlov y sus colaboradores, fueron "uienes demostraron los principios bsicos del aprendi4aje y los modos de ad"uisicin, extincin y !enerali4acin a nuevas asociaciones. /2inner y sus colaboradores, demostraron la influencia del ambiente en la modificacin de la conducta voluntaria a travs de conceptos tales $como refor4amiento, casti!o, control de estmulos%, etc. Los principios bsicos de la terapia de conducta son8 a9 0anto las conductas anormales, como las normales, tienen la misma forma de aprendi4aje y mantenimiento, por consi!uiente, los procedimientos "ue alteran las conductas normales, tambin son efectivos para modificar las anormales. b9 El ambiente social influye en !ran parte del aprendi4aje y mantenimiento de las conductas normales y anormales. #or lo tanto, se debe modificar el mismo, con el fin de conservar las conductas aprendidas recientemente y prevenir las recadas. El conductismo fue evolucionando a travs del tiempo. En el primer perodo existi una tendencia diferencial y anta!nica respecto a la teora psicoanaltica, ya "ue esta ,ltima centra su enfo"ue en constructos internos e hipotticos, mientras "ue la anterior acent,a la importancia de la influencia del ambiente en la conducta humana. A partir de all, se fue independi4ando como disciplina, a medida "ue crecan los halla4!os cientficos vinculados al campo de las terapias de conducta. #osteriormente este tratamiento experiment una nueva modificacin, la teora del aprendi4aje social se transform en el puntal terico mejor aceptado por los investi!adores, esta teora incluye conceptos tantos #avlovianos como /2innerianos, pero v ms all postulando la existencia de una interaccin ambiente(conducta(procesos co!nitivos. Es conveniente acotar "ue no solo el ambiente influye sobre el individuo, tambin se puede dar la relacin inversa, afectando as la conducta futura. ;on respecto al tratamiento, su objetivo principal es la conducta problema en s misma, y por lo tanto especificar sta y la circunstancia "ue la mantiene. Las tcnicas teraputicas deben especificarse de modo "ue puedan replicarse. Esto implica frecuentemente la elaboracin de manuales de diversas formas de tratamiento adecuado al caso clnico. Estos procedimientos deben ser evaluados y controlados en forma apropiada. Los trabajos reali4ados demostraron "ue la experiencia previa y la identificacin de la relacin entre sucesos, son decisivos para este tipo de aprendi4aje, comprobando como los procesos co!nitivos modulan

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la conducta. En estos se encuentran las expectativas de resultados, es decir, como el !rado de certe4a de una conducta concreta provocar una consecuencia particular. ;omo conclusin se puede afirmar "ue la terapia de conducta no es un proceso monoltico sino "ue abarca un conjunto de tcnicas teraputicas especficas destinadas a aplicarse en el tratamiento y prevencin de diversos trastornos. Tera%ia Q Co',i!i;a8 la psicoterapia de la primera mitad del si!lo YY, fue marcada por dos posturas tericas fundamentales8 las concepciones psicodinmicas del psicoanlisis y los principios del aprendi4aje de la terapia del comportamiento. 6asta la aparicin del ahora clsico libro de ec2 sobre la 0erapia ;o!nitiva de la .epresin, no haba sur!ido una alternativa vlida diferente a estas dos escuelas. La psicoterapia co!nitiva es un sistema basado en el FE.ELE .EL #GE;E/AFJEK0E .E LA JKCEGFA;JLK en los trastornos mentales. La misma tiende a modificar las co!niciones distorsionadas o desadaptativas y las disfunciones conductuales vinculadas. Meneralmente las intervenciones teraputicas tienen un objetivo, estn diri!idas a los problemas. El empleo de tcnicas especficas es una de sus caractersticas esenciales, existiendo una flexibilidad y creatividad considerable en su aplicacin clnica. Esta terapia centra su tratamiento en forma efectiva en los trastornos depresivos y por ansiedad. 0ambin se describen procedimientos teraputicos para tratar problemas alimentarios, caracteriales y otros estados psi"uitricos. Autores como Cran2l, Fahoney y Muidano, enfati4aron la importancia de los factores co!nitivos para hallar si!nificados en la vida y para la promocin de un crecimiento personal. Esta teora incluye conceptos y mtodos derivados del conductismo. #rocedimientos tales como la pro!ramacin de actividad, !radualidad de tareas, exposicin y entrenamiento en habilidad social, cumplen un papel importante en la terapia co!nitiva. En los ,ltimos treinta a3os se reali4aron esfuer4os para "ue la terapia estableciera los criterios para confi!urar un /J/0EFA .E #/J;E0EGA#JA. Los mismos incluyen8 (Ina teora exhaustiva "ue abarca un cuerpo de conocimientos empricamente fundados. (In pro!rama inte!rado de estrate!ias y tcnicas. (Ina demostrada eficacia en el tratamiento. Este modelo de psicoterapia se enmarca en la teora de "ue existen errores caractersticos en el procesamiento de la informacin en trastornos tales como .epresin, Ansiedad y otros estados psi"uitricos. ec2 <5.Q>=9 se3al la existencia de tres reas principales de distorsin co!nitiva en la depresin <la triada co!nitiva referida a la visin ne!ativa con respecto a uno mismo, el entorno vital y el futuro9. Las distorsiones co!nitivas, entendidas como percepciones errneas en la l!ica o en las atribuciones, redundan en conductas desadaptativas. Adems el crculo vicioso se perpet,a cuando la respuesta conductual confirma y aumenta en forma ne!ativa las distorsiones. La interaccin entre las influencias ambientales, la co!nicin, la emocin y la conducta tiene una importancia capital en este modelo. /e asume tambin "ue la mayora de las formas psicopatol!icas tienen etiolo!as complejas y multifactoriales "ue comprenden influencias co!nitivas, sociales e interpersonales, existiendo una diversidad de enfo"ues potencialmente ,tiles de tratamiento. La ciencia !eneral de la terapia co!nitiva es "ue la respuesta emocional es altamente dependiente de la informacin derivada del entornoB por ejemplo la triste4a es probable "ue apare4ca cuando es percibida en forma ne!ativa <como una prdida, derrota o recha4o9. El modelo co!nitivo abarca tambin aspectos de la emocin en el proceso co!nitivo y enfati4a "ue la misma puede estimular e intensificar las distorsiones. /e describen dos modelos principales del procesamiento de informacin disfuncional. El de los pensamientos automticos y el de las creencias bsicas incorporadas en es"uemas. Los pensamientos automticos son co!niciones "ue aparecen rpidamente en una situacin determinada y no sujetos a un anlisis racional. Meneralmente se basan en una l!ica errnea. Los distintos tipos de l!ica defectuosa se denominan errores co!nitivos. Las creencias bsicas incorporadas en es"uemas, se refieren a estructuras co!nitivas ms profundas "ue incluyen las re!las bsicas para la seleccin y codificacin de la informacin proveniente del entorno. Estos constructos or!ani4ativos se van desarrollando a travs de la experiencia de la primera infancia y de las influencias posteriores.

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;omo conclusin puede se3alarse "ue existe un !ran n,mero de aplicaciones de terapias conductuales y co!nitivas a los problemas psi"uitricos, dando lu!ar a una literatura extensa "ue hace imposible de encararla en su totalidad. J LJEMGACJA ;EK/IL0A.A8 0ratado de #si"uiatra de 6. Ey. Editorial 0oray Fasson. Jntroduccin a la #si"uiatra y a la #sicopatolo!a de :allejo Guiloba y Etros. Editorial /alvat. #si"uaitra. :idal. Alarcn.Editorial Fdica #anamericana. ;ompendio de #si"uiatra. 6.Paplan.Editorial /alvat. ;urso sico de #sicoanlisis.A.0allaferro. Editorial iblioteca del 6ombre ;ontemporneo. La #sicoterapia en la actualidad. E./tern. Editorial Eudeba. 6istoria Iniversal de la Fedicina. L. Entral!o. 0omo :JJ ;aptulos #sicoterapias. 6istoria Iniversal de la Fedicina 0omo :J El ;onductismo. El y y los mecanismos de defensa. A. Creud. iblioteca del 6ombre ;ontemporneo . Jntroduccin a la obra de Felanie Plein. 6./e!al Editorial #aids. 0ratado de #si"uiatra. Gobert. E. 6ales, F... /tuart ;. Dudofs2y F...1ohn A. 0albot. Editorial An!ora /.A.

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