Inyeccin en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida

Juan Manuel Nardin, Andrew Weeks, Guillermo Carroli

Cmo citar la revisin: Nardin J, Weeks A, Carroli G. Inyeccin en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. Art. No.: CD001337. DOI: 10.1002/14651858.CD001337

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Inyeccin en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida

Resumen
Antecedentes
Si la placenta retenida no se trata existe un alto riesgo de muerte materna. Sin embargo, la extraccin manual de la placenta es un procedimiento invasivo con complicaciones graves de hemorragia, infeccin o traumatismo del aparato genital.

La IVU de solucin de oxitocina es una intervencin de bajo costo y sencilla que podra realizarse mientras se aguarda por la expulsin de la placenta. Sin embargo, ensayos aleatorios de alta calidad indican que el uso de la oxitocina tiene poco o ningn efecto. Se justifican estudios de investigacin adicionales sobre el momento ptimo de la extraccin manual y de la IVU de prostaglandinas o expansor plasmtico.

Resumen en trminos sencillos

Inyeccin en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida
La placenta le proporciona nutricin al nio en la matriz (tero) a travs del cordn umbilical. Generalmente la placenta se expulsa poco despus del parto. Si la placenta permanece en la matriz (placenta retenida), las mujeres presentan un mayor riesgo de sangrado importante (hemorragia), infeccin y muy ocasionalmente muerte. La extraccin manual de la placenta incluye una operacin para extraer la placenta, pero puede tener efectos adversos. La inyeccin de solucin de oxitocina en el cordn umbilical despus del corte de ste es una intervencin de bajo costo y sencilla que podra realizarse mientras se aguarda por la expulsin de la placenta. Hubo algunas pruebas a partir de la revisin de 15 ensayos donde se incluyeron 1704 mujeres, de que una inyeccin de oxitocina en la vena umbilical podra reducir la necesidad de extraccin manual de la placenta retenida despus del parto. Sin embargo, ensayos aleatorios de alta calidad indican que el uso de la oxitocina tiene poco o ningn efecto. Alrededor de la mitad de las placentas retenidas se expulsarn espontneamente; no se conoce el momento ptimo para realizar la extraccin manual.

Objetivos
Evaluar el uso de la inyeccin en la vena umbilical (IVU) de solucin salina sola o con oxitocina en comparacin con conducta expectante o con una solucin alternativa u otro agente uterotnico para la placenta retenida.

Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (28 febrero 2011).

Criterios de seleccin
Ensayos aleatorios que compararon la IVU de solucin salina u otros lquidos, con o sin oxitcicos, con conducta expectante o con una solucin alternativa u otro agente uterotnico en el tratamiento de la placenta retenida.

Obtencin y anlisis de los datos

Dos autores de la revisin evaluaron la calidad metodolgica de los estudios y extrajeron los datos.

Resultados principales
Se incluyeron 15 ensayos (1704 mujeres). Los ensayos eran de calidad variable. Comparada con la conducta expectante la IVU de solucin salina sola no mostr diferencias significativas en la incidencia de extraccin manual de la placenta (cociente de riesgos [CR] 0,99; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 1,16). La IVU de solucin de oxitocina comparada con conducta expectante no mostr una reduccin en la necesidad de extraccin manual (CR 0,87; IC del 95%: 0,74 a 1,03). La solucin de oxitocina comparada con la solucin salina sola mostr una reduccin en la extraccin manual de la placenta, pero no fue estadsticamente significativa (CR 0,91; IC del 95%: 0,82 a 1,00). Cuando slo se evaluaron los estudios de alta calidad no hubo diferencias estadsticas (CR 0,92; IC del 95%: 0,83 a 1,01). No se detectaron diferencias en los otros resultados. La IVU de solucin de oxitocina comparada con IVU de expansor plasmtico no mostr diferencias estadsticamente significativas en los resultados evaluados por el nico ensayo pequeo incluido. La solucin de prostaglandina comparada con la solucin salina sola se asoci con una menor incidencia estadsticamente significativa en la extraccin manual de la placenta (CR 0,42; IC del 95%: 0,22 a 0,82) pero no se observaron diferencias en los otros resultados evaluados. La prostaglandina ms solucin salina mostr una reduccin estadsticamente significativa en la extraccin manual de la placenta comparada con la oxitocina ms solucin salina (CR 0,43; IC del 95%: 0,25 a 0,75) y tambin se observ una reduccin pequea en el tiempo desde la inyeccin hasta la expulsin de la placenta (diferencia de medias -6,00; IC del 95%: -8,78 a -3,22). Sin embargo, slo hubo dos ensayos pequeos que contribuyeron a este metanlisis.

Antecedentes
Normalmente las contracciones uterinas que ocurren inmediatamente despus del parto dan lugar al desprendimiento espontneo de la placenta de la pared uterina y a su expulsin posterior. El trmino "placenta retenida" se utiliza cuando la placenta no se ha expulsado en el transcurso de una hora despus del parto (WHO 1990). La placenta retenida es una complicacin potencialmente mortal de la etapa expulsiva del trabajo de parto. Si no se trata, como puede suceder despus de los partos domiciliarios en pases en desarrollo, hay un alto riesgo de muerte materna por hemorragia o infeccin. Las normas actuales de tratamiento de la placenta retenida mediante la extraccin manual tienen como objetivo prevenir estos problemas, pero no son satisfactorias. La extraccin manual incluye que el mdico introduzca una mano a travs de la vagina hasta la cavidad del tero y generalmente requiere anestesia general o regional en el hospital. Es un procedimiento invasivo con sus propias complicaciones graves de hemorragia, infeccin o traumatismo del aparato genital. Cualquier tratamiento sencillo y seguro que fuera posible realizar en el lugar del parto y que reduzca la necesidad de extraccin manual de la placenta podra tener un efecto beneficioso importante en las mujeres de todo el mundo. La inyeccin en la vena umbilical (IVU) de solucin salina u otro lquido solo o ms un frmaco uterotnico (para inducir las contracciones uterinas) parece una intervencin alentadora. Los frmacos uterotnicos son los que aumentan el tono uterino o la contractilidad e incluyen alcaloides de cornezuelo de centeno, oxitocina y prostaglandinas. La inyeccin de la solucin en la vena del cordn umbilical despus del parto es una intervencin de bajo costo y sencilla. La IVU para el tratamiento de la placenta retenida fue descrita por primera vez por Mojon y Asdrubali en 1826 (Koer-

Conclusiones de los autores

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 2

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ting 1926). A principios del siglo XX varios autores informaron el uso de la IVU de solucin salina, con volmenes que han variado ampliamente entre 200 ml y 400 ml (Gabaston 1914; Jarcho 1928). Estudios posteriores se han concentrado en volmenes ms pequeos de IVU de solucin salina ms oxitocina, aunque la mayora de stos fueron no controlados (Golan 1983; Golan 1984; Hauksson 1986; Heinonen 1985; Neri 1966). El efecto beneficioso hipottico de la IVU es que puede reducir la necesidad de extraccin manual de la placenta (Carroli 1991). El objetivo de esta revisin fue evaluar las pruebas disponibles acerca de los efectos beneficiosos y los riesgos posibles del uso de IVU versus conducta expectante para la placenta retenida. Tambin se evaluaron los efectos beneficiosos y los riesgos del uso de la inyeccin umbilical con diferentes lquidos y frmacos uterotnicos.

Extraccin manual de la placenta. Mortalidad materna. Hemorragia posparto grave (HPP) (definida como una prdida de sangre calculada clnicamente mayor o igual a 1000 ml) Transfusin sangunea. Agregado de uterotnicos teraputicos.

Objetivos
Determinar los efectos beneficiosos y los riesgos posibles del uso de la IVU para la placenta retenida. La IVU se consider una intervencin para la placenta retenida cuando sta no se expuls 15 minutos o ms despus del parto. Adems, evaluar los efectos de los lquidos alternativos y de los frmacos uterotnicos.

Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin Tipos de estudios
Cualquier ensayo controlado adecuadamente aleatorio que compar IVU de solucin salina u otros lquidos, con o sin frmacos uterotnicos, con conducta expectante o con una solucin alternativa u otro agente uterotnico en el tratamiento de la placenta retenida.

Tipos de participantes
Todas las mujeres que tuvieron un parto vaginal con una placenta retenida. Para esta revisin se consideraron los ensayos que incluyeron mujeres en las que la placenta no se expuls espontneamente al menos 15 minutos despus del parto.

Medidas de resultado secundarias Morbilidad materna grave (histerectoma, ingreso a cuidados intensivos, insuficiencia renal o respiratoria y otros procedimientos quirrgicos adicionales para tratar la HPP diferentes de la extraccin manual de la placenta, relacionados con las intervenciones asignadas al azar). HPP (definida como una prdida de sangre calculada clnicamente o medida mayor o igual a 500 ml). Anemia materna posparto (definida por la concentracin de hemoglobina segn las normas locales). Media de la prdida de sangre (ml). Media del tiempo desde la inyeccin hasta la extraccin placentaria (minutos). Reduccin en los niveles de hemoglobina en el perodo perinatal (definida como una disminucin en los niveles previos de concentracin de la hemoglobina de al menos el 10%). Administracin de tabletas con hierro durante el puerperio; Evacuacin quirrgica posterior de los productos de la concepcin retenidos. Presin arterial diastlica mayor de 100 mmHg entre la inyeccin y el alta de la sala de partos. Vmitos entre la inyeccin y el alta de la sala de partos. Temblor entre la inyeccin y el alta de la sala de partos. Nuseas entre la inyeccin y el alta de la sala de partos. Cefalea entre la inyeccin y el alta de la sala de partos. Dolor materno entre la inyeccin y el alta de la sala de partos. Insatisfaccin materna con el tratamiento de la etapa expulsiva del trabajo de parto. Hemorragia posparto secundaria (despus de 24 horas y antes de las seis semanas). Hemorragia que necesita reingreso. Necesidad de tratamiento con antibiticos. Fatiga materna. Lactancia al momento del alta hospitalaria.

Tipos de intervenciones
IVU de solucin salina versus conducta expectante. IVU de oxitocina ms solucin salina versus conducta expectante. IVU de oxitocina ms solucin salina versus IVU de solucin salina. IVU de oxitocina ms solucin salina versus IVU de expansor plasmtico. IVU de prostaglandina ms solucin salina versus IVU de solucin salina. IVU de prostaglandina ms solucin salina versus IVU de oxitocina ms solucin salina.

Resultados y Discusin
Solucin salina versus conducta expectante
Una interrogante es si la IVU de solucin salina comparada con la conducta expectante reduce la necesidad de extraccin manual de la placenta. Aunque lo anterior se basa en los nicos cuatro ensayos controlados aleatorios disponibles con un tamao general de muestra pequeo, la respuesta extrada de esta revisin sistemtica es que parece no haber ventajas al utilizar esta intervencin para reducir el resultado principal mencionado anteriormente. Hubo una falta similar de efecto sobre las variables secundarias de evaluacin como la prdida de sangre, la transfusin de sangre, el legrado, la estancia hospitalaria o cualquier diferencia en el nivel de hemoglobina posparto.

Tipos de medida de resultado

Se evaluaron los siguientes resultados maternos: Se seleccionaron cinco resultados primarios como los ms representativos de las medidas clnicamente importantes de ineficacia y complicaciones. Medidas de resultado principales

Solucin de oxitocina versus conducta expectante

En esta comparacin, la IVU de solucin de oxitocina mostr una reduccin del riesgo del 13% en la incidencia de extraccin manual de la placenta pero este efecto beneficioso no

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es estadsticamente significativo, con intervalos de confianza compatibles con una reduccin del riesgo del 26% y un riesgo de aumento marginal del 3%. No hubo ventajas con respecto a las variables secundarias de evaluacin como la prdida de sangre, la hemoglobina, la transfusin de sangre, el legrado, la infeccin y la estancia hospitalaria.

Solucin de oxitocina versus solucin salina

sta es la comparacin que realiz la mayora de los estudios y contribuye con el tamao de muestra ms grande de todas las comparaciones incluidas en esta revisin sistemtica. En general los resultados son complejos ya que muestran que el efecto beneficioso de la necesidad de extraccin manual es de significacin estadstica marginal para el grupo de solucin de oxitocina, con una heterogeneidad marginal. Cuando se realiz un anlisis de subgrupos segn la calidad de los estudios, el grupo de alta calidad mostr una heterogeneidad baja e intervalos de confianza compatibles con algn valor entre una reduccin del riesgo del 17% y un aumento marginal del riesgo del 1% (Figura 1). La exploracin post hoc segn la dosis de oxitocina y el grfico en embudo (funnel plot) no muestra una fuente alternativa de heterogeneidad. Por lo tanto, el procesamiento de estos datos ser polmico, especialmente porque dos de los revisores (A Weeks y G Carroli) son los revisores principales de los dos estudios ms grandes. En general parece poco probable que haya un efecto importante de la inyeccin de oxitocina umbilical sobre los resultados principales. Sin embargo, con un nmero necesario a tratar de 18 (intervalo de confianza del 95%: 9,00 a 948), podra argumentarse que sin haber encontrado efectos perjudiciales con su administracin y debido a que es una intervencin de bajo costo y sencilla que podra realizarse mientras se aguarda por la expulsin de la placenta, todava tendra una funcin en el tratamiento de la placenta retenida. Si la intervencin se realiza en el transcurso de los 15 a 30 minutos posteriores al parto, puede reducir ligeramente la necesidad de intervenciones adicionales para la placenta retenida. Este efecto beneficioso potencial pequeo todava podra ser importante en mbitos donde los recursos son escasos y no existe la disponibilidad inmediata de establecimientos para la extraccin manual. Se debe sealar que no se encontraron diferencias en la duracin de la etapa expulsiva del trabajo de parto, la prdida de sangre, la hemorragia posparto, la hemoglobina, la transfusin de sangre, el legrado, la infeccin, la estancia hospitalaria, la fiebre, el dolor abdominal ni el agregado de uterotnicos teraputicos.

El uso de la IVU de solucin de prostaglandina comparada con la IVU de solucin salina sola mostr una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de extraccin manual de la placenta pero no mostr diferencias en la prdida de sangre, la fiebre, el dolor abdominal ni el agregado de uterotnicos teraputicos. Los resultados de esta comparacin se deben considerar con precaucin ya que slo hubo dos ensayos pequeos que incluyeron 51 mujeres y ambos estudios se consideraron de calidad metodolgica deficiente debido a la falta de un cegamiento adecuado, por lo que fueron proclives al sesgo.

Solucin de prostaglandina versus solucin de oxitocina

La IVU de solucin de prostaglandina comparada con la IVU de solucin de oxitocina mostr nuevamente una diferencia significativa favorable al primer grupo en la extraccin manual de la placenta y en el tiempo hasta la expulsin de la placenta. Ninguna otra diferencia alcanz significacin estadstica. Sin embargo, como en la comparacin anterior, estos resultados se deben interpretar con precaucin ya que en el metanlisis slo se incluyeron dos ensayos pequeos no cegados.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica
Debido a que el metanlisis de las tres comparaciones principales no mostr efectos importantes, no sera apropiado indicar la implementacin generalizada de la inyeccin intraumbilical de oxitocina para el tratamiento de la placenta retenida. Adems, si hay un efecto, no parece ser grande; el nmero de casos que se necesita tratar para prevenir una extraccin manual es poco probable que sea menor de nueve y podra ser tan alto como 948. Sin embargo, los que actualmente utilizan la tcnica pueden estar seguros de que no hay pruebas de efectos perjudiciales, por lo que pueden continuar utilizndola si lo desean. De hecho, como muchas placentas retenidas se expulsan espontneamente sin realizar una intervencin, puede haber un efecto beneficioso en esperar 30 minutos adicionales para dar tiempo a la expulsin espontnea. Sin embargo, el riesgo de hemorragia aumenta con la duracin de la etapa expulsiva del trabajo de parto, por lo que los establecimientos para la extraccin manual y la transfusin de sangre deben estar fcilmente disponibles.

Implicaciones para la investigacin

Existen pocas pruebas del tiempo ptimo que se debe esperar antes de la extraccin manual de la placenta y un estudio de extraccin manual inmediata versus tarda ayudara a evaluar los riesgos y los efectos beneficiosos de esta estrategia. Tambin hay algunas pruebas de que las IVU de expansor plasmtico o de prostaglandinas son beneficiosas, por lo que se justifica la realizacin de estudios de investigacin adicionales en esta rea. Las pruebas extradas de esta revisin no apoyan la realizacin de estudios de investigacin adicionales sobre el uso de la IVU de solucin salina sola en comparacin con la conducta expectante.

Solucin de oxitocina versus expansor plasmtico

La IVU de solucin de oxitocina comparada con la IVU de expansor plasmtico mostr una mayor incidencia de extraccin manual de la placenta que no fue estadsticamente significativa y no mostr diferencias en la prdida de sangre pero, como se mostr, hasta la fecha slo existe un ensayo disponible y debido a la calidad metodolgica deficiente y el tamao pequeo estos resultados se deben interpretar con precaucin.

Solucin de prostaglandina versus solucin salina

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