Rev Md Sur 33 (1-2): 2012

Hipertermia Maligna: Revisin a partir de caso

clnico
Fabiola guila A.
1
, Dr. Waldo Merino
2
.
RESUMEN
Se presenta caso clnico de escolar de 8
aos sometida a anestesia general, quien
posterior a la induccin presenta cuadro de
contraccin muscular generalizada,
trismus, cianosis, hipertensin severa,
taquicardia y desaturacin, plantendose
precozmente el diagnostico de
Hipertermia Maligna. Este es un desorden
farmacogentico que afecta al msculo
esqueltico tras la exposicin a un factor
precipitante en pacientes susceptibles,
traducindose en una respuesta
hipermetablica. Su importancia radica en
que es la nica enfermedad asociada a la
administracin de anestesia, tiene mal
pronstico si es diagnosticada de forma
tarda y sin un tratamiento oportuno.
Palabras claves: Hipertermia maligna;
Dantrolene: RYR1.
SUMMARY
A case report of an 8 years old scholar
undergoing general anaesthesia is
presented, whom after induction presents
widespread muscle contraction, trismus,
cyanosis, severe hypertension, tachycardia
and desaturation,

1. Interna Medicina, Universidad de La Frontera.
2. Mdico Anestesista, Hospital Regional de Temuco
Docente Universidad de La Frontera.

considering early the diagnosis of
Malignant hyperthermia. This is a
pharmacogenetic disorder that affects the
skeletal muscle after the exposure to a
trigger factor in susceptible patients,
which translaes into a hyper metabolic
response.
Its importance radishes on being the only
disease associated to anesthesic
administration, having a bad prognosis
when is lately diagnosed and without a
proper treatment.
Key words: Malignant Hyperthermia;
Dantrolene; RYR1

CASO CLNICO
Paciente de 8 aos, sin
antecedentes mrbidos conocidos. Tras
cada sufre disyuncin-fractura del radio
distal derecho. Ingresa a pabelln para
resolucin quirrgica.
Durante la evaluacin pre-
anestsica se constata no tener alergias ni
historia de incidentes anestsicos
familiares. Posteriormente es sometida a
anestesia general con:
- Monitorizacin Standard, instalacin
vvp t#24 ESI.
-
- Pre-oxigenacin.

guila,Merino.
- Induccin endovenosa de secuencia
rpida:
- Fentanyl 60 gr.
- Lidocana 20 mgr.
- Propofol 100 mgr.
- Succinilcolina 40 mgr.
- Sevofluorano 2%.
Tras finalizar la induccin presenta
inmediatamente una contraccin muscular
generalizada, intensa, con rigidez de
extremidades e imposibilidad de apertura
bucal, asocindose cianosis generalizada,
hipertensin arterial severa, taquicardia e
hipoxia con saturacin de 02 hasta un
45%. Se plante precozmente que la
paciente cursaba con un cuadro de
Hipertermia Maligna.
Hipertermia Maligna
A partir del caso descrito con las
caractersticas especiales de la paciente, su
edad y diagnstico, hemos planteado
realizar una revisin del tema.
Definicin
La Hipertermia Maligna (HM) es
un desorden gentico del msculo
esqueltico que afecta a la homeostasis del
calcio intracelular, manifestndose como
una crisis hipermetablica potencialmente
fatal. .
Este trastorno es gatillado por
anestsicos halogenados, bloqueador
neuromuscular depolarizante, como lo es
la succinilcolina (Tabla Nl), raramente
por ejercicio y/o calor intenso (estos
ltimos descrito slo en animales)
(2)
Tabla 1. Anestsicos gatillantes de HM
*Gatillantes ms frecuentes, unidos aumentan la
posibilidad de desarrollar una crisis de HM.
Fue descrita por primera vez como
hipertermia maligna en 1962 por Lovell y
Denborough en un joven australiano,
observndose tras la exposicin a halotano
taquicardia, hipertermia y taquipnea,
manejndose en ese entonces con un
enfriamiento agresivo del paciente
(3,4,5)
.
Epidemiologa
Es difcil estimar la real incidencia,
ya que muchos de los individuos
susceptibles nunca van a ser sometidos a
un procedimiento diagnstico y adems,
aparentemente, la crisis de HM no
necesariamente aparece a la primera
exposicin y su diagnstico muchas veces
es difcil de realizar
(4)

Se describe una incidencia de 1/15000 en
nios y 1/50000-150000 en adultos (con
uso de succinilcolina ms halotano)
(1,3,4)

cabe recordar que esta incidencia es
estimada en procedimientos anestsicos
expuestos a gatillantes. Adems, el 1,9%
Halogenados Bloqueador
neuromuscular
depolarizante
Halotano * Succinilcolina *
Sevoflurano
Desflurano
Isoflurano
Enflurano
Metoxiflurano
Ciclopropano
ter
Rev Md Sur 33 (1-2): 2012
Hipertermia Maligna: Revisin a partir de caso clnico
de los casos se manifiesta en el
postoperatorio
(6)
.
La HM no discrimina etnia ni lugar
geogrfico, pero es ms frecuente en
hombres que en mujeres (2:1) y en los
nios, como hemos sealado.
De acuerdo al estudio hecho por
Rosero et al en Estados Unidos
(7)
el
nmero de casos de HM entre el ao 2000
y 2005 ha aumentado de 372 a 521, con
disminucin de la mortalidad de 12,5% a
un 6,5% en el 2005, siendo esta menor en
menores de 18 aos y mayor en mujeres.
Sin embargo, en el mundo, la incidencia ha
disminuido, fundamentalmente en nios,
debido a la mayor alerta y menor de uso de
gatillantes.
Tabla 2. Genes alterados en la HM

Los nicos pacientes
demostradamente susceptibles por
patologa asociada son aquellos que
padecen Central Core Dissease (CCD) y
Multi Minicore Disease (MmCD),
miopatas hereditarias que afectan al
msculo esqueltico, manifestndose con
debilidad muscular en diversos grados se
har referencia ms adelante sobre ello.

Etiologa y fisiopatologa
No todos los individuos que han
desarrollado una crisis de HM tiene
antecedentes familiares de un episodio
similar. La HM es un trastorno gentico
autosmico dominante de penetrancia
variable, causada por la mutacin de uno o
ms genes asociados a protenas que
controlan los niveles de calcio del retculo
sarcoplsmico del msculo esqueltico
(3,5,8,9)
Siendo las protenas codificantes
para los receptores RYR1 y DHP las ms
afectadas.
A continuacin, se presentan
algunos de los genes de mayor frecuencia
alterados en la hipertermia maligna (Tabla
N2)
(3,9,10)



Los sntomas y signos de la HM se
relacionan a una incontrolada liberacin
del calcio intracelular del retculo
sarcoplsmico del msculo esqueltico,
debido a las alteraciones genticas y
gatillantes nombrados anteriormente,
asociada a la imposibilidad de recaptacin de
ste por la calcio-ATPasa del retculo
sarcoendoplasmico (SERCA), impidiendo la
relajacin muscular como se ilustra en la Figura
N1
Mutacin Substitucin Frecuencia
RYR1 Gly-341-Arg 6%

Arg-614-Cys 4%

Arg-2163-Cys 4%

Val-2168-Met 7%
Receptor DHP R528H 40%

R1239H 40%
CACNA1S Subunidad alfa-1 del receptor DHP 1%
guila,Merino.
Figura 1: Fisiopatologa de la HM

Cuadro Clnico
La crisis de HM se instala la
mayora de las veces durante la ciruga
pero tambin se describe la instalacin en
el postoperatorio inmediato
(4,6)
Los halogenados se asocian a una
instalacin del cuadro ms lento que la
Succinilcolina
(4)









La presentacin clnica es muy
variable, desde un episodio insidioso hasta
el desarrollo de una crisis fulminante, y a
su vez, no existen signos patognomnicos.
La tabla N 3 indica los signos
clnicos y datos de laboratorio que nos
llevan a sospechar la presencia de este
cuadro
(1,2,4,8,11)








Rev Md Sur 33 (1-2): 2012
Hipertermia Maligna: Revisin a partir de caso clnico
Tabla 3. Signos clnicos y datos de laboratorio de HM

Los signos ms precoces son la
rigidez o espasmo de los maseteros,
taquicardia, taquipnea, hipertensin
arterial y arritmias
(1.4,11)

El aumento de ETCO2 a pesar de
una ventilacin adecuada, es un signo muy
sugerente, llegando a veces a triplicar los
valores normales y representa el
incremento del metabolismo muscular,
junto al aumento de creatinquinasa (CK),
fosfato y potasio, el cual es, adems,
responsable de las arritmias junto a la
acidosis.
La elevacin de la temperatura
corporal, cuando se presenta, ya es un
signo tardo, en donde la temperatura
incrementa 1-2 C cada 5 minutos. Si es
mayor a 44 C el consumo de oxgeno y
produccin de dixido de carbono es tan




alta que llevar a una falla de los rganos
vitales y a una coagulacin intravascular
diseminada, siendo sta la causa de muerte
ms frecuente cuando alcanza
temperaturas mayores a 41 C.

El diagnstico de HM se basa
principalmente en la sospecha de acuerdo
a la clnica presentada y/o los datos de
laboratorio. La gran variabilidad que
existe en el orden y tiempo de aparicin de
stos, hace que el diagnstico sea difcil de
establecer muchas veces.

Larach y cois crearon una escala de
graduacin clnica para ayudar en el
diagnstico (Tabla N 4)
(12)
;




Signos clnicos HM Datos de laboratorio
Taquicardia Aumento de CO2 al final de espiracin (ETCO2)
Taquipnea Acidosis metablica y respiratoria
Arritmias Exceso de base negativo
Espasmo de maseteros Hipercapnia
Rigidez muscular Hipoxemia
Hipertensin arterial inicial Aumento de CK > 10.000-20.000 Ul/L
Cianosis Hiperkalemia
Coluria Rabdomilisis
Aumento de temperatura corporal Hipermagnesemia, hipernatremia, hiperfosfatemia
Mioglob'inemia y mioglobinuria
Aumento de lactato y piruvato
guila,Merino.
Tabla 4. Criterios clnicos para el diagnstico de HM

Con un puntaje igual o mayor a 6,
es muy sugerente de ser HM, pero tiene
baja sensibilidad, ya que no todos los
exmenes se realizan de rutina en un
episodio en particular. Siendo la presencia
de acidosis mixta asociada a una curva de
elevacin de CK el indicador ms fuerte de
la ocurrencia de la enfermedad.

Diagnstico Diferencial
Dentro de un cuadro de hipertermia
maligna debemos descartar los siguientes
diagnsticos diferenciales:
- Sepsis
- Tormenta tiroidea
- Feocromocitoma
- Artefactos y errores de medicin
- Superficialidad anestsica
- Isquemia por torniquete








- Anafilaxia
- Hipertermia medicamentosa
- Hipertermia iatrognica
- Lesin hipotalmica o del tallo cerebral
Tratamiento
Existe un protocolo para el manejo de la
HM creado por la Asociacin de
Hipertermia Maligna de los Estados
Unidos (MHAUS)
(13)
el cual es seguido
por la Sociedad de Anestesiologa de Chile
(SACH)
(14)
y que se adjunta a
continuacin:
Protocolo para el manejo de la fase aguda:
1. Pedir ayuda y solicitar Dantolene.

- Descontinuar anestsicos voltiles y
succinilcolina.

- Hiperventilar con oxgeno 100 %
aflujos altos, de al menos 10 L/min.

Acidosis respiratoria ETCO2 >55 mmHg, PaCO2 >60 mmHg.
Manifestaciones
cardacas
Taquicardia sinusal, taquicardia ventricular o fibrilacin
ventricular sin otra causa
Acidosis metablica Dficit de base >-8 mEq/L, pH <7.25
Rigidez muscular Rigidez muscular generalizada, espasmo del msculo
t
Destruccin muscular
CK >10.000-20.000 U/L, coluria, exceso de mioglobina en
la orina 0 el suero, K
+
>6 mEq/L
Elevacin de la
temperatura
Elevacin rpida de la temperatura, - T >38.8 C
Otros signos
Reversin rpida de signos con dantroleno, concentracin
srica de CK elevada en reposo
Historia familiar Consistencia con herencia autosmica dominante
Rev Md Sur 33 (1-2): 2012
Hipertermia Maligna: Revisin a partir de caso clnico
- Avisar al cirujano y finalizar
procedimiento quirrgico lo antes
posible. En emergencias continuar con
anestesia libre de gatillantes.

- No perder tiempo en cambiar el
sistema circular y el absorbedor de
CO2 (excepto en mquinas de
anestesia antiguas)

2. Dantrolene 2.5 mg/kg en bolo IV en
los posible a travs de va venosa
gruesa.

- Disolver frasco 20mg + 60cc agua
bidestilada estril.

- Usar jeringa de 60cc con aguja gruesa
y agitar bien.


- Repetir dosis hasta que signos se
reviertan.

- Si los sntomas no se controlan, repetir
dantrolene 2,5 mg/kg en bolo cada 5-
10 minutos. Se puede necesitar una
dosis total mayor de 10 mg/kg (hasta
30 mg/ kg), aunque se recomienda no
superar los 400 mg/da
(14)
.

- Cada frasco contiene 20 mg de
dantrolene y 3 g de manitol para la
isotonicidad. El pH de la solucin es 9.

3. Bicarbonato para la acidosis
metablica; 1-2 mEq/kg IV si gases
sanguneos an no estn disponibles.

4. Enfriar al paciente hipertrmico:

- Lavar cavidades como estmago,
vejiga y recto con solucin salina
helada.

- Usar solucin salina fra IV (no use
ringer lactato).
- Enfriar superficie con hielo y sbana
hipotnnica.

- Monitorizar y detener enfriamiento si
temperatura <38 C.

5. Arritmias.

- Normalmente responden al
tratamiento de la acidosis y la
hiperkalemia.

- Usar antiarrtmicos comunes, segn
protocolo ACLS
(14)
.

- Evitar bloqueadores del calcio (pueden
causar hiperkalemia y colapso
cardiovascular en presencia de
dantrolene).

6. Hiperkalemia.

- Tratar con hiperventilacin,
bicarbonato, glucosa/insulina y calcio.

- Bicarbonato 1-2 mEq/kg IV.

- Cloruro de calcio 10 mg/kg o
gluconato de calcio 10-50 mg/kg para
hiperkalemias que amenacen la vida.

- Glucosa + insulina cristalina (de
acuerdo a SACH):

- En adultos preparar 80 ml G 30% +
10U insulina IV, pasar en 30 min.

- En nios preparar 80 ml G 30% +5U
insulina IV, pasar 1.6 ml/kg en 30 min

- Controlar glicemia horaria.

7. Monitorizar el ETCO2, electrolitos,
gases sanguneos, temperatura central.
CK, potasio srico, calcio, pruebas de
coagulacin y diuresis.
guila,Merino.
- Mantener diuresis mayor de 1 ml/kg/hr
usando bolo de 15 ml/kg de solucin
fisiolgica fra y/o administrando
manitol o furosemida
(14)
.

- Instalar sonda Foley.

- Considerar monitorizacin de presin
venosa central o presin de arteria
pulmonar por los grandes cambios de
lquidos y la inestabilidad
hemodinmica que puedan ocurrir.


Protocolo para el manejo de la fase
postaguda:
- Observar al paciente en UCI por al
menos 24 horas, debido a riesgo de
recada.

- Administrar Dantrolene 1 mg/kg IV
cada 4-6 horas o infusin de 0.25 mg/
kg/hr por al menos 24 horas.

- Controlar gases arteriales, CK,'
potasio, calcio, mioglobina urinaria y
srica, pruebas de coagulacin hasta
que regresen a la normalidad (cada 6
horas).

- Controlar temperatura corporal central
(rectal, esofgica) de forma continua
hasta que se estabilice.

- Aconsejar al paciente y la familia.
Referir el paciente al Comit de
Hipertermia Maligna de la SACH<14).

Este protocolo puede no ser
adecuado para todos los pacientes y puede
requerir modificaciones.



Dantrolene
El Dantrolene es un frmaco que
interfiere de forma directa con la
contraccin muscular unindose al canal
de calcio del receptor RYR1
sarcoplsmico disminuyendo la liberacin
de calcio al citosol sin alterar su recaptura,
provocando as, relajacin muscular sin
parlisis.
Es un medicamento utilizado para,
adems de la HM, la espasticidad y la
disminucin de la temperatura en tormenta
tiroidea y sndrome neurolptico maligno.
Sus efectos adversos son la
debilidad muscular generalizada, nuseas
y hepatotoxicidad 4'.

Manejo de susceptibles
Los pacientes susceptibles de HM son:
- Paciente con antecedente personal o
familiar de una crisis de HM previa.

- Paciente con miopata asociada a HM,
tales como: Central Core Disease
(CDC), miotona fluctuans,
MultiminiCore Disease (MmCD),
parlisis peridica hipokalmica y
sndrome de King-Denborough -2,14l

- Paciente con Test de Contractura vitro
(IVCT) positivo. En Chile no se realiza
este examen.

En cuanto al manejo de estos
pacientes, la ciruga debe ser programada
a primera hora de la maana, se debe
solicitar apoyo en unidad de cuidados
intensivos, se sugiere contar con niveles de
CK perioperatorios y con un stock de
Dantrolene en pabelln.


Rev Md Sur 33 (1-2): 2012
Hipertermia Maligna: Revisin a partir de caso clnico
La mquina de anestesia debe
quedar libre de agentes gatillantes,
retirando los vaporizadores, dando un flujo
de 100% de oxgeno a 10 L/min por
mnimo unos 20 minutos, cambiando los
circuitos y la cal sodada. La
monitorizacin habitual se mantiene y se
debe hacer uso de un capngrafo.
La profilaxis con Dantrolene no se
recomienda, ya que es un frmaco con
efectos coltaerales importantes y por lo
general basta con usar una tcnica con
ausencia de gatillantes para evitar la
enfermedad
(2,4,14)
.

Diagnstico de susceptibilidad
Actualmente el Test de Contractura
vitro (IVCT) es el gold standard para el

Tabla 5. Protocolos para el diagnstico de HM
El IVCT es un examen de alta
complejidad y costo. En Chile, no es
posible realizarlo an, a diferencia de
Estados Unidos, Europa y J apn.
Dentro de los posibles futuros
estudios diagnsticos se encuentran el
IVCT' con otros gatillantes como la
ryanodina y el 4-m-Cl-cresol con buenos
resultados, pero faltan estudios. Otros
gatillantes son el sevofluorano y ter
fluorado. El anlisis de ADN, buscando
mutaciones para el gen RYR1, es una
alternativa al IVCT, pero
diagnstico de HM. Esta prueba consiste
en una biopsia de msculo estriado que
luego se expone a cafena y halotano para
evaluar su respuesta contrctil.
Los protocolos existentes son el
europeo y el norteamericano. El europeo
considera a un paciente susceptible (HMS)
cuando el test es reactivo para halotano y
cafena, normal (HMN) cuando los dos
dan resultado negativo y equvoco (HME)
cuando slo una reaccin es positiva, con
este ltimo resultado disminuye la
posibilidad de falsos negativos y positivos.
El protocolo norteamericano arroja dos
resultados: considera a un paciente HMS
al haber una reaccin positiva (halotano o
cafena) y normal o negativo (HMN)
cuando ambas son negativas (Ver tabla
N5).

debemos recordar que la HM es un
trastorno gentico heterogneo, no siendo
til en todos los casos. Se propone que
usando el IVCT ms el anlisis del ADN
se obtiene un mayor porcentaje de
verdaderos positivos
Un mtodo menos invasivo se
encuentra en desarrollo, el cual usa
espectroscopia de la resonancia nuclear
magntica para evaluar la deplesin de
ATP durante un ejercicio gradual in vivo
(2,4).

Europeo Norteamericano
HMS; halotano (+) y cafena (+) HMS: halotano o cafena (+).
HMN: halotano (-) y cafena (-) HMN: halotano (-) y cafena (-)
HME: halotano o cafena (+)
S: 99%, E: 94% * (2,4) S: 97%, E: 78% - 85% * (2,4)
* S: Sensibilidad; E: Especificidad
guila,Merino.
Enfermedades asociadas a Hipertermia
Maligna
Dentro de los pacientes
susceptibles, cerca de un 30% a 50%
presentan alguna miopata, la mayora de
tipo inespecfica
(4)
.
La Central Core Disease (CCD) es
una enfermedad hereditaria, de inicio
temprano caracterizada por debilidad
muscular proximal e hipotona, siendo, al
igual que la HM, el gen RYR1 del
cromosoma 19 el afectado con mayor
frecuencia
(2)
, lo que hace ser la nica con
concordancia gentica con esta patologa.
Otras miopatas que eventualmente
podran asociarse a suceptibilidad a HM,
pero no demostradamente, son: miotona
fluctuans, MmCD, parlisis hipokalmica
peridica, multiminicore myopath,
sndrome de King-Denborough, distrofia
muscular de Duchenne, de Becker, de
Fukuyama y enfermedades de
mioadelinato deaminasa.
Existen adems, sndromes que
dan cuadros similares a HM (HM-likes)
tales como: sobredosis por cocana,
sndrome neurolptico maligno, miotonas
agravadas por potasio, osteognesis
imperfecta, artrogriposis congnita
mltiple y paramiotina congnita
(1,2,14)
.
Estas deben descartarse ante la sospecha
de un cuadro.





Resolucin del caso
En la presentacin del cuadro
clnico, sbito e intenso la paciente fue
conectada ventilacin mecnica con TOT
con oxgeno al 100% observndose una
elevacin progresiva del ETCO2 a valores
de 60 mmHg, pese al aumento de la
ventilacin por minuto.
Se suspende la administracin de
halogenado y se cambia de mquina de
anestesia para ventilacin mecnica,
previo retiro de vaporizadores.
La temperatura alcanza 38,5 C
rpidamente, por lo que se administra
volumen fro por va venosa y paos fros.
Se instala lnea arterial femoral derecha,
iniciando simultneamente la
administracin de Dantrolene 60mg EV
por tres veces, de manera continua,
adems de furosemida y bicarbonato de
sodio.
Prontamente, la paciente responde
progresivamente al tratamiento con
recuperacin parcial de la saturacin de
oxgeno y ETCO2. El procedimiento
ortopdico se ejecuta en breve tiempo. Es
trasladada a la unidad de cuidados
intensivos, completa 48 hrs de manejo con
dantrolene y al tercer da evoluciona
afebril con valores de Ck total en aumento
hasta 3710 y normalizacin de parmetros
hidroelectrolticos y cido-base, por lo que
se extuba.
Al cuarto da es trasladada a sala,
destacando debilidad muscular difusa y es
dada de alta al sptimo da con paciente
caminando sin apoyo.

Rev Md Sur 33 (1-2): 2012
Hipertermia Maligna: Revisin a partir de caso clnico
REFERENCIAS
1. Morgan, E. Mikhail, M. Anestesiologa
Clnica. 3a ed. Mxico: El Manual Moderno;
2003.
2. Rosenberg H, Davis M, J ames D, Pollock N,
Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet
J ournalofRare Diseases 2007; 2:21
3. Greenbaum I, Weigl Y, Pras E: The genetic
basis of Malignant Hyperthermia.
IMAJ 2007;9:39-41
4. Altermatt F: Hipertermia Maligna. PUC.
5. Warner D: Malignant Hiperthermia,
Anesthesiology 2008; 108:156-7
6. Litman R, Fiood C, Kaplan R, Ly Kim Y,
Tobin J : Postoperative malignan!
hyperthermia: An analysis of cases from the
North American malignant hyperthermia
registry.
Anesthesiology2008; 109:825-9
7. Rosero EB, Adesanya AO, Timaran CH,
J oshi GP. Trends and outcomes of malignant
hyperthermia in the United States, 2000 to
2005. Anesthesiology 2009; 110:89.
8. Muoz, A. Herrera, O. Rodrguez, J .
Manual de anestesiologa y reanimacin. 2a
ed. Santiago: Editorial Mediterrneo; 2002.
9. Litman Ronald S. Susceptibilityto
malignant hyperthermia. UpTo Date. April
2012
10. Wappler, F. Malignant Hiperthermia.
European Journal of Anaesthesiology.
18(10):632-652, October2001,
11. Snow, J . Manual de Anestesia. 2a ed.
Madrid: Masson; 1994
12. Larach M, Localio A, Alien G,
Denborough M, Ellis F, Gronert G, Kaplan R,
Muldoon S, Nelson T, Ording H,
A clinical grading scale to predict malignant
hyperthermia susceptibility. Anesthesiology
1994; 80:771-779
13. Malignant Hyperthermia Association of
the United States
(MHAUS): Emergency therapy for malignant
hyperthermia. May 2008. Disponible en
internet: http://medical.mhaus.org/
PubData/PDFs/treatmentposter.pdf
14. Sociedad de Anestesiologa de Chile:
Recomendaciones de la Sociedad de
Anestesiologa de Chile para el manejo de la
crisis de hipertermia maligna y para el manejo
del paciente susceptible de hipertermia
maligna. Mayo 2010. Disponible en Internet:
http://www.sachile.cl/medicos/
recomendaciones/hipertermia/poster_hm.jpg
15. Hurford W, Bailin M, Davison J , Haspel
K, Rosow C: Massachussets General Hospital
procedimientos en anestesia. Ed. Marban. 5
edicin.
16. Carpenter D, Ringrose C, Leo V, Morris A,
etaL: The role of CACNAIS in predisposition
to malignant hyperthermia.
BMC Medical Genetics 2009,10:104
17. Denborough M, Forster J , Lovell R,
Maplestone P, Viliiers J : Anesthetic deaths in
a family. Br J Anesth 1962; 34:395-6
18. Newmark J , Voelkel M, Brandom B, Wu
J : Delayed onset of malignant hyperthermia
without creatine kinase elevation in a geriatric,
ryanodine receptor type 1 gene compound
heterozygous patient. Anesthesiolog2007;
107:350-3