Evoluo da Situao Socio-Sanitria de Cabo Verde: Tendncias O Sistema de Sade cabo-verdiano tem, de uma certa forma, uma ancoragem

nos modelos de Estado de Bem-Estar Social. Com efeito, o direito sade encontra-se constitucionalmente consagrado (artigo 70), bem como proteco social (artigo 69) e pode ser considerado como sendo universal e tendencialmente gratuito. No nosso contexto, de igual modo, a promoo da sade vista como uma investimento estratgico considerando que tem um forte impacto no desenvolvimento econmico e social do pas, bem com uma factor que influencia o grau de desigualdade entre os cidados. O Programa do Governo e a Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza consideram o investimento na promoo da sade como um eixo estratgico fundamental com um forte impacto no desenvolvimento econmico e social do pas, bem com um factor que diminui a desigualdade entre os cidados. Em Cabo Verde os indicadores de sade materna, neo-natal, infantil, a mortalidade geral, etc., apresentam melhorias crescentes colocando o pas entre os melhore situados no ranking dos pases africanos. A mortalidade geral situava-se em 2004 em 5,4 por mil. A mdia da mortalidade das crianas menores de 5 anos reduziu de 63,5 nascidos vivos no perodo 1992-1995 para 47,3 no perodo 1996-2000 e para 23,9 de 2001-2005. Em relao mortalidade infantil passou de 51,7 nados vivos para 37,6 no perodo entre

1992-1995, para 37,6 entre 1996-2000 e para 20,3 de 2001-2005, correspondente a uma reduo de mais de metade A mortalidade perinatal passou de 43,3 por mil nados vivos no perodo 1992-1995 para 38,5 no perodo 1996-2000 e para 26,8 de 2001 -2005, o que responde a uma reduo de cerca de um tero. A sua repartio entre o meio urbano e rural era, em 2005, de 27 no meio urbano e 17 no meio rural (GEP-MS, 2005). Em relao mortalidade materna, ela tem vindo a conhecer uma tendncia de diminuio desde os anos 90,em parte devida aos esforos feitos no atendimento pr-natal e durante a gestao, nos diversos centros de sade reprodutiva. De igual modo, tal melhoria deve ser imputada melhoria das condies socio-econmicas da populao. Nos ltimos anos a mortalidade materna tem oscilado entre os 20/100.000 em 2003, 36,9/100.000 em 2004 e 14,5/100.000 em 2005. Em relao ao VIH estudos actuais sobre a seroprevalncia apontam para uma taxa de 1,1%, mostrando uma reduo em relao aos primeiros dados sobre a infeco de 1987 (?) quando era de 2,8%. Embora com impacto maior sobre alguns grupos de riscos como os usurios de drogas injectveis e profissionais o do sexto. Em relao tuberculose, de acordo com as notificaes, a incidncia em 2005 foi de 47,7 por cem mil, a prevalncia de 0,63 por cem mil e a taxa de mortalidade de 2,7 por cem mil. A 9

evoluo anual do aparecimento de novos casos de tuberculose tem-se situado numa faixa de incidncia entre 40 e 60 por cem mil habitantes. De modo geral a mortalidade por tuberculose tem vindo a diminuir paulatinamente nos ltimos dez anos em todos os concelhos. Isto pode-se dever a um melhor desempenho das actividades de combate tuberculose apesar das limitaes e dificuldades existentes. Relativamente ao paludismo, ele considerado como sendo de baixa endemicidade, com um registo mdio anual, nos ltimos anos, de cerca de uma centena de casos entre os autctones e os importados. Contudo, o Governo tem em curso de implementao o Plano Nacional de Luta contra o Paludismo que prope a sua erradicao no horizonte do ano 2015. Em termos de distribuio geogrfica, os casos tm praticamente concentrado na ilha de Santiago. Durante o ano de 2005 foram registados 68 casos, sendo 14 importados e 54 autctones. Estes ltimos casos foram registados nos municpios da Praia, Santa Catarina e Santa Cruz, sendo 87% na cidade da Praia. 31% dos casos atinge a populao dos 15-19 anos e 55% no grupo etrio superior a 20 anos. Cabo Verde encontra-se em processo de transio epidemiolgica com as doenas no transmissveis a conhecerem um crescimento continuado, com tendncia inversa para as infectocontagiosas, ainda que persistam doenas transmissveis com nveis de morbi-mortalidade no negligenciveis. No entanto, como refere a PNS Mais situaes de doenas no transmissveis, de que no se fizeram ainda estudos epidemiolgicos, tm um peso considervel na nosologia dos hospitais, constituindo desafios a tomar em considerao. Contam-se entre elas as doenas

cardiovasculares incluindo a hipertenso arterial e os acidentes vasculares cerebrais, os tumores, a insuficincia renal crnica, a diabetes, os traumatismos. (MS, PNS:8) Esta mudana de perfil epidemiolgico coloca novos desafios ao SNS, designadamente em termos de especializao dos tcnicos de sade, o aumento de valncias mdicas nas estruturas de sade, a criao de novos servios, investimento em equipamentos, tecnologias e laboratrios significando um aumento crescente com os gastos em sade. Neste momento, estima-se que os gastos com o SNS representem cerca de 9% do OGE e prope-se o seu aumento para 10%. Desta forma um dos grandes desafios que se colocam ao SNS o de sua sustentabilidade financeira num contexto de gastos crescentes, mantendo-se o principio constitucional da tendncia para a sua gratuidade, da possibilidade e, eventualmente da necessidade, do reforo da presena do sector privado no SNS, com o aumento das exigncias de qualidade que emerge, por um lado, da expanso de um espao pblico nacional forte e, por outro, do turismo. Da mesma forma, o desafio da equidade e da qualidade que se coloca quotidianamente ao SNS tem estado a ganhar uma grande centralidade. Contudo, a melhoria da capacidade gerencial de todo o sistema, condio sine qua non para a resposta a este desafio. Assim, a problemtica da eficincia e da eficcia do SNS , a um s tempo, uma questo oramental, econmica e tica, uma vez que apenas quando o SNS for eficiente poder almejar aportar ganhos significativo s populaes e, desta forma, ser mais justo. A reforma do SNS de Cabo Verde actualmente em curso de implementao ter por objectivo

fazer face aos desafios entretanto identificados e a construo de um verdadeiro SNS, uma vez que, at o momento, por um lado, existe uma ntida e larga hegemonia do sector pblico e, por 10 outro criar um sistema de sinergia entre todos os actores intervenientes, tanto pblicos como privados. Situao de Implementao dos Princpios de Governao do Sistema Nacional de Sade A OMS definiu dez grandes princpios que, cumulativos, permitem analisar e aferir o estado do SNS de um pas, os seus avanos e potencialidades, bem com as suas fragilidades e as ameaas que potencialmente poder sofrer. O presente estudo procura, com base nas informaes documentais e das entrevistas realizadas, fazer a anlise da situao de forma to exaustiva quanto possvel, salvaguardando os limites impostos pela disponibilidade dos dados e informaes e pelo facto de se tratar de um primeiro estudo. O Sumrio Analtico pretende, em termos mais genricos, apontar os grandes elementos que caracterizam o SNS cabo-verdiano, a nvel de cada um dos princpios de governao. 1. Viso Estratgica O Governo Cabo-verdiano definiu de forma clara, tanto na no Programa do Governo como na Poltica Nacional de Sade e no Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio, uma viso prospectiva do SNS, tendo como horizonte o ano 2020 e que se consubstancia na vontade expressa de garantir a sade da populao cabo-verdiana, construindo num contexto socioeconmico

favorvel, um servio nacional de sade universalmente acessvel, eficaz e equnime. Tal viso que se procurou ser compartilhada por uma franja significativa da populao, uma vez que ela foi objecto de busca de consensualizao em vrios nveis e instituies, assenta-se em trs grandes dimenses: a acessibilidade universal dos cidados e dos residentes em Cabo Verde ao SNS, a eficcia dos servios prestado e a equidade em termos de acesso. Da mesma forma, a viso retida, assume como condio de sucesso, um contexto socioeconmico favorvel que permita a mobilizao de recursos para o financiamento do SNS. Neste contexto, resulta da viso que uma abordagem sistmica e holstica foi retida, em que a sade parte integrante de uma totalidade mais abrangente: o desenvolvimento do pas. Assim, a sade, e por extenso o SNS, factor de desenvolvimento. Num pas, em processo rpido de transio demogrfica e epidemiolgica, em que doenas transmissveis coabitam com doenas no transmissveis, particularmente as crnicas, em que as mutaes sociais e econmicas, frutos da rpida urbanizao do pas e de intensos fluxos migratrios, o SNS encontra-se permanente sobre fortes tenses a que se juntam as dificuldades de financiamento num pas com uma percentagem significativa de populao pobre. Contudo, tanto a PNS quanto o Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio, este em processo de finalizao e adopo pelo governo, procurar dar concretude viso mediante a formulao de programas especficos que tm em conta, nomeadamente, a condio arquipelgica do pas

11 2. Participao e Busca de Consensos As autoridades sanitrias tm, de forma progressiva e consistente, procurado se a criar espaos institucionais de participao, construo e acomodao dos interesses dos vrios intervenientes no domnio da Sade. Neste sentido, tanto do ponto de vista legal como organizacional, aces tm sido desenvolvidas no sentido de envolver todas as partes envolvidas no SNS a tomarem parte do processo decisional. A nvel legal, a criao do Conselho do Ministrio da Sade, do Conselho Consultivo do Ministrio e das Regies Sanitrias bem com as Comisses Municipais de Sade caminham no sentido de um maior envolvimento dos actores, como demonstram as composies deste rgos. A nvel organizacional todos os rgos criados esto a funcionar, ainda que tenham entrado em funes recentemente. Em termos prticos, tem-se assistido, sobretudo, nos momentos de discusso das grandes polticas de sade e que devem consubstanciar-se nos documentos orientadores, a um envolvimento mais alargado de actores provenientes das instituies governamentais e da sociedade civil, tanto a nvel central como descentralizado. Este envolvimento tem feito com que as grandes directivas de poltica meream um relativo consenso nacional, malgrado interesses e posicionamentos diversos e plurais. No se deve contudo deixar de sublinhar que esse processo de participao dos actores na

tomada de decises comea a consolidar e que persistem ainda fragilidades organizacionais tanto nas instituies publicas quanto nas associaes da sociedade civil, designadamente as que representam os interesses dos utentes, de algumas categorias profissionais e mesmo das mutualidades de sade dificulta uma participao mais forte e qualitativamente significativa. 3. Estado de Direito O SNS encontra-se razoavelmente regulamentado, tendo como quadro de referncia os dispositivos constantes da CR e da Lei de Bases da Sade. Observa-se igualmente um processo de reviso de legislaes especficas que devem ajustar-se nova realidade institucional bem como a regulamentao de um conjunto de dispositivos constantes da Lei de Bases da Sade. O facto da Lei de Bases da Sade ter sido aprovada pelo Parlamento constitui uma forte garantia de sua legitimidade, envolvendo vrios actores parlamentares na sua discusso e aprovao. De igual, a auscultao de associaes representativas de actores do SNS, designadamente a Ordem dos Mdicos, a Associao dos Enfermeiros e outros agentes e profissionais da sade tem permitido que a produo legislativa neste sector responda positivamente s aspiraes dos envolvidos. Considerando a importncia que a Lei de Bases da Sade confere ao sector privado de sade, mecanismos de complementaridade entre os sectores pblico e privado de sade precisam, contudo, ser melhor definidos, e regulados, bem como um quadro claro de definio de domnios

12 e reas (tanto em termos clnicos como geogrficos) de interveno e de incentivo aos investimentos privados no domnio da sade. Constata-se, de igual modo, a necessidade de uma melhor articulao com as ordens e associaes profissionais no sentido de uma melhor definio dos mecanismos de acumulao de funes nos servios pblico e privado de sade, evitando que, em determinados contextos, um ou outro saia prejudicado. 4. Transparncia O SNS tem podido beneficiar do processo de reforma do Estado e da Administrao Pblica actualmente em curso. De uma forma mais especifica, constata-se que as reformas no domnio da gesto financeira, oramental e de recursos humanos no sentido de assegurar uma maior eficincia na gesto governamental, de tornar mais eficaz as aces, de melhorar a performance global e instituir uma sistema de governao poltica, econmica e financeira baseada na transparncia no processo de tomada de decises e na utilizao dos recursos pblicos tem beneficiado grandemente a accountability do SNS. Contudo, esta transparncia na gesto tem sido essencialmente no sector pblico de sade, uma vez que no existem mecanismos legais e institucionais de acompanhamento mais sistemtico e sistmico dos operadores privados de sade. O reforo do quadro de competncia do Tribunal de Contas, da melhoria do funcionamento do

Parlamento para o controlo das actividades governativas e o aperfeioamento dos servios de inspeco das finanas constituem passos dados no domnio da transparncia da gesto geral da Administrao Pblica e do SNS em particular. No entanto, existe uma necessidade do reforo dos mecanismos de controlo da gesto nos diversos nveis do sistema e a todos os actores envolvidos. De uma forma particular, parece ser fundamental que a Inspeco-geral da Sade entre em funcionamento, para, a par de outras instituies, acompanhar todas as actividades no domnio da sade. Neste mesmo quadro, devese colocar a necessidade do reforo dos servios centrais do Ministrio da Sade em termos de recursos humanos para, nomeadamente, os sectores da inspeco e da gesto administrativa e financeira. 5. Reaco do SNS s Demandas dos Utentes O SNS consegue dar cobertura nacional em termos de cuidados primrios de sade. A rede de cobertura geogrfica dos servios de cuidados primrios abrangente. A nvel dos cuidados diferenciados de sade nota-se um esforo significativo tanto a nvel da construo das infraestruturas de sade e dos equipamentos laboratoriais como dos recursos humanos nas mais diversas especialidades mdicas, de enfermagem e demais tcnicos de sade. Os Hospitais Regionais e Centrais inscrevem-se neste quadro. Quando, a nvel nacional, no existem recursos capazes de dar resposta s necessidades dos utentes, o SNS tem feito recurso s evacuaes, essencialmente para Portugal.

De igual modo, o sistema est dotado de mecanismos de seguimento e alerta rpidos que monitorizam a situao em termos de sade pblica e podem com uma certa rapidez responder a situaes sanitrias emergentes. 13 verdade, contudo, que algumas condicionantes e constrangimentos existem. Desde logo, deve-se apontar a problemtica do financiamento do sistema e a disperso territorial decorrente de um pas-arquiplago, bem como as fragilidades em termos de articulao das informaes sanitrias para, em tempo til, poder permitir a tomada de deciso. Com efeito, a centralizao do processo de tratamento e anlise de dados nos servios centrais do Ministrio da Sade no permite que as estruturas regionais e municipais, designadamente as Delegacias de Sade, possam atempadamente reagir s necessidades sanitrias. De igual modo, a fragilidade das Delegacias de Sade em termos recursos humanos constitui um constrangimento satisfao das necessidades sanitrias e no sanitrias das populaes 6. Equidade e Abertura Constitucionalmente o acesso sade um direito de todos os cidados e compete ao Estado assegurar que tal principio se concretize. Em termos de cuidados primrios da sade, a populao cabo-verdiana encontra-se, globalmente, bem servida por uma vasta rede de infraestruturas e servios de sade desde as Unidades Sanitrias de Base, passando pelos Postos Sanitrias, Centros de Sade e Hospitais. Mais ainda, a oferta por parte de privados de servios

de sade e de disponibilizao dos medicamentos refora a rede de prestao de servios. O SNS garante o acesso de todos aos cuidados de sade, independentemente da condio socio-econmica, do sexo ou do local de residncia. verdade que os utentes devem comparticipar nos custos de sade, mas os que so pobres e vulnerveis tm atendimento gratuito ou ento beneficiam de algum tipo de cobertura social, ainda que de forma pontual. Para facilitar o acesso medicamentoso, particularmente s populaes pobres, o SNS tem vindo a contar nos ltimos anos com a parceria do Programa Nacional de Luta contra a Pobreza que tem injectado no sistema cerca de 100.000 contos para compra de medicamentos. verdade, contudo, que ainda persistem, por vezes, nas farmcias pblicas problemas de ruptura de stock. No que diz respeito aos cuidados diferenciados, algumas dificuldades de acesso se colocam para as categorias populacionais mais pobres e as que residem em comunidades afastadas dos servios de sade, particularmente os centros de referncia. Alis, os indicadores de sade mostram que o encravamento de comunidades associado sua localizao relativamente longa dos centros hospitalares tendem a fazer agravar as condies de sade. Em termos de relaes de gnero no existe uma relao de causalidade directa entre os sexos e o acesso, a no ser quando se agregar outras variveis, designadamente a pobreza, ou melhor as condies socio-econmicas. Com efeito, no obstante a boa cobertura nacional do Servio

de Sade Sexual e Reprodutiva e dos servios primrios de sade, so as mulheres pobres, em regra chefes de famlia, que tm maiores dificuldades de acesso aos servios de sade. No entanto, globalmente constata-se uma busca progressiva por parte do SNS de responder de forma adequada as solicitaes dos utentes, diminuindo progressivamente as disparidades de acesso que resultam de uma ainda inadequada estruturao do sector, dos constrangimentos financeiros, tcnicos e de recursos humanos, bem como do aumento da exigncia e dos novos desafios sanitrios. 14 7. Eficcia e Eficincia Globalmente, o SNS tem vindo a melhorar a sua eficincia, quando se analisam os resultados obtidos e os custos investidos. O alargamento dos servios de sade e do nmero anualmente crescente de usurios atendidos seja em actividades de preveno seja de tratamento mostram que o SNS tem vindo a dar respostas s demandas da sociedade. A transio demogrfica e epidemiolgica vivida pelo pas tem feito, contudo, que novas necessidades apaream e novas exigncias constituindo uma fonte de presso sobre o SNS, particularmente em relao ao seu financiamento e sua sustentabilidade a mdio e longo prazo. Neste momento, cerca de 10% do Oramento Geral do Estado destina-se Sade e estima-se que se torna necessrio que venha a aumentar nos prximos anos para dar resposta aos desafios colocados pela PNS.

No sector pblico, tendo em conta os custos crescentes, medidas tm sido adoptadas no sentido de uma maior conteno e utilizao rigorosa das disponibilidades oramentais que, passa designadamente por mecanismos de gesto mais eficazes das aquisies de suprimentos para os servios de sade, bem como pela introduo de novas valncias mdicas, diminuindo, neste sentido, os custos designadamente com as evacuaes. No entanto, ainda persistem alguns pontos de estrangulamento e de ineficincia e que se prendem, nomeadamente, com a organizao dos servios e sua implicao na utilizao dos recursos humanos, a forte prevalncia de utilizao das urgncias para casos de consulta normal, dfice na comunicao organizacional, etc. De igual modo, a nvel dos recursos humanos constata-se ainda a inexistncia de uma sistema de gesto integrada, carreiras com pontos de bloqueio, dfice de pessoal tcnico em determinas reas, estruturas e servios, articulao deficiente para a definio de estratgias de formao de recursos humanos para a sade entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, etc. 8. Responsabilidade O SNS possui mecanismos claros e funcionais de seguimento e monitorizao das responsabilidades dos vrios actores intervenientes no SNS. Mecanismos internos de responsabilizao associados a estruturas externas asseguram a superviso da aplicao das normas e regulamentos financeiros e administrativos do sistema. verdade que grande parte dos mecanismos actualmente existentes destina-se a supervisionar o sector pblico que, neste

momento, largamente hegemnico. Contudo, a abertura do sector de sade actividade privada impe a necessidade de definir, afinar e implementar mecanismos de superviso e controlo da actividade privada de sade. Nos ltimos anos, assiste-se a uma esforo significativo de normatizao e institucionalizao dos mecanismos de seguimento do SNS, buscando assegurar a introduo de boas prticas no sistema. A implementao de rgos a nvel central, regional e local de definio, seguimento e avaliao das polticas pblicas denota a preocupao com a responsabilizao dos diversos stakeholders do sistema. 15 Deve-se, no entanto, sublinhar que as instituies de superviso, controlo e fiscalizao carecem de um reforo de sua capacidade organizacional designadamente em termos de recursos humanos. Neste contexto, o aprofundamento do quadro normativo de superviso, a separao das competncias dos diversos intervenientes, o reforo da capacidade institucional constituem desafios a enfrentar. 9. Inteligncia e Informao No domnio da informao sanitria, pode-se dizer que se tem vindo a registar uma melhoria substancial no sistema de produo de estudos e estatsticas de sade e o aumento da sua importncia na formulao de polticas de sade. De referir que tais estudos e estatsticas tm sido maioritariamente produzidos pelo Ministrio da Sade, assistindo-se contudo a um interesse

crescente de instituies universitrias de sade nacionais e estrangeiras bem como de investigadores individuais no estudo da situao sanitria do pas. Constata-se, contudo, que o SIS padece ainda de um conjunto de constrangimentos que vo da forte centralizao do processo de tratamento e anlise dos dados at a insuficincia de recursos humanos no sector da produo de estudos e produo de estatsticas, com particular relevo nas Delegacias de Sade. No que se refere difuso e disponibilizao de informaes, constata-se que existem mecanismos bastante eficazes nomeadamente a publicao impressa de estudos, relatrios e boletins de estatsticas, bem como o alojamento de todos os documentos em web sites do Governo, do Ministrio da Sade e do Instituto Nacional de Estatstica. Interessa sublinhar que todo o processo de reforma do SNS actualmente em curso tem tido como fonte de fundamentao e legitimao estudos e estatsticas produzidas. Com efeito, seja a PNS, seja o quadro legal e normativo produzido ou a Poltica nacional de Desenvolvimento Sanitrio em fase de concluso baseiam-se em estudos, diagnsticos e estatsticas produzidas. Novos estudos esto em curso e que devem dar inputs para definio de novas polticas sectoriais, designadamente o estudo sobre doenas no-transmissveis. Existem ainda informaes sanitrias produzidas a nvel de alguns servios especficos. Assim, informaes financeiras e sobre os recursos humanos so produzidos pela Direco Geral dos Recursos Humanos e Administrao e as relativas gesto dos medicamentos pela Direco Geral da Farmcia.

10. tica O SNS dispe de um Comit Nacional de tica em Pesquisas de Sade (CNEPS) cujo parecer vinculativo para o arranque das actividades de investigao. Criado recentemente, o CNEPS apreciou j quase uma dezena de projectos de investigao no domnio da sade. Ademais, as estruturas de sade, particularmente os Hospitais Centrais, atravs de sua Direces Clnicas, tm vindo a acompanhar as prticas dos agentes de sade, visando assegurar o respeito pela autnoma, a justia e o atendimento adequado dos utentes. Alm do 16 mais, a Direco Geral da Sade dispe de equipas de superviso que, periodicamente, visam as estruturas de sade no sentido de avaliar o cumprimento das boas prticas no atendimento aos utentes. De referir ainda que a Ordem dos Mdicos dispe de uma seco encarregue de acompanhar todas as questes que se prendem com a dimenso tica e deontolgica da profisso, dando seguimento aos casos apresentados pelos utentes. 17 INTRODUO A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera o desenvolvimento dos sistemas de sade como crucial. Com efeito, o conhecimento da governao do sistema de sade permite definir polticas de sade mais adequadas e melhor articuladas com as polticas globais do pas, uma vez que a prpria concepo do sistema de sade vai para alm da prestao dos servios de

sade colectivos e individuais para englobar outros aspectos relativos poltica pblica com incidncia na sade das populaes. Assim, o presente estudo tem por objectivo conhecer os contornos do sistema de sade em Cabo Verde no sentido de ajudar na compreenso dos seus objectivos, procurar compreender a sua performance e fornecer informaes aos planificadores, decisores e parceiros do pas na elaborao de polticas que devem de forma clara responder aos principais problemas do SNS (Servio Nacional de Sade) incidir sobre as funes-chaves do sistema. Este estudo surge da iniciativa do Escritrio Regional Africa da OMS e pretende ser um instrumento importante tanto para o Governo de Cabo Verde como para a prpria OMS no sentido de poder apoiar na definio das reas e domnios prioritrios de cooperao e interveno. Os sistemas de sade, quaisquer que eles sejam e, independentemente de pases ou sociedades, tm como objectivo principal melhorar o estado de sade da populao devendo, para o efeito, colocar disposio dos cidados servios adequados. Neste sentido, a prestao de servios de responsabilidade dos sistemas de sade, resultando de uma articulao optimal entre os recursos financeiros, humanos, materiais e medicamentos, deve almejar ser eficiente, eficaz e efectivo. Globalmente, as sociedades contemporneas investem na promoo da sade como um investimento social estratgico, uma vez que o estado da sade da populao de um pas tem forte impacto no desenvolvimento, influencia o grau de desigualdade econmica e social entre os

cidados. Neste sentido, o acento tnico das polticas de sade e dos sistemas de sade tende a estar colocado na sade e no no tratamento da doena. Em pases como Cabo Verde, o desafio da qualidade da prestao de servios de sade, por parte do sistema nacional de sade, condio necessria para que os objectivos de desenvolvimento do milnio possam ser realizados. Contudo, resulta praticamente como um consenso que as limitaes oramentais da maior parte dos estados em desenvolvimento aliadas a uma reduzida capacidade de gesto a todos os nveis do sistema de sade, constituem os grandes constrangimentos. O conceito de sistema de sade intrinsecamente sistmico no sentido que um conceito sinttico reagrupando todos os actores envolvidos na prestao dos servios de sade, sejam eles do sector pblico, privado, da sociedade civil, incluindo, de forma central, os utentes. Neste quadro, os servios prestados incluem os cuidados, incluindo a preveno, o diagnstico, o tratamento ou a reabilitao, e outras dimenses e componentes, no necessariamente destinados aos utentes (entendidos aqui como pacientes), como sejam a educao para a sade, a legisferao, a formao, a gesto, o saneamento, etc. 18 Embora o servio pblico de sade tenha um papel central no quadro do sistema de sade caboverdiano, como o dispe a Constituio da Repblica (CR), designadamente atravs dos artigos 7, 69 e 70, cada vez mais o sector privado tem vindo a desempenhar um papel crescente na prestao de cuidados de sade, ainda que, at o momento, essencialmente, nos centros

urbanos. Alis, a CR, no seu artigo 70, alnea d) estipula que o Estado deve Incentivar e apoiar a iniciativa privada na prestao de cuidados de sade preventiva, curativa e de reabilitao. Com efeito, tendo em conta os limites intrnsecos ao servio pblico de sade e considerando os objectivos consignados tanto nas Bases Gerais do Sistema de Sade quanto na Poltica Nacional de Sade, revela-se de todo importante o incentivo possibilidade de ofertas de cuidados de sades pelo sector privado, na perspectiva de alargar a prestao dos cuidados de sade, melhorando a qualidade e a performance global sistema. Cabo Verde tem feito avanos significativos no domnio do desenvolvimento humano nas ltimas dcadas graas, em grande medida, a uma srie de polticas inovadoras, bem como melhoria em termos de equidade e de igualdade de oportunidades no acesso ao SNS, ainda que persistam disfunes que explicam, alis, a reforma em curso no sector. Em Cabo Verde so notrios e significativos os avanos registados no sector da sade, desde a independncia, apresentando dos melhores indicadores da Africa sub-sahariana. Estudos mostram que Cabo Verde se encontra numa fase de transio demogrfica e epidemiolgica coabitando, neste ltimo domnio, doenas transmissveis com um conjunto crescente de doenas no transmissveis (cf. Poltica Nacional de Sade). De igual modo, assiste-se a um aumento progressivo de despesas com os custos de sade, decorrentes do alargamento do nmero de infra-estruturas de sade, do tipo de servios oferecidos e da mudana progressiva do perfil de doenas com incidncia em termos de necessidades de equipamentos e tecnologias para apoio ao diagnstico e tratamento, bem como

para medicao. Assim, os principais problemas relacionados com o sistema de sade parecem estar relacionados com a forte incidncia da pobreza com implicaes nos cuidados primrios de sade, bem como o financiamento do sistema. A anlise do sistema de sade cabo-verdiano mostra igualmente que, neste momento, ela se encontra em processo de reforma, decorrente em grande parte da constatao dos problemas atravs referenciados. Neste mbito, emergem como prioridades da reforma: z) o reforo dos centros de sade, com prioridades para as zonas rurais e peri-urbanas; b)reforo dos hospitais de referncia; c) aumento da capacitao dos recursos humanos; d) reforo da capacidade de planeamento, organizao, gesto e avaliao; e) reforo dos programas prioritrios; e f) reforo da participao da comunidade. A anlise da governao do sistema de sade assume a perspectiva segundo a qual a governao no diz respeito unicamente aos governos. Tal como definido pelo PNUD, a governao concebida como exerccio da autoridade poltica, econmica e administrativa na gesto dos assuntos de um pas e a todos os nveis. A governao cobre todos os mecanismos, processos e instituies complexas por intermdio dos quais os cidados e os grupos asseguram a defesa de seus interesses, tentam amainar as suas divergncias, exercem seus direitos e assumem as suas obrigaes perante a lei (OMS, Cadre pour lvaluation de la 19 gouvernance des systmes de sant dans les pays en dveloppement: Passeport pour une bonne

gouvernance) No domnio da especifico da sade, o conceito da governao pode igualmente nos remeter aos conceitos de stewardship, ou administrao geral dos sistemas de sade, designando o conjunto de funes assumidas pelos poderes pblicos tendo em vista atingir os objectivos nacionais de sade. Por sua vez, a OMS, no Relatrio Mundial 2000, define um sistema de sade com sendo aquele que inclut toutes les activits dons le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la sant ( OMS, 2000: 5). A operacionalizao da anlise da governao do sistema de sade deve considerar que os objectivos ltimos do servio nacional de sade, que visam a melhoria do estado global da sade da populao, recobrem, de entre outras, dimenses como a equidade, a cobertura, o acesso, a qualidade e os direitos dos pacientes. Do mesmo modo, permitem apreender os papis e as responsabilidades dos sectores, pblico, privado e de solidariedade social, bem como da sociedade civil, na prestao e financiamento dos cuidados de sade O Relatrio Mundial da Sade 2000 identificou os seguintes objectivos da reforma do sector de sade e que devem orientar as discusses acerca dos propsitos desta reforma e da medida de seus resultados. Neste contexto, tais objectivos so os seguintes: a) Eficincia, referindo-se relao entre os resultados obtidos e os recursos empregados. No que diz respeito eficincia do sistema de sade, deve-se ter presente que ela no apenas uma questo oramental ou mesmo econmica. Com

efeito, um Sistema Nacional de Sade no eficiente tem custos sociais elevados e irreversveis e no contribui para ganhos em sade, no podendo, igualmente, ser justo; b) Qualidade, compreendida como um conjunto de actividades planeadas, baseado na definio de metas explicitas e na avaliao de desempenho, abrangendo todos os nveis e cuidados, tendo como objectivo a melhoria continua da qualidade dos servios ( Recomendao n 17 do Conselho de Ministros do Conselho da Europa); c) Equidade, entendida como ausncia de diferenas evitveis ou remediveis entre grupos de pessoas, sendo definidas segundo critrios sociais, econmicos, demogrficos ou geogrficos. Relativamente sade, a ausncia de equidade ultrapassa as simples desigualdades relacionadas com as determinantes da sade, o acesso aos recursos necessrios para melhorar a sade ou conserv-la ou aos resultados em matria de sade. Ela resulta tambm da impossibilidade de evitar ou ultrapassar as injustias ou no respeito dos direitos humanos; d) Responsabilizao do cliente, principais responsveis pela sua prpria sade, juzes dos servios por ele recebido, controla a qualidade e os custos e participa no pagamento dos servios prestados; e) Sustentabilidade, est relacionada com a perspectiva da necessria continuidade dos aspectos econmicos, sociais, culturais e ambientais da sociedade humana em geral e que, no contexto, da sade, remete para a necessidade de edificao de um sistema que seja economicamente vivel, mas que no relegue para plano marginal a exigncia 20 de ser socialmente justo e culturalmente aceite, alm de ser ecologicamente correcto. Em Cabo Verde a reforma do Sistema Nacional de Sade, em curso de implementao, ainda que no de forma explicita, assume como objectivos os definidos pela OMS. Sade e Desenvolvimento

O acesso de pessoas pobres, vulnerveis e desfavorecidas aos cuidados de sade mais difcil, ainda que sejam a elas a, de forma mais frequente, adoecer e a morrer mais jovens. Estas injustias ficam mais agravadas quando se vive mais tempo, com o aumento da esperana de vida, num mundo dominado pela opulncia e o conhecimento. Neste mbito, a sade deve ser colocada no centro da luta contra a pobreza e nas realizaes do Objectivo do Desenvolvimento do Milnio. Os sistemas de sade frgeis e desiguais, designadamente quando so confrontados com uma penria de recursos humanos ou quando esto desprovidos de meios de financiamento durveis, representam um obstculo significativo ao alargamento dos programas de luta contra doenas necessrias para atingir os grupos alvo previstos nos ODM: reduzir a mortalidade materna e infantil, combater o VIH/SIDA, a tuberculose e o paludismo e tornar os medicamentos essenciais disponveis e acessveis nos pases em desenvolvimento. Por isso, consensual hoje em dia que os governos e os pases devem colocar a sade no centro de todas as polticas, designadamente as econmicas e de desenvolvimento. No mesmo sentido, vai a necessidade de se promover iniciativas sociais, polticas e econmicas que, integradas no sistema de sade, podem contribuir para melhorar a qualidade do servio prestado. Em Cabo Verde a forte incidncia da pobreza e o desemprego tendem a fazer com que uma

parcela significativa da populao seja vulnervel, tanto do ponto de vista da doena como de acesso aos cuidados de sade sejam eles primrios ou diferenciados, embora a CR e demais documentos de poltica assegurarem o acesso universal aos cuidados de sade a todos. Com efeito, de acordo com os dados do Inqurito Despesas e Receitas Familiares (IDRF 2001/2002) e o estudo sobre o perfil de pobreza dele decorrente, 172.727 pessoas, ou seja 37%, viviam abaixo do limiar da pobreza. Destes, 93.000 so muito pobres, representando 53% do total dos pobres ou 20% da populao do pas. Tendo em considerao que grande parte deste grupo vive na zona rural 51% da populao rural pobre e apenas 25%, na zona urbana o , uma poltica concertada, global e descentralizada fundamental de forma a permitir uma cobertura integral aos grupos vulnerveis. A evoluo dos indicadores econmicos, particularmente o crescimento contnuo e robusto do PIB que em 2006 ter atingido cerca de 10,9% indiciam, pelo menos em termos absolutos, a melhoria das condies de vida e a reduo da pobreza absoluta. Em termos das condicionantes da sade, os dados do IDRF mostram que, apenas 11 de cada 100 agregados pobres esto ligados rede de gua potvel e 41% dos agregados familiares no pobres tm essa facilidade. Contudo, a situao tende a melhorar de forma progressiva. No que diz respeito ao aprovisionamento em gua potvel constata-se que a percentagem da populao com acesso passou de 32.7% em 2001 para 39.4% em 2006. 21

Esta situao pesa pela negativa em termos de obteno da casa de banho e retrete, dado que a gua fundamental para manter a funcionalidade destas situaes. Assim, apenas 45% dos 95.257 agregados familiares tm casa de banho e retrete, sem esquecer que