DIAGNSTICO RADIOGRA FICO DE CARIES II El diagnstico es algo esencial, para hablar no solo del diagnstico de caries sino que

de cualquier patologa tanto en medicina como en odontologa; los conceptos de especificidad y sensibilidad y valores predictivos, son conceptos que nos van a permitir evaluar cualquier nueva tecnologa de diagnstico que surja, no solo en cariologa, tambin en ciruga Oral, y cualquier rea de la medicina en general. Veremos el diagnstico radiogrfico de la caries, enfocndonos en algunos aspectos tcnicos, viendo conceptos bsicos de la interpretacin radiogrfica de la imagen que obtendremos, esto se ve ms a fondo en clnica integral del adulto. Est el paciente, al que le realizamos un examen clnico y adems nos apoyaremos en mtodos complementarios de diagnstico, el principal de ellos y que se utiliza casi desde que se invent la radiologa. En 1895 Roentger descubri los rayos X, cuatro meses despus, ya haba un dentista en Estados Unidos que estaba tomando la primera radiografa. Una de las reas donde ms radiografias se sacan, puede ser de que no a todos de los que estn en la sala le hayan tomado una radiografa de pie, pero si a todos le han tomado una radiografa dental, ya sea periapical, o bitewing, que son tipos de radiografas intra orales, y algunas especficas como radiografas panormicas. Pero vamos a ver que dentro de la radiografa, la que nosotros utilizamos para el diagnstico radiogrfico son las radiografas intraorales, especficamente Bitewing. Los requisitos fundamentales para el diagnstico de caries, esto lo haremos luego de evaluar el riesgo cariognico del paciente, el examen clnico general, se procede con el examen clnico intra oral, y el examen clnico intraoral, referido al diagnstico de caries requiere en primer lugar: Diente limpio: necesario realizar una profilaxis previa, para eliminar todo tipo de depsitos duros y biofilm que est recubriendo las lesiones. Diente seco: una capa de saliva sobre el diente, cambia el ndice de refraccin de la superficie del diente, pudiendo enmascarar una lesin insipiente, como una mancha blanca. Buena visin: se necesita un buen acceso, esto significa que es necesario utilizar de manera correcta la iluminacin, ya sea reflejndola, mediante el uso correcto del espejo, l cual puede servir para dos funciones, en primer lugar para tener un acceso visual a algn rea donde no se tiene acceso visual directo, reflejando la superficie; o dos: para concentrar la luz en alguna zona especfica. Adicionalmente se puede agregar el uso de magnificacin, por supuesto solo sirve si se sabe lo que se est buscando. El examen clnico visual, necesita necesariamente complementarse con un examen que permita observar o determinar aquella superficie del diente a la que no se tiene acceso visual directo. Se tiene acceso visual directo a la cara vestibular, oclusal y cara palatina o lingual. Pero a las caras proximales no tenemos acceso visual directo de buena manera, ya que no se puede acceder a examinar esa cara si es que no es con la separacin temporal de los dientes, es mediante una radiografa bitewing, la que permite verificar el estado de mineralizacin o desmineralizacin de esa superficie.

En radiologa existen radiografas extraorales e intraorales. En las intraorales la placa est dentro de la boca, en las extraorales est fuera de la boca. Un ejemplo de radiografa extraorales, la panormica, y uno de intraoral, la periapical. Dentro de las introrales, existen dos grandes tcnicas, unas que buscan obtener informacin del a raz del diente, que son las tcnicas periapicales. Y aquellas que quieren obtener informacin de la corona del diente o tcnicas coronales. Para efecto del diagnstico de caries, las radiografas ms utilizadas son las Intraorales Coronales. Y dentro de ellas existen, la radiografa Bitewing o aleta de mordida, donde el paciente muerde un elemento que sirve para posicionar la placa; y la radiografa de ngulo bajo, que es esencialmente la misma, pero que se ocupa cuando el paciente es desdentado maxilar y no tiene como morder, pero la ubicacin de la placa es exactamente la misma.

De los mtodos diagnsticos de caries, hay mltiples mtodos, el ms utilizado es el visual, y el radiogrfico. El visual sirve para las caras visibles del diente, vestibular, palatina o lingual y oclusal. Para las caras proximales su utilidad es relativa, porque requiere un paso intermedio donde se separe el diente, lo que se hace con unas gomitas que se ponen entremedio de los dos dientes, para lograr un espacio y poder observar lo que pasa en proximal de forma directa. El examen Tctil, es decir mediante una sonda, la cual se pasa por la superficie del diente usa para ver la integridad de sta, esto en este momento ya casi no se hace, pero si tiene importancia en ver el estado de restauraciones, y en algunas situaciones cuando tenga utilidad, pero solo si es usada con mucho cuidado y de manera muy especfica; jams como se utilizaba antiguamente donde se colocaba la sonda encima del diente y se presionaba, y si la sonda quedaba retenida, eso indicaba de que haba caries, eso no tiene ninguna validez cientfica, no hay ningn estudie que apoye que un grupo de dentistas usando sonda detecten mejor las caries que un grupo de dentistas, todo lo contrario, el grupo de dentistas de manera visual detecta ms lesiones, con el peligro adicional de el uso de una sonda de caries sobre una superficie a la cual puede perforar , transformando esa lesin que es reversible en una lesin irreversible, es por eso que hoy en da no se utiliza. El examen radiogrfico que en conjunto con el examen visual es el que nos entrega el criterio de sensibilidad y de especificidad. Recuerden que un buen test de diagnostico es aquel que detecta a los enfermos y a los sanos, no hay uno que sea perfecto. A veces se aprecia una relacin inversa entre ambos conceptos, por lo general cuando un test es muy especifico es menos sensible y viceversa.

Pero quiero dejar en claro algo, que un test sea 100% sensible o 100% especifico no me sirve de mucho. Por ejemplo: supongamos que este curso, el grupo de la derecha tiene un patologa X y el grupo de la izquierda esta sano, si yo aplico un test a todo el curso y este me indica que estn todos enfermos o tienen la patologa Cul es la sensibilidad del este test?, R: mi test es 100% sensible por detecto a todos los enfermos (indirectamente reconoci que los el lado derecho estn enfermos (le achunto!) pero tambin me dijo que los del lado izquierdo estaban enfermos), esto no lo hace un test bueno porque me dijo que TODOS estaban enfermos y nosotros sabemos que eso no es as, por ello es necesario mezclar la sensibilidad con la especificidad. Ahora caso contrario, si aplico el test y me dice que todos estn sanos, Cual es la especificidad?, 100% tambin (reconoci a todos como sanos), lo cual nos arroja que su utilidad es poca. Esto deben tenerlo en cuenta, no siempre un test con alta especificidad o alta sensibilidad por separado es un test bueno. El examen radiogrfico nos permite ver las caras de los dientes, no existen mayores contraindicaciones con respecto a este uso, salvo algunas como en el primer trimestre del embarazo, de todas maneras con una adecuada proteccin radiogrfica se puede tomar perfectamente la radiografa (pero igual es mejor prevenir y esperar que pase el primer trimestre del embarazo) Ahora, hay nuevos exmenes, algunos que utilizan fibra ptica, otros que son exmenes basados en la conductividad elctrica del diente, pero estos estn en desarrollo y los veremos ms adelante.

Radiografa Bite Wing Ahora aboqumonos a lo que nos interesa la radiografia Bitwing, Es la ms utilizada en la zona proximal y se conoce tambin con el nombre de aleta mordida, puesto que el paciente muerde la radiografa al colocarla en el diente. Permite identificar lesiones y hacer un seguimiento de estas, cuando se utiliza como herramienta estandarizada. Una investigacin en el ao 1984, dijo que estas eran poco sensibles a las lesiones de mancha blanca, esto ustedes lo van a tener que confrontar con los estudios actuales de las radiografas Bitewing (al final saldrn los papers que deben leer) Hay pequeos cambios tcnicos, en las angulaciones del rayo, en el Kilovoltaje o tiempo que exposicin que pueden alterar la imagen, sea para un mismo paciente, con distintos cambios en la angulacin, o cambios en el Kilovoltaje o amperaje nos pueden dar imgenes distintas. La capacidad de la radiografa Bite Wing para detectar lesiones vara segn el diente examinado, Esto es debido a que el grosor de esmalte o de tejido duro va a variar entre diente y diente, considerando esto , en qu dientes se puede apreciar mejor una lesin incipiente? una cara mesial de un molar, o en la cara mesial de un premolar?, obviamente en la cara mesial del premolar se observara mejor una lesin incipiente.

 Y adems, el estado clnica de una radiolucidez varia segn la actividad cariogenica de nuestro paciente, por lo tanto dos imagen radiogrficas totalmente iguales, pueden corresponderse con situacin clnicas totalmente distintas segn el riesgo del paciente. (sea no podemos abocarnos a una simple imagen radiogrfica, sino que tenemos que sumarle al parte clnica y as poder determinar el estado final de la lesin) En lo que si hay consenso es que en lesiones pequeas radiogrficas, se coinciden con lesiones pequeas. Y que el examen radiogrfico revela ms lesin que la exploracin clnica. Esta es la situacin en la que nosotros nos encontramos. En los libros podemos ver cules son las distintas lesiones con las cuales nos podemos encontrar, tenemos un paciente y vamos a ocupar nuestra placa Bite Wing que es una placa alargada, nosotros en realidad no la ocupamos por qu no nos da una angulacin que se corresponda con la forma de la arcada, y para poder tener ese efecto, tomamos dos radiografas, una a nivel de los molares y otra a nivel de los premolares para as poder conservar la curva de la arcada, sino habra sobre proyeccin de estructuras. Tenemos algunos casos en los que las lesiones son evidentes. Esto al igual que el examen clnico de lesiones cavitadas no requiere ninguna habilidad. Esta es la situacin clnica a la que nosotros nos enfrentamos. En base a la informacin del examen clnico y el anlisis de riesgo del paciente ustedes van a tener que tomar decisiones de tratamiento. Radiografa Bite Wing estandarizada La radiografa Bite Wing la tomamos de manera estandarizada, eso quiere decir que nos permite tomar siempre la misma radiografa. Posee 3 caractersticas: La radiografia Bite Wing en s permite la deteccin de lesiones proximales. La estandarizacin permite el seguimiento, permite que nosotros tomemos una radiografa en algn momento en el tiempo y que podamos tomar otra en 1 o 2 aos despus, y podamos hacer una comparacin, de manera que la estandarizacin no vari. Permite estimar la profundidad de la lesin vamos a ver que radiogrficamente si bien existen clasificaciones de caries dentinaria profunda, desde el punto de vista estricto como vemos una imagen bidimensional de una estructura tridimensional nosotros no podemos hablar en rigor de profundidad. Desde el punto de vista radiogrfico se habla de profundidad aparente. Esto ustedes lo tienen que comparar con la evidencia actual: Se dice que es poco sensible a lesiones pequeas Se requiere una desmineralizacin mnima para que la radiografa pueda detectar un cambio radiogrfico. Esta desmineralizacin mnima puede variar segn el paciente y el diente examinado. En general se necesita a los menos un 20% de desmineralizacin para que se pueda a comenzar a detectar en una radiografa. Puede ser 20 o 40% de acuerdo a los investigadores. Solo identifica hipomineralizaciones (disminucin de la calcificacin) Puede sobre o sub estimar la profundidad.

Principalmente para lesiones proximales, ya que en lesiones oclusales no tiene implicancia porque hay mucha sobreproyeccin de estructuras. No es tan relevante clnicamente el que no detecte lesiones oclusales, ya que tenemos acceso directo, y lo que manda en una lesin oclusal es el examen clnico directo.

Interpretacin de la imagen radiogrfica Todas las imgenes radiogrficas las pueden interpretar teniendo en cuenta 2 elementos principales: En primer lugar, nosotros vemos una imagen bidimensional de una estructura tridimensional, por lo que debemos reconstruirla mentalmente. En segundo lugar lo nico que nosotros vemos son las concentraciones relativas de calcio.

Deteccin de caries Entonces vemos si desde el punto de vista histolgico hay una prdida de minerales.

Factores que influyen en la interpretacin Hay factores propios de la tcnica misma, dentro de ellos se encuentran: mAmp (miliamperaje): cantidad de electrones kV (kilovoltaje): fuerza con la que llegan los electrones. Revelado

Cuando ustedes vayan a trabajar al un consultorio por ejemplo, en la maana se van a dar cuenta que los lquidos van a estar ms fros, obtenindose una imagen distinta en comparacin con la tarde que ya van a estar tibios. Cambio de la angulacin horizontal. Cambio de la reproducibilidad de la tcnica.

Esto hay que tratar de mantenerlo lo ms estandarizado posible. Este es el estandarizador, que es de plstico, tiene una parte donde se coloca la radiografa y un vstago gua. Presenta, adems, una superficie plana para que el paciente lo muerda y la placa queda por dentro de la cavidad oral del paciente, y el vstago nos indica cmo debemos angular el rayo. Se deben tomar 2 radiografas, y si debemos tomar un bitewing lateral debemos tomar 4 (2 por cada lado). Se toman 2 porque el arco tiene una curva, por lo tanto, tomamos una a nivel de los molares, y otra a nivel de los premolares. Es por esto que utilizamos una radiografa que se vende en el comercio que se llama radiografa bitewing, que es una radiografa larga, porque abarca desde molar a premolar en una zona donde el rayo va a entrar perfectamente con una angulacin horizontal apropiada.

El rayo debe ir perpendicular a las caras proximales del diente, para evitar una sobreproyeccin de las caras proximales, por lo tanto, va a perder valor diagnostico la radiografa resultante. Porqu no nos sirve la radiografa periapical? por un problema en la angulacin (de tipo horizontal). Presenta una variacin en la angulacin de tipo horizontal. Por ejemplo, si nosotros tenemos un diente, y le tomamos una radiografa periapical vamos a obtener una imagen como esta (ver imagen). Si nosotros queremos, por ejemplo, identificar tejido carioso debajo de la restauracin, con esta angulacin nosotros no vamos a obtener exactamente la misma imagen porque va a ver una sobre proyeccin de cualquier estructura que este en la corona con lo que este debajo de la restauracin. Cmo podemos obtener una imagen para poder ver el estado de una restauracin por debajo? Disminuyendo la angulacin horizontal y eso es lo que hace la radiografa bitewing, la cual es cero. La radiografa tampoco nos va a servir para observar lesiones que este en las caras vestibulares o palatinas o linguales, porque va a ver una sobre proyeccin de estructuras. Por ejemplo, si nosotros tenemos una imagen radiogrfica de este tipo (bitewing) nosotros vamos a tener una imagen sobre proyectada en la cmara pulpar cuando puede representar, por ejemplo, una restauracin que este sobre proyectada a nivel cervical vestibular, o cervical palatino lingual. De todas maneras nosotros vamos a identificar de qu lado del diente est.

Por lo tanto, lo nico que nosotros podemos ver bien, con un radiografa bitewing es el estado de las zonas proximales del diente.

Ahora, debido a la anatoma normal del diente y a los fenmenos absorcio proyeccionales de la radiografa se forman una sombre de imgenes que pueden parecer caries pero que no son caries clnicamente. Principalmente a nivel de las cuas cervicales.

La imagen radiogrfica se correlaciona con una imagen clnica y una imagen histolgica. En general la imagen radiogrfica es menor que la imagen histolgica. Por lo tanto, imgenes radiogrficas mayores se correlacionan con lesiones mayores, y viceversa. Esto varia, en que se requiere una desmineralizacin mnima y adems u grosor suficiente para que la radiografa recoja la informacin de esa zona. Una lesin que puede tener la misma profundidad del esmalte puede dar 2 imgenes distintas en base a la cantidad de superficie que est comprometida. Si tenemos un punto de contacto, el biofilm se va a depositar en una zona puntiforme, va a dar una lesin radiogrfica de esta manera, en cambio, un punto de contacto mas extenso como en casos de restauracines desajustadas con el diente vecino, va a dar una lesin mas extensa, sin que la profundidad sean iguales.

Por esto es que permite estimar la profundidad parcialmente.

Dependiendo del diente donde se tome la radiografia, por ejemplo aqu tenemos un molar y un premolar, y de la zona del diente dependiendo de la cantidad de tejido que tenga que atravesar va a haber ms o menos informacin. Por eso es que a nivel oclusal no es tan fiable como a nivel proximal.

Aqu se est tomando la radiografa. Es bastante simple tomar la radiografa porque se debe considerar el vstago que nos da la angulacin exacta con la cual hay que tomarla, la que tiene que ser siempre cero la horizontal y la vertical va a depender de lo que indique el vstago. Como se clasifican estas lesiones: Hay muchas, en este momento, en la literatura a nivel de Papers and Journals.

La ms simple es la que indica una lesin de esmalte o dentina indicando la mitad de esmalte o tercio de dentina comprometida: E1 si es la mitad externa del esmalte E2 si es la mitad interna del esmalte D1 tercio externo de la dentina D2 tercio medio de la dentina

 D3 tercio interno de la dentina El esmalte se divide en 2 y la dentina en 3 tercios. la clasificacin que veremos en imagenologa, es de: lesin de caries incipientes o profundas, esto se ve en el rea especfica. En los informes veremos caries incipientes o caries de esmalte; o Caries dentinaria profundas o extensas, dependiendo del radilogo del informe. York lo clasifica en R (erres!)r0-r1- r2- r3- r4 Y la clasificacin de Kidd que tiene 4 estadios. Aqu se toma una radiografa bite-wing estandarizada, primero reconocemos que es estandarizada por que se ver el vstago. Siempre se ve por debajo del punto de contacto es ah donde tenemos que ver si hay lesin. Qu hacer cuando una lesin a superado el lmite amelodentinario o ya est en dentina? Tenemos dos grandes reas del tratamiento de la caries, rea no invasiva, en donde podemos remineralizar el diente, y cuando ya el diente ha perdido la integridad superficial, cuando la prdida de minerales ya no puede ser remplazada por terapia mineralizante hay que devolver la forma y funcin, ya hay que intervenir con un tratamiento invasivo. Usualmente se hace una cavidad y se obtura. Cuando se interviene? El consenso actual es que se interviene cuando hay una cavidad y esta retiene el biofilm. Veremos que hay cavitaciones que no retiene biofilm y no tienen compromiso esttico de puede usar un tratamiento no invasivo. Por ejemplo en las lesiones cervicales Pero, en general cuando hay una lesin proximal cavitada es difcil la higiene, esta retiene biofilm y el avance es ms rpido. Por lo tanto una lesin proximal cavitada debe ser intervenida para que no progrese.

Las lesiones de hoy en da son totalmente distintas a las lesiones de1972. En este ejemplo en particular ocurre un caso de Sobre-tratamiento 15 % est cavitada, cuando llega a la mitad interna del esmalte el 25% est cavitada, cuando llega a la mitad externa de la dentina el 35% est no cavitada.

R1 En una zona con poco flor en la mitad externa del esmalte el 16.67% esta cavitada y un 9 % esta cavitada en una zona con alto contenido de flor. Y en las lesiones que llegan al lmite amelodentinario en Santiago el 70% estn cavitadas; pero la misma lesin radiolgica en una zona con alto contenido de flor solo el 42 % esta cavitada. Cuando se indica restauracin en lesiones del limite amelodentinario se est sobretratando. No existe un esmalte que nos indique una lesin cavitada. No se puede llevar el mismo criterio de diagnostico de una zona a otra, ya que influyen por ejemplo la floracin tpica de agua en una zona y otra. El contexto del lugar determina el tratamiento. Por ejemplo en Iquique, hay 2 ppm de fluoruro natural. Y qu pasa si alguno de ustedes se va a trabajar a las 8va regin? Cul es la prevalencia de caries? Cunto flor est disponible? Esas son las preguntas que tenemos que responder. Hay lesiones que a veces se inician en la zona cervical debido a la perdida en la altura sea, y esto es comn, porque antes haban ms adultos con dientes perdidos, en cambio hoy tenemos ms adultos con dientes, pero ahora tambin tenemos ms adultos con enfermedad periodontal, porque la nica forma de que haya enfermedad periodontal es que haya dientes. Esta es una radiografa (que no est) con un Angulo horizontal es cero (es igual que una raya), que se ve una muy buena imagen de la zona interproximal. Si tuviesen que decir Cul es el estado de esa lesin?, supongamos que es una paciente de 42 aos, el estado de esa lesin lo ms probable sera no cavitada, porque aqu vemos trtaro (placa dental calcificada) esto habla que hay una baja de pH sostenida pero en presencia abundante de minerales, y eso hace que se deposite trtaro). Pero si tenemos la duda, observamos directamente. Por eso es que la radiografa bite-wing no solo sirve la para ver el estado de las superficies proximales sino que tambin para ver el estado de restauracin. Estas son las rea que se ven como lesin pero no son lesiones (producto de la tcnica), recuerden que siempre tiene que haber biofilm para que haya caries, por lo tanto aqu es muy poco probable para que haya caries, pero si en el tercer molar, hubiese impactado y hubiese creado una zona de retencin, y ah hubiese podido haber una lesin. HOMBROS: desajuste, con exceso o por defecto. Factor de retencin de biofilm y esto va a provocar una lesin Hay problemas adicionales con restauraciones plsticas, porque hay o no caries bajo esto? Aqu tenemos una lesin, punto de contacto, ABAJO. La forma de la lesin ser en forma de pirmide con la base hacia donde est el biofilm. En general se dice que: Las lesiones proximales estn como una pirmide invertida Lesiones oclusales tienen forma de 2 conos

En realidad cualquier lesin que sea es de superficie lisa, las lesiones de fosas y fisuras por ejemplo, son todas superficies lisas. Es como si tomaran esta superficie y la juntaran con otra.

Si esta lesin tiene amplia superficie, recuerdan esa diapositiva que vimos donde apareca una puntiforme y otra que era extensa? Lo veremos directamente: aca hay que poner ojo con este tipo de lesiones que ustedes pueden ver, (indica una lesin al power) esa lesin. Mas bien dicho esa translucidez, es una lesin o no es una lesin, eso es lo que ustedes tienen que ver Estos son los resultados distintos de investigaciones con el promedio de lesiones cavitadas En los 70 haba un estudio en que casi el 50% de las lesiones que estaban en el lmite amelodentinario estaban cavitadas. Este promedio fue bajando segn fueron avanzando las investigaciones en el tiempo. En el 90 tenemos 4 investigaciones que muestran que un 15% de las lesiones que estn en el lmite ad estn cavitadas, Por qu pasa esto? para simplificar ms las cosas, actualmente tenemos a disposicin tratamientos mnimamente invasivos que preservan las estructuras del diente, incluyendo dentina que antes se removan (en 1 diente se elimina solo la dentina infectada y se deja la afectada). En esto se ha demostrado a medida que pasa los aos se mantiene totalmente bien. Fjense aqu (otra Rx que no est :S): remocin parcial de caries y se deja la dentina afectada que antiguamente y no tan antiguamente, como hasta 5-10 aos atrs que en el 92% de los dentistas esto se saca. Si esto se deja, se va a endurecer y va a dar un muy buen sellado marginal. La mejor proteccin para el CDP es la dentina.

Ahora cual es la utilidad que nos brinda la radiografa bitewing: Esta es una investigacin muy interesante de Morgan, donde muestra para distintos grupos etarios el % de lesiones de lesiones que se ven clnicamente, y el % de lesiones que se ven radiogrficamente: Para el grupo entre 17-20 aos se veian 200 lesiones clnicamente, y en la radiografia se veian 100 lesiones, por lo tanto en la radigrafa se ve un 25% ms de lesiones, hay 52 lesiones que no se podan pesquisar clnicamente. Para el grupo de 21-25 aos, hay un 20% de lesiones ms que se pueden detectar mediante la radiografia. En el grupo de 26-30 aos 31%, osea para superficioes oclusales da aprox. Un 25% ms de informacin.

*Ahora, interesante un anlisis que hicieron de gente que habia estado expuesta a fluor y gente que no habia estado expuesta a fluor. Y para las superficies proximales:

Ustedes pueden detectar clnicamente 30 lesiones y exclusivamente radiograficamente ms de 100 lesiones, por lo tanto si nosotros hacemos un examen exclusivamente clnico, o si nosotros hacemos un diagnstico en base solo al examen clnico: NO sera correcto, pues se est perdiendo mucha informacin acerca del real estado de los dientes. De hecho si tomamos una radiografia bitewing, se puede detectar un 300% ms de lesiones. * examen clnico= superficie oclusal *radiografa bitewing = examen proximal (muestra una radiografa): esto claramente es una lesin cervical, ahora el problema es si, esto es caries..

En dientes anteriores no se puede tomar bitewing, se toma la tradicional periapical que sirve para ver el estado de superficies proximales. Es difcil determinar si esta correcta la anatomia de una zona proximal, as que ac Uds. pueden se pueden valer de otros mtodos diagnostico, usando seda dental, separacin dental temporal, adems de eso las posiciones dentarias van a modificar la superficie donde van a trabajar, por ejemplo en un tercer molar que le falta el antagonista comienza a sobre erupcionar fjense aqu hay una lesin, esa lesin antes estaba bajo el punto de contacto pero como ha ido erupcionando la lesin se ha ido corriendo. Podemos ver lesiones proximales, lesiones que simulan ser caries pero no lo son, lesiones poco usuales, algunas que son clnicamente evidentes pero con una radiografa bitewing Uds. puede ver la proximidad que hay entre la lesin y los cuernos pulpares. Este es el problema que conversbamos hace unos momentos, lesin proximal con un tercio de compromiso dentinario, la pregunta es estar vital? Eso es lo que debemos buscar. El problema de esas lesiones es producto de la formacin de la anatoma, recuerden la imagen tridimensional, y es as como esa lesin es en este caso del surco vestibular, porque en ese surco hay un tejido que radiogrficamente se ve menos por lo tanto se ve una zona radio lucida en comparacin a la zona contigua que se ve ms radiopaca. En zonas anteriores la radiografa periapical convencional les sirve, pero no importa porque aqu tenemos acceso clnico visual directo. Por qu esta lesin? Es sobre el punto de contacto, paciente con actividad cariogenica. Esto lo ms probable es que sea lesin, podra ser una hipomineralizacin pero es poco probable ya que hay que tomar en cuenta la actividad del Bofilm, si Ud. esto lo obtura no est arreglando el problema de la actividad del biofilm, solo esta enmascarando el problema, no se est tratando el proceso en s. Esto es lo que ocurre, el 75%de las obturaciones son recambiadas a los 5 aos debido a caries secundarias. Y, esta es la radiografia que habamos colocado al comienzo Cuntas lesiones encontraron? Ninguna. Finalmente se utiliza el examen radiogrfico en aquellas superficies a las cuales no tenemos acceso. Para el examen de un paciente se necesita: Anlisis de riesgo cariogenico. anlisis de factores de riesgo. anlisis clnico directo el cual debe ser acompaado de un examen radiogrfico.