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GUNA INTRODUCCION

La gingivitis lcero-necrotizante aguda ( GUNA ) es una infeccin gingival rpidamente destructiva de etiologa compleja. Se caracteriza clnicamente por necrosis de la papila interdental, sangrado espontneo, dolor y halitosis. En caso de ausencia de tratamiento, puede extenderse lateral y apicalmente (durante la aparicin de sucesivas recidivas) y transformarse en una periodontitis lcero-necrotizante aguda ( PUNA ) con destruccin del soporte seo dental. La caracterstica diferencial con respecto a otras entidades patolgicas periodontales le viene atribuida por tener lugar en un huesped que presenta alteradas sus resistencias frente a las entidades bacterianas patgenicas. Existe una situacin inmunitaria comprometida de forma temporal que facilita la invasin bacteriana y la manifestacin de la enfermedad.

OBJETIVO Establecer los lineamientos necesarios para que los profesionales que laboran en el servicio de odontologa puedan tomar decisiones adecuadas con relacin al manejo, diagnstico y tratamiento de la gingivitis lcero-necrotizante, basados en los principios cientficos para tomar las acciones teraputicas indicadas.

MARCO TERICO La gingivitis lcero necrotizante aguda o GUNA es una enfermedad gingival de aparicin rpida caracterizada por mucho dolor e inflamacin en las encas, sangrado, halitosis (mal aliento), la aparicin de una pseudomembrana blanquecina (se ve como una capa blanca sobre la enca que al raspar con una gasa se elimina) y necrosis y ulceraciones de la papila dental (se ve la enca entre los dientes como si le faltara un pedacito, como si le cortaran la punta). Tambin puede haber decaimiento general del paciente con fiebre y ganglios inflamados. La GUNA se produce por una disminucin de la resistencia del husped (paciente) a determinadas bacterias (espiroquetas y bacilos fusiformes) ocasionada mayormente por stress u otros factores o enfermedades generales que pueden disminuir las defensas del individuo. Tambin est asociada con una higiene bucodental deficiente o pobre y tambin al cigarrillo. El tratamiento de la gingivitis lcero necrotizante aguda se realiza primariamente con colutorios (buches o enjuagues) de agua oxigenada de 10 volmenes diluida en agua corriente durante 3 a 4 das y con clorexidine durante una semana. Si es necesario tambin la utilizacin de un antibitico sistmico. Luego se realiza una limpieza con ultrasonido o raspaje y alisado de los dientes por parte del odontlogo y se instruye al paciente para que realice un correcta higiene bucodental.

Caractersticas clnicas - epidemiolgicas La GUNA se caracteriza por la ausencia de signos prodrmicos con aparicin sbita que cursa con dolor, inflamacin y sangrado gingival. El signo principal de la GUNA considerado mayoritariamente como signo patognomnico de la enfermedad es la ulceracin y necrosis de las ppilas interdentales con la aparicin de crteres gingivales Las lesiones se localizan mayoritariamente en la zona anterior mandibular aunque tambin podremos encontrarlo sobre el oprculo de dientes parcialmente erupcionados, principalmente terceros molares, zonas de extracciones, dientes malposicionados y dientes con bandas de ortodoncia . Es muy frecuente encontrar sobre la superfcie ulcerada una pseudomembrana de color gris o gris-amarillento que en caso de ser retirada deja una superfcie sangrante.
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A medida que se incrementa la severidad y gravedad del cuadro podemos observar la aparicin de fiebre, linfoadenopatas , incremento del pulso sanguneo, leucocitosis, prdida de apetito y fatiga general.

Microbiologa e inmunologa Si bien los numerosos estudios realizados para determinar la flora asociada con la GUNA han sido capaces de establecer un complejo bacteriano que se suele repetir en todos los pacientes, hay que destacar que la mayora de los responsables de estos trabajos sealan que la relacin de la flora como causa o invasor secundario en la GUNA no ha podido ser dilucidada (Caton, 1989; Shields, 1973; Carranza, 1986).

La flora microbiolgica que originalmente se asocia a la GUNA se describe como un complejo fusoespiroquetal. La ayuda de la microscopa de campo oscuro y del microscopo electrnico asi como el uso de tcnicas inmunolgicas han permitido reconocer un nmero determinado de bacterias representativas: Treponemas, Selomonas, Fusobacterium y la Prevotella Intermidia se encuentran en las muestras de placa del paciente afectado.

Se considera que el complejo bacteriano acta como un patgeno oportunista que se aprovecha de periodos de mecanismos de defensa comprometidos del huesped para dar lugar a un sobrecrecimiento e invasin bacteriana. (Loesche y cols., 1982). La presencia de anticuerpos circulantes ( IgG, IgM) en mayor nmero frente a Bacteroides melaninogenicus spp. intermidius y espiroquetas de tamao intermedio en relacin al recuento de estos anticuerpos en pacientes sanos o con otros tipos de gingivitis podran llegar a indicar que estos agentes son patolgicamente significativos y no meros invasores secundarios como se refiri con anterioridad. Asimismo,se sugiere una posible proliferacin subclnica de estos microorganismos que iniciaran la estimulacin de produccin de anticuerpos. La estimulacin antignica desde el periodo agudo al de convalescencia

continua aumentada aunque se esperar su decrecimiento como ocurre en otras infecciones agudas. El motivo de esta produccin diferida de anticuerpos no ha sido esclarecida (Chung y cols., 1983).

Diagnosticvo diferencial La gigivitis lcero-necrotizante aguda tiene presentaciones clnicas semejantes a otra entidades patlogicas. Debe ser diferenciada de la gingivo-estomatitis herptica, estomatitis aftosa, gingivo-estomatitis gonoccica o estreptoccica, gingivitis descamativa, lesiones orales asociadas a sfilis o difteria, pnfigo, lquen plano, eritema multiforme, agranulocitosis y lesiones gingivales asociadas con tuberculosis ( Murayama y cols., 1994). Los condicionantes sistmicos del paciente y/o las pruebas de laboratorio indicadas segn el diagnstico de sospecha inicial pueden ser de gran ayuda para distinguir entre lesiones clnicas que generen confusin. La entidad principal que genera dudas en cuanto al diagnstico diferencial es la gingivo-estomatitis herptica. Para verificar el diagnstico nos ser de gran ayuda tener en cuenta que el grupo de poblacin que se ve afectado en esta enfermedad, es primordialmente de nios ( Primoinfeccin ) y que la presencia de vesculas y/o pequeas ulceraciones aparece no slo en la enca sino tambin en paladar, lengua, mucosa bucal y labios.

TRATAMIENTO
En general, las mismas terapeticas que rigen el control de las enfermedades periodontales se aplican en el control de los casos de GUNA: a- Raspado y alisado radicular. El uso del raspado y alisado radicular, con la ayuda de anestesia local si fuese necesario, permite la eliminacin de los restos de tejido necrtico y clculo subgingival. El uso de ultrasonidos puede ser de gran ayuda en esta fase del tratamiento . b -Control de placa bacteriana. La disminucin del acmulo bacteriano mediante una correcta higiene oral debe ser un requisito indispensable no tanto para la remisin de la fase aguda (que va asociada a una normalizacin de la inmunidad del paciente ) sino ms bien para evitar la posible aparicin de recidivas en el futuro. El adecuado control de placa debe ser complementado con el uso de instrumental que sea capaz de alcanzar las irregularidades gingivales que haya podido dejar la enfermedad ( crateres gingivales, anatoma invertida ).
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c - Clorhexidina. En la aparicin del cuadro agudo de GUNA donde existe una importante limitacin al control de placa mecnico, algunos autores proponen que la falta de higiene es posterior a la aparicin del dolor y no un antecedente ( Johnson y Engel, 1986 ; Walter y Shields, 1977 ), la ayuda de un colutorio de clorhexidina puede ser de gran ayuda . La concentracin ideal es del 012 %. Los nuevos vehculos de aplicacin de clorhexidina ( geles, spray ) deberan ser tenidos en cuenta como posible complemento para el control de placa puesto que permiten su aplicacin en zonas mucho ms localizadas. En algunos trabajos se recomienda el uso de agua oxigenada al 3% para corregir el PH del medio afectado de GUNA (Wennstrom y Lindhe, 1979). d - Eliminacin de los factores retenedores de placa. La correccin de todos aquellos factores que favorecen el acmulo de placa ( obturaciones desbordantes, margenes sobrecontorneados, piezas impactadas ) debe ser realizada para mejorar la higiene y disminuir el riesgo de posibles. e - Uso de antibioticoterapia. El uso de antibioticos estar indicado en aquellos casos ms severos ( linfadenopatas, fiebre ) o cuando el tratamiento local ha sido ineficaz o no ha podido ser realizado. Los antibiticos de eleccin seran : - PENICILINA V 250 mg. cada 6 horas durante 5 das . - METRONIDAZOL 250 mg. cada 6 horas durante 4-5 das ( Loesche y cols.,1982). f - Ciruga. No se puede descartar la necesidad de corregir quirurgicamente los crateres interdentales que deja la GUNA o los defectos ms severos que podriamos observar en los casos de PUNA. La decisin de realizar la ciruga debe limitarse a aquellos casos en los cuales una vez resuelta la fase aguda de la enfermedad y con un correcto control de placa por parte del paciente se considera que la arquitectura gingival remanente dificulta o imposibilita la correcta higiene. En el plan de tratamiento quirrgico y en el diseo de las incisiones debemos ser extremadamente cautos para evitar la eliminacin de excesivo tejido sano para la normalizacin de la arquitectura gingival .

En muchos casos la realizacin de una gingivectoma- gingivoplastia puede solucionar el problema aunque en casos muy severos podra ser necesaria la realizacin de ciruga a colgajo ( Mc Carty y Claffey, 1991).

El tiempo de espera mnimo para la resolucin del caso por via quirrgica debe ser de un mes tras la desaparicin de la infeccin aguda ( Murayama y cols., 1994 ). Algunos autores recomiendan la espera de hasta nueve meses para conseguir la regeneracin espontanea en las papilas mediante la realizacin de curetajes peridicos ( Shapiro, 1985 ). g - Prevencin de recidivas. Un programa de soporte y mantenimiento eficaz con revisiones peridicas es necesario para disminuir el riesgo de recurrencias. El correcto control de placa por parte del paciente es el nico factor que realmente podemos controlar dentro de la etiopatogenia de la GUNA.

CONCLUSION

La GUNA se produce por una disminucin de la resistencia del husped


(paciente) a determinadas bacterias (espiroquetas y bacilos fusiformes) ocasionada mayormente por stress u otros factores o enfermedades generales que pueden disminuir las defensas del individuo.

RECOMENDACION Siempre concurrir a la consulta con el odontlogo para un correcto diagnstico y tratamiento, ya que puede producir perdidas irreversibles de la enca y derivar en una enfermedad ms grave denominada puna (periodontitis ulcero necrotizante aguda) en donde no solo se pierde encia sino tambin hueso y tejido de sostn del diente.

BIBLIOGRAFIA 1. Gingivitis ulcero necrotizante aguda, Recuperado el 21 de noviembre del 2013 en


http://www.periodoncia.com.ar/guna.html#top

2. HIGASHIDA ,Bertha, Odontologa Preventiva, 2 ed,Mexico, Editorial Mcgrawhill,2009 3. HARRIS,Norman,Odontologia Preventiva Primaria, 6 ed Mexico, Editorial El manual moderno,2010 .

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