EDEMA AGUDO DE PULMN

FARMAGOLOGIA ESPECIAL I 1 CUATRIMESTRE - AO 2004

Comisin 26
Arvalo, Carlos Moiss Bulacios, Mario Alejandro Cruz, Matas Eduardo Cruz Gutirrez, Ronald Custodio Capu a!, "anc! #iaz, $avier Gustavo Esco%ar, "orma Mercedes &ern'ndez, Carlos &a%i'n Garca &ern'ndez, Maria (ilvana MD 98-0015-5 MD 94-0012-7 MD 99-0068-0 MD 01-0182-2 MD 92-0250-5 MD 98-0037-4 MD 91-1250-3 MD 94-0099-7 MD 96-0063-7

Introduccin Edema Agudo de Pulmn (EAP) es la forma ms grave de Insuficiencia Cardiaca, por lo tanto es una emergencia clnica que requiere un diagnostico y tratamiento inmediatos !e origina al producirse la claudicacin aguda del ventrculo i"quierdo que trae como consecuencia una elevacin #rusca de la presin de la microcirculacin pulmonar y la acumulacin de liquido, en forma de trasudado, en el intersticio pulmonar y en los alv$olos Es una modalidad de insuficiencia respiratoria cuya caracterstica es que cursa con %ipo&emia por aumento del agua pulmonar e&travascular Patog$nicamente, este edema puede o#edecer al aumento de la presin capilar pulmonar (cardiog$nico) o #ien al aumento de la permea#ilidad capilar (no cardiog$nico) 'o o#stante, e&isten algunas formas de edema de patogenia mi&ta As, se %a descrito el edema pulmonar neurog$nico, en el que %ay un aumento de la presin capilar (por aumento del volumen sanguneo pulmonar secundario a la estimulacin %ipotalmica so#re el sistema simptico) y un incremento de la permea#ilidad vascular Esta entidad se producir en pacientes con traumatismos o lesiones craneales y tam#i$n en %eroinmanos durante la administracin intravenosa de una dosis masiva de droga (tra situacin considera#lemente comple)a corresponde al edema pulmonar de las grandes alturas, en el que aparece %ipertensin pulmonar con presin capilar normal El edema pulmonar cardiog$nico puede ser secundaria a infarto agudo de miocardio o a insuficiencia cardiaca i"quierda de cualquier origen (crisis %ipertensiva, arritmias cardacas) o presentarse en cardiopatas crnicas o valvulares (estenosis mitral) descompensadas (por aumento de la presin arterial, arritmias, %ipo&emia) En cam#io el edema pulmonar no cardiog$nico est representado por el !ndrome del distr$s respiratorio agudo, en el cual e&iste una alteracin de la permea#ilidad de la mem#rana capilar pulmonar presentndose insuficiencia respiratoria grave, infiltrados pulmonares #ilaterales difusos y disminucin de la distensi#ilidad pulmonar Este sndrome se desarrolla apro&imadamente en unas *+ %, sus causas son numerosas, puede tener origen pulmonar o e&trapulmonar y su mortalidad es elevada ,no de los principios terap$uticos fundamentales es el reconocimiento y tratamiento preco" de la causa desencadenante

Fisiopatologa El edema agudo de pulmn (EAP) es el acumulo e&cesivo de lquido e&travascular en el pulmn, ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema alveolar) -a fisiopatologa de la formacin del edema pulmonar es similar a la de edemas en te)idos su#cutneos -as situaciones que pueden causar edema son el aumento de la presin capilar por presin venosa elevada o disminucin de la resistencia arteriolar. una disminucin de las protenas plasmticas. un aumento de la permea#ilidad capilar o un #loqueo linftico En el pulmn, el edema se produce de la misma forma que en cualquier otra parte del organismo Cualquier factor que produ"ca elevacin de la presin del liquido intersticial desde valores negativos a positivos provocar el llenado repentino con grandes cantidades de liquido de los espacios intersticiales y, en casos mas graves, incluso de los alv$olos El volumen de liquido intersticial de los pulmones no puede aumentar, por lo general, en mas de un /0 1 (representara unos 200 ml) sin que apare"ca la rotura de las mem#ranas epiteliales alveolares y el vertido de los alv$olos de liquido procedente de los espacios intersticiales Ello sucede porque el epitelio alveolar presenta muy poca resistencia a la distensin, de manera que la presencia de presin positiva en los espacios de liquido intersticial produce la rotura de este epitelio Por lo tanto, salvo en los casos mas leves, el liquido edematoso siempre penetrara en los alv$olos, llegando a provocar la muerte por asfi&ia si alcan"a suficiente importancia Cuando la presin capilar pulmonar re#asa el nivel de factor de seguridad, puede producirse un edema pulmonar mortal en cuestin de %oras, e incluso en slo +0340 minutos si la presin capilar supera el nivel del factor de seguridad en +/340 mm 5g As, en la insuficiencia aguda del ventrculo i"quierdo, que induce elevaciones de la presin capilar pulmonar de %asta /0 mm 5g, la muerte so#reviene frecuentemente en un pla"o inferior a media %ora desde la aparicin del edema pulmonar agudo Para mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios mecanismos delicados6 1.Pr sin os!tica sup rior a la pr sin capilar pul!onar -as fuer"as %emodinmicas #sicas opuestas son la presin capilar pulmonar (PCP) y la presin osmtica del plasma En los individuos normales la PCP oscila entre los * y los 2+ mm 57, siendo la presin osmtica del plasma de +/ mm 5g apro&imadamente, por lo que esta fuer"a tiende a impulsar el lquido de regreso a los capilares ". # $ido con$unti%o & 'arr ras c lular s r lati%a! nt plas!(ticas. i!p r! a'l a las prot nas

-a presin %idrosttica act8a a trav$s del te)ido con)untivo y la #arrera celular, que en circunstancias normales son relativamente impermea#les a las protenas plasmticas ). *ist !a Lin+(tico El pulmn posee una e&tensa red linftica que puede aumentar su flu)o en /39 veces cuando se encuentra con un e&ceso de agua en el intersticio pulmonar Cuando los mecanismos normales para mantener el pulmn seco funcionan mal o estn superados por un e&ceso de lquidos el edema tiende a acumularse -a secuencia de formacin del edema sera el siguiente6

-as causas %a#ituales de edema pulmonar son6 ,ardiog-nicas6 Insuficiencia cardiaca i"quierda, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, enfermedad valvular mitral (fie#re reumtica) que originan un aumento importante de la presin capilar pulmonar y enc%arcamiento de los espacios intersticiales No cardiog-nicas6 por deterioro de la mem#rana de los capilares pulmonares causado por infecciones, como la neumona, o por in%alacin de sustancias to&icas como los gases de cloro o de di&ido de a"ufre, el sndrome de distr$s respiratorio del adulto (!:;A), s%oc< s$ptico, em#olia grasa ,so#redosis de #ar#it8ricos u opiceos Factor s d s ncad nant s &.o agra%ant s 2 + (clusin coronaria completa :escompensacin aguda de una Insuficiencia Cardiaca Crnica por a#andono del tratamiento (dieta con aumento del contenido en sodio, no ingestin de frmacos diur$ticos, IECA, nitritos, digitlicos ) 4 = / 9 %ipertensin arterial no controlada Aumento de las demandas meta#licas (anemia, fie#re, e)ercicio fsico, em#ara"o, tiroto&icosis, estr$s) ingestin de medicamentos cardiodepresores (#eta#loqueantes, antiarrtmicos, antagonistas del calcio no di%idropiridinas) >aqui o #radiarritmias

* ? @

Em#olia pulmonar y sist$mica Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal

20 (tras6 alco%ol, esteroides, AI'EAs, a#domen agudo, estr$s emocional, etc

,uadro ,lnico Cursa con dificultad respiratoria e&trema, de#ida al paso de liquido capilar al alveolo pulmonar 5ay a#undante estertores audi#les incluso a distancia en am#os campos pulmonares, pudiendo e&istir #roncoespasmo asociado y e&pectoracin rosada !i no se trata rpidamente puede llegar a ser mortal El paciente presenta una ansiedad e&trema, se %alla incorporado, transpira en a#undancia (diaforesis), esta plido, fro y las e&tremidades pueden aparecer cianticas. la respiracin es rpida y sonora y se acompaBa de tira)e, tos y e&pectoracin rosada !e trata generalmente de un paciente con antecedentes cardiovasculares, que presenta un episodio de disnea mas o menos s8#ita acompaBada de ortopnea

Diagnstico El diagnstico de EAP se esta#lece a partir de la Anamnesis, el E&amen fsico y los E&menes Complementarios, con toda la premura posi#le, ya que de#emos garanti"ar una me)or so#revida del paciente Ana!n sis6 de comien"o #rusco, frecuentemente por la noc%e, el paciente presenta antecedentes de insuficiencia cardiaca, %ipertensin arterial, cardiopata isqu$mica y de otros factores de riesgo vascular, as como disnea de esfuer"o, disnea paro&stica nocturna, tos seca y nicturia E/a! n +sico6 el paciente se muestra angustiado, inquieto, polipneico, con %am#re de aire, sudoroso >am#i$n manifiesta tos con esputo espumoso y de color rosado (como agua de lavado de carne), con dificultad para %a#lar, adoptando posicin de ortopnea, pudiendo presentar cianosis o palide" en la piel Aparato ,ardio%ascular6 se aprecia taquicardia, soplo cardiaco, tercer ruido cardiaco -as cifras de >ensin Arterial pueden estar elevadas incluso en pacientes no %ipertensos, lo que %ace difcil diferenciar si es una crisis %ipertensiva o una %ipertensin reactiva por li#eracin de catecolaminas -a >ensin Arterial puede estar #a)a es un reducido numero de pacientes, lo que indica un mal pronstico por un deterioro de la funcin ventricular Aparato 0 spiratorio6 en la fase intersticial aparecen si#ilancias. en la fase alveolar, crepitancias #i#asales, e&tendi$ndose %acia los tercios medio y superior de am#os campos pulmonares (crepitancias en marea) cuando avan"a la insuficiencia cardiaca E/(! n s co!pl ! ntarios -os e&menes complementarios nos ayudara a reali"ar el diagnostico etiolgico del EPA, aunque de#emos seBalar que es de vital importancia que el inicio del tratamiento no de#e ser retrasado en ning8n momento 0adiogra+a d tra/1 la %ipertensin venosa pulmonar produce redistri#ucin del flu)o %acia los v$rtices pulmonares En la fase intersticial aparecen las lneas C de Derley En la fase alveolar se evidencia un moteado algodonoso #ilateral en forma de Ealas de mariposaE Adems tendremos una orientacin so#re el tamaBo y la morfologa del rea cardiaca El ctrocardiogra+a1 no es de gran ayuda para diagnosticar el edema pulmonar agudo, pero si puede serlo para identificar las posi#les causas del evento agudo como la e&istencia de signos de IAF, de crecimiento de cavidades, de taqui o #radiarritmias y de cardiopata su#yacente

Gaso! tra 2 Ionogra!a1 inicialmente aparece %ipo&emia, y alcalosis respiratoria. con la evolucin del cuadro se agrava la %ipo&emia, y aparece alcalosis respiratoria yGo meta#lica El potasio es el ion mas valora#le en estos pacientes El uso de diur$ticos sin suplemento de potasio llevara a niveles #a)os de este ion, predisponiendo a causar arritmias severas y a la into&icacin por digitlicos (digo&ina) 3 !ogra!a1 tanto la anemia como la poliglo#ulia pueden ser la causa de la descompensacin cardiaca Adems puede presentar %iperglucemia en pacientes dia#$ticos. aumento de las en"imas cardiacas en caso de IAF. o aumento de la urea o creatinina en pacientes con nefropatas crnicas Diagnstico di+ r ncial :istr$s respiratorio del adulto 'eumonas Cronconeumonas Crisis de asma #ronquial Enfermedad pulmonar o#structiva crnica (EP(C) Pleuresa con derrame >rom#oem#olismo pulmonar (>EP)

#rata!i nto El tratamiento de#e iniciarse cuanto antes, teniendo como o#)etivos los siguientes puntos6 1. Disminuir la presin venocapilar. 2. Mejorar la ventilacin pulmonar. 3. Tratamiento de la enfermedad causal

Como conducta general tenemos que medir la presin arterial, as como la frecuencia respiratoria y cardiaca, evaluar el estado de perfusin perif$rica a trav$s de la diaforesis, frialdad y cianosis distal. repetir esta evaluacin cada 20 o 2/ minutos nos dar la pauta para valorar su evolucin posterior !eguir de cerca la diuresis del paciente ;eposo a#soluto, para reducir al mnimo indispensa#le el consumo de o&geno y apoyo psicolgico al enfermo, para intentar disminuir su ansiedad y trasmitirle confian"a 1. M didas 4u dis!inu& n la 5ip rt nsin % nocapilar. a) !entar al paciente al #orde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al cora"n #) Aplicacin de torniquetes rotatorios en tres de las cuatro e&tremidades, con la fuer"a necesaria para que no desapare"ca el pulso arterial y se cam#ia cada 2/ minutos a la e&tremidad que se encuentre li#re (Esangra secaE) c) Nitroglic rina por va su#lingual >iene un poderoso efecto venodilatador que reduce drsticamente el retorno venoso y la congestin pulmonar Comen"ar con una gragea de 0,= 3 0,? mg su#lingual cada / 3 20 minutos F&imo 4 grageas Es la primera droga a utili"ar ya que la va su#lingual es ms accesi#le que cualquier otra

d) Furos !ida, a 2 mgG<g dosis intravenosa, produce vasodilatacin pulmonar antes de su efecto diur$tico !i despu$s de +0 o 40 minutos no se o#tiene el efecto deseado, se aumenta la dosis al do#le !i el paciente ya ingera el medicamento se les administrar el do#le de la dosis por va intravenosa !i la tensin arterial sistlica cae por de#a)o de 200 mm 5g se detendr la infusin e) Mor+ina (ampG20mg), vasodilatador arterial y venoso, reduce el tono simptico, tiene efecto ansioltico a nivel central y disminuye el tra#a)o respiratorio :iluir 2 ampolla en @ ml de suero salino fisiolgico con lo que se o#tendr una solucin de 2 mg de morfina por cc de suero fisiolgico, pudi$ndose repetir unos / o 20 minutos mas tarde %asta o#tener disminucin de la ansiedad Con la precaucin de vigilar una posi#le depresin respiratoria como complicacin, si ocurriese se suspende la infusin y se administra 'alo&ona En caso de %ipotensin arterial se detiene la infusin y si la frecuencia cardiaca est por de#a)o de 90 lGmin se utili"ar Feperidina (2 ampG200mg) administrada de la misma forma ". M didas 4u ! $oran la % ntilacin pul!onar. a) Administracin de o/g no mediante puntas nasales a 43/ lGmin Esto aumenta el porcenta)e de o&geno en el aire inspirado el cual puede elevarse %asta un =0 1 #) A!ino+ilina 2 amp de +/0 mg muy lenta por va IH. su efecto #roncodilatador me)ora la ventilacin pulmonar as como su efecto diur$tico potencia la accin de la furosemida ). #rata!i nto d la n+ r! dad causal a) -a mayora de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral me)oran con las medidas antes anotadas Cuando a pesar de ellas contin8a el cuadro clnico, se requiere la intu#acin del paciente para administrarle asistencia mecnica a la ventilacin pulmonar, especialmente la presin positiva respiratoria final (PEEP), que evita el colapso de las vas respiratorias pequeBas y con ello asegura la ventilacin alveolar En estas condiciones, el paciente de#er ser llevado al quirfano para reali"ar comisurotoma mitral de urgencia, que en estos casos es la 8nica medida que alivia el cuadro de edema pulmonar #) Cuando la insuficiencia ventricular i"quierda es la causa, se requiere %acer el tratamiento especfico para me)orar la funcin ventricular, adems de las medidas para reducir la presin capilar y me)orar la ventilacin pulmonar c) El edema pulmonar que es causado por disfuncin diastlica, usualmente se presenta en la evolucin de un infarto del miocardio agudo. de#e ser tratado con las medidas que reducen la presin capilar pulmonar asociada a aquellas otras que me)oran la ventilacin pulmonar y am#as a su ve", a las que reducen el efecto de isquemia miocrdica como lo son la administracin de #eta#loqueadores (propranolol 20 a +0 mgs cG? %rs ) o calcioantagonistas (diltia"em 40 mg cG? %rs ), ya que estos frmacos reducen el efecto que la isquemia tiene so#re la rela)acin ventricular En efecto, cuando la rela)acin se %ace ms rpida y completa, se

reduce significativamente la presin diastlica del ventrculo i"quierdo y con ello la %ipertensin venocapilar #rata!i nto d urg ncia d l d !a pul!onar no cardiog-nico El tratamiento es diferente al del edema pulmunar agudo cardiog$nico porque no se utili"a digital ni diur$ticos Adems no de#e usarse morfina si el paciente tiene asma #ronquial o enfermedad pulmonar crnica !i el edema pulmonar se asocia con una reaccin al$rgica, se emplea el o&geno por mascarilla con corticoesteroides por va intravenosa El edema pulmonar agudo de#ido a una into&icacin por %erona se trata con o&geno y 'alo&one. el de las grandes alturas se trata con reposo en cama y o&geno al 2001 y el traslado rpido del paciente a una altitud inferior

Perfiles farmacolgicos
Furos !ida -a furosemida es un diur$tico de alta potencia que est clasificado dentro del grupo de los diur$ticos del asa Es un derivado del Icido Antralnico con un grupo sulfaniamida !u mecanismo de accin es #loquear el cotransporte de 'a3D3Cl en la rama ascendente gruesa del asa de 5enle, esta accin se de#e a que normalmente alrededor del +/ 1 de la carga filtrada en el nefrn se rea#sor#e en la rama ascendente del asa de 5enle, y los segmentos siguientes no poseen la capacidad de resorcin para rescatar el flu)o del liquido rec%a"ado que sale de dic%a rama Efectos6 de#ido al #loqueo del cotransporte, el frmaco produce aumento de la e&crecin urinaria de 'a , Cl y se #loquea la %a#ilidad de los riBones para concentrar la orina durante la %idropesa Aumenta el flu)o sanguneo renal total, #loqueando la retroalimentacin tu#uloglomerular, de modo que la macula densa ya no puede detectar la concentracin de 'aCl, en el liquido tu#ular y que es potente estimulador de la li#eracin de ;enina Aumenta de forma aguda la capacitancia venosa sist$mica por lo que disminuye la %ipertensin venosa pulmonar :isminuye, adems la presin de llenado del ventrculo i"quierdo, #eneficiando de esta manera al paciente con edema pulmonar agudo Farmacocinesis6 rpida a#sorcin por va oral, uni$ndose a protenas plasmticas en un @03@/ 1 Adems se puede dar por va endovenosa Poseen #uena disponi#ilidad (@0 1) !u accin comien"a a los treinta minutos y sus efectos duran de = a / %oras Por va endovenosa la accin es inmediata y la vida media es de 2+ %oras !e elimina por va renal en un 90 1, mientras que el resto es meta#oli"ada en el %gado, donde se con)uga con el cido glucurnico, e&cretndose por #ilis Efectos adversos: >rastornos %idroel$ctricos 5ipovolemia 5ipotensin arterial 5ipo<alemia (arritmias por disminucin de la concentracin de potasio) 5ipomagnesemia >rastornos meta#licos 5iperglucemia 5iperuricemia 5iperlipidemia >eratogenia 'efritis intersticial al$rgica

Indicaciones teraputicas o o o o o Insuficiencia cardiaca congestiva6 disminuye el volumen e&tracelular y la congestin pulmonar %ipertensin arterial6 disminucin rpida del volumen e&tracelular Insuficiencia renal aguda6 en casos de oligoanuria, de reciente comien"o ,na ve" instalada la anuria, est contraindicada Edemas, de origen cardiaco, renal o %eptico (con precaucin) 5ipercalcemia 5ipersensi#ilidad a las

Contraindicaciones6 ;educcin grave de sodio y de volumen sulfanamidas Anuria que no desaparece con la dosis Interacciones6 con aminoglucsidos6 sinergismo (ototo&icidad) con anticoagulantes6 aumenta el efecto de esta ultima con digitlicos6 aumenta la posi#ilidad de padecer arritmias con propanolol6 aumenta la concentracin en el plasma con tia"idas6 aumenta la actividad diur$tica :osis6 inicial +03=0 mgGda va oral cada ?32+ %s m&ima +/03/00 mg por infusin venosa (? %s )

Nitratos 2 Nitroglic rina Origen y qumica 6 trinitratoK Farmacocinesis6 o o o Ha de administracin6 su#lingual, e3v, transd$rmica (parc%e) A#sorcin6 muy liposolu#le, se a#sor#e fcilmente por la mucosa su#lingual, tu#o gastrointestinal y la piel, por va oral su a#sorcin es po#re :istri#ucin6 pasa a la circulacin entero%eptica y %ace el primer paso %eptico, se meta#oli"a en el %gado por medio de la en"ima glutatin nitrato reductasa que la transforma en meta#olitos monos activos que posteriormente se convierten en mononitratos Ciodisponi#ilidad6 su#lingual6 40 a =0 1, e3v6 2001, parc%e6 */ a @01, oral6 2 al +0 1 Hida media6 e3v6 + a 4 minutos Ha de e&crecin6 ;enal !int$tico, es un $ster del cido ntrico y cido nitroso, es un Jgliceril

o o o

Farmacodinamia6 Niveles de accin: o Folecular6 son liposolu#les y penetran al citoplasma de la c$lula donde li#eran los nitratos ('(+), que es meta#oli"ado a &ido ntrico ('(), estos pasos requieren grupos sulf%idrilos (!5) intracelulares El '( y los nitrosotioles formados activan la guanililciclasa que determina el aumento de la concentracin de 7FPc intracelular que a su ve" que activa una proteinquinasa que fosforila protenas produciendo la rela)acin de la musculatura lisa vascular y de otras locali"aciones al disminuir la concentracin de calcio citoslico Celular6 disminuye la concentracin de calcio (rgnico6 es un vasodilatador dosis dependiente6 A dosis #a)as6 vasodilatador venoso A dosis altas6 vasodilatador arteriolar !ist$mico6 efectos vasodilatadores venosos (venodilatacin a dosis #a)as)6 :isminuye el retorno venoso, (disminuye la pre3carga) :isminuye la tensin intracardaca, el consumo de o&geno, la presin capilar pulmonar Aumenta el lec%o de capacitancia (vasodilatacin venosa), con aumento del flu)o 5ay acumulacin de sangre perif$rica en 6 Fiem#ros inferiores, circulacin esplcnica

o o o a) #) c) d)

y el volumen minuto sanguneo y mesent$rica Efectos vasodilatadores arteriolares (a dosis altas)6 a) #) c) d) :isminuye la post3carga :isminuye la presin arterial sistlica y diastlica :isminuye la resistencia vascular perif$rica y coronaria (vasodilatacin coronaria), se Aumenta la frecuencia cardiaca por refle)os simpticos compensadores

dilatan las arterias su#epicrdicas y las de resistencia (efecto antianginoso)

Efecto antianginoso6 En la angina esta#le o inesta#le por6 disminucin de la demanda de o&geno o por aumento del flu)o sanguneo Por disminucin de la demanda de o&geno6 a) #) c) a) #) :isminuye la post3carga (vasodilatacin arterial) :isminuye el retorno venoso :isminuye la tensin intramiocrdica 5ay redistri#ucin del flu)o sanguneo cardiaco Hasodilatacin coronaria epicrdica, la sangre pasa a la "ona su#endocrdica y

Por aumento del flu)o sanguneo6

aumenta la o&igenacin de esa "ona Efectos en la insuficiencia cardiaca a) #) c) d) :isminucin de la pre y post3carga :isminucin de la presin capilar pulmonar Aumenta la tolerancia al e)ercicio Aumenta el gasto cardaco

(tros efectos6 Pueden actuar so#re las fi#ras musculares lisas no vasculari"adas de todo el organismo provocando6 o o o o o o Dosis Angina esta#le6 va su#3lingual 6 0 4 a 0 9 mg, que puede repetirse en / min !i no %ay me)ora, pero no mas de 4 dosis en 2/ min Angina inesta#le6 a) va e3v, de#e diluirse en glucosa al /1 o solucin fisiolgica al 0 @1, comen"ar con / ugGmm cada 4 a / min 5asta o#tener la respuesta :osis m&ima6 =0 ugGmin #) Ha transd$rmica (parc%e)6 /3+0 mgGda ;ela)acin de la musculatura lisa #ronquial, aparato gastrointestinal, ur$teres, 8tero, #iliar Anti3agregante plaquetario :e eleccin 6 Angina de pec%o esta#le e inesta#le Indicacin terap$utica Edema agudo de pulmn I C crnica grado II o III IAF

resentacin6 Comprimidos orales ampollas de +/ mgG/ml

transd$rmica6 nitroder, nitrodur, 2? y 49 mg, (li#eran / y 20 mgG+=%s ) !olerancia6 El uso de nitratos durante todo el da determina la aparicin de tolerancia a los efectos %emodinmicos y p$rdida de eficacia -a tolerancia es cru"ada entre los distintos nitratos, aparece con rapide" en 2 o + das y se reduce o desaparece solo con la supresin del frmaco durante ? a 2+ %s -a tolerancia es distinta seg8n la va de administracin E) !u#3lingual6 la tolerancia es rara y poco manifiesta >ransd$rmica6 la tolerancia es manifiesta porque el frmaco se li#era durante las += %s, tienen prolongada duracin de accin -a tolerancia se produce por disminucin intracelular del grupo sulf%idrilo de cisteina que act8a como cofactor de la guanidilciclasa Para evitar la tolerancia se de#e interrumpir el tratamiento durante ? a 2+ %s (>to -i#re de medicamentos) y luego continuar con la dosis %a#itual, por lo que se %an ideado esquemas asim$tricos de administracin Dependencia6 El uso prolongado de concentraciones elevadas de nitratos desarrolla dependencia a los mismos que se manifiesta por una reaccin de a#stinencia con ataques anginosos e incluso I A F al suspender en forma #rusca la administracin del f& Para evitar el efecto re#ote se de#e reducir progresivamente la dosis del f& Contraindicaciones6 2) +) 4) =) 5ipotensin arterial severa >aquiarritmias Afecciones con %ipertensin endocraneana Insuficiencia miocrdica de#ida a E A, E F y pericarditis constrictiva

F"rmaco nocividad: 2) +) 4) =) /) 9) Cefalea, nauseas y vmitos Fareos 5ipotensin severa >aquicardia refle)a !ensacin de calor Enro)ecimiento de la piel con prurito o sin el

Interacciones6 2 + 4 potencia el efecto %ipotensor del6 provocar sncope asociado a sildenafil provoca %ipotensin arterial los frmacos que causan sequedad #ucal disminuyen la efectividad de las ta#letas alco%ol, anti%ipertenores y opiaceos, pudiendo

Mor+ina Origen y qumica 6 es un alcaloide del opio o adormidera !u estructura qumica es la de un fenantreno, sus derivados semisint$ticos son la metilmorfina, te#ana y la diacetilmorfina (%erona) #as de administracin6 oral, intravenosa y muscular Atraviesa la #arrera %ematoenceflica $iodisponi%ilidad6 por va oral +/ 1. aumenta cuando se administra por va intravenosa Accin6 analg$sica. depresora del sistema nervioso central (act8a so#re los receptores L). en el aparato cardiovascular, produce vasodilatacin arteriovenoso por descarga de %istamina Produce %ipotensin Distri%ucin6 el 44 1 del frmaco se fi)a a protenas plasmticas Ciotransformacin6 presenta primer paso %eptico, com#inndose con el cido glucurnico. su meta#olito (morfina3glucurnido) por va general presenta a misma dosis de morfina, el do#le de potencia Presenta dificultad para atravesar la #arrera %ematoenceflica #ida media6 adultos + a 4 %oras Eliminacin6 se elimina por filtracin glomerular como morfina343glucurnido !e e&creta el @0 1 del total en el primer da Efectos adversos6 depresin, nauseas, vmitos, mareos, %ipotensin Dosis6 20390 mg

O/g no &'as !eraputico( Elemento qumico com8n en el aire atmosf$rico, en una proporcin del +2 1 El o&igeno es una gran de gran difusi#ilidad del alveolo a la sangre (endotelio respiratorio) Farmacodinamia6 terapia de reempla"o o sustitucin -a saturacin de la %emoglo#ina por completo (200 1 5#) se disuelve en el plasma +34 ml de (+G200 ml de sangre, de manera que se puede conseguir una concentracin toral de ++ ml del gas en 200 ml de sangre Farmacocinesis #a de administracin6 in%alatoria )%sorcin6 rpidamente por va in%alatoria o pulmonar a nivel de los alv$olos Distri%ucin6 !e transporta primordialmente en com#inacin qumica con la %emoglo#ina y, en menor grado, en solucin fsica en el plasma $iotransformacin 6 celular *sos e indicaciones o o o Correccin de la %ipo&ia (ano&ia an&ica) El o&igeno como diluyente o gas transportador para la administracin de otros vapores y gases (agentes anest$sicos) (&igenoterapia %iper#rica, mediante cmara de presin, en enfermedades por lesin gaseosa (enf de descompresin, em#olia de aire), tam#i$n en mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa) o o o Ano&ia an$mica ms el tratamiento de su causa principal En la into&icacin con mon&ido de car#ono Ano&ia %istot&ica

Nocividad En altas concentraciones, afecta a los te)idos -a in%alacin de 200 1 de o&igeno durante apenas seis a oc%o %oras disminuye la rapide" con que se despla"a el moco traqueal o o o o o o Irritacin traqueo#ronquial !ensacin de opresin del tra& en solo 2+ %oras Mi#roplasia retrolenticular en neonatos que puede revertir o llevar a la ceguera Estimula la formacin de radicales li#res :epresin del centro respiratorio Es e&plosivo

Contraindicaciones6 no e&isten Precaucin en neonatos y en neumopata o#structiva crnica

A!ino+ilina 6# o+ilina & d ri%ados7 Origen y qumica 6 alcaloides del grupo de las metil&antinas :erivados6 con mayor solu#ilidad y a#sorcin o o !ales inesta#les N >eofilina. Etilenodiamina (aminofilina). !ales esta#les6 Etamifilina menor dosis, reducen la velocidad de a#sorcin, prolongando el efecto (derivados retard) )ccin6 #roncodilatadores En el aparato cardiovascular, son inotrpicos positivos 8tiles en la %ipertensin pulmonar En el sistema nervioso central, atraviesan la #arrera %ematoenceflica, a dosis #a)as disminuyen el cansancio y aumenta la capacidad intelectual +ecanismo de accin6 #loquea los receptores adenosnicos A2 y A+ a dosis terap$uticas !o#re la musculatura lisa #ronquial produce accin directa so#re los receptores A+ (efecto #roncodilatador) Farmacocinesis6 #as de administracin6 oral, se a#sor#e en forma completa. intravenosa, slo pueden usarse sales %idrosolu#les (aminofilina). intramuscular, no est indicado $iotransformacin6 se une en un *0 1 a protenas en plasma, su efecto m&imo es a 40 a =/ minutos, su meta#oli"acin es el %gado en un @0 1 El 20 1 se e&creta por va renal sin alteracin ,eacciones adversas medicamentosas6 irritacin gastrointestinal al comien"o del tratamiento, disminuyendo con el tratamiento o a la mitad de la dosis Efectos t-icos6 a dosis de 2/ a +0 LgGdl o o o nuseas y vmitos irrita#ilidad taquicardia

>eofilina y derivados en pacientes con insuficiencia cardiaca !ratamiento agudo :osis inicial = / 3 * mgG<g /,/ 3 ? mgG<g Fantenimiento (adultos) !ratamiento crnico (adultos) 0,+0 mgG<gG%ora 0,+/ mgG<gG%ora ? mgG<gGda 20 mgG<gGda (teofilina) (aminofilina) (teofilina) (aminofilina) (teofilina) (aminofilina)

8i'liogra+a -as Cases Marmacolgicas de la >erap$utica 7oodman O 7ilman >omo 2 'ovena edicin 2@@9 Editorial Fc7raP35ill Interamericana Editores ! A de C H

>ratado de Misiologa F$dica 7uyton A (ctava edicin 2@@+ Editorial Fc7raP35ill Interamericana Editores ! A de C H Misiologa F$dica 7anong Q 24R edicin 2@@+ Editorial El Fanual Foderno, ! A de CH Patologa 5umana Dumar3Cotran3;o##ins Suinta edicin 2@@/ Editorial Fc7raP35ill Interamericana Editores ! A de C H Fedicina Interna Marreras3;o"man 2=R edicin +000 Ediciones 5arcourt, ! A Mormulario >erap$utico 'acional Confederacin F$dica de la ;ep Argentina 'ovena edicin +00+ Ed C(F;A Misiopatologa Principios #iolgicos de la enfermedad !mit% - 3>%ier ! Edicin 2@?? Editorial F$dica Panamericana