Tema 1. Ley 41/2002 Reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.

1. Introduccin. Son varias las normas encargadas de regular y establecer los aspectos referentes a la salud: La Constitucin Espaol recoge en su artculo 43 el derecho a la proteccin de la salud. Los derechos relativos a la informacin clnica y la autonoma individual de los pacientes en lo relativo a su salud, recogidos en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente, completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunci como principios generales, y en este sentido, refuerza y da un trato especial al derecho a la autonoma del paciente. La Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos. 2. Estructura de la ley. Estructura de la Ley
CAPTULO I. PRINCIPIOS GENERALES.

CAPTULO II. EL DERECHO INFORMACIN SANITARIA.

DE

CAPTULO III. DERECHO A LA INTIMIDAD.

CAPTULO IV. EL RESPETO AUTONOMA DEL PACIENTE.

DE

LA

CAPTULO V. LA HISTORIA CLNICA.

CAPTULO VI. INFORME DE ALTA Y OTRA DOCUMENTACIN CLNICA.

Artculo 1. mbito de aplicacin. Artculo 2. Principios bsicos. Artculo 3. Las definiciones legales. Artculo 4. Derecho a la informacin asistencial. Artculo 5. Titular del derecho a la informacin asistencial. Artculo 6. Derecho a la informacin epidemiolgica. Artculo 7. El derecho a la intimidad. Artculo 8. Consentimiento informado. Artculo 9. Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin. Artculo 10. Condiciones de la informacin y consentimiento por escrito. Artculo 11. Instrucciones previas. Artculo 12. Informacin en el Sistema Nacional de Salud. Artculo 13. Derecho a la informacin para la eleccin de mdico y de centro. Artculo 14. Definicin y archivo de la historia clnica. Artculo 15. Contenido de la historia clnica de cada paciente. Artculo 16. Usos de la historia clnica. Artculo 17. La conservacin de la documentacin clnica. Artculo 18. Derechos de acceso a la historia clnica. Artculo 20. Informe de alta. Artculo 21. El alta del paciente. Artculo 22. Emisin de certificados mdicos. Artculo 23. Obligaciones profesionales de informacin tcnica, estadstica y administrativa.

DISPOSICIN ADICIONAL PRIMERA. Carcter de legislacin bsica. DISPOSICIN ADICIONAL SEGUNDA. Aplicacin supletoria. DISPOSICIN ADICIONAL TERCERA. Coordinacin de las historias clnicas. DISPOSICIN ADICIONAL CUARTA. Necesidades asociadas a la discapacidad. DISPOSICIN ADICIONAL QUINTA. Informacin y documentacin sobre medicamentos y productos sanitarios. DISPOSICIN ADICIONAL SEXTA. Rgimen sancionador. DISPOSICIN TRANSITORIA NICA. Informe de alta. DISPOSICIN DEROGATORIA NICA. Derogacin general y de preceptos concretos. DISPOSICIN FINAL NICA. Entrada en vigor.

a) CAPTULO I. PRINCIPIOS GENERALES.

2.1. mbito (Art 1) Regula derechos y obligaciones en materia de autonoma del paciente y de informacin y documentacin clnica: 1. Pacientes 2. Usuarios 3. Profesionales Afecta tanto a servicios pblicos como privados 2.2. Principios bsicos (Art 2) 1. Dignidad de la persona humana, respeto a autonoma de su voluntad e intimidad.

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2. 3. 4. 5. 6. 7.

Previo consentimiento para actos sanitarios. Derecho a libre eleccin e informacin sobre tratamientos. Derecho a negarse al tratamiento. Deber de facilitar datos sobre su salud. Deber de los profesionales a correcta praxis. Deber de sigilo sobre la documentacin clnica.

2.3. Definiciones legales (art 3) La ley define: 1. Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios tcnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. 2. Certificado mdico: la declaracin escrita de un mdico que de fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. 3. Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. 4. Documentacin clnica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial. 5. Historia clnica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. 6. Informacin clnica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. 7. Informe de alta mdica: el documento emitido por el mdico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de ste, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas. 8. Intervencin en el mbito de la sanidad: toda actuacin realizada con fines preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores o de investigacin. 9. Libre eleccin: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o ms alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los trminos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. 10. Mdico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la informacin y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carcter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atencin e informacin durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. 11. Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y est sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperacin de su salud. 12. Servicio sanitario: la unidad asistencial con organizacin propia, dotada de los recursos tcnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. 13. Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educacin y promocin de la salud, de prevencin de enfermedades y de informacin sanitaria.
b) CAPTULO II. EL DERECHO DE INFORMACIN SANITARIA.

2.4. Derecho a la informacin asistencial (Art 4) Derecho a toda la informacin disponible. Derecho a respetar la voluntad de no ser informado. Informacin verbal como regla general, con constancia en la historia. Informacin comprensible . Los responsables de informar son los profesionales que atiendan o apliquen las tcnicas. 2.5. Titulares del derecho a la informaci0n asistencial (art 5) El paciente . Tambin las personas vinculadas familiarmente o de hecho, si el paciente lo permite expresa o tcitamente. Los pacientes incapaces sern informados adecuadamente a su nivel de comprensin. Los representantes legales de los incapaces.

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Pacientes que no puedan entender: se informar a los familiares o vinculados de hecho. En caso de necesidad teraputica el medico puede actuar sin informar, cuando el conocimiento de su propia situacin por el paciente puede perjudicar al mismo gravemente.

2.6. Derecho a la informacin epidemiologica (art 6) Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen riesgo para la salud pblica o para la individual. Tienen derecho a que esta informacin se difunda en trminos verdaderos, comprensibles y adecuados para la proteccin de la salud.
c) CAPTULO III. DERECHO A LA INTIMIDAD.

2.7. Derecho a la intimidad (art 7) Derecho al carcter confidencial de los datos referentes a la salud. Derecho a que nadie pueda acceder a dichos datos sin previa autorizacin amparada por la LEY. Los centros sanitarios deben adoptar medidas para garantizar estos derechos y elaborar protocolos que garanticen acceso legal a los datos.
d) CAPTULO IV. EL RESPETO DE LA AUTONOMA DEL PACIENTE.

2.8. Consentimiento informado (art 8) Toda actuacin requiere consentimiento libre, voluntario e informado del afectado. El consentimiento ser verbal por regla general. Ser escrito por excepcin para: 1. Intervencin quirrgica 2. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores. 3. Procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa para la salud. Derecho a ser advertido sobre posibilidad de utilizar los procedimientos aplicados para un proyecto docente o de investigacin. Derecho a revocar el consentimiento por escrito en cualquier momento. 2.9. Artculo 9. Lmites del consentimiento informado (art 9.1 y 9.2) Derecho del paciente a que se respete su voluntad de no ser informado. La renuncia al consentimiento informado se har constar documentalmente, sin perjuicio de obtener su consentimiento previo. Excepciones al consentimiento: 1. Cuando exista riesgo para la salud pblica. 2. Cuando exista internamiento obligatorio de personas se comunicar al juez en el plazo mximo de 24 horas. 3. Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad del paciente y no se puede conseguir la autorizacin, consultando si las circunstancias lo permiten a familiares o vinculados de hecho. Consentimiento por representacin (art 9.3) Cuando el paciente no es capaz de tomar decisiones: se prestar por personas vinculadas familiarmente o de hecho. Cuando el paciente est incapacitado legalmente: por su representante legal. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender: el representante legal del menor despus de escuchar su opinin si tiene 12 aos cumplidos. Los menores no incapaces ni incapacitados pero emancipados o mayores de 16 aos: No cabe el consentimiento por representacin. En el supuesto anterior y en caso de actuacin de grave riesgo los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de decisin correspondiente. La IVE, los ensayos clnicos, las tcnicas de reproduccin humana asistida se rigen por lo establecido por las normas generales de la mayora de edad y las disposiciones especiales de aplicacin.

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2.10. Condiciones de la informacion (art 10) Antes de prestar el consentimiento el mdico proporcionar la siguiente informacin: 1. Consecuencias relevantes de la intervencin. 2. Riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. 3. Riesgos probables en condiciones normales. 4. Las contraindicaciones. Cuanto ms dudoso sea el resultado ms necesario resulta el previo consentimiento por escrito. 2.11. Instrucciones previas (art 11) Por el documento de instrucciones previas una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad con objeto de que esta se cumpla cuando no sea capaz de expresarla personalmente, sobre los cuidados o tratamiento de su salud o sobre el destino de su cuerpo u rganos una vez fallecido Los servicios de salud deben regular el procedimiento para que se cumplan las instrucciones. No se aplicaran las contrarias a la lex artis. Las instrucciones previas son revocables en cualquier momento dejando constancia por escrito. Se crear un registro nacional de instrucciones previas 2.12. Informacin en el servicio nacional de salud (art 12) Derecho de los usuarios a recibir informacin sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso. Los centros y servicios sanitarios dispondrn de una gua o carta de servicios sobre prestaciones, caractersticas, personal, instalaciones y medios. Derecho de informacin para la eleccin de mdico y centro, tanto en primaria como especializada. 2.13. Derecho a la informacin para la eleccin de mdico y centro (art 13) Los usuarios y pacientes, tanto en primaria como en especializada, tienen derecho a la informacin previa para elegir mdico y centro. Reglamentariamente se establecern las condiciones de esta informacin.
e) CAPTULO V. LA HISTORIA CLNICA. HISTORIA CLNICA: definicin y archivo (Art 14)

2.14.

Historia clnica: conjunto de documentos relativos a procesos asistenciales de cada paciente, con identificacin de mdicos y dems profesionales. Archivo de historias: puede ser en papel, audiovisual, informtico o de otro tipo, con garantas de seguridad, conservacin y recuperacin. Las Comunidades autnomas debern dictar disposiciones tcnicas para archivo y proteccin.
HISTORIA CLNICA: contenido historia de cada paciente (Art 15)

2.15.

Debe contener la informacin trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Derecho de los pacientes a que quede constancia por escrito u soporte tcnico de la informacin obtenida en todos sus procesos. El fin primordial de la historia clnica es facilitar la asistencia sanitaria El contenido mnimo debe ser: Hoja clnico estadstica , Autorizacin de ingreso, Informe de urgencia , Anamnesis y exploracin fsica, Evolucin, Ordenes mdicas, Hoja de interconsulta, Informes de exploraciones complementarias , Consentimiento informado, Informe de anestesia , Informe de quirfano o registro de parto , Informe de anatoma patolgica, Evolucin y planificacin de cuidados de enfermera, Aplicacin teraputica de enfermera, Grafico de constantes e Informe
USOS DE LA HISTORIA CLNICA. (ART 16)

2.16.

Fundamentalmente garantizar asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales que tratan al paciente tienen acceso a la HC. Acceso con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, investigacin o docencia: debe quedar asegurado el anonimato.

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Anonimato excepto fines investigacin judicial: se estar a lo que dispongan los jueces. Personal de gestin y administracin: slo puede acceder para sus funciones. El personal sanitario inspector, evaluador o de planificacin y acreditacin tiene acceso en cumplimiento de sus funciones. El personal que accede a la historia clnica queda sujeto al secreto.
CONSERVACIN HISTORIA CLNICA (Art 17)

2.17.

Durante 5 aos es obligatorio conservarlas, con medidas de seguridad; los 5 aos son a contar desde la fecha del alta. Se conservar a efectos judiciales de conformidad con la legislacin vigente. Los profesionales tienen el deber de cooperar en la creacin y mantenimiento de una documentacin clnica ordenada y secuencial. La custodia ser responsabilidad de la direccin de los centros. Los profesionales que ejerzan su actividad de manera individual son los responsables de la gestin y custodia. Debern aplicarse la medidas de seguridad de la Ley de Proteccin de Datos.

2.18. DERECHOS DE ACCESO A LA HISTORIA CLINICA (Art 18 ) El paciente: derecho de acceso y obtencin de copias. El acceso puede ejercitarse por representacin acreditada. Los profesionales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Historia de fallecidos: slo a personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en estos casos no se facilitar informacin que afecte a la intimidad del fallecido, ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales.
2.19. ARTCULO 19 DERECHOS RELACIONADOS CON LA CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICa

Derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clnicas, que permitir la recogida, integracin, recuperacin y comunicacin de la informacin sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artculo 16 de la presente Ley.
f) CAPTULO VI. INFORME DE ALTA Y OTRA DOCUMENTACIN CLNICA. INFORME DE ALTA (Art 20)

2.20.

Derecho del paciente a recibir del centro una vez finalizado el proceso un informe de alta, cuyo contenido mnimo ser: 1. Resumen historial clnico. 2. Actividad asistencial prestada. 3. Diagnstico. 4. Recomendaciones teraputicas.
2.21. ALTA DEL PACIENTE (Art 21)

En caso de no aceptacin del tratamiento, se propondr el alta voluntaria, sino la acepta, el director del centro a propuesta del facultativo podr disponer el alta forzosa. En caso de no aceptar el alta forzosa, se pondr en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisin. Si no se acepta el tratamiento prescrito y existieran tratamientos alternativos no se dar el alta forzosa.
2.22. EMISION DE CERTIFICADOS MEDICOS (Art 22)

Derecho del paciente a que se faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Sern gratuitos cuando lo disponga una ley o un reglamento. 2.23. OBLIGACIONES PROFESIONALES INFORMATIVAS ( Art 23) Los profesionales sanitarios tienen el deber de cumplimentar en relacin a los procesos en que intervienen: 1. Los protocolos 2. Registros 3. Informes 4. Estadsticas 5. Dems documentacin asistencial o administrativa

Tema 1. Ley 41/2002 Reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Preguntas La historia clnica es: A) El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial. B) La declaracin escrita de un mdico que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. C) El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Segn la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, toda persona tiene el derecho a la intimidad, esto se recoge en el Captulo y Artculo:: A) Captulo III, Artculo 7 B) Captulo IV, Artculo 8 C) Captulo IV, Artculo 9 Segn la Ley 41/2002, 14 de noviembre, paciente es: A) La persona que utiliza los servicios de educacin y promocin de la salud, de prevencin de enfermedades y de informacin sanitaria. B) La persona que requiere asistencia sanitaria y est sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperacin de su salud. C) ambas respuestas anteriores son correctas. La historia clnica tendr como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejar constancia que bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mnimo ser: A) La anamnesis. B) El consentimiento informado C) Todas las respuestas anteriores son correctas. La Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, es regulada por: A) Ley 11/1994, de 26 de julio. C) Decreto 147/2001, de 9 de julio C) Ley 41/2002, de 14 de noviembre

1.

2.

3.

4.

5.

6. Quin es el titular al derecho de la informacin? a) El paciente b) el paciente y personas vinculadas a l en la medida que el paciente le permita de manera expresa o tcita c) Ninguna es correcta 7. El conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y dems profesionales que hayan intervenido en ellos es a) La Historia Clnica b) Certificado mdico c) Informe mdico 8. Los centros sanitarios adoptarn medidas para garantizar los derechos y elaborarn protocolos que garanticen el acceso legal de los datos de los pacientes, corresponde a a) Derecho a la intimidad b) Consentimiento informado c) Derecho a la informacin asistencial 9. Cul de los siguientes artculos pertenece al Captulo I, Principios Generales de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre? a) mbito de aplicacin b) Principios bsicos c) Ambas son correctas 10. En Espaa, el derecho a la proteccin de la salud, se prev: a) En el artculo 43 de la Constitucin Espaola. b) En el artculo 43 de la Ley General de Sanidad. c) En el artculo 43 de la Ley 41/2002

11. No es un principio bsico de la Ley 41/2002: a) La dignidad de la persona humana. b) El respeto de su intimidad.

Tema 1. Ley 41/2002 Reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. c) La justicia del tratamiento asistencial. 12.La conformidad del paciente a que se refiere el consentimiento informado ser: a) Voluntaria e inconsciente. b) Libre y voluntaria. c) Libre, voluntaria y conciente 13. Se entiende por documentacin clnica: a) El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole. b) El soporte que contiene un conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial. c) Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar cono-cimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona. 14. Se entiende por libre eleccin, de acuerdo con la Ley 41/2002: a) La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre varios facultativos. b) La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre cualesquiera alternativas asistenciales. c) La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre centros asistenciales, de acuerdo con sus necesidades. 15. La Ley 41/2002 define paciente como: a) La persona que requiere asistencia sanitaria y est sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperacin de su salud. b) La persona que utiliza los servicios sanitarios de educacin y promocin de la salud, de pre-vencin de enfermedades y de informacin sanitaria. c) Ambas definiciones son correctas. 16. De cuntos Ttulos consta la Ley 41/2002? a) Ninguno. b) Seis. c) Catorce. 17. A qu materia est dedicado el Captulo IV de la Ley 41/2002? a) El derecho de informacin sanitaria. b) El derecho a la intimidad c) El respeto a la autonoma del paciente. 18. Cuntos artculos integran la Ley 41/2002? a) 23. b) 80. c) Ambas respuestas son falsas. 19. La Ley 41/2002 contiene seis disposiciones: a) Transitorias b) Adicionales. c) Ambas respuestas son correctas. 20. De qu fecha es la Ley 41/2002? a) De 25 de abril b) De 16 de diciembre. c) De 14 de noviembre. 21. Es titular del derecho de informacin sanitaria: a) El paciente. b) Las personas vinculadas a l por razones familiares y de hecho. c) Ambas respuestas son correctas 22. La informacin clnica se proporcionar: a) Por escrito, en todo caso. b) Como regla general, verbalmente. c) Por escrito, como regla general. 23. Seale la respuesta correcta: a) Toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.

Tema 1. Ley 41/2002 Reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. b) La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. c) Ambas afirmaciones son correctas. 24. Cul es la naturaleza del consentimiento informado? a) Es un derecho, pero no un deber. b) Es un deber, pero no un derecho. c) Es un derecho y un deber. 25. De acuerdo con la Ley 41/2002, el consentimiento: a) Ser verbal, por regla general. b) Ser escrito, salvo excepciones. c) Ambas respuestas son correctas.