Dosis de los frmacos antiarrtmicos

Frmaco Clase Dosis i.v. bolo de mantenimiento Dosis v.o. bolo de mantenimiento Pico plasmtico (horas) Vida media (horas)
Quinidina IA 6-10 mg/kg 800-1.000 mg 300-600 mg/6 h 1,5-3 5-9
(0,3-0,5 mg/kg/min)
Procainamida IA 6-13 mg/kg 2-6 mg/min 500-1.000 mg 250-1.000 mg/4-6 h 1 3-5
(0,2-0,5 mg/kg/min)
Disopiramida IA 1-2 mg/kg/ 1 mg/kg/h 100-300 mg/6-8 h 1-2 8-9
15-45 min
Lidocana IB 1-3 mg/kg 1-4 mg/min 1-2
(20-50 mg/min)
Mexiletina IB 500 mg 0,5-1,0 g/24 h 400-600 mg 150-300 mg/8-12 h 2-4 10-17
Fenitona IB 100 mg/5 min 1.000 mg 100-400 mg/12-24 h 8-12 18-36
(< 1 g)
Flecainida IC 2 mg/kg 100-200 mg/12 h 50-200 mg/12 h 3-4 20
Propafenona IC 1-2 mg/kg 600-900 mg 150-300 mg/8-12 h 1-3 5-8
Propranolol II 0,25 0,26 0,27-0,5 mg/ 10-200 mg/6-8 h 4 3-6
5 min (< 0,20 mg/kg)
Amiodarona III 15 mg/kg/10 min; 1 mg/min 800-1.600 mg/ 200-600 mg 56 das
1 mg/kg/3 h, 7-14 das
despus
0,5 mg/kg
Sotalol III 10 mg/1-2 min 80-320 mg/12 h 2,5-4 12
Ibutilide III 1 mg/10 min 6
Dofetilide III 2-5 g/kg 0,1-0,5 mg/12 h 7-13
Verapamilo IV 5-10 mg/ 0,005 mg/kg/min 80-120 mg/6-8 h 1-2 3-8
1-2 min
Adenosina 6-18 mg/kg/min
TABLA I
T E R A P U T I C A
A
pesar del desarrollo de las tcnicas teraputicas no farmacol-
gicas, el tratamiento con antiarrtmicos sigue ocupando un pa-
pel importante en el tratamiento de las arritmias cardacas. As, el
conocimiento de la farmacologa y de los mecanismos de accin de
estos medicamentos es de fundamental importancia, dadas la com-
plejidad y diversidad de las arritmias a tratar,as como la gravedad
de los posibles efectos secundarios.
CLASIFICACIN
Los agentes antiarrtmicos se clasifican en 4 categoras, segn la
clasificacin propuesta por Vaughan Williams
1
en funcin de sus
efectos electrofisiolgicos (tabla I).
Antiarrtmicos de la clase I
Son frmacos que actan predominantemente bloqueando el ca-
nal de sodio que permite la entrada rpida de iones de sodio en el
interior celular, que da lugar a la despolarizacin celular. Sin em-
bargo, presentan efectos sobre otros canales, lo que hace que sus
efectos sean distintos. Los frmacos de la clase A se subdividen en
3 grupos: clase IA (reducen la velocidad de conduccin y alargan la
repolarizacin), clase IB (no tienen efecto en la conduccin y acor-
tan la repolarizacin) y clase IC (disminuyen la velocidad de con-
duccin pero tienen un efecto muy limitado en la repolarizacin)
2
.
A continuacin discutiremos los frmacos ms caractersticos den-
tro de cada grupo.
Frmacos antiarrtmicos
N. Alvarenga
a
, R.M. Ferreira
b
, L. Mont
a
a
Unitat dArtmies. Institut de Malalties Cardiovasculars. Barcelona. Espaa.
b
Becaria del CNPq. Brasil.
Clase IA
Disminuyen la velocidad de ascenso del potencial de accin, lo
que se traduce en una disminucin de la velocidad de conduccin
del impulso elctrico. Se incluyen en esta clase la quinidina, la pro-
cainamida y la disopiramida.
Quinidina. Es el prototipo de los agentes de la clase I, tiene un
amplio espectro de actividad en las taquiarritmias auriculares y en
las ventriculares. Sin embargo, la alta incidencia de efectos secun-
darios cardacos (torsade de pointes) y extracardacos (diarrea) han
hecho que est prcticamente en desuso.
Procainamida. Puede producir alargamiento del complejo QRS y
tiene efecto inotrpico negativo. Puede causar efectos adversos ex-
tracardacos, como un sndrome tipo lupus, erupciones cutneas,
mialgias, vasculitis y fenmeno de Raynaud. Adems su vida media
es muy corta. Por ello, actualmente se utiliza preferentemente por
va intravenosa. Es el frmaco indicado en las taquicardias ventri-
culares monomrficas sostenidas y arritmias ventriculares fuera del
contexto de la isquemia aguda. Adems es de utilidad en el trata-
miento de la fibrilacin auricular aislada o en el contexto de un sn-
drome de Wolff-Parkinson-White (WPW), as como en cualquier
taquicardia mediada por una va accesoria.
Disopiramida. Es un frmaco tipo IA. Produce depresin de la
V
mx
, disminuyendo la velocidad de conduccin de las fibras nor-
males. Del mismo modo que la quinidina, prolonga los intervalos
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QRS y QT, en este ltimo caso entraa el peligro de torsade de
pointes. Las diferencias cruciales entre ambos frmacos se encuen-
tran en los efectos colaterales. La disopiramida produce menos
problemas gastrointestinales, sin embargo los efectos anticolinrgi-
cos son mucho ms potentes (retencin urinaria, visin borrosa,
estreimiento), y disminuye la contractilidad cardaca. En la actua-
lidad no se halla disponible en Espaa.
Clase IB
No disminuyen la V
mx
y acortan la duracin del potencial de ac-
cin. En esta clase encontramos la mexiletina, la fenilhidantona y
la lidocana. Los agentes de la clase IB actan de manera ms in-
tensa sobre el tejido isqumico. No tienen efecto significativo so-
bre las arritmias auriculares.
Lidocana. Es el frmaco mas representativo de este grupo, dispo-
nible solamente para administracin intravenosa. Se utiliza para
el tratamiento de las arritmias que acompaan el infarto agu-
do de miocardio (IAM) y las que ocurren en ciruga cardaca. Ac-
ta de manera preferente sobre el miocardio isqumico, y es ms
eficaz en presencia de hiperpotasemia. Convierte reas del blo-
queo unidireccional en bloqueo bidireccional durante la isque-
mia, e impide el desarrollo de fibrilacin ventricular. Entre los
efectos adversos destaca su toxicidad en el sistema nervioso cen-
tral (convulsiones, coma, depresin respiratoria, estado confusio-
nal).
Mexiletina. Se emplea fundamentalmente para tratar las arritmias
ventriculares; a diferencia de la lidocana puede administrarse por
va oral. Puede originar bradicardias graves y anomalas del tiempo
de recuperacin del nodo sinusal, y disminuir la velocidad de con-
duccin del sistema His-Purkinje. Produce poca depresin hemo-
dinmica, no origina prolongacin del intervalo QT y carece de
efectos vagolticos. Sin embargo, la intolerancia gstrica y el tem-
blor limitan su utilizacin. Tiene poca eficacia en arritmias supra-
ventriculares.
Fenitona. Tiene un uso muy limitado como antiarrtmico. Se utili-
za en las arritmias por toxicidad digitlica, en las arritmias ventricu-
lares que ocurren despus de una correccin quirrgica de las car-
diopatas congnitas y tambin puede utilizarse en pacientes con
QT largo congnito.
Clase IC
Son frmacos que reducen la V
mx
; disminuyen fundamentalmente
la velocidad de conduccin y pueden prolongar en parte el perodo
refractario. Sus representantes ms conocidos y utilizados son la
flecainida y la propafenona.
Flecainida. Fue sintetizada en 1972 y acta bloqueando de manera
potente el canal de sodio, disminuyendo la velocidad de conduc-
cin. Tiene un efecto dependiente del uso. Es decir, su efecto se
potencia a frecuencia cardaca alta. Adems tiene un efecto depre-
sor de la funcin ventricular. Inicialmente se emple tanto en el
tratamiento de arritmias ventriculares como supraventriculares.
Posteriormente, tras la publicacin de los datos del estudio CAST,
se consider proarrtmica en pacientes con cardiopata estructural,
especialmente postinfarto. Por ello, actualmente se restringe su
uso a pacientes sin cardiopata. Su principal indicacin es el trata-
miento de la fibrilacin auricular en pacientes con corazn sano.
Adems es muy eficaz para yugular las crisis de fibrilacin auricu-
lar en su forma de administracin endovenosa. Es til en pacientes
con taquicardia mediada por vas accesorias, sin embargo, actual-
mente dichos pacientes son tratados mediante ablacin con radio-
frecuencia.
Propafenona. Bloquea la corriente rpida de sodio de manera de-
pendiente de la dosis; en reposo, las fibras de Purkinje, y en menor
grado, el msculo ventricular. Se considera un frmaco bastante
seguro para suprimir las arritmias supraventriculares, entre ellas
las del sndrome WPW y la fibrilacin auricular recurrente. Tiene
una actividad potente de estabilizacin, puede incrementar el PR y
el QRS y no tiene efectos sobre el intervalo QT. Como en el caso
de la flecainida, sus efectos proarrtmicos en pacientes con cardio-
pata estructural, hacen desaconsejable su administracin en enfer-
medad cardaca. Est especialmente indicado en la fibrilacin auri-
cular paroxstica o tras cardioversin para el mantenimiento del
ritmo sinusal en pacientes con corazn sano.
Antiarrtmicos de la clase II
Son los frmacos bloqueadores beta, cuyo exponente clsico es el
propranolol. Otros frmacos frecuentemente empleados son ate-
nolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, etc. Estn indicados en las
arritmias en que se considere un componente adrenrgico. Se em-
plean generalmente en pacientes supervivientes de infarto de mio-
cardio y en pacientes con insuficiencia cardaca para disminuir el
riesgo de muerte sbita. Tambin se utilizan en la taquicardia si-
nusal inapropiada, en taquicardias auriculares y en pacientes con
QT largo congnito. Pueden ser tiles en pacientes con extrasisto-
lia ventricular frecuente con corazn normal, es decir en la extra-
sistolia del tracto de salida del ventrculo derecho, ya sea en pa-
cientes con extrasstoles aislados como en aquellos con salvas de
taquicardia. Adems se utilizan en la fibrilacin auricular perma-
nente para controlar la frecuencia ventricular, limitando el nmero
de latidos que pasan a travs del nodo AV.
Antiarrtmicos de la clase III
Los frmacos de la clase III prolongan el potencial de accin a tra-
vs de la inhibicin de las corrientes de potasio. De esta manera,
prolongan la duracin del potencial de accin y aumentan el pero-
do refractario. Estn indicados en el tratamiento de arritmias por
reentrada. Los frmacos de esta clase son amiodarona, sotalol, ibu-
tilide, dofetilide, bretilio y azimilide
3,4
.
Amiodarona
Adems de sus efectos de tipo clase III, la amiodarona posee efec-
tos antiarrtmicos de las otras clases. Los efectos electrofisiolgicos
causados por la amiodarona incluyen el aumento de la duracin
del potencial de accin por prolongamiento de las fases 2 y 3; pro-
duce disminucin del automatismo celular por reduccin de la fa-
se 4; provoca un bloqueo dependiente de la frecuencia de los ca-
nales rpidos de sodio; tiene efecto bloqueador beta discreto y es
antagonista del calcio.
Tras la administracin oral, la biodisponibilidad vara del 35 al
75%, alcanzando el pico plasmtico en 3 a 7 h. El inicio de accin
ocurre frecuentemente tras 1 a 2 h de la administracin intraveno-
sa y tras 1 a 3 semanas de la administracin oral. La eliminacin es
bifsica, con una reduccin del 50% en 3 a 10 das y despus en 40
a 55 das. Est indicada para el tratamiento de arritmias supraven-
triculares y ventriculares, presentando una tasa de efectividad en-
tre el 60-80% y el 40-60%, respectivamente. Dado que sus efectos
proarrtmicos son bajos, se considera segura incluso en pacientes
que padecen cardiopata estructural. Adems tiene una gran efica-
cia. En un estudio canadiense reciente, se demuestra que la amio-
darona fue el frmaco ms eficaz para prevenir las recadas en la
fibrilacin auricular recidivante. Su principal limitacin es la exis-
Frmacos antiarrtmicos
N. Alvarenga, R.M. Ferreira y L. Mont TERAPUTI CA
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tencia de efectos adversos extracardacos graves. Los depsitos
corneales estn siempre presentes y no son causa para suspender
el tratamiento. Adems se puede presentar hipersensibilidad cut-
nea. Tambin provoca hiper o hipotiroidismo. En los casos de toxi-
cidad tiroidea clnica debe suspenderse el frmaco. Ocasionalmen-
te se producen hipertiroidismos graves. Puede provocar tambin
hepatitis aguda o crnica, neuropata perifrica y, el ms grave de
los efectos adversos no cardacos, fibrosis pulmonar. Los efectos
adversos cardacos son bradicardia (2%) y proarritmia (1-2%).
Sotalol
Es un antagonista betaadrenrgico no selectivo que prolonga el
potencial de accin, al ser una mezcla racmica. Es totalmente ab-
sorbido, sin relacin con las protenas plasmticas, presentando
una vida media de entre 10 y 15 h. El efecto adverso ms impor-
tante es la proarritmia, con una tasa de 2,5% de torsade de pointes
relacionada a la dosis y a la hipopotasemia. La torsade de pointes
ocurre ms frecuentemente en mujeres, en pacientes con cardio-
pata estructural y en pacientes con bradicardia. Por ello se aconse-
ja iniciar el tratamiento con el paciente ingresado, si presenta algu-
no de estos factores, o bien realizar un seguimiento muy estricto
tras iniciar la medicacin. Es efectivo como la amiodarona para el
tratamiento de arritmias ventriculares incluso en pacientes con
cardiopata estructural.
Otros frmacos de la clase III son el ibutilide, indicado para la
reversin aguda de la fibrilacin auricular y el flter auricular, y el
dofetilide, efectivo en el mantenimiento del ritmo sinusal en los
pacientes con episodios de fibrilacin auricular, incluso aquellos
con insuficiencia cardaca. Estos medicamentos no estn disponi-
bles en Espaa.
Un frmaco ms reciente, azimilide, est indicado para el trata-
miento de la fibrilacin auricular, el flter auricular y est en estu-
dio para el tratamiento de las arritmias ventriculares; presenta me-
nor incidencia de torsade de pointes.
Antiarrtmicos de la clase IV
Estos medicamentos son bloqueadores de los canales de calcio,
con efectos ms pronunciados sobre las clulas con automatismo, o
sea, el nodo sinusal y el nodo auriculoventricular
5
. En este ltimo
causa disminucin de la velocidad de ascensin del potencial de
accin y de la velocidad de conduccin, resultado en prolonga-
miento de los intervalos PR y AH.
Son representados por verapamilo y diltiazem. Estos frmacos
son de uso habitual en pacientes hipertensos o con cardiopata is-
qumica. Su utilidad como antiarrtmicos no es la prevencin de
las crisis de arritmia, sino, en general, el control de la frecuencia de
la fibrilacin auricular. Los efectos adversos principales de verapa-
milo y diltiazem son la hipotensin y la bradicardia.
Clsicamente se utilizaban en la reversin aguda de taquicardias
supraventriculares, aunque actualmente la primera opcin sea la
adenosina por su efectividad y corta vida media.
Adenosina
No se incluye en la clasificacin de Vaughan Williams. Es un nu-
clesido endgeno que bloquea los canales de calcio y que posee
una vida media muy corta, entre 0,5 y 5 s. Est indicada para el
tratamiento agudo de la taquicardias supraventriculares, ejercien-
do bloqueo antergrado con reversin de la taquicardia tras 15 a
35 s de la infusin, con mayor efectividad en comparacin con el
verapamilo, tambin es eficaz en los pacientes peditricos, sin pro-
vocar el colapso hemodinmico descrito con el verapamilo. Los
efectos adversos son efmeros, como disnea, dolor torcico y flus-
hing facial. No debe ser utilizada en pacientes con broncospasmo.
Frmacos antiarrtmicos
N. Alvarenga, R.M. Ferreira y L. Mont TERAPUTI CA
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Otras indicaciones son el tratamiento de la taquicardia ventricular
sensible a la adenosina (sin cardiopata estructural) y el diagnstico
de taquicardia en la cual la actividad auricular es difcil de ser iden-
tificada en el electrocardiograma. El uso en taquicardias con com-
plejos QRS anchos es limitado, ya que puede provocar aceleracin
de la frecuencia ventricular e induccin de fibrilacin auricular.
CONCLUSIONES
Los medicamentos antiarrtmicos son un grupo muy heterogneo
de frmacos con efectos secundarios potencialmente mortales y
que deben ser manejados con sumo cuidado. Su administracin,
tanto intravenosa como por va oral, debe ser realizada por mdi-
cos con un conocimiento detallado del frmaco utilizado, dosis y
efectos secundarios. Adems es obligado un seguimiento del pa-
ciente para detectar posibles efectos proarrtmicos. La introduc-
cin de tcnicas de ablacin curativas o de desfibriladores implan-
tables ha supuesto una alternativa eficaz en muchos pacientes que
anteriormente dependan totalmente de los antiarrtmicos. A pesar
de ello, muchos pacientes precisan de las llamadas terapias hbri-
das: es decir la combinacin de frmacos con otras tcnicas para
controlar sus arritmias.
Bibliografa
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Frmacos antiarrtmicos
N. Alvarenga, R.M. Ferreira y L. Mont TERAPUTI CA
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