Responsabilidad profesional Monografa

Trauma penetrante abdominal

Caso CONAMED
Mara del Carmen Dubn Penichea, Mara Eugenia Romero Vilchisb

Evaluar la calidad de la atencin mdica permite el mejoramiento continuo de los servicios, as como de las formas y medios para producirlos.
SnTeSIS de La queJa Hombre de 54 aos de edad que refiri que el 10 de abril de 2012 fue agredido con un arma punzocortante, por lo que acudi al Servicio de Urgencias del Hospital demandado, donde fue dado de alta al da siguiente sin que le realizaran estudios ni otorgaran tratamiento a pesar de tener 3 heridas. Dos semanas despus se sinti mal, por lo que asisti a otro hospital donde fue operado de absceso de pared el 19 de abril de 2012. Considera que la atencin otorgada en el Hospital demandado no fue adecuada. ReSuMen Del expediente clnico de la atencin brindada al paciente en el hospital demandado, se desprende que fue atendido a las 10:50 h del 11 de abril de 2012, presentaba tensin arterial 120/90, frecuencia cardiaca 104 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, temperatura 36 C. El familiar que lo acompaaba
Directora de la Sala Arbitral. Direccin General de Arbitraje. CONAMED. Mxico, DF. b Directora Jurdica. Sala Arbitral. Direccin General de Arbitraje. CONAMED. Mxico, DF.
a

refiri que un da antes consumi bebidas alcohlicas hasta llegar a la embriaguez con prdida del conocimiento; se cay y lo encontr ensangrentado. Tambin refiri que era diabtico de 8 aos de evolucin, controlado con glibenclamida y metformina. En la exploracin fsica lo reportaron consciente, orientado, deshidratado. En regin occipital de crneo encontraron una lesin de 0.5 cm en proceso de cicatrizacin, sin sangrado; tabique nasal con probable fractura, narinas con restos hemticos por proceso de coagulacin, campos pulmonares sin alteraciones, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin media y profunda en marco clico, en mesogastrio a nivel de piel haba 3 lesiones de 2 cm, de forma redonda, por algn objeto punzocortante, restos sanguinolentos en proceso de coagulacin, peristalsis presente, resto sin alteraciones. Se report diagnstico de policontundido e hiperglucemia, por lo que se indic solucin Hartmann 1000 cm3 para 3 h, continuar con solucin fisiolgica 1000 cm3 para 8 h, insulina NPH 20 UI, una ampolleta intravenosa de ranitidina cada 12 h, realizar radiografa de crneo AP y lateral,

42

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

M.C. Dubn Peniche, M.E. Romero Vilchis

radiografa de trax y simple de abdomen, biometra hemtica completa, qumica sangunea, y electrolitos sricos. El 11 de abril de 2012, se agreg al manejo ciprofloxacino, pravastatina y ampolleta de cloruro de potasio (KCl) en dosis nica. Al da siguiente (12 de abril de 2012), se refiri cardiopulmonar en parmetros normales, abdomen sin irritacin peritoneal, peristalsis presente, tensin arterial 100/60, frecuencia cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, temperatura 36.1 C, por lo que fue dado de alta con indicaciones (medidas higinico dietticas, glibenclamida, metformina, ranitidina y diclofenaco).
AnLISIS deL caSo Para su estudio, se estiman necesarias las siguientes precisiones: En trminos de la literatura especializada, una herida es superficial si involucra tejido celular subcutneo; es profunda, complicada o compleja, cuando afecta partes blandas profundas (aponeurosis,

En el caso de herida por arma cortopunzante el mdico debe definir si el objeto penetr o no al abdomen, lo cual puede lograrse mediante la inspeccin y palpacin; el abdomen es tal vez la nica regin en el cuerpo donde una herida puede explorarse digital o instrumentalmente, sin consecuencias a otros niveles. Si despus de la exploracin local digital o instrumentada, se descarta herida penetrante, y el paciente no cursa con trauma contuso agregado, se puede indicar manejo para traumatismo simple de tejidos blandos (lavado y sutura de la herida, profilaxis tetnica, evaluar necesidad de antibiticos) y dependiendo de la evolucin podr egresarse.

Vol. 57, N.o 1. Enero-Febrero 2014

43

Foto: Jenny Svenas

Trauma penetrante abdominal

En pacientes con trauma abdominal, la evaluacin apropiada y la estabilizacin oportuna son piedra angular, ya que en las situaciones de urgencia, frecuentemente el enfermo no es capaz de brindar informacin para integrar la historia clnica completa debido a cambios en el estado de alerta. Mediante la exploracin fsica inicial, se logra identificar hasta 60% de pacientes que ameritan ciruga, el resto habitualmente se detecta mediante examen fsico repetitivo en las primeras 10 h de acontecida la lesin, tiempo en que se manifiestan datos clnicos de lesin visceral o hemorragia intraabdominal. En este perodo, los exmenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y/o disminucin de la hemoglobina; las radiografas de trax y abdomen pueden mostrar hemotrax, neumotrax, lquido libre en la cavidad abdominal, niveles hidroareos o aire libre subdiafragmtico.
msculos, nervios y vasos), o bien, es penetrante cuando se origina por arma de fuego o arma cortopunzante y atraviesa todas las capas de la pared abdominal, por ello, la herida que no rene esta caracterstica y produce prdida de la continuidad de alguna de las capas, es una herida abierta. En pacientes con trauma abdominal, la evaluacin apropiada y la estabilizacin oportuna son piedra angular, ya que en las situaciones de urgencia, frecuentemente el enfermo no es capaz de brindar informacin para integrar la historia clnica completa debido a cambios en el estado de alerta. Las heridas por arma cortopunzante, son causadas por un objeto agudo que penetra la pared abdominal, en estos casos el mdico debe definir si el objeto penetr o no al abdomen, lo cual puede lograrse mediante la inspeccin y palpacin (palpando la perforacin a travs del peritoneo); el abdomen es tal vez la nica regin en el cuerpo, donde una

herida puede explorarse digital o instrumentalmente, sin consecuencias a otros niveles. Si despus de la exploracin local digital o instrumentada, se descarta herida penetrante, y el paciente no cursa con trauma contuso agregado, se puede indicar manejo para traumatismo simple de tejidos blandos (lavado y sutura de la herida, profilaxis tetnica, evaluar necesidad de antibiticos) y dependiendo de la evolucin podr egresarse. Los pacientes con heridas penetrantes de abdomen por arma cortopunzante, con estabilidad hemodinmica y sin datos clnicos de irritacin peritoneal, deben mantenerse bajo vigilancia, dejarse en ayuno con reposicin intravenosa de lquidos a necesidades basales, y si desarrollan signos o sntomas de compromiso visceral, deben ser intervenidos quirrgicamente (laparotoma exploradora). Mediante la exploracin fsica inicial, se logra identificar hasta 60% de pacientes que ameritan ciruga, el resto habitualmente se detecta mediante examen fsico repetitivo en las primeras 10 h de acontecida la lesin, tiempo en que se manifiestan datos clnicos de lesin visceral o hemorragia intraabdominal. En este perodo, los exmenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y/o disminucin de la hemoglobina, asimismo, las radiografas de trax y abdomen pueden mostrar hemotrax, neumotrax, lquido libre en la cavidad abdominal, niveles hidroareos o aire libre subdiafragmtico. Despus de un perodo de observacin mnimo de 8 a 24 h, en el que el paciente no desarrolla signos o sntomas de lesin visceral, debe probarse la tolerancia a la va oral y, de acuerdo a ello, valorar el egreso con indicaciones respecto a signos de alarma (vmito, fiebre, diarrea o dolor abdominal). Los pacientes en choque hemorrgico y los que se presentan hemodinmicamente inestables o con signos de irritacin peritoneal (dolor abdominal, defensa abdominal involuntaria, signo de rebote positivo), tienen franca indicacin de exploracin quirrgica inmediata, pues los 3 rganos lesionados con ms frecuencia en abdomen son el intestino delgado, colon e hgado. Por otra parte, los hematomas de pared abdominal consisten en la coleccin aguda o crnica de sangre en el msculo recto abdominal, o bien,

44

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

M.C. Dubn Peniche, M.E. Romero Vilchis

entre ste y su vaina aponeurtica; son entidades infrecuentes (1:10,000 urgencias), pueden ser espontneos o asociados a trauma, y debido a sus manifestaciones clnicas de dolor abdominal, masa palpable y signos de irritacin peritoneal, es indispensable realizar diagnstico diferencial con otros procesos enmarcados en el concepto de abdomen agudo. El tratamiento anticoagulante es la principal circunstancia asociada a esta patologa, pero pueden aparecer debido a enfermedades infecciosas (fiebre tifoidea), discrasias sanguneas, enfermedades de la colgena, hipertensin arterial, etc. Otras situaciones relacionadas son aumento de la tensin de la musculatura abdominal (tos persistente, vmitos, ascitis, estreimiento), traumatismo directo al msculo (laparotomas previas, paracentesis e inyecciones intraabdominales). De todos ellos, la tos es el factor desencadenante ms comn. Pueden afectar cualquier sitio de la pared abdominal, la ms frecuente es la vaina de los msculos rectos anteriores, como consecuencia de la ruptura de la arteria epigstrica inferior. El diagnstico de hematoma de pared abdominal puede resultar sencillo en presencia de algunos signos especficos, como el de Fothergill o masa visible al contraer el abdomen, el signo de Laffont o equimosis sobre la masa abdominal y el signo de Nadeau o aumento de dolor a nivel del hematoma al elevar la pierna o levantar la cabeza; pero en ocasiones puede ser difcil y puede confundirse con diferentes cuadros de peritonitis que propician la realizacin de laparotomas o laparoscopias. En su diagnstico, la ecografa y la tomografa computarizada tienen papel fundamental, la ecografa suele ser el primer estudio a realizar reportando lesin ocupante de espacio, localizada en partes blandas, heterognea y con reas hipoecicas alternando con otras hiperecicas. La tomografa abdominal muestra coleccin homo o heterognea contenida dentro del msculo, con zonas de hiperdensidad en las primeras horas. El tratamiento de eleccin inicialmente debe ser conservador mediante reposo, analgsicos y antiinflamatorios, ya que la reabsorcin del hematoma se logra en plazo medio de 20 das en 83% de los

Los factores asociados al desarrollo de hematoma de pared son aumento de tensin de la musculatura abdominal (tos persistente, vmitos, ascitis, estreimiento) o traumatismo directo al msculo. El diagnstico se corrobora mediante ultrasonido o tomografa abdominal, el tratamiento de eleccin inicialmente es conservador, pues la reabsorcin del hematoma se logra en plazo medio de 20 das en el 83% de los casos y se estima necesario el tratamiento quirrgico slo en caso de hemorragia activa con repercusin hemodinmica o cuando el hematoma se infecta.
casos, sin presentarse complicaciones. En caso de hemorragia activa y repercusin hemodinmica, puede ser necesario el tratamiento quirrgico. Debido a la neuropata perifrica, al trauma y a la enfermedad vascular, las infecciones cutneas o de tejidos blandos ocurren con ms frecuencia en pacientes diabticos que en la poblacin general, y predominan en este grupo las infecciones mixtas (aerobios y anaerobios). En el presente caso qued demostrado que el 11 de abril de 2012, el paciente fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital demandado. En efecto, la nota mdica de las 10:50 h, establece

Vol. 57, N.o 1. Enero-Febrero 2014

45

Foto: archivo

Trauma penetrante abdominal

Foto: Mercy Desmoines

Los pacientes con heridas penetrantes de abdomen por arma cortopunzante, con estabilidad hemodinmica y sin datos clnicos de irritacin peritoneal deben mantenerse bajo vigilancia, dejarse en ayuno con reposicin intravenosa de lquidos a necesidades basales, y si desarrollan signos o sntomas de compromiso visceral, deben ser intervenidos quirrgicamente (laparotoma exploradora).
que el familiar refiri que el da anterior el paciente consumi bebidas alcohlicas hasta la embriaguez y el conocimiento, asimismo, que se haba cado y lo encontr ensangrentado. La citada nota mdica menciona antecedente de diabetes mellitus controlada con hipoglucemiantes

orales, y en la exploracin fsica se describi al paciente consciente, deshidratado, con lesin de 0.5 cm sin sangrado a nivel de regin occipital, tabique nasal con probable fractura, narinas con restos hemticos en proceso de coagulacin, campos pulmonares sin alteraciones, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin media y profunda en marco clico, observndose a nivel de piel del mesogastrio 3 lesiones redondas de 2 cm en proceso de coagulacin causadas por un objeto punzocortante, peristalsis presente, y el resto de la exploracin sin alteraciones. Ya con el diagnstico de policontundido e hiperglicemia, se inici manejo mediante ayuno, soluciones intravenosas, insulina NPH, ranitidina, y se solicitaron estudios de imagen (radiografa AP y lateral de crneo, radiografa de trax y simple de abdomen), as como de laboratorio (biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos). La nota de Enfermera de las 12:02 h seal signos

46

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

M.C. Dubn Peniche, M.E. Romero Vilchis

vitales dentro de parmetros normales. A las 13:11 h, el laboratorio report cifras elevadas de potasio (5.72 mEq/l), cifras de sodio disminuidas (126.8 mEq/l), hemoglobina y hematocrito en parmetros normales, leucocitosis de 27,000, con neutrofilia (95%) y bandemia (6%), hiperglucemia de 519 mg/dl, elevacin de azoados (urea de 72.2 mg/dl, creatinina de 2.6 mg/dl) e hipertrigliceridemia (432 mg/dl). A las 17:00 h, el personal mdico del hospital demandado indic 20 UI de insulina de accin rpida en solucin y control con dextrostix. A las 18:00 h, se agreg ciprofloxacino intravenoso cada 8 h, pravastatina oral y dosis nica de cloruro de potasio lenta y diluida. El registro de Enfermera de las 21:50 h, report signos vitales en parmetros normales. Con base en el anlisis de lo anterior qued demostrado que el personal mdico del Servicio de Urgencias incumpli sus obligaciones de diligencia, al no efectuar el interrogatorio exhaustivo que requera el padecimiento y el examen fsico minucioso de las lesiones descritas en la exploracin del abdomen, a fin de clasificar la herida (superficial, profunda o penetrada a cavidad abdominal), y en su caso solicitar valoracin por el Servicio de Ciruga General. En relacin con el manejo instituido por el demandado, el personal mdico no estudi la causa de la leucocitosis reportada. Asimismo, pese a las cifras elevadas de potasio, se indic cloruro de potasio, soslayando que los diabticos de larga evolucin presentan algn grado de alteracin renal, y que la regulacin de la excrecin del citado in, es bsicamente a travs de este rgano. Lo anterior demuestra que la atencin no se ajust a lo establecido por la lex artis mdica. Tambin se debe mencionar que las notas del demandado respectivas a la atencin controvertida del 11 de abril de 2012 no demuestran indicacin de toxoide tetnico, ni la realizacin de curaciones, tal y como lo ameritaban las mltiples heridas del paciente, asimismo, a pesar de que se report tabique nasal con probable fractura y narinas con restos hemticos en proceso de coagulacin, el demandado no demostr haber realizado el estudio radiolgico correspondiente.

Los pacientes en choque hemorrgico y los que se presentan hemodinmicamente inestables o con signos de irritacin peritoneal (dolor abdominal, defensa abdominal involuntaria, signo de rebote positivo), tienen franca indicacin de exploracin quirrgica inmediata, pues los 3 rganos lesionados con ms frecuencia en abdomen son el intestino delgado, colon e hgado.

As, el 12 de abril de 2012, la hoja de Enfermera a las 6:00 y 8:00 h, refiri frecuencia cardiaca de 100 lpm y el resto de signos en parmetros normales. Por su parte, el laboratorio de control report: glucosa 286 mg/dl, y urea, creatinina, colesterol y triglicridos en rangos normales. A las 10:45 h, la nota mdica refiri que el paciente se encontraba neurolgicamente ntegro, con signos vitales en parmetros normales, cardiopulmonar normal, abdomen sin irritacin peritoneal, peristalsis normal y llenado capilar de 2 segundos; debido a lo anterior se egres con medidas higinico dietticas, cita en 24 h, hipoglucemiantes orales (glibenclamida y metformina), ranitidina y diclofenaco oral cada 12 h. El demandado argument en juicio, que se realizaron al paciente los estudios de gabinete y laboratorio indicados, que las radiografas de crneo antero posterior y lateral, tele de trax y abdomen fueron normales; sin embargo, si bien es cierto acredit la indicacin de tales estudios, tambin es cierto que no demostr su realizacin. Por otra parte, el prestador demandado seal que el paciente toler la va oral, present evacuaciones al corriente y que a su egreso se le dieron indicaciones precisas de urgencia; empero las notas de Enfermera relativas a las atenciones de los das 11 al 12 de abril de 2012 sealaron que durante su estancia el paciente permaneci en ayuno, sin presentar evacuacin intestinal alguna. En esos trminos, qued demostrado que durante la atencin del paciente los das 11 y 12 de abril de

Vol. 57, N.o 1. Enero-Febrero 2014

47

Trauma penetrante abdominal

Foto: archivo

2012, el personal mdico del Servicio de Urgencias del Hospital demandado, incumpli sus obligaciones de medios, incurriendo en mala prctica, por negligencia, al acreditarse el estudio insuficiente del paciente. En efecto, no exploraron minuciosamente las heridas a nivel abdominal, no indicaron toxoide tetnico, y omitieron valorar la tolerancia a la va oral antes de su egreso. Durante juicio, el paciente manifest que en los das posteriores a su egreso present molestias que aumentaban, dolor y fiebre, as aguanto 2 semanas. A este respecto, aport entre sus pruebas, resultado de estudio de ultrasonido abdominal fechado el 14 de abril de 2012, que report: descartar inicios de cirrosis heptica, discreta esplenomegalia, colitis, dilatacin de colon en epigastrio secundaria al parecer a lesiones penetrantes de abdomen, resto normal. De esta documental se desprende que el paciente slo presentaba datos incipientes de cirrosis heptica y colitis. El paciente tambin seal que el 27 de abril de 2012, acudi por la noche a otro hospital, distinto

al demandado, donde le realizaron estudios y le informaron que deban operarlo de emergencia, por lo que fue intervenido la maana del 28 de abril de 2012. Para acreditar su declaracin, exhibi el informe mdico que refera que ingres el 28 de abril de 2012 por ataque al estado general, dolor intenso en sitio de herida y disnea, con tensin arterial 60/40 y frecuencia cardiaca de 100 lpm, costras hemticas puntiformes en el epigastrio y mesogastrio, con aumento de volumen y mucho dolor a la palpacin. Adems se refirieron 2 estudios de imagen (que no fueron aportados durante el juicio), y se mencionaba que el ultrasonido mostraba absceso de pared con aire en su interior, que corrobor la tomografa axial computada. El 29 de abril ingres a quirfano, en plano muscular se refiri necrosis y drenaje de absceso de 250 ml de material purulento, ftido; el paciente egres el 11 de mayo de 2012, por mejora. Es necesario puntualizar, que dicho informe mdico, no report toma de cultivo de secrecin, as tampoco se exhibi prueba que acreditara el estudio

48

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

M.C. Dubn Peniche, M.E. Romero Vilchis

respectivo. Ms an, el estudio histopatolgico nicamente report epipln y msculo abdominal con paniculitis crnica y aguda abscedada. As las cosas, fue procedente establecer que si bien el personal mdico del demandado incurri en mala prctica durante la atencin brindada al paciente los das 11 y 12 de abril de 2012, dichos actos de mal praxis no ocasionaron la complicacin referida en el informe mdico, pues como fue analizado, la documental del paciente (Reporte de estudio de ultrasonido abdominal) acredit fehacientemente y sin lugar a dudas, que el 14 de abril de 2012 (dos das despus de su egreso), el paciente no presentaba evidencia alguna de hematoma de pared. A mayor abundamiento, la literatura especializada establece que los hematomas de la pared abdominal son colecciones de sangre en el msculo recto abdominal, o entre ste y su vaina aponeurtica. Son infrecuentes y debido a sus manifestaciones clnicas de dolor abdominal, masa palpable y signos de irritacin peritoneal, presentan dificultades diagnsticas que obligan a realizar diagnstico diferencial con otros procesos encuadrados en el concepto de abdomen agudo. Los factores asociados al desarrollo de hematoma de pared son aumento de tensin de la musculatura abdominal (tos persistente, vmitos, ascitis, estreimiento) o traumatismo directo al msculo. El diagnstico se corrobora mediante ultrasonido o tomografa abdominal, el tratamiento de eleccin inicialmente es conservador, pues la reabsorcin del hematoma se logra en plazo medio de 20 das en el 83% de los casos y se estima necesario el tratamiento quirrgico slo en caso de hemorragia activa con repercusin hemodinmica o cuando el hematoma se infecta. En trminos de lo expuesto, fue demostrado que el personal mdico del demandado incumpli sus obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento durante la atencin del paciente; sin embargo, la mala prctica observada no ocasion la complicacin identificada de manera posterior.
AprecIacIoneS fInaLeS El paciente fue atendido en el Servicio de Urgencias del demandado, debido a herida por arma blanca a

nivel de pared abdominal, sin compromiso visceral. Qued demostrado en el juicio, que el personal mdico incumpli sus obligaciones de medios e incurri en mala prctica por negligencia al acreditarse el estudio fue insuficiente. Dos semanas despus de su egreso acudi a otro hospital, donde se identific hematoma de pared infectado, con complicacin frecuente en pacientes diabticos con mal control en los niveles de glucosa sangunea; situacin que no deriv del manejo mdico instituido por el demandado. Se debe sealar que para que surja la obligacin reparadora, necesariamente debe existir una mala prctica que genere dao al paciente, situacin que no fue acreditada en este caso. No se realizan pronunciamientos de la atencin brindada en el hospital distinto al demandado, al no ser parte en la controversia.
RecoMendacIoneS El abdomen es frecuentemente daado por trauma; la evaluacin y estabilizacin de los pacientes con lesiones en esta regin, son fundamentales en situaciones de urgencia. El mecanismo y los patrones de lesin son variables; la exploracin fsica repetitiva, as como los estudios auxiliares de diagnstico son los indicadores ms confiables para determinar si existe necesidad de realizar tratamiento quirrgico. BIBLIOGRAFA
Cerdn R, Paterna S, Guilln ME, Cantn S, Bernal J, Esarte JM. Hematomas espontneos de la pared abdominal. Rev Chilena de Ciruga. 2007;59(1):5-9 Daz-Rosales JD, Arriaga-Carrera JM, Enrquez-Domnguez L, Castillo-Moreno JR Montes-Castaeda JG. Trauma penetrante abdominal: Comparativa de morbimortalidad en heridas por arma de fuego y arma punzocortante. Cir Gen. 2010;32:24-8. JL Alarcn, J Verge, A Asensio, LM Marco, J Albiol, X Encinas, X Prez, G Mart, S Mayol. Diagnstico y tratamiento de los hematomas abdominales extraperitoneales: Evolucin en los ltimos aos. Rev Hosp Jua Mex 2007;74(3):161-6. Pinedo-Onofre JA, Guevara-Torres L, Snchez-Aguilar JM. Trauma abdominal penetrante. Cir Ciruj. 2006;74:431-42. Rajagopalan S. Serious infections in elderly patients with diabetes mellitus. Clin Infect Dis. 2005;40(7):990-6.

Vol. 57, N.o 1. Enero-Febrero 2014

49