NYERI Pendahuluan Menurut The International Association for the study of pain (IASP), Nyeri didefinisikan sebagai pengalaman

sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan. Persepsi yang disebabkan oleh ransangan yang potensial dapat menimbulkan kerusakan jaringan disebut nosisepsion. Nosisepsion merupakan langkah awal proses nyeri. Reseptor neurologik yang dapat membedakan antara rangsangan nyeri dengan rangsangan lain disebut nosiseptor. Nyeri dapat mengakibatkan impairement dan disabilitas. Impairment adalah abnormalitas atau hilangnya struktur atau fungsi anatomik, fisiologik maupunpsikologik. Sedangkan disabilitas adalah hasil dari impairment, yaitu keterbatasan atau gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas yang normal. Persepsi yang diakibatkan oleh ransangan yang potensial dapat menyebabkan kerusakan jaringan disebut nosisepti, yang merupakan tahap awal proses timbulnya nyeri. Reseptor yang dapat membedakan langsung noksius dan non noksius disebut nosiseptor. Pada manusia nosiseptor merupakan terminal yang tidak terdiferensiasi serabut a delta dan serabut !. serabut a delta merupakan serabut syaraf yang dilapisi oleh mielin yang tipis dan berperan menerima rangsangan mekanik dengan intensitas menyakitkan, dan disebut juga high threshold me!hanore!eptor, sedangkan serabut ! merpakan serabut yang tidak dilapisi mielin. Intensitas rangsang terendah yang menimbulkan persepsi nyeri, disebut ambang nyeri. "mbang nyeri biasanya bersifat tetap misalnya rangsang panas # $% & akan meyebabkan nyeri. 'erbeda dengan ambang nyeri, toleransi nyari adalah tingkat nyeri tertinggi yang dapat diterima seseorang. (oleransi nyeri berbeda beda antara satu individu denagn individu yang lain dan dapat dipengaruhi oleh pengobatan. Klasifikasi nyeri

Nyeri somatic Nyeri nosiseptif Nyeri visceral

Nyeri
Nyeri non-nosiseptif

Nyeri neuropatik

Nyeri Psikogenik

Nyeri Nosiseptif adalah nyeri yang timbul sebagai akibat rangsangan pada nosiseptor )serabut a delta dan serabut !* oleh rangsangan mekanik termal atau !hemi!al. Nyeri Somatik adalah nyeri yang timbul pada organ non viseral, misalnya nyeri pas!a bedah, nyeri metastatik, nyeri tulang, nyeri artritik. Nyeri Viseral adalah nyeri yang berasal dari organ vis!eral, biasanya akibat distensi organ yang berongga misalnya usus, kandung empedu, pan!reas, jantung. Nyeri vis!eral seringkali diikuti referred pain dan sensasi autonom, seperti mual dan muntah. Nyeri Neuropatik adalah nyeri yang timbul akibat iritasi atau trauma pada syaraf. Nyeri seringkali persisten, walaupun penyebabnya sudah tidak ada. 'iasanya pasein merasakan rasa seperti terbakar, seperti tersengat listrik atau alodinia dan disestesia. Nyeri Psikogenik adalah nyeri yang tidak memenuhi !riteria nyeri soamtik dan nyeri neuropatik dan memenuhi !riteria untuk depresi atau kelainan psikosomatik. Rasa nyeri dibagi menjadi + , o Rasa nyeri !epat , timbul dalam waktu kira - kira %,. detik Rasa nyeri !epat juga digambarkan , seperti rasa nyeri tajam, rasa nyeri tertusuk, rasa nyeri akut, dan rasa nyeri elektrik. o Rasa nyeri lambat , timbul setelah . detik , kemudian se!ara perlahan bertambah selama beberapa detik dan kadangkala bahkan beberpa menit. /arakteristik nyeri NYERI CEPAT 0ibawa oleh serat " delta. Sensasi tajam menusuk. Mudah ditentukan. Mun!ul pertama kali. (imbul pada rangsangan. NYERI A!"AT 0ibawa oleh serat &. Sensasi seperti terbakar, tumpul, pegal. 1okalisasinya tidak jelas. Mun!ul kemudian2 lebih lama2 lebih tidak menyenangkan. (imbul pada rangsangan terhadap nosiseptor terhadap nosiseptor polimodal mekanis dan termal. Reseptor Nyeri dan Rangsangannya o seluruh reseptor nyeri merupakan ujung saraf bebas o sebagian besar jaringan dalam lainnya tidak begitu banyak dipersarafi oleh ujung saraf rasa nyeri. setiap kerusakan jaringan yang luas akan timbul tipe rasa nyeri pegal yang lambat dan kronik. stimulus yg merangsang reseptor Rasa nyeri dikelompokkan sebagai rangsangan nyeri mekanis, nyeri suhu, dan nyeri kimiawi. 2

3at kimia yang dapat merangsang jenis rasa nyeri kimiawi , bradikinin, serotonin, histamine, ion kalium, asam, asetilkolin, dan en3im proteolitik. Prostaglandin dan substansi P meningkatkan sensitivitas ujung - ujung serabut nyeri tetapi tidak se!ara langsung merangsangnya. /e!epatan /erusakan 4aringan sebagai Penyebab rasa nyeri o nyeri akan terasa bila seseorang menerima panas dengan suhu diatas 5$ o&. Merupakan suhu dimana jaringan mulai mengalami kerusakan akibat panas o Semua 3at kimia, yang merangsang reseptor nyeri kimia, yg menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat adalah 'radikinin. 'radikini merupakan penyebab rasa nyeri pada jaringan yang rusak. Intensitas nyeri dirasakan berkolerasi dengan peningkatan konsentrasi ion kalium setempat. o en3im proteolitik dpt se!ara langsung menyerang ujung - ujung saraf dan menimbulkan rasa nyeri dgn !ara membuat membrannya lebih permeable terhadap ion - ion. o rasa nyeri pd keadaan iskemia adalah terkumpulnya sejumlah besar asam laktat dalam jaringan, yg terbentuk akibat metabolisme anaerobi! ) tanpa oksigen *. o Spasme otot merupakan penyebab umum timbulnya rasa nyeri, dan merupakan dasar sindrom 6 kumpulan gejala klinik. !ekanisme nyeri Proses nyeri di mulai dengan distimulasinya no!i!eptor oleh stimulus no7ious sampai terjadinya pemgalaman subje!tive nyeri, haal tersebut adalah suatu kejadian elektrik dan kimia yang bida dikelompokan menjadi 5 proses, yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan perpepsi. Se!ara singkat mekanisme nyeri di mulai dari stimulasi no!i!eptor oleh stimulus no7ious pada jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi no!i!eptor dimana disini no7ious tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi. Proses ini disebut transduksi atau aktivasi reseptor# Selanjutnya potensial aksi tersebut akan di transmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri. (ahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen perimer ke kornu dorsalis medulla spinalis, pada kornu dorsalis ini neuron aferen primer bersinaps dengan neuron susunan saraf pusat. 0ari sini jaringan neuron tersebut akan naik ke atas di medulla spinalis menuju batang otak dan thalamus. Selanjutnya terjadi hubungan timbale balik antara thalamus dan pusat pusat yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri. (etapi ransangan no!i!eptifptif tidak selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyri bisa terjadi tanpa stimulasi no!i!eptifptif. (erdapat proses modulasi sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang paling diketahui adalah kornu dorsalis medulla spinalis. Proses terakhir adalah persepsi, dimana pesan nyeri direlai menuju otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan. (ipe serabut saraf aferen primer nosiseptif yaitu Sera$ut saraf A%delta & Merupakan serabut bermyelin Mengirimkan pesan se!ara !epat Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya 3

Reseptor berupa ujung ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti otot, tendo, dll 'iasanya sering pada injury akut 0iameternya besar

Sera$ut saraf C & (idak bermyelin 0iameternya sangat ke!il 1ambat dalam menghantarkan impuls 1okasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten Reseptor terletak distruktur permukaan

8ntuk memudahkan memahami perjalanan nyeri, maka akan dibagi dalam tiga komponen fisiologis berikut , RESEPSI Stimulus )mekanik, termal, kimia* pengeluaran histamin, bradikinin, kalium nosiseptor impuls saraf serabut saraf perifer jalur aferen )substansi P* korda spinalis bagian anterolateral pusat saraf di otak respon reflek protektif. "danya stimulus yang mengenai tubuh akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor men!apai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa serabut saraf perifer. Serabut saraf perifer yang akan membawa impuls saraf ada dua jenis, yaitu serabut " delta dan serabut &, impuls saraf akan dibawa sepanjang serabut saraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls saraf tersebut akan menyebabkan dilepaskannya neurotransmitter )substansi P*. Substansi ini menyebabkan transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. 9al ini memungkinkan impuls saraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam sistem saraf pusat. Setelah impuls syaraf samapai di otak, otak mengolah impuls saraf kemudian akan timbul reflek protektif. PERSEPSI Stimulasi nyeri korda spinalis talamus otak )area limbik* reaksi emosi pusat otak persepsi Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya serabut mentransmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. "rea ini mengandungsel sel yang bisa mengontrol emosi )khususnya ansietas*. "rea limbik yang akan berperan dalam memproses reaksi terhadap nyeri. Setelah transmisi saraf berakhir di pusat otak, maka individu akan mempersepsikan nyeri. REAKSI 4 Resepsi , proses perjalan nyeri Persepsi , kesadarn seseorang terhadap nyeri Reaksi , respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri

Impuls nyeri medula spinalis batang otak : talamus sistem saraf otonom respon fisiologis : perilaku Impuls nyeri ditransmisikan ke medula spinalis menuju ke batang otak dan talamus. Sistem saraf otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi, maka akan timbul respon fisiologis dan akan mun!ul perilaku. 4alur -jalur as!endens memiliki tujuan di korteks somatosensorik, talamus, dan formasio retikularis. Peran korteks dalam persepsi nyeri belum jelas, walaupun korteks mungkin penting dalam penentuan lokalisasi nyeri. ;ormasio retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan yang menggangu. !ekanisme Ter'adinya Nyeri Nyeri sebenarnya adalah mekanisme protektif yang dimaksudkan untuk menimbulkan kesadaran bahwa telah atau akan terjadi kerusakan jaringan. Nyeri disertai oleh respons perilaku termotivasi )misalnya penarikan atau pertahanan* serta reaksi emosi )misalnya menangis atau ketakutan*. 4uga tidak seperti sensasi lain, persepsi subjektif terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh pengalaman di masa lalu atau sekarang. Mekanisme nyeri terdiri dari, o o o Transduksi, yaitu perubahan No7ios stimuli menjadi aktivitas listrik pada saraf afeerent primer. Transmisi, adalah penerusan rangsangan dari tempat transduksi ke spinal !ord, lalu ke thamulus dan korteks. !odulasi, pengontrolan aktivitas transmisi nyeri.

8ntuk merespon nyeri murni dan persepsi tidak diperlukan korteks. 0an area koteks ini diperlukan jika merespon stimulus yang diskriminatif, eksak dan interupretasi nyeri. + sensasi nyeri, o o Nyeri !epat yaitu, nyeri yang timbul akibat stimulus yang !epat dan singkat. 0isebabkan oleh mekanik, suhu, dan kimia. Nyeri lambat yaitu, nyeri yang timbul akibat stimulus yang lambat dan singkat. 0isebabkan oleh sel yang rusak atau mati. (erdapat tiga kategori reseptor nyeri, yaitu, Nosiseptor mekanis yang berespons terhadap kerusakan mekanis, misalnya tusukan, benturan, atau !ubitan. Nosiseptor termal yang berespons terhadap suhu yang berlebihan terutama panas. Nosiseptor polimodal yang berespons setara terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, termasuk iritasi 3at kimia yang dikeluarkan dari jaringan yang !edera. (idak ada nosiseptor yang memiliki struktur khusus2 mereka semua adalah ujung ujung saraf telanjang. /arena manfaatnya bagi kelangsungan hidup, nosiseptor tidak beradaptasi terhadap rangsangan yang menetap atau repetitif. 0i pihak lain, semua nosiseptor dapat disensitisasi oleh adanya prostaglandin, yang sangat meningkatkan respons reseptor terhadap rangsangan yang mengganggu. Prostaglandin adalah kelompok turunan asam lemak khusus yang bekerja se!ara lokal setelah dikeluarkan. 5

Impuls nyeri yang berasal dari nosiseptor disalurkan ke SSP melalui salah satu dari dua jenis serat aferen. Sinyal sinyal yang berasal dari nosieptor mekanis dan termal disalurkan melalui serat " delta yang berukuran besar dan bermielin dengan ke!epatan sampai <% meter6detik. Impuls dari nosiseptor polimodal diangkut oleh serat & yang ke!il dan tidak bermielin dengan ke!epatan yang jauh lebih lambat sekitar .+ meter6detik. Nyeri biasanya dipersepsikan mula mula sebagai sensasi tertusuk yang tajam dan singkat yang mudah ditentukan lokalisasinya. Perasaan ini diikuti oleh sensasi nyeri tumpul yang lokalisasinya tidak jelas dan menetap lebih lama serta menimbulkan rasa tidak enak. 'radikinin dan senyawa senyawa terkait lainnya tidak hanya membangkitkan nyeri, mungkin melalui stimulasi terhadap nosiseptor polimodal, tetapi juga berperan dalam respons peradangan terhadap !edera jaringan. Serat serat aferen primer bersinaps dengan antar neuron ordo kedua di tanduk dorsal korda spinalis. Salah satu neurotransmiter yang dikeluarkan dari ujung ujung aferen nyeri ini adalah substansi P, yang diperkirakan khas untuk serat serat nyeri. 4alur nyeri asendens memiliki tujuan di korteks somatosensorik, talamus, dan formasio retikularis. Nyeri masih dapat dirasakan walaupun korteks tidak ada, mungkin pada tingkat talamus. ;ormasio retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan yang mengganggu. 9ubungan hubungan antara talamus dan formasio retikularis ke hipothalamus dan sistem limbik menghasilkan respons emosi dan perilaku yang menyertai pengalaman yang menimbulkan nyeri. 'erbeda dengan nyeri yang menyertai !edera perifer, yang berfungsi sebagai mekanisme protektif normal untuk memberi peringatan mengenai kerusakan yang sudah atau akan terjadi pada tubuh, keadaan nyeri kronik abnormal disebabkan oleh kerusakan yang sudah atau akan terjadi pada tubuh, keadaan nyeri kronik abnormal diperkirakan disebabkan oleh kerusakan di dalam jalur jalur nyeri susunan saraf perifer atau pusat. Individu merasakan nyeri karena adanya penyampaian sinyal abnormal dalam jalur jalur nyeri walaupun tidak terdapat !edera perifer atau rangsangan nyeri

Anatomi kepala yang $erhu$ungan dengan nyeri

0isebut nyeri kepala apabila daerah yang sakit berada diatas garis orbitomeatal sedangkan disebut nyeri fa!ialis jika daerah yang sakit berada di garis orbitomeatal ditambah dengan didepan telinga dan atas dagu. 'agian yang peka nyeri kepala adalah , ". Intrakranial a. Meningen )terutama didaerah arteri meningeal besar dan arteri besar di dasar otak, sekitar sinus venosus, basis !rania dan tentorium !erebella* b. 'agian pro7imal atau basal arteri arteri !erebri, vena vena otak disekitar sinus dan saraf )Nervus =, Nervus =II, Nervus I>, Nervus >* '. ?kstrakranial a. /ulit kepala b. Periosteum !. @tot otot )m.frontalis, m.temporalis dan m.o!!ipitalis* d. Pembulih darah )".;rontalis, ".@!!ipitalis dan ".(emoralis Superfi!ial* e. Nervus )N. ;rontalis, N."urikulotemporalis, N.@!!ipitalis Mayor et Minor* Persyarafan sensoris untuk kepala adalah , .. &abang !abang N. (rigeminus yang mempersarafi +6< anterior kepala. &abang !abangnya ini ada< yaitu , a. &abang oftalmikus yang mempersarafi mata sampai +6< depan kepala yang ditutupi rambut b. &abang Maksilaris yang mempersarafi pipi dan daerah antara mulut dan mata !. &abang Mandibula yang mempersarafi bibir bawah, dagu dan bagian lainnya. +. <. &abang !abang ple7us !ervi!alis yang member !abang N.@!!ipitalis minor dan N."uri!ularis magnus &abang !abang Ramus dorsalis N.Segmentalis &+ dan &< yang mempersarafi .6< posterior dan tengkuk dan N. @!!ipitalis Mayor Nyeri Kepala dan Nyeri (a'ah Nyeri wajah atau nyeri fasialis )nyeri maksilllofasialis* harus dibedakan dengan nyeri kepala. Aang dimaksud nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal2 dan nyeri wajah adalah nyeri yang berlokasi di bawah garis orbitomeatal, serta diatas leher dan di depan telinga. Sedangkan pendapat lain ada yang menganggap wajah itu sebagai bagian depan kepala yang tidak ditutupi rambut kepala. "da penulis yang memasukkan nyeri daerah wajah ke dalam nyeri kepala, misalnya neuralgia kranialis. Patofisiologi Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan bangunan di daerah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Sedangkan nyeri wajah pada umumnya disebabkan oleh perangsangan terhadap serabut serabutsensibel nervus trigeminus. 'angunan bangunan ekstrakranial yang peka terhadap nyeri ialah kulit kepala, periosteum, otot otot )m.frontalis, m.oksipitalis*, pembuluh pembuluh darah )a.frontalis, a.temporalis superfisialis, a. oksipitalis*, 8

saraf saraf )n.frontalis, n.aurikulotemporalis, n.oksipitalis mayor, n.oksipitalis minor*. 'angunan bangunan intra!ranial yang peka nyeri adalah meninges )terutama sepanjang arteri arteri meningeal besar dan artteri arteri besar pada dasar otak, sekitar simnus sinus venosus, basis kranii, dan di tentorium serebelli*, bagian pro7imall atau basal arteri arteri serebri, vena vena otak di sekitar sinus sinus, dan saraf saraf )n.trigeminus, n.fasialis, n.glosofaringeus, n.vagus, radiks radiks servikal +, < dan !abang !abagngnya. Sedangkan bangunan yang tidak peka nyeri adalah parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar meninges meliputi konveksitas otak, dan tulang kepala. 'angunan bangunan ekstrakranial di bagian duapertiga anterior kepala dilayani oleh n.trigeminus, sedangkan di bagian sepertiga posterior dan tengkuk dilayani oleh radiks servikal + dan <. &abang oftalmikus melayani daerah wajah dari mata sampai dua per tiga bagian depan kepala yang ditutupi rambut kepala. &abang maksillaris melayani pipi dan daerah antara mulut dan mata. Sedangkan !abang mandibullaris melayani bagian bawah wajah yang meliputi bibir bawah, dagu dan bagian mandibullar lainnya. &abang maksillaris dan mandibularis n.trigeminus ini juga melayani dua pertiga mukosa mulut dan hidung. 'angunan bangunan intraktranial yang letaknya supratentorial dilayani oleh n.trigeminus, terutama !abang oftalmikus )!abang pertama*, sedangkan yang letaknya infratentorial oleh tiga radiks pertama servikal, n.fasialis, n.glosofaringeus, dan n.vagus. Perangsangan bangunan bangunan ekstrakranial akan dirasakan pada umumnya sebagai nyeri pada bangunan intra!ranial akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Perangsangan banguanan supratentorial akan dirasakan sebagai nyeri di daerah frontal, di dalam atau belakang bola mata, dan daerah temporal bawah. Sedangkan perangsangan bangunan bangunan infratentorial dan fossa posterior akan dirasakan di daerah retroaurikuler dan oksipitonukhal. Rasa nyeri yang mulai dari hidung, gigi, sinus sinus, faring dan mata diproyeksikan ke seluruh daerah distribusi n.trigeminus yang bersangkutan, bahkan rasa nyeri dapat menjalar ke daerah yang dilayani oleh !abang !abang lain bila perangsangan !ukup kuat. (erjadinya perluasan rasa nyeri ini karena rangsangan yang tiba juga menjalar ke nu!leus nukleus lain. Serabut serabut sensorik yang bersal dari < radiks pertama servikal. 4uga membuat hubungan sinaptik dengan neuron neuron trigeminus sehiungga rasa nyeri di daerah frontal misalnya dapat dipan!arkan ke tengkuk dan sebaliknya. Nyeri dirasakan di tempat lain dari tempat nyeri dibangkitkan dinamakan nyeri a!uan )referred pain*. Seringkali terdapat nyeri a!uan di daerah sensorik !abang mandibullaris denga proses patologik yang merupakan perangsangan terhadap !abang maksillaris dari n.trigeminus. Nyeri a!uan dapat berasal dari daerah mata, sinus, dasar tengkorak, gigi gekigi, dan leher. Nyeri wajah sering dikaburkan oleh adanya pembauran antara daerah persarafan n.trigeminus dan n.glosofaringeius. fa!tor vas!ular dan mus!ular akan dapat menambah unsur unsur nyeri yang lain. Patofisiologi sakit kepala Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan bangunan di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. 'angunan bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot otot oksipital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri arteri subkutis dan periostium. (ulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. 'angunan bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan 9

meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Perangsangan terhadap bangunan bangunan itu dapat berupa , a. b. !. Infeksi selaput otak , meningitis , ensefalitis Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau 3at kontras ensefalografi. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan likwor, trombosis sinus venosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun se!ara tiba tiba dan !epat. d. =asodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik )seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi &@, reaksi alergik*, gangguan metabolik )seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia*, pemakaian obat vasodilatasi, keadaan pas!a kontusio serebri, insufisiensi serebrovaskuler akut, tekanan darah sistemik yang melonjak se!ara tiba tiba )seperti pada nefritis akut, feokhromositoma dan intoksikasi karena kombinasi monoamine o7ydase inhibitor dengan tyramine*. e. f. g. Bangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi )migrane dan !lauster heada!he* dan radang )arteritis temporalis*. Bangguan terhadap otot otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis. Penjalaran nyeri )referred pain* dari daerah mata )glaukoma, iritis*, sinus )sinusitis*, baseos kranii )karsinoma nasofarings*, gigi geligi )pulpitis dan molar III yang mendesak gigi* dan daerah leher )spondiloartrosis deformans servikalis*. h. /etegangan otot kepala leher bahu sebagai manifestasi psiko organik pada keadaan depresi dan stress. 0alam keadaan ini sakit kepala merupakan sinonim dari pusing kepala. Segi segi klinis sakit kepala Pendekatan yang praktis dan efektif terhadap kasus sakit kepala dapat ditempuh dengan sikap yang positif, yang dilandaskan atas , a. Pengetahuan tentang mekanisme sakit kepala b. Pengetahuan tentang kepribadian penderita sakit kepala !. Pengetahuan integral sari ilmu kedokteran umum Pengetahuan integral ilmu kedokteran umum itu men!akup kemampuan untuk memikirkan dan menentukan adanya keadaan keadaan patologik yang tersebut dibawah ini , a. /aku kuduk yang timbul pada meningitis, meningoensefalitis, perdarahan subarakhnoidal dan herniasi tonsiler. /eadaan ini harus ditentukan dengan test dari kernig dan brud3inski. b. (ekanan intra okuler yang meninggi pada glukoma dan koma hipoglikemik. !. 0isfungsi sarafotak, yang dapat dijumpai pada proses patologik intrakranial dan disekitar baseos kranii.

d. Papiledema6papilitis6papilatrofi yang hanya ditetapkan dengan jalan funduskopi dan yang timbul akibat proses desak ruang atau infeksi6intoksikasi intrakranial. e. Sinusitis paranasal6frontal6etmoidal f. @titis media6mastoiditis yang dapat terungkap dengan ostokopi. g. Sindroma dari horner yang banyak memberika informasi tentang disfungsi saraf ortosimpatetik di leher dan baseos kranii. h. (anda dari 1hermitte, yang mengungkapkan adanya saraf servikal yang terjepit. i. /elainan diparu dan mediastinum yang dapat menyumbat aliran darah balik dari otak ke jantung. j. /elainan kardiovaskuler yang menentukan !erebral blood flow k. /epribadian dan perangai psikoneurotik. "dapun kebribadian dan perangai psikoneurotik tersebut diatas ialah sifat yang dimiliki kebanyakan penderita sakit kepala. @rang orang yang !enderung sakit kepala memperlihatkan sifat kepribadian yang tidak banyak berbeda. 0an oleh karena sifat sifat itulah, maka mereka justru mudah dan sering menderita sakit kepala. Mereka rata rata tergolong dalam kelompok yang mempunyai perasaan yang kurang mantap, selalu sengsi akan kemampuan dirinya sendiri dan mudah menjadi getar dan tegang. /arena watak itu, maka mereka memperlihatkan pola sikap hidup yang serba kaku, sangat berhati hati, !ermat sekali serta menginginkan segala galanya serba sempurna )perfeksionistik* dan juga !enderung untuk mendendam. Pola itu berkembang sejak masa kanak kanak. Perasaan kurang )insufisiensi* pada diri sendiri merupakan sumber kekuatan kerja. 0engan bekerja keras dan lebih sempurna daripada kawan kawan mereka sering berhasil menduduki tempat baik dalam waktu yang singkat. Mereka mengejar keadaan sempurna untuk men!iptakan lingkungan yang aman dan sentosa bagi diri sendiri. (etapi sifat kurang mantap dan selalu sengsi menggoyahkan ketentraman jiwa mereka, walaupun sebenarnya sudah berada pada keadaan aman dan sentosa. Sebagai reaksi terhadap perasaan kurang aman, maka usaha untuk menyentosakan diri diperbesar dan diperluas. 0alam usaha mengejar sukses dan men!iptakan kesentosaan, mereka memperluas tanggung jawab. Mereka pun lebih di kagumi, tapi sekaligus tidak disenagi orang banyak. /esadaran dan pengetahuan akan hal hal itu menimbulkan kegelisahan yang bertambah sering dan meningkatnya sukses. Pada umumnya, tenaga dan semangat masih dapat melayani kebutuhan ambisi. (etapi dengan meningkatnya tekanan jiwa dan menurunnya tenaga, adalah sukar untuk melaksanakan sesuatu sesuai dengan ambisi. Pada saat itulah mereka terganggu dan ketidakpuasan membangkitkan reaksi efektif pada otot otot kepala leher bahu serta vaskularisasi kepala, sehingga timbul sakit kepala. 4enis sakit kepala ini dinamakan tension heada!he atau muskular heada!he yang bersifat berdenyut atau vaskuler. Suatu fenomena psikoneurotik lain adalah hal yang akan diuraikan. 'agi kebanyakan orang kepala menduduki posisi yang sangat penting. "kal budi, niat, minat dan semangat bersumber di otak yang berada di dalam kepala. Sebagai kelanjutan dari pandangan itu, maka kegagalan dan keke!ewaan dalam usaha dan pekerjaan mudah di nilai sebagai hasil dari fungsi otak yang terganggu. "nggapan ini pada gilirannya, sedikit demi sedikit menyusun ketegangan mental, karena berbagai ma!am hal yang diterka dan diduga sebagai penyebab dari disfungsi otak. /eadaan demikian yang belarut larut mudah menimbulkan ketegangan pada otot kepala leher bahu. 0an keadaan itulah yang mendasari sakit kepala yang bersifat tension heada!he. 11

Memiliki pengetahuan tentang kaitan antara pola mental tersebut di atas dan mekanisme psiko organik tension heada!he berarti bahwa se!ara praktis sebagian besar dari orang orang yang mengeluh sakit kepala sudah dapat dikenal. 0engan demikian para pengeluh sakit kepala dapat dibagi dalam dua kelompok dengan pola banding yang jelas , I. /elompok pertama men!akup para penderita sakit kepala yang menyajikan sakit kepala sebagai keluhan utama dan tunggal dengan sedikit tanda tanda keorganikan dan banyak manifestasi psikoneurotik. )sakit kepala psikoneurotik atau tension heada!he, sakit kepala pada spondiloartrosis deformans servikalis, sekit kepala pas!a trauma kapitis, sakit kepala pas!a pungsi lumbal, pneumoensefalografi dan sindroma migraine*. II. /elompok kedua terdiri dari para penderita yang mempunyai sakit kepala sebagai gejala gejala bagian suatu penyakit dengan banyak tanda tanda keorganikan dan sedikit manifestasi psikogenik. )migraine klasik, migraine komplikata, !luster heada!he, arteritis temporalis, sakit kepala pada meningitis6ensefalitis, sakit kepala pada tumor serebri dan proses desak ruang intrakranial lain*, sakit kepala pada @=0, sakit kepala pada penyakit umum. Pemeriksaan 0alam menanggualngi setiap penderita dengan keluhan ini, hendaknya setiap pemeriksa bersedia meluangkan waktunya lebih banyak untuk menanyakan dengan teliti dan sistematis, mendengarkan dan memperhatikan dengan sungguh sungguh keluhan penderita, dan memerikasa keadaan fisik dengan teliti. Sambil menganamnesis, akan diperoleh kesan umum mengenal si penderita, misalnya ekspresi muka, !ara mengemukakan keluhan, !ara bi!ara, !ara berjalan, dan keadaan mental lainnya. Pada anak anak, hal ini sukar dilakukan karena kurangnya komunikasi. Pada usia lebih dari 5 $ tahun, anak anak sudah dapat mengutarakan nyerinya. Pada anak yang lebiuh muda, adanya nyeri ini diuga dari tingkah lakunya, misalnya memegang kepala, memukul kepala, atau menarik rambutnya. Pemeriksaan yang lebih teliti harus dilakukan bila anak itu tidak lagi melakukan aktivitasnya, misalnya tidak lagi bermain. )ierarki klasifikasi nyeri kepala dan *a'ah $erdasarkan IC)+ ,()- tahun .//01 & The primary heada2hes I&90 ., I&0.% B5<, Migraine Migraine without aura Migraine with aura &hildhood periodi! syndromes that are !ommonly pre!ursors of migraine Retinal migraine &ompli!ations of migraine Migraine triggered sei3ure Probable migraine

I&90 +, I&0.% B55.+, (ension type heada!he )((9* InfreCuent episodi! tension type heada!he 12

;reCuent episodi! tension type heada!he &hroni! tension type heada!he Probable tension type heada!he

I&90 <, I&0.% B55.%, &luster heada!he and other trigeminal autonomi! !ephalagias &luster heada!he Paro7ysmal hemi!rania Short lasting 8nilateral Neuralgiform heada!he atta!ks with &onjun!tival inje!tion and (earing )S8N&(* Probable trigeminal autonomi! !ephalagia

I&90 5, I&0.% B55.D%, @ther primary heada!hes

The se2ondary heada2hes I&90 $, I&0.% B55.DD, 9eada!he attributed to head and6or ne!k trauma I&90 E, I&0.% B55.D., 9eada!he attributed to !ranial or !ervi!al vas!ular disorder I&90 F, I&0.% B55.D+, 9eada!he attributed to non vas!ular intra!ranial disorder I&90 D, I&0.% B55.5 or B55.D<, 9eada!he attributed to a substan!e or its withdrawal I&90 G, I&0.% B55.D+. or B55.DD., 9eada!he attributed to infe!tion I&90 .%, I&0.% B55.DD+, 9eada!he attributed to disorder of homeostasis I&90 .., I&0.% B55.D5, 9eada!he or fa!ial pain attributed to disorder of !ranium, ne!k, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other fa!ial or !ranial stru!tures I&90 .+, I&0.% R$., 9eada!he attributed to psy!hiatri! disorder &ranial neuralgias, !entral and primary fa!ial pain and other heada!hes I&90 .<, I&0.% B55.D5F, B55.D5D, or B55.D$, &ranial neuralgias and !entral !auses of fa!ial pain (rigeminal neuralgia Blossopharyngeal neuralgia Nervus intermedius neuralgia Superior laryngeal neuralgia Naso!iliary neuralgia Supraorbital neuralgia @ther terminal bran!h neuralgias @!!ipital neuralgia Ne!k tongue syndrome ?7ternal !ompression heada!he &old stimulus heada!he &onstant pain !aused by !ompression, irritation or distortion of !ranial nerves or upper !ervi!al roots by stru!tural lesions @pti! neuritis @!ular diabeti! neuropathy 13

9ead or fa!ial pain attributed to herpes 3oster 9ead or fa!ial pain attributed to a!ute herpes 3oster Post herpeti! neuralgia (olosa 9unt syndrome @pthalamoplegi! migraine &entral !auses of fa!ial pain "naesthesia dolorosa &entral post stroke pain ;a!ial pain attributable to multiple s!lerosis Persistent idiopathi! fa!ial pain 'urning mouth syndrome @ther !ranial neuralgia or other !entrally mediated fa!ial pain

I&90 .5, I&0.% R$., @ther heada!he, !ranial neuralgia, !entral or primary fa!ial pain.

14

NYERI KEPA A , CEP)A 3IA1 +efinisi Nyeri kepala atau &ephalgia adalah Nyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Nyeri kepala dapat dirasakan ringan atau berat sampai tidak tertahankan oleh pasien, dan dapat berwujudkan organik atau fungsional. Sakit kepala dapat psikogenik atau merupakan gejala atau penyakit yang serius. Pada sebagian pasien umumnya ringan. (etapi, apapun penyebabnya, sakit kepala kronik memerlukan evaluasi yang menyeluruh, diagnosis tepat dan terapi yang segera. Klasifikasi 2ephalgia N/ dibagi < kelompok besar , I. N/ ;ungsional ". =askuler , .. Migrain +. &luster 9eada!he <. (oksik vaskular 5. 9ipertensi. '. Muskuloskletal .. Mus!le !ontra!tion heada!he )(9"* +. @steo "rthritis !ervi!alis )kepala : leher* <. Miositis kronik. II. N/ @rganik ". /elainan Intra kranial. ..Meningitis 6 ensefaliti +.Perdarahan subaraknoid <.9ematoma subdural 5.(umor intrakranial '. /elainan ?7tra kranial ..Sakit kepala post trauma +.Blau!oma <.Neuritis optika 5.insufisiensi serebro vaskuler III. 1ain lain ". 9idrosefalus '. 'I9 )benign intra!ranial hydro!ephalus* &. "rteritis temporalis 0. N/ aktifitas tempat tinggi : dekompresi ?. N/ waktu orgasme.

15

Pembagian klinis nyeri kepala )"nthony,.GDD* .. Sakit kepala akut Sistemik - 9ipertensi - ;eokromositoma - Reaksi terhadap penghambat M"@ +. Sakit kepala subakut - 9ematoma subdural - "rteritis temporalis - "bses otak - (umor - Sinus trombosis - 9ipertensi intrakranial benigna <. Sakit kepala menahun - Migren 6 sakit kepala tegang - (umor jinak. Nyeri Kepala Nyeri kepala merupakan rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke daerah belakang kepala6area oksipital dan sebagian daerah tengkuk (Sjahrir,2008). ?pidemiologi Sebagian besar orang pernah mengalami nyeri kepala )sefalgi* pada sepanjang hidupnya, terbukti dari hasil penelitian population base di Singapore dari 9o dkk didapati prevalensi life time nyeri kepala penduduk Singapore adalah pria D%H, wanita D$H )pI %.%%%+*. "ngka tersebut hampir mirip dengan hasil penelitian pendahuluan Sjahrir dkk di Medan terhadap mahasiswa ;akultas /edokteran 8S8 mendapati hasil pria FDH sedangkan wanitanya DDH. Sedangkan dalam penelitian lainnya )Jaters, .GF5*, prevalensi nyeri kepala berbeda beda sesuai dengan golongan umur tertentu. 9asilnya didapatkan bahwa kelompok umur terbanyak adalah kelompok dengan rentang umur +. <5 tahun sebanyak F5H, diikuti usia # $$ tahun )$$H*, serta usia # F$ tahun )++H*. 0ari hasil pengamatan jenis penyakit dari pasien yang berobat jalan di praktek sore penulis selama tahun +%%<, ternyata nyeri kepala menduduki proporsi tempat yang teratas, sekitar 5+H dari keseluruhan pasien neurologi. Maka dari itu perlu dilakukan perhatian yang serius dan se!ara kontinyu terhadap perkembangan kemajuan ilmu perihal nyeri kepala ini. ?tiologi dan Patofisiologi Se!ara garis besar, hal hal yang berhubungan dengan terjadinya nyeri kepala dibagi atas tiga kelompok. Aang pertama, adalah nyeri kepala yang berhubungan dengan vaskular atau pembuluh darah, misalnya pada nyeri kepala jenis migrain dan nyeri kepala tipe klaster. Aang kedua, adalah nyeri kepala 16

yang berhubungan dengan kontraksi otot, seperti pada nyeri kepala tipe tegang )tension type heada!he*. Aang terakhir, adalah nyeri kepala yang berhubungan dengan keadaan ekstrakranial6intrakranial, struktural, atau inflamasi, !ontohnya pada nyeri kepala tipe sekunder. Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. ;enomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral. lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebahagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah &BRP)&al!itonin Bene Related Peptide*, kemudian diikuti oleh SP)substan!e P*, N/")Neurokinin "*, pituitary adenylate !y!lase a!tivating peptide )P"&"P* nitri!o7ide )N@*, molekul )PB?4 * bradikinin, serotonin)$ 9(* dan adenosin triphosphat )"(P*, prostaglandin ? mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor+. /husus untuk nyeri kepala klaster !lan !hroni! paro7 ysmal heada!he ada lagi pelepasan =IP)vasoa!tive intestine peptide* yang berperan dalam timbulnya gejala nasal !ongestion dan rhinorrhea. Marker pain sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah purinergi! opioid dynorphin, sensory neuron spe!ifi! sodium !hannel)Nav*, isole!tin ' )I' * , neuropeptide A , galanin dan artemin reseptor. Sistem as!ending dan des!ending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan modulasi nyeri terletak dibatang otak. 'atang otak memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebahagian besar berpusat di batang otak )misalnya periaCuadu!tal grey matter, lo!us !oeruleus, nukleus raphe magnus dan reti!ular formation*, ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari kortekssomatosensorik, hipotalamus, anterior !yngulate !orte7, dan struktur sistem limbik lainnya. 0engan demikian batang otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgi. Stimuli elektrode, atau deposisi 3at besi ;e yang berlebihan pada periaCuadu!t grey)P"B* matter pada midbrain dapat men!etuskan timbulnya nyeri kepala seperti migren )migraine like heada!he*.Pada penelitian MRI)Magneti! Resonan!e Imaging* terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren, &09)&hroni! 0aily 9eada!he* dan sampel kontrol yang non sefalgi, didapat bukti adanya peninggian deposisi ;e di P"B pada penderita migren dan &09 dibandingkan dengan kontrol. Patofisiologi &09 belumlah diketahui dengan jelas .Pada &09 justru yang paling berperan adalah proses sensitisasi sentral. /eterlibatan aktivasi reseptor NM0")N metil 0 "spartat*, produksi N@ dan supersensitivitas akan menaikkan produksi neuropeptide sensoris yang bertahan lama. /enaikan nitrit 1ikuor serebrospinal ternyata bersamaan dengan kenaikan kadar !BMP)!ytoplasmi! Buanosine Mono phosphat* di likuor. /adar &BRP, SP maupun N/" juga tampak meninggi pada likuor pasien &09. Reseptor opioid di down regulated oleh penggunaan konsumsi opioid analgetik yang !enderung menaik setiap harinya. Pada saat serangan akut migren, terjadi disregulasi dari sistem opoid endogen, akan tetapi dengan adanya analgesi! 17

@verused maka terjadi desensitisasi yang berperan dalam perubahan dari migren menjadi &09. "danya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade 3at substansi dari perbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin l1. )Interleukin ..*, l1E dan (N; )(umor Ne!roti3ing ;a!tor * dan NB; )Nerve Browth ;a!tor*. Mast !ell melepas6mengasingkan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan ara!hidoni! a!id dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi, terjadi proses upregulasi beberapa reseptor )=R., sensory spe!ifi! sodium6SNS, dan SNS +*dan peptides)&BRP, SP*. 0iagnosa "namnesa 8sia timbulnya, syndrome yang benign seperti migraine, tension type heada!he dan !luster heada!he biasanya mulai sebelum usia pertengahan.aneurisma, tumor otak lebih banyak pada usia sekitar <$ tahun. 1amanya : frekwensi nyeri kepala. 1amanya keluhan nyeri kepala pada pasien dapat mengarahkan kepada kelainan neurologi yang progressive atau suatu keganasan. Nyeri kepala hebat yang akut disertai dengan kehilangan kesadaran atau tanda tanda gangguan neurologi!al fokal mengarah kepada subaraknoid hemoragia atau meningitis. Nyeri kepala yang kronis misalnya pada migraine atau tension type heada!he. Sisi mana yang sakit. (ension type heada!he sering difuse dan bilateral. Migraine dapat bilateral tapi lebih sering unilateral. &luster heada!he selalu unilateral. /ualitas nyeri kepala. /walitas nyeri kepal sangat subyektif tergantung pada keadaan psikologi pasien. Saat timbulnya nyeri kepala. &luster heada!he sering nyeri timbul pada saat pasien tidur sehingga sering membangunkan pasien. (umor otak dalam ventrikel juga dapat menyebabkan nyeri kepalapada saat tidur. ;enomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia, gangguan penglihatan, di33iness, kelemahan otot, febris. Serta hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya batuk. Pemeriksaan ;isik. Pada pemeriksaan fisik, kita nilai keadaan umum pasien : mentalnya. Selain itu, kita nilai juga tanda tanda vitalnya serta pemeriksaan fisik umum yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada pemeriksaan fisik, dapat pula kita temukan kelainan kelainan khusus yang berhubungan dengan nyeri kepala, seperti tanda tanda rangsangan meningeal2 adakah kelainan saraf !ranialK "taupun adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dan koordinasinyaK Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium darah

18

&( S!an atau MRI otak, hanya dilakukan pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial )tumor, perdarahan subaraknoid, "=M, dll.*. ?lektroensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, trauma kepala atau presinkop. ;oto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foto servikal untuk menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.

!I3RAINE +E4INISI Migraine merupakan ganguan yang bersifat familial dengan karakteristik serangan nyeri kepala yang episodi! )berulang ulang* dengan intensitas, frekuensi dan lamanya yang berbeda beda. Nyeri kepala biasanya bersifat unilateral, umumnya disertai anoreksia, mual dan muntah. Migraine juga merupakan suatu kelainan yang multikompleks dan memerlukan penelitian dan analisa yang !ermat. Bejala gejala pada beberapa penderita kadang kadang sukar sekali untuk dikontrol, tetapi dengan pendekatan yang sistematik dan teliti, banyak penderitanya yang dapat ditolong. 4adi yang perlu diperhatikan pada pasien adalah memperhatikan gejala serangan migraine yang kemudian disusul dengan memperbaiki fungsi pasien dengan mengoptimalkan self !are dan penggunaan obat lain. Migren seperti yang ditetapkan oleh panitia "d 9o! mengenai klasifikasi nyeri kepala ) Ad Hoc co ittee on classification of headache) adalah , serangan nyeri kepala berulang ulang, dengan frekuensi lama dan hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam2 serangannya sesisi dan biasanya berhubungan dengan tak suka makan dan kadang kadang dengan mual dan muntah. /adang kadang didahului oleh gangguan sensorik, motorik, dan kejiwaan. Sering ada faktor keturunan. 'lau mengusulkan definisi migren sebagai berikut2 nyeri kepala yang berulang ulang dan berlangsung + F+ jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau keduanya. Bejala visual timbul sebagai aura, dan6atau fotofobia selama fase nyeri kepala. 'ila tidak ada gangguan visual hanya gastrointestinal, maka muntah harus sebagai gejala pada beberapa serangan. Istilah migren berasal dari kata i!raine yang berasal dari bahasa Pran!is, sementara itu dalam

bahasa Aunani disebut he icrania, sedang dalam bahasa Inggris kuno dikenal dengan e!rin. /onsep klasik menyatakan bahwa migren merupakan gangguan fungsional otak dengan manifestasi nyeri kepala unilateral yang sifatnya mendenyut atau mendentum, yang terjadi se!ara mendadak disertai mual atau muntah. /onsep tersebut telah diperluas oleh (he Resear!h Broup on Migraine and 9eada!he of the Jorl ;ederation of Neurology. Migren merupakan gangguan yang bersifat familial dengan karakteristik serangan nyeri kepala yang berulang ulang yang intensitas, frekuensi, dan lamanya sangat bervariasi. Nyeri kepala biasanya bersifat unilateral, umumnya disertai anorksia, mual, dan muntah. 0alam beberapa kasus, migren ini didahului atau bersamaan dengan gangguan neurologi! dan gangguan perasaan hati. 19

PREVA ENSI Prevalensi migraine ini beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migraine dapat tejadi dari mulai kanak kanak sampai dewasa.dari penelitian dengan mengunakan titik terang diungkapkan migraine lebih sering ditemui pada wanita daibandingkan pria yaitu +,..Janita hamil pun tidak luput dari serangan migraine yang biasanya menyeang pada trimester I kehamilan. Migraine biasanya jarang terjadi seteah usia 5% tahun. Resiko mengalami migraine semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migraine. 0iperkirakan GH dari laki laki, .EH dari wanita, dan < 5H dari anak anak mendrita migren. 0ua perseratus dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala migren. Migren dapat mulai dari anak anak sampai dewasa, akan tetapi jarang setelah umur 5% tahun. 'anyaknya dan frekuensi serangan sangat beraneka ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per minggu atau per bulan. "da kalanya hanya menderita dua serangan seumur hidup. Sembuh spontan terjadi pada kurang lebih <%H dari penderita dan dapat berlangsung sampai bertahun tahun. ;rekuensi dan hebatnya serangan dapat bertambah atau berkurang pada waktu mati haid )menopause*.

K ASI4IKASI Menurut Panitia /lasifikasi sakit kepala dari perhimpunan sakit kepala internasional .GDD ) Headache "lassification "o ittee of the International Headache Society) , migren dibagi sebagai berikut,

Ta$el .# Ne* International )eada2he So2iety 2lassifi2ation of heada2he .# !igraine ... Migraine without aura 2

..+ Migraine with aura ..< @pthalmoplegi! migraine ..5 Retinal migraine ..$ &hil periodi! syndromes that may be pre!ursors to or asso!iated with migraine ..E &ompli!ations of migraine ..F Migrainous disorder not fulfilling above !riteria 0# Tension%type heada2he +.. ?pisodi! tensi!.r type heada!he +.+ &hroni! tension type heada!he +.< 9eada!he of the tension type not fulfilling above !riteria 5# Cluster heada2he and 2hroni2 paro6ysmal hemi2rania <.. &luster heada!he <.+ &hroni! paro7ysmal hemi!rania <.< &luster heada!he like disorder not fulfilling above !riteria 7# !is2ellaneous heada2hes unasso2iated *ith stru2tural lesion 5.. Idiopathi! stabbing heada!he 5.+ ?7ternal !ompression heada!he 5.< &old stimulus heada!he 5.5 'enign !ough heada!he 5.$ 'enign e7ertional heada!he 5.E 9eada!he asso!iated with se7ual a!tivity 8# )eada2he asso2iated *ith head trauma $.. "!ute post traumati! heada!he $.+ &hroni! post traumati! heada!he 9# )eada2he asso2iated *ith :as2ular disorders E. . "!ute is!hemi! !erebrovas!ular disorder E.+ Intra!ranial hematoma E.< Subara!hnoid hemorrhage E.5 8nruptured vas!ular malformation E.$ "rteritis E.E &arotid or vertebral artery pain E.F =enous thrombosis E.D "rterial hypertension E.G 9eada!he asso!iated with other vas!ular disorder ;# )eada2he asso2iated *ith non:as2ular intra2ranial disorder F.. 9igh!erebrospinalfluidpressure F.+ 1ow !erebrospinal fluid pressure F.< Intra!ranial infe!tion F.5 Intra!ranial sar!oidosis and other 21

noninfe!tious inflamma tory diseases F.$ 9eada!he related to intrathe!al inje!tions F.E Intra!ranial neoplasm F.F 9eada!he asso!iated with other intra!ranial disorder <# )eada2he asso2iated *ith su$stan2es or their *ithdra*al D.. 9eada!he indu!ed by a!ute sub stan!e use or e7posure D.+ 9eada!he indu!ed by !hroni! substan!e use or e7posure D.< 9eada!he from substan!e withdrawal )a!ute use* D.5 9eada!he from substan!e withdrawal )!hroni! use* D.$ 9eada!he asso!iated with substan!es but with un!ertain me!hanism /# )eada2he asso2iated *ith non2ephali2 infe2tion G.. =iral infe!tion G.+ 'a!terial infe!tion G.< 9eada!he related to other infe!tion .=# )eada2he asso2iated *ith meta$oli2 disorder .%.. 9ypo7ia .%.+ 9yper!apnia .%.< Mi7ed hypo7ia and hyper!apnia .%.5 9ypogly!emia .%.$ 0ialysis .%.E 9eada!he related to other metaboli! abnormality ..# )eada2he or fa2ial pain asso%2iated *ith disorder of 2ranium> ne2k> eyes> ears> nose> sinuses> teeth> mouth> or other fa2ial or 2ranial stru2tures .... &ranial bone ...+ Ne!k ...< ?yes ...5 ?ars ...$ Nose and sinuses ...E (eeth, jaws, and related stru!tures ...F (emporomandibular joint disease .0# Cranial neuralgias> ner:e trunk pain> and deafferentation pain .+.. Persistent )in &ontrast to ti! like* pain of !ranial nerve origin .+.+ (rigeminal neuralgia .+.< Blossopharyngeal neuralgia .+.5 Nervus intermedius neuralgia .+.$ Superior laryngeal neuralgia .+.E @!!ipital neuralgia .+.F &entral !auses of head and fa!ial pain other than ti!douloureu7 .+.D ;a!ial pain not fulfilling !riteria in groups . or .+ 22

.5# )eada2he not 2lassifia$le

PAT-3ENESIS 0ulu migren oleh Jolff disangka sebagai kelainan pembuluh darah )teori vaskular*. Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak, sedangkan kelainan di pembuluh darah sekunder. .# Penekanan akti:itas sel neuron otak yang men'alar dan meluas , spreading depression dari leao1 (eori depresi yang meluas 1eao ).G55*, dapat menerangkan tumbuhnya aura pada migren klasik. 1eao pertama melakukan per!obaan pada kelin!i. Ia menemukan bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap ma!am rangsangan lokal pada jaringan korteks otak. 0epresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanannya dan meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. /e!epatan perjalanannya diperkirakan + $ mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung !epat. 4adi sama dengan perjalanan aura pada migren klasik. Per!obaan ini ditunjang oleh penemuan @leson, 1arsen, dan 1aurit3en ).GD.*, dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita migren klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan ke!epatan yang sama seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah akibat depresi yang meluas. (erdapat persamaan antara per!obaan binatang oleh 1eao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada fase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gejala gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberi kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder. 0# System trigemino%:askular Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat serat saraf yang mengandung , su#stansi P (SP), neuro$inin%A (&'A) dan calcitonin%!ene related peptide ("()P). Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, N/", dan &BRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh serotonin ) *%hydro+ytrypta ine* pada ujung ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi. Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin dalam plasma meningkat. 0ulu kita mengira bahwa serotonin yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang menyatakan bahwa serotonin bekerja melalui system trigemino vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah.@bat obat anti serotonin misalnya cyproheptadine dan pi3otifen bekerja pada system ini untuk men!egah migren. 23

5# Inti%inti saraf di $atang otak Inti inti saraf di batang otak, misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai hubungan dengan reseptor reseptor serotonin dan noradrenalin. 4uga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. (eori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.

4AKT-R PENCET?S ;aktor pen!etus timbulnya migren dapat dibagi dalam fa!tor ekstrinsik dan fa!tor intrinsik. 4aktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa )stress*, baik emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya jeruk, pisang, !oklat, keju, minuman yang mengandung al!ohol, sosis yang ada bahan pengawetnya. 1ain lain fa!tor pen!etus seperti hawa terlalu panas, terik matahari, lingkungan kerja yang tak menyenangkan, bau atau suara yang tak menyenangkan. 4aktor intrinsi2, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus haid. 0ikatakan bahwa migren menstruasi ini jarang didapat, hanya didapatkan pada < dari E%% F%% penderita. Pemberian pil /' dan waktu menopause sering mempengaruhi serangan migren. /emungkinan lain terntang patogenesis migraine didasarkan atas inflamasi neurogenik di dalam jaringan intrakanal. (erdapat beberapa hal yang dapat memperberat keluhan migraine. 'erikut ini adalah jenis keadaan yang dapat memperberat keluhan migraine, diantaranya adalah, .. Stress, diburu waktu, marah atau adanya konflik 24

+. 'au asap atau uap, asap rokok, perubahan udara dan !ahaya yang menyilaukan <. Menstruarsi, pil /', pengobatan hormon estrogen 5. /urang tidur atau terlalu lama tidur $. 1apar dan minuman keras E. 1atihan fisik yang teralu banyak F. Pemakaian obat obatan tertentu

PAT-4ISI- -3I Pada umumnya migraine diklasifikasikan menjadi dua, yaitu , .# !igraine dengan aura 0engan aura )gejala neurologik*, tidak jelas penyebabnya )idiopatik*, bentuk serangan gejala neurologik berasal dari kors serebri dan batang otak. Manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari E% menit yaitu sekitar $ +% menit. Nyeri kepala biasa disertai mual dengan atau tanpa fotofobia yang lansung menyusul pada gejala aura. Nyeri kepala biasanya didahului oleh gejala neurologik fokal yang sepintas, yang disebut sebagai aura. Bejala aura ini biasanya berupa gangguan dalam lapangan pandangan yang gemerlapan atau berkilau kilauan ) scintillattin! scoto a*. Bangguan lapangan pandang pertama ke!il, dan tambah lama tambah besar, biasanya berlangsung dalam kurun waktu dua puluh menit. Bejala aura migren klasik ini dapat juga dalam bentuk rasa sensorik, berupa rasa seperti ditusuk jarum yang mulai pada jari jari dari satu tangan dan pelan pelan meluas ke lengan sesisi, dan akhirnya mengenai sesisi muka, terutama daerah hidung dan mulut. Nyeri kepala, mual, dan6atau takut !ahaya biasanya mengikuti gejala aura. 1angsung atau setelah interval bebas kurang dari satu jam. ;ase yang terakhir ini biasanya berlangsung 5 F+ jam, atau sama sekali tak ada. Nyeri kepala biasanya sesisi, akan tetapi tak selalu pada sisi yang berlawanan dengan aura. Sakit kepala berpindah pindah, kadang kadang kanan, kadang kadang kiri, akan tetapi lebih sering pada satu sisi. Nyeri kepala dapat juga menjadi kedua sisi, dan sering berhubungan dengan mual, muntah, takut !ahaya, dan pu!at mukanya. Ia dapat berlangsung . + jam sampai 5 $ hari, dan diikuti oleh ken!ing yang banyak. "ura apat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemiparesis, disfagia atau gabungan dari gangguan tersebut.

25

KRITERIA +IA3N-SIS !I3REN +EN3AN A?RA

". Sekurang kurangnya + serangan seperti tersebut dalam ' '. Sekurang kurangnya terdapat < dari 5 karakteristik tersebut di bawah ini, .. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan disfungsi hemisfer dan6atau batang otak +. Sekurang kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 5 menit, atau + atau lebih gejala aura terjadi bersama sama <. (idak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari E% menit2 bila lebih dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama 5. Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari E% menit, tetapi kadang kadang dapat terjadi sebelum aura &. Sekurang kurangnya terdapat satu dari yang tersebut di bawh ini, a. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologi! tidak menunjukkan adanya kelainan organi! b. Riwayat, pemerikaan fisik dan neurologi! diduga ada kelainan organi!, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.

0# !igraine tanpa aura Migraine ini tanpa aura. Sakit kepalanya hampir sama dengan migraine dengan aura tetapi lebih banyak ketidak jelasan penyebabnya dan banyak menggabungkan ketegangan sakit kepala. Nyerinya dapat digambarkan dan diprediksi dengan denyutan denyutan pada salah satu bagian sisi kepala 'erdenyut denyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat disertai mual, fotofobia dan fonofobia. 'ersifat kronis dengan manifestasi nyeri kepala 5 F+ jam. Serangan migren berlangsung 5 F+ jam. Nyeri kepalanya sesisi, sifatnya berdenyut denyut, intensitasnya sedang atau hebat, dan berhubungan dengan mual, takut !ahaya dan suara )foto fonofobia*. Nyeri kepala bertambah hebat bila mengadakan aktivitas fisik. 'entuk migren ini terdapat juga pada sanak keluarga, misalnya salah satu dari saudara saudaranya. 'iasanya berhubungan dengan haid dan berkurang atau hilang waktu hamil )dua trimester akhir*.

26

KRITERIA +IA3N-SIS !I3REN TANPA A?RA

". Sekurang kurangnya .% kali serangan yang termasuk ' 0 '. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 5 F+ jam )tidak diobati atau pengobatan tidak !ukup* dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala &. Nyeri kepala yang terjadi sekurang kurangnya dua dai karakteristik sebagai berikut, .. 1okasi unilateral +. Sifatnya mendenyut <. Intensitas sedang sampai berat 5. 0iperberat oleh aktivitas fisik 0. Selama serangan sekurang kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini, .. Mual atau dengan muntah +. ;otofobia atau dengan fonofobia ?. sekurang kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawh ini, .. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologi! tidak menunjukkan adanya kelainan organi! +. Riwayat, pemerikaan fisik dan neurologi! diduga ada kelainan organi!, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.

27

0ari penjumlahan tipe migraine di atas ditemukan beberapa varian migraine yang berbeda yaitu , .. "sephali! migraine, tipe migraine dengan aura tanpa disertai sakit kepala yang berikutnya. Migren jenis ini mempunyai gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti nyeri kepala. 'iasanya terdapat pada individu berumur lebih dari 5% tahun. +. 'asilar migraine, migraine aura dengan dysarthria, vertigo, diplopia dan penurunan kesadaran disertai dengan mati rasa pada kedua sisi. Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi oksipitalis. &riteria klinik sama dengan yang di atas, dengan tambahan dua atau lebih dari gejala aura seperti berikut, a. gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral b. disartria !. vertigo d. tinnitus e. pengurangan pendengaran f. diplopia g. ataksia h. parestesia bilateral i. parestesia bilateral dan penurunan kesadaran <. Migrainekronis, migraine tanpa aura dengan sakitar paling sedkitnya setengah hari. 5. 9emiplegi! migraine, familial dan terjadi pada sesuatu yang irregular kasus dengan kemungkinan aura dari hemiplegia. sama. $. Status migrainosus, serangan miraine lebih dari F+ jam. E. &hildhood periodi! symptoms, disertai paro7ysmal vertigo, nyeri perut yang teratur dan muntah. F. Migren dengan awitan aura akut, Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari $ menit. &riteria diagnosis sama seperti !riteria migren dengan aura, dimana gejala neurologi! )aura* terjadi seketika lebih kurang 5 menit, nyeri kepala terjadi selama 5 F+ jam )bila tidak diobati atau dengan pengobatan tapi tidak berhasil*, selama nyeri berlangsung sekurangnya disertai mual atau muntah, fotofobia6fonofobia. 8ntuk menyingkirkan (I" dilakukan pemeriksaan angiografi dan pemeriksaan jantung serta darah. D. Migren oftalmologik, Migren jenis ini di!irikan oleh serangan yang berulang ulang yang berhubungan dengan paresis satu atau lebih saraf otak o!ular dan tidak didapatkan kelainan organi!. 28 Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan !riteria klinik yang sama seperti di atas dan sekurang kurangnya seorang keluarga terdekat mempunyai riwayat migren yang

&riteria diagnosis terdiri dari sekurang kurangnya + serangan disertai paresis saraf otak III, I=, dan =I serta tidak didapatkan kelainan !airan serebrospinal. G. Migren Retinal, (erjadi serangan berulag kali dalam bentuk skotoma mono!ular atau buta tidak lebih dari satu jam. 0apat berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak. Bangguan o!ular dan vas!ular tidak dijumpai. KRITERIA +IA3N-SIS !I3REN RETINA Sekurang kurangnya terdiri dari + serangan sebagaimana tersebut di bawah ini, .. Skotoma mono!ular yang bersifat reversible atau buta tiak lebih dari E% menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan gangguan lapangan penglihatan mono!ular selama serangan tersebut +. Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas nyeri tidak lebih dari E% menit, tetapi kadang kadang lebih dari E% menit. Nyeri kepala bias tidak mun!ul apabila penderita mempunyai jenis migren lain atau menpunyai + atau lebih keluarga terdekat yang mengalami migren <. Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. "danya emboli dapat disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, &( s!an, pemeriksaan jantung dan darah

.%. Migren yang berhubungan dengan gangguan intra!ranial, Migren dan gangguan intra!ranial berhubungan dengan awitan se!ara temporal. "ura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesi intra!ranial. /eberhasilan pengobatan lesi intra!ranial akan diikuti oleh hilangnya serangan migren.

29

KRITERIA +IA3N-SIS !I3REN +EN3AN A?RA ". Sekurang kurangnya terjadi satu jenis migren '. Bangguan intra!ranial dibuktika dengan pemeriksaan klinik dan neuro imaging &. (erdapat satu atau keduanya dari, .. "witan migren sesuai dengan awitan gangguan intra!ranial +. 1okasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intra!ranial 0. bila pengobatan gangguan intra!ranial berhasil maka migren akan hilang dengan sendirinya

'eberapa pengalaman migraine disebabkan pula oleh adanya komplikasi, salah satunya adalah infrak migraine, serangan migrainenya sama tetapi defi!it neurologiknya tetap ada setelah tiga minggu dan pemeriksaan &( S!an menunjukkan hipodensitas. Komplikasi !igren .. Status Migren Serangan migren dengan nyeri kepala lebih dari F+ jam walaupun telah diobati sebagaimana mestinya. (elah diupayakan member obat yang berlebihan namun demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. &ontoh pemberian obat yang berlebihan misalnya minum ergotamine setiap hari atau lebih dari <% mg6bulan, aspirin lebih dari 5$ g, morfin lebih dari +76bulan, dan telah menggunakan lebih dari <%% mg dia3epam atau sejenisnya setiap bulannya. +. Infark Migren Penderita termasuk dalam !riteria migren dengan aura. Serangan yang terjadi sama tetapi defi!it neurologik tetap ada setelah < minggu dan pemeriksaan &( S!an menunjukkan hipodensitas yang nyata pada waktu itu. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapat disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan darah +iagnosis "anding

Nyeri kepala migren tanpa aura sering kali sulit dibedakan dengan nyeri kepala tegang )tension heada!he*, nyeri kepala klaster )!luster heada!he*, dan gangguan peredaran darah sepintas )(ransient is!hemi!s atta!ks*.

!ANI4ESTASI K INIS Bambaran klinis yang sering ditemui antara lain , .. Nyeri kepala , bersifat unilateral )pada salah satu sisi*, bentuknya berdenyut menandakan adanya rangsangan aferean pada pembuluh darah. +. Mual , mual adalah gejala yang paling sering dikemukakan oleh penderita, menunjukkan adanya ekstravasasi protein. <. "ura , aura yang timbul biasanya berupa gangguan penglihatan )fotofobia atau fonofobia*, bunyi atau bebauan tertentu, menandakan adanya proyeksi difus locus ceruleus ke korteks serebri, adanya gejala produksi mono!ular pada retina dan produksi bilateral yang tidak normal. 5. Rasa kebal 6 baal $. =ertigo , pusing, karena gerakan otot yang tidak terkontrol,menandakan adanya gejala neurologi! yang berasal dari korteks serebri dan batang otak. E. Rasa lemas waktu berdiri , disebabkan oleh turunnya tekanan darah waktu berdiri (postural hypotension). F. /ontraksi otot otot , disekitar dahi, pipi, leher, dan bahu, menandakan adanya ganguan mekanisme internal tubuh yang disebut jam biologis (#iolo!ical cloc$). +IA3N-SIS (idak ada tes laboratorium yang dapat mendukung penegakan diagnosis migraine. Migraine kadangkala sulit untuk didiagnosis karena gejalanya dapat menyerupai gejala sakit kepala lainnya. Pemeriksaan standard yang dilakukan adalah dengan menggunakan kriteria International 9eada!he So!iety yaitu, seseorang didiagnosis migraine jika mengalami $ atau lebih serangan sakit kepala tanpa aura )atau + serangan dengan aura* yang sembuh dalam 5 sampai F+ jam tanpa pengobatan dan diikuti dengan gejala mual, muntah, atau sensitif terhadap sinar dan suara.

ANA!NESIS !ula tim$ul Nyeri kepala yang dimulai sejak masa kanak kanak, masa remaja atau dewasa muda biasanya migren2 jenis ini umumnya berhenti pada saat menopause, meskipun pada beberapa kasus justru mulai dirasakan pada masa tersebut. Nyeri kepala tipe tegang dapat mulai diderita setiap saat2 Sedangkan nyeri kepala yang baru mulai dirasakan pada usia yang lebih lanjut harus diselidiki kemungkinan penyebab organiknya seperti arteritis temporalis, gangguan peredaran darah otak atau tumor.9ati hati terhadap nyeri kepala yang progresif memberat karena mungkin didasari kelainan organik2 makin lama nyeri kepala diderita tanpaberubah sifat, makin besar kemungkinannya disebabkan oleh faktor faktor yang jinak ) #eni!n*. 31

okasi Nyeri kepala migren dapat dirasakan di manapun, paling sering di daerah temporal )pelipis*, bisa unilateral, bilateral atau berganti ganti. Nyeri kepala unilateral di sekitar orbita dapat disebabkan oleh nyeri kepala klaster. Nyeri kepala akibat gangguan gigi geligi, sinus atau mata biasanya dirasakan di daerah frontal, dapat menjalar ke oksipital dan 4eher, sedangkan nyeri bitemporal dapat disebabkan oleh tumor sella6parasella. Nyeri kepala akibat tumor, bergantung letaknya, bila supratentorial umumnya dirasakan di frontal atau verte7, sedangkan bila letaknya infratentorial6fossa posterior biasanya dirasakan di oksipital. 'ila tumor itu melibatkan dura atau tulang, maka nyerinya dirasakan setempat. 9ematoma subdural dapat menyebabkan nyeri kepala yang sedang, dirasakan di sekitar lesi, umumnya di daerah frontoparietal2 bersifat khronis, intermiten, dimulai sejak trauma ter jadi. Meskipun nyeri kepala tipe tegang terutama dirasakan di daerah oksipital, leher dan sekitar bahu, kadang kadang juga bisa dirasakan di frontal, bisa unilateral maupun bilateral. Nyeri daerah leher dan6atau bahu harus dibedakan dengan yang disebabkan oleh gangguan diafragma atau iskemi miokard.

4rekuensi Pola serangan nyeri dapat merupakan petunjuk diagnosis, terutama tipe klaster yang khas, berupa serangan serangan singkat antara <%G% menit, berulang +E kali sehari selama beberapa hari, kemudian dapat remisi selama beberapa minggu sampai beberapa tahun. Migren juga dapat bersifat sporadik, sedangkan nyeri kepala tipe tegang umumnya bersifat menetap, berangsur angsur memberat atau berfluktuasi selama berhari hari.

Sifat Nyeri berdenyut dapat disebabkan oleh demam, migren, hipertensi atau tumor hemangioma. Nyeri kepala akibat tumor atau meningitis biasanya menetap dan nyeri, kadang kadang juga terasa berdenyut. Nyeri kepala tipe tegang dirasakan menekan, persisten dan kadang kadang dirasakan seperti diikat.Nyeri paling hebat disebabkan oleh pe!ahnya aneurisma, meningitis, demam, migren atau yang berhubungan dengan hipentensi maligna2 nyeri hebat dan mendadak ) thunderclap*, apalagi bila disusul dengan rasa lemah dan penurunan kesadaran harus di!urigai disebabkan oleh aneunisma intrakranial yang pe!ah2 di lain pihak, perdarahan yang tenlokalisasi di parenkim otak tidak akan menyebabkan nyeri kepala, ke!uali bila bo!or keruang ventrikel atau subanakhnoid.Nyeri kepala akibat tumor atau abses biasanya bersifat Sedang, demikian juga dengan nyeri yang disebabkan oleh proses di daerah sinus, gigi geligi atau mata. Nyeri kepala migren jarang berlangsung lebih dari .5 jam, yang khas ialah adanya periode bebas keluhan di antara serangan2 sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat berlangsung berhari hari, bahkan bertahun tahun. Nyeri yang terutama dirasakan di pagi hari, selain yang disebabkan oleh tumor, juga dapat ditimbulkan oleh hipertensi,atau migren biasa.

32

Mignen timbul di saat ketegangan emosional, !ua!a panas, kesibukan yang meningkat2 sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan sinus mun!ul saat infeksi saluran napas, di saat pergantian musim atau berkaitan dengan alergi. 3e'ala penyerta Bejala prodromal berupa perubahan suasana hati atau nafsu makan dapat dirasakan . parestesi Pembengkakan mukosa hidung dan6atau injeksi konjungtiva, selain disebabkan oleh alergi juga dapat ditemukan pada serangan migren2 tetapi bila unilateral, umumnya berkaitan dengan nyeri kepala klaster. /eluhan gastrointestinal berupa anoreksia, mual, muntah biasanya dikaitkan dengan migren2 meskipun demikian Sebenarnya dapat ditemukan pada setiap jenis nyeri kepala2 makin berat nyeri kepala, makin sering gejala gejala tersebut dirasakan.Muntah tanpa didahului mual dapat merupakan gejala tumor intrakranial, terutama yang terletak di fossa posterior2 pada migren dapat ditemukan gejala mual dan6atau munt saja tanpa nyeri kepala yang berarti2 selain itu pernah dijumpai keluhan keluhan lain seperti diare, konstipasi dan rasa kembung. Poliuri merupakan gejala yang berkaitan dengan migren, sedangkan pada tipe tegang, yang meningkat adalah frekuensinya.Bejala gejala psikik seperti insomnia, rasa Ielah, anoreksi, malaise dan gangguan libido merupakan gejala gejala depresi yang umum menyertai penyakit penyakit kronis2 perlu diwaspadai adanya gangguan kebiasaan atau pola pikir yang dapat berkaitan dengan tumor intrakranial, seperti apati, keadaan gelisah atau euforia. Pasien yang sedang menderita migren biasanya lebih suka tidak diganggu, sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat diringankan dengan assa!e. /eluhan keluhan neurologik yang mungkin ditemukan berupa rasa lemah, parestesi, afasi, diplopi, gangguan visus, vertigo2 adanya gejala gejala tersebut, selain dapat merupakan bagian dari serangan migren, juga dapat menandakan adanya lesi organik. =ertigo juga kadang kadang dirasakan, dapat enyertai nyeri kepala pas!a trauma atau tipe tegang. PE!ERIKSAAN 4ISIK Meliputi pemeriksaan umum berupa pen!atatan fungsi vital tekanan darah, frekuensi nadi, pernapasan, suhu tubuh untuk menyingkirkan penyakit penyakit sistemik2 funduskopi penting untuk mendeteksi adanya papiledema dan6atau tanda tanda hipertensi. Palpasi daerah kepala dan leher dilakukan untuk mendeteksi kelainan lokal. Rasa nyeri di daerah kepala, sinus dan6atau gigi geligi bisa menyertai serangan migren dan beberapa saat sesudahnya2 otot ototjuga bisa terasa nyeri, baik pada migren maupun pada nyeri kepala tipe tegang2 kadang kadang nyeri ditimbulkan saat menyisir rambut. Rasa nyeri ini perlu dibedakan dengan yang disebabkan oleh miositis. Pada tumor atau hematoma subdural, kadang kadang nyeri dapat dibangkitkan oLeh perkusi di daerah yang terkena. Nyeri fokal dapat dijumpai di daerah bekas luka kepala. Penekanan daerah arteri seperti di daerah temporal, supraorbital atau oksipital dapat mengurangi nyeri kepala migren atau yang berkaitan dengan hipertensi. Nyeri kepala tipe tegang dapat dikurangi dengan assa!e dan6atau kompres hangat di daerah otot otot kepala6leher, sebaliknya memberat bila otot6 daerah tersebut dimanipulasi terlalu keras.Pemeriksaan neurologik, selain funduskopi, meliputi pemeriksaan tanda 33 + hari sebelum serangan migren2selain itu juga migren kadang kadang didahului sema!am aura berupa skotoma dan6atau

rangsang meningeal )/ernig, 'rud3insky, kaku kuduk*, fungsi saraf otak )pupil, gerak bola mata, sensibilitas wajah*, kekuatan motorik dan refleks, fungsi sensorik6sensibilitas dan fungsi mental terutama perubahan tingkah laku dan kebiasaan. Ptosis dapat menyertai serangan migren )oftalmoplegik*, tetapi harus diwaspadai kemungkinan disebabkan oleh tumor, aneurisma, terutama bila disertai midriasis dan refleks !ahaya melambat. Nyeri kepala tipe kiaster kadang kadang dapat menyebabkan sindrom 9omer )miosis, ptosis, enoftalmus*, sedangkan fotofobia dapat disertai injeksi sklera6konjungtiva pada meningitis, kelainan sinus6mata, tumor, migren atau nyeri kepala tipe tegang. Papiledema merupakan tanda adanya massa intrakranial )tumor, hematom*, kadang kadang ditemukan pada ensefalopati nipertensif. PE!ERIKSAAN TA!"A)AN Nyeri kepala merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek sehari hari2 sekalipun demikian, jarang yang disebabkan oleh kelainan struktural otak.'ila anamnesis6riwayat penyakitnya sesuai dengan salah satu jenis nyeri kepala, dan pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menemukan kelainan, umumnya tidak diperlukan peme riksaan tambahan. Pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan radiologik )foto RMntgen kepala, &( s!an*, pemeriksaan elektrofisiologik )??B, ?MB, potensial !etusan* atau pemeriksaanlaboratorium lain dilakukan hanya bila terdapat ke!urigaan adanya penyakit gangguan struktural otak atau penyakit sistemik yang mendasarinya. 0iagnosis umumnya ditegakkan terutama berdasarkan anainnesis2 pemeriksaan fisik dan neurologik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan yang )mungkin* mendasari keluhan tersebut. /eluhan nyeri kepala yang perlu diwaspadai ialah yang berubah sifatnya dan keluhan sebelumnya, yang progresif, di sertai dengan gejala )neurologik* lain dan yang disertai gejala gejala sistemik. 0alam kaitan ini, perlu selalu diingat bahwa seseorang yang telah diketahui menderita )salah satu jenis* nyeri kepala selama bertahun tahun, suatu saat dapat terkena gangguan lain yang salah satu gejalanyajuga berupa nyeri kepala2 oleh karena itu harus diwaspadai, terutama pada orang orang yang mengalami perubahan sifat nyeri kepalanya danlatau yang disertai gangguan neurologik.

Penatalaksanaan .. Men!egah fa!tor pen!etus, baik intrinsi! maupun ekstrinsik +. Pengobatan non medik , latihan pengendoran otot otot, misalnya yoga, semedi, dsb. "kupuntur, dan biofeedba!k. <. Pengobatan simtomatik , a. Men!egah pemberian obat obatan yang mengganggu tidur, misalnya kopi sebaiknya tidak diberikan pada waktu serangan migren, karena tidur adalah bagian dari proses penyembuhan alamiah. b. @bat obat anti mual, misalnya etoclopra ide dan do peridone. 0ianjurkan pemberian suntikan .% mg meto!lopramide IM .% menit sebelum pemberian analgetika per oral. @bat anti mual tersebut di atas adalah antagonis dopamine + dan mempunyai keuntungan oleh karena mereka mema!u aktivitas normal pen!ernaan yang terganggu waktu serangan migren. ?fek samping yang penting antara lain gejala ekstrapiramidal. 34

!. "nalgetika sederhana, misalnya aspirin atau para!etamol dapat menghilangkan rasa nyeri kepala, bila sebelumnya diberi obat yang mema!u aktivitas gastrointestinal. d. ?rgotamine tartrat. &ara kerja obat ini bifasik, ialah bergantung pada tahanan pembuluh darah yang ada sebelumnya. 'ila pembuluh darah lebar dan tahanan rendah, ia bekerja menge!ilkan pembuluh darah, sedangkan bila tahanan pembuluh darah meningkat, ia bekerja melebarkan pembuluh darah. 0osis ergotamine tartrat . + mg per serangan, dan tidak boleh melebihi 5 mg per minggu. (idak boleh diberikan lebih dari + kali seminggu, bila diberikan lebih dari itu maka akan timbul sakit kepala kalau ergotamine tartrat dihentikan )er!ota ine%re#ound headache*. 5. Pengobatan pen!egahan )pengobatan interval*, hanya diberikan bila terdapat , lebih dari + kali serangan migren dalam sebulan, tak mempan pengobatan non medi!, dan pen!egahan fa!tor pen!etus. @bat pen!egah migren adalah sebagai berikut , a. @bat penghambat reseptor beta adrenergik, misalnya propanolol, metoprolol, timolol, atenolol, dan nadolol. Aang empat paling pertama berguna pada migren. Menurut 4erusalem, yang dua pertama yang paling berguna. @bat obat penghambat beta adrenoreseptor yang berguna untuk migren tidak mempunyai aktivitas agonis parsial dan menyebabkan penurunan ke!epatan jantung waktu istirahat. &ara kerjanya dengan meningkatkan tekanan pembuluh darah tepi. /ejelekan obat obat ini menurunkan tekanan darah dan hati hati pemberian propanolol pada penderita asma, dan penyakit diabetes yang memakai insulin atau obat anti diabetes oral.

b. Penghambat saluran kalsium, misalnya nimodipine dan flunari3ine. Aang belakangan ini adalah penghambat masuknya ke dalam sel ) calciu o,erload #loc$er*. Semua obat obat ini larut dalam lemak dan mudah masuk ke dalam otak. &ara kerjanya dengan men!egah masuknya ion kalsium ke dalam sel saraf2 menekan pelepasan neurotrans itter yang berlebihan dan men!egah aktivasi en3im fosfolipase akibat masuknya ion kalsium. &ara kerjanya pada migren masih belum diketahui se!ara pasti. /ejelekan flunari3ine adalah mengantuk, menambah gemuk, depresi, gejala gejala Parkinson, dan setelah + < bulan baru 35

mempunyai efek optimal. Nifedipine yang tak larut dalam lemak tidak menunjukkan efek profilaktik pada migren, malah sebaliknya dapat menyebabkan nyeri kepala ) dru! induced headache*. !. @bat anti serotonin dan anti histamine, misalnya !yproheptadine, pi3otifen. &ara kerjanya sebagai anti serotonin. /ejelekannya adalah mengantuk dan bertambah gemuk, mulut kering, menghambat pertumbuhan anak, dsb. d. Methysergide, adalah suatu antagonis serotonin, sekarang jarang dipakai sebagai pen!egah migren, oleh karena bahaya timbulnya fibrosis retroperitoneal, fibrosis di paru, pleura, dan katup jantung. e. "ntidepresan trisiklik, misalnya amitriptyline. &ara kerjanya adalah dengan memblokade pengambilan kembali noradrenalin, dan memblokade aktivitas adrenergi!, kolinergik, dan reseptor histamine. ?fek samping , mengantuk, mulut kering, mata kabur, konstipasi, dsb. f. /lonidin, tak begitu berguna dibandingkan dengan obat penghambat beta adrenoreseptor. &ara kerjanya , men!egah menge!ilnya dna melebarnya pembuluh darah se!ara abnormal. 'ekerja pada rangsangan sentral neuron neuron penghambat. ?fek samping , mengantuk, mulut kering, depresi. g. @bat anti inflamasi non steroid, antara lain napro7en, dan lain lain napro7en sodium. &ara kerjanya , menghambat pembentukan prostaglandin dan bradikinin, yang merupakan fa!tor penting terjadinya respons inflamasi steril pada migren. ?fek samping , nyeri lambung, tukak lambung. Masih ada banyak obat obat lain yang dapat men!egah migen, akan tetapi yang terpenting adalah yang tersebut di atas.

!E+IKA!ENT-SA Aang digunakan untuk menghentikan serangan migraine, meliputi , .. "nti Inflamasi Non Steroid )NS"I0*, misalnya aspirin, ibuprofen, yang merupakan obat lini pertama untuk mengurangi gejala migraine. +. (riptan )agonis reseptor serotonin*. @bat ini diberikan untuk menghentikan serangan migrain akut se!ara !epat. (riptan juga digunakan untk men!egah migrain haid. <. ?rgotamin, misalnya &afegot, obat ini tidak seefektif triptan dalam mengobati migrain. 5. Midrin, merupakan obat yang terdiri dari isometheptana, asetaminofen, dan dikloralfena3on. $. "nalgesi!, mengandung butalbital yang sering memuaskan pada terapi E. @pioid analgesi!s, pada umumnya lapang perantaranya memberikan hasil yang menge!ewakan F. &orti!osteroids unsur yang membutuhkan waktu singkat untuk mengurangi tingkat nyeri migraine D. Isometheptene, tidak dapat digunakan pada vaso!onstri!tor. a. 9omeopathy b. "!upun!ture !. Refle7ology d. Pijat 36

e. Pergantian temperature TERAPI .# Terapi nyeri (ujuan terapi ini adalah untuk psikologik dan fisiologik penderita, men!egah berlanjutnya dilatasi arteri ekstrakranial tanpa mengurangi aliran darah aliran darah ke otak, serta menghambat aksi mediator humoralbmisalnya serotonin dan histamine, dan men!egah vasokontriksi arteri intra!ranial untuk memperbaiki aliran darah otak, yang semuanya sangat berperan dalam proses terjadinya sindrom migren. 0# Terapi tahap akut (ujuan pengobatan pada tahap akut ini adalah untuk mengatasi rasa nyeri akibat terjadinya dilatasi arteri di kulit kepala yang terjadi pada saat serangan migren. ?rgotamine tartat !ara kerja ini bifasik, ialah bergantung pada tahanan pembuluh darah yang sebelumnya. 'ila pembuluh darah lebar dan tahanan rendah. Ia menge!ilkan pe,buluh darah. Sedangkan bila tahanan pembuluh darahbekerja melebarkan pembuluh darah. 5# terapi profilaktif (erapi profilaktif di tujukan untuk men!egah terjadinya serangan akut. ?fek pla!ebo dapat dapat menurunkan frekuensi serangan migren lebih dari 5%H sementara itu, metiusergid maleat, suatu obat yang berefek serotonin, dapat menurunkan frekwensi serangan migren akut. Siproheptadin hidroklorida, yang merupakan antagonis serotonin dan histamine, dapat dipakai untuk profilaksis migren tetapi mempunyai efek samping mengantuk, merangsang nafsu makan, dan vasokonstriksi. ?fek profilaktifnya dilaporkan tidak sebaik metisergid maleat dan efek sampingnya sama dengan siproheptadin. Propanolol, salah satu obat penghambat adrenergi! beta, dilaporkan dapat menurunkan frekwensi serangan nyeri kepala migren. 9ambatan oleh propanolol ditunjukkan pada reseptor beta + pada dinding pembuluh darah. 0engan demikian propanolol dapat men!egah dilatasi pembuluh darah sebagai akibat dari beberapa senyawa humoral yang bekerja pada reseptor tersebut. ?fek samping propanolol adalah hipotensi dan insomnia. 1alu obat ini tidak boleh diberikan pada penderita demam tendensi bronkspasmus. 7# Terapi tanpa o$at Aoga dan terapi relaksasi pernah di!oba untuk mengatasi serangan migren akut. 8paya lainnya antara lain meditasi, dan hipnotis. Saying berbagai upaya tersebut se!ara metodologik kurang bias dipegang hasilnya mengingat kemungkinan mun!ulnya bias. 1agi pula upaya tersebut !ukup sulit untuk dilakukan oleh setiap orang. Sebaiknya terapi profilaktik dengan psikoterapi sejak awal sudah dapat dilakukan bersama dengan terapi medikamentosa. 0i lain pihak, terapi tanpa obat ini perlu diteliti lebih lanjut mengingat biaya yang sangat murah dan tiadanya efek samping sebagaimana terjadi pada terapi medikamentosa.

37

TENSI-N % TYPE )EA+AC)E 9ampir sebagian besar dalam hidapnya seseorang pernah mengalami nyeri kepala tumpul yang menyertai kelelahan, stress, nonton atau memba!a yang lama. Nyeri kepala ini sering memberi respons pengobatan dengan analgesik biasa. Prevalensi nyeri kepala tensionseperti pada migren F$H dengan kronik tension heada!he adalah wanita dan tidak ada hubungannya dengan geneti!. 5%Hmempunyai riwayat keluarga yang menderita nyeri kepala tension. /ira kira .$H nya sudah mulai menderita sebelum usia .% tahun. Sakit kepala ini adalah yang paling umum ditemukan terutama pada pekerja kantoran .Pada sakit kepala jenis ini, pasien akan merasakan kepalanya seperti diikat dengan kain yang sangat erat, ketegangan6sakit pada otot otot pundak6bahu, leher, kulit kepala dan rahang. Sakit kepala tegang sering dihubungkan dengan stress, depresi, ke!emasan, bekerja se!ara berlebihan, tidur yang kurang, telat makan, peminum alkohol serta pengguna obat obatan. Bejala sakit kepala bisa timbul dengan dipi!u oleh konsumsi !okelat, keju dan penyedap masakan )MSB*. @rang yang terbiasa minum kopi akan mengalami sakit kepala bila yang bersangkutan lupa untuk minum kopi. Penyebab lain dari sakit kepala tipe ini adalah posisi kepala yang menetap pada jangka waktu yang lama seperti saat duduk di depan komputer, mikroskop atau mesin ketik. /esalahan dalam posisi tidur, dan terlalu memaksakan diri untuk melakukan sesuatu. Sakit pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudiang menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke kepala bagian depan. Sakitnya dirasakan pada kedua sisi kepala seperti kepala sedang diikat oleh kain yang sangat ketat. 3am$aran klinis Nyeri kepala tension biasanya bilateral terasa nyeri tumpul yang menetap dengan intensitas bervariasi sepanjang hari. Pasien seringmengambarkan kepalanya terasa seperti tertekan, berat atau terikat disekeliling kepala. Sekitar .%H tension heada!he disertai dengan migren sehingga memberikan gejala klinis yang kompleks. Pada kasus yang sedang nyeri kepala timbul biasanya menyertai suatu keadaan stress atau hal yang tidak menyenangkan. Pada keadaan yang kronik nyeri timbul mulai pagi hari dan berlangsung sepanjang hari. Nyeri kepala tension berlangsung mulai dari <% menit hingga F hari, tapi dapat timbul se!ara episodi! .$ kali perbulan. /ronik tension heada!he didiagnosa bila nyeri berlangsung lebih dari .$ hari perbulan. 0epresi dan an7iety sering merupakan manifestasi dari nyeri kepala tension type. Penanganan Sering pasien dengan kronik tension type heada!he men!urigai dirinya menderita tumor otak atau kelainan intrakranial yang serius. @leh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk memberikan ketenangan dan keper!ayaan pada pasien.

38

Penanganan pasien tension type heada!he perlu melibatkan terapi psikis, fisik )terapi relaksasi* dan pemberian obat obatan. NYERI KEPA A TE3AN3 atar "elakang Rasa sakit )nyeri* merupakan keluhan yang sering didapatkan dalam klinik, walaupun stilah NsakitO ini tampaknya sulit didefinisikan. Persepsi tiap orang akan berbeda beda, karena keluhan ini berasal dari pengalaman subyektif seseorang yang sulit dilakukan pengukurannya. Reaksi dan sikap individu terhadap stimulasi yang identik menyebabkan sakit akan berbeda pula. @leh karena itu dokter pemeriksa akan dihadapkan pada tugas untuk mendapatkan informasi yang selengkap mungkin dari pasien dan juga harus dapat membayangkan bagaimana pasien bereaksi terhadap rasa sakitnya itu. "ristoteles berpendapat bahwa rasa sakit itu merupakan kualitas keadaan jiwa, suatu keadaan perasaan yang merupakan kebalikan dari senang. Istilah sefalgia )!ephalgia, heada!he* adalah rasa sakit atau nyeri yang terlokalisasi dikepala dan muka. (ension type heada!he disebut pula uscle contraction headache merupakan nyeri kepala tegang. Nyeri kepala tegang karena kontraksi terus menerus otot otot kepala dan tengkuk. Nyeri kepala tegang ini adalah manifestasi dari reaksi tubuh terhadap stres, ke!emasan, depresi, konflik emosional, kelelahan atau holistik yang tertekan. 0i negara maju seperti ?ropa dan "merika tension type heada!he merupakan salah satu penyakit yang paling mahal karena akibat dari sakit kepala ini bisa menurunkan produktivitas seseorang. 0ilaporkan pada suatu studi tahun +%%%, F5H pasien adalah pekerja yang tidak masuk kerja beberapa hari oleh karena penyakit ini. +E4INISI Nyeri kepala tegang didefinisikan sebagai serangan nyeri kepala berulang yang berlangsung dalam hitungan menit sampai hari, dengan sifat nyeri yang biasanya berupa rasa tertekan atau diikat, dari ringan sampai berat, bilateral, tidak dipi!u oleh aktifitas fisik dan gejala penyerta nya tidak menonjol. (ension heada!he disebut pula uscle contraction headache merupakan nyeri tegang otot yang timbul karena kontraksi terus menerus otot otot kepala dan tengkuk )m.Splenius kapitis, m.(emporalis, m.Maseter, m.Sternokleidomastoideus, m.(rape3ius, m.Servikalis posterior, dan m.1evator skapule*. Sakit kepala tipe ini banyak terdapat pada wanita masa menopause dan premenstrual. !EKANIS!E NYERI 4ika seseorang mengalami stres fisik atau kelelahan emosi maka biasanya pernafasan orang tersebut akan menjadi hiperventilasi )nafas !epat* sehingga kadar &@ + dalam darah turun, akibatnya keseimbangan asam basa dalam darah terganggu dan terjadi alkalosis )lebih basa*. 0alam keadaan demikian, kalsium menjadi masuk ke dalam sel. Padahal kalsium adalah 3at yg bisa menimbulkan kontraksi otot dan membuat otot menjadi kaku tegang. "khirnya timbullah nyeri kepala. 9al ini dapat menjelaskan alasan terjadinya nyeri kepala tipe tegang yg lebih banyak dialami oleh perempuan dewasa muda. Pada perempuan yg sistem hormonalnya belum stabil, akan membuat emosi menjadi tidak stabil sehingga timbul proses tersebut.

39

K ASI4IKASI (ension type heada!he dibagi menjadi + ma!am, yaitu, .. +. ?pisodik2 0engan serangan yang terjadi kurang dari . hari perbulan ).+ hari dalam . tahun*. /ronik2 0engan serangan minimal .$ hari perbulan selama paling sedikit < bulan ).D% hari

dalam . tahun*. (ension heada!he kronik dibagi + ma!am, yaitu, a* Short duration Serangan terjadi kurang dari 5 jam. b* 1ong duration Serangan berlangsung lebih dari 5 jam. 1@/"SI (ension type heada!he dapat terjadi se!ara, P 'ilateral. P Predominasi oksipital nukhal. P (emporal. P ;rontal. P /adang menyebar difus di pun!ak kepala. 4AKT-R PENCET?S Aang merupakan faktor pen!etus tension type heada!he adalah, sebagai berikut, Q Stres Q /e!emasan Q 0epresi Q /onflik emosional Q /elelahan ETI-PAT-3ENESIS Pada tension heada!he hanya sebagian saja yang terungkap. Nyeri kepala yang timbul adalah manifestasi dari reaksi tubuh terhadap stres, ke!emasan, depresi, konflik emosional atau kelelahan. Respon fisiologis yang terjadi meliputi refleks vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial serta kontraksi menetap otot otot skelet kulit kepala )s!alp*, wajah, leher dan bahu se!ara terus menerus. !ANI4ESTASI K INIS Q Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa ken!ang pada daerah bitemporal atau bioksipital, atau seperti diikat sekeliling kepala. Q Nyeri kepala terutama pada dahi, pelipis, belakang kepala atau leher. Q Nyeri tidak berdenyut,tidak ada nausea, fotofobia dan fonofobia. Q 'ila berlangsung lama pada palpasi dapat ditemukan daerah daerah yang membenjol keras berbatas tegas dan nyeri tekan. 4

Q Nyeri dapat menjalar sampai bahu. Q Pada yang episodik pasien jarang berobat ke dokter karena sebagian besar sembuh dengan obat obat analgetik bebas yang beredar dipasaran. Q Pada yang kronis biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti ke!emasan dan depresi. @leh sebab itu, perlu dievaluasi adanya stres kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial, seksual, dan !ara pasien mengatasinya. Q Bejala lain yang dapat ditemukan seperti gangguan tidur )sering terbangun atau bangun dini hari*, nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan gangguan haid. Q /eluhan emosi antara lain perasaan bersalah, putus asa, tidak berharga, takut sakit atau mati,dll. Q /eluhan psikis yaitu konsentrasi buruk, minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk dan mau bunuh diri. Q Pasien sering menghubungkan nyeri kepalanya se!ara tidak proposional dengan kejadian yang pernah dialaminya seperti ke!elakaan, trauma, kematian orang yang di!intai bekas suntikan, tindakan operasi, kehilangan pekerjaan, atau per!eraian. PENATA AKSANAAN (indakan umum a* Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya. b* Penilaian adanya ke!emasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian pasien menerima bahwa kepalanya berkaitan dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut program pengobatan sedangkan pasien lain berusaha menyangkalnya. @leh sebab itu, pengobatan harus di tujukan kepada penyakit yang mendasari dengan obat anti !emas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang salah, disamping pengobatan nyeri kepalanya. 'ila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa. (erapi farmakologik a* "nalgetikum, misalnya, "sam asetilsalisilat $%%mg tablet dengan dosis .$%%mg6hari. Metampiron $%%mg tablet dengan dosis .$%%mg6hari. Blafenin +%%mg tablet dengan dosis E%% .+%%mg6hari. "sam mefenamat +$% $%%mg tablet dengan dosis F$% .$%%mg6hari. b* Penenang6ansiolitik, misalnya, /lordia3epoksid $mg tablet dengan dosis .$ <%mg6hari. /loba3am .%mg tablet dengan dosis +% <%mg6hari. 1ora3epam . +mg tablet dengan dosis < Emg6hari. !* "ntidepresan, misalnya, 41

Maprotiline +$6$%6F$mg tablet dengan dosis +$ F$mg6hari. "mineptine.%%mg tablet dengan dosis +%%mg6hari. d* Relaksasi, hipnosis, biofeedba!k, dan tehnik relaksasi lain dapat membantu mengurangi berat ringan dan frekuensi serangan. e* Psikoterapi bermanfaat pada kasus dengan ansietas atau depresi yang berat. f* ;isioterapi, terdiri dari diatermi, masase, kompres hangat, (?NS )(rans!utaneus ?le!tri!al Nerve Stimulation*. g* (indakan lain seperti injeksi trigger point dengan %,+$ - %,$% ml lidokain .H di!ampur deksametason6triamsolon dalam volume yang sama dapat membantu memper!epat penyembuhan nyeri kepala tegang pada kasus kasus tertentu. Nyeri Kepala Tegang -tot ,Tension )eada2he1 +efinisi Nyeri kepala tegang otot merupakan nyeri kepala yang timbul karena kontraksi terus menerus otot otot kepala dan tengkuk )m. splenkus kapitis, m. temporalis, m. maseter, m. sternokleidomastoideus, m. trape3ius, m. servikalis posterior, dan m. levator skapule*. Epidemiologi Prevalensi nyeri kepala tensionseperti pada migren F$H dengan kronik tension heada!he adalah wanita dan tidak ada hubungannya dengan geneti!. 5%Hmempunyai riwayat keluarga yang menderita nyeri kepala tension. /ira kira .$H nya sudah mulai menderita sebelum usia .% tahun. Klasifikasi Subklasifikasi nyeri kepala tegang otot menurut (he Intetnational 9eada!he So!iety adalah sebagai berikut, .. Nyeri kepala tegang otot episodi! a. 'erhubungan dengan gangguan otot perikranial b. (ak berhubungan dengan gangguan otot perikranial +. Nyeri kepala tegang otot kronis a. 'erhubungan dengan gangguan otot perikranial b. (ak berhubungan dengan gangguan otot perikranial <. Nyeri kepala tegang otot yang tak terklasifikasikan Patofisiologi Nyeri kepala yang timbul akibat kontraksi terus menerus otot otot kepala dan tengkuk karena ketegangan jiwa, misalnya ke!emasan kronik atau depresi, nyeri kepala kontraksi6tegang otot primer, atau karena rangsangan langsung struktur peka nyeri, nyeri a!uan )reffered pain*, se!ara refleks, nyeri kepala kontraksi otot skunder, misalnya karena perangsangan fisik, kelainan pada mata, (9(, leher, gigi dan mulut. Pada penderita (ension type heada!he didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofas!ial perikranial. Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar 42

kekepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya ((9 adalah kondisi stress mental, non physiologi!al motor stress, dan miofasial lokal yang melepaskan 3at iritatif ataupun kombinasi dari ke tiganya yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi struktur persepsi supraspinal pain, kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masing+ individu mempunyai sifat self limiting yang berbeda bedaa dalam hal intensitas nyeri kepalanya. Pengukuran tekanan palpasi terhadap otot perikranial dilakukan dengan alat palporneter )yang diketernukan oleh "tkins, .GG+* sehingga dapat mendapatkan skor nyeritekan terhadap otot tersebut. 1angemark : @lesen tahun .GDF )yang dikutip oleh 'endtsen* telah menernukan metode palpasi manual untuk penelitian nyeri kepala dengan !ara palpasi se!ara !epat bilateral dengan !ara memutar jari ke+ dan ke < ke otot yang diperiksa, nyeri tekan yang terinduksi dinilai dengan skor (otal (enderness S!oring system. Aaitu suatu sistem skor dengan 5 point penilaian kombinasi antara reaksi behaviour dengan reaksi verbal dari penderita, Pada penelitian 'endtsen tabun .GGE terhadap penderita !hroni! tension type heada!he )yang dikutip oleh 'endtsewD* teryata otot yang mempunyai nilai 1o!al tenderness s!ore tertinggi adalah otot (rape3eus, insersi otot leher dan otot sterno!leidomastoid. Nyeri tekan otot perikranial se!ara signifikan berkorelasi dengan intensitas maupun frekwensi serangan tension type heada!he kronik. 'elum diketahui se!ara jelas apakah nyeri tekan otot tersebut mendahului atau sebab akibat daripada nyeri kepala, atau nyeri kepala yang timbul dahulu baru timbul nyeri tekan otot. Pada migren dapat juga terjadi nyeri tekan otot, akan tetapi tidak selalu berkorelasi dengan intensitas maupun frekwensi serangan migren. Nyeri miofas!ial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk juga struktur fas!ia dan tendonnya. 0alam keadaan normal nyeri miofas!ial di mediasi oleh serabut ke!il bermyelin )"o!* dan serabut tak bermyelin )&*, sedangkan serabut tebal yang bermyelin )" dan "'* dalam keadaan normal mengantarkan sensasi yang ringan6 tidak merusak )ino!uous*. Pada rangsang no7ious dan ino!uous event, seperti misalnya proses iskemik, stimuli mekanik, maka mediator kimiawi terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut "a dan serabut & yang berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type heada!he. Pada 3aman dekade sebelum ini dianggap bahwa kontraksi dari otot kepala dan leher yang dapat menimbulkan iskemik otot sangatlah berperan penting dalam tension type heada!he sehingga pada masa itu sering juga disebut mus!le !ontra!tion heada!he. "kan tetapi pada akhir+ ini pada beberapa penelitian+ yang menggunakan ?MB) elektromiografi* pada penderita tension type heada!he ternyata hanya menunjukkan sedikit sekali terjadi aktifitas otot, yang tidak mengakibatkan iskemik otot,jika meskipun terjadi kenaikan aktifitas otot maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri. Peninggian aktifitas otot itupun bisa juga terjadi tanpa adanya nyeri kepala. Nyeri myofas!ial dapat di dideteksi dengan ?MB jarum pada miofas!ial trigger point yang berukuran ke!il beberapa milimeter saja )tidak terdapat pada semua otot* Mediator kimiawi substansi endogen seperti serotonin) dilepas dari platelet*, bradikinin) dilepas dari belahan pre!ursor plasma molekul kallin* dan /alium )yang dilepas dari sel otot*, SP dan &BRP dari aferens otot berperan sebagai stimulan

43

sensitisasi terhadap nosiseptor otot skelet. 4adi dianggap yang lebih sahih pada saat ini adalah peran miofas!ial terhadap timbulnya tension type heada!he. 8ntuk jenis ((9 episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Proses kontraksi otot sefalik se!ara involunter, berkurangnya supraspinal des!ending pain inhibitory a!tivity, dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan terhadap timbulnya nyeri pada (ension type 9eada!he. Semua nilai ambangpressure pain dete!tion, thermal : ele!tri!al dete!tion stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pen!etus)DFH*, e7a!erbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time depresi pada penduduk adalah sekitar .FH. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya.Pada suatu penelitian dengan P?( S!an, ternyata membuktikan bahwa ke!epatan biosintesa serotonin pada pria jauh lebih !epat $+H dibandingkan dengan wanita. 0engan bukti tersebut di asumsikan bahwa memang terbukti bahwa angka kejadian depresi pada wanita lebih tinggi + < kali dari pria. C3RP &BRP immunorea!tive fibres bermula dari ganglion trigeminal yang menginervasi pembuluh darah serebral bagian kranial. (erletak di serabut safar perivaskuler yang mensupply sebahagian arteri serebral besar )seperti misalnya arteri ternporalis superfisial* dan pial arteriole dipermukaan korteks. &BRP didapati dalam jumlah yang terbanyak )5%H dari sel body semua sel neuron* bersamaan dengan SP).DH*, dan neurotransmitter lain N@S).$H*, dan P"&"P)+%H* di serabut sensoris trigeminal perivaskuler. ;ungsi &BRP di neuron sensoris belumlah jelas sekali, diduga berfungsi sebagai vasodilator atau R anti vasokonstriktorR. Stimuli pada serabut safar sensoris tersebut mengakibatkan pelepasan &BRP sehingga menyebabkan vasodiiatasi serebral terutama arteri serebri media. &BRP juga berperan sebagai mediator dalam proses inflamasi neurogenik dan &BRP juga berpengaruh menurunkan tekanan darah .Pada saat serangan migren datang ternyata &BRP meninggi dalam darah didaerah vena jugularis ekstema )!ephali! release* yang kemudian mengalir ke daerah jaringan ekstrakranial seperti pada duramater dan ganglion Basseri, sedangkan didaerah ekstrakranial lain tidak meninggi . &BRP bukan hanya dapat berperan sebagai penyebab timbulnya proses nyeri kepala seketika, akan tetapi berperan menginduksi timbulnya migren. &BRP akan meninggi pada penderita migren maupun nyeri kepala klaster Sehingga peptide &BRP ini menjadi suatu marker bagi penderita migren.Sedangkan =IP menjadi suatu marker bagi aktifitas parasematik . Pada saat serangan migren kadar SP tidak meninggi, sehingga diduga bahwa SP tidak ikut berperan dalam bagian proses nosisepsi vaskular. N-S @ PACAP peranan N@ pada sistem sensoris belum jelas benar, kan tetapi diduga kuat bahwa N@ berpatisipasi dalam patogengenisis timbulnya sefalgi primer No juga berperan sebagai mediator pelepasan &BRP untuk menginduksi nyeri /epala. N@ mempunyai sifat otoinduksi dimana akan terjadi produksi N@ yang berlama. (rannmitter+ tersebut dilepas pada ruang perivaskuler dan kemudian mengalir difus kedarah vena.

44

@S )Nitri! @7yde Synthesa*serabut saraf perivas!ular terutama disirkulasi seberal pembuluh darah besar dan didaerah sphenopalatina dan ganglia oti!u!um. "danya N@S Immunurea!tivy didalam sel bodi saraf trigeminal menunjukan bahwa N@ berperan dalam induksi timbulnya migren, ((9 dan nyeri kepala klaster. N@ dilepas dari endotel atau dari saraf perivaskuler, dan mengaktifkan sistem guanylate !y!lase pada sel otot polos. /ejadian ini mengakibatkan penurunan kadar &aSSintraseluler, vasodilatasi dan ini akan mengaktivasi struktur pain sensitif disekitar pembuluh darah kranial 0iduga pada tension type heada!he aktivasi terhadap brain stem interneuron lebih sedikit sedikit dibandingkan dengan migren. /eadaan tersebut diatas menyokong teori bahwa nyeri kepala disebabkan aktivitasi batang otak. /eberadaan P"&"P bersamaan dengan SP dan &BRP diserabut saraf dan ganglia. Ia terdapat di dorsal horn medula spinalis, dan di sel bodi ganglia spinal spinal dan ganglia trimegeminal, diganglia dan parasimpatik, homolog dengan =IP.P"&"P berperan penting sebagai neuromodulator di sistem sensorik dan otonomik. P"&"P membuat dilatasi dan kenaikan !eberal blood flow SP @ NE?R-KININ Substan!e )SP* adalah suatu neuropeptide pain transmitter yang berfungsi sebagai nosisepsi modulator, inflamsi neurogenik dan menjadi suatu bagian integral &NS pathway dari stress psikologis.4uga Substan!e P berfungsi sebagai vasodilator yang potensial .. 4ika timbul suatu stress maka Subtan!e P akan dilepas sebagai respon terhadap stress atau depresi tersebut. Substan!e P adalah termasuk salah satu jenis famili neurokinin. 9"Nya jenis reseptor Neurokinin . )N/.* yang mempunyai afinitas kuat dengan substan!e P. S8bstan!e P juga berperan sebagai transmitter nosiseptif primer di serabut saraf aferen sensoris )& ;ibers*. pada beberapa penelitian diduga bahwa SP terlibat dalam ekstrapasasi plasma dari post - !apitallary venules di duramater pada saat serangan nyeri kepla primer. SP Immunorea!tive nerve fibers berasal dari ganglion trigeminal, dijumpai banyak berlebihan di pembuluh darah anterior daripada Sirkulus Jillisiii, terutama arteri serebri anterior dan juga disebahagian vena serebral. Serabut saraf perivakular tersebut jug berada di ganglia radiks dorsalis servekalis superior SP dan N/. banyak konsentrasinya kornu dorsalis medula spinalis akan tetapi terdapat juga beberapa tempat SSP ) Sistem Saraf Pusat*yaitu di sistem limbik, termasuk di hipotalamus, amygdala yang mengurus behaviour emosional. Substan!e P mengatur regulasi transmisi sinaptik di /ornu dorsalis dan seterusnya memproses informasi no7ious sensory !utaneous ke otak,terintegrasi dalam semua proses nyeri, stress, ansietas, muntah+, tonus kardiovaskuler, stimulasi sekresi saliva, kontraksi otot polos, dan vasodilatasi. Serotonin dan nor%epinefrin Serotonin)$ 9(* dan nor epinefrin)N?* adalah neurotransmitter yang berperan dalam proses nyeri maupun depresi, yang mengurus mood dan depresi terletak di korteks prefrontal dan sistem limbik, sedangkan yang mengurus painmodulating !ir!uit terletak di amygdala, periaCuadu!tal gray)P"B*, dorsolateral pontine tegmentum)01P(*, dan rostroventral medulla)R=M*. Modulasi efek serotonin di otak menunjukkan efek impulsif, modulasi se7ual behaviour2 appetite dan agresi. Sedang N? sistem menunjukkan modulasi waspada, sosialisasi, energi, dan motivasi. /alau keduanya bersamaan maka ia akan memodulasi 45

ansietas, iritabilitas, nyeri, mood, emosi dan fungsi kognitif. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan norad renalin di otaknya Platelet mempunyai kemiripan fungsi, bentuk, biokimiawi maupun farmakologikal dengan serotonergi! nerve ending. Platelet sendiri tidak mensintesa $9(, akan tetapi hanya tempat menumpuknya $9( yang berasal dari sirkulasi di plasma dan terutama yang berasal dati entero!hromaffin tissue daripada traktusgastrointestinal Serotonin platelet )Platelet $9(* disimpan dalam bentuk granul padat yang akan berubah se!ara lambat sekali jikalau sifat farmakologikalnya tidak aktif. Sebaliknya pada plasma $9( ekstraselular sangat !epat berubah dan farmakologikalnya aktif. /adar $9( di platelet dan plasma mengekspresikan kandungan $9( di serotonergi! nerve ending dan sinaps. 'anyak laporan penelitian mengenai metabolisme dan kadar $9( pada ((9, yang mendapatkan hasil yang berbeda beda se!ara tidak konsisten. "kan tetapi pada dasarnya disimpulkan bahwa pasien dengan ?pisodik ((9 menunjukkan platelet $ 9( uptake akan berkurang, dan terdapat peninggian kadar platelet $9( dan plasma $9(. Sedangkan pada ((9 kronik didapati kadar platelet $9( ataupun plasma $9( adalah normal atau menurun $9( adalah suatu neurotransmitter penting yang berperan dalam modulasi nyeri se!ara kompleks. Aaitu sebagai antino!i!eptive pathway as!ending maupun des!ending dari brain stem ke spinal !ord. ?fek antinoseptif dari $ 9( dimediasi oleh beberapa ma!am subtipe reseptor $ 9( 4, $ 9( +, $ 9( < yang diikuti oleh dengan peninggian sensitifitas nyeri pada penderita ((9 kronik. +< Serotonin reseptor juga berperanan penting pada sistem uRigeminovaskuler. 'egitu kompleksnya peran $ 9(, seperti misalnya jika terjadi aktifivasi reseptor $9(." mempunyai efek aksi fasilitasi dan inhibisi proses nosiseptif spinal. Reseptor+ $9( tersebar di meningens, beberapa lapis korteks, struktur otak bagian dalam, dan paling banyak di inti+ di batang otak. Neurotransmitter maupun neurokimiawi lain yang berperanan pada proses nyeri kepala maupun migren adalahjenis katekolamin seperti misalnya noradrenalin 6norepinefrin : dopamin yang terutama banyak dijumpai di lo!us !eruleous. Aang berperanan sebagai media proses vasokonstriksi maupun vasodilatasi dan pelepasan asam lemak bebas yang berguna sebagai signal kepada platelet untuk melepaskan serotonin. Norepinefrine dan serotonin berperan sangat penting dalam fungsi endogen pain supressing des!ending proje!tion. Stress yang kronik memproduksi peninggian aktivitas tyrosine hydro7ylase, yaitu suatu en3ym yang terlibat dalam biosintesa N? di 1&. Pada suatu penelitian terhadap pasien depresi ternyata didapati pengurangan kadar N? dan metabolitnya, dan homovanili! a!id)metabolit dari dopamin* di darah venoarteriai./omponen 0orsal Raphe Nu!leus )0RN* didalam P"B mengirim pan!aran serotonergik ke korteks serebri dan pembuluh darah, yang dapat melan!arkan neuron e7!itability dan vasomotor kontrol. "ktivitas metabolik yang abnormal dari P"B dapat menyebabkan area ini menjadi lebih peka dan mudah rusak terhadap modulasi reseptor sesudah penggunaan obat+an abortif maupun analgetikum yang terlampau sering Stimulasi dari perbagai reseptor analgesik di batang otak mempunyai efek terhadap $ 9( dan mempunyai efek yang unik bagi penderita migren. Penggunaan analgesik seperti a!etaminophen, mema!u pelepasan $9( dari raphe spinal pathway yang melakukan upregulation dari $9( +" re!eptor. $9(+" reseptor sebagai mediator bagi neuronal e7!itability dan memperkuat transmisi nosiseptif. 1ebih banyak $9( +" reseptor 46

maka otak lebih e7!itable, , dan jatuh dalam keadaan hiperalgesi, nilai ambang nyeri kepala turun, dan frekwensi maupun derajad keparahan nyeri kepala akan bertambah. 3e'ala Klinis Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, seperti diikat tali yang melingkari, ken!ang dan menekan. /adang kadang disertai nyeri kepala berdenyut. 'ila berlangsung lama pada palpasi dapat diketemukan daerah daerah yang membenjol keras dan nyeri tekan. 0apat disertai gejala mual, kadang kadang muntah, vertigo, lesu., sukar tidur, mimpi buruk, sering terbangun menjelang pagi dan sulit tidur kembali, hiperventilasi, perut kembung, singultus berlebihan, sering flatus, berdebar debar, kadang kadang sesak, parastesia pada ekstremitas, sulit konsentrasi, mudah tersinggung, !epat marah, sedih, hilangnya kemauan untuk belajar atau bekerja, anoreksia, keluhan depresi yang lain.

+iagnosis Sesuai dengan !riteria (he International 9eada!he So!iety, maka diagnosis nyeri kepala tegang otot dapat ditegakkan apabila, .. Minimal ada .% kali serangan nyeri kepala seperti gambaran klinik +. (idak ada nausea dan vomitus <. (idak ditemukan adanya fonofobia dan fotofobia, dan kalaupun ada hanya salah satu 5. 0ikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan dengan gangguan otot perikranial, bila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial dengan !ara palpasi atau dengan pemeriksaan ?MB. Sementara itu apabila tidak ada ketegangan dinamakan nyeri kepala tegang otot yang tidak berhubungan dengan gangguan otot perikranial $. "pabila bentuk diatas ditemukan akan tetapi serangan nyeri kepala terjadi paling sedikit .$ hari tiap bulannya dan telah berlangsung lebih dari enam bulan, serta mungkin pula diiringi dengan salah satyu dari gejala berikut ini, nausea, fotofobia, fonofobia, akan tetapi tidak disertai vomitus maka diagnosisnya adalah nyeri kepala tegang otot kronik 'entuk seperti tadi, dikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan dengan gangguan otot perikranial, bila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial. Sementara itu apabila tidak ada ketegangan dinamakan nyeri kepala tegang otot yang tidak berhubungan dengan gangguan otot perikranial E. (ipe yang lain, yaitu semua bentuk nyeri kepala yang mirip dengan gejala sebagaimana diuraikan di atas, tetapi tidak memenuhi syarat untuk diagnosis salah satu nyeri kepala tegang otot dan juga tidak memenuhi kriteria untuk nyeri kepala migren tanpa aura Penatalaksanaan .. "nalgetikum, misalnya, 47

"sam asetelsalisilat $%% mg tablet dengan dosis .$%% mg6hari Metampiron $%%mg tablet dengan dosis .$%% mg6hari Blalenin +%%mg tablet dengan dosis E%% .+%% mg6hari "sam mefenamat +$% $%%mg tablet dengan dosis F$% .$%% mg6hari +. Penenang6ansielitik, misalnya, /lordia3epoksial $mg tablet dengan dosis .$ <% mg6hari /loba3am .%mg tablet dengan dosis +% <% mg6hari 1ora3epam . +mg tablet dengan dosis < E mg6hari <. "ntidepresan, misalnya, Maprotilin +$6$%6F$mg tablet dengan dosis +$ F$ mg6hari "mineptin .%%mg tablet dengan dosis +%% mg6hari 5. "nestesia6analgrtika oral, misalnya injeksi prokain, prokain kofein kompleks, lidokain $. 1atihan pengendoran otot otot, misalnya latihan relaksasi, psikoterapi, yoga, semedi, ayap balik hayati )biofeedba!k*, manipulasi, tusuk jarum, dll SE4A 3IA K ASTER Nyeri kepala /laster )!luster heada!he* merupakan nyeri kepala vaskuler yang juga dikenal sebagai nyeri kepala 9orton, nyeri kepala histamin, sindrom 'ing, neuralgia migrenosa atau migren merah karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang nyeri. Nyeri kepala yang dirasakan sesisi dan biasanya hebat seperti ditusuk tusuk pada separuh kepala2disekitar, di belakang atau di dalambola mata,pipi,lubang hidung,langit langit,gusi dan menjalar ke fromtal, temporal sampai oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair,konjungtiva bengkak dan merah,hidung tersumbat. Sisi kepala menjadi merah panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala,tetapi kdang kadang berganti ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala ini lebih sering ditemukan pada laki laki daripada wanita dengan perbandingan $,.. 'iasanya timbul pada umur +% 5% tahun dan akan berkurang pada umur E% E$ tahun. Serangan terjadi pada waktu waktu ertentu, biasanya dini hari menjelang pagi dan akan membangun kan penderita dari tidurnya karena nyeri.sersngan berlangsung sekitar .$ $ jam yang terjadi beberapa kali selama + E minggu. Sedangkan sebagagi faktor pen!etus adalah makanan atau minuman yang engandung alkohol. Serangan kemudian menghilang selama beberapa bulan sampai . + tahun untuk kemudian timbul lagi se!ara berkelompok. Penatalaksanaan .. Istirahat total dan mengurangi atau menghidari faktor pen!etus +. "bortif a. @ksigen b. ?rgotamin <. Preventif , diberikan F liter per menit selam .% .$ menit , lebih di anjurkan sub lingual atau supposturia

48

a. T <% tahun b. <% 5$ tahun

, metisergid + mg tablet dengan dosis 5 D mg sehari dalam dosis terbagi , prednison $ mg tablet dengan dosis permulaan <%% mg dan perlahan lahan

selama < E bulan dinaikkan sampai E%% .+%%mg sehari dalam dosis terbagi. Uat ini sanagt toksik bila kadarnya dalam darah melebihi .,+ mg6dl !. Siproheptadin,pi3otifen,propanolol,dimetotia3in d. Indometa3in +$ mg abetF$ mg sehari dalm dosis terbagi selama beberapa bulan NYERI KEPA A K ASTER Nyeri kepala klaster )cluster headache, sefal!ia hista ini$, nyeri kepala horton* adalah nyeri kepela hebat yang periodik dan paroksismal, biasanya unilateral, biasanya terlokalisir di orbita, berlangsung singkat ).$ menit + jam* tanpa gejala prodormal. Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk tusuk pada separuh kepala, dibelakang atau dalam bola mata, pipi lubang hidung, langit langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai oksiput. Nyeri kepala ini lebih sering ditemukan pada laki laki daripada wanita dengan perbandingan $,., biasanya timbul pada umur +% 5% tahun dan berkurang pada umur E% E$ tahun. Serangan terjadi pada waktu waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi dan akan membangunkan penderita dari tidurnya karena nyeri. Serangan berlangsung sekitar .$ menit sampai $ jam )rata rata + jam* yang terjadi beberapa kali selama + E minggu. faktor pensetusna adalah makanan dan minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang selama beberapa bulan sampai . + tahun untuk kemudian timbul lagi se!ara berkelompok. Patofisiologi Patofisiologi nyeri kepala klaster yang masih banyak dianut sampai saat ini , Nyeri kepala klaster timbulkarena vasodilatasi pada salah satu !abang arteri karotid eksterna yang diperantarai oleh histamin intrinsik. Serangan klaster merupakan suatu gangguan kondisi fisiologik otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Ii menimbulkan defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respons kemoreseptor dan korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipi!u oleh kadar oksigen yang terus menerus menurun. 'atang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medula oblongata serta nervus =,=II,I>,>. Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa ma!am neuropeptida )substantia P, dll* terutama pada sinus kavernosus. !anifestasi klinis Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk tusuk pada separuh kepala, dibelakang atau dalam bola mata, pipi lubang hidung, langit langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjungtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala nyeri tekan. Nyeri bersifat tajam,

49

menjemukan dan menusuk serta diikuti oleh mual dan muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya.

/apan nyeri kepala perlu dirujuk , .. 'ila ada tanda tanda peninggian (I/, iritasi meningeal, penyakit sistemik lain yang menyertainya. +. 'ila telah minum obat dengan adekuat namun nyeri kepalanya tetap tidak ada perubahan. <. Nyeri kepala yang kronik pada pasien pasien dengan penyalah gunaan obat, gangguan psikologik,. 5. (imbulnya nyeri kepala akibat komplikasi dari pemakaian obat obatan seperti pada penderita asma atau penyakit jantung. $. Nyeri kepala timbul se!ara tiba tiba, setelah suatu aktivitas latihan, batuk E. (imbulnya nyeri kepala disertai dengan perubahan kesadaran, adanya gejala gejala neurologi fokal,febris. Penatalaksanaan Cluster )eada2he .. Istirahat total dan mengurangi atau menghindari fa!tor pen!etus +. "bortif @+, diberikan F liter6menit selama .% .$ menit ?rgotamine, lebih dianjurkan dalam bentuk sublingual atau supositiris <. Prefentif T <% tahun, metisergid + mg tablet dengan dosis 5 D mg6hari dalam dosis terbagi selama < E bulan. <% 5$ tahun, prednison $ mg tablet dengan dosis 5% mg6hari dalam dosis terbagi selama $ hari dan selanjutnya Vtapering offW untuk < minggu. # 5$ tahun, litium karbonat dengan dosis permulaan <%% mg dan perlahan lahan dinaikkan sampai E%% .+%% mg sehari dalam dosis terbagi. Uat ini sangat toksik bila kadarnya dalam darah # .,+ mg6dl Siproheptadin, pi3otifen, propranolol, dimetotia3in Indometa3in +$ mg tablet2 F$ mg6hati dalam dosis terbagi selama beberapa bulan. C ?STER 5

4enis nyeri kepala ini pertama tama dideskripsikan oleh Romberg ).D5%* dan ?ulenberg ).DF5* se!ara sendiri sendiri2 disebut sebagai i!rainous neural!ia oleh 9arris ).G<E* dan rnulai dikenal sebagai sindrom tersendiri oleh 9orton dkk. ).G<G*. Sifat periodiknya dikenali oleh ?kbom ).G5F* dan sifat !lustering )serangan dalam kelompok6periode tertentu* dideskripsikan oleh /unkle dkk. ).G$5* sejak saat itu nyeri kepala ini dikenal sebagai nyeri kepala kiaster ) cluster headache*. Istilah nyeri kepala kiaster ini telah dikenal dan dideskripsikan sejak tahun .GE+ dan terakhir disempurnakan dalam klasifikasi menurut International Headache Society ).GDD*. )Ta$e.*. Ta$el# +iagnosti2 Criteria Cluster heada2he and 2hroni2 paro6ysmal hemi2rania 3.1. Cluster headache ". "t least $ atta!ks fulfilling ' 0. '. Severe unilateral orbital. supraorbital and6or temporal pain lasting .$ to .D% minutes untreated. &. 9eada!he is asso!iated with at least one of the following signs whi!h have to be present on the pain side, .. &onjun!tival inje!tion +. 1a!rimation <. Nasal !ngestion 5. Rhinorrhea $. ;orehead and fa!ial sweating E. Miosis F. Ptosis D. ?yelid edema 0. ;reCuen!y of atta!ks, from . every other day to D per day. 3.1.1 Cluster headache periodicily undetermined ". &riteria for <.. fulfilled '. (ooearlyto!la.ssify as < 3.1.2 Episodic cluster headache ". "ll the letter headings of <... '. "t least + periods of heada!hes )!luster periods* lasting )untreated patients* from F days to one year, separated by remissions of at least .5 days. 3.1.3 Chronic cluster headache ". "ll letter headings of <... '. "bsen!e of remission phases for one year or more or with remissions lasting less than .5 days. -.2. "hronic paro+ys al he icrania ". "t least $% atta!ks fulfilling ' ?. '. "tta!ks of severe unilateral orbital, supraorbital and6or temporal pain always on thesame side lasting + to 5$ minutes. &. "tta!k freCuen!y above $ a day for more than half of the time. 0. Pain is asso!iated with at least one of the following signs6symptoms on the pain side, 51

.. &onjun!tival inje!tion +. 1a!rimation <. Nasal !ongestion 5. Rhinorrhea $. Ptosis E. ?yelid edema ?. "bsolute effe!tiveness of indometha!in ).$% mg6day or less*. 3.3. Cluster headache-like disorder not fulfilling above criteria K ?STER +efinisi Nyeri kepala tipe klaster adalah jenis nyeri kepala yg berat, terjadi pd satu sisi, timbul dalam serangan+ mendadak, sering disertai dgn rasa hidung tersumbat dan berair, keluar air mata, kepala seperti ditusuk+ di sisi nyeri, terutama di sekitar mata sehingga mata juga tampak merah dan bengkak, muka berkeringat. 0alam klinik dikenal dua tipe yaitu tipe episodik dan tipe kronik. @rang yg menderita tipe episodik mengalami masa serangan nyeri selama waktu tertentu )periode klaster*, kemudian diseling dgn masa bebas nyeri )remisi* yg lamanya bervariasi. Sedangkan tipe kronik ialah bila serangan+ nyeri tersebut masih tetap timbul selama sedikitnya .+ bulan. Pre:alensi Se!ara pasti tidak diketahui2 dan !atatan beberapa klinik nyeri kepala, diperkirakan sebesar %,%5H sampai .,$H. 0iderita terutama oleh pria2 perbandingan antara pria, wanita antara 5,$, . sampai E,F, .. Mulai diderita umumnya pada usia +F<% tahun meskipun ada beberapa laporan yang menemukan kasus nyeri kepala tipe kiaster pada anak usia . tahun sampai pada dewasa usia sekitar E% tahun. 0ibandingkan dengan migren, prevalensinya berkisar antara ., $,E sampai .,5F,.. Pada nyeri tipe episodik, F%H pasien menderita serangan .+ kali setahun2 dan pada penelitian lain diketahui bahwa lamaperiode nyeri antara + 5 bulan )rata rata < bulan* pada D5H pasien. 1amanya remisi rata rata kurang dari + tahun2 dan !atatan 5+D pasien nyeri kepala tipe klaster, .G,+H masa remisinya .E bulan, 5F,FH antara F.+ bulan, .5,<H selama + tahun dan sisanya mengalami remisi lebih dari + tahun. Etiologi Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi para ahli menduga ini ada hubungannya dgn saraf trigeminal, saraf yg membawa sensasi dari kepala ke otak dan berakhir pd pembuluh darah yg ada di sekitar otak. 'eberapa ahli lain mengaitkannya dgn hipotalamus, salah satu bagian dari otak. 8mumnya serangan dimulai saat bangun tidur siang atau di malam hari, biasanya dalam G% menit setelah tertidur. Serangan nyeri dapat di!etuskXn oleh nitrogliserin, histamin atau alkohol. Perokok berat sering pula mengalami sakit kepala tipe ini. 3e'ala Klinis 52

Nyeri umumnya didahului oleh rasa penuh di telinga yg kadang kadang meluas ke seluruh kepala, disusul beberapa menit kemudian dgn serangan+ mendadak berupa rasa seperti tertusuk, biasanya terjadi pdasatu sisi kepala di daerah dekat mata atau antara mata dan telinga. Serangan tersebut sangat hebat )e+cruciatin!* dan menetap, tidak berdenyut, hilang timbul se!ara tiba+ dapat berpindah+ tempat. Serangan+ nyeri tersebut membuat penderitanya gelisah, mondar mandir dan kadang memukuli kepalanya sendiri, beberapa penderita bahkan merasa ingin bunuh diri utk mengakhiri nyerinya. Nyeri disertai dgn hidung yg berair, keluar air mata dan pelebaran pembuluh darah di mata, kadang disertai rasa bengkak di wajah dan sekitar mata di sisi nyeri, dapat disertai sindrom 9orner di sisi yg sama. Selama serangan wajah menjadi pu!at, sebaliknya konjungtiva tampak kemerahan dan berair. Nyeri dapat dirasakan di Ybelakang mataY, seolah+ mendorong mata ke luar. Sifat periodisitas ini khas pd nyeri kepala klaster yaitu terdapat periode tertentu )periode klaster* saat penderitanya mengalami serangan+ nyeri dan rentan terhadap pen!etus tertentu. /emudian disusul dgn periode remisi saat penderitanya bebas nyeri sama sekali meskipun terpapar pd hal+ yg biasanya men!etuskan nyeri di saat periode klaster. Periode klaster umumnya berkisar antara + 5 bulan, kemudian disusul dgn masa remisi yg lamanya antara .+ tahun pd F%H pasien. Periode klaster !enderung berulang pd selang waktu yg teratur. Nyeri umumnya didahului oleh rasa penuh di telinga yang kadang kadang meluas ke seluruh kepala, disusul beberapa menit kemudian dengan serangan serangan mendadak berupa rasa seperti tertusuk, biasanya unilateral di daerah okulofrontal atau okulotemporal2 serangan tersebut sangat hebat ) e+cruciatin!* dan menetap, tidak berdenyut, hilang timbul se!ara tiba tiba, dapat berpindah pindah tempat. Serangan serangan nyeri tersebut membuat penderitanya gelisah, mondar mandir dan kadang kadang memukuli kepalanya sendiri2 beberapa penderita bahkan merasa ingin bunuh diri untuk mengakhiri nyeninya. Perilaku yang demikian jelas berbeda dengan penderita migren yang justru menghindani aktivitas keramaian. Nyeri disertai dengan rinore, laknimasi dan pelebaran pembuluh darah konjungtiva2 kadang kadang disertai rasa bengkak di wajah dan sekitar mata di sisi nyeri, dapat disertai sindrom 9omer di sisi sama. Selama serangan wajah menjadi pu!at, sebaliknya konjungtiva tampak kemerahan dan berair. Nyeri dapat dirasakan di Ybelakang mataY, seolah olah mendorong mata ke luar. 8mumnya dimulai saat bangun tidur siang atau di malam hari, biasanya dalam G% menit setelah tertidur. Serangan ny!ri dapat di!etuskXn oleh nitrogliserin, histamin atau alkohol. Sifat periodisitas Sifat peniodisitas ini khas pada nyeri kepala klaster2 terdapat periode tertentu )periode kiaster* saat penderitanya mengalami serangan serangan nyeri dan rentan terhadap pen!etus tertentu2 kemudian disusul dengan periode remisi saat penderitanya bebas nyeri sama sekali meskipun terpapar pada hal hal yang biasanya men!etuskan nyeri di saat periode klaster. Periode klaster umumnya berkisar antara +5 bulan, kemudian disusul dengan masa remisi yang Iamanya antara .+ tahun pada F%H pasien. Periode kiaster !enderung berulang pada selang waktu yang teratur.

53

Tatalaksana Pada kebanyakan pasien, ditemukan ke!emasan akan timbulnya periode nyeri selanjutnya, rasa !emas juga sering ditemukan pd periode klaster yg berkepanjangan. Serangan nyeri dapat dihindari atau diperpendek6diperingan, meskipun lamanya periode nyeri sampai saat ini belum dapat dipersingkat atau dihilangkan. Pasien dianjurkan utk menghindari tidur siang, minuman alkohol, 3at mudah menguap, terutama pd periode klaster, sedangkan pengaruh diet sangat ke!il. Bangguan emosional seperti rasa marah, frustrasi ataupun aktifitas fisik yg berat dapat men!etuskan serangan atau memulai periode nyeri. Pengaruh ketinggian juga dapat men!etuskan serangan, sehingga harus diwaspadai bila berada di ketinggian6pegunungan atau naik pesawat terbang. "da yg menganjurkan penggunaan aseta3olamid + kali sehari sebanyak +$% mg, dimulai + hari sebelum bepergian utk men!egah serangan tersebut. Perubahan siklus tidur juga dapat men!etuskan serangan. Serangan saat tidur dapat di!egah dgn + mg ergotamin tartrat .+ jam sebelum tidur. Penggunaan ergotamin ini harus hati+ pd pasien+ dgn gangguan vaskuler, jantung, serebral, kehamilan, adanya penyakit ginjal dan hati, infeksi dan masa pas!a bedah. Serangan di saat lain dapat diatasi dengan metisergid < 5 kali sehari sebanyak 5% mg., verapamil 5 kali sehari sebanyak D% mg., lithium + kali sehari sebanyak <%% mg. atau prednison 5% mg6hari selama < minggu. Metisergid terutama efektif bila digunakan sejak awal, efektivitasnya kira+ E$H. @bat ini mempunyai efek samping berupa gangguan pen!ernaan, parestesi )kehilangan rasa pada tubuh bagian bawah* dan nyeri kaki dan kemungkinan fibrosis retroperitoneal, endomiokardial atau pulmonal yg berbahaya. @bat ini tidak tersedia di Indonesia. =erapamil !ukup efektif utk kebanyakan pasien, digunakan selama periode nyeri. Penggunaan lithium harus disertai dgn pengamatan efek samping seperti tremor )gemetar*. /ombinasi empat obat di atas dapat mengatasi kira kira G%H kasus episodik. 4ika terjadi resistensi, dapat di!oba penambahan prednison 5% mg.6hari selama $ hari, kemudian diturunkan dosisnya selama < minggu ) taperin! off*. Penggunaan prednison harus hati+ pd pasien dgn ulkus peptikum, hipertensi atau diabetes mellitus. Pasien+ kronik dapat resisten terhadap pengobatan, hal ini mungkin berkaitan dga sifat kepribadian tertentu. Serangan+ nyeri dapat diperingan atau dihindari dgn memperhatikan faktor+ pen!etus. Serangan klaster akut dapat diatasi dengan inhalasi oksigen untuk memperoleh manfaat maksimum, oksigen diberikan segera di awal serangan sebanyak F liter selama . menit menggunakan facial as$. Pasien dalam posisi duduk dan dianjurkan bemapas biasa selama .$ menit. Penatalaksanaan meliputi pen!egahan faktor+ pen!etus terutama pd periode nyeri, pengobatan pen!egahan dan pengobatan saat serangan. "lternatif lain ialah menggunakan . tablet ). mg* ergotamin yg diletakkan di bawah lidah dan dapat diulang sampai dua kali setelah .$ menit, dosis maksimum + mg.6+5 jam. ?rgotamin juga dapat diberikan se!ara intramuskuler dalam bentuk dihidroergotamin . mg. atau ergotamin tartrat %,$ mg atau se!ara inhalasi sebanyak + kali dgn interval $ menit. 0osis maksimum 5 mg.6+5 jam. @bat simtomatik lain ialah kokain 9&I $H atau lidokain 9&I 5H intranasal. 8ntuk tipe !luster, penderita sebaiknya rutin memeriksakan diri karena sakit kepala tipe !luster ini akan selalu menjadi masalah dgn sering kambuhnya keluhan. @leh karena itu, sebaiknya pasien mempunyai kalender utk nyeri kepala karena serangan ini dapat di!egah dgn mengkonsumsi obat penahan nyeri pd waktu+ yg diperkirakan akan mun!ul serangan. Selain itu, tipe !luster seringkali dikaitkan dgn kelainan di 54

otak seperti adanya tumor ataupun adanya tumor di luar otak seperti di paru dan saluran napas. Penanganan yg baik akan mengurangi kekambuhan dan meningkatkan kualitas hidup penderita +IA3N-SIS +I4ERENSIA 'ila serangan nyeri kepalanya khas, umumnya diagnosis hampir dapat dipastikan. 'eberapa keadaan yang mungkin mirip gainbaran klinisnya ialah chronic paro+ys al he icrania, migren, neuralgia trigeminal, arteritis temporalis, faeokhromo sitoma dan sindrom Raeder. Chroni2 paro6ysmal hemi2rania Pertama dilaporkan oleh Sjaastad dan 0ale ).GF5*. 'erbeda dari nyeri kepala tipe kiaster dalam hal serangan nyeri yang lebih sering, tetapi lebih singkat dan kurang menyebabkan kegelisahan. 4enis nyeri kepala ini tidak dapat diatasi dengan obat obatan yang biasanya efektif untuk nyeri kepala kiaster, sebaliknya responsif terhadap indometasin. !igren Serangan migren umumnya .< kali sebulan, berlangsung selama .< hari dan rasa nyeni memberat se!ara berangsur angsur2 , terutama di satu sisi kepala di daerah temporal. Nyeri bersifat berdenyut disertai mual, muntah, fotofobi dan fonofobi. Serangan migren yang khas didahului oleh aura. Neuralgia trigeminal Penyakit ini dijumpai baik pada pria maupun wanita, umumnya pada usia yang lebih lanjut. Nyeri bersifat tajam, seperti teriris.dan mendadak2 dirasakan berat. 0apat di!etuskan oleh sentuhan, bahkan kadang kadang oleh tiupan angin, di daerah wajah tertentu2 umumnya di dekat lipatan nasolabial. /adang kadangjugadi!etuskan oleh gerakan mengunyah. Arteritis temporalis 8mumnya dijumpai pada kelompok usia yang lebih lanjut2 mengenai terutama anteri temporalis, arteri vertebralis dan6atau arteri oftaimika. Pada $%H kasus didahului dengan rasa kaku leher dan bahu, atau di daerah panggul )polimialgia reumatika*. Nyeri kepala pada kasus ini bersifat persisten, berfluktuasi sepanjang hari, unilateral dan berkaitan dengan daerah arteri temporalis superfisialis. Pada awalnya terasa berdenyut, rasa terbakar yang hebat, kemudian berangsur angsur rasa berdenyutnya mereda. 0iagnosis pasti ditetapkan melalui biopsi arteri temporalis. 4aeokromositoma Pada penyakit ini terjadi pelepasan katekolaniin berlebihan yang menyebabkan episode hipertensi yang mendadak, disertai nyeni kepala, pu!at, takikardi dan keringat berlebihan2 nyeri bersifat mendadak, berat dan panoksismal, sering menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya. Nyeri dirasakan berdenyut, bilateral dan di oksipital2 diperberat bila batuk, bersin, mengejan atau membungkuk. Serangan serangan nyeri dapat dirasakan setiap hari, umumnya singkat, kurang dari satu jam. Sindrom paratrigeminal Raeder Nyeri pada sindrom ini bersifat menetap )persisten*, dapat berlangsung sampai beberapa bulan. Pada minggu niinggu awal, pasien sering terbangun dari tidur akibat nyeri unilateral yang bersifat 55

membakan)#urnin!*, berdenyut atau menetap yang sangat berat2 berangsur angsur nyeri makin berat dan menetap terasa terus sampai beberapa saat lamanya. Sering disertai dengan ptosis dan miosis di sisi nyeri, sehingga sering dianggap sebagai nyeri kepala tipe klaster2 perbedaannya ialah pada sindrom ini nyeri bersifat menetap, dibandingkan dengan nyeri kepala tipe kiaster yang sifatnya paroksismal. PAT-3ENESIS Peru$ahan :askuler dan hemodinamik 9orton salah satu ahli yang banyak meneliti penyakit iniberanggapan bahwa gejala klinis disebabkan oleh dilatasi arteri karotis eksterna yang di!etuskan oleh kenaikan kadar histamine dalam darah. 0ia menunjukkan adanya kemerahan wajah bersamaan dengan kenaikan suhu kulit .+Z&2 meskipun demikian, peneliti lain menganggap bahwa kemerahan wajah bukanlah gejala yang karakteristik untuk nyeri kepala kiaster.Perubahan perubahan pada arteri karotis interna jugaditeliti, tetapi temyata tidak dijumpai perubahan aliran darah pada saat serangan.Penelitian menggunakan angiografi karotis dan 0oppler juga tidak menghasilkan kesimpulan yang bermakna.Pengukuran aliran darah serebral ) cere#ral #lood flo. "/0* menunjukkan adanya peningkatan selama serangan, mungkin disebabkan gangguan autoregulasi, hiperemi reaktif atau akibat reaksi terhadap nyeri2 ada juga yang mengaitkannya dengan reaksi terhadap perubahan kadar gas darah. 3angguan akti:itas saraf simpatis 'eberapa peneliti mengaitkan perubahan vaskuier dengan aktifitas susunan saraf otonom2 ;an!iulla!idkk ).GD+* mendemonstrasikan gangguan sistim simpatis yang terbukti dari perbedaan respons pupil terhadap penetesan larutan tiramin +H2 peneliti lain juga mendapatkan perubahan ?/B yang juga di kaitkan dengan perubahan aktifitas sistim sataf simpatis. "ktifitas tersebut juga dapat diduga dari berkeringatnya sebagian wajah selama serangan. Peru$ahan $iokimia*i dan hormonal 0ugaan 9orton atas peranan histamin diperkuat oleh Sjaastad ).GF%* yang mendapatkan peningkatan kadar histamin dalam urine selama serangan nyeri2 peningkatan kadar histamin ini juga telah dibuktikan oleh beberapa peneliti lain. Pengukuran kadar histamin darah juga menunjukkan adanya perbedaan antara pada saat remisi dengan pada saat nyeri2 kenaikan kadarnya dapat men!apai +%,$H. Meskipun demikian, pemberian antagonis 9+ ataupun 9. tidak mengurangi serangan nyeri./adar testosterondan 19 plasma juga dilaporkan menurun selama periode klaster2 tetapi penurunan serupa juga terjadi dikalangan penderita neuralgia trigeminal dan dikalangan penderita migren dengan aura2 oleh karena itu ada yang berpendapat bahwa perubahan tersebut lebih berkaitan dengan rasa nyeri, bukan pada sindrom tertentu.(eori lain mengaitkan perubahan kadar testosteron dengan irama sirkadian2 ada yang berpendapat bahwa siklus nyeri pada nyeri kepala kiaster berkaitan dengan gangguan irama sirkadian dan 3at 3at neuro hormonal. Peru$ahan sistim saraf /unkle ).G$G* menganggap bahwa serangan serangan nyeri kepala klaster disebabkan oleh gangguan parasimpatis n. fasialisdan n. glosofaringeus, yang ditandai dengan ditemukannya 3at mirip asetilkolin di!airan serebrospinal2 peneliti lain menganggap adanya peranan n. Petrosus superfisialis magnus karena reseksi saraf ini menyembuhkan +$H pasiennya dan $%H lainnya mengalami pengurangan serangan. 56

Peranan n. (rigeminus juga diteliti2 Moskowit3 ).GD5* menganggap ada reaksi inflamasi n. trigeminus, mungkin didaerah sinus kavernosus. 0ari hasil hasil pengamatan diatas, mun!ul pendapat bahwa asetilkolin yang berasal dari sistim parasimpatis merangsang pelepasan histamin dan sel mast, menyebabkan respons antidromik n. (rigeminus dengan pelepasan substan!e P yang menyebabkan degranulasi sel mast lebih lanjut, dengan akibat timbulnya reaksi inflamasi dan nyeri. PENATA AKSANAAN Pen'elasan kepada pasien Pada kebanyakan pasien, ditemukan an7ietas dan rasa kuatirakan timbulnya periode nyeri berikut, an7ietas juga sering ditemukan pada periode klaster yang berkepanjangan.Perlu dipahami bahwa kebanyakan serangan nyeri dapat dihindari atau diperpendek6diperingan, meskipun lamanya periode nyeri sampai saat ini belum dapat dipersingkatatau dihilangkan.Para pasien dianjurkan untuk menghindari tidur siang, minuman alkohol, 3at mudah menguap, terutama pada periode klaster2 sedangkan pengaruh diet sangat ke!il.Bangguan emosional seperti rasa marah, frustrasi ataupun aktifitas fisik yang berat dapat men!etuskan serangan atau memulai periode nyeri.Pengaruh ketinggian juga disebut sebut dapat men!etuskan serangan, sehingga harus diwaspadai bila berada diketinggian6pegunungan atau naik pesawat terbang2 ada yang menganjurkan penggunaan aseta3olamid + dd +$% mg. dimulai + hari sebelumnya untuk men!egah serangan tersebut. Perubahan siklus tidur juga dapat men!etuskan serangan, misalnya akibat perubahan shift kerja, atau perubahan !ara hidup. Pengo$atan pen2egahan Serangan saat tidur dapat di!egah dengan + mg. ergotamintartrat .+ jam sebelum tidur2 penggunaan ergotamin ini harus hati hati pada pasien pasien dengan gangguan vaskuler,jantung, serebral, atau pada kehamilan, adanya penyakit ginjal atau hati, infeksi dan masa pas!a bedah. Serangan disaat lain dapat diatasi dengan metisergid <5 dd 5% mg., verapamil 5 dd D% mg., lithium + dd <%% mg. atauprednison 5% mg.6hariselama < minggu. Metisergid terutama efektif bila digunakan sejak awal, efektivitasnya kira kira E$H2 obatin ini mempunyai efek samping gastrointestinal, parestesi dan nyeri ekstremitas bawah dan kemungkinan fibrosis retroperitoneal, endomiokardial atau pulmonal yang berbahaya2 obat ini tidak tersediadi Indonesia. =erapamil !ukup efektif untuk kebanyakan pasien, digunakan selama periode nyeri.Penggunaan lithium hams disertai dengan pengamatan efeksamping sepertit remor karena obatini mempunyai rentang dosis terapeutik yang relatif sempit. /ombinasi empatobat diatas dapat mengatasi kira kira G%H kasus episodik2 dalam hal resistensi, dapat di!oba penambahan prednison 5% mg.6hari selama $ hari, kemudian diturunkan dosisnya selama < minggu ) taperin! off*2 penggunaan prednison harus hati hati pada pasien dengan ulkus peptikum, hipertensi atau diabetes melitus. ARTERITIS TE!P-RA IS ,A3IANT CE ARTERIRITISB1

"rteritis temporalis paling sering ditemukan pada wanita wanita tuayang berusia$% tahunke atas. Nyeri yang timbul mendadakini dirasakan berdenyut%denyut di daerah empero parietal unilateral atau bilateral denga inensitas yang makin meningkat dalam beberapa jam sehingga seluruh kepala terasa nyeri. "rteri temporalis pada pelipis terasa yeri sekali, tidak berdenyut, mengeras, berkelok kelok tidak teratur, dan 57

tidak teraba ada nodulus nodulus pada beberapa tempa, bila tidak terdapat terapi, dapat terjadi kebutaan ).% 5%H dari jumlah kasus* pada sisi lesi yang biasanya berhubungan dengan trombosis a.sentralis retina. 'iasanya penderita sudah menderita gangguan keadaan umum untuk beberapa bulan sebelumnya, seperti perasaan lesu, lelah, tidak ada nafsu makan, berat bada menurun, nyeri pada otot otot proksimal )polimialgia rematika*, kurang tidur dan berkeringat malam, subfebris, hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya laju endap darah yang meninggi )E% .+% mm6jam*. 0iagnosis pasti ditegakan berdasarkan hasil iopsi arteri yang terkena, dan biasanya biasa dikerjakan + < hari setelah pemberian kortikosteroid. Terapi /ortikosteroid dosis tinggi. 0apat diberikan prednison $ mg tablet degan dosis 5$ mg sehari dengan dosis terbagi yang keudian diturnkan se!ara perlahan perlahan sampai $ .% mg sehari E +5 bulan.

NE?RA 3IA TRI3E!IN?S I+I-PATIK ,ATIC +-? -?RE?CB1 Neuralgia (rigeminus Idipatik merupakan neuralgia dengan nyeri yang paroksismaldan berulang, dirasakan lebih sering di daerah sinsibilitas!abang mandibularis )+%H*, !abang maksilaris )<EH*,dan sama sekali tidak ada rasa nyeri di luar serangan. Patifisiologi Patofisiologi neuralgia belum jelas dan masih sulit dimengerti, saat ini terdapat+ teori yang dapat diterima, yaitu, .. (eori Sentral Neuralgia ini dinggap sebagai suatu keadaan setelah terjadinya pelepasan muatan listrik dari suatu epilepsi fokal. +. (eori Perifer Neuralgia ini terjadi karena kompresi, distorsi atau peregangan nervus trigeminus pada root entry 3one oleh artery aberent, malformasi vaskuler, plaksklerotik, dll. Bejala /linis Serangan nyeri pada wajah yang sifatnya tajam membakar dan menusuk nusuk. Serangan nyeri terjadi se!ara tiba tiba pula, serta terjadi berulang uang pada distribusi satu atau lebih !abang nervus trigeminus. (idak ada defisit motorik atau sensorik. Serangan nyeri dapat di!etuskan oleh perangsangan ringan pada daerah pi!u )trigger 3one* didaerah nyeri misalnya sewaktu mengunyah makanan, gosok gigi, menguap, menelan, men!ukur kumis atau jenggot, mengusap wajah, dll Penatalaksanaan 58

.. /arbama3epin .%%6+%% mg tablet dengan dosis 5%% .+%% mg6hari +. ;enitoin .%% mg kapsul dengan dosis +%% 5%% mg6hari <. 'aklofen .% mg tablet dengan dosis .$ D% mg6hari 5. "mitriptilin +$ mg tablet dengan dosis < .+ mg6hari $. Pimo3id . 5 mg tablet degan dosis < .+ mg E. (?NS F. "nastesia 6"nalgetika lokal, misalnya injeksi prokain, prokain kofein kompleks, lidokain, dll. D. @peratif, Ri3otomi 0ekompresi Mikrovaskuler

0ibawah ini tabel penanggulangan trigeminus Idiopatik , N183-9:;03;:1<;N8/ +0;= &28928318>, # a 'ar"ama(ep in +2 -6 mg$%ari,

Nyeri ti!ak "erkurang

# a

'ar"ama(epin ) *enitoin +15 4 mg$%ari, Nyeri "erkurang$ mang%ilang # a &osis !iturunkan secara perla%an Nyeri tim"ul kem"ali

Nyeri ti!ak "erkurang

# a # a

Nyeri "erkurang$ mang%ilang # a &osis !iturunkan secara perla%an Nyeri tim"ul kem"ali Nyeri tim"ul kem"ali pasca operatif 0i! ak /em "u%

# a

'ar"a(epin ) *enitoin ) 'lorlenesin +12 -16 mg$%ari, -tau .aclofen +3 5 mg$%ari, -tau ) /o!ium valproate +1 29 mg$kg..$%ari, Nyeri ti!ak "erkurang

01N/ .lok saraf 2peratif -3i(otomi 4 5 3i(otomi koagulasi termal 6 perkataan selektof 5 3i(otomi ra!iofreku7ensi # a

59

mikrovaskuler

A"SES -TAK "bses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. "bses otak biasanya akibat komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. /eadaan keadaan ini jarang terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita yang mengalami gangguan kekebalan tubuh )seperti penderita 9I= positif atau orang yang menerima transplantasi organ*. Infeksi otak awalnya berasal dari penyebaran langsung bibit penyakit dari sumber infeksi di daerah lain yang berdekatan dengan otak )seperti infeksi pada telinga tengah, infeksi sinus, abses pada gigi* atau melalui peredaran darah yang berasal dari sumber infeksi di seluruh tubuh. Masuknya kuman penyakit ke dalam jaringan otak dapat terjadi se!ara langsung akibat trauma lesakkan )misalnya peluru yang menembuk otak* sehingga terjadi pembentukkan abses. "bses otak juga dapat disebabkan karena tindakan pembedahan pada otak dan trauma di daerah wajah. 3e'ala%3e'ala Bejala yang timbul bervariasi dari seorang dengan yang lain, tergantung pada ukuran dan lokasi abses pada otak. 1ebih dari F$H penderita mengeluh sakit kepala dan merupakan gejala utama yang paling sering dikeluhkan. Sakit kepala yang dirasakan terpusat pada daerah abses dan rasa sakit semakin hebat dan parah. "spirin atau obat lainnya tidak akan menolong menyembuhkan sakit kepala tersebut. /uranglebih separuh dari penderita mengalami demam tetapi tidak tinggi. Bejala gejala lainnya adalah mual dan mintah, kaku kuduk, kejang, gangguan kepribadian dan kelemahan otot pada salah satu sisi bagian tubuh. +iagnosis Bejala awal abses otak tidak jelas karena tidak spesifik. Pada beberapa kasus, penderita yang berobat dalam keadaan distress, terus menerus sakit kepala dan semakin parah, kejang atau defisit neurologik )misalnya otot pada salah satu sisi bagian tubuh melemah*. 0okter harus mengumpulkan riwayat medis dan perjalanan penyakit penderita serta keluhan keluhan yang diderita oleh pasien. 9arus diketahui kapan keluhan pertama kali timbul, perjalanan penyakit dan apakah baru baru ini pernah mengalami infeksi. 8ntuk mendiagnosis abses otak dilakukan pemeriksaan &( sken )!omputed tomography* atau MRI sken )magneti! resonan!e imaging* yang se!ara mendetil memperlihatkan gambaran potongan tiap in!i jaringan otak. "bses terlihat sebagai ber!ak6noktah pada jaringan otak. /ultur darah dan !airan tubuh lainnya akan menemukan sumber infeksi tersebut. 4ika diagnosis masih belum dapat ditegakkan, maka sampel dari ber!ak6noktah tersebut diambil dengan jarum halus yang dilakukan oleh ahli bedah saraf. Per'alanan Penyakit "bses otak akan memburuk dengan !epat, dan jelas terlihat sekitar + minggu. 4ika diagnosis telah ditegakkan, maka dokter segera mengobatinya. (erapi yang !epat dan tepat merupakan kun!i utama dalam 6

mengatasi dan mengobati gejala dengan !epat. Pengobatan dan tindakan lanjut dilakukan selama + atau beberapa bulan. Pen2egahan /ebanyakkan abses otak berhubungan dengan higiene mulut yang buruk, infeksi sinus yang kompleks atau gangguan sistem kekebalan tubuh. @leh karena itu, pen!egahan yang terbaik adalah menjaga dan membersihkan rongga mulut dan gigi dengan baik serta se!ara teratur mengunjungi dokter gigi. Infeksi sinus diobati dengan dekongestan dan antibiotika yang tepat. Infeksi 9I= di!egah dengan tidak melakukan hubungan seks yang tidak aman. "da + pendekatan yang dilakukan dalam terapi abses otak, yaitu , .. "ntibiotika untuk mengobati infeksi 4ika diketahui infeksi yang terjadi disebabkan oleh bakteri yang spesifik, maka diberikan antibiotika yang sensitif terhadap bakteri tersebut, paling tidak antibiotika berspektrum luas untuk membunuh lebih banyak kuman penyakit. Paling sedikit antibiotika yang diberikan selama E hingga D minggu untuk menyakinkan bahwa infeksi telah terkontrol. +. "spirasi atau pembedahan untuk mengangkat jaringan abses 4aringan abses diangkat atau !airan nanah dialirkan keluar tergantung pada ukuran dan lokasi abses tersebut. 4ika lokasi abses mudah di!apai dan kerusakkan saraf yang ditimbulkan tidak terlalu membahayakan maka abses diangkat dengan tindakan pembedahan. Pada kasus lainnya, abses dialirkan keluar baik dengan insisi )irisan* langsung atau dengan pembedahan yaitu memasukkan jarum ke lokasi abses dan !airan nanah diaspirasi )disedot* keluar. 4arum ditempatkan pada daerah abses oleh ahli bedah saraf dengan bantuan neurografi stereotaktik, yaitu suatu tehnik pen!itraan radiologi untuk melihat jarum yang disuntikkan ke dalam jaringan abses melalui suatu monitor. /eberhasilan pengobatan dilakukan dengan menggunakan MRI sken atau &( sken untuk menilai keadaan otak dan abses tersebut. "ntikonvulsan diberikan untuk mengatasi kejang dan penggunaanya dapat diteruskan hingga abses telah berhasil diobati. "ila Saatnya !en2ari Pertolongan +okterD 9ubungi dokter bila mengalami sakit kepala yang kontinu dan keadaannnya makin memburuk dalam beberapa hari atau minggu. 4ika sakit kepala disertai mual, muntah, kejang, gangguan kepribadian atau kelemahan otot, segeralah men!ari pertolongan. Prognosis (anpa pengobatan yang adekuat, abses otak berakibatkan fatal. Saat ini, dengan pemeriksaan diagnostik dan antibiotika yang !anggih, banyak penderita abses otak terobati dengan sangat baik. Sayangnya, masalah masalah neurologis jangka lama sering terjadi setelah abses diangkat dan infeksi telah diobati. Misalnya, gejala gejala sisa yang menyangkut fungsi tubuh, perubahan kepribadian atau kejang akibat jaringan parut atau kerusakan lain yang terbentuk pada jaringan otak.

61